PEMERI$ET'AI"fl PROVEruSE JAWA TENNUM

UPT

BADAN PENAhIAMAN MODA!ru&ru PERIUIruAru TERPAMU

PHt

Jl. Pahlawan No. 116 Surabaya _60124

Telp. {031) 3577691 - sst76g2 rax. 1o3.l; 3527693
Website .' http://www.o2t.jatimorov.go.id Ema i t : [Ztg latimprov.go.id
IIililililtIilililil1liltlililllililil1ilililtiltfl

ill

SI.,RAT TANDA REGISTRA.SI PERAWAT

REGISTRATION CERTIFICATE OF HEALTH PROFF-SS/ON

NOMOR REGISTRASI
REG/STMI/ON NUMBER
NAMA
NAME

TEMPAT i TANGGAL LAHIR

PLACE / DATE OF BIRTH
ALAMAT
ADDRESS

JENIS KELAMIN
SEX

NOMOR IJAZAH

2T I 9 52t 03.02t 0 1 I I 20 1 3
I

ANNI SRI PURWANINGSIH, S.Kep.,Ns.

Lamongan, 19 Januari 1g8g
Jl. Made Kidui XV No. 1B Lamongan
Perempuan
0191.02.03.12

CERTIFICATE NUMBER

TANGGAL LULUS
DATE OF GRADUATION

PERGURUAN TINGGI
UNIVERSITY

KOMPETENSI
COMPETENCE

04 September 2012
Sel<olah Tinggi llmu Kesehatan

Muhammadiyah Lamongan Prodi S1 llmu

Keperawatan
PERAWAT
O

COM P ETEN CE CERTI F ICATION NU M BER

STR BERLAKU SAMPAI

VALID UNTIL

666/V/MTK P-JATI M/U K-P/S 1 iX V 20 1 2

19 Januari 2O18

Diterbitkan di Sur.abaya,
pada tanggal:11 Januari 2013
BERNUR JAWA TIMUR
PENANAMAN MODAL
SI JAWA TIMUR
Pelayanan Perizina n Terpadu

13;,\=7

]ryARNO HARISASONO