LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA

La entrevista psiquitrica sigue siendo nuestra principal arma en

el quehacer psiquitrico, a la hora de llegar a la comprensin y

conocimiento de la persona que precisa nuestra intervencin. El
grado en que el paciente y el mdico desarrollan un sentimiento de
comprensin mtua es lo que indica el xito de la entrevista. La
funcin principal del entrevistante es escuchar y comprender al
paciente, con objeto de poder ayudarle (1). Por otra parte, el
establecimiento de una buena relacin mdico-paciente es
un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el
tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento psicoterpico, como
si se decide el uso de frmacos (un paciente psictico nunca tomar
la medicacin si no si fa del mdico), y esto solo se consigue
mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en
nuestro primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones,
utilizando como principal "prueba" la entrevista psiquitrica.
Cuantos ms conocimientos se tengan de las enfermedades
psiquitricas, ms datos relevantes pueden obtenerse de utilidad
diagnstica y teraputica (2).

Aunque no hay frmulas magistrales, existe una tcnica de

entrevista y una serie de condiciones, que, aunque se irn
conociendo con la prctica y la experiencia, se pueden dar unas
lneas generales que faciliten los primeros pasos, haciendo del arte
de la entrevista algo sistematizado (3).

Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo

que el sujeto nos relata, sino tambin tener en cuenta toda la
transmisin a travs de la conducta no verbal (1), por lo que es
imprescindible una observacin detallada de los movimientos, la

vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y

su manera de reaccionar ante determinados temas, etc. (3, 4).

Resumiendo, podramos decir que los principales objetivos de la

entrevista psiquitrica son (5):

Obtener informacin sobre el padecimiento del paciente:

sintomatologa actual, antecedentes del episodio actual que ayuden
a clarificar posibles causas, datos biogrficos, etc.
Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su
enfermedad.
Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla
informacin sobre l y la naturaleza de los problemas.

Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el

paciente, y estudiar de qu forma se han alterado debido al actual
trastorno.

TIPOS DE ENTREVISTA

No directiva
El objetivo es conseguir una mnima contaminacin por parte del
mdico, para lo que se realizan el menor nmero de preguntas
posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el
hilo de la conversacin) (6). Al paciente se le ofrece un espacio

donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la

ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del
paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se
va a seguir un vnculo profesional, sino que el paciente solo consulta
por algn problema concreto (3).

Estructurada o semiestructurada (5)

Se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la
psicopatologa del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer
uniformidad en la recopilacin global de los datos psicopatolgicos
(al estandarizar la evaluacin, todos los clnicos podrn utilizar los
mismos mtodos y sabrn que sus evaluaciones sern idnticas a las
de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de realizar
un estudio de investigacin, donde medir de forma uniforme y
estandarizada es la nica va de hacer los datos comparables. En la
clnica, este tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo
a la hora de identificar los sntomas ms importantes y realizar un
diagnstico sindrmico, til a la hora de tomar decisiones
concernientes a la medicacin. Sin embargo, no obvian la necesidad
de un buen juicio clnico a la hora de su interpretacin; es necesaria
una evaluacin individualizada basada en una descripcin narrativa
del paciente y su conducta.

En la prctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen,

sino que se complementan mutuamente. Una entrevista
excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y
llevar a un diagnstico basado ms en los conocimientos cientficos
del mdico que en la realidad del paciente. Por el contrario, una
entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el mdico pierda
el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo
que el paciente ofrece" (7). En cualquier caso, el mdico debe
mantener siempre el control de la entrevista; si en algn momento

lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras

como volver a temas superficiales (6).

PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA

CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA

Modo de acceso

El paciente puede venir espontneamente a la consulta porque cree

que necesita ayuda, puede ser remitido por otro mdico que solicita
una opinin sobre la posible naturaleza psicolgica de sus sntomas,
o puede ser llevado de una forma ms o menos forzado (por
familiares, fuerza pblica...), por falta de una correcta conciencia
de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser
consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de
llevar a cabo la entrevista.

Lugar de la entrevista

Lo importante es que mdico y paciente se encuentren cmodos,

asegurando en cualquier caso (consulta privada, institucin, etc.)
que quede garantizada la confidencialidad (2). No se debe aceptar
realizar la entrevista en lugares como bares o el domicilio del
paciente, ya que el entrevistador no es un amigo, sino un profesional
al que se solicita una consulta especializada (3).

Duracin

Variable segn se trate de una primera entrevista o subsiguientes,

en que el tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento
escogido, la complejidad del paciente, etc. De todos modos hoy da
los estndares medios de tiempo en las entrevistas psiquitricas
son los siguientes:

Entrevista normal: 1,1 horas (70 minutos).

Entrevista en situacin de urgencias: 1,8 horas (108 minutos).

Entrevista/visita en hospitalizacin de agudos: 0,55 horas (33

minutos).

Por otro lado conviene tener en cuenta que en psiquiatra no puede

aceptarse que una consulta primera haya de tener una duracin
mayor que una de revisin, ya que muchas veces en estas segundas
la profundizacin en la relacin mdico-paciente puede ser mayor
de lo esperado. De ah que el estndar medio para todas sea de 70
minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la
duracin de la entrevista y transmitir al paciente una idea del
tiempo de que se dispone (6).

CURSO DE LA ENTREVISTA

Fase inicial

La entrevista comienza indicndole al paciente nuestro nombre y

especialidad (no se debe ceder a la peticin de la familia de
presentarse como un amigo o un mdico de otra especialidad). Una
vez tomados los datos personales del paciente, se solicita
informacin (verbal o escrita) sobre quin lo ha remitido y el motivo
de acudir a nuestra consulta (4). Es importante insistir desde el
comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente
confidencial (1). A continuacin se invita al paciente a que exponga
el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe
interrumpir lo menos posible al paciente, limitando la
intervenciones a aclarar algn punto del relato (2).

Fase intermedia

Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema,
se pasa a realizar una historia clnica y un examen completo del
paciente (2), a travs de nuestra intervencin mediante preguntas
concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresin
con las preguntas de un inters sincero por conocer su situacin. Es
fundamental la actitud del mdico, ya que "la muestra de inters
estimula al paciente a hablar, mientras que si ste se muestra
indiferente, el paciente no tendr suficiente confianza para
comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el mdico habla
demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente" (1).
Se evaluar, junto a los sntomas actuales, el contexto familiar y

personal del paciente, datos biogrficos de inters, seguidos de un

examen psicopatolgico, asimismo se evaluar la necesidad de
realizar otros tests psicolgicos o biolgicos (8).

Fase final

En esta ltima fase, en la que el mdico ya tiene datos para

formular una hiptesis de diagnstico, as como una idea de la
forma de ser del paciente, se le dar una opinin acerca de su
situacin, y se realizar un plan teraputico. Este debe ser
comunicado al paciente, dndole instrucciones cuidadosas sobre el
mismo y asegurndose de que el paciente (y/o la familia) lo ha
entendido correctamente. Asimismo se le ofrecer la oportunidad
de realizar las preguntas que estime pertinentes en relacin a su
caso (2).

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

El mdico: el instrumento principal de la entrevista es el mdico;

cada mdico aporta a la entrevista antecedentes personales y
profesionales distintos; su estructura de carcter, sus valores, su
sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: acrtico, interesado,
preocupado y amable (1). Pero no siempre es posible que el mdico
mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algn momento
puede participar de la problemtica del paciente; es importante
aprender a detectarlo y controlarlo (7).

Uno de los pacientes que ms sentimientos suscitan en el mdico es

el paciente suicida, bien en el sentido de ansiedad por temor a no
valorar el caso adecuadamente, o de irritabilidad en los casos de
mltiples tentativas suicidas, o, lo ms peligroso de todo, de
identificacin con el paciente, que puede conducir a transmitir una
falsa seguridad de que no va a ocurrir nada y no se aborde este
tema abiertamente (9).

El mdico principiante presenta otras fuentes de ansiedad

adicionales: temor a equivocarse o a hacerlo peor que un mdico
ms experimentado, sensacin de estar "practicando" con el
paciente, miedo a la crtica de sus superiores, sensacin de que no
se han descartado bien los factores orgnicos, etc. Esta ansiedad
excesiva, puede interferir a la hora de detectar respuestas
emocionales sutiles del paciente. Por otra parte, la forma de llevar
la entrevista puede fluctuar entre dos extremos: hablar demasiado
e interrumpir al paciente para hacer excesivas preguntas, o caer en
la pasividad de no realizar ninguna intervencin por temor a decir
algo inapropiado (1). Todo ello, con la experiencia de la prctica
clnica diaria y el estudio, se va resolviendo progresivamente.

El paciente: a su vez ste tiene mltiples fuentes de ansiedad; est

ansioso por su enfermedad, por la reaccin del mdico hacia l y
por los problemas que pueda conllevar el tratamiento psiquitrico. A
lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos
como tristeza, ira, culpabilidad, vergenza, alegra..., que debern
ser abordados por el mdico, indagando sobre los desencadenantes
de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantes
para la comprensin del paciente y sus problemas (1).

SITUACIONES ESPECIALES

Entrevista a familiares: es fundamental la informacin aportada por

los familiares, tanto ms, cuanto ms grave y aguda sea la condicin
del paciente. Podemos recoger datos sobre el padecimiento del
paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede
contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar
siempre con el paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la
relacin mdico-paciente (2). Tambin es importante estudiar las
actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en
funcin de sus propios conflictos, el grado de distorsin con que
nos aportan los datos (4).

El paciente suicida: se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier

paciente deprimido, a pacientes que den la impresin de
desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran
sbitamente. Hay que tener presente que el hecho de preguntar por
el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario, puede
suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es
comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir,
pasando paulatinamente a otras ms concretas sobre la ideacin
autoltica y la elaboracin y la realizacin de planes suicidas. Debe
escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisin de tratamiento
(9).

La entrevista en urgencias (9): presenta unas caractersticas

especiales:

se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la

entrevista hacia los temas de inters, sin dejar que el paciente
divague.

deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos

suicidas u homicidas por parte del paciente.

tras la evaluacin se deben dar pautas claras sobre las

recomendaciones
teraputicas
(tratamiento
farmacolgico,
derivacin del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando
cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias.

La entrevista telefnica: siempre es preferible una entrevista

personal, por lo que aqulla slo se plantea, generalmente, en
situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama solicitando
ayuda. En estos casos, los objetivos mnimos a alcanzar son (10):

Obtener datos identificativos del sujeto.

Identificar el problema fundamental, con especial atencin al

posible potencial auto o heteroagresivo del paciente.

Establecer un plan teraputico, movilizando los recursos del sujeto

y de su entorno para resolver la situacin.

El paciente delirante: el tema del delirio no se debe abordar de

entrada, sino que se har tras una valoracin completa del paciente
Se le debe ofrecer sensacin de que se comprende que l cree en el
delirio, pero que no lo compartimos (2).

El paciente violento: no se debe acceder nunca a realizar la

entrevista en presencia de armas, debiendo solicitar colaboracin al
servicio de seguridad para que se haga cargo del tema. La actitud
del mdico debe ser serena, pero poniendo en todo momento lmites
al paciente. Si la situacin del paciente lo permite, se debe
establecer una relacin comunicativa, pero si el paciente est
alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psictico agudo o
en una intoxicacin), se proceder a la administracin de
medicacin sedante y a la contencin mecnica en caso de que sea
necesario (9).

El paciente mutista (11): el mutismo del paciente puede deberse a

un estado de ansiedad intensa, a una alteracin de la atencin por
fijacin en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatnico,
un estado disociativo o una alteracin del nivel de conciencia.
Cuando no es posible la comunicacin verbal, el nico recurso de la
observacin cuidadosa de la actitud del paciente y su
psicomotricidad: posicin del cuerpo, la expresin fisonmica, los
movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada
la actitud general del enfermo, hemos de intentar la provocacin de
una serie de reacciones psicomotrices y observar la reaccin a los
estmulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos
de salir del hospital, o a la formulacin de preguntas absurdas.

En definitiva, toda la entrevista psiquitrica va destinada a: la

elaboracin de la historia clnica, la realizacin del examen mental,

la formulacin de hiptesis de diagnstico y el planteamiento de una

estrategia teraputica.