Autores: Jos Luis Galve y Carlos L.

Ayala

CUESTIONARIO

DE

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre del/de la alumno/a:

Curso:

Centro:

Nombre del/de la evaluador/a:

Fecha:

DATOS PERSONALES

Fecha de nacimiento:

DATOS FAMILIARES

Domicilio familiar (calle o plaza):

Localidad:

Telfono de contacto:

Otras direcciones o telfonos de inters:

DATOS DE LA EVALUACIN

Evaluacin requerida por:

Motivo de la evaluacin:

Edad actual:

DATOS FAMILIARES

ESTRUCTURA FAMILIAR

Nombre

Edad

Tipo de trabajo o
profesin

Nivel de estudios

Padre
Madre
Hermano 1
Hermano 2
Hermano 3
Hermano 4
Otros familiares

EDUCACIN Y RELACIONES FAMILIARES

En su opinin las relaciones entre los diferentes miembros de la familia se pueden considerar:
Rodear segn proceda, utilizando el siguiente cdigo:
MB = Muy Buenas B = Buenas

N = Normales

D = Deficitarias

Segn el padre

MM = Muy malas

Segn la madre

Segn el alumno/a

Relacin entre el padre y la madre

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

Relacin entre el padre y el nio/a

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

Relacin entre la madre y el nio/a

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

Relacin entre el nio/a y su hermano/a 1

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

Relacin entre el nio/a y su hermano/a 2

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

Otros

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

MB B N D MM

Quin se ha responsabilizado principalmente de la crianza y educacin del nio/a?:

Casi siempre la madre

El padre y la madre por igual

Casi siempre el padre

Los abuelos (durante los horarios laborales)

Otras personas (explicar quines y por qu)

Grado de acuerdo de los padres en la manera de educar a este/a hijo/a:

Muy alto

Alto

Normal (aceptable)

Bajo (ligeros desacuerdos)

Muy bajo (grandes desacuerdos)

En general, consideran que la educacin aportada a su hijo/a se puede considerar:

Punitiva e hiperexigente

Sobreprotectora-proteccionista

Inhibicionista y tolerante

Asertiva (comprensiva y firme)

En su opinin, con sus ingresos actuales, ustedes viven:

Con serios problemas

Con algunas dificultades

Ajustadamente

Con cierto desahogo

Ha presentado algn tipo de problemas de conducta este/a hijo/a?:

En caso afirmativo, descrbase a continuacin.

NO

.
Ha existido alguna situacin concreta en la familia que, en su opinin, haya podido afectar a la
educacin o al comportamiento de su hijo/a?:
S NO

Para facilitar el posible recuerdo, le voy a indicar posibles acontecimientos que hayan podido
darse en sus relaciones familiares. (En cada caso, expliquen cundo sucedi y cmo creen que
influy):

La separacin o divorcio de los padres

El nacimiento de algn hermano/a
Los cambios de colegio
La muerte de algn familiar o persona muy querida por el nio/a
Algn accidente de algn familiar o persona muy querida por el nio/a
Alguna enfermedad grave del nio/a
Alguna enfermedad grave de alguno de los padres
La muerte de alguno de los padres
El cambio de domicilio familiar
La prdida de trabajo de su padre
Otros:

DATOS DEL DESARROLLO GENERAL

ANTECEDENTES EVOLUTIVOS

EMBARAZO:
Normal, sin indicadores de inters
Con alteraciones. Present los siguientes datos de inters:

Enfermedades de la madre:

Accidentes (intoxicacin, traumatismos...):

Incidencias y transcurso general del embarazo:

Naturaleza, meses y duracin de los trastornos que existieron, en su caso:

PARTO

A trmino
Prematuro (___ semanas)
Espontneo
Inducido
Ceflico
Podlico
Gemelar
Cesrea (indicar causa)
Parto con anestesia antes de la expulsin (epidural)

Circunstancias destacables durante el parto:

-

Necesit oxgeno el nio/a:

Necesit oxgeno la madre:
Utilizaron frceps:
Utilizaron ventosa:
Presentaba placenta previa:
Peso normal: ________ kg.

S
S
S
S
S
S

NO
NO
NO
NO
NO
NO

Otras circunstancias destacables del parto:

Nacido con sntomas de asfixia (anoxia de parto)

Buen color de piel
Presento ictericia al nacer (coloracin amarilla de la piel)
Nacido con vueltas de cordn
Nacido con sntomas de deshidratacin
Nacido con traumatismo o deformacin de cabeza
Estuvo en incubadora (indicar das y motivo)
Estuvo separado/a de la madre (indicar el motivo y la duracin)

Presenta las siguientes anomalas congnitas:

PRIMER AO

Lactancia natural hasta ___ meses.

Lactancia artificial (indicar causas)

Evolucin del sueo: Normal

Evolucin del peso:

Normal

Inferior

Superior a su edad

Evolucin de la talla:

Normal

Inferior

Superior a su edad

Alimentacin:

Normal, sin incidencias

Con incidencias (indicar cules)

Tiempo dedicado por la madre:

Con alteraciones

Adecuado
Inadecuado/insuficiente (indicar causa y otras personas que cuidaron al nio/a adems de sus padres)

Enfermedades durante la lactancia:

Otros datos de inters:

EVOLUCIN DE HBITOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS

Control postural (sentado, erguido, sin apoyo):

Adecuado a la norma

Control de pie sin agarrar a los ____ meses

Adecuado a la norma

Superior a la norma

Present problemas (indicar cules)

El control de esfnteres ("pis, caca") fue:

Adecuado/normal

Con retraso

La evolucin de su alimentacin fue:

Adecuada/normal

Con retraso

La evolucin del crecimiento fue:

Adecuada a la norma

Con retraso

Las primeras frases con sentido, las pronunci a los ____ meses
Adecuado a la norma

Con retraso

Las primeras palabras con sentido, las pronunci a los ____ meses
Adecuado a la norma

Con retraso

Los primeros pasos los dio a los ___ meses

Adecuado a la norma

Con retraso

Present problemas (indicar cules)

Otros datos de inters:

- Ha padecido las siguientes enfermedades:

- Ha sido operado de (especificar caractersticas):

CONDICIONES PERSONALES DE SALUD

Presenta un adecuado nivel de desarrollo de los hbitos de autocuidado y autonoma:

S

NO

Presenta algn problema de salud o sigue algn tratamiento?

S
NO
En caso afirmativo indicar cules:

Presenta alguna deficiencia motriz?:

S
NO
En caso afirmativo indicar sus caractersticas:

Su nivel de visin ha sido controlado?:

S
NO
Indicar si presenta alguna de las siguientes caractersticas:
-

Errores de refraccin:
Miopa

Astigmatismo

Dificultades binoculares:
Aniseikonia

Hipermetropa

Fusin inadecuada

Otros:

Su nivel de audicin ha sido controlado?:

S
NO
Indicar si presenta alguna caracterstica o dficit:

Su nivel de horas de sueo es adecuado?:

S
NO
- Se suele acostar a las ____ horas y se suele levantar a las ___ horas
- N total horas de sueo: ___
-

Suele dormir bien?:

S

NO (indicar posibles causas)

Otras caractersticas:

- Tiene algn tic nervioso?

En ojos:
En manos:
En piernas:

S
S
S

NO
NO
NO
S

NO

Se muerde las uas con relativa frecuencia?:

Presenta episodios de estreimiento con frecuencia?: S

Presenta episodios de diarreas con frecuencia?:

NO

Padece algn tipo de alergia?:

Indicar desde cundo y a qu:

NO

NO

Existe algn miembro de la familia que padezca alguno de los indicadores negativos reseados
con anterioridad?
S
NO