67

Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Concent)
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan yang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang mempengaruhi
Napza Pada Pasien Di Poliklinik Napza RSJ Daerah Perovinsi Sumatra Utara. Penelitian
ini bertujuan untuk mengidentifikasi Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Penyalahgunaan
Napza Di RSJ Daerah Perovinsi Sumatra Utara. Penelitian ini merupakan salah satu
kegiatan sebagai langkah awal untuk menyelesaikan skripsi di Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
Berdasarkan penjelasan diatas saya mengharapkan partisipasi saudara dalam
memberikan jawaban atas pertanyaan yang diberikan sesuai dengan pendapat saudara
tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban
saudara. Informasi yang Saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan
ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud lain.
Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, karena Saudara
memiliki hak untuk bersedia atau tidak bersedia untuk menjadi responden tanpa ada
sanksi apapun. Jika Saudara berkenan menjadi responden pada penelitian ini, silahkan
Saudara menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan sebagai
bukti kesukarelaan Saudara. Terima kasih atas pertisipasi Saudara pada penelitian ini.
Tanda tangan

Tanggal

Kode Responden

(Diisi oleh peneliti)

Universitas Sumatera Utara

68

Lampiran 2
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYAHLAGUNAAN
NAPZA PADA PASIEN DI POLIKLINIK NAPZA RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA\
TAHUN 2013
Oleh : Desy Natalia Tarigan
Saya yang bernama Desy Natalia br Tarigan/121121080 Mahasiswa di Perogram
Study Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi penyalahgunaan Napza
pada pasien di poliklinik Napza Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera
Utara Tahun 2013. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi saudara dalam memberikan jawaban atas segala
pertanyaan yang diajukan peneliti, sesuai dengan pendapat saudara tanpa
dipengaruhi oleh orang lain. Informasi yang diberikan hanya di pergunakan untuk
keperluan penelitian dan pengembagan Ilmu Keperawatan.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan bebas menerima
menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada saksi apa pun. Jika saudara
bersedia menjadi responden penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan
ini pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti kesukarelaan
saudara.
Terima kasih atas partisipasi saudara untuk penelitian ini.

Medan, Juni 2013

Peneliti

Responden

Desy Natalia br Tarigan

Universitas Sumatera Utara

69

KUESIONER A
DATA DEMOGRAFI
Petunjuk Umum Pengisisan:
1.

Saudara/i diharapkan menjawab semua Pernyataan yang ada

2.

Gunakan tanda ceklist () pada kolom untuk pilihan jawaban yang tepat
pada pernyataan yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda

3.

Jika ada yang kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti.

A. Data Demografi
No. Responden

Umur

Tahun

Jenis Kelamin

Laki laki

Perempuan

Status pernikahan

Menikah

Blum menikah

Duda

Janda

Protestan

Budha

Katolik

Hindu

Agama

Islam
Pendidikan terakhir

Lama Rawat
Pekerjaan

:
:

SD

D3

SMP

SI

SMA

Lain - lain

< 1 tahun

3-5 tahun

1-3 tahun

> 5 tahun

PNS

Wiraswasta

Lain-lain
Penghasilan

> Rp. 1.400.000

< Rp. 1.400.000

Universitas Sumatera Utara

70

KUESIONER B
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
PENYALAHGUNAAN NAPZA
Bacalah pernyataan di bawah ini dengan baik, kemudian berilah tanda check list
() pada jawaban pernyataan yang di anggap paling sesuai menurut keadaan,
pendapat, dan perasaan Bapak/Ibu. Untuk tiap pernyataan berisi jawaban
Sangat Sering (SS), Selalu (S), Jarang (J), Tidak Pernah (TP).
Faktor Kepribadian
No
Pernyataan
TP
1 Dengan memakai Napza maka rasa percaya diri
saya semakin tinggi dan bisa meningkat sehingga
saya semangat kerja.
2 Saya memakai Napza untuk melarikan diri dari
masalah saya/ ingin sekedar rileks dari masalah
yang saya hadapi.
3 Pada saat mengkonsumsi Napza, saya memikirkan
bahayanya.
4 Saya menggunakan/memakai Napza karena rasa
ingin tau tentang Napza.
5 Saya memakai Napza karena bosan dengan keadaan
dan diri sendiri.
6 Saya memakai Napza agar saya dianggap gaul/
mengikuti perkembangan Zaman.
7 Saya menggunakan Napza karena coba-coba.
8 Saya lebih suka memakai Napza untuk
menyelesaikan masalah dari pada beribadah
9 Kurangnya kepercayaan diri saya, membuat saya
tergoda untuk memakai Napza
10 Saya merasa ketakutan dan sedih sehingga saya
memakai Napza.
Faktor Lingkungan
11 Saya menggunakan Napza, karena orang tua tidak
peduli dan selalu membandingkan saya dgn org lain.
12 Di sekitar lingkungan tempat tinggal, saya banyak
bergaul dengan penganguran dan putus sekolah.

SS

Universitas Sumatera Utara

71

13

Napza sebagai pelarian saya karena orang tua saya

terlalu memaksakan kehendaknya.terhadap saya.
14 Saya menggunakan Napza, sebagai pelariaan saya
karena orang tua saya tidak pernah menyediakan
waktunya untuk saya.
15 Saya merasa kesunyiaan dan terasing dari
lingkungan sehingga saya memakai Napza.
16 Lingkungan tempat tinggal saya, tidak ada yang
menggunakan Napza.
17 Saya memakai Napza karena saya tidak mempunyai
keluarga yang harmonis.
18 Saya memakai Napza sebagai pelarian saya, karena
tidak ada kedamaiaan di rumah
19 Orang tua dan saudara saya memakai Napza.
20 Masyarakat disekitar lingkungan saya peduli dan
tanggap Dengan pemakaiaan Napza.
Faktor Tersedianya Napza
21 Bagi saya harga Napza relatife terjangkau
22 Saya memakai Napza karena mudah di dapat.
23 Saya cepat mendapatkan Napza sehingga tidak perlu
menunggu lama untuk memakannya.
24 Saya sangat menyukai rasa dan khasiat yang
ditimbulkan Napza.
25 Apa bila saya membutuhkan Napza saya
mendapatkanya langsung dari pengedarnya.
26 Saya bisa membeli Napza di warung dekat rumah
saya.
27 Pengalaman saya menggunakan Napza membuat
saya selalu ingin menggunakan Napza.
28 Napza dapat dikonsumsi di tempat-tempat umum.
29 Dengan bentuk dan rasa dari Napza yang berbeda
membuat saya semakin ingin mencobanya.
30 Saya mudah mendapat Napza karena bisa di beli
dimana-mana.
Faktor Teman Sebaya
31 Saya mempunyai banyak teman yang menggunakan
Napza
32 Saya mengunakan Napza karena mendengar cerita
teman saya.

Universitas Sumatera Utara

72

33
34
35
36
37
38
39
40

Teman-teman saya menjauhi saya, apabila tidak

menggunakan Napza
Saya mendapat Napza untuk pertama sekali dari
teman saya secara geratis.
Dengan menggunakan Napza saya lebih dihargai
teman saya.
Saya berteman dengan sesama penyalahguna Napza
Saya menggunakan Napza, karena saya setia
terhadap teman kelompok saya.
saya menggunakan Napza karena terpengaruh dgn
tman saya.
Teman sebaya saya baik-baik dan mengajarkan saya
ke hal-hal positif.
Saya selalu berteman/bergaul kepada teman saya
yang rajin beribadah.

Universitas Sumatera Utara

73
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Aktivitas Penelitian
Minggu KePengajuan judul penelitian
Menyusun Bab I
Menyusun Bab 2
Menyusun Bab 3
Menyusun Bab 4
Menyerahkan proposal penelitian
Ujian sidang proposal
Revisi proposal penelitian
Uji Validitas & Reliabilitas
Pengumpulan data responden
Analisa data
Menyusun Bab 5
Menyusun Bab 6
Pengajuan sidang skripsi
Ujian sidang skripsi
Revisi skripsi
Mengumpulkan skripsi

Mei
Juni
Juli
Agustus
September Oktober
2013
2013
2013
2013
2013
2013
123412341234123412341234123412341234123

November
2013

Desember
2013

Januari
2014

Februari
2014
4

Diketahui oleh,
Dosen Pembimbing

(Roxana Devi Tumanggor S.Kep,Ns, M.nurs)

Universitas Sumatera Utara

74

Daftar Riwayat Hidup

Nama

: Desy Natalia Br Tarigan

Tempat Tanggal Lahir

: Kabanjahe, 17 Desember 1991

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jln Sempakata Muli P.Bulan Medan

Riwayat Pendidikan
1. 1997 - 2003

: SD SINT YOSEPH Kabanjahe.

2. 2003 - 2006

: SMP Negeri 1 Kabanjahe

3. 2006 - 2009

: SMA Negeri 1 Kabanjahe

4. 2009 - 2012

: Kementerian Kesehatan Politeknik Kesehatan Jurusan

Keperawatan Prodi D-III Medan

5. 2012 - Sekarang

: Mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Utara

Universitas Sumatera Utara

75

Universitas Sumatera Utara

76

Universitas Sumatera Utara

77

Universitas Sumatera Utara

78

Universitas Sumatera Utara

79

Universitas Sumatera Utara

80

Reliability
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N
Cases

Valid

%
10

100.0

.0

10

100.0

Excludeda
Total

a. Listwise deletion based on all variables in

the procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha
.734

N of Items
40

Item-Total Statistics
Scale Mean if
Item Deleted

Corrected Item- Cronbach's

Total
Alpha if Item
Correlation
Deleted
if Item Deleted
Scale Variance

Pertanyaan 1

106.10

23.878

.179

.639

Pertanyaan 2

106.30

25.344

.305

.725

pertanyaan 3

106.40

19.378

.166

.980

Pertanyaan 4

106.60

19.156

.286

.071

Pertanyaan 5

106.00

18.444

.391

.071

Pertanyaan 6

106.60

22.267

.051

.736

Pertanyaan 7

105.90

24.767

.289

.592

Pertanyaan 8

105.00

23.333

.095

.709

Pertanyaan 9

105.50

20.278

.313

.950

Pertanyaan 10

105.20

25.511

.501

.559

Pertanyaan 11

105.70

22.233

.701

.744

Universitas Sumatera Utara

81

Pertanyaan 12

106.00

28.889

.498

.704

Pertanyaan 13

105.80

18.400

.438

.732

Pertanyaan 14

106.40

27.378

.462

.711

Pertanyaan 15

106.90

18.322

.619

.061

Pertanyaan 16

106.40

23.822

.181

.625

Pertanyaan 17

105.40

19.378

.235

.071

Pertanyaan 18

105.40

21.156

.087

.844

Pertanyaan 19

105.00

24.222

.214

.617

Pertanyaan 20

106.50

27.833

.707

.381

Pertanyaan 21

105.60

23.378

.738

.712

Pertanyaan 22

105.30

20.678

.308

.919

Pertanyaan 23

105.70

20.678

.239

.910

Pertanyaan 24

106.00

22.889

.100

.693

Pertanyaan 25

106.80

21.511

.067

.820

Pertanyaan 26

105.70

28.900

.547

.728

Pertanyaan 27

105.30

22.678

.007

.747

Pertanyaan 28

105.70

23.122

.069

.715

Pertanyaan 29

106.90

24.767

.272

.583

Pertanyaan 30

105.80

29.733

.551

.271

Pertanyaan 31

105.40

21.156

.390

.887

Pertanyaan 32

105.70

26.233

.414

.691

Pertanyaan 33

107.20

29.956

.731

.701

Pertanyaan 34

106.80

17.956

.496

.685

Pertanyaan 35

105.50

21.833

.052

.799

Pertanyaan 36

107.20

21.733

.135

.824

Pertanyaan 37

105.80

18.622

.409

.071

Pertanyaan 38

105.50

23.167

.312

.684

Pertanyaan 39

107.30

24.233

.232

.633

Pertanaayn 40

105.00

21.111

.401

.891

Universitas Sumatera Utara

82

Universitas Sumatera Utara

83

Universitas Sumatera Utara

84

Universitas Sumatera Utara