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BIOMETRA O HEMOGRAMA

INTRODUCCIN
La hematologa, como una de las principales lneas de trabajo dentro del laboratorio clnico,
no permaneci ajena al desarrollo de la automatizacin e increment sus potencialidades
diagnsticas con el surgimiento y perfeccionamiento de los contadores o analizadores
hematolgicos, logrando optimizar la realizacin del hemograma o conteo sanguneo
completo, siendo este uno de los estudios de rutina ms importantes dentro de un laboratorio
clnico ya que brinda informacin importante sobre las distintas lneas celulares que
componen la sangre, como; Recuento de Eritrocitos, conjuntamente mide: hematocrito (Hto),
concentracin de la hemoglobina (Hb), concentracin de hemoglobina corpuscular media
(CHCM), volumen corpuscular medio (VCM), adems analiza el coeficiente de variacin de
tamao de los eritrocitos (RDW) (Red blood cell distribution width) que se presenta en %, ya
que representa el coeficiente de variacin de tamaos de los eritrocitos, Recuento de
Glbulos blancos; dentro de este parmetro tenemos las distintas clulas que componen los
leucocitos, como: Linfocitos, Neutrfilos, Eosinfilos, Basfilos que se miden en % ya que la
suma de estos porcentajes suman un 100% del total de Glbulos Blancos existentes en la
sangre y el Recuento de Plaquetas que a su vez mide el Nmero de Plaquetas o PLT, el
Volumen Plaquetario Medio VPM y el Plaquetocrito PCT. Para la determinacin morfolgica
celular es necesaria la realizacin de un Frotis especialmente cuando se presentan
anormalidades en los leucocitos o plaquetas que podran tener significacin clnica.(1)
FASE PREANALTICA
La fase preanaltica es la ms importante dentro de un laboratorio clnico ya que de esta
dependen el resto fases, si algo saliera mal dentro de esta automticamente todo el proceso
estara mal.
Al momento de la recepcin de la orden de exmenes hay que ser muy cautelosos con el
pedido por parte del mdico teniendo en cuenta lo siguiente:
1) Comprobar los datos del paciente y que se trate de la persona a la que se le realizar el
examen.
2) Revisar que la orden no est alterada con esferogrfico u otros.
3) Fijarse en todos los campos del pedido e iniciar una breve charla con el paciente para
cerciorarnos de que los exmenes a realizar son los correctos.(2)
OBTENCIN E IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA
La calidad y confiabilidad de un buen resultado no se basa nicamente en el proceso
analtico, si no que empieza desde la toma de muestra, por eso es necesario recalcar y tener
presente que de una buena muestra depende un buen resultado y que los controles de
calidad que se utilicen en el laboratorio sern en vano si est mal tomada o mal transportada.
Al momento de la obtencin de la muestra hay que tener en cuenta el lugar en el que nos
encontramos, ya que si es en un hospital hay que considerar:
1) Fijarse en el estado del paciente.
2) El tipo de frasco o tubo en el que se obtendr la muestra y si este debe contener algn
tipo de anticoagulante o conservante, dependiendo de la distancia a la que se
encuentre del laboratorio.
3) La cantidad de muestra que se requiere para el proceso.
El transporte de las muestras es primordial en el momento de la fase preanaltica, teniendo
en cuenta que toda muestra se debe considerar como potencialmente infecciosa. Es
importante mantener los tubos correctamente cerrados, colocados en gradillas y en su
respectivo colder dependiendo de la muestra que se transporta ya sea que necesite o no
cadena de fro.
Una de las cosas ms importantes a realizar dentro del laboratorio es la identificacin
correcta de la muestra independientemente del lugar de trabajo en el que nos encontremos.
Es preciso sealar con un nmero o con los datos del paciente sobre la muestra obtenida y al
instante de que esta est en nuestras manos para evitar posibles confusiones.(3)
RELACIN DE LA SANGRE CON ANTICOAGULANTES
Para la realizacin de un Hemograma hay que tener en cuenta que la sangre debe conservar
sus caractersticas tanto fsicas como qumicas es decir que no debe coagularse, manteniendo
su estado lquido(4). Para cumplir con estos parmetros la sangre debe ser recogida en un
tubo con el anticoagulante EDTA, (siglas de etilendiamitotetraactico) es una solucin de
sales di sdicas y tri potsicas, su funcin principal es conservar la morfologa celular. Entre
las reglas que hay que tener en cuenta para la obtencin de la muestra son:
1) La sangre que se obtenga en el tubo no debe tener ningn cogulo.

2) Al momento de la obtencin de la muestra hay que ajustar la cantidad de sangre a la


cantidad de anticoagulante que hay en el tubo.
3) Los tubos vienen marcados con una lnea que indica hasta dnde va el llenado con
sangre, esto es muy importante ya que hay una relacin directa entre la cantidad de
coagulante que hay en el tubo y la cantidad de sangre que se adiciona, pues un
faltante o un exceso puede provocar alteraciones en el resultado.
4) Con cantidades elevadas de sangre la muestra se coagula siendo una muestra no apta
para el proceso, y si la cantidad no es la suficiente provoca falsos resultados en Hto
alterando la morfologa celular.
Cabe la posibilidad que se pueda realizar el hemograma con sangre recogida en tubos con
otros anticoagulantes como la heparina, pero hay que tener en cuenta que este
anticoagulante no conserva bien la morfologa celular y que provoca la agregacin
plaquetaria es decir la formacin de grupos, lo que puede alterar su recuento.
CONSERVACIN DE LA MUESTRA DE SANGRE
Como norma general de la OMS, para la conservacin de muestras en el laboratorio, se
emplean las siguientes temperaturas:
Temperatura ambiente (1830 C)
Temperatura de nevera (4C)
Temperatura de congelacin (5 C)(2)
Generalmente cuando ms baja es la temperatura, mayor es la estabilidad (se inhiben los
procesos enzimticos que alteran la muestra, as como el posible crecimiento microbiano)(2)
No es aconsejable conservar la muestra a temperatura ambiente ya que se puede
deteriorar y los resultados no sern confiables, teniendo en cuenta que no existe ninguna
sustancia qumica que aadida a la sangre entera, impida la produccin de modificaciones de
importancia diagnstica significativa.(2)
EDTA es el anticoagulante de eleccin para hematologa, se utiliza a una
concentracin 1 mg por 1 c.c. de sangre o 0.5 ml de solucin al 1 % para 5 ml de
sangre, o 0.1 ml de solucin al 1% para 1 ml de sangre. (5)
RECUENTO LEUCOCITARIO (GLOBULOS BLANCOS)
Las modificaciones del nmero y su distribucin porcentual se producen frente a distintos
cambios fisiolgicos y a causas patolgicas. La respuesta es poco especfica y rpidamente
cambiante por lo que hay que interpretarla en relacin con el cuadro clnico del paciente.
Los leucocitos juegan un papel importante del sistema de defensa del cuerpo hacia agresores
externos (sustancias toxicas, virus, parsitos, hongos y bacterias) el conteo de los leucocitos
es un examen esencial ante la presencia de infecciones, estos entran y salen del torrente
sanguneo para llegar a los tejidos infectados. (6)
Este examen conjuntamente con los dems parmetros hematolgicos forma parte del
hemograma esencial para determinacin de las distintas enfermedades que puede presentar
el paciente. (6)
TIPOS DE MTODOS
Para el conteo de leucocitos se usan los mtodos manuales y los mtodos automatizados
(rpidos y precisos).
MTODO MANUAL CMARA DE NEUBAUER
FUNDAMENTO
Consiste en hacer el recuento en una dilucin de sangre entera anticoagulada
es
un
mtodo poco usado debido al elevado error que presenta. La tcnica consiste en diluir sangre
anticoagulada con EDTA, en liquido de Trck, con una pipeta de dilucin y el recuento de las
clulas mediante la cmara y el recuento se realizara en el microscopio ptico.(6)
CLCULOS
3

N de leucocitos x

mm

N de leucocitos x

mm

= altura (1/10) x dilucin (1/20 ) x rea(4)


= GB x 50

Ejemplo:
En el conteo de los 4 cuadrantes:

El nmero de leucocitos fue de 111, donde se multiplica por 50 dando como resultado 5
550/mm3. (7)
FUENTES DE ERROR
Desintegracin de los leucocitos cuando se deja la muestra mucho tiempo sin
procesar.
Pipetas mal calibradas.
Dilucin incorrecta.
Llenado incorrecto de la cmara.
Calculo errneo de las clulas contadas.
Usar cmara y laminilla sucios y hmedos.
Puntas defectuosas.
Cmaras de mala calidad (8)
VALORES DE REFERENCIA
Recin Nacido 9000-30.000 miles de clulas/ mm3.
Mujeres-Hombres 4000-10.000 miles de clulas /mm3.
SIGNIFICACIN CLNICA
Leucocitosis
Infeccin
Alergias
Necrosis
Enfermedades malignas
Leucemias
Hemorragia y obesidad
Leucopenia
Fase precoz de leucemia y linfoma
Frmacos y qumicos
Neutropenia cclica
Radiacin y quimioterapia
Metstasis sea(9)
FRMULA LEUCOCITARIA
Los parmetros de la formula leucocitaria incluye el nmero de leucocitos circulantes en la
sangre y la proporcin de cada uno de sus diferentes tipos; neutrfilos, basfilos, eosinfilos,
monocitos y linfocitos. (3)
MTODO DE RECUENTO PTICO VISUAL
Es un mtodo manual consiste en la observacin microscpica de 100 leucocitos presentes
en un frotis de sangre perifrica.(3)
Para el frotis sanguneo:
Colocamos un gota de sangre en el porta objetos, realizamos un extendido uniforme delgado
y fino manteniendo un Angulo de 30 a 45 grados. Esperamos que el frotis se seque al aire
libre y procedemos a teir con el reactivo de Wright por 5 minutos. Luego lavamos con agua,
dejamos secar colocando una gota de aceite de inmersin y observamos en el microscopio
con el objetivo de 100X.(5)
Formula relativa: informa el porcentaje de cada especie de leucocito. Ejemplo el 60% de
leucocitos son neutrfilos.(3)
Valores de referencia relativa %

Neutrfilos:

40-70 %

Eosinfilos:

1- 5 %

Basfilos:

0- 2 %

Linfocitos:

20-50 %

Monocitos:
4- 8 %
Formula absoluta indica el recuento de genero por mm3 de sangre
Calculo: N absoluto de clulas= % de cada tipo de clulas en el diferencial por el recuento de
leucocitos dividido para 100.
Ejemplo
N absoluto de clulas = 60% x 10.000 = 600.000/100=6.000 neutrfilos
Valores Normales: Absolutos /mm3
Neutrfilos:
Bandas:
Eosinfilos:

1420- 6340/mm3
0-450/mm3
0-540/mm3

Basfilos:

180/mm3

Linfocitos:

710-4530/mm3

Monocitos:

140-720/mm3

SIGNIFICACIN CLNICA
NEUTROFILIA
La neutrofilia se le denomina as al aumento de neutrfilos o polimorfonucleares sobre 6 000
o 10 000 mm3 de sus niveles normales. Esto se da con mayor frecuencia en las infecciones
bacterianas agudas y en forma pasajera al comienzo de las infecciones virales. (1)
NEUTROPENIA
La disminucin de Neutrfilos o polimorfonucleares se denomina Neutropenia, se presenta con
cifras de neutrfilos menores a 1 500 por mm3.(1)
Esta pueden ser pasajera o a largo plazo y al riesgo de infeccin que presentan pueden
dividirse en:
a) Leves: De 1 000 - 1 500, generalmente son asintomticas.
b) Medianas: De 500 - 1 000, se presentan en infecciones cutneas
c) Graves: Menos de 500, se presentan en infecciones bucofarngeas, neumonas y
sepsis.(1)
El origen de las Neutropenias puede ser:
-

Central: Se da con alteraciones en la maduracin.

Perifrico: Se da por mayor destruccin o secuestro celular.

REACCIN LEUCEMOIDE GRANULOCTICA


Se presenta con hiperleucocitosis con aumento de ms de 50 000 por mm3 con una
desviacin hacia la izquierda extrema, con presencia de mielocitos, promielocitos y muy
raramente mieloblastos. No hay hiato leucmico es decir no hay la presencia de formas
inmaduras en sangre perifrica y tambin formas maduras pero con la ausencia de elementos
celulares y en general tampoco anemia ni trombopenia.(10)
El diagnstico diferencial es la leucemia mieloide crnica LMC. La manera de diferenciarlos es
con la tincin histoqumica para fosfatasas alcalinas, esta es intensamente positiva en la
reaccin leucemoide granuloctica y dbil o negativa en la leucemia mieloide crnica.(10)
EOSINOFILIA
Se da con el aumento de eosinfilos sobre 500 por mm3. Aumentan con mayor frecuencia en
presencia de parsitos que entran en contacto con la sangre (scaris, larva migrante de
Toxocara canis o Catis, Triquina dstoma heptico, anquilostoma, sarcoptes scabiei). (3)
Se da eosinofilia tambin en las enfermedades alrgicas como: asma, urticarias y eczema, o
en la utilizacin de drogas como: Penicilinas, amino glicsidos, cefalosporinas, ferroterapia y
otras; as como tambin en enfermedades Granulomatosas del mesnquima, cirrosis
heptica, neoplasias y post radioterapia.(9)
LINFOCITOSIS
Se presentan de dos maneras distintas, relativas o absolutas:
-

Linfocitosis Relativas: Se presentan cuando hay ms del 50% de linfocitos pero las
cifras de Leucocitos se ven disminuidas, normales o ligeramente aumentadas. Esto es
comn en Infecciones Virales Respiratorias, Digestivas o Exantemticas como
Sarampin, Rubola o Varicela, con la presencia de alrededor del 10% de linfocitos
hiperbaslicos.

Linfocitosis Absolutas: Se presentan cuando hay el aumento de ms de 10 000


linfocitos por mm3, con cifras de leucocitos aumentadas > de 50 000 por mm3. Se
puede presentar en Infecciones Virales como; Adenovirus tipo 12, Linfocitosis
Infecciosa, Mononucleosis Infecciosa, esta clase de infeccin puede presentarse
tambin en Toxoplasmosis, enfermedad por Citomegalovirus o Hepatitis Infecciosa.(10)

LINFOPENIAS
Se da con la disminucin de linfocitos a menos de 2 000 linfocitos por mm3, se pueden
presentar por dos razones:
1) Congnitas: Raramente se presentan.
2) Adquiridas: Se presentan por infecciones virales, generalmente se ven acompaadas
de leucopenias.
Otras causas de Linfopenia pueden ser: Desnutricin, Enfermedad de Hodgkin, Drogas
inmunosupresoras, Corticoides, Citostticos y Radioterapia.(10)
MONOCITOSIS

La monocitosis generalmente se ve acompaada de una linfocitosis y eosinofilia moderada, se


presenta en enfermedades infecciosas, como: Reabsorcin de neumonas, Infecciones
crnicas Granulomatosas (TBC, Hodgkin), Infecciones virales y en infecciones por grmenes
intracelulares (Brucelosis, Listeria monicitgena). La monocitosis puede significar infecciones
severas, como la sepsis del lactante(1)
Mtodo Automatizado
En la actualidad los contadores hematolgicos han aumentado la capacidad de anlisis y una
alta complejidad electro-mecnica permitiendo a su vez mayor productividad en el proceso de
muestras. Convirtindose en una herramienta para la orientacin diagnostica, pronostica y
teraputica en alteraciones hematolgicas(11)
Contador Hematolgico COULTER
Analizador hematolgico que provee un hemograma y a su vez diferencial de
leucocitos, la tecnologa para el anlisis y clasifi cacin se basa en 3 mediciones
diferentes pero simultanea:
Volumen de la clula individual (V)
Conductividad de alta frecuencia (C)
Dispersin de luz por lser (S)
El aparato inicia en el traductor triple que mide el volumen por el mtodo coulter.
Para obtener una informacin sobre el volumen contenido y caractersticas de cada
leucocito es estado nativo. El analizador trasmite el resultado de su anlisis al
sistema de manipulacin de datos (MSD) para cada muestra el (MSD) muestra los
resultados en forma de histograma de dispersin de leucocitos. (11)
Los autoanalizadores han incrementado su empleo permitiendo aumentar la obtencin de los
anlisis y a mejorar su exactitud y precisin. Adems de los parmetros tradicionales del
recuento celular y del recuento diferencial leucocitario, los analizadores proveen una serie de
alarmas o flags cualitativas que indican la presencia de clulas que normalmente no se
encuentran en el frotis de sangre perifrica como blastos, linfocitos reactivos, clulas
granulocticas inmaduras. Aumentando su sensibilidad y especificidad, disminuyendo as el
nmero de frotis que debe ser revisado microscpicamente(9)
Componentes bsicos de un contador hematolgico
Sonda de Muestra.
Lavador de sonda.
Cmara de Leucocitos y HGB.
Cmara de Eritrocitos.
Jeringa de Vaco
Fundamento
Citometra de flujo: las clulas en suspensin pasan alineadamente una a una por delante de
un haz de luz lser monocromtico, lo que produce dispersin en diversos ngulos y la
expresin de energa fluorescente marca las estructuras celulares y anticuerpos monoclonales
acoplados a fluorocromos.(11)
Control de Calidad
Para todo laboratorio clnico es necesario un control que garantice la calidad de sus resultados
para demostrar que los resultados obtenidas por de las citometrias hemticas sean
confiables.
En el rea de Hematologa maneja las fases preanaltica, analtica y posanaltica para realizar
el trabajo. En el momento de que exista un error, estas fases debern ser abarcadas para
garantizar una calidad y as minimizar errores.(8)
El control de calidad se divide en:
1. CCI: se aplica en las tres fases, principalmente donde abarca los procedimientos analticos
que se llevaron dentro del laboratorio y de una vigilancia y evaluacin de los resultados,
donde deciden si estos resultados son confiables. Se realiza de acuerdo a pruebas
duplicadas en pacientes, pruebas confirmadas, datos del paciente, pruebas repetidas en
muestras de control, verificacin de control.

2. CCE: consiste en suscribir al laboratorio a un programa realizado por organizaciones


privadas o pblicas que enven sangre total, plasma o suero para su anlisis y as
colocarlos en un contexto estadstico lo cual es llevado por el consenso o valor asignado.
(1)
Para el control de calidad del analizador se utilizara sangre control lo cual se realizara cada
mes; con un mes de viabilidad y se refrigera de 2 a 8 grados centgrados.(8)
RECUENTO DE ERITROCITOS (GLOBULOS ROJOS)
Los glbulos contienen en su interior la hemoglobina, son los portadores de oxgeno a las
clulas y tejidos del cuerpo, la forma bicncava que los caracteriza es para adaptarse a una
mayor superficie de intercambio de oxgeno por dixido de carbono en los tejidos, el recuento
de glbulos rojos es el nmero total de glbulos rojos que hay por milmetro cbico de sangre.
Se puede decir que el resultado de este parmetro hematolgico junto con otras pruebas
ayuda a alcanzar un buen diagnstico de diferentes patologas como son las anemias que
afectan a un grupo vulnerable.(12)
TIPOS DE MTODOS
Para el conteo de eritrocitos se usan los mtodos manuales y automatizados.
MTODO MANUAL CMARA DE NEUBAUER
FUNDAMENTO
Incluye 3 fases:
Dilucin de la sangre
Muestreo de la sangre diluida en un volumen
Recuento de clulas
Se basan en la dilucin de la sangre total capilar o anti coagulada con EDTA, en lquido
de Hayem, con una pipeta de dilucin y el recuento de las clulas mediante
hemocitmetro o cmara de recuento utilizando un microscopio ptico. Para calcular el
valor total de recuento tendremos en cuenta la dilucin utilizada, el rea contada y la
altura de la cmara utilizada. El lquido de Hayem contienen cloruro sdico para que sean
isotnicos y evitar hemolisis, e incorpora citrato sdico como anticoagulante y un
antisptico como la formalina. (12)
CLCULOS
Nmero de hemates = GR (5 campos) X altura X dilucin X rea
VALORES DE REFERENCIA

CAUSAS DE ERRORES:
El recuento manual de eritrocitos tiene un error del 10%, el cual puede deberse a:
1. Errores de extraccin: dilucin o hemoconcentracin. Coagulacin parcial. Hemolisis.
2. Mala homogeneizacin por agitacin insuficiente de la sangre.
3. Utilizacin de material mal calibrado, sucio o hmedo.
4. Falta de suficiente agitacin de la sangre diluida.
5. Cmara de Neubauer sucia o mojada.
6. Llenado incompleto de la cmara de Neubauer.
7. Clulas mal distribuidas en el fondo de la cmara.
8. Errores del operador al realizar el recuento.
9. Errores al efectuar los clculos.
MTODO AUTOMATIZADO
La automatizacin ha contribuido de manera decisiva al aumento de la rapidez y fiabilidad
en el recuento de clulas sanguneas.
La medida de la concentracin de las clulas sanguneas suele realizarse simultneamente
con la del tamao por lo tanto los analizadores hematolgicos automatizados utilizan
variaciones que ejercen las clulas cuando atraviesan un campo electromagntico. El paso de
las clulas por el campo electromagntico se produce en condiciones muy estrictas y siempre
constantes, para lo cual existen sistemas mecnicos e hidrulicos. Segn el tipo de ondas
electromagnticas empleado, existen tres metodologas para realizar estas mediciones que

pueden emplearse de forma individualizada: Impedancia, dispersin lumnica y fluorescencia.


(12)
Impedancia: est basada en la resistencia que ofrecen las clulas al paso de la corriente
elctrica cuando atraviesan un orificio de apertura que separa dos medios con diferente
potencial.
Dispersin Lumnica: consiste en analizar el efecto que causan a las clulas de la sangre al
cruzarse una por una en su re corrido, un haz de luz monocromtica de alta intensidad (laser).
Fluorescencia: tambin se ha aplicado al recuento de clulas sanguneas mediante empleo
de fluorocromos o molculas que absorben luz a una determinada longitud de onda y la
emiten a una longitud superior.(12)
Funcionamiento
En forma general todos los analizadores hematolgicos aspiran un volumen exacto de sangre
total (20 50 ul. segn el equipo) que diluyen automticamente (1:200 para leucocitos, 1:400
para hemates) en una cmara de mezcla. Esta aspiracin se la realiza a partir de un tubo
cerrado, para el recuento, las clulas de una vez diluidas son transferidas a otro recipiente y
finalmente a los sistemas de recuento electrnico, y en menos de 60 segundos suministran un
completo informe de los aspectos cuantitativos (calores absolutos y relativos) y cualitativos
de las clulas sanguneas analizadas.(12)
Sistema de trabajo:
1. Verificar el nivel del lquido contenido (si lo hay) y vaciarlo.
2. Verificar la cantidad d de reactivo necesarios para el funcionamiento del equipo.
3. Iniciar la puesta en marcha del equipo (proceso hidrulico) de acuerdo con el manual se
procesamiento y esperar a que se complete la carga del programa informtico.
4. Dejar que el sistema realice un autolavado.
5. Pasar manualmente una muestra de sangre del da anterior (conservada 4C) y
comprobar que los resultados se correspondan con los obtenidos este da.
6. Es recomendable verificar peridicamente la calibracin del equipo procesando dos
veces consecutivos.
7. Procesar la muestra del da.
8. Verificar la estabilidad del sistema en los resultados(5).
HEMATOCRITO
Es el volumen eritrocitario, que corresponde al volumen ocupado por los eritrocitos en
relacin al volumen total de sangre.(13)
Se considera como una medida del tamao, capacidad y nmero de clulas presentes en la
sangre de una persona. Esta prueba junto a la determinacin de hemoglobina sirven para el
diagnstico de las anemias y su gravedad.(13)
Mtodo Manual
Fundamento
El hematocrito es un examen de sangre que mide el porcentaje del volumen de toda la
sangre. El resultado es en porcentaje. (9)
VALORES DE REFERENCIA
Recin Nacidos
54%
Nios 10 aos
38%
Mujeres 18-50 aos
45%
Embarazadas
39%
Hombres 18 50 aos
45%
Mtodo Automatizado
La altura de pulsos acumulados del conteo de todos los eritrocitos, da como resultado el
hematocrito directo.
Se basa en el principio de que el nivel de los pulsos (cambio de voltaje) producido por las
clulas que pasan a travs de la apertura, es proporcional al volumen celular.(14)
Comparacin entre el mtodo manual y automatizado
Mtodo automatizado:
Mtodo manual:
Exactitud y sensibilidad mejoradas
Reduce la tasa de falsos positivos
-Mayor posibilidad de encontrar
y falsos negativos
falsos positivos y negativos
Consistencia en los resultados.
-Reduce la variacin de resultados
entre
laboratorista y laboratorista (al emitir

resultados manuales)
Flujo de trabajo mejorado
Un mejor tiempo de respuesta ya
-Una respuesta tarda por la revisin
que se realizan menor cantidad de
manual de las muestras.
diferenciales manuales
Ahorro de trabajo
La eficiencia y productividad del
-Mayor tiempo empleado en revisin
laboratorio mejoran como consecuencia
manual
de
frotis,
y
como
consecuencia
de una disminucin en la revisin manual
aumento de trabajo.
de frotis.(13)
CAUSAS DE ERRORES:
Puede deberse a:
1. Errores de extraccin: dilucin o hemoconcentracin. Coagulacin parcial. Hemolisis.
2. Mala homogeneizacin por agitacin insuficiente de la sangre.
3. Material mal calibrado, sucio o hmedo.
4. Mal llenado del capilar, con burbujas.
5. Mal tapado con plastilina en el extremo.
6. Errores del operador.
7. Errores al momento de la lectura.
HEMOGLOBINA
Es una protena conjugada que sirve para el transporte de oxgeno y dixido de carbono.
MTODO MANUAL
Fundamento
Se basa en la transformacin de la hemoglobina en cianmetahemoglobina mediante los
siguientes pasos: En primer lugar el Fe2+ de la hemoglobina, en presencia de ferricianuro
potsico, se oxida a Fe3+, dando lugar a la metahemoglobina.
Posteriormente, y en presencia de cianuro potsico, la metahemoglobina pasa a
cianmetahemoglobina. ste es un compuesto estable, de color rojo, con un pico de absorcin
mximo a 540 nm y cuya concentracin puede ser determinada por mtodos colorimtricos
empleando un patrn de concentracin conocida. (14)
La intensidad del color formado es proporcional a la concentracin de hemoglobina presente
en la muestra ensayada.
METODO AUTOMATIZADO
Presenta dos opciones. La primera es convertir la hemoglobina en cianmetahemoglobina
(HiCN) y luego medir la absorbancia ms o menos a los 540 nm. Sin embargo, el tiempo del
ciclo de los instrumentos disponibles en el mercado es tan corto que puede impedir que la
conversin total se produzca por completamente y que los compuestos intermedios sean
medidos. La conversin a HiCN requiere el uso de un reactivo parecido al de Drabkin, que
presenta cianuro de potasio y ferrocianuro de potasio, por lo tanto el residuo que produce el
instrumento no cumplir con las normas ambientales en algunos pases. Existen mtodos
libres de libres de cianuro para la medicin de la Hb, los cuales usan laurilsulfato de sodio
(LSS), que han sido introducidos en algunos instrumentos. Los resultados parecen dar casi con
los resultados de los mtodos en los que se utiliza HiCN. (15)
Estos nuevos mtodos, adems de ser ms seguros, son tambin prometedores en cuanto a
futuras mejoras en la calibracin y validacin de nuevas mediciones de Hb. El mtodo de LSS
introducido por Sysmex, considera ser casi igual al mtodo de referencia y es un avance
significativo para bajar la turbidez y permitir un rpido anlisis automatizado.(15)
CAUSAS DE ERRORES
Puede deberse a:
1. Las crioaglutininas son capaces de reconocer a algunos antgenos de superficie del
hemate, cuando se presentan en gran concentracin forman aglutinados de
hemates con EDTA a temperaturas inferiores a 37C (a 25C). Con los contadores
automticos este factor altera los resultados, produciendo una disminucin falsa del
volumen hemtico y un descenso en la concentracin de la hemoglobina.
2. Errores de extraccin: dilucin o hemoconcentracin. Coagulacin parcial. Hemolisis.
3. Mala homogeneizacin por agitacin insuficiente de la sangre.
4. Material mal calibrado, sucio o hmedo.
5. Errores del operador al realizar el procedimiento.

6. Errores al momento de la lectura.


SIGNIFICACIN CLNICA
HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA
Las cifras de Hemoglobina y el Hematocrito estn relacionadas directamente a la
cantidad de eritrocitos presentes en la sangre y la cantidad de hemoglobina presente en cada
eritrocito, cuando estos valores se ven disminuidos se puede hablar de una enfermedad
denominada Anemia, y al contrario cuando estn elevados se habla de Policitemia que puede
ser de dos tipos:
1) Primaria: Policitemia Vera.
2) Secundaria: Enfermedad cardiaca o ciantica, Tumores cerebrales o renales, etc.(12)
INDICES ERITROCITARIOS
Los ndices eritrocitarios indican con precisin cunto mide un eritrocito promedio, en
volumen, peso y concentracin de hemoglobina.(12)
VCM (Volumen Corpuscular Medio)
Se expresa en femtolitros(Fl) y corresponde al promedio del volumen de cada eritrocito.
Permite identificar macrocitosis, microcitosis o normocitosis en la muestra. Es un parmetro
estable en el tiempo.(15)
Se utiliza la siguiente frmula para su clculo:
VCM=
Hematocrito
(%)

# De eritrocitos (en
millones por mm3 de sangre)
10
HCM
(Hemoglobina
Corpuscular Media)
Se expresa en picogramos
(pg), representa la carga media de hemoglobina de
cada eritrocito. Permite identificar normo e hipocroma.
Se utiliza la siguiente frmula para su clculo:
HCM =
Hemoglobina
(gr/dl)

# De Eritrocitos
(millones por mm3 de sangre)
10
CHCM
(Concentracin
de
Hemoglobina Corpuscular Media)
Se expresa en porcentaje (gr/dl), representa la concentracin media de hemoglobina de cada
eritrocito.
CHCM =
Hemoglobina
(gr/dl)

Hematocrito (%)
100
AMPLITUD
DE
DISTRIBUCIN ERITROCITARIA
El RDW, mide la distribucin de tamaos de los hematies, es decir, el coeficiente de variacin
de la distribucin de tamao de los glbulos rojos.
Los valores normales son entre 11 y 14 por ciento, con un rango de RDW valor ptimo de 13
por ciento.
Los recuentos celulares y hemoglobina pueden ser medidos en forma directa por los
autoanalizadores utilizando diferentes mtodos como impedancia, difraccin de luz, lser y
otros.
Valores de referencia
VCM 80 96 fl
HCM 27 32 pg
CHCM 32 36 gr/dl
RDW 11-14%
CAUSAS DE ERRORES:
Puede deberse a:
1. Error en el clculo.
2. Errores del operador.
3. Errores al momento de la lectura.
SIGNIFICACIN CLNICA
ANEMIAS
ANEMIAS CON VCM DISMINUIDO

La disminucin del VCM provoca la anemia microctica que es causada por la sntesis
insuficiente de Hemoglobina, que pueden provocar hipocroma. La microcitosis es causada por
dficit de hierro o inhabilidad de utilizar el hierro, como ocurre en las enfermedades crnicas,
talasemias, intoxicaciones por Pb o Anemia Sideroblstica.
Se puede dar por causas hereditarias en la sntesis de hemoglobina, provocando
Talasemia, se puede confundir con anemias por dficit de fierro y la manera de diferenciarlas
es en el RDW, el cual est aumentado en dficit de fierro y normal en las Talasemia.
ANEMIAS CON VCM NORMAL
Las anemias con el VCM normal se las denomina Anemias Normocticas se presentan con
Reticulocitos elevados, son causadas por prdidas de sangre o hemlisis, teniendo en cuenta
que los pacientes con hemlisis no son precisamente anmicos, ya que en el momento de la
eritropoyesis esta aumenta logrando compensar la disminucin de la vida media de los
eritrocitos.
Se puede presentar casos con recuento de Reticulocitos normal o disminuido en
infecciones, inflamaciones crnicas, enfermedades renales crnica, enfermedades malignas
que invaden la mdula sea.
ANEMIAS CON VCM ALTO
El VCM est elevado en anemias Aplsicas en donde el VCM est alto y el RDW est
normal. En VCM alto Y RDW alto est presente en anemias por dficit de Acido Flico, por
deficiencia de Vitamina B12 o Anemias Hemolticas Inmunes por Crioaglutininas.
CONCENTRACIN DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (CHCM)
La CHCM disminuida puede significar la deshidratacin celular del eritrocito, el aumento de
CHCM se presenta en pacientes con Sickle cell anemia.

Microctico
Hipocromo

Macroctic
o

Normoctico
Normocromo

Alteraciones
morfolgicas

A. dficit fierro

A.
megalobls
tica

Prdida
sangre

Esferocitos

Talasemia

A. aplstica

Infecciones

Ovalocitos

A.
sideroblstica

Leucemia

Inflamaciones
Crnicas

Estomatocitos

Intoxicacin por
Pb

Drogas

Enf.
Crnica

C. falciformes

Ag.

renal

Enf. malignas
Esquistocitos
VSG (VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR)
Es el tiempo que tardan en decantar los eritrocitos en una columna de sangre de un
volumen determinado.
Est relacionado con la tendencia de los glbulos rojos a formar acmulos as como a la
concentracin plasmtica de protenas (como son las globulinas y el fibringeno). (15)
Mtodo Manual- Tcnica de Westergren
Fundamento

La tcnica ms frecuente que se suele realizar para la VSG es la del mtodo de Westergren,
que se basa principalmente en la atraccin de la superficie de los eritrocitos, por lo que, se da
la separacin de los hemates de la concentracin plasmtica precipitando as en el fondo del
tubo en forma de acmulos o en forma de pilas de monedas; su resultado se expresa
en mm/hora. Esta prueba analtica puede denotar la presencia de la enfermedad pero no de
su gravedad. (15)
VALORES DE REFERENCIA
Hombres: hasta 15 mm/h.
Mujeres: hasta 20 mm/h.
Nios: hasta 10 mm/h.
Recin nacidos: hasta 2 mm/h.
CAUSAS DE ERRORES:
Puede deberse a:
1. La diferencia de densidad ente hemates y el plasma
2. Viscosidad del plasma
3. Concentracin y tamao de los hemates
4. La temperatura del ambiente
5. Se eleva si las protenas del grupo de las globulinas est elevado con respecto a la
albmina.
6. Tambin una alta proporcin de fibringeno puede provocar esta elevacin.
7. Material mal calibrado, sucio o hmedo.
RECUENTO DE PLAQUETAS
Los trombocitos o plaquetas son fragmentos celulares que constituyen una parte esencial del
organismo hemosttico del cuerpo. El recuento plaquetario consiste en realizar el contaje del
nmero de plaquetas (trombocitos) existentes por milmetro cbico de sangre.
RECUENTO MANUAL DE PLAQUETAS EN CMARA DE NEUBAUER
FUNDAMENTO:
La sangre total se diluye en un lquido hemolizante, oxalato de amonio, y que impide la
agregacin de las plaquetas, realizando el recuento en microscopio de contraste de fase sobre
la refringencia de estas clulas. (8)
CLCULOS DE RESULTADOS
N de plaquetas = PLT x 1000
PLT: nmero de plaquetas contadas
De donde: Altura de la cmara =1/10, Dilucin: 1/20, Cuadrantes contados= 1/5
La multiplicacin de estos nos determina el factor de multiplicacin 1000.
PRINCIPALES ERRORES:
Si la muestra permanece demasiado tiempo sin ser procesada, puede producirse
desintegracin de las plaquetas y adherencia de las mismas a las paredes del tubo de
vidrio.
Absorcin de volumen inadecuado por la presencia de burbujas en la muestra (Dilucin
incorrecta).
Exceso de volumen deseado al rebasar la lnea de aforo, puede ajustarse tocando con
papel absorbente la punta de la pipeta.
Volumen inadecuado de muestra en la cmara al no fluir el lquido en misma.
Cmara del hemocitmetro y el cubreobjetos sucios o mojados, con esto puede producirse
errores graves por las huellas digitales y las superficies aceitosas.
Almacenamiento incorrecto del lquido de dilucin, pues ste debe conservarse en
refrigeracin.
Presencia de bacterias u otros microorganismos en el lquido de dilucin.(4)
RECUENTO DE PLAQUETAS EN FROTIS SANGUNEO
FUNDAMENTO:
El proceso implica el contaje de plaquetas en una placa de sangre teida sea esta con
coloracin de Giemsa o Wright. Ambas tinciones utilizan el azul de metileno como colorante
bsico, el cual va a teir a las plaquetas de un color violeta o purpura.(8)
CLCULO DE RESULTADOS:
Se debe utilizar la siguiente frmula:
N de plaquetas = PLT x 1000 / C
PLT: nmero de plaquetas contadas

C= nmero de campos en donde se realiz el contaje.


PRINCIPALES ERRORES EN EL RECUENTO :
Superposicin plaquetaria: en algunas ocasiones las plaquetas se sitan sobre los
eritrocitos de manera que no se distinguen pues suelen confundirse con inclusiones de
los mismos.
Agregacin plaquetaria: pueden aparecer acmulo de plaquetas en las extensiones.
Satelitismo: se refiere a la adhesin de plaquetas a los neutrfilos que se encuentran
en la muestra.(4)
SERIE PLAQUETARIA POR MTODOS AUTOMATIZADOS:
En el anlisis automatizado se utilizan contadores hematolgicos, y en stos el recuento de
plaquetas se incluye en un perfil celular sanguneo.
Los mtodos automatizados utilizan diferentes formas de anlisis pudiendo citarse entre
otras:
Medicion
de
la
variacin
de
impedancia
o
resistencia
elctrica
(principio Coulter)
La sangre total es diluida en una solucin electroltica. Las clulas de la muestra pasan, una
tras otra, a travs de una abertura de dimetro determinado y por la que se encuentra
circulando una corriente elctrica inducida por 2 electrodos situados a ambos lados de la
abertura.
Cuando la clula atraviesa el orificio, se produce cambios en la resistencia elctrica y se
genera un pulso de voltaje con una altura o amplitud proporcional al tamao o volumen de la
clula. La cantidad de clulas que atraviesan la abertura determinaran el nmero de pulsos
elctricos generados.(8)
Medicin de la cantidad de luz dispersada (mtodo ptico)
Las clulas en suspensin pasan alineadamente una detrs de otra, por una zona sobre la que
incide perpendicularmente un haz de luz halgena o lser, provocando la interrupcin y
dispersin lumnica de la energa radiante en diversos ngulos.(8)
Parmetros de medicin:
Nmero de plaquetas (PLT). La interpretacin de este parmetro cora gran importancia
dada la gran cantidad de pseudotrombocitopenias que se reportan, por lo que es necesario
realizar la toma de la muestra con reactivos y diluciones adecuadas con el fin de evitar
errores y falsos contajes.
Cuando se evidencian contajes bajos o altos, se recomienda corroborar con el analisis manual
y su visualizacin en un frotis de sangre perifrica. Cifras de referencia se hallan entre
150.000 y 450.000 U/ml
Volumen plaquetario medio (VPM). Los valores normales oscilan entre 8 y 12 fl.; el
volumen plaquetario medio es inversamente proporcional al contaje plaquetario.
Plaquetocrito (PCT). Representa la masa plaquetaria total, el valor depende del equipo a
usarse. Por impedancia, los valores se encuentran entre 0.155 y 0.406; mientras que por
difraccin ptica oscilan entre 0.100 y 0.280.
Se obtiene al multiplicar el Volumen plaquetario medio (VPM) por el nmero de plaquetas, se
expresa en porcentaje.(6)
Amplitud de la distribucin del volumen plaquetario medio (PDW).
El valor que se obtiene por impedancia oscila entre 15.6 y 18.4 y equivale a la desviacin
estndar geomtrica de los volmenes plaquetarios, por difraccin ptica el valor se cita
entre 39.2 y 53.0 y equivale al cociente de variacin simple, por lo cual sus mrgenes de
normalidad son magnitudes muy diferentes. (8)
COMPARACIN ENTRE MTODOS MANUALES Y AUTOMATIZADOS .
Actualmente, la utilizacin de procesos automatizados en la determinacin del nmero de
plaquetas se ha visto incrementada dado su sencillez, bajo costo, la posibilidad de poderse
aplicar an en los instrumentos ms pequeos y su marcada utilidad para la medicin de los
volmenes celulares adems de su marcada reproducibilidad, rapidez y disminucin del error
estadstico.
El recuento plaquetario realizado por mtodos manuales se consideran tediosos, consumen
mucho tiempo del profesional y a pesar de que se cumplan con los ms estrictos criterios de
calidad y sean realizados por personal experimentado, presentan un coeficiente de variacin
de hasta el 60%.
Es recomendable, independientemente del mtodo de recuento empleado, observar al
microscopio un frotis de sangre perifrica de manera que permita para evaluar la cantidad,
distribucin, forma y tamao de las plaquetas.

SIGNIFICACIN CLINICA
TROMBOCITOSIS
Se denomina Trombocitos al aumento de Plaquetas entre 600 000 o 1 000 000 o ms por
mm3, generalmente se presentan en infecciones (virales, bacterianas o mycoplasma),
sndrome nefrtico, traumas y algunos tumores. Para la Trombocitosis reactiva generalmente
se da terapia antiplaquetarias.
TROMPOCITOPENIA
Se denomina Trombocitopenia a las cifras de plaquetas menores de 150 000 por mm3.
Generalmente se da por destruccin inmune, pero existen trombocitopenias asociadas a un
gran nmero de otras condiciones como coagulacin intravascular diseminada (C.IV.D),
anemia hemoltica microangioptica, hiperesplenismo, disminucin de la produccin en el
caso de anemia Aplsica, invasin de la mdula por enfermedades malignas como leucemias,
neuroblastoma, linfoma u otras.
FASE POST ANALTICA
La fase post analtica debe contemplar
Conservacin de especmenes.
Procedimientos de eliminacin de residuos originados.
Validacin facultativa de los resultados.
Configuracin y emisin de informes.(16)
Conservacin de especmenes:
Es necesario definir criterios de almacenamiento y conservacin de los diferentes
especmenes y muestras que han sido analizados en el laboratorio. Para ello es necesario
diferenciar entre aquellos que necesiten ser refrigerados de aquellos que permanecern en
condiciones de congelacin.(16)
Procedimientos de eliminacin de residuos originados.
En el laboratorio se generan un sin nmero de residuos que deben ser eliminados segn las
diferentes normativas del sistema de gestin de residuos.
Validacin facultativa de los resultados.
El sistema presenta dos fases de validacin:
Validacin tcnica: sta es realizada por un tcnico de laboratorio una vez que los
analizadores emiten los resultados.
Validacin fisiopatolgica: Se realiza cuando un facultativo evala el informe global de un
paciente, decidiendo la emisin o rechazo de los resultados obtenidos, para ellos es necesario
la verificacin de la concordancia de los resultados con todos los datos fisiopatolgicos y
clnicos del paciente.(16)
Configuracin y emisin de informes.
Este punto representa la culminacin del trabajo. Es necesario redactar un documento con la
precisin y seriedad que merece, as los datos a incluirse debern estar completos, evitando
errores de transcripcin y que facilitando correcta interpretacin. Adems, se debe asegurar
que llegue de manera rpida y segura, a las personas autorizadas para recibir y utilizar la
informacin clnica contenida en ellos.(16)
CONCLUSIN:
El hemograma es la principal prueba y la ms compleja que se pide para el diagnstico
certero de cualquier patologa. Sirven para el diagnstico principalmente de las anemias y
leucemias y su gravedad, as como infecciones agudas o graves; se llegara al diagnstico
certero con los exmenes complementarios para cada una de las enfermedades en sospecha
y tomando en cuenta los signos y sntomas que presente el paciente.
Para dar un buen resultado ser necesario aplicar las normas de bioseguridad y de cada una
de las fases del anlisis como son: la pre-analtica, analtica y post-analtica. Es necesario
como conocimiento profesional saber el funcionamiento, sistema de trabajo, reactivos, etc. en
forma general de los contadores automticos y saber la importancia que estos tienen en
nuestro trabajo diario

ALTERACIONES DE LA COAGULACIN SANGUNEA: PRUEBAS DE LABORATORIO PARA


EL ESTUDIO DE LA COAGULACIN Y SU SIGNIFICACIN CLNICA. CONTROL DE
CALIDAD INTERNO Y EXTERNO
INTRODUCCIN
La hemostasia comprende una serie de mecanismos que es muy til para nuestro organismo
pues nos ayuda a combatir las perdidas sanguneas tras una lesin vascular. Bsicamente la
hemostasia se ha divido en dos partes, una hemostasia primaria en donde va actuar
principalmente las plaquetas las cuales se van a encargar de formar el tampn hemosttico
primario el cual es producto de una serie de fases como son la adhesin, agregacin y
activacin plaquetaria; y una siguiente fase que es la secundaria en donde se va a dar una
coagulacin sangunea.
Una deficiencia en el sistema de coagulacin sangunea va a producir una enfermedad que se
la conoce como hemofilia mientras que una produccin excesiva de plaquetas en este sistema
que produce la formacin de trombos los cuales van a obstruir los vasos sanguneos.
Este sistema acta en cascada enzimtica, en donde el primer factor de la coagulacin activa
al siguiente, es por eso que todos los factores deben estar funcionando de manera correcta
para evitar cualquier tipo de patologa.
Aqu va a existir la activacin de la trombina que convierte al fibringeno soluble en plasma
en fibrina que es una protena insoluble que est presente ya en el coagulo de sangre.
Segn los estudios existen dos vas en la hemostasia; una va extrnseca, tiempo de
protrombina cuyas siglas son (TP), y una va intrnseca, tiempo de tromboplastina parcial
activado (TPTA). Ambas inician su mecanismo con el factor XII y convergen en una va comn
con el factor X; esta cascada tiene como objetivo generar trombina y formar fibrina. Esta
explicacin es muy til para poder dar seguimiento a las pruebas de laboratorio que miden un
test de hemostasia. Es importante saber que estn vas actan de manera coordinada.
Estudios han demostrado que la deficiencia del factor XII no conlleva a una hemorragia,
mientras que si hay dficit del factor XI existen hemorragias leves y cuando hay alteraciones
en los factores VIII y IX existen hemorragias graves.
Algo muy importante que cabe recalcar es que el factor tisular FT/VII activa no solo al factor
X, sino que tambin hay IX es por eso que se ha llegado a la conclusin de que la va
extrnseca es la de mayor riesgo fisiopatolgico. (1)
El hgado es el rgano en donde se sintetizan los factores de la coagulacin junto con sus
inhibidores.
EPIDEMIOLOGIA.
En caso de dao heptico crnico se manifiestan alteraciones tanto en los tiempos de
protrombina, tromboplastina adems de la presencia de dficit de factores relacionados con la
vitamina K que son los factores II, VII, IV y X.
La vitamina K es un cofactor que colabora a la sntesis de los factores antes mencionados.
Dado que el hgado es el rgano en donde se sintetizan los factores de la coagulacin, es
indispensable que este, est funcionando de manera correcta sin presentar ningn tipo de
patologa que interfiera en el proceso de coagulacin. Si es que llegara a existir algn tipo de
deficiencias de los factores debido algn dao heptico se suele administrar a los pacientes
preparados artificiales dependientes de la vitamina K. (2)
La mortalidad materna en Espaa que comprende 45 hospitales en el periodo de 2010-2012
fue de 6/100.000 nacidos vivos lo cual representa el 37.5% esta otorgado por la hemorragia
post parto. (2)
Las hemorragias post parto se deben principalmente a la aparicin de anticuerpos antifactor
(VIII) circulante que produce graves hemorragias despus del parto sin afectar la salud del
feto, generalmente estos anticuerpos desaparecen por si solos semanas despus y no suelen
reaparecer en gestaciones prximas. (3)
En EEUU en el ao 2006 un estudio enfocado en la enfermedad heptica crnica report una
incidencia de 9.2 muertes por 100.000 habitantes como causa principal a un estado de auto
anticoagulacin y tromboembolismo venoso con una incidencia de 0.5 a 1.9 en estos
pacientes.(4)
La aparicin de una coagulopata previa debido a un dficit en los factores de coagulacin en
una mujer embarazada es un factor que culmina en la hemorragia obsttrica posparto, a nivel
mundial encabeza una de las tres principales causas de muerte materna, en Colombia entre
los aos 2004 al 2007 ocupo el primer lugar de muerte materna.(5)

En el Hospital Bsico de Machachi, Ecuador en el periodo de 01 de Enero al 31 de Diciembre


2011 se brind la atencin a 598 partos en donde 61 casos tenan hemorragia post parto con
una prevalencia del 10% a causa de coagulopata.(6)
FISIOLOGA DE LA COAGULACIN.
El proceso de la coagulacin permanece inactivo, pero este se activa de manera inmediata
despus de sufrir algn tipo de lesin tisular y cumple tres procesos importantes: un proceso
vascular en donde existe una vasoconstriccin regulada por dos prostaglandinas que son el
TROMBOXANO A2 y la PROSTACICLINA favorecidas por el factor de VON WILLEBRAND con una
activacin de la coagulacin, otro proceso llamado celular en donde se da una adherencia y
una agregacin plaquetaria y por ultimo un componente plasmtico en donde se activan los
factores de la coagulacin, habr la formacin de FIBRINA la cual reforzar el trombo
plaquetario o trombo definitivo.
En este proceso existen protenas pro coagulantes que son los 12 factores de la coagulacin y
tambin protenas anticoagulantes que evitan la coagulacin generalizada las ms
importantes son ANTITROMBINA III, PROTEINA C, Y PROTEINA S.(7)
ENFERMEDADES DE LA COAGULACIN O COAGULOPATAS.
Existen diversas causas por las que se da los trastornos de la coagulacin desde una
clasificacin simple hasta compleja:
Principalmente los trastornos hay de dos tipos:
HEMORRGICA: Aqu estn:
Congnitas:
o Enfermedad de Von Willerbrand.
o Hemofilia A y B.
o Menos
frecuente
deficiencia
de
factores:
Fibringeno,
Protrombina, factores: V, Vll, X, Xl, Xll, Xlll.
Enfermedades de von Willerbrand: Es un trastorno congnito, transmitido por el dficit del
factor vW el cual es una protena transportadora del f. Vlll, este factor adhiere las plaquetas al
endotelio mediante las glucoprotenas, afecta al 1% de la poblacin.
Hemofilia A y B: la hemofilia A es por un dficit del f Vll (anti hemoflico), en un 80-90%, y la
hemofilia B se da por el dficit del factor lX (Christmas), ambas hemofilias estn ligadas al
sexo cromosoma X.
Adquiridas.
Dficit de la vitamina K.
Enfermedad Hepatocelular.
Coagulacin intravascular diseminada.
Inhibidores adquiridos, etc.
TROMBTICAS.
o Genticas.
o Mixtas.
o Adquiridas (sndrome anti fosfolpido).
Existen tambin coagulopatas:
En alteracin de la hemostasia primaria:
- Dficit de plaquetas.
- Alteracin de la funcin plaquetaria.
En alteracin de la hemostasia secundaria:
- Aqu principalmente son por los factores Vlll y Lx (8)
ETAPAS EN EL PROCESO DEL LABORATORIO CLNICO.
Las personas que trabajan con materiales biolgicos o qumicos deben estar capacitados y
todos los procesos deben ser organizados para prevenir o disminuir el riego de accidentes.(9)
El laboratorio clnico est ntimamente relacionado con los casos mdicos en un 70%, por lo
tanto, es muy importante que todas las fases en el procesamiento de muestras tengan un
control de calidad para de esta manera asegurar al paciente y sus resultados.(10)

FASE PREANALTICA.

SOLICITUD ANALTICA.
Es un documento impreso o digital en el que consta, tipo de anlisis y muestra que va a
procesar el laboratorio, hay que estimar que los exmenes no solo son para el diagnstico de
enfermedades, sino tambin para monitorizar el estado del paciente.(12)
PREPARACIN DEL PACIENTE.
De acuerdo al tipo de muestra y anlisis que se vaya a realizar debemos tener en cuenta la
manera correcta de preparar al paciente con la finalidad de evitar errores en los resultados:
Preguntar al paciente si es que toma algn tipo de anticoagulante.
Preguntar al paciente si es que no realizo algn ejercicio excesivo.
Estar seguro que en su historia clnica no conste algn tipo de trastorno de la
coagulacin.
Preguntar al paciente si es que no tiene familiares con alguna enfermedad de la
coagulacin.
Asegurarnos que el paciente no est en estado etlico al momento de la obtencin de la
muestra. (3)
FACTORES QUE DEPENDEN DEL PACIENTE:
1. Factores no susceptibles de modificacin: edad, sexo, embarazo y raza.
(13)
2. Factores susceptibles de modificacin: ejercicio fsico, estrs, ingestin d
bebidas alcohlicas, fumar, ingestin de frmacos, posicin del paciente
en el momento de la toma de la muestra.(13)
IDENTIFICACIN Y OBTENCIN DE MUESTRA.
En el momento previo a la toma de la muestra se debe confirmar la solicitud del examen, ver
si es que contiene todos los datos necesarios, y asegurarnos que el paciente cumpla con los
requisitos antes mencionados. Es importante saber que el tubo para exmenes de hemostasia
debe ser el primero en ser obtenido para evitar errores en el resultado. (14) (15)
Cuando realizamos un test de hemostasia es muy importante saber que la muestra debe ser
recolectada en el tubo celeste que es el que contiene citrato de sodio con una concentracin
de 3.2% y una relacin 1/9. El beneficio de utilizar este tubo con este anticoagulante es que
disminuye los errores del resultado final. Estos tubos vienen ya con una marca estndar de
llenado que debe ser respetada por el personal que recolecta la muestra.
Hay que asegurarnos de homogenizar bien la muestra para evitar resultados errneos. (14)
(15)
CRITERIOS DE ACEPTACION Y RECHAZO DE LAS MUESTRAS:
Todos los laboratorios deben contar con normas y criterios para aceptar o rechazar muestras:
Tubos que estn mal rotulados o sin rotular.
Muestra coagulada.
Llenado incompleto del tubo ser muestra rechazada.
Muestras obtenidas en el tubo incorrecto.
Nombres y apellidos no legibles.
Muestras hemolizadas, lipmicas o ictricas.
Tubos con muestras espumosas debido al exceso de agitacin.
ENVO TRANSPORTE DE MUESTRAS.
En el caso de que enviemos la muestra de plasma para ser analizado en otro laboratorio
debemos separarlo en alcuotas y refrigerarlo hasta el momento del envo
CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS.

El plasma sanguneo en el tubo con citrato de sodio tiene una estabilidad de 24 horas desde
su momento de obtencin sea que est sin centrifugar o centrifugado, pero sin destapar para
realizar el TP. En el caso de que se desee realizar TTPA la muestra es estable 4 horas desde su
obtencin sea ya centrifugada sin destapar o sin centrifugacin.
Si es que el test de hemostasia no se realiza de manera inmediata debemos separar el
plasma del contenido celular y refrigerarlo a -20 o -70 C y tendr una estabilidad de 2
semanas y 12 meses respectivamente.
Una desventaja de la congelacin y descongelacin del plasma sanguneo es la perdida de los
factores lbiles.(16)
FASE ANALTICA.
PRUEBAS DE HEMOSTASIA.
RECUENTO DE PLAQUETAS MTODO MANUAL EN EL FROTIS.
En la tcnica del frotis se emplea sangre con EDTA para despues colorear o teir con Wright
o giemsa permite visualizar la morfologia y numero. (17)
Formula: se emplea el objetivo de inmersin para observar el numero de plaquetas en 10
campos , se suma el total de plaquetas observadas en cada campo y se divide para el numero
de campos visualizados para obtener un valor promedio que a su vez se multiplicara por
20.0000. (17).
Existen 200.000 plaquetas por cm3 dividido para el numero de campos visualizados que en
este caso es 10 tenemos: los 20.000. (18)
RECUENTO DE PLAQUETAS MTODO MANUAL CMARA DE NEUBAUER.
La muestra que se utiliza es sangre con EDTA, para lisar los glbulos rojos y hacer la dilucin
el reactivo apropiado es el oxalato de amonio, adems dota de refringencia para la
identificacin. (17)
Formula:
Numero de plaquetas por mm3:
= (plaquetas contadas en 5 cuadrados pequeos) / (altura x dilucin x rea). (17)
= (plaquetas contadas en 5 cuadrados pequeos) / (1/10 x1/20x1/5). (17)
= plaquetas contadas por 1000.
Valores de referencia.
Normal: 150.000-400.000/mm3 o 150-400 x 109/L
Valores crticos: menor a 50.000/mm3 y mayor a 1.000.000 mm3.
Interpretacin clnica.
Las plaquetas juegan un papel en la hemostasia primaria que abarca la adhesin, activacin,
liberacin y agregacin en el lugar de la lesin.(19)
Niveles aumentados (trombocitosis): neoplasia. Policitemia vera, artritis reumatoide,
anemia ferropnica. (19)
Niveles disminuidos (trombocitopenia): hemorragia, leucemia, lupus eritematoso,
anemia perniciosa. (19)
MTODO AUTOMATIZADO EN EL RECUENTO DE PLAQUETAS.
En la actualidad muchos laboratorios debido a la demanda de pacientes optan por
realizar los exmenes utilizando equipos automticos que dan mayor exactitud.
Al inicio se emple el principio de la impedancia con la dificultad de distinguir con otras
estructuras cuyo tamao es similar al de las plaquetas.(20)
Citometra de flujo es el nico mtodo que permite actualmente el estudio de la activacin y
sub poblaciones plaquetarias. (17)
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO.
Fundamento: mide el tamao promedio de las plaquetas este trabajo es realizado por el
analizador automtico, el incremento o disminucin de VPM est relacionado con el
funcionamiento de la medula sea y la destruccin de las plaquetas. (12)
Valores de referencia.
Normal: 7.4-10.4 fl (33)
Interpretacin clnica.
El VPM depende de la cantidad de produccin de plaquetas, cuando se incrementa el valor, en
casos de trombocitopenia la medula trata de compensar liberando plaquetas inmaduras
mientras que cuando el dao es a nivel de la medula sea
no se produce o se produce
pequeas plaquetas el VCM desciende. (33)
VCM ALTO

Sepsis.
Leucemia mieloide crnica.
Hipertiroidismo. (21)
VCM BAJO
Anemia aplasia.
Cncer.
Quimioterapia.(21)
TIEMPO DE SANGRIA DE IVY.
Fundamento.
Evala y valora en vivo la todo el sistema de hemostasia primaria que incluye todos los pasos
adhesin agregacin y liberacin de las plaquetas, mediante el periodo de tiempo que
transcurre la hemorragia desde la incisin hasta que cesa y culmina con la formacin del
cogulo. Esta prueba se realiza en anterior del brazo.(22)
Valores de referncia en la regin anterior del antebrazo.
Valores normales: hasta 5 minutos. (22)
Valores crticos: por encima de los 5 minutos, patolgicos mayores a 10 minutos
y graves mayor a 20 minutos. (22)
TIEMPO DE SANGRIA DE DUKE.
Esta prueba se realiza en el lbulo de la oreja o en las yemas de los dedos la tcnica consiste
en pinchar con una aguja y limpiar con un papel filtro por 30 segundos hasta que cese la
presencia de sangre.(23)
Valores de referencia.
Valores normales: 1-3 minutos. (22)
Valores crticos: por encima de los 3 minutos. (22)
Sensibilidad y especificidad: es baja debido a mala tcnica, uso de medicamentos, y
enfermedades, estas tcnicas son utilizadas para orientacin de diagnstico y no para
diagnstico definitivo(24)
INTERPRETACIN CLNICA.
La normal formacin del coagulo para detener la hemorragia depende del mecanismo
intrnseco de produccin de tromboplastina. (25)
El incremento en el tiempo est relacionado con la cantidad y la funcionalidad de las
plaquetas, as como de dficit o anomalas en factores como factor Von Willebrand,
fibringeno factor VIII, factor V.(25)
PATOLOGAS
Purpura trombocitopenia: El sistema inmunolgico no reconoce a las plaquetas y las
destruye causando trastornos hemorrgicos.(26)
1. Tromboastenia de Glanzmann: es una enfermedad gentica autosmica recesiva donde
existe alteracin de los receptores de las glicoprotenas IIa y IIIb responsables de la
adhesin plaquetaria.(27)
2. Enfermedad de Von Willebrand: el dficit del factor Von Willebrand afecta la funciones que
tienen que cumplir las plaquetas que es la formacin del coagulo, este factor tambin est
relacionado con el factor VIII.(28)
3. Sndrome de Bernard-Soulier: la principal caracterstica son el numero disminuido de
plaquetas cuyo tamao morfolgico supera el normal que a su vez repercute en la
formacin del tampn plaquetario.(29)
PRUEBA DE TORNIQUETE O PRUEBA DE RUMPEL-LEEDE.
Al aplicar presin mediante un torniquete por 5 minutos en el antebrazo da lugar a
incrementar la presin interna de los vasos capilares y adems causa anoxia que a su vez
causa la salida de sangre de los vasos lo cual podemos observar representadas en petequias.
(30)
Valores de referencia.
Los resultados se emiten en cruces de acuerdo al nmero de petequias:
1+ muy pocas en cara anterior del brazo. (30)
2+ pocas en cara anterior del brazo. (30)
3+presencia en cara antero-posterior del brazo y superior de la mano. (30)
4+ exceso y unin de unas con otras en cara antero-posterior del brazo y superior de la
mano. (30)
Normal: aucencia o 1-2 petequias. (31)
Dudoso: 10-20 petequias21)

Positivo: mas de 20 petequias. (31) (22)


INTERPRETACIN CLNICA.
Esta tcnica permite medir la fragilidad de los capilares que estn representados en la
aparicin o no de petequias y est relacionado con las siguientes patologas:
1. Enfermedad de Von Willebrand. (32)
2. Falta de vitamina C. (32)
3. Desnutricin. (32)
4. Intoxicaciones. (32)
5. Trombocitopenia. (32)
6. Talasemia.(32)
Factores que causan alteracin en los resultados la edad mayor a 40 aos, sarampin,
influenza y corticoides. (33)
Tambin sirve para el diagnstico diferencial del dengue con otros sndromes debido que es
una prueba sencilla y no compleja con una sensibilidad de 61.5% y especificidad 85.5%. (33)
MTODO MANUAL TIEMPO DE PROTROMBINA.
Fundamento.
La muestra que se utiliza en este mtodo es el plasma con anticoagulante para inactivar el
calcio y mediante la adicin de tromboplastina que repercute en la va extrnseca activndola
para estimular a la coagulacin. Se registra el tiempo que comprende la activacin y culmina
cuando se forma el coagulo.(34)
Valores de referencia.
Valores normales: 11-13.5 segundos. (35)
Valores crticos: mayor a 20 segundos .(35)
NDICE RATIO INTERNACIONAL NORMALIZADA. (INR).
Integra los resultados de TP del paciente, control y eleva a la potencia ISI permite determinar
la accin de los coumadinicos en la intensidad de la anticoagulacin su uso est orientado a
monitorizar pacientes que consumen medicamentos que alteran la coagulacin. (36)
ISI (ndice de sensibilidad internacional): depende del lote y mtodo utilizado segn la casa
comercial que distribuye la tromboplastina que a vez es comparada con una tromboplastina
control de la OMS. Existen dos tipos de ISI: genrica e instrumento especifica esta ltima
otorgara al INR ms precisin y exactitud.(36)
I.N.R: (TP problema/ TP control) ISI
Valores de referencia.
Valores normales: 0.90-1.15. (36)
Valores de INR recomendados segn la situacin clnica para la que se busca el efecto
anticoagulante.

Interpretacin clnica.
El funcionamiento de la va comn y la va extrnseca se reflejan en el TP el dficit de los
factores de fibringeno, protrombina factor V, VII, X alteran la coagulacin y est relacionado
con enfermedades y consumo de frmacos. (38)(39)
PATOLOGIAS :
1. Cirrosis. (40)
2. Hepatitis.(40)
3. Deficiencia de vitamiana k.(40)
4. Obstrucion de la vias biliares. (40)
5. Coagulacioin intavascular diseminada.(40)
Factores que causan alteracin en los resultados:
Aumento:
consumo excesivo de alcohol: causa dao heptico que ocasiona alteracin en la
sntesis de los factores I, II, V, VII, IX, y X.

medicamentos como warfanina; son empleados para el tratamiento de


enfermedades como la tromboembolia que inhiben la sntesis de los factores
dependientes de la vitamina K.
Disminucin: cuando existe obstruccin de los conductos biliares por varios factores, la bilis
no cumple la funcin en el intestino causando consecuencias como la mala absorcin de
grasas y vitaminas liposolubles entre ellas la vitamina k que est relacionada con la sntesis
de los factores II, VII,IX y X de la coagulacin (41)
Confiabilidad: 95%.
MTODO MANUAL TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA
Fundamento.
Se caracteriza por la adicin de un activador de plasma y fosfolpidos a una muestra
determinada, se incuba para producir una activacin, posterior se mide el tiempo que tarda
en coagular un plasma descalcificado mediante el cloruro de calcio por un proceso de
recalcificacin. .(42)
Valores de referencia.
Valores normales: 25-35 segundos.
Valores crticos: mayor a 70 segundos. (43)
Significacin Clnica: Es una prueba que se distingue por ser rpida, sensible a
determinados inhibidores de la coagulacin, nos ayuda a identificar anormalidades en la va
intrnseca de la coagulacin (XIII, IX, XI, XII) as como en casos extremos de dficit de los
factores de la va comn II, V, X y fibringeno. Permite un oportuno control teraputico del
anticoagulante por heparina.(42)
Interpretacin Clnica:
Un TPT prolongado se debe a:
1. CID. (43)
2. Dficit del F. XI, XII. (43)
3. Hemofilia A. (43)
4. Hemofilia B. (43)
5. Deficiencia de vitamina K. (43)
6. Anticoagulantes. (43)
7. Enfermedad de Von Willebrand(43)
FIBRINOGENO.
Fundamento.
Es uno de los elementos fundamentales en la coagulacion permite la formacin de fibrina
gracias a la accin de la trombina. (44)
Valores de referencia.
Valores normales: adultos: 200-400 mg/dl, recin nacidos: 125-300 mg/dl.
(44)
Valores crticos: menor a 100 mg/dl (44)
Interpretacin Clnica:
El fibringeno es producido en el hgado y tambin es un reactante de fase aguda.
Niveles aumentados: reacciones inflamatorias, tabaquismo, embarazo, accident
cerebro vascular.(45)
Niveles disminuidos: hepatopata, fibrinlisis, cncer, desnutricin.(45)
RETRACCIN DEL COAGULO MTODO CUALITATIVO.
Fundamento.
Este mtodo se basa en la actividad funcional, dinmica y cuantitativa de las plaquetas que
juegan un papel importante conjuntamente con el fibringeno en este proceso.(22)
Valores de referencia
Retrctil: el coagulo sanguneo se desprende total del tubo. (22)
Parcialmente retrctil: slo una porcin del coagulo se desprende (22)
Iretractil: el coagulo se mantiene adherido a la pared del tubo (22)
Interpretacin clnica:
Las alteraciones funcionales como la Trombastenia de Glanzmann en enfermedades
sistmicas, en insuficiencia renal aguda como crnica la retraccin es incompleta o nula.
Cuando se utiliza sangre total la retraccin es dependiente del hematocrito es decir del
volumen de glbulos a retraer. (22)
FUNDAMENTO DEL EQUIPO.

Este equipo se basa principalmente en la deteccin de cogulos en una muestra sangunea


mediante turbodensitometra (tcnica que se basa fundamentalmente en una fuente de luz la
cual apunta a una celda fotoelctrica que cuantifica la densidad de la muestra a partir de
diferencias en las lecturas). Tiene la capacidad de procesar muestras en tiempo real,
proporciona una gestin automatizada de reactivos, controles de calidad, mantenimiento y
validacin de resultados de forma continua y automtica.
CONTROL DE CALIDAD
Concepto: El control de calidad es un sistema de mejora continua; tiene como fundamento la
manipulacin de controles estadsticos que se logran en la repeticin de los ensayos.
Control de Calidad Interno: Nos permite conocer variaciones en los resultados de las
determinaciones; adems nos garantiza el buen funcionamiento del laboratorio clnico
posibilitando una toma de decisiones oportunas.
Caractersticas Principales:
Para realizar un control de calidad interno debemos tener en cuenta lo siguiente:
1.- Control patolgico alto: Su preparacin se realiza a partir de un pool de plasma
humano citratado de pacientes sanos modificado mediante procesos determinados;
simulando as una muestra de coagulacin anormal.
Calibradores: Usa un lote especifico de reactivo y un estndar interno del plasma
calibrador. Cada laboratorio establece su propio valor objetivo y rango de aceptacin
(media y desviacin estndar).
Precisin: El coeficiente de variacin es inferior al 3% para el TP, inferior al 5% para el
TTPA.
2.-Control rango normal: Pool de plasmas humanos citratados, verifica que los resultados
de todas las pruebas se encuentren dentro de los rangos de normalidad.
Precisin: El coeficiente de variacin es menor al 3% para el TP, menos al 5% del TTPA, TT.
3.-Control patolgico moderado (bajo): Valora la precisin y exactitud de TP, TTPA, TT.
Precisin: El coeficiente de variacin es menor al 3% para TP, inferior al 5% para el TTPA,
TT.(25)
Control de calidad Externo: Nos va a permitir conocer una comparacin de resultados
analticos de diferentes laboratorios los cuales aseguran la precisin y exactitud de los
anlisis.
Para realizar un control de calidad externo debemos cumplir con los siguientes parmetros:
Todo laboratorio debe estar suscrito a un programa de evaluacin externa de la calidad.
Los resultados de dicho control de calidad sern documentados por medio de registros que
incluyan:
Valor de consenso (CV).
Valor informado.
Coeficiente de variacin del analito.
Error o sesgo.
Porcentaje de sesgo.
ndice de desviacin estndar (puntaje Z).
Desempeo del programa de evaluacin externa (satisfactorio/no satisfactorio).
La direccin del laboratorio, el responsable de la calidad y metrologa proceden a analizar
los resultados y grficos constantemente para identificar no conformidades; aplicando de
esta forma las acciones correctivas.(16)
Control de calidad interno y externo en pruebas manuales.
Control de calidad interno: se emplea plasma control de una persona sana y una persona
enferma, para elaborar curvas de control (pool) con la finalidad de evaluar el coeficiente de
variacin en el trascurso del da y entre los das, esto permitir conocer si el material,
reactivos, personal estn cumpliendo con los protocolos para garantizar resultados confiables.
Control de calidad externo: los laboratorios estn en la capacidad de realizar estudios
comparativos de los anlisis y procesos para evaluar, optimizar e incrementar la confianza y
precisin dentro del laboratorio y entre los laboratorios de acreditado.(47)
Errores en la fase analtica.
No realizar controles internos, los reactivos expirados o contaminados, error en clculos.(48)
DIFERENCIAS ENTRE EL MTODO MANUAL Y EL AUTOMATIZADO.

MANUAL
AUTOMTICO
Tiempo
ms tiempo
es rpido
Costo.
econmico
caro
Margen de error
alto
bajo
Sensibilidad
bajo
alto
Especificidad.
alto
bajo
Reproductividad.
Es ms fcil.
Es difcil.
Toda prueba automtica debe ser validada con otro mtodo alternativo para evitar el error
analtico.
FASE POS ANALTICA.
En esta etapa se valora la eficiencia , la validacin de los resultados est a cargo de los
profesionales con formacin acadmica, todos estos parmetros garantizaran la confiabilidad
y confidencialidad de los resultados obtenidos de los anlisis del paciente.(49)
Errores en la fase pos analtica:
Errores relacionados con:
Emisin de resultados.
Resultados crticos de los anlisis.
Tiempo de entrega e interpretacin de resultados. (48)

ANEMIAS HEMOLTICAS
DEFINICIN.- Se conoce como anemia cualquier descenso por debajo del nivel normal de
hemoglobina funcional con o sin disminucin del recuento de eritrocitos.
Existe una relacin entre la cantidad de hemoglobina y hematocrito ms no con el recuento
de glbulos rojos para la deteccin de esta patologa.
Segn la OMS se dice que existe una anemia en general cuando la concentracin de
hemoglobina en sangre es inferior a los siguientes valores:
Nios de 6 meses a 6 aos: 11 gr/dl
Nios de 6 a 14 aos: 12 gr/dl
Varones adultos: 13 gr/dl
Mujeres adultas, no embarazadas: 12 gr/dl
Mujeres adultas, embarazadas: 11 gr/dl
Para el diagnstico de una anemia hay que tener en cuenta la clnica del paciente ya que
conocemos a la anemia como un sntoma de una enfermedad y nunca una enfermedad en
s.Una anemia no va a depender de la causa que la produce, pueden observar en primer
estadio los siguientes sntomas: palidez, fatiga, taquicardia y astenia; y en un segundo
estadio pueden aparecer polipnea, insuficiencia cardaca, cefaleas, calambres, etc. Adems
en casos graves se lleva a presentar un coma anmico cuando el paciente presenta alrededor
de 3gr/dl de hemoglobina. (1)
NDICES ERITROCITARIOS PARA DETECCIN DE ANEMIAS
Los valores normales de los ndices eritrocitarios son:
o

VCM:80 - 100 fl.

CHCM:32 - 36 g/dl

HCM: 27 - 33 pg

Con el valor del VCM se obtiene una primera orientacin diagnstica:

VCM < 80 fl anemia microctica

VCM 80 a 100 fl anemia normoctica

VCM > 100 anemia macroctica

Con el valor de la CHCM se obtiene una segunda orientacin diagnstica:


CHCM < 32 g/dl anemia hipocroma
CHCM 32 a 36 g/dl anemia normocroma
CHCM >36 g/dl anemia hipercroma
Anemias MicrocticasHipocrmicas
(VCM)<80fL
(HCM)<27 pg
(CHCM)<32 gr/dl
Los glbulos rojos se encuentran disminuidos, la cantidad de hemoglobina ser inferior a la
cantidad de hemates, por lo tanto el valor de HCM ser ms bajo de lo normal. (2)

La anemia ferropnica

Talasemia

Algunas anemias sideroblsticas

Intoxicacin por plomo (algunas veces)

Intoxicacin por aluminio (rara vez)

Las anemias producidas por enfermedades crnicas (a veces)

Anemias NormocticasNormocrmicas
(VCM)83-97 fL
(VCM) 80-100fL
(HCM) 27-33 pg
(CHCM) 32-36 gr/dl
Valores de VCM dentro de lo normal. (2)

Las anemias producidas por enfermedades crnicas (casi siempre).

Las anemias hemolticas (salvo reticulocitosis).

Aplasia medular (la mayora).

Prdidas agudas (salvo infrecuente reticulocitosis).

Anemias MacrocticasHipercrmicas
(VCM)> 100 fL
(CHCM) 32-36gr/dl
Los glbulos rojos se presentan disminuidos en su cantidad ms no en el contenido de
hemoglobina, por lo tanto la cantidad de hemoglobina en cada glbulo rojo (HCM) va a ser
superior al normal. (2)

Anemia perniciosa

Anemias megaloblsticas

Alcoholismo

Insuficiencia heptica

Hipotiroidismo

Aplasia medular (algunos rganos)

ANEMIAS HEMOLTICAS
Las anemias hemolticas no son especficas en ningn sexo; pero lo que corresponde a los
casos de la anemia hemoltica autoinmune, se ha observado que en la poblacin americana
se presenta una mayor incidencia en mujeres. Las edades con ms incidencia son en adultos
jvenes y en ancianos. Se presentan de 1 a 3 casos por 100, 000 cada ao. La tasa de
autoanticuerpos durante el embarazo es 1 en 50 000 la cual se encuentra mucho ms alta
con respecto a la poblacin general.

FISIOPATOLOGA
La hemlisis se conoce como la disminucin de la vida eritrocitaria en el torrente sanguneo,
es la destruccin de los hemates. Si la vida media del hemate se reduce a menos de 60, 40,
20 o menos das se va a producir un estado hemoltico. Cuando la velocidad de destruccin de
los hemates es mayor a la velocidad de regeneracin, se producir una anemia, y la
identificaremos como anemia hemoltica.(3)
Las anemias hemolticas las identificaremos como anemias regenerativas, la cual se produce
como una respuesta medular como compensacin a la hemlisis que se est produciendo,

esto producir en el aumento de la cifra de reticulocitos en la sangre perifrica; a su vez


tambin habr un aumento de los productos del catabolismo de la hemoglobina.(3)
Clnicamente, las anemias hemolticas se caracterizan por la triada: anemia, ictericia y
frecuente esplenomegalia.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS
1. Defectos de la Membrana (Membranopatas)
Esferocitosis Hereditaria
Eliptocitosis Hereditaria
Estomatocitosis Hereditaria
2. Trastornos Enzimticos (Enzimopatas)
Piruvato Quinasa
Glucosa 6-Fosfato
3. Defectos de la hemoglobina (Hemoglobinopatas)
Cualitativas: Hemoglobinopatas estructurales
Cuantitivas: Talasemias
1. TRANSTORNOS DE MEMBRANA
En la membrana del eritrocito se presenta una capa constituida por un citoesqueleto
estructural de protenas, las cuales cumplen una funcin de mantener la estabilidad de la
membrana y la clula y de esta manera facilitar la adaptacin de la clula en las diversas
zonas de la microcirculacin en el organismo. La protena ms importante en la morfologa
eritrocitaria es la espectrina. (3) (4)
Esferocitosis Hereditaria
Son eritrocitos con apariencia pequea con prdida de palidez central.
Entre las anemias hemolticas que son causadas por alteracin en la membrana eritrocitaria
tenemos a la esferocitosis hereditaria la cual es la ms frecuente. La principal causa es una
alteracin en varias protenas de membrana, especialmente de la ankirina y espectrina.
Esto produce una hemlisis de intensidad variable, gracias al aumento del sodio el cual
aumenta la permeabilidad lo cual produce la hemlisis celular. (4)
Sntomas:
Presentar una anemia moderada desde la niez, ictericia aqu la bilirrubina no se podr
eliminar correctamente, esplenomegalia, hiperbilirrubinemia, presencia de reticulocitosis
en sangre perifrica, litiasis vesicular, anemia megaloblstica por deficiencia de folatos,
anemias de graves a leves y aplasia pura de serie roja. (4)
Tambin existir sntomas que son comunes en todas las anemias como fatiga, apnea,
debilidad, nauseas, mareos, irritabilidad, taquicardia, etc. (4)
Eliptocitosis Hereditaria
Es un trastorno hereditario que presentan los glbulos rojos en forma elptica, esta forma se
da cuando los hemates atraviesan la microcirculacin y no logran recuperar su forma
bicncava inicial, se hereda de un patrn autosmico dominante, y raras veces se producen
por mutacionesde Novo. (5)
La protena afectada en este trastorno eritrocitario es la -espectrina, ya que por ser parte de
la membrana del glbulo rojo producir una desestabilizacin de la estructura del hemate
que causa una fragmentacin acelerada produciendo anemia hemoltica moderada. (5)
Estomatocitosis Hereditaria
Esta anemia se caracteriza por la presencia de estomatocitos que son glbulos rojos que tiene
una hendidura transversal conocidos como (boca de pez), de coloracin plida. Es un
trastorno hereditario autosmico dominante. Se produce porque existe un aumento de la
permeabilidad del sodio y el potasio y una alteracin en los cationes del glbulo rojo, que son
los encargados de los cambios de volmenes del eritrocito (6) (7)
El defecto principal es el incremento de sodio, potasio, contenido de agua, y una amplificacin
de la superficie de la membrana (mayor contenido lipdico.) (6) (7)
2. TRASTORNO ENZIMTICOS
Deficiencia de Piruvato Quinasa
Este es un trastorno hereditario autosmico recesivo, se produce por la deficiencia de la
enzima piruvato quinasa que nos da una anemia hemoltica no esferoctica. (8)
La piruvato quinasa es una pieza clave en la va glucoltica ya que esta limita la velocidad de
la misma. Permite catalizar la trasformacin de fosfoenolpiruvato a piruvato para la
regeneracin de ATP. (8) (9)

La baja produccin de piruvato produce la acumulacin de intermediarios glucolticos, como el


2,3 fosfoglicerato. Esta alteracin en el eritrocito causa una deficiente cantidad de piruvato
quinasa y altera a la clula presentndose un eritrocito de forma rgida. Esta alteracin
causara acelerada destruccin de glbulos rojos que es eliminada por los macrfagos del
hgado y el bazo. Si esta patologa no es tratada en los primeros aos de vida con una serie
de transfusiones puede causar la muerte. (8) (9)
Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6PD)
La deficiencia o disminucin de la enzima G6PD en la sangre causa una anemia hemoltica ya
que esta enzima es la encargada de proteger de cualquier agente qumico o natural que
pueda afectar a los glbulos rojos en su transporte de oxgeno al todo el cuerpo. El acmulo
de estas sustancias en el organismo pueden ser a causa del consumo de medicamento o
cuando se ha estado en un estado febril los que pueden ser causantes de la destruccin de
los glbulos rojos causando una anemia hemoltica. Esta deficiencia es de origen hereditario.
(10) (11)
Conocida tambin como favismo, (consumo de habas) es la deficiencia enzimtica ms
comn, caracterizada por disminucin de la actividad de la enzima glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa en los eritrocitos. La crisis hemoltica aparece entre las 3 y 25 horas despus
de su ingestin. (11)
3. TRASTORNOS EN LA HEMOGLOBINA
Sndromes Talasmicos
Conocemos a la talasemia como una alteracin de tipo hereditaria que se produce por un
trastorno gentico que causa el dficit de uno de los principales componentes en la molcula
de hemoglobina en este caso en la cadena de globina. (12)
Conociendo que la Hb est constituida por un tetrmero de 2 cadenas y por 2 cadenas que
son molculas diferentes una globina y otra hemo. Los trastornos talasmicos por el dficit en
la biosntesis de -globina y -globina, causar poca produccin de globina que desencadena
una microcitosishipocrmica, que posteriormente da origen a una anemia hemoltica estos
desequilibrios en la estructura de la hemoglobina se producen desde la 36 semana de vida.
(12) (13)
Beta Talasemia Homocigota
La -talasemia homocigtica, es una alteracin de la hemoglobina que causa una anemia
hemoltica progresiva principalmente en el segundo semestre de vida, es de tipo microcticahipocrmica. Su principal causa es un fallo en la sntesis de las cadenas de la hemoglobina.
(12) (13)
Tanto la talasemia como la talasemia se dividen en talasemias mayor y menor. Para tener
una talasemia mayor se necesita heredar el gen defectuoso de cada uno de los padres; Para
una talasemia menor se heredara solo un gen defectuoso de cualquiera de los padres,
muchos de los casos las personas son portadores de la enfermedad pero no presentan
sntomas. (13)
En la las talasemias se necesita de varias transfusiones el cual tienen como objetivo
mantener la Hb por encima de los 10g/dl, y de esta manera evitar desmayos, debilidad y una
grave descompensacin cardaca y metablica. Gracias a la alteracin de la hemoglobina se
producir una hemlisis aumentada, se presenta hemosiderinuriaen los diferentes tejidos.
(12) (13)
Presenta un retraso en el desarrollo y la pubertad como causa final puede llegar a tener un
fallo cardaco. La medula sea se caracteriza por presentar una gran hiperplasia de serie roja.
(12) (13)
Alfa Talasemias
La -talasemia se produce cuando ocurre la falta de un gen que es el encargado de la
produccin de -globinas, esta afeccin puede ir de moderada a grave. Esta talasemia es ms
comn en pases de frica, Medio Oriente, China y Asia (14)
Las personas que sufren de este trastorno algunas veces no suelen presentar sntomas y no
necesiten un tratamiento. En casos graves se requiere de transfusiones sanguneas para
evitar anemias y ms sntomas. (14)
Hemoglobinopatas Estructurales

Se originan por la presencia de una Hb anormal que va a diferir en una de las cadenas de la
HbA, se va a tratar del cambio de un aminocido en cualquiera de las cadenas globnicas.La
alteracin se producir en los genes estructurales que cambian en una de las bases de una
tripleta, codificando as a un diferente aminocido; este tipo de alteraciones que se
encuentran asociadas a las anemias hemolticas son: HbS, HbC, y las Hb inestables. (15)
Hemoglobinopatas S
Es la principal y la variante ms conocida. Se produce por sustitucin del aminocido
glutmico por la valina en la posicin 6 de la cadena B.
Se encuentra en dos formas: La homocigota la cual dar lugar a la anemia de las clulas
falciformes (SS) y la heterocigotala cual no presentar signos clnicos (AS).
Las HbSse conocen porque provocan deformacin en los hemates, las cuales se presentarn
en forma de banana drepanocitos, y ocasionar una anemia hemoltica conocida como
anemia de clulas falciformes.
Esta tipo de anemia en su forma homocigota (SS) es grave, y se traduce en una anemia
hemoltica crnica, con crisis dolorosas producidas por infartos mltiples en diversos rganos.
(16)
Hemoglobinopatas Inestables
Es un grupo de cambios de hemoglobina que provoca inestabilidad en su molcula con
formacin de cuerpos de Heinz, las cuales darn lugar a una anemia hemoltica congnita
(>100 variantes inestables.)
Hemoglobinopatas con aumento de la afinidad por el oxgeno
Se han descrito variantes en las que la hemoglobina, por su gran afinidad con el oxgeno, no
lo libera, lo que provoca hipoxia hstica. Se han descrito igualmente variantes de hemoglobina
con baja afinidad por el oxgeno que pueden provocar cianosis.(17)
Metahemoglobinemia
Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de un nivel anormalmente alto de
metahemoglobina (Met-Hb) en la sangre.
Es una forma oxidada de la hemoglobina que tiene una mayor afinidad para el oxgeno lo que
reduce la habilidad para liberarlo en los diferentes tejidos que la forma normal de la
hemoglobina. Esto provoca que la curva de disociacin de la oxihemoglobina (forma R) se
desplace hacia la izquierda y a menos presin de oxgeno (tejidos), la metahemoglobina
retendr ms oxgeno que la hemoglobina. La sangre arterial de los pacientes con Met-Hben
vez de ser de color rojo es de color marrn. (18)
ANEMIAS HEMOLTICAS EXTRACORPUSCULARES
Las anemias hemolticas extracorpusculares se caracterizan por destruccin prematura de los
hemates por debajo del rango normal de 100-120 das.
CLASIFICACIN:
Extracorpusculares No Inmunitarias
Causas qumicas: inhalacin de gas arsnico, intoxicacin por plomo, cloratos de sodio y
potasio frmacos oxidantes que producen metahemoglobinemia, veneno de insectos,
araas y serpientes.
Causas mecnicas: Vlvulas protsicas la turbulencia genera hemlisis, ciruga con
bomba, hemlisis de la marcha, hemangiomas.
Causas fsicas: Quemaduras por encima de los 47C lo cual produce dao eritrocitario y
se presenta esferocitos y microesferocitos.
Causas infecciosas: Parsitos (Malaria, Toxoplasma), Bacterias (ClostridiumWelchii,
Estreptococo Betahemoltico, HemophilusInfluenzae, MicoplasmaNeumaniae), Virus (HIV,
CMV, Sarampin).
Extracorpusculares Inmunitarias
Las anemias hemolticas autoinmunes (AHAI) se caracterizan por la destruccin temprana de
los eritrocitos como consecuencia de la existencia de autoanticuerpos dirigidos contra
elementos antignicos de la membrana eritrocitaria.
La hemlisis puede ser extravascular (bazo e hgado) o intravascular, dependiendo del grado
de dao que sufren los hemates por el autoanticuerpo involucrado.
En la AHAI por autoanticuerpos calientes, muestran su mxima reactividad a 37C y son
predominantemente de clase IgG.

En la AHAI por autoanticuerpos fros, reaccionan de forma ptima a temperaturas inferiores y


la mayora sonIgM. (19) (20)
ExtracorpuscularesAloinmunitarias
Eritroblastosis o Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido (EHRN) enfermedad aloinmuniaria
acompaada con destruccin de hemates durante la vida fetal o neonatal generalmente
secundaria a una incompatibilidad entre el grupo sanguneo de la madre y el del feto. (20)
FASE PRE ANALTICA
Es el conjunto de varias operaciones que se realizan en el laboratorio desde la recepcin de
orden o pedido del mdico o paciente hasta que se inicia el anlisis de los metabolitos o fase
analtica.
Esta Fase es considerada una parte vital en el laboratorio clnico ya que aqu el profesional
debe poner todo su conocimiento para realizar una buena fase pre analtica, aqu la inversin
de recursos no servir si el profesional no pone su tiempo y dedicacin en realizar los
correctos procesos de medidas y controles y de esta manera optimizar la calidad. (25)
Fases
Solicitud de anlisis por parte del mdico o el paciente
Amabilidad y buen trato al paciente
Generar la informacin necesaria al paciente
Registro de datos completos del paciente
Extraccin de la muestra
Rotulacin con clave o cdigo de las muestras
Transporte correcto de las muestras
Distribucin correcta de las muestras a las diferentes reas de trabajo
FASE ANALTICA
En esta etapa consiste en el anlisis de cada una de las muestras que ingresan al laboratorio
con la ayuda de una serie de protocolos, manuales y procedimientos que nos garantizaran la
calidad en el anlisis. (24)
PRUEBAS DE DIAGNSTICO
1) HEMOGRAMA
En el hemograma existen distintas pruebas en las que nos debemos fijar para el
diagnstico de las anemias como son:
Contaje de glbulosrojos
Hemoglobina / Hematocrito
Indices eritrocitarios
Amplitud de distribucin eritrocitaria (28)
2) RECUENTO DE RETICULOCITOS Se considera aquellos glbulos rojos que an no han
alcanzado su madurez total cuyo valor normal es de 0,5 1,5%. Este parmetro refleja
el grado de eritropoyesis medular y la capacidad regenerativa de una anemia.(28)
3) FROTIS SANGUNEO Se utiliza para el estudio de las caractersticas de los diferentes
tipos de clulas que se encuentran en la sangre; como son su forma, tamao y color. Se
utiliza la tincin de Wright o Giemsa. Esto nos permitir llegar al correcto diagnstico
de la enfermedad, a tener una orientacin clnica adecuada para brindar la terapia
adecuada y poder monitorear el proceso de recuperacin. (21)
4) PERFIL FRRICO
Sideremia: se trata de los valores de hierro plasmtico.
Ferritina: sirve para ver los depsitos de hierro en el organismo.
Transferrina: es una protena que se encarga de transportar el hierro en el plasma.
Pruebas adicionales que se realizan para un diagnstico diferencial de anemia:
o Biopsia por aspiracin y por puncin de la mdula sea. Es una prueba que sirve para
estudiar la cantidad, madurez y tamao de los eritrocitos y de las clulas anormales.
o Bilirrubinaconjugada o indirecta
o LDH
o Haptoglobulina
o Prueba de Coombs
o Vitamina B12
o cido flico

o VSG
o Proteionograma (28)
5) FRAGILIDAD OSMTICA
Es una prueba que sirve para determinar la resistencia de los glbulos rojos a la hemolisis
cuando son expuestos a soluciones salinas. La cual nos dar una indicacin de la razn
volumen/superficie.Un incremento de la fragilidad producir la lisis del hemate. (22)
Fundamento:
La membrana eritrocitaria es semipermeable, es decir, permite el libre paso de agua a travs,
perorestringe el de ciertos solutos inicos (Cl, K, Na). La medida de la capacidad de una
poblacin de eritrocitos para resistir el efecto hipotnico del medio se denomina fragilidad
osmtica eritrocitaria. Por lo tanto ciertas soluciones producen cambios en los eritrocitos. (29)
Procedimiento:
Preparar las soluciones de cloruro de sodio (NaCl), a concentraciones decrecientes.

Aadir a cada tubo 1 gota de sangre.


Agitar suavemente los tubos sin utilizar agitador, ya que se puede hemolizar la sangre.
Dejar en reposo, 30 minutos a temperatura ambiente.
Centrifugar los tubos a 2.000 rpm durante 5 minutos.
La lectura de los resultados puede ser visual o espectrofotomtrica. En ambos casos, lo
que se valora es la presencia o la ausencia de hemlisis en los tubos.
Clculos:
% de hemlisis = A / AM x 100
Tubo N 1: % de hemlisis = 0 / 1,156 x 100 = 0 %
Tubo N 17: % de hemlisis = 1,156 / 1,156 x 100 = 100 %
Interpretacin de resultados:
En condiciones normales, debe apreciarse visualmente una hemlisis parcial clara a partir del
tubo N 10 y una hemlisis prcticamente total a nivel de los tubos N12, 13 o 14.
Generalmente, el 50 % de hemlisis se produce a nivel de los tubos N10 u 11.
Cuando la resistencia osmtica eritrocitaria es baja: aumenta la hemlisis en los tubos
que contienen solucin salina a mayor concentracin. Esto sucede en la esferocitosis
hereditaria, en al eliptocitosis u ovalocitosis congnita y en la estomatocitosis hereditaria,
debido a que en estas enfermedades la superficie de los hemates est disminuida con
respecto a su volumen, por lo que stos toleran peor la entrada de agua y tienen aumentada
su fragilidad osmtica. (29)
Cuando la resistencia osmtica eritrocitaria sube: la aparicin de la hemlisis se retarda
y empieza a nivel de tubos que contienen solucin salina a una concentracin menor que lo
previsto. Esto acontece con los reticulocitos y con los glbulos rojos propios de la talasemia
menor y de la anemia ferropnica, debido a que estas clulas tienen incrementada su
superficie en relacin con su volumen, por lo que toleran mejor la entrada de agua y tienen
disminuida su fragilidad osmtica.(29)
6) PRUEBA ANTIGLOBULINA O TEST DE COOMBS
Est prueba se realiza para establecer la etiologa de la hemlisis; ya que permite clasificar
las anemias hemolticas en inmunolgicas y no inmunolgicas.
El test de Coombs Directo: permite identificar la presencia de anticuerpos en la superficie
de los hemates del paciente. Para ello, se enfrentan hemates lavados del paciente con
gammaglobulina humana poliespecfica y monoespecfica. Una prueba de antiglobulina
directa positiva puede ser consecuencia de la presencia de anticuerpos frente a antgenos
propios (autoanticuerpos) en la anemia hemoltica autoinmune, puede ser mediada por

frmacos como la penicilina o puede ser consecuencia de aloanticuerpos frente a antgenos


extraos en las reacciones hemolticas transfusionales o enfermedad hemoltica perinatal.
(30)
El test de Coombs Indirecto: permite identificar la presencia de anticuerpos
antieritrocitarios en el suero del paciente; para ello se enfrentar a hemates con perfil
antignico conocido. Esta prueba es til para identificar los aloanticuerpos implicados en las
reacciones hemolticas transfusionales y en la enfermedad hemoltica perinatal. El resultado
ser negativo en caso de anemia hemoltica autoimmune. (30)
PRUEBAS ESPECIALES
Citometra de Flujo
Es un mtodo rpido objetivo y cuantitativo de anlisis de clulas, ncleos, cromosomas,
mitocondrias u otras partculas en suspensin. El principio en el que se basa esta tecnologa
es hacer pasar clulas u otras partculas en suspensin alineadas y de una en una por delante
de un haz luminoso. La informacin producida puede agruparse en dos tipos fundamentales:
la generada por la dispersin de luz y la relacionada con la emisin de luz por los
fluorocromos presentes en la clula o partcula al ser excitados por el rayo luminoso. Las
seales luminosas detectadas se transforman en impulsos elctricos que se amplifican y se
convierten en seales digitales que son procesadas por una computadora. (31) (32)

Electroforesis de Hemoglobina
La electroforesis es un anlisis de sangre que se realiza para verificar los diferentes tipos
de hemoglobina en la sangre que utiliza corriente elctrica para separar los tipos normales y
los tipos anormales de hemoglobina. Los tipos de hemoglobina tienen una carga elctrica
diferente y se mueven a velocidades diferentes. Se mide la cantidad de cada tipo de
hemoglobina en la corriente. (33)
CONTROL DE CALIDAD
Control de Calidad Interno (CCI)
En el rea de hematologa el control de calidad interno es til para la evaluacin de los
procesos analticos y de los resultados obtenidos a partir de estos procesos con el objetivo de
que sean confiables. (23)
Estosincluyen:
1. Medicin de los materiales control.
2. Mediciones repetidas sobre la muestra del paciente.
3. Anlisis estadstico, de los resultados de las pruebas.
Medicin de los materiales control.- En el caso del hemograma en el equipo de
hematologa se realizan mediciones de controles de tres tipos, alto, medio y bajo.
En un inicio al realizar la medicin de estos controles se debe tomar en cuenta los valores que
vienen provistos por el proveedor, luego de realizar varios controles en el equipo se pueden
aplicar mtodos estadsticos y obtener valores de dispersin de estos controles. (23) (24)
Mediciones repetidas sobre la muestra de paciente.- Brinda informacin sobre la
imprecisin mas no sobre la exactitud y sirve para revelar algn dao en el equipo o en los
reactivos que pudieran haber influido en el resultado. (23) (24)
Anlisis estadstico.- los valores de los controles analizados deben estar dentro de las 2DE
de la media; si por el contrario se encuentran por encima de 3DE se deben corregir. (24)
Tinciones

El control de calidad de las tinciones hematolgicas va a depender del criterio del profesional
que ser el que valide o descarte la calidad de los extendidos y coloracin.
Se debe cumplir con algunas caractersticas para su validacin. Son:
1. Extendidoptimo
2. Coloracinptima
3. Las placas deben ser analizadas por profesionales (34)
El extendido de la muestra es ptimo cuando:
En el sitio donde se origina es grueso (cabeza) y paulatinamente se va haciendo delgado
(cola)
No toca los bordes externos de la placa.
Debe ser uniforme, sin estras, huecos, depresiones, etc.
El extendido debe medir aproximadamente 4 centmetros, sea ocupa los dos tercios de la
placa.(34)
Causas por las que disminuye la calidad del extendido
Es recomendable realizar el extendido dentro de las dos horas siguientes a la extraccin.
El almacenamiento por ms tiempo y en condiciones inadecuadas puede provocar una
distorsin de las clulas.
Se debe usar muestras con anticoagulante EDTA, ya que al utilizar muestras sin
anticoagulante se puede iniciar el proceso de coagulacin, lo que da como consecuencia
que los neutrfilos y monocitos emigren al extremo delgado del extendido, lo que afecta a
los resultados.
Al utilizar placas sucias, con grasa, ralladuras, etc.
Tamao de la gotainadecuado
Velocidad de empuje inadecuado.- el empuje debe ser rpido y en un solo movimiento, ya
que al ser un movimiento lento se producen ms irregularidades.(34)
La coloracin de las placas es ptima cuando:
Se observa la placa de color rosado
Si se ve azul puede deberse a extendido muy grueso, lavado deficiente de la placa,
demasiado tiempo de coloracin o alcalinidad del colorante.
Se ve rojo cuando el colorante es demasiado acido
Tambin se pueden observar precipitados que se deben a que las placas estn sucias, con
restos de grasa, etc. (34)
Control de Calidad Externo (CCE)
Consiste en realizar una evaluacin de la exactitud de los resultados de un laboratorio de las
pruebas hematolgicas, como es el caso del hemograma, para esto se enviara diferentes
alcuotas de la misma muestra a otros laboratorios para que sean analizados. Con los
resultados obtenidos se debe calcular la media y la DE. (25)
Los datos del CCE se puede usar para:
Establecer errores sistemticos y analizar los mismos.
Clasificar los mtodos de anlisis de acuerdo a su nivel de calidad pudiendo escoger o
descartar algn de estos mtodos
Para evaluar la calidad de las placas teidas se podra enviar las mismas a diferentes
laboratorios, para que sean analizadas por otros profesionales. Los resultados obtenidos
pueden ser comparados entre si y de esta manera determinar el nivel de calidad de las
placas. (34)
FASE POST ANALTICA
En esta fase que sigue a la realizacin del examen, incluye la revisin de resultados
obtenidos, el almacenamiento de las muestras biolgicas, y la eliminacin de los desechos.
Es importante verificar el informe de los resultados antes de ser entregados al paciente,
deben estar completos, claros, y deben constar los valores de referencia establecidos por el
propio laboratorio, de manera que sean interpretados por el mdico con total claridad

Archivar las muestras.- si por alguna razn algunos anlisis deben ser repetidos, o debido a
exigencias legales. (35)
Validacin de resultados
En esta etapa se valoran los resultados obtenidos, pudiendo realizar cambios cuando se
verifiquen anormalidades en los mismos.
Se incluye:
Linealidad, precisin, veracidad, lmite de deteccin, selectividad, sensibilidad analtica,
intervalo de trabajo, especificidad analtica, incertidumbre. (36)

CONCLUSIN:
Las anemias hemolticas las constituyen un grupo de patologas que se caracterizan por la
disminucin de la vida media de los eritrocitos debido a la destruccin acelerada de los
mismos como consecuencia de diversos factores y que produce sintomatologa variada.
En la actualidad existen diversas pruebas de laboratorio clnico, las cuales deben ser
relacionadas con la clnica del paciente para llegar a la correcta identificacin de la
enfermedad.
Tambin se debe tomar en cuenta las fases preanalitica, analtica y postanaltica, adems de
realizar el control de calidad a las muestras de los pacientes para que los resultados emitidos
sean confiables.
LEUCEMIAS AGUDAS
Introduccin.
Se reconoce a la leucemia como un conjunto de trastornos de la medula sea que causa un
aumento exagerado en la formacin de leucocitos, estas clulas inmaduras impiden la
formacin de clulas inclusive en las 3 lneas hematopoyticas (Mieliode, Eritroide y
Megacariositica) (1).
Estos procesos neoplsicos de origen clonal del tejido hematopoytico se caracteriza adems
por a falta de control fisiolgico y de procesos de apoptosis que la convierten en una entidad
mortal sin el debido tratamiento ya que estas clulas suelen infiltrar diferentes tejidos cono
nervioso ganglionar y heptico principalmente (2).
Epidemiologia.
Esta enfermedad es especialmente alta en la infancia ya que datos obtenidos en los Estados
Unidos muestran que anualmente se diagnostican 3 a 4 casos nuevos por cada 100000
habitantes , tambin en Latino Amrica se muestran cifras iguales ya que en Cuba la
leucemia ocupa del 37% al 38% de las neoplasias en la niez (3). Y en Ecuador esta cifra se
encuentra a la par ya que cada ao acuden a Solca ms de 35 casos por ao siendo los de
leucemias agudas ms altos que las crnicas. Adems de ser la leucemia linfoide aguda el
cncer peditrico ms comn en el Ecuador con un 45% segn datos dados por Solca-2015
(3).
Marco terico.
Las leucemias agudas (LA) resultan de la mutacin somtica de una clula hematopoytica y
as pierde la capacidad de madurar normalmente cuando este precursor es de origen mieloide
se habla de una Leucemia mieloide aguda y si el precursor es linfoide se habla de una
leucemia linfoblstica aguda (4).

Clasificacin FAB de Leucemias Mieloides Agudas


m
m
m
m
m

0
1
2
3
4

m5
m6
m7

leucemia mieloblstica aguda indiferenciada


leucemia mieloblstica aguda con diferenciacin mnima
Leucemia mieloblstica aguda con maduracin
Leucemia promieloctica aguda (APL)
Leucemia mielomonoctica aguda EOS Leucemia mielomonoctica
aguda con eosinofilia
Leucemia monoctica aguda
Leucemia eritroide
Leucemia megacarioblstica aguda.

Clasificacin segn OMS


AML

translocacin entre los cromosomas 8 y 21

AML

translocacin o inversin en el cromosoma 16

AML

una translocacin entre los cromosomas 9 y 11

APL

(M3) con una translocacin entre los cromosomas 15 y 17

AML

translocacin entre los cromosomas 6 y 9

AML

translocacin o inversin en el cromosoma 3

AML

translocacin entre los cromosomas 1 y 22 (Megacarioblastica)

Clasificacin Inmunofenotipica de Leucemias Linfoides Agudas


ALL de clulas B
ALL pre-B temprana

tambin llamada ALL pro-B


casos

aproximadamente un 10% de los

ALL comn

Aproximadamente un 50% de los casos.

ALL pre-B

Aproximadamente un 10% de los casos.

ALL
de
maduras

clulas

leucemia de Burkitt aproximadamente un 4% de los casos

Clasificacin Inmunofenotipica de Leucemias Linfoides Agudas


ALL de clulas T
ALL pre-T

Aproximadamente 5 a 10% de los casos.

ALL de clulas T maduras

aproximadamente 15 a 20% de los casos

Leucemia linfoide aguda.


Se caracteriza por ser la ms comn y presentarse casi exclusivamente en la infancia
caracterizada por producir demasiados linfocitos, la sospecha diagnostica de esta enfermedad
se da especialmente cuando aparecen los primeros sntomas que pueden ser de carcter,
hemorrgico, febril y de malestar general, para su diagnstico se utilizan pruebas
hematolgicas que van desde las ms comunes como el hemograma hasta ms
especializadas como aspirados medulares en donde se realizan pruebas morfolgicas,
Inmunohistoquimica y biologa molecular (6).
Clasificacin y epidemiologia.

L1

L2

Clasificacin y Epidemiologia.
Alrededor 25 a 30% corresponden a adultos y el 85% de casos a nios
Dimensin
de
una
variable
nuclear
Cromatina
Nuclolo
pequeo
o
Citoplasma escaso.

Clasificacin y Epidemiologia.
Alrededor 70% de casos adultos y los 14% de casos de la niez
Las
clulas
son
grandes
y
dimensiones
Dimensin
nuclear
Cromatina
Nuclolo grande.

N-C

regular.
homognea.
ausente.

variable.
irregular.
heterognea.

Clasificacin y Epidemiologia.
L Es un subtipo ms raro con solamente casos de 1 al
3 2%.
Las clulas son grandes y uniformes con vacuolas en el
citoplasma que cubren el ncleo.

Es notable acotar que el sexo influye ya que las personas afectadas de sexo femenino
presentar mayor pronostico que las del sexo masculino (7).
La OMS propuso una clasificacin que es la versin revisada de la clasificacin FAB adems de
ser immunofenotipica que incluye (7):
Leucemia linfoblstica Aguda/linfoma o antes L1 y L2 - esto tiene subtipos
incluyendo:
Leucemia linfoblstica aguda del Precursor B/linfoma - esto tiene subtipos genticos
incluyendo t (12; 21) (p12, q22) t (1; 19) (q23; p13) PBX/E2A, t (9; 22) (q34; q11)
ABL/BCR.
Leucemia linfoblstica aguda del Precursor T/linfoma (7).
La leucemia bifenotpica o antes el L3 de Burkitt (7).
Signos y sntomas.
La leucemia linfoctica aguda (LLA) hace que una persona sea ms propensa a sangrar y
presentar infecciones. Los sntomas incluyen (8):
Sntomas
Dolor en huesos y articulaciones.
Propensin a hematomas y sangrado (como encas sangrantes, sangrado de la piel,
sangrado nasal, periodos anormales)
Sentirse dbil o cansado
Fiebre
Inapetencia y prdida de peso
Palidez
Dolor o sensacin de llenura por debajo de las costillas
Pequeas manchas rojas en la piel (petequias)
Ganglios linfticos inflamados en el cuello, bajo los brazos y en la ingle
Sudores fros
Causas.
La mayora de las veces, no se puede encontrar una causa evidente para la LLA.
Los siguientes factores pueden tener que ver en el desarrollo de todos los tipos de leucemia
(8):
Ciertos problemas cromosmicos.(8)
Exposicin a la radiacin, incluso los rayos X, antes de nacer. (8)
Tratamiento pasado con frmacos quimioteraputicos. (8)
Recibir un trasplante de mdula sea. (8)
Toxinas como el benceno. (8)
Diagnstico.
1. Pruebas de Diagnstico de Leucemias Agudas
Recuento sanguneo completo y examen de clulas sanguneas (frotis de sangre
perifrica):
El hemograma completo mide el nmero de glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas. Este
examen es lo primero que se realiza en los pacientes cuando se sospecha de algn problema
sanguneo. Los cambios en el nmero y en la apariencia de las clulas nos ayudan a
diagnosticar la leucemia. Muchos de los glbulos blancos sern linfoblastos (blastos), los
cuales son linfocitos inmaduros que no se encuentran normalmente en el torrente sanguneo.
Aunque estos resultados pueden sugerir leucemia, usualmente la enfermedad no se
diagnostica hasta que se analiza una muestra de clulas de la mdula sea.

Clasificacin Morfolgica
Los criterios morfolgicos se basan en la definicin del Grupo FAB (de French- American
British). (9)
Rasgos citolgicos
L1
L2
L3
Tamao celular
Clulas pequeas
Clulas grandes
Clulas grandes
Cromatina
Homognea
Variable,
Homognea mitosis
Heterognea
>5%
Forma del ncleo
Regular,
Irregular,
hendido
o Regular
,oval
o
Ocasionalmente
indentado
redondo
Hendido
Nucleolos
No
visibles
o Uno o mas
Uno o mas
pequeos
Vacuolizacin
Habitualmente
Habitualmente ausente
Prominente
ausente
Basofilia
Ligera
Variable
Muy intensa
citoplasmtica
Los linfoblastos L1 son clulas pequeas caracterizadas por una elevada relacin
ncleo/citoplasma (N:C). El citoplasma es azul plido y escaso, y esta limitado a una pequea
porcin del borde celular. Las clulas tienen nucleolo indistinto y la membrana nuclear varia
de redonda a irregular (9).
Los linfoblastos L2 son mayores, frecuentemente son una poblacin ms heterognea, con
menor relacin N:C. El nucleolo prominente (frecuentemente con condensacin de cromatina).
La membrana nuclear puede ser irregular o reniforme.(9)
Los linfoblastos L3 son un grupo heterogneo de clulas, caracterizado por una profunda
basofilia citoplasmtica y prominente vacuolizacin citoplasmtica.(9)
2. Pruebas de mdula sea Aspiracin y biopsia de la mdula sea: Generalmente las
muestras se toman de la parte posterior del hueso de la pelvis (cadera), aunque en algunos
casos se pueden tomar del esternn o de otros huesos. La biopsia de mdula sea se realiza
inmediatamente despus de la aspiracin. Estas pruebas de mdula sea se usan para
ayudar a diagnosticar la leucemia. Tambin se pueden repetir posteriormente para determinar
si la leucemia est respondiendo al tratamiento. (10)
Modo de envo de la muestra.
Inmediatamente despus de la extraccin medular esta debe remitirse en un envase de boca
ancha y que contenga una solucin fijadora en este caso formol al 10% la que debe contener
10 veces el volumen de la muestra adems de mantenerse a temperatura ambiente y no ser
congelada ya que el congelamiento forma cristales que interfieren con la diferenciacin
celular adems la muestra debe ser procesada inmediatamente despus de la extraccin con
un periodo mximo de 2 horas (11).
El Peritaje
Este comienza una vez llegado el material al laboratorio previa revisin de la hora, fecha
nombre, nmero de historia clnica del paciente adems de las pruebas solicitadas nombre y
firma del tratante (11).
Se procede a realizar una descripcin tanto del material como del medio que lo contienen y
de existir anomalas se detalla su localizacin adems deben ser pesadas y fotografiadas (11)
Procesamiento de Tejidos
Tanto la deshidratacin, aclaramiento e infiltracin son una sola secuencia que se realiza para
retirar el agua y otros materiales para ser sustituidos por un medio solidificante el mismo que
le dar la firmeza necesaria para ser cortado por el micrtomo para posteriormente ser
sometidas a tcnicas de tincin (11).
Calidad de la Biopsia de Medula sea
Esta nos permite identificar el tipo de clulas la topografa la proporcin y maduracin de las
clulas hematopoyticas adems de tener en cuenta la longitud del cilindro medular de no
menos de 1.5cm segn la OMS (12).
Evolucin de la Celularidad Medular con la Edad
Esta es indirectamente proporcional con la edad mientras que la edad aumenta el porcentaje
de clulas madre hematopoyticas es sustituido por tejido adiposo por lo q la edad es un
factor a tomar en cuenta al momento de trabajar con estas muestras (12).

Pruebas de Citoqumica: en las pruebas de citoqumica, se colocan clulas en una laminilla


y se exponen a tinciones (colorantes) qumicas que reaccionan solamente con ciertas
sustancias encontradas sobre diferentes clases de clulas. Estas tinciones causan cambios de
color que se pueden observar con un microscopio y que pueden ayudar al mdico a
determinar los tipos de clulas presentes (9).
1. Acido peridico de Schiff (PAS): Aproximadamente en el 80 % de los casos de LLA los
linfoblastos son PAS reactivos. La reaccin es positiva en un 40- 70% de los blastos de las LLA.
Estas clulas caractersticamente presentan un patrn granular o en mazacote (rosado fuerte)
con un fondo negativo. Los blastos mieloides o monocticos son dbilmente positivos o
negativos. Los blastos en la LLA son negativos a la reaccin de MPO, Sudan Black B (9)
2. Citometra de flujo e inmunohistoqumica: Este tipo de prueba es til para determinar
el tipo exacto de leucemia presente. Para el diagnstico de la leucemia, se realiza con mayor
frecuencia en las clulas de la mdula sea, pero tambin se puede hacer en las clulas de la
sangre, los ganglios linfticos, y otros fluidos corporales. Para la citometra de flujo o la
inmunohistoqumica, las muestras de clulas se tratan con anticuerpos que se adhieren a
ciertas protenas. En la inmunohistoqumica, las clulas se examinan al microscopio para ver
si los anticuerpos se adhieren a ellas y por lo tanto contienen esas protenas, mientras que
para la citometra de flujo se emplea una mquina especial. Estas pruebas son tiles en el
diagnstico de la leucemia y el linfoma. En caso de ALL, estas pruebas se utilizan con ms
frecuencia para ayudar a determinar el subtipo exacto de ALL en alguien que ya se cree tiene
la enfermedad segn se observa la sangre y la mdula sea al microscopio (10).
Resultados para diagnstico y diferenciacin de leucemias linfoideas agudas de
linaje B

Resultados para diagnstico y diferenciacin de leucemias linfoideas agudas de


linaje T.

3. Biopsia de los ganglios linfticos: La extirpacin de un ganglio linftico o parte de un


ganglio a menudo se realiza para ayudar a diagnosticar los linfomas, pero se necesita en
pocas ocasiones en las leucemias, ya que el diagnstico se puede hacer mediante el anlisis
de la sangre y la mdula sea. En este procedimiento un cirujano corta la piel para extirpar
todo o parte de un ganglio linftico. Si el ganglio se encuentra cerca de la superficie de la piel,
sta es una operacin sencilla que puede hacerse a menudo con anestesia local, pero si el
ganglio se encuentra dentro del pecho o del abdomen, se usa anestesia general para
mantenerle dormido durante la biopsia. Cuando se extirpa un ganglio linftico por completo,

se le llama biopsia por escisin de ganglio linftico. En caso de que se extirpe una parte de un
ganglio linftico, se le llama biopsia por incisin de ganglio linftico (10).
1.Estudios de imagen Rayos X de t Rayos X de trax: Puede revelar una masa en
mediastino anterior en 30-50% de los pacientes con LAL de clulas T (14).
2. Rayos X de Rayos X de huesos largos: Pueden ser normales o presentar lesiones
mnimas inespecficas en la etapa inicial y slo en etapas avanzadas se presentan lesiones
seas (14).
3. Ultrasonido testicular: Se realizar en aquellos nios que tienen crecimiento o aumento
de consistencia en testculos, ante la posibilidad de infiltracin testicular (14).
PRUEBAS DE BIOLOGIA MOLECULAR.
La LLA es el tipo de cncer ms comn en la niez manifestndose como una proliferacin
clonal en las clulas hematopoyticas que sufren cambios por situaciones genticas (15). El
desarrollo de las tcnicas moleculares sita a la citogentica como un mecanismo primordial
para el seguimiento de un paciente con leucemia (15). El estudio de los cromosomas en
estado de metafase en la medula sea detecta los genes implicados en el proceso leucmico.
Las tcnicas de hibridacin in situ (FISH) y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) nos
revelan datos confirmatorios para un diagnstico de LLA (15).
En la gran mayora de leucemias existe la presencia de anomalas cromosmicas numricas y
estructurales de estas el 20% son hiperdiploidias del 10 al 15% se deben a translocaciones
t(9-22) la translocacin t(4-11) es neonatal la translocacin t(8-14) a LLA 3 y la t (1-19)de
LLA.pre B(13)
1. Hibridacin in situ con fluorescencia (FISH)
Representa una forma de examinar los genes y cromosomas. Emplea tintes que son
fluorescentes especiales que solo se adhieren a genes especficos o partes de cromosomas en
particular. Esta prueba puede hallar la mayor parte de cambios cromosmicos como
translocaciones en el caso de una LLA esta tcnica busca la deteccin del cromosoma
Philadelphia (16).
Esta tcnica tambin utiliza fragmentos de secuencias de ADN sonda marcada con
fluorescencia cuyo fin es detectar una secuencia complementara de ADN en la muestra.
Existen distintos tipos de sondas con un fin especfico segn lo que se busca detectar (16)
Sonda Centromrica: marca la regin del centrmero en su totalidad.
Sondas de pintado cromosmico: constituyen una librera de sondas que marcan todo
el cromosoma
Sondas de secuencia nica o de locus especifico que marca regiones del cromosoma
muy concretas (16).
Para la deteccin del cromosoma Philadelphia en las LLA se emplea la sonda de locus
especfico y diferentes colores para marcar las partes involucradas en la bsqueda de seales
hibridas para caracterizar la reorganizacin tanto en metafase como en ncleos en una
interfase (16).
2. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
La reaccin en cadena de la Polimerasa PCR en tiempo real es una Prueba de ADN de alta
sensibilidad que al igual que la tcnica de Fish puede encontrar ciertos cambios genticos en
los cromosomas; no de manera general si no de forma concreta en cada cromosoma que no
se pueden ver por microscopia. En el caso de LLA se utiliza PCR para la identificacin del gen
producido por el cromosoma Philadelphia. Permite generar una gran cantidad de copias de
ADN el proceso de PCR logra su finalidad mediante tres fases: desnaturalizacin, hibridacin y
elongacin (17).
Para el diagnostico de LLA el PCR en tiempo real resulta importante y muy sensible ya que
gracias a la amplificacin del ADN se logra la deteccin del cromosoma philadelphia lo que
caracteriza la aparicin de una leucemia linfoblastica aguda.

Factores pronsticos asociados.

HEMOGRAMA DE SCHILLING:
El hemograma de Schilling es la clasificacin diferencial % de las distintas clulas blancas.
Eosinofilos
3
Basofilos
0.5
Mielocitos
0
Juveniles
0
Metamielocitos
0
Batonados
4
Segmentados
63
Linfocitos
23
Monocitos
6
Esta prueba es de mayor importancia porque es modificado de distinta manera por diversos
procesos patolgicos que en general provocan la llamada desviacin a la izquierda, es decir
un aumento de los mielocitos, metamielocitos y cayados (18).
CONTROL DE CALIDAD
Sus objetivos son la correcta identificacin de paciente solicitante y de la prueba solicitada
con sus resultados confiables y exactos tomando en cuenta la aplicacin correcta de las fases
pre analtica, analtica y post analtica.
Segn la norma ISO 15189.2012 el laboratorio clnico al analizar muestras biolgicas de
origen humano tienen que cumplir diferentes parmetros para demostrar su confiabilidad y
exactitud en la entrega de resultados los cuales son (19):
Disponer de un sistema de gestin de calidad
Son tcnicamente competentes
Capaces de producir resultados tcnicamente validos(19)

Dicha norma contiene una parte de gestin correspondiente a los requisitos para la
certificacin del sistema de calidad y otra parte tcnica que analiza o describe los requisitos
para el personal, instalaciones, equipos, procedimientos, garanta de calidad e informes (19).
ISO 15189.2012 tambin ampara la tica de parte del laboratorio clnico por otra parte
acredita y demuestra de manera muy objetiva e independiente el compromiso de un
laboratorio con la calidad y tambin con la competencia tcnica (19).
Principales requisitos:
Personal calificado para un servicio de calidad.
Equipos, reactivos, y material en buenas condiciones y fungible para realizar
correctamente el trabajo diario (19).
Control sobre los procesos considerados clave: fase pre analtico, analtico y post
analtica (19).
Notificacin de informacin y gestin sensible para los pacientes.
Comunicacin de valores crticos hacia los pacientes de esa manera asegurar la
integridad del paciente (19)
El laboratorio debe tener un programa de acogida para el personal de nueva
incorporacin como un calendario de trabajo, horarios, tipo de vestimenta,
instrucciones de emergencia (19).
El laboratorio debe formar a los profesionales en la gestin de calidad.
Acceso adecuado a los lavabos, suministro de agua q sea apta para el consumo y las
instalaciones para el almacenamiento del equipo de proteccin personal y la
vestimenta (19).
El laboratorio debe llevar a cabo el seguimiento control y registro de las condiciones
ambientales (19).
Programa de mantenimiento del auto analizador.
Verificar sistema elctrico de los equipos, dispositivos de parada de emergencia as
como lo referente al manejo y eliminacin de residuos generados por los equipos.
Se llevara un inventario de reactivos y material fungible (19).
Listado de todos los centros y servicios de procedencia de las muestras con el nombre
de los responsables (19).
Realizar ensayos de interrelacin de resultados con otros laboratorios que sea
acreditados (19).
Fase pre analtica:
Est formada de diversas etapas:
1. Solicitud de anlisis por parte del clnico.
2. Extraccin de las muestras.
3. Transporte de las muestras.
4. Registro de datos del paciente
5. Recepcin y distribucin de las muestras
6. Distribucin del trabajo(20).
Fase analtica:
Es la fase estricta en anlisis de la muestra sangunea.
Recurso Humano: la primera y la ms importante es la competencia del personal con base en
su educacin formacin habilidades y experiencia (20).
Reactivos: la calidad, la estabilidad, la cadena de frio y caducidad de los reactivos son
aspectos claves por donde se empieza a garantizar un ptimo resultado en la fase analtica
(20).
Equipos: su verificacin calibracin y mantenimiento son fundamentales.
Realizacin del anlisis de la muestra: Esta etapa recoge todas las acciones para la realizacin
del anlisis (20).
Fase post-analitica:
Interpretacin y entrega de los resultados: Incluye confirmacin de los resultados, intervalos o
rangos de referencia de la poblacin. La puntualidad o prontitud en la entrega de los
resultados, el informe del laboratorio el formato establecido, la confidencialidad de la
informacin de los resultados a ms de la exactitud en estos proporcionada por el laboratorio
(20).

Control externo: Nos permite enviar las muestras a otros laboratorios independientes para
analizar las muestras luego Ingresan los resultados a una base de datos y se someten a
evaluacin.
Control Interno: Este control nos permite interpretar y detectar la existencia de un error
aleatorio y sistemtico Detecta un error aleatorio no aceptable y evita el inicio de un posible
error sistemtico.
En un control de calidad para diagnostico en leucemias para un buen control de calidad
deberamos reducir al mximo
la variabilidad individual de los parmetros a medir.
Evitar el deterioro de la muestra mediante la correcta obtencin, manipulacin,
transporte y conservacin de las mismas.
Los principales errores van desde la mala identificacin de la muestra y la incorrecta
obtencin de la misma como son muestras hemolizadas coaguladas y el mal uso de
anticoagulantes.
Reduccin de la variable individual.
La variacin individual no se puede eliminar pero se puede reducir al mximo.
Uso de medicamentos y drogas.
La actividad fsica.
La altitud la edad el sexo.
Los ritmos circadianos.
La gestacin.
OBTENCIN, MANIPULACIN, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LAS MISMAS.
Es importante recordar el tiempo de aplicacin del torniquete.
Rechazar las muestras hemolizadas y recordar el orden de obtencin de muestra (tubos).
Agitacin de los tubos previo al procesamiento.
Tcnicas de extendido.
La tcnica de extendido estandarizadas como una tcnica de rigor para la identificacin de
leucemias dictan la presencia de un cuerpo cuello y cola adems de ser un extendido fino
dependiendo de la prueba a realizar.
En cuanto a la tincin se recomienda la correcta identificacin de los colorantes y del control
exacto de los tiempos para una correcta identificacin de clulas inmaduras y poder
identificar el predominio de blastos e identificar el tipo de leucemia.
Conclusin: Como conclusin en base a ciertas bibliografas podemos destacar la
problemtica de las leucemias en general ya que Las leucemias agudas avanzan rpidamente
y son frecuentes en nios y adultos jvenes.
Son muchas las causas que pueden conllevar a esta enfermedad ya que es un proceso difcil
sobre todo al tratamiento, a veces no basta solo con el apoyo del mdico sino tambin con el
apoyo moral que lo padece y con los familiares del paciente.
Tambin podemos destacar la importancia de un buen control de calidad en el laboratorio
clnico al revisar calibraciones, fechas de caducidad de reactivos y personal calificado ya que
de esta manera el diagnostico de una leucemia ser ms certero y exacto.

RECOLECCIN DE MULTICOMPONENTES POR HEMAFRESIS


INTRODUCCIN:
Afresis deriva de aphairesis,
que significa clasificar. En la afresis la sangre es
transportada de un donador, separada en sus unidades, donde de forma selectiva los
distintos elementos son retenidos y el resto se regresa al donador. En caso de extraer
plaquetas se denomina plaquetafresis, si es eritrocitos, eritrocitofresis, en leucocitos,
leucofresis, en plasma, plasmafresis. La afresis trata de administrar al receptor los
elementos sanguneos necesarios, as lograr disminuir los riesgos de la transfusin
consiguiendo el mximo beneficio en cada transfusin.
La hemafresis es importante en el tratamiento de diversas patologas como hemofilia ya que
el plasma tiene factores de coagulacin y protenas que ayudan a detener las hemorragias,
las plaquetas detienen hemorragias, remocin de las mismas en casos de leucemias, ayuda
en tratamiento de quimioterapia, siendo en cualquiera de ellas usada como primera lnea de
tratamiento.

Hoy en da la obtencin de los elementos celulares se realiza mediante mquinas de afresis,


de esta forma se evita la obtencin de sangre total de un donante. Existen tipos de
separadores celulares con peculiaridades diversas para colectar plasma, plaquetas,
leucocitos, eritrocitos, clulas progenitoras hematopoyticas entre otras. Estos mtodos usan
como base la centrifugacin. Algunos equipos obtienen los componentes por medio de la
doble puncin al donador, con flujo continuo de la sangre y otros separadores lo consiguen
mediante una sola puncin con flujo intermitente. (1).
1. MARCO TERICO:
La afresis es un procedimiento en el cual el donador debe cumplir los siguientes requisitos:
Acceso venoso es decir venas gruesas que acepten un catter de 16.
Ser mayor de 18 aos y tener entre 65 aos.
Debe llenar un cuestionario confidencial, donde este pueda demostrar si la persona
esta apta para la donacin, es decir que revelara si la persona lleva un estilo de vida
normal o este expuestos a riesgos que pueda poner en riesgo la salud del receptor.
Peso mayor a 50 kg.
Talla ms de 160 cm.
El hemograma debe ser completo y descartar anemia.
No consumir aspirinas por lo menos 72 horas antes de la donacin en caso de
plaquetafresis.
Realizarse pruebas serolgicas como VIH, sfilis hepatitis B, C, enfermedad de Chagas
No estar en ayunas.
Los valores de la presin arterial deben estar comprendidos entre 100/160 mm/hg.
No presentar fiebre en los ltimos 7 das.
Conocer si el donante no consume drogas, actividad sexual sin proteccin o riesgosas.
Que goce de buena salud.
2.1 Plaquetafresis:
La afresis de plaquetas consta de la extraccin de sangre a travs de una mquina que retira
el 30 % de plaquetas sin perjudicar la salud del donante. La duracin del proceso es alrededor
de 60 min, donde el donador est conectado a un equipo estril que cuando termina el
proceso es desechado; la tcnica usa entre 4 o 6 ciclos continuos, donde cada ciclo tiene una
duracin de 12 min, y se procesa entre 4,000 y 5,000 ml de sangre.
El nmero de plaquetas conseguidas depende del tipo de mquina, caractersticas del
donador como: peso, talla, recuento de plaquetas y glbulos rojos. Equipos automatizados
garantizan mnimas molestias como la hipotensin, nuseas y vomito por la velocidad de
extraccin, visin borrosa checar signos vitales, sincope se debe retornar los glbulos rojos;
ya que regresan al individuo los componentes sanguneos como hemates, plasma y
leucocitos. Se logra obtener entre 6 a 10 concentrados plaquetarios leucoreducidos es decir
sin contaminacin como los eritrocitos, leucocitos u otras clulas progenitoras.
El propsito del mtodo es cuidar la integridad fsica y nivel plaquetario del donante por eso
se debe contar con la mezcla de tecnologa, personal capacitado, actualizaciones en los
distintos programas de afresis, as garantizando tambin la administracin al paciente solo
del componente que es necesario minimizando riesgos y asegurando cada transfusin. (2)
2.2 Leucofresis:
Se usa por su contenido en granulocitos, la sangre pasa por una columna selectiva para
granulocitos y monocitos. Se debe cumplir con criterios como neutropenia (500/mm3), sepsis
bacteriana, hipoplasia. Es necesario conseguir entre 1 x 1010 granulocitos/da, para lo cual el
donador recibir un tratamiento con esteroides con la finalidad de aumentar los granulocitos
en la sangre. (1)
2.3 Eritrocitofresis:
Se puede obtener entre uno o dos concentrados eritrocitarios, no existe riesgo del donador. El
equipo cuenta con un sistema de centrifuga automtica examinado por un monitor. El
hematocrito de la bolsa de sangre es de 80%, el tiempo de recoleccin es de 30 min, se
obtiene entre 450 y 600 ml. El hematocrito al final del proceso es de 34%.
Un concentrado de eritrocitos eleva la Hb 1.3 g/dl y el hematocrito entre un 3 %. Est
indicada en caso de anemia con un valor de Hb menor a 7 g/dl. La eritrocitofresis se usa
adems para extraer glbulos rojos, reduccin de hematocrito con fines teraputicos de la
patologa que est cursando. (1)
2.4 Plasmafresis:

Existen mquinas que obtienen nicamente plasma, se debe congelar inmediatamente para
prevenir la prdida de factores de la coagulacin como: VIII y V, a continuacin, el plasma se
enva a industrias para obtencin de concentrados de coagulacin, albumina,
inmunoglobulinas. Cantidades de 10-15 ml/Kg de peso eleva alrededor de 30% la
concentracin de los factores de la coagulacin. (1)
La plasmafresis o recambio plasmtico tiene fines teraputicos como la extraccin de un
volumen definido de plasma entre 2 y 5 litros, ayudando a eliminar partculas de gran peso
molecular, patgenos, e inmunocomplejos. (2)
2. EPIDEMIOLOGA:
Hoy en da la afresis se usa fundamentalmente como terapia para distintas patologas en las
que es necesario realizar remocin de los componentes celulares.
En el caso de recambio plasmtico ayuda a reducir los niveles de compuestos que causan
patologas de esta forma se logra mejorar la evolucin de la enfermedad. Se usa en casos
como purpura trombopnica trombtica, sndrome hemoltico urmico, miastenia grave,
sndrome de Guillan Barr, Crioglobulinemia, glomerulonefritis.
En el recambio leucocitario se extraen leucocitos para reducir sus niveles ayudando a mejorar
sntomas y signos ocasionados por recuentos elevados como en los pacientes leucmicos. En
una leucemia aguda o crnica reduce el nmero de glbulos blancos en un 25 a un 50%. La
leucofresis minimiza la carga tumoral, reduce alteraciones metablicas, reduce el nmero de
glbulos blancos.
El recambio plaquetario extrae plaquetas para minimizar sus niveles y mejorar la patologa
que este cursando, indicado en pacientes que necesitan reducir plaquetas urgentemente
como en la trombocitemia vera. Reduce en un 50 % los niveles, pero en pocos das se elevan.
La eritrocitofresis extrae hemates del paciente principalmente para reducir el nivel de
hematocrito, ferritina con el fin de tratar la patologa como en hemocromatosis, poliglobulias,
policitemias, talasemias.
3. TCNICA EN EL EQUIPO:
La donacin por afresis obtiene la mezcla o elemento en mayor cantidad que la que se
obtiene en una donacin de sangre total, de acuerdo al elemento que se obtiene es el nombre
que recibe la afresis. Existen dos clases de afresis: la sustitutiva y la teraputica.
4.1 Afresis sustitutiva: ayuda a recoger un solo elemento celular que puede ser:
leucocitos, glbulos rojos, plaquetas, plasma, clulas progenitoras hematopoyticas para fines
transfusionales.
4.2 Afresis teraputica: el objetivo fundamental es la extraccin y eliminacin de plasma
de la sangre y de los elementos estimados responsables de las patologas o manifestaciones
clnicas. Por lo tanto, figura una opcin teraputica dirigida al tratamiento de diversas
patologas donde el tratamiento habitual ha fracasado.
La eritrocitofresis ayuda en la remocin de hemates anormales y son sustituidos por
hemates normales como es el caso de anemia drepanoctica. La leucofresis elimina los
leucocitos del paciente, est indicado en casos de leucemias agudas y mieloide crnica con
hiperleucocitosis.
Plaquetafresis se usa en patologas como la leucemia mieloide crnica con recuento de
plaquetas mayor a 1.5 millones/mm3 que presente riesgo de hemorragia. En el recambio
plasmtico ayuda en la remocin de plasma que se reemplaza por soluciones coloides,
cristaloides o plasma dependiendo en las condiciones en las que se encuentre el paciente.
4.3 Mtodos de separacin celular: los equipos de afresis usan como base la fuerza
centrfuga que se fundamenta en la diferencia de la densidad de los elementos sanguneos
para alcanzar la separacin esperada. Los otros componentes son devueltos al donante por
medio de flujo continuo. Los equipos presentes en el mercado usan mtodos fsicos de
separacin como: filtracin, adsorcin, separacin.
4.4 Separadores celulares: son equipos automatizados que operan con un circuito
sanguneo extracorpreo, que ayuda a colectar o eliminar de un paciente cualquier elemento
sanguneo especfico y regresar el resto de los elementos a la circulacin sangunea.
Un ejemplo de separador celular es el equipo COM.TEC/Fresenius Kabi es un separador de
componentes sanguneos que utiliza la fuerza centrfuga como base de operacin.
Las aplicaciones variables para el plasma teraputico o el intercambio de glbulos rojos,
clulas, as como colecciones de plaquetas y agotamiento de clulas. Este equipo ofrece una
tecnologa fiable de gestin de interfaz controlado por la cmara de alta eficiencia. Se centra
en los donantes, el paciente y la seguridad del operador.

4.5 Afresis de flujo continuo: la extraccin, separacin y reposicin de los elementos


sanguneos se hace en el mismo brazo, ya que emplea la tcnica de un solo acceso; se busca
el brazo que tenga las venas de mejor calibre y resistentes donde se coloca la aguja de salida
y por medio del mismo se regresan los componentes innecesarios. Se busca compensar el
volumen retenido en el equipo con la misma cantidad de solucin salina, para que no haya
cambios en el volumen intravascular. Cuando retiramos la sangre total, se mezclar con
anticoagulante y va hacia la primera de dos cmaras de separacin, donde los hemates son
separados del plasma rico en plaquetas, mientras los hemates son devueltos al donador, el
plasma rico en plaquetas pasa a la segunda cmara de recoleccin donde son separadas las
plaquetas o leucocitos, mientras que el plasma es regresado al paciente al mezclarse segn
corresponda. El microprocesador controla el proceso completo y consta de monitores y
alarmas para observar presiones anormales en las lneas de entrada o regreso, fugas de
lquido o presencia de aire.
4.6 Afresis de flujo discontinuo: en esta tcnica, la sangre total, luego de retirar de la
vena del donador, emplea anticoagulantes, extrae y separa inmediatamente cuando se
acumula en el contenedor. Mientras centrifuga, se da la separacin de los elementos segn su
densidad: plasma, plaquetas, glbulos blancos y hemates. Completa un ciclo, donde puede
usar uno o ambos brazos, en el caso de usar los dos brazos el segundo ciclo inicia en el
momento que efecta la devolucin, al contrario, si usa un brazo, se interrumpe el
fraccionamiento para regresar el resto de los elementos. (2)
4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS:
Permite la extraccin en mayor cantidad del elemento que se desea.
Mayor calidad, los componentes tienen menos impurezas.
Es suficiente una extraccin para obtener dosis necesarias del mismo donante, en tanto
que el mtodo tradicional necesita entre 5 y 6 donantes diferentes.
La donacin puede ser ms seguida ya que los componentes tardan entre una semana
para recuperar su normalidad, mientras que la tradicional requiere de dos meses de
recuperacin.
Mayor seguridad para el receptor, pues recibe cantidades del componente que necesita
del mismo donante, as no se expondr a diferentes antgenos de diferentes donantes. (2)
5. CRITERIOS DE VALIDACIN:
Todos los materiales y anticoagulantes utilizados para preservar y almacenar la sangre y sus
elementos sanguneos y reactivos usados en las pruebas solicitadas en las muestras
sanguneas, as como los insumos usados para cumplir correctamente el mtodo de
recoleccin y procesamiento de sangre. (3)
Los objetivos para preservar la sangre y sus componentes son:
1. Mantener la viabilidad y la funcin de los componentes sanguneos
2. Evitar cambios fsicos que alteren los componentes
3. Minimizar la proliferacin bacteriana
Anticoagulantes: su funcin es evitar que la sangre se coagule, mantener la funcin
celular. Contiene gran cantidad de glucosa como material energtico y citrato sdico que
previenen la coagulacin.
6.1 SOLUCIONES ANTICOAGULANTES PRESERVADORAS:
ACD (Acido Citrato Dextrosa):
Composicin; cido ctrico, citrato de sodio, dextrosa. Su validez es de 18 das
CPD (Citrato Fosfato Dextrosa):
Composicin; cido ctrico, citrato de sodio, fosfato de sodio y dextrosa. Su validez es de 21
das
CPDA-1(Citrato Fosfato Dextrosa Adenina):
Composicin; cido ctrico, citrato de sodio, fosfato de sodio y adenina. Su validez es de 35
das
Otros aditivos:
SAG: solucin salina, adenina, glucosa,
ADSOL: mayor concentracin de adenina y glucosa
MANITOL: estabiliza la membrana disminuyendo la hemlisis
Estos aditivos son nutrientes de los glbulos rojos que son agregados al concentrado globular
una vez separado del plasma. (4)
6. RECOLECCIN Y ALMACENAMIENTO DE SANGRE:
Los componentes obtenidos por hemafresis son:

Plaquetas: antes de la transfusin se mantena el plasma rico en plaquetas de 2 6C,


actualmente se almacenan por 3 das a temperatura de 1 6 o de 20 24, caducan a
las 4 horas.
o Eritrocitos: se pueden almacenar hasta 24 horas a una temperatura de 4C
o Plasma Fresco Congelado: se almacena 1 ao a menos de 18C.
o Crioprecipitados: puede almacenarse 1 ao a 18C. (4)
Este ltimo componente indicado en pacientes con hemofilia, sangrados activos, problemas
de hemorragias, pacientes que vayan a ser sometidos en procesos quirrgicos, pacientes
urmicos, sndrome de Kasabach-Merritt que se asocia con la coagulacin intravascular
diseminada. (5)
Se utilizar reas destinadas para evitar el dao o deterioro de los productos desde la
recoleccin hasta el punto final de la distribucin. Los refrigerados para almacenamiento
deben constar con temperatura ptima. Los servicios de banco de sangre establecern
instrucciones documentadas para ayudar en la prevencin y para tratar las reacciones
adversas que pueden presentarse en el donante. Estas pueden ser:
Reacciones Transfusionales Hemolticas:
Hemlisis Aguda: ocurre cuando el plasma del receptor reacciona frente a los eritrocitos
del donante. El ms frecuente y peligroso se relaciona con los errores del grupo ABO.
Hemlisis Tarda: sucede cuando los pacientes muestran una reaccin anamnstica, de
4-14 das posteriores a la transfusin la hemoglobina disminuye su nivel produciendo
una anemia.
Reacciones Transfusionales No Hemolticas:
Trasmisin de enfermedades infecciosas.
Enfermedad injerto contra husped.
Contaminacin por bacterias.
Reacciones febriles.
Reacciones alrgicas.
Reaccin por la sobrecarga circulatoria.
Hipotermia.
Sobre carga de hierro.
Toxicidad por citrato.
Todo material, equipamiento e insumos necesarios estarn a disposicin en el lugar donde se
realice la donacin. La sangre se recolectar con tcnicas aspticas y tambin se utilizar un
sistema estril, cerrado. El volumen que se recolectar deber estar de acuerdo con los
requerimientos sealados y la temperatura de almacenamiento estar entre los 2 a 6 C. La
sangre recolectada y los elementos sanguneos preparados de modo que se pueda disponer
de muestras para realizar las pruebas serolgicas de compatibilidad subsecuentes sin alterar
a la esterilidad de la unidad. (7)
7. FASES PRE-ANALTICA, ANALTICA Y POST-ANALTICA EN AFRESIS.
8.1 FASE PRE-ANALITICA:
Conjunto de diferentes operaciones que se realizan en el banco de sangre desde el momento
de receptar la orden del mdico, hasta que el paciente inicie el proceso de afresis o fase
analtica. (7) Los hemocomponentes obtenidos a travs del proceso de afresis provienen de
donantes no remunerados; es decir, voluntarios, familiares o por donacin autloga. (6)
Es la fase de gran importancia ya que el profesional recibe instrucciones y debe demostrar su
conocimiento al momento de seleccionar a los donantes, para ello se realizan entrevistas
como elementos indispensables para aprobar, rechazar o diferir de forma temporal al
donante.
Los exmenes que se realizan a la sangre donada son: hemoglobina, hematocrito, grupo ABO,
incluyendo a los serolgicos como sfilis, gonorrea, hepatitis B y C, VIH-SIDA, malaria y
enfermedad de Chagas. (6)
Fases:
Solicitud del medico
Buen trato
Brindar informacin necesaria, llenar encuesta
Registrar los datos del paciente (6)
Presentar identificacin oficial.
o

Edad mayor de 18 aos y menor de 60 aos, hombre 4 veces al ao y mujeres 3


veces al ao.
Accesos venosos en regin cubital visible o palpable en ambos brazos.
Peso mayor de 50 kg.
Ser donador apto de acuerdo a su historia clnica.
Sin prcticas sexuales de riesgo.
Disminuir el consumo de grasas y lcteos 48 horas antes
Volumen de plaquetas mayor a 230,000 cel x mm 3
Hematocrito mujeres 36,1 - 44,3% y hombres 40,7 50,3%, hemoglobina dentro de
los parmetros normales.
Presin arterial sistlica (90-120mm de Hg) y diastlica (60-80mm de Hg) en
condiciones normales.
Disponibilidad de tiempo.
En la plasmafresis el intervalo de donacin es mximo cada dos semanas.
En la citafresis el intervalo de donacin es mnimo de dos semanas. (8)
8.2 FASE ANALTICA:
Consiste en la recoleccin del componente sanguneo teniendo ciertas consideraciones: en
caso de que el paciente sea menor de edad solicitar un consentimiento informado de l y de
sus padres, considerar el estado emocional del paciente, el acceso vascular debe ser
adecuado, mantener un equilibro entre el volumen intravascular y la masa eritrocitaria
circulante, as garantizamos que los procedimientos sean de calidad en el anlisis.
Para realizar la extraccin, primero debemos tener listo los equipos, materiales, y soluciones
listas, para luego proceder a realizar lo siguiente:
Encender el equipo.
Instalar el equipo de afresis.
Acostarle al donante (ponerle cmodo)
Identificar la vena, proceder a la puncin y fijar.
Iniciamos el procedimiento.
Vigilar el procedimiento desde que inicia hasta su finalizacin.
Una vez realizada la extraccin el equipo procede a retornar la sangre al
donante.
Se le retira la aguja al donante y se le deja reposar unos minutos.
Sellamos el producto final para evitar la contaminacin.
Desconectamos el kit de hemafresis con cuidado y lo desechamos. (6)
8.3 FASE POST-ANALTICA:
Continua posteriormente de la extraccin del componente a obtener; incluye la revisin de la
bolsa, identificacin, almacenamiento del componente y eliminacin de desechos. (9)
Etiquetamos el producto final para su respectivo receptor.
1. Nombre del producto que se obtuvo y cualquier instruccin especfico o alteracin (si ste
fue irradiado, lavado, filtrado, etc).
2.
El mtodo por el que se obtuvo el hemocomponente (sangre total o
hemafresis).
3.
La temperatura requerida.
4.
Tipo de soluciones preservantes o anticoagulantes que se agregaron.
5.
El volumen aproximado que contiene.
6.
El nmero de unidades en un pool de hemocomponentes y su nmero.
7.
Identificacin de la unidad y del centro que proces la sangre.
8.
Fecha y hora de extraccin y caducidad de la unidad.
9.
El nmero de identificacin de la unidad.
10.
Especificacin del donante (voluntario, familiar, autlogo).
11.
Grupo ABO y factor Rh positivo o negativo de la unidad.
12.
Debe constar que se evidenci la identidad del receptor, registrndolo en el
expediente.
13.
El resultado de pruebas de serologa para sfilis, hepatitis B y C, VIH y dems que
se hayan realizado. (10)
Mantener el producto en movimiento para conservar su calidad
Se le enva el producto con el profesional a cargo.
8. SIGNIFICACIN CLNICA:

La afresis es un procedimiento que permite recolectar los componentes sanguneos


mediante procesadores celulares automticos o mediante centrifugacin. Los componentes
obtenidos pueden ser destinados para transfusin, como apoyo en la terapia transfusional.
(Afresis sustitutiva). Se habla de afresis teraputica cuando se ha realizado un tratamiento
de remocin de algn componente sanguneo patolgico. (11)
8.1
REACCIONES ADVERSAS A LA DONACIN (RAD):
8.2
Donante:
a. Reaccin vagal: Entre los sntomas esta: Debilidad, somnolencia y palidez, perdida de la
conciencia, hipotensin y bradicardia. Cuando disminuye el volumen flujo sanguneo
circulante, el organismo provoca una respuesta para conservar el flujo sanguneo en los
rganos produciendo una vasoconstriccin y restriccin del volumen plasmtico. La
mayora de las RAD vasovagales son leves que pueden progresar a tetania y convulsiones.
b. Reacciones a la venopuncin: se debe a errores presentes en la tcnica de flebotoma.
Entre los signos y sntomas que incluyen son: eritema, dolor en la fosa antero cubital y
hematomas. Otra menos frecuente es la puncin nerviosa o arterial.
c. Toxicidad por citrato en la donacin: entre los signos y sntomas que se presentan por
la elevacin de la concentracin srica de citrato estn: parestesias, tetania muscular y
arritmias cardiacas.
En plaquetafresis la sangre paso por un instrumento el cual citrata a la sangre y la
separa, retornando al paciente los elementos no utilizados. Por tal razn se debe tomar en
cuenta la concentracin de citrato.
d. Hemlisis mecnica: SE presenta debido a que la sangre es enviada por medio de un
sistema de conexiones tubulares y a varias centrifugaciones.
e. Embolismo areo: Como la sangre es reinfundida por un sistema de bombeo, existe la
posibilidad de que ingrese aire al instrumento de afresis y de esa manera llegar a la
circulacin del donante.
f. Complicaciones potenciales de los donantes repetitivos: La ventaja de este tipo de
donacin es que se puede donar varias veces a diferencia de una donacin de sangre
total. Pero existe la posibilidad de que se presente depleciones de las clulas sanguneas y
de las protenas plasmticas.
8.3
Receptor:
Los efectos adversos de una trasfusin pueden ser inmediatos o tardos. Existen mecanismos
de reaccin de tipo inmune o no, los de tipo inmune se presentan debido a los anticuerpos
preformados en el donante o receptor. Las de tipo no inmune se deben a las propiedades
fsicas o qumicas que se encuentran en los componentes sanguneos conservados y sus
aditivos.
Reacciones de tipo inmunitario:
1. Reaccin hemoltica aguda: el receptor posee anticuerpos preformados que se unen los
hemates del receptor y los lisan. Las aglutininas ABO son responsables de la mayora de
estas reacciones. Se manifiestan por: hipotensin taquipnea fiebre, escalofros.
2. Reaccin anafilctica: Es una reaccin inmunolgica de tipo grave, los sntomas y
signos consisten en dificultad para respirar, tos, nuseas, vomito.
3. Reaccin febril no hemoltica: Es la reaccin ms frecuente, se caracteriza por
escalofros y elevacin trmica de 1C o ms. Los responsables de esta reaccin son los
anticuerpos dirigidos contra los leucocitos del donante y los antgenos HLA.
4. Edema pulmonar no cardiognico: Es una reaccin poco frecuente, pero puede ser
mortal, se debe a la trasfusin de plasma de donantes que tiene un ttulo elevado de
anticuerpos anti-HLA que se unen a los antgenos de los leucocitos correspondientes del
receptor
Reacciones no inmunolgicas:

1. Sobrecarga de lquido: los componentes sanguneos son expansores de plasma, y


una trasfusin puede inducir a una sobre carga de volumen.
2. Hipotermia: Si se administra los componentes de forma rpida se produce hipotermia
en el receptor
3. Sobrecarga de hierro: Cada unidad de concentrado de glbulos rojos contiene de
200 a 250 mg de hierro, y se suma al organismo de 1 a 3 g de hierro. Cuando existe
sobre carga de hierro, alrededor de 20 g, se presenta alteraciones en la funcin
endocrina, heptica y cardiaca.
9. CONTROL DE CALIDAD:
Los bancos de sangre deben realizar pruebas de tamizaje de todas las unidades sanguneas,
los marcadores serolgicos que se utilizan a nivel nacional son: Sfilis, Hepatitis B, Hepatitis C,
VIH, y Chagas
10.1 Procedimiento de pruebas de tamizaje:
a) Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida: Tiene como finalidad detectar anticuerpos
y/o antgenos de este virus en el donante. Un resultado reactivo indica la probabilidad de
que la sangre este infectada, toda muestra reactiva debe repetirse. A pesar de ser pruebas
muy sensibles y especificas se recomienda que tengan un 100% de sensibilidad y 97% de
especificidad
La tcnica de ELISA es la prueba ms utilizada para la deteccin de este virus porque
adems de detectar anticuerpos detecta el antgeno p24 del VIH-1
b) Hepatitis Virales:
Virus de Hepatitis B: El antgeno de superficie (HBsAg) marcador muy til para detectar
portadores crnicos. El Anti-HBc es el primer anticuerpo que aparece se detecta en las
fases de infeccin aguda, crnica y de remisin.
Virus de Hepatitis C: para la deteccin de este anticuerpo se emplea la tcnica de ELISA
c) Enfermedad de Chagas; El ensayo ELISA es la tcnica que se utiliza para realizar el
tamizaje de esta infeccin, debido a que presentas mayor sensibilidad y detecta despus
de 20 das de infeccin a anticuerpos Anti-Trypanosoma Cruzi
d) Sfilis: Se utiliza antgenos no treponemicos (RPR y USR), en cambio ELISA es la tcnica
utilizada para la deteccin treponemica
10.2 Mtodos serolgicos para tamizaje:
ELISA: En Banco de sangre es una de las utilizadas para el tamizaje de las unidades
sanguneas, es una tcnica sensible que permite detectar antgenos y anticuerpos en fluidos
biolgicos.
Consideraciones para la realizacin de la tcnica:
Toda muestra sangunea se considera potencialmente infecciosa
Las muestras no deben estar hemolisadas, ni turbias
Conservar los kits a temperaturas especificadas por el fabricante, antes de la realizacin
del ensayo los reactivos deben alcanzar la temperatura ambiental
Mezclar los reactivos suavemente antes de usarlos
Seguir las indicaciones descritas por el fabricante y en el inserto del kit tanto para
procesamiento como para validez
Emplear equipos e instrumentos en buenas condiciones con mantenimiento y calibracin
Realizar un control diario de la temperatura del laboratorio, del refrigerados donde se
conservan los kits, incubadora, congeladores donde estn los sueros control y otros
reactivos
Utilizar agua destilada o desionizada de alta calidad
TECNICA RPR: Es una prueba serolgica no treponemica que se basa en la deteccin de
anticuerpos (reaginas) presentes en el suero o plasma del paciente con Sfilis
10.3 Control de Calidad Interno en Inmunohematologia para Bancos de Sangre:
Control de calidad: Actividades aplicadas sobre cada uno de los factores que influyen en el
resultado de las pruebas de tamizaje.
Procedimiento:
Obtencin, trasporte y almacenamiento de la muestra
Mtodo de anlisis

Mantenimiento y calibracin de equipos


Disponer de normas y prcticas de bioseguridad
Participacin en un programa de control de calidad externo
10.4 Monitoreo de los procesos serolgicos de tamizaje:
Todos los analitos se controlan mediante sueros de control de dos formas, control diario
planificado en cada laboratorio (control interno) y con los programas interlaboratorio que se
ejecutan anualmente por el Instituto Nacional de Salud (control externo)
Control interno: Su objetivo es asegurar el cumplimiento de todos los procesos establecidos
en el laboratorio y para la precisin de los resultados mediante grficas de control con el fin
de detectar y corregir errores.
El suero de control interno es un suero estndar obtenido a travs de plasma desfibrinado de
donantes positivos y negativos, debe ser conservados de manera que asegure su calidad y las
mismas caractersticas iniciales. Los sueros control se tratan de la misma manera que las
muestras desconocidas para validar el funcionamiento de la prueba. Si el suero control
presenta resultados favorables indica que: la prueba es vlida, las condiciones de la prueba
han sido cumplidas y los resultados de las pruebas son confiables
Grficas de control: Se elaboran mediante el monitoreo diario de cada prueba con los
sueros control, la grfica de control ms usada es la de Levey Jennings que se representa con
la repeticin diaria de los resultados de los sueros
Uso del suero control:
Se debe conservar a menos 20 C
Se debe realizar varias determinaciones del suero control interno en diferentes das
para cada marcador serolgico
Elaborar el grfico de control con los valores obtenidos
En cada corrida se incluye en el suero de control interno
10.5 Control de calidad de la prueba de ELISA:
Esta tcnica involucra muchos pasos por esa razn debe controlarse adecuadamente para
obtener precisin y exactitud en los resultados.
Por ello para el adecuado control de la tcnica se debe:
Leer el inserto del kit antes de empezar la prueba teniendo en cuenta que este todo lo
necesario para la realizacin de la prueba
Realizar la prueba tal como indica el inserto colocando los controles que solicita,
respetando la temperatura, tiempo de incubacin, el volumen y numero de lavados
Evitar la formacin de burbujas al momento de dispensar los controles y muestras
En cada prueba se recomienda el uso de puntas nuevas, no usar reactivos fuera de la
fecha de vencimiento
Colocar el suero control interno en cada prueba para obtener la grfica de control
Levey Jennings
Validacin de la prueba antes de aceptar los resultados. En el caso de que la validacin
no se cum plan se debe invalidar la prueba y realizar una nueva prueba
10.6 Control de calidad del RPR:
Antgeno RPR:
La temperatura debe ser entre 23 a 29 C
No se debe usar la suspensin de antgenos despus de la fecha de expiracin
Antes de analizar la muestra se debe controlar con sueros controles la suspensin de
antgeno
La aguja para el antgeno debe estar calibrada por el fabricante
Almacenamiento de antgeno:
Guarda el antgeno en refrigeracin (2 a 8 C)
Tarjeta de diagnstico:
No tocar con los dedos el rea dentro de los crculos
Descartar la tarjeta luego de usada al igual que las que estn sucias o arrugadas
Rotador:
Debe estar a 100rpm, si la velocidad est por encima o debajo de este valor la reaccin
tiende a disminuir la intensidad del suero no diluido
Lectura de la prueba:
Cuando la agitacin finaliza se debe leer de inmediato bajo una fuente de luz potente
10.
CONCLUSIN:

Hoy en da la afresis tiene gran importancia en el banco de sangre ya que facilita la


obtencin de un nico componente sanguneo ayudando as al donador conservar su salud
reduciendo complicaciones, por eso es necesario que el personal que interviene en este
proceso este meramente capacitado en el manejo de los equipos y las complicaciones que
presenta el donador. Adems, ayuda al receptor, ya que se transfunde los componentes de un
solo donador evitando que el paciente se exponga a diferentes antgenos, prevencin de
alguna enfermedad infectocontagiosa.

La afresis teraputica es una forma de tratamiento para diferentes tipos de enfermedades


como leucemias, quimioterapias, hipertrigliceridemia, trombosis, hemofilia, usando el
recambio plasmtico, y la realizacin de citafresis. Todo esto se consigue gracias a los
separadores celulares disponibles que son automticos. El uso de las diversas tcnicas est
determinado por la enfermedad a tratar o el tipo de componente a eliminar. Se debe tener en
cuenta las condiciones del paciente que ser sometido a este procedimiento, tomando en
cuenta las complicaciones que podra presentar para conseguir la mxima efectividad
CRIPTOCOCOSIS
Definicin
Es una micosis oportunista causada por dos variedades: Cryptococcus neoformans y
Cryptococcus gattii, afecta primero a los pulmones, luego la piel y finalmente vsceras
abdominales y en especial hacia el sistema nervioso central.
Epidemiologia
La criptococosis es una enfermedad cosmopolita, los agentes ms destacados son el
Neoformas y Gattii. Se presenta con mayor frecuencia en hombres y jvenes adultos, esta
enfermedad afecta especialmente a los pacientes inmunodeprimidos.
En los ltimos aos la incidencia de esta enfermedad es de 2,4 casos por milln de
habitantes, y se eleva en pacientes con VIH 3 casos por mil. A nivel mundial se relaciona casi
con un milln de casos de criptococosis menngea en pacientes inmunodeprimidos. Estos
casos se dan con ms frecuencia en el frica Subsahariana por las condiciones de vida del
lugar y tambin se prensentan con mayor frecuencia en climas tropicales y subtropicales. La
presencia de mortalidad se encuentra entre 15- 60% de todo la poblacin. (2)
En un estudio realizado EN PACIENTES CON VIH FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES
EN EL HOSPITAL DE INFECTOLOGIA DR JOSE DANIEL RODRIGUEZ MARIDUEA EN EL
PERIODO 2013-2014 se demuestra que en Ecuador podra ser la primera manifestacin de la
infeccin por VIH. (3)
Patogenia
La criptococosis pulmonar se da por la inhalacin de levaduras, en la actualidad se ha
determinado que tambin se da por inhalacin de basidiosporas, estas se dirigen a los
alveolos atraviesan las vas respiratorias as se da el primer contacto pulmonar que la
mayora de las veces puede ser asintomtica o subclnica y por lo tanto no hay una respuesta
inflamatoria agresiva. El Cryptococcus neoformans prolifera con rapidez si no hay una
adecuada defensa celular, por lo tanto los pacientes inmunodeprimidos estn con mayor
susceptibilidad. Si el proceso infeccioso no se detiene este se disemina con mayor facilidad
por los vasos linfticos y
hacia el sistema nervioso central, en donde el lquido
cefalorraqudeo es ms deficiente en un factor fungisttico, pudiendo as evadir con mayor
facilidad la respuesta inmune. Por lo tanto las lesiones se desarrollan en las meninges y
afectan a los nervios craneales, tallo cerebral y cerebelo, provocando un cuadro de
meningitis crnica. As de esta forma se diseminar a otros rganos como la piel, huesos y
vsceras.
Las levaduras de Cryptococcus neoformans tambin se puede penetrar por va cutnea, se
desarrolla una criptococosis primaria cutnea, que se da con la formacin de un chancro o
lesin inicial constituido por linfangitis y adenitis, por lo cual cuando se forma por completo se
observa lesiones granulomatosa, ulcerada.
Muestras ms comunes
Esputo
Lavado bronquial

Lquido cefalorraqudeo
Exudados
Biopsias

IDENTIFICACIN FNGICA
Las formas principales del Cryptococcus (neoformans y gattii), producen hidrolisis de la
ureasa, no asimilan la lactosa ni el nitrato de K, no fermentan los carbohidratos y van a
producir melanina gracias a substratos. El C. gattii en presencia de azul de bromotimol genera
un color azul y los serotipos de este hongo se pueden identificar mediante aglutinacin e
inmunofluorescencia.
En los tejidos se los observa esfricos u ovalados, rodeados por una cpsula a manera de un
doble contorno, la cual se puede teir con mucicarmina. (4)
EXAMEN DIRECTO EN FRESCO (TINTA CHINA): el tamao del C. neoformans y C. gattii es
de 4-20um de dimetro, esto permite una fcil observacin con tincin negativa se llama as
porque las clulas quedan sin teirse pero en cambio se colorea el medio que los rodea. Se
observan blastoconidias esfricas (3-8mm) con una aureola clara en su contorno (cpsula). En
pocos casos se observa seudomicelios. Cuando el examen es negativo, en caso de orina y
LCR, se puede centrifugar y usar el sedimento para el examen directo tiene una sensibilidad
93.5 % y cultivo con una sensibilidad del 95.7%. Al microscopio se puede observar en dos
estados: (5)
ESTADO ANAMORFO: estado asexual del hongo en que se produce clulas
levaduriformes gemantes rodeadas por una cpsula de polisacridos. Son levaduras
redondas (4-6um de dimetro) u ovalas y en pocos casos forman seudomicelios.
ESTADO TELEOMORFO: estado sexual del hongo en el que se producen basidiosporas,
presentan Filobasidiellas que son basidiomicetos, con un micelio hialino con hifas
dicariticas y un basidio alargado con basidiosporas unidas en forma de cadena.
COLONIAS
Agar Sabouraud
Las colonias son de consistencia pastosa o mucosa, lisas y de color crema
Agar malta
Es un medio que contiene peptona, glucosa, extracto de malta ya que permite el crecimiento
propiamente de hongos evitando la proliferacin de bacterias. (6) Predominan colonias
mucosas.
Agar cromognico
Las colonias presentan un color gris, marrn o rosa.
Agar alpiste
Predominan colonias marrones.
En cultivos de ms tiempo se tornan de color caf por la produccin de melanina. (4) (7)
SIEMBRA MICOLGICA
En la siembra de estructuras micolgicas se emplea un asa (kolle) o agujas de platino. Cuando
la muestra est en medio lquida se puede usar pipetas graduadas o Pasteur. En caso de
hongos levaduriformes se usa el ansa y para los filamentosos un gancho para extraer una
parte del micelio. En hongos consistentes se usa la esptula para tomar un pedazo para
trasplantar.
Al igual que otras muestras es esencial trabajar en un rea estril, libre de corrientes de aire y
con la mayor asepsia, ya que en el ambiente se genera esporas que pueden contaminar el
medio. Se recomienda trabajar con la mesa humedecida con fenol o naftalina o sobre paos
hmedos. La siembra se realiza por diferentes tcnicas como un simple toque o por rayado
continuo. (8)
Para la siembra de hongos en tubos de ensayo en medio liquido/solido se recomienda:
Sostener el tubo con la sepa y el nuevo medio de cultivo a la misma altura pero separados.
Esterilizar la aguja del asa con el mechero hasta se enrojecerla.
Extraer los tapones de los tubos al mismo tiempo y flamear las bocas.
Enfriar la guja en el medio de origen e introducirla hasta tomar una muestra.
Tocar la superficie del medio de cultivo nuevo y deslizar o agitar suavemente, evitando
romper el agar o tocar las paredes del tubo.

Flamear la boca del tubo en el que sembramos (al igual que la tapa) tapamos y
procedemos a la incubacin que vara segn el hongo pero se aproxima a 5 das a 25 C.
EN MEDIOS SLIDOS
POR DILUCIONES CONSECUTIVAS: se obtiene una colonia visible de un cultivo, esta se
diluye en agua estril o solucin salina, luego se incorpora en un nuevo medio de cultivo. El
cultivo del cryptococcus en muestra de sangre y LCR se realiza de preferencia en agar
Sabouraud con antibacterianos y sin actidiona (inhibe al hongo). Temperatura optima de 37C.
En muestras respiratorias y ambientales se usan medios diferenciales y selectivos (Guizotia
con cido cafeico o Pal con semillas de girasol). Para identificar entre la especie Neoformans y
Gattii se usa el medio canavanina-glicina-azul de bromotimol a la cual es resistente el Gattii.
1. Es importante la cuantificacin de UFC ya que expresa el nmero relatico del hongo en
la muestra en relacin a las colonias que forman.
TCNICA:
Se toma 3 o ms tubos con aproximadamente 15ml del medio de cultivo, se funde a bao
maria y se deja enfriar.
Con el asa se toma una cantidad de material y se siembra en el primer tubo por agitacin.
De esta dilucin se toma con la misma asa una parte del material diluido y se coloca en el
segundo tubo como se hizo en el primero.
Se procede de igual manera con los prximos tubos.
El contenido de los tubos se coloca en cajas petri con la minima manipulacion posible.
Rotacion suavemente la caja para que el material se disperse homogenamente y dejar
enfriar en una superficie plana.
2. POR AGOTAMIENTO EN SUPERFICIE: se puede hacer de dos maneras:
POR EXTENSIN EN LA SUPERFICIE: consiste en dispersar 1 o ms gotas de la muestra
en la superficie del medio de cultivo contenido en una caja Petri, empleando una esptula.
La esptula se introduce en un tubo con la muestra diluida y se pasa por la superficie del
agar y sin ser cargada nuevamente se pasa por la superficie de las otras cajas.
POR ESTRAS CON ANSA EN SUPERFICIE: el procedimiento es igual al interior,
solamente que en lugar de usar la esptula, se usa una aguja o un ansa con la que
obtenemos la muestra y colocamos sobre la superficie de la primera caja Petri y sin cargar
nuevamente pasamos sobre la superficie de las siguientes.
Medios de cultivo en micologa
Generales: el ms significativo el agar Sabouraud que se utiliza para el aislamiento de la
mayora de hongos.
Enriquecidos: se emplea en micosis sistmicas. Ejemplo el (BHI).
Selectivos: se emplean para el aislamiento de un microorganismo deseado impidiendo el
crecimiento de otros. Ejemplo caldo selenito que favorece el crecimiento de salmonellas.
Diferenciales: son utilizados en la deteccin de reacciones bioqumicas con carcter
diferencial de ciertos grupos de microorganismos. Ejemplo el pH, MacConkey.
Especializados: estos medios tienen algn componente propiamente para aislar un
microorganismo concreto. Ejemplo agar Kliger, el medio de Simmons.
Medios de cultivo propio de los hongos:
Agar Sabouraud: Es el medio ms comnmente utilizado en el aislamiento de hongos, el
mismo se compone de peptona, glucosa, agar en agua destilada, a un pH neutro.
Agar Sabouraud con antibiticos: Este medio impide el crecimiento bacteriano, es
recomendable para todas las siembras, entre los antibiticos utilizados tenemos
cloranfenicol o gentamicina.
Sabouraud con o sin antibitico ms cicloheximidada: el cicloheximido en medios
de cultivo sirve para aislar de posibles hongos contaminantes.
Agar cerebro corazn: es un medio que contiene infusin de cerebro de ternera,
corazn de vacuno y peptona, este medio con penicilina y estreptomicina sirve como
aislante de hongos patgenos como el aspergillus niger.
Agar patata zanahoria: es un medio que contiene patata, zanahoria, agua destilada y
agar es un medio utilizado para el crecimiento de hongos dermaticeos.
Agar de urea: nos sirve para identificar las especies de Trichophyton.
Agar harina de maz: utilizado para diferenciar especies de Cndida.

Agar extracto de arroz: se utiliza para la diferenciacin Cndida albicans de otras


especies de Cndida.
Tanto los hongos como las bacterias pueden utilizar los mismos medios de cultivo ya que
casi todos crecen aerbicamente en los medios usuales a temperaturas comprendidas
entre 20 y 30 C, cuando se requiere aislar de un inculo que contiene las dos especies
tenemos que inhibir el crecimiento de las bacterias y favorecer el de los hongos para lo
cual podemos aadir ciertas sustancias especifica cmo puede ser antibiticos, nutriente,
modificando el pH. (9)
IDENTIFICACIN FENOTPICA
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus gattii
Desarrollo
en
medios
de
cultivo: Desarrolla en medio agar canavanina-glicinaSabouraund, extracto de levadura y BHI agar azul de bromotimol y asimila la prolina como
fuente de carbono
Colinas
mucoide, convexas,
limitadas, Forma elptica y globosa
brillantes, color blanco amarillento, con
aspecto de leche condensada
Ureasa positiva
TCNICA DE LA TINTA CHINA
PRINCIPIO DEL MTODO: se utiliza para observar la presencia de la capsula del genero
Cryptococcus basndose en la coloracin negativa, ya que la capsula repele el carbn de la
tinta, dando un halo demarcado y claro alrededor del hongo.
PREPARACIN: se lo puede adquirir de una casa comercial o por preparacin con:
Tinta china (5ml)
Suero fisiolgico (5ml)
Mertiolato-borato de sodio (0.1ml)
PROCEDIMIENTO: en un portaobjetos nuevo y desengrasado se coloca una gota de tinta
china y una gota de la muestra (LCR, suero, orina), se mezcla bien evitando la formacin de
burbujas y se coloca el cubreobjetos. La preparacin debe tener un color marrn (no negro) y
ser fina (se pueda observar a travs de ella). Se observa con los lentes de 10x y se confirma
con el de 40x. Es positivo cuando se observa formas redondas con un halo grande y ntido a
su alrededor.
DIFICULTADES: depende de la experticia del observador ya que por la cantidad de artefactos
(leucocitos, eritrocitos, grasas, burbujas) que se presentan que pueden dar un falso positivo
con polimorfonucleares que a veces se observan como levaduras capsuladas. Por lo general
5-10% se observan seudohifas similares a la Cndida. La cantidad de tinta no debe ser
escasa o excesiva ya que el riesgo de confundir con un artefacto incrementa. (14) (15)
PRUEBAS SEROLGICAS
Las pruebas tradicionales (anticuerpos fluorescentes y hemaglutinantes) no son de gran
ayuda por la formacin dbil de anticuerpos en fases inactivas de la micosis.
La prueba de aglutinacin con ltex sensibilizado con anticuerpos anti-Cryptococcus es la
prueba de eleccin por su alta especificidad y sensibilidad para reconocer al antgeno
polisacrido capsular. Se usa como seguimiento en el tratamiento. Tambin es de gran
utilidad para identificar los serotipos del C. Neoformans/ C. Gattii. (16)
CONTROL DE CALIDAD
Para el control de calidad debe evaluarse todos los procedimientos hasta llegar al diagnstico,
esto incluye: la calidad de la muestra, la eficiencia de reactivos y medios de cultivo.
CALIDAD DE LAS MUESTRAS: se basa en la seleccin, recoleccin y transporte. Por lo que
es necesario proporcionar la informacin adecuada para evitar la alteracin en la toma de la
muestra y seguir las normas del laboratorio para el tratamiento. Existen aspectos generales
para recolectar las muestras:
Seleccionado el lugar anatmico que represente el proceso infeccioso usar la tcnica
apropiada e instrumentos adecuados para evitar contaminacin.
Colectar una cantidad adecuada para evitar falsos negativos.
Identificar las muestras.
Usar recipientes adecuados para el transporte. (17)
CALIDAD DE LOS MEDIOS DE CULTIVO: se debe tener correctamente identificado cada
medio (nombre del producto, fecha de uso, fecha de expiracin y nmero de lote). Cada lote

se debe probar antes de realizar una prueba diagnstica, mediante el cultivo de organismos
conocidos que darn reacciones positivas o negativas.
ASPECTO: medio slido, mbar, transparente con pH final a 25C: 5.6 0.2
Para agar Sabouraud Dextrosa se usa cepas de: Cndida albicans y Trichophyton
mentagrophytes que dan un crecimiento a las 72 horas.
Para agar Sabouraud Dextrosa con cloranfenicol se usa: Aspergillus brasiliensis, Cndida
albicans, Trichophyton mentagrophytes que dan crecimiento mientras que hay inhibicin
en la E. coli. (18)
CALIDAD DE LOS REACTIVOS: se debe tener identificados de manera correcta los reactivos,
seguir las indicaciones de almacenamiento y hacer a diario controles con microorganismos
conocidos o cada vez que se realice una prueba.
HIDRXIDO DE POTASIO Y TINTA CHINA: se debe colocar una gota de reactivo como si
se procesara una muestra, debe haber ausencia de esporas, estructuras micticas y
bacterias. En el caso de la tinta china se puede observar cepas comerciales de
Cryptococcus albidus que se observara con presencia de cpsula hialina. (19)(20)
CALIDAD DE LAS PLACAS: este se realizara mediante control externo, de manera que se
enviara la muestra con la explicacin clnica a otro laboratorio, esto permitir, por medio de
los resultados obtenidos, evaluar los procedimientos, instrumental, reactivos, efectividad y
nivel de experticia de las personas que lo realizan
PNEUMOCYSTIS JIROVECI
Introduccin
Se trata de una infeccin, producida por un hongo pneumocystis jirovecii. Afecta
principalmente los pulmones y a individuos inmunodeprimidos.(1)(2)
Agente Etiolgico
Hongo perteneciente al reino Fungi, unicelular, su principal caracterstica es que en su
membrana existe presencia de colesterol, pero carece de ergosterol por lo que es resistente a
la anfotericina B y azolicos (Antibioticos antifungicos para tratar infecciones micoticas
potencialmete mortales).(3)(4)(5)
Morfologa
Posee una pared gruesa con abundante beta 1,3 D glucano, con ascosporas mononucleadas
en su interior.
Troficas
Esporociticas
Quistes maduros.
Epidemiologa
De acuerdo a investigaciones realizadas en la ciudad de Mxico por parte de la UNAM, donde
recalca que en toda la poblacin mundial han existido casos de Neumocitosis donde 10 casos
por cada 100 personas al ao resulta positivo sin encontrarse casos en la Antrtida. El 50%
de individuos con Neumocitosis padecen de VIH y su recuento de clulas CD4 son menores a
200 por mm3.(6)
Segn cifras obtenidas por la OMS confirma que el principal autor de neumocitosis es el
pneumocystis jirovecii, que ha sido el causante del 15% de muertes en infantes menores a 5
aos debido a una neumona donde padecieron 922000 infantes en el ao 2015 en todo el
mundo.(7)
Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumona en nios menores de seis meses
con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes
seropositivos al VIH. (7)
Entre 13 y 18% de los pacientes con neumona por P. jiroveci tienen una co-infeccin:
neumona bacteriana, tuberculosis (TBC) o sarcoma de Kaposi.(8)
Transmisin
Por lo general se radica en las vas respiratorias altas, produciendo enfermedad a individuos
inmunodeprimidos que pudieron haberse contagiado de una persona aparentemente sana. (4)
(5)
Se transmite de persona a personas a travs del aire, la misma que ingresa al por la nariz y
se adhiere a la superficie celular de los alveolos pulmonares, nutrindose y desarrollndose a
costa de estos hasta llegar a su forma madura o quiste formando ascosporas que suelen
adherirse al epitelio alveolar. (3) (9)
Manifestaciones Clnicas

Asintomtica
Primoinfeccin por Pneumocystitis: responsable de defunciones de lactantes, debido a la
formacin de anticuerpos sricos. (4)(5)
Neomocistosis infantil epidmica o neumona intersticial plasmocitaria: responsable de
afecciones a infantes prematuros con malnutricin proteico-energtica. Los sntomas y signos
principales son: anorexia, cianosis, taquipnea, disnea, diarrea y por ende prdida de peso. (4)
(5)
Neumocistocisis espordica del paciente inmunodeprimido: como su nombre lo indica afecta a
individuos positivos a VIH, entre los signos y sntomas tenemos fiebre, tos cianosis, disnea. Es
la ms frecuente. (4)(5)
Neumocistosis extra-pulmonar: principalmente afecta medula sea, hgado, corazn, bazo,
ganglios linfticos llevando a una necrosis de estos. (4)(5)
CUADRO CLNICO
Su evolucin es subaguda en la mayor parte de caso.
Los signos y sntomas ms comunes son:
Disnea, tos fiebre.
Taquicardia, taquipnea.
Ruido anormal, fino al auscultarse sonidos pulmonares a travs del trax.
Conforme avanza la enfermedad puede presentarse una insuficiencia respiratoria
progresiva.
Valores superiores al rango referencial de lactato deshidrogenasa, pero no se debe
subestimar este parmetro.
Diagnstico
Pruebas microbiolgicas: para su determinacin se utiliza esputo, liquido de lavado
broncoalveolar, biopsia pulmonar donde se observa formas qusticas de este hongo, debido a
que este microorganismo no se cultiva in vitro por su naturaleza intracelular, siendo necesario
realizar cultivos in vivo o en medios axenicos. (4)
Examen directo: la muestra ya sea liquido broncoalveolar, esputo, se coloca directamente
sobre un portaobjetos seguida de una gota de solucin del fluorocromo y una gota de
hidrxido de potasio al 10%, se mezcla y colocamos el cubreobjetos. Observamos al
microscopio de fluorescencia. (3)(4)(5)
Frotis e histopatologa: realizamos un frotis, teimos con azul de toluidina donde los
quistes se teirn de violeta rojizo, giemsa que colorea los ncleos del quiste de rosado, o
Gomori-Grocott que tie la pared del quiste de marrn oscuro. (3)
MICROBIOLOGA E HISTOLOGA
El microorganismo P. jirovecii no se asla in vitro y para su visualizacin se utiliza muestras de
esputo, lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar.(10)
La principal caracterstica de esta infeccin al realizar un corte histolgico debidamente
teido con hematoxilina y eosina es la presencia de inflamacin del parnquima pulmonar,
hiperplasia de neumocitos, exudado espumoso eosinoflico, presencia de quistes de 4-8um o
trofozoitos de 2-4um. (4)(5)
Actualmente la tcnica ms utilizada para evidenciar este hongo es la de anticuerpos
monoclonales marcados con fluorescena. (4)(5)
Al teir con la tincin de Papanicolaou, Wright-Giemsa, Gram Weigert se puede evidenciar la
presencia de trofozoitos procedentes de un lavado bronquial de un indivuduo infectado. (4)(5)
Al teir con metenamina de plata azul de toluidina, blanco de calcofluor, violeta de cresyl o
grocott se uede evidenciar los quistes.
Serologa
Inmunofluorescencia directa, Deteccin del antgeno mediante la utilizacin de anticuerpos
monoclonales especficos, que se adhieren a la pared del microorganiso, produciendo una
reaccin antgeno anticuerpo fluorescente, tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad

del 96% debido a que puede existir reacciones cruzadas con antgenos de aspergillus spp y
paracoccidioides brasilensis. (4)(5)
Anlisis enzimtico
Busca de anticuerpos 1,3 D glucano presente el el P. Jirovecii, en casos con alta sospecha
clnica. (3)
Reaccin en cadena de la polimerasa
Es hasta el momento la tcnica mas sensible y especifica, siendo til para una clasificacin
gentica(3)
Estudios complementarios
Radiologa
Radiografa de trax que muestra un patrn reticular bilateral de predominio perihiliar.
Tomografia Axial Computarizada de alta resolucin TAC
Tecnica radiolgica mas sensible para el diagnostico de la enfermedad. (3)
Diagnstico diferenciales
Infecciones por citomegalovirus, tuberculosis, micobacterias atpicas, coccidiodomicosis,
criptococosis e histoplasmosis.
Tratamiento
Segn lo establecido por el ministerio de salud publica del Ecuador el tratamiento de eleccin
es el trimetropin/Sulfametoxazol en dosis de 15 a 20 mg/kg/dia VO o IV dividida en 3 dosis
durante 21 dias.(11)
Segn el Portal de Informacin - Medicamentos Esenciales y Productos de Salud, de la
Organizacin Mundial de la Salud se recomienda administrar profilaxis con TMP-SMX a los
lactantes, nios y adolescentes infectados por el VIH, con independencia de su situacin
clnica e inmunitaria.(12)
Consideraciones generales
La resistencia del P. Jirovecii por mutacion esta relacionada con la exposicin a sulfas.
La mortalidad sin tratamiento es del 100% y con una terapia adecuada un 15% debido a que
la respuesta es lenta. (11)
Prevencin
Indicaciones para el inicio de la profilaxis primaria(11):
Pacientes con CD4 menor a 200 cel/mm3
Historia de candidiasis orofaringea
SIDA
Temperatura de 38 oC durante mas de 2 semanas descartando otras causas.
Fase Pre analtica
Peticin del medico tras la anamnesis del paciente, el cual enviara la muestra siendo las
mas ideales, esputo o biopsia. (13)
La mejor muestra es el lavado bronquioalveolar, sobre todo porque la mayora de los
pacientes no expectora y es un proceso menos invasivo que tomar una biopsia
trasnbronquial una muestra mal tomada, recogida o transportada determinara una falla en
la recuperacin del patgeno. (13)
Al momento de tomar la muestra evitar la contaminacin con microorganismos exgenos y
evitar poner la muestra con antispticos y desinfectantes as mismo evite tomar la
muestra con hisopos.
El paciente deber de suspender la medicacin (Antimicticos, antibiticos) 48 horas antes
de la toma de la muestra.
Errores
Error en la identificacin de la muestra o del paciente
Errores en la transcripcin de la peticin.
Fase analtica
Seguridad de funcionamiento del mtodo analtico.
Interferencia, efecto que produce un analito en la exactitud de la medicin de otro
componente.
Uso de controles.
Aplicacin de protocolos microbiolgicos establecidos por los laboratorios para la
realizacin de pruebas para deteccin fngica.
Fase Post analtica

En base al Acuerdo No. 00005216-A del ministerio de salud publica del Ecuador publicado
el 29 de Enero del 2015, los resultados emitidos sern confidenciales y emitidos
nicamente al solicitante o una persona autorizada por la misma. (13)
Control de Calidad
Condicin en la que un resultado cumple con todos los requisitos, reflejando el verdadero
estado del enfermo y los objetivos analticos de la calidad tiene que cubrir las necesidades
mdicas. (13)
Establecer y mantener mtodos exactos.
Definir y mantener los valores de precisin necesarios para el laboratorio.
Garantizar que los sistemas analticos sean estables y que funcionan de acuerdo con las
especificaciones de manejo.
Control de Calidad interno
Evitar errores aleatorios (Incapacidad de obtener el mismo resultado cuando se realizan
muestras idnticas) y sistemticos ( inexactitud de los resultados con respecto al valor
verdadero). (13)
Correlacin con datos clnicos del paciente
Correlacin con datos epidemiolgicos del paciente
Resultados previos del paciente, pruebas complementarias.
Control de Calidad Externa
Pruebas realizadas en distintos laboratorios de preferencia con los mismos principios
metodolgicos
VIROLOGA
INTRODUCCIN
Dentro del plano etimolgico la virologa es aquella ciencia que se dedica al estudio de los
virus y las propiedades que los hacen nicos, fueron descubiertos desde el siglo XIX, desde
que se estudiaban las partculas subatmicas. La palabra virus significa veneno y corresponde
a la denominacin que se le dio originalmente a finales del siglo XVIII a ciertas sustancias que
tenan poder patgeno. Pero ste fue utilizado por mucho tiempo, luego se los conocido como
agentes filtrables para finalmente ser llamados virus. Estas diminutas partculas logran
atravesar todas las barreras que han sido diseadas para las bacterias y as logran infectar
diferentes organismos. (1) (2)
MARCO TERICO
Los virus son partculas que no poseen organizacin celular, son intracelulares obligados,
adems necesitan de la maquinaria de la clula hospedadora para su funcin de replicacin,
esta se da mediante el ensamblaje de sus partes individuales. Para que el virus pueda utilizar
esta maquinaria es necesario que se adapte a su medio bioqumico.
Estas partculas infecciosos tienen un tamao entre 20 a 300 nm y su genoma contiene un
tipo de cido nucleico ya sea ADN o ARN, envuelto en una estructura de protenas llamada
cpside, y a veces rodeada de una membrana; toda esta partcula se denomina virin. El
cido nucleico dentro del virin tiene informacin nica del virus para programar a la clula
hospedadora con el objeto de que sinteticen los componentes necesarios para la replicacin
viral.
Los virus poseen ciertas caractersticas generales:
- Mutabilidad
- Autorreplicacin
- Variabiilidad
- Transferencia de informacin gentica
- Especificidad de interaccin con husped (6)
CLASIFICACIN
La nomenclatura y clasificacin es dada por el Comit Internacional de Taxonoma de Virus. Al
igual que las bacterias, los virus tambin tienen divisin de gneros y especies. Para la
clasificacin de los virus se toma en cuenta diversos aspectos, es as que se tiene diferentes
clasificaciones:
- Segn la clula husped:
o Virus Animales
o Virus de plantas, hongos.
o Bacterifagos
- Segn forma de su cpside:

o Isomtrica o Icosadrica
o Helicoidal
- Presencia o no de envoltura de lpidos:
o Virus Envueltos
o Virus no Envueltos o Desnudos
- Segn el contenido genmico
o ARN
Simple Hebra
Doble Hebra
o ADN
Simple Hebra
Doble Hebra (7) (8) (9)
Tambin se los puede concentrar por ciertas caractersticas, como puede ser la enfermedad
que produce, el tejido que atacan, modo de transmisin o por el vector. Pero el mtodo ms
utilizado de clasificacin es tener en cuenta: caractersticas fsicas y bioqumicas, tipo de
genoma y el mtodo de replicacin. Los virus de ADN de importancia mdica se dividen en
siete familias y los de ARN en al menos 13 familias.(1)
CLASIFICACIN DE LOS VIRUS SEGN EL CONTENIDO GENTICO
Existen dos tipos de clasificaciones para las partculas vricas como veremos en el cuadro la
primera clasificacin es segn la estructura del ADN o ARN

Otra clasificacin se basa la que se la realizo en base a 7 grupos esta es conocida como la
clasificacin de Baltimore:
GRUPO I: Virus tipo ADN de doble cadena a estos pertenecen las familias Adenoviridae y
Herpesviridae que se replican en el ncleo celular, y la familia Poxviridae lo realiza en el
citoplasma y poseen sus enzimas para replicacin genmica.(1) (10)
GRUPO II: Virus de tipo ADN de cadena nica. A esta pertenece la familia Parvoviridae su
replicacin le realizan en el ncleo.(1)
GRUPO III: Virus de tipo ARN de doble cadena. A esta pertenece la familia Reoviridae.(1) (10)
GRUPO IV: Virus de tipo ARN de cadena sencilla y sentido positivo. A esta pertenece la familia
Astroviridae, Caliciviridae, Coronaviridae, Flaviviridae, Togaviridae y Picornaviridae esta ltima
es ARN policistronico.(1) (10)
GRUPO V: Virus tipo ARN de cadena sencilla y sentido negativo. A esta familia pertenece
Arenaviridae,
Bunyaviridae,
Filoviridae, Paramicoxoviridae, Ortbemyxoviridae y
Rbabdoviridae. Todos ellos dependen de una ARN polimerasa dependiente.(1) (10)

GRUPO VI: Virus tipo ARN de doble cadena positiva y ADN intermediario en su ciclo
Retroviridae. Son virus diploides.(1) (10)
GRUPO VII: Virus tipo ADN con ARN intermediario Hepadnaviridae y realizan
retrotranscripcin.(1) (10)
ESTRUCTURA VIRAL
En los virus se pueden distinguir varias estructuras, la Cpside Viral, estructura proteica que
cubre al cido nucleico, el conjunto de los dos se denomina Nucleocpside, la que contiene los
subunidades individuales llamados Capsmeros, que al unirse forman dos tipos de cpside:
icosadrica y helicoidal. Algunos virus complejos rodean la cpside con una membrana
lipdica. Tambin presentan Espculas Glucoproteicas que ayudan al virus a adherirse o como
enzimas. (8) (6) (11)
REPLICACIN VIRAL

Es la manera en que los virus se reproducen y sigue los siguientes pasos:


1. Fijacin. El virus se una, de manera especfica a la clula que le servir de hospedador,
mediante reconocimiento de los complejos moleculares de tipo proteico, lipoprotico o
glucoprotico, de las membranas celulares.
2. Penetracin. El virus perfora la pared de la clula y el cido nucleico entra.
3. Replicacin. El cido nucleico utiliza la maquinaria de la clula husped.
4. Transcripcin y Sntesis. El genoma dirige la generacin de copias idnticas.
5. Ensamblaje. Se unen los capsmeros para formar la cpside y encerrar el cido
nucleico.
6. Lisis o Ruptura. Muere la clula hospedadora, por accin enzimtica de la pared y los
nuevos viriones salen para infectar otras clulas.

VIRUS DE LA ACTUALIDAD
DENGUE
El dengue es una enfermedad o infeccin vrica transmitida por el mosquito de la especie
Aedes Aegypti y Aedes Albopictus, esta infecta al ser humano mediante la picadura de un
mosquito hembra.
Tras la picadura existe un periodo de incubacin de 4 a 10 das, las personas infectadas
pueden transmitir el virus durante 4 a 5 das, a los mosquitos de las especies Aedes.(12)
Manifestaciones Clnicas
Despus del periodo incubacin pueden manifestarse los primeros sntomas con un cuadro
febril leve, el mismo que puede evolucionar, con la aparicin de malestar general intenso
como cefaleas, dolor retro ocular, dolor muscular y dolor articular. Las personas que han
padecido dengue son ms susceptibles de contraerlo nuevamente, debido a que pueden
infectarse con un serotipo distinto.(12)
Epidemiologia
El dengue es una enfermedad vrica de rpida propagacin, se calcula que en los ltimos 50
aos la incidencia es 30 veces mayor, anualmente 50 millones de personas contraen el virus,
500000 individuos infectados permanecen hospitalizados y produce alrededor de 25000
muertes.(13) (14)
Segn el Ministerio de Salud Publica del Ecuador, reporta que en el ao del 2015, se han
presentado 17,824 casos, 2 de ellos letales, 1 en Loreto de Orellana y 1 en el BabaBabahoyo-Montalvo. (19)
CHIKUNGUNYA
El chikungunya es enfermedad transmitida por la picadura del mosquito Aedes Aegypty al ser
humano. Se trata de un virus de la familia Togaviridae, del genero Alfavirus y de tipo ARN. La
presencia de sntomas puede manifestarse entre 4 a 8 das despus de la picadura.(15)
Manifestaciones clnicas
Presenta un inicio sbito con fiebre alta, dolores articulares mltiples, bilaterales o simtricos,
erupcin maculopapular, cefalea, mialgias, nauseas, vmito y conjuntivitis.(16)
Epidemiologia
En el ao 2006 en las islas del ocano ndico hasta la india comenz el brote epidmico, el
cual se disemino en la india afectando 1,39 millones de personas el cual contino hasta el
2010 con la aparicin de nuevos casos. En el 2007 la diseminacin del virus fue mayor,
debido a que se propagaba de forma autctona (humano-mosquito-humano).Las tasas de
ataque en comunidades afectadas se encuentran entre el 38 - 63%, las infecciones
asintomticas estn presentes entre el 3 y 28% y el 0,3% pueden presentarse como formas
atpicas severas. (15) (16)
Segn el MSP del ecuador, se reporta al momento 11,897 casos de chikunguya en lo que va
del 2016, 230 de estos casos en la provincia del Guayas, por el momento se reportan
nicamente casos confirmados por diagnostico de laboratorio, sin incluir los 1,569 con
diagnostico clinico. Hasta la fecha se han reportado 2 casos fatales de chikungunya, 1 en
Esmeraldas y 1 en San Lorenzo. (19)
ZIKA
El virus del Zika es un flavovirus transmitido por la picadura del mosquito hembra de la
especie Aedes Aegypty, esta especie se encuentra en zonas tropicales por lo que existe
mayor frecuencia de contraer el virus. As mismo se lo pueden contraer por transmisin
sexual o transfusiones de sangre. Los sntomas pueden aparecen dentro de los 3 a 12 das
despus de la picadura. (17)
Manifestaciones clnicas
Se caracteriza con la presencia de sntomas como fiebre, erupciones cutneas, dolor articular
y muscular, cefaleas, conjuntivitis, puede afectar a recin nacidos produciendo afecciones
neurolgicas.(17) (18)
Epidemiologia
El primer brote del Zika se report en el ao del 2007 en las islas Yap, y en mayo del 2015 en
Brasil se confirmaron nuevos casos asociados al virus del Zika y el sndrome de Guillan Barre.
Segn las bibliografas, sealan que el virus del Zika fue aislado en los bosques del Zika por
primera vez en 1947 en Uganda en el mono Rhesus, mientras que la infeccin en humanos se
dio a conocer en 1952 en Uganda y Tanzania, y desde el 2007 en Oceana existen brotes
epidemiolgicos. (18)

Recientemente el Ministerio De Salud Pblica dio a conocer el 2 de febrero del 2016 que en
Ecuador se han registrado 39 casos de Zika y 54 personas con sntomas de este virus,
presentndose casos en siete provincias del pas.(20)
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
o AISLAMIENTO VIRAL
Para el aislamiento viral se debe obtener las muestras hasta el 5 da de infeccin durante
el periodo de viremia, se puede trabajar con suero, plasma o sangre total, se procede a
utilizar la lnea celular del mosquito C6/36 o AP61 ya que inducen a un efecto citpatico en
las lneas celulares para comprobar infeccin. Adems este examen se realiza mediante
inmunofluorecencia para la deteccin del antgeno usando anticuerpos monoclonales
especficos del serotipo.
Debido a que solo amplifica virus el aislamiento tiene una alta sensibilidad y especificidad,
sin embargo una desventaja del aislamiento es un proceso lento ya que demanda dias o
semanas para la identificacin del virus.(21)(22)
o DETECCION DE ANTICUERPOS IGG E IGM POR ELISA
Estos anticuerpos aparecen en el suero o plasma del paciente al contraer el virus, en el
caso de las IgM aparece en los primeros dias de la enfermedad (dia 1 -8), y en las IgG
entre 2 a 3 semanas despus de la infeccin, esencial para identificar procesos agudos y
crnicos detectando los antgenos presentes alrededor de la membrana plasmtica. (21)
(23)
o REACCIN EN CADENA DE POLIMERASA EN TIEMPO REAL (RT-PCR)
La RT-PCR se basa en la amplificacin de secuencias especficas de ADN, mediante el uso
de cebadores, la cual consta de purificacin y extraccin de ADN, amplificacin, y
deteccin del ADN amplificado. Para llevar acabo la PCR- RT el termociclador incorpora un
lector fluorescente diseado para medir en cualquier momento las muestras que se desee
amplificar. (24)
o DETECCION DE ANTIGENOS NS1 (DENGUE)
La NS1 es una glicoprotena presente en los serepotipos del virus del dengue que se
presenta entre el primer y sexto dia de la infeccin, debido a que produce una respuesta
humoral muy fuerte, lo cual permitir un diagnostico temprano.
DENGUE
CHIKUNGUNYA
ZIKA
Aislamiento viral
Aislamiento viral
PCR en tiempo real
Prueba de Neutralizacin en
placa
o
o
o

ELISA IgG e IgM


Inmunocromatografa
rpida.
RT-PCR

RT-PCR

Aislamiento en
Muestras de sangre.

ELISA
IgG, IgM. IgM mxima
concentracin 3 a 5
semanas
1 semana anlisis con
RT-PCR
(sensibilidad variable)
Sin evidencia de
transmisin
ELISA IgM, IgG

Diagnostico serolgico difcil


por
reaccin cruzada con otros
Flavivirus
(dengue; fiebre del Nilo y
fiebre
amarilla)