Trastorno mental y del comportamiento secundario a lesin, disfuncin o enfermedad

cerebral (sndrome prefrontal ventro-dorsal) adems de sndrome dienceflico

Ficha de identificacin
Se trata del paciente J del sexo masculino, de 31 aos de edad, casado, de religin
catlica originario y residente del Distrito Federal con educacin preparatoria terminada de
ocupacin polica, actualmente pendiente de reincorporacin a su empleo.
Antecedentes personales no patolgicos
Paciente que vive con familiares de primer grado y familia extensiva con hacinamiento sin
promiscuidad en casa propia con servicios intra y extradomiciliarios adecuados, dieta no
balanceada bsicamente (hipercalrica e hiperlipdica), con esquema de vacunacin
completo, niega alergias, as como toxicomanas. Antecedentes personales patolgicos
Interrogado y negados.
Padecimiento actual
Inicia con sintomatologa en diciembre de 2001 caracterizada por cefalea de tipo punzante,
de intensidad moderada y constante, que no cede a medicamentos tipo AINES, acompaada
por nuseas y mareo ocasional, tratado por mdico familiar sin resultados favorables, por lo
que es enviado al hospital regional en el mes de febrero del 2002, donde se realiza
tomografa axial computarizada, en la cual se observa hidrocefalia y tumoracin de
glndula pituitaria de 4 x 3 cm, por lo que se realiza de urgencia colocacin de vlvula de
derivacin ventriculoperitoneal el da 25 de febrero. Posteriormente se enva al Centro
Mdico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE para continuar con diagnstico y
tratamiento definitivos. El da 14 de marzo de 2002 se realiza biopsia por estereotaxia de
tumoracin en glndula pituitaria, con diagnstico histopatolgico de tumor maligno, de
estirpe pinealoma neuroectodrmico primitivo maligno. Es enviado a Radioterapia, en
donde se le aplican 30 sesiones de radiacin del rea comprometida e incluyendo columna
por probables ITEMS (del 3 de abril al 30 de mayo de 2002). Se realiza puncin lumbar
con resultado negativo para bsqueda de citologa maligna por imagen de resonancia
magntica sugestiva de actividad aracnoidea dorsal, la que posteriormente es descartada. Es
enviado a Oncologa Mdica para continuar tratamiento, en el que se le indican seis ciclos
de cisplatino y etopsido del 10 de junio al 8 de noviembre de 2002. El 15 de noviembre de
2002 se realiza valoracin por endocrinologa, especialidad que reporta al paciente sin
alteraciones hormonales; a la misma fecha se solicita interconsulta a psiquiatra debido a la
presencia de alteraciones en conducta, afecto y cognicin, por lo que se realiza valoracin.

Historia clnica

F.J.H de 34 aos de edad, electricista de profesin, sufri un accidente laboral en 1996, al

caer al suelo desde una torre de alta tensin situada a 10 metros de altura, que le produjo un
traumatismo craneoenceflico con hemorragia subaracnoidea, otorragia, fractura occipital,
neumotorax a tensin derecho y fractura de clavcula derecha desplazada. A su ingreso
present obnubilacin y agitacin, con una puntuacin de 12 puntos en la escala de
Glasgow, sin signos deficitarios en extremidades, estando presentes los reflejos del tronco
cerebral. Fue trasladado a la UCI donde se le realiz tratamiento de su patologa pulmonar
siendo monitorizada su presin intracraneal mediante cat- ter intraventricular, con
evolucin favorable de sus lesiones, siendo dado de alta a los 45 das de su ingreso,
habiendo permanecido ocho das en coma.
Tras el (TCE), el paciente manifest trastornos visuales (disminucin de la agudeza visual
en ojo izquierdo), de la audicin, prdida del sentido del olfato, (anosmia), causada por
lesin del nervio olfatorio, lesin por otra parte habitual en los TCE frontales, sensacin
intensa de inestabilidad y por ltimo una cefalea frontal de predominio izquierdo de
carcter pulsatil, acompaada de fotofobia y fonofobia. Adems de los dficits
anteriormente descritos, el sujeto manifestaba una importante prdida de memoria, no
recordando lo ledo recientemente, el nombre de personas conocidas y los nmeros de
telfonos, unido a un bajo estado de nimo con irritabilidad y agresividad frecuente.
Desde entonces hasta la actualidad se le han realizado distintas valoraciones clnicas que
resumimos a continuacin. A los cinco meses del TCE, se le practic una nueva evaluacin
neurolgica, que concluye con el diagnstico de: 1. Secuelas de traumatismo crneo
enceflico severo: a/ contusin frontal bilateral (izquierda ms que derecha), b/ lesin de las
fibrillas de los nervios olfatorios, c/ alteracin del sistema vestibular, leve-moderado. 2.
Dficit visual del ojo izquierdo, ms probablemente antigua en relacin con astigmatismo
en la infancia. El estudio psicolgico realizado en ese momento, no fue concluyente, por la
actitud no colaboradora del paciente. La Resonancia Magntica Nuclear Cerebral (RM),
realizada a los 12 meses del TCE, (Figuras 1 y 2), se informa como de una aparicin de
zonas de contusin postraumtica sobre la cortical del lbulo frontal izquierdo y en menor
medida, sobre la porcin basal y medial del lbulo frontal derecho y de la porcin ms
anterior del lbulo temporal izquierdo. En la actualidad (dos aos despus del TCE) el
paciente refiere que persiste la prdida de olfato, acompandose a veces de sensacin de
vrtigo. Sus dficits de memoria siguen siendo muy patentes, unido a una gran dificultad
para mantener la atencin y la concentracin en distintas tareas cotidianas. As mismo
refiere cierta intolerancia a los ambientes ruidosos y cargados, "nerviosismo", "carcter
violento ocasional" e insomnio importante, aportando informe psiqui- trico reciente segn
el cual, el sujeto padece trastornos de conducta y personalidad coincidiendo temporalmente
con el accidente, estando en tratamiento con los siguientes psicofrmacos: Clomipramina
(Antidepresivo
Tricclico);
Alprazolam
(Benzodiacepina);
Levomepromazina
(Neurolptico).