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contre la rage
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Avis et Rapports
RAPPORT
22 fvrier 2013
SOMMAIRE
SAISINE
GROUPE DE TRAVAIL
1.2 - En Europe
1.3 - En France
1.5 - Physiopathologie
1.6 - Clinique
10
10
12
12
12
14
14
14
14
14
14
15
15
16
17
17
18
18
18
19
19
19
20
21
21
23
ANNEXE
27
GLOSSAIRE
30
31
SAISINE
GROUPE DE TRAVAIL
Herv BOURHY, CNR de la rage
Corinne LE GOASTER, SG-HCSP
Thierry MAY, HCSP-CTV, prsident du groupe de travail
Isabelle MORER, ANSM
Florence RIBADEAU-DUMAS, CNR de la rage
Christophe STRADY, Infectiologue, Reims
Fig. 1 - Rpartition du risque de rage dans le monde (in Voyages Internationaux et Sant OMS 2012)
La rage est cause par un virus ARN du genre lyssavirus (famille des Rhabdovirus). On
dnombre actuellement 15 espces de lyssavirus classifies ou en cours de classification
(Tableau 1). La principale pourvoyeuse de la rage humaine est de loin lespce RABV
galement responsable de la rage canine [1,4,5,6].
virus de la rage
virus Duvenhage
Abrviations
Origine
(ancienne
gographique
classification)
RABV
Mondiale
(gnotype 1)
DUVV
Afrique du Sud,
(gnotype 4)
Kenya,
Zimbabwe
Vecteurs connus
Cas humains
Nombreux mammifres
(dont lhomme)
55 000/an
(99% lis au
chien)
Chauves-souris insectivores
Homme
lyssavirus des
EBVL-1
chauves-souris (gnotype 5)
europennes type 1
Europe
Chauves-souris insectivores
(Eptesicus serotinus)
1 confirm
2 suspects
lyssavirus des
EBVL-2
chauves-souris (gnotype 6)
europennes type 2
Europe
Chauves-souris insectivores
(Myotis sp)
Homme (Royaume-Unis et
Finlande)
lyssavirus des
chauves-souris
australiennes
____________
virus Lagos bat
ABLV
(gnotype 7)
Australie
Chauves-souris frugivores/insectivores
Homme
______
LBV
(gnotype 2)
_________
Afrique Subsaharienne
___________________
Chauves-souris frugivores
(Megachiroptera)
________________
Chiens et chats
_________
Jamais dcrit
virus Mokola
Afrique Subsaharienne
_________
Asie Centrale
Inconnu
____________
virus Aravan
MOKV
(gnotype 3)
_______
ARAV
virus Khudjand
KHUV
virus Irkut
IRKV
WCBV
_______
-
SHIBV
Kenya
Chauves-souris (Hipposideros
commersoni)
BBLV
Allemagne
Virus Ikoma*
IKOV
Afrique
(Srengeti
Jamais dcrit
Jamais dcrit
Jamais dcrit
*En cours de
classification
Tous les mammifres peuvent tre atteints, mais la rceptivit varie selon les espces [3,7]
Les carnivores terrestres et les chauves-souris (chiroptres) constituent les espces htes
appeles aussi rservoirs du virus.
Parmi les principales espces rservoirs on peut citer : le chien dans la plupart des pays
tropicaux et subtropicaux, le renard roux en Europe, le renard arctique dans les rgions
polaires, le raton laveur, la mouffette et le coyote en Amrique du Nord ainsi que la
mangouste en Afrique [5,7,8].
1.2 - En Europe
Lhistoire rcente est marque par la rintroduction de la rage en Europe de lOuest par des
renards la frontire russo-polonaise en 1940 puis par sa progression jusquen France en
1968. La rage vulpine svit alors de faon endmique jusqu ce que des campagnes
concertes au niveau europen permettent, grce des largages dappts vaccinaux par
hlicoptre, de la contrler. Le dernier cas de rage vulpine autochtone en France a ainsi t
diagnostiqu en 1998 sur un chat venden. Du fait de la persistance de la rage en Europe de
lEst, la situation de la maladie est fragile. Ainsi des passages transfrontaliers de renards
enrags ont conduit une rintroduction de la rage vulpine en Italie en 2008 (en Vntie la
frontire avec la Slovnie), en Macdoine en 2011 ( la frontire avec la Serbie) et en Grce
en 2012 (dans la province de Macdoine).
1.3 - En France
La France a t dclare libre de rage des animaux terrestre par lOrganisation mondiale de
la sant animale (OIE) en 2001. Suite un cas dimportation de chien enrag en 2008, ce
statut a t perdu puis retrouv en 2010. Depuis 2001, 14 cas ont t diagnostiqus chez
des mammifres non volants : 12 cas (chez des chiens) lis plus ou moins directement des
importations illgales, 2 cas chez des chats porteurs du variant du virus des chauves-souris
europennes et 49 cas chez des chauves-souris porteuses du variant EBLV-1 ou -2. Il est
important de noter qu ce jour lEBLV port par les chauves-souris europennes na jamais
t responsable dune chane de transmission chez des mammifres non volants. Aucun cas
humain en lien avec cette espce na jamais t rapport en France alors que seulement 5
cas (dont 2 non confirms biologiquement) ont t rapports dans toute lEurope depuis
1954.
La rage humaine en France mtropolitaine est dsormais une maladie dimportation.
1.4 - Modalits de transmission
La rage est une zoonose dinoculation qui se transmet par contact direct, le virus
responsable tant fragile dans le milieu extrieur et rapidement inactiv par la dessiccation
et lexposition aux rayons ultraviolets ou certains dsinfectants [7].
Les cas de rage humaine rsultent dans limmense majorit des cas de morsures, griffures,
lchages sur une peau lse ou sur une muqueuse par un animal enrag en phase
dexcrtion salivaire. Des cas exceptionnels de transmission interhumaine de la rage lis la
ralisation de greffes de tissus, de corne et dorganes solides ont t rapports [8,9,10].
Ainsi, 15 cas de patients transplants partir de 7 donneurs ont t rapports de 1978
2004 (dont 8 suite une greffe de corne). De faon anecdotique, la transmission a t
rapporte suite une inhalation darosols contenant le virus [6].
1.5 - Physiopathologie
Le virus de la rage est neurotrope. Une premire tape aprs linoculation est probablement
la rplication locale au niveau des myocytes. Le virus rejoint ensuite le systme nerveux o,
cach au systme immunitaire, il va infecter les neurones priphriques innervant la zone
dinoculation puis remonter de faon rtrograde jusqu la moelle pinire. Il se propage
ensuite plus rapidement au systme nerveux central o il va se multiplier massivement, en
particulier au niveau de lhippocampe et du tronc crbral. A ce stade toute vaccination
antirabique est rendue inefficace et le virus se dissmine de faon cette fois ci antrograde
tout lorganisme (tissus nerveux associs au cur, foie, pancras, poumon, rein, estomac,
etc.). Le virus peut en particulier tre retrouv de faon intermittente au niveau de la salive,
de la corne ou du liquide cphalorachidien [7].
1.6 - Clinique
La priode dincubation dure classiquement de 3 semaines 3 mois (avec des extrmes
allant de 4 jours 7 ans). Dans 90 % des cas elle dure moins de 6 mois [3,11]. Lincubation
est dautant plus courte que linoculum est important et que les morsures sont profondes,
multiples, proches des extrmits de la face, ou directement au niveau du systme nerveux
central [3].
Les deux formes cliniques classiques (forme encphalitique dite rage furieuse et forme
paralytique) sont marques par un tableau neurologique dvolution constamment fatale (en
moins de 15 jours en labsence de ranimation).
Un premier cas de survie chez un patient sans antcdent de vaccination antirabique a t
rapport dans le Wisconsin en 2004 chez une jeune fille ayant dvelopp un tableau
vocateur de rage (mais pas didentification directe du virus) suite une morsure de chauvesouris. La survie nayant jamais t observe chez un patient avec une identification directe
du virus, la rage reste considre comme constamment mortelle chez lhomme une fois les
signes cliniques dclars [3,6,7].
1.7 - Mthodes diagnostiques
Il nexiste pas de test permettant de mettre en vidence une infection en phase dincubation.
Des techniques de diagnostic intra-vitam et post-mortem existent cependant. Pour le
diagnostic intra-vitam plusieurs mthodes sont utilises :
la dtection des ARN viraux par RT-PCR partir de salive, durine, de liquide
cphalo-rachidien ou de prlvement de peau au niveau des follicules pileux de la
nuque ;
la dtection danticorps antirabiques partir de srum. Les deux mthodes de
rfrence approuves par lOMS sont lpreuve de rduction des foyers de
fluorescence (RFFIT), disponible en France au CNR de la rage et lpreuve de
neutralisation virale par anticorps fluorescents (test FAVN). En France, en ville, seule
la technique ELISA (de ralisation plus simple, plus rapide et moins coteuse) est
disponible [12]. Bien quune concentration protectrice danticorps neutralisants ne
puisse tre dtermine chez lhomme, un niveau minimum de 0,5 UI/ml est utilis
comme indicateur de protection avec les techniques de rfrence.
La srologie antirabique ne prsente pas dintrt pour le diagnostic clinique car la
sroconversion apparait en principe plus dune semaine aprs le dbut des signes cliniques.
Elle est surtout utile pour le suivi de lefficacit vaccinale [6].
Rfrences
1- WHO expert consultation on rabies : first report. WHO technical report series ; 931.
Geneva: WHO, 2005; 88 p.
2 - Knobel DL, Cleaveland S, Coleman PG, Fvre EM, Meltzer MI, Miranda M, et al. Reevaluating the burden of rabies in Africa and Asia. Bull World Health Organ. 2005
May;83(5): 360-68.
3 - Nel LH, Rupprecht CE. Emergence of lyssaviruses in the Old World: the case of
Africa. Curr Top Microbiol Immunol. 2007; 315:161-93.
4 - Hanna JN, Carney IK, Smith GA, Tannenberg AE, Deverill JE, Botha JA, Serafin IL,
Harrower BJ, FItzpatrick PF, Searle JW. Australian bat lyssavirus infection: a second
human case, with a long incubation period. Med J Aust. 2000 Jun 19; 172(12): 59799.
10
11
Type de contact*
Contact simple
Aucune si une anamnse fiable peut tre obtenue
Lchage de la peau
intacte
Ingestion de viande
cuite
II
III
Mordillage peau
dcouverte, griffure
bnigne ou
excoriation
Sans saignement
Vacciner** immdiatement
Ne pas poursuivre la vaccination si lanimal est
confirm ngatif pour la rage lissue de la priode
dobservation*** ou si la recherche de rage au
laboratoire par une technique suffisamment
sensible est ngative.
Morsure ou griffure
transdermique
Lchage des
muqueuses
Lchage dune peau
rode
Exposition des
chauves-souris
* Un contact avec des rongeurs, lapins, livres exige de faon exceptionnelle un traitement ceux-ci
ntant nulle part dans le monde un rservoir de la rage.
** Sil sagit dun chat, dun chien ou dun furet identifi provenant dun secteur faible risque ou
vaccin et quil est plac en observation, on pourra retarder la mise en route du traitement.
*** La priode dobservation vtrinaire est de 10 jours selon lOMS (14 jours en France) et ne
sapplique quaux chiens, aux chats et aux furets pour lesquels la phase de contagiosit prcdant
les signes cliniques ne dpasse pas cette dure On ne peut tenir compte des rsultats de la
priode dobservation en pratique clinique si un animal autre que le chien, le chat ou le furet est
impliqu. Les animaux domestiques ou sauvages suspects de rage seront euthanasis (
lexception des espces protges) pour permettre la ralisation des examens de laboratoire
appropris.
12
Pour lOMS, la France est un pays indemne de rage depuis 2010 mais il convient lorsque
lanimal (chien, chat ou furet) est surveillable, de le placer sous surveillance vtrinaire et de
ne dbuter la prophylaxie post-exposition quen cas de problme au cours de la surveillance.
Lorsquon ne peut mettre en place la surveillance animale et quaucun diagnostic animal
nest disponible, il convient de mettre en route une PPE. Cette PPE consiste en un protocole
de vaccination antirabique pour les grades II associ une srothrapie antirabique (SAR)
pour les grades III.
Selon l'ACIP tablit par le CDC aux Etats-Unis [2], les sujets non antrieurement
vaccins exposs un animal dont la surveillance ne peut tre prise en compte,
doivent recevoir une PPE comprenant galement une SAR que lexposition soit de
grade II ou III.
En Grande-Bretagne, le Health Protection Agency a mis des recommandations par
pays dexposition [3].
Lagence de sant a retenu le statut de pays libre de rage des mammifres non
volant selon lOIE et classe la France en pays sans risque de rage (et non faible
risque de rage comme lOMS). En consquence, lagence ne recommande pas de
PPE en cas de morsure par un chien non surveillable en France (lOMS retient pour
sa dfinition de zone libre de rage, une zone libre de toute circulation de lyssavirus
alors que lOIE ne prend en compte que lespce RABV de lyssavirus).
En Suisse et en Belgique, pays libres de rage au mme sens que la France selon
lOIE, les recommandations sont celles de lOMS pour les pays faible risque de
rage.
En France, il nexiste pas de recommandations nationales officielles concernant la
prise en charge post-exposition au risque de rage.
Les seules recommandations officielles sont que la prise en charge post-exposition
du risque rabique doit tre initie dans un Centre antirabique (CAR) et poursuivie
dans un CAR ou une antenne antirabique.
Actuellement les pratiques sappuient sur les recommandations de lOMS avec une
grande variabilit selon les CAR [1].
Rfrences
1 - World Health Organization Organisation Mondiale de la Sant. Vaccin antirabique : note
dinformation de lOMS. Relev pidmiologique hebdomadaire, 2010, 32, 85, 309-20.
Disponible sur http://www.who.int/wer/2010/wer8532.pdf
2 - Manning, SE, Rupprecht, CE, Fishbein, D, et al. Human rabies prevention--United States,
2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR
Recomm Rep 2008; 57: 1-26.
3 HPA guidelines on managing rabies post-exposure prophylaxis, January 2013
Disponible sur http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1224745729371
13
Vaccination pr-exposition
La vaccination rabique avant exposition comprend trois injections de vaccin aux jours 0, 7 et
21 ou 28
3.1.2 - Mode dadministration
La vaccination contre la rage est pratique par voie intramusculaire, dans le deltode chez
lenfant et ladulte ou dans la face antrolatrale de la cuisse chez lenfant en bas ge.
3.2 Profil de scurit demploi des vaccins rabiques disponibles en France
Lanalyse des donnes de pharmacovigilance ce jour disponibles, ainsi que des donnes
de la littrature, ont permis dvaluer le profil de scurit demploi des vaccins rabiques
inactivs commercialiss en France.
3.2.1 - Bilan de pharmacovigilance
Lanalyse des donnes de pharmacovigilance de ces deux vaccins recueillies par les
laboratoires concerns sur cinq annes de commercialisation dans le monde plaident en
faveur dun profil de scurit demploi rassurant avec un taux de notifications estim de
lordre de 0,4 3,6 cas/100 000 doses et de 0,2 0,6 cas graves/100 000 doses.
La frquence de survenue des effets indsirables majoritairement observs est conforme
celle dcrite dans la littrature avec un rythme, une douleur ou une tumfaction mineure et
transitoire au point dinjection chez 35-45 % des personnes vaccines et, des ractions
systmiques bnignes, telles quune fivre transitoire, des cphales, des vertiges ou des
14
symptmes gastro-intestinaux chez 5-15 % des sujets vaccins. Quant aux effets
indsirables graves de nature principalement allergique ou neurologique, ils sont rares [1].
Une interrogation de la base nationale des donnes de pharmacovigilance fait tat de 27 cas
deffets indsirables survenus au dcours dune vaccination avec les deux vaccins rabiques
disponibles sur le march franais. Parmi ces 27 cas rapports, il a t dnombr quatre
observations graves dvolution favorable ayant ncessit lhospitalisation du sujet vaccin
et juges non imputables aux vaccins :
-
Au vu des donnes cliniques fournies pour un cas dvolution fatale rapport sur les
27 observations notifies, le dcs a t jug non imputable au vaccin : il sagit dune
interruption de grossesse chez une femme de 31 ans, atteinte dun hygroma. Elle prsentait
des antcdents de malformation du tractus urinaire. Le dlai de survenue du dcs aprs la
vaccination nest pas connu.
Parmi les 22 observations restantes, y prdominent des ractions majoritairement attendues
cest--dire dj mentionnes dans le Rsum des caractristiques du produit (RCP):
rythme (4), raction fbrile (2), rash (2), urticaire (2), asthnie (2), adnite (2), raction
locale (1), cphales (1), myalgie (1), prurit (1) et malaise (1).
3.2.2 - Donnes de la littrature
De nombreuses donnes rassurantes lies au profil de scurit demploi des vaccins
rabiques inactivs font rgulirement lobjet dune publication. Ils concernent gnralement :
-
3.2.3 - Conclusion
Lensemble de ces donnes de pharmacovigilance associes celles de la littrature permet
de confirmer la bonne tolrance de ces vaccins (taux de notification de cas de
pharmacovigilance pour 100 000 doses vaccinales vendues dans le monde sur 5 annes
compris entre 0,4 et 3,6).
Au total, lanalyse de lensemble de ces donnes na pas mis en vidence un signal
particulier et montre un profil de scurit demploi de ces vaccins tout fait attendu. Toutes
les Autorisations de mise sur le march (AMM) ont t renouveles au vu de leur rapport
bnfice/ risque jug satisfaisant.
Rfrences
1 - World Health Organization Organisation Mondiale de la Sant. Vaccin antirabique : note
dinformation de lOMS. Relev pidmiologique hebdomadaire, 2010, 32, 85, 309-20.
Disponible sur http://www.who.int/wer/2010/wer8532.pdf
2 - Ashwathnarayana DH, et al. Asthma comparative study on the safety and immunogenicity
of purified duck embryocell vaccine (PDEV, Vaxirab) with purified chick embryo cell
vaccine (PCEC, Rabipur) and purified vero cell rabies vaccine (PVRV, Verorab). Vaccine
2010; 28: 148-51.
3 - Toovey S. Preventing rabies with the Verorab vaccine: 1985-2005 Twenty years of clinical
experience. Travel Medicine and Inf Dis 2007; 5: 327-48.
15
16
Rfrences
1 - Strady C, Nguyen VH, Jaussaud R, Lang J, Lienard M, Strady A. Pre-exposure rabies
vaccination : strategies and cost-minimisation study. Vaccine 2000; 18: 2661-67.
2 - Morris J, Crowcroft NS. Pre-exposure rabies booster vaccinations: a literature review.
Dev Biol (Basel). 2006; 125: 205-15.
3 - Strady A, Lang J, Lienard M, Blondeau C, Jaussaud R, Plotkin SA. Antibody persistence
following preexposure regimens of cell-culture rabies vaccines: 10-year follow-up and
proposal for a new booster policy. J Infect Dis 1998; 17: 1290-95.
4 - Briggs DJ, Schwenke JR. Longevity of rabies antibody titre in recipients of human diploid
cell rabies vaccine. Vaccine 1992; 10: 125-29.
5 - Suwansrinon K, Wilde H, Benjavongkulchai M, Banjongkasaena U, Lertjarutorn S,
Boonchang S, et al. Survival of neutralizing antibody in previously rabies vaccinated
subjects: a prospective study showing long lasting immunity. Vaccine. 2006; 24: 3878-80.
6 - Avis du CSHPF section maladies transmissibles - relatif la vaccination antirabique
prventive,au traitement post-exposition, au suivi srologique des personnes
rgulirement exposes au virus de la rage des chauves-souris en France mtropolitaine
(sance du 14 janvier 2005).
Disponible sur http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Avis_du_CSHPF_du_14_janvier_2005.
7 - Manning, SE, Rupprecht, CE, Fishbein, D, et al. Human rabies prevention--United States,
2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR
Recomm Rep 2008; 57: 1-26.
8 - World Health Organization Organisation Mondiale de la Sant. Vaccin antirabique : note
dinformation de lOMS. Relev pidmiologique hebdomadaire, 2010, 32, 85, 309-20.
Disponible sur http://www.who.int/wer/2010/wer8532.pdf
9 - Rabies. Vaccination preventing rabies 06/12/2012.
Disponible sur http://www.nhs.uk/Conditions/Rabies/Pages/Prevention.aspx
10 - Brown D., Featherstone J. J., Fooks A. R., Gettner S., Lloyd E., Schweiger M.
Intradermal pre-exposure rabies vaccine elicits long lasting immunity. Vaccine. 2008 ;
26(31): 3909-12.
3.4 -Vaccination pr-exposition et suivi du voyageur
3.4.1 - Le risque dexposition des voyageurs
Le risque que courent les voyageurs dans les zones dendmie (Asie, Afrique y compris
lAfrique du Nord, Amrique du Sud) est proportionnel la frquence de leurs contacts avec
des mammifres susceptibles dtre enrags. Les chiens, avec ou sans matre, sont trs
nombreux et on estime quil y a un chien pour 6 10 habitants dans la plupart des pays en
dveloppement. En moyenne, plus dun millier de morsures de chiens suspects sont
signales pour 100 000 habitants dans les pays dendmie. Daprs une rcente enqute en
Inde, 1,6 % de la population sest fait mordre sur une priode de 12 mois avec 18 20 000
cas de rage humaine/an (dont 17 500 aprs morsure de chien) et un taux de mortalit annuel
de 17,4 par million dhabitants [1]. Lincidence moyenne calcule partir dune mta-analyse
de plus de 1 million de voyageurs est de 6,6 expositions causes par des animaux risque
de rage pour 1000 touristes/mois de sjour [2]. Daprs les donnes du rseau GoSentinel
analysant plus de 300 blessures animales survenues chez des touristes, deux tiers des cas
sont rapportes aprs un sjour en Asie (Thalande, Inde, Indonsie, Chine, Npal,
Vietnam). Les chiens sont impliqus pour la moiti des cas, suivis par les singes (21 %) et
les chats (8 %). 50 % des blessures surviennent lors dun sjour de moins dun mois et
17
85 % de moins de trois mois. Les voyages pour motif touristique, un ge infrieur 15 ans et
le sexe fminin sont galement des facteurs exposant un sur-risque dans cette tude [3].
En 2011, en France, prs de 10 % des consultants des centres antirabiques ont t exposs
lors de contacts survenus ltranger. Sur 746 consultants, 39 % lont t en Asie, 30 % en
Afrique (principalement du Nord) et 29 % en Europe ou en Amrique [4].
Les voyageurs doivent viter les contacts avec les animaux, notamment les chiens et les
chats, et avec les animaux en libert ou captifs. Pour les voyageurs qui font de la
splologie, la simple exposition lair des grottes nest pas dangereuse, mais ils ne doivent
pas toucher les chauves-souris. Dans tous les pays du monde, un contact suspect avec des
chauves-souris justifie une prophylaxie post-exposition.
3.4.2 - Cas de rage chez les voyageurs
Au cours de la dernire dcennie, 22 cas de rage confirms chez des voyageurs ont fait
lobjet de publications. Vingt taient imports vers lEurope et les Etats-Unis, 2 vers le Japon
et 1 vers Tawan. La majorit tait des hommes ; 2 cas sont survenus chez des enfants. Une
morsure de chien est incrimine dans tous les cas sauf un (chauve-souris) ; 3 cas sont
survenus pour des sjours dune dure infrieure 15 jours ; 12 ont t contamins lors de
sjour en Asie, 7 en Afrique, 3 en Amrique Latine [5].
En France, on dmontre depuis 1970, 20 cas de rage humaine dimportation. Prs de la
moiti sont survenus chez des enfants de 3 10 ans, 85 % provenaient dAfrique (Algrie,
Maroc, Gabon), 90 % taient dus des morsures de chien. Le dernier cas, autochtone,
dclar en 2008 est survenu en Guyane chez un homme infect par un virus desmodin
(virus de chauve-souris mais appartenant l'espce virus de la rage) ; lanimal lorigine de
la contamination na pas pu tre identifi en raison des trs nombreux contacts du patient
avec des animaux appartenant diverses espces [6].
3.4.3 Mesures de prvention
Les voyageurs doivent viter les contacts avec les animaux errants, notamment les chiens et
les chats et avec les animaux en libert ou captifs. Pour les voyageurs qui font de la
splologie, la simple exposition lair des grottes nest pas dangereuse, mais ils ne doivent
pas toucher les chauves-souris. Dans la plupart des pays du monde, un contact suspect
avec des chauves-souris justifie une prophylaxie post-exposition. Une attention particulire
doit tre prte aux enfants quil faudra viter de laisser sans surveillance avec des animaux
(chiens, chats) susceptibles de les mordre. Une morsure ncessite le nettoyage soigneux
et immdiat de la plaie l'eau et au savon (pendant 10 minutes selon l'OMS).
3.4.4 - Indications de la vaccination pr-exposition du voyageur
LOMS qui publie une carte des pays risque (http://www.who.int/ith/maps/ITHrabies09_FR.pdf) dfinit quatre catgories de zones risque : absence de risque (zones o
il ny a pas de rage), risque faible, risque modr et risque lev (zones o la rage canine
est endmique). Le classement repose principalement sur les espces animales htes chez
lesquelles le ou les virus rabiques sont prsents dans le pays chauves-souris et/ou autres
animaux sauvages et/ou chiens et sur lexistence de donnes fiables issues de la
surveillance en laboratoire chez ces espces rservoirs. Laccs des soins mdicaux
corrects et aux vaccins antirabiques modernes a galement t pris en considration pour
chaque pays. Dans les pays appartenant aux catgories 2 4, la vaccination antirabique
prventive (pr-exposition) est recommande pour les voyageurs prsentant certaines
caractristiques [7].
Catgorie 1 : absence de risque.
Catgorie 2 : risque faible. Dans ces pays, les voyageurs qui ont des activits
pouvant les mettre en contact direct avec des chauves-souris (par exemple les
animaliers, les chercheurs, les vtrinaires et les touristes qui partent laventure
18
19
20
21
Les professionnels vaccins qui, dans leurs activits, ne sont pas soumis un
risque continu ou frquent dexposition mais qui de par leur activit peuvent
tre exposs des cas de rage imports comme certains personnels des
services vtrinaires, des fourrires, des centres de quarantaine ou peuvent
tre amens manipuler des chauves-souris comme dans les centres de
soins la faune sauvage, doivent bnficier dune surveillance srologique
tous les 2 ans partir de la fin de la premire anne, sans quun premier
rappel systmatique soit effectu au cours de la premire anne.
22
Les prlvements devront tre envoys pour analyse au Centre national de rfrence
de la Rage qui assurera ce dosage par la mthode RFFIT. Lexposition aux lyssavirus
des chiroptres devrait tre limite, et arrte ds que le contrle srologique met en
vidence un taux danticorps est infrieur 1 UI/ml.
23
24
Les contrles srologiques sont effectus par la technique RFFIT au Centre national
de rfrence de la rage.
Rfrences
1 - Suwansrinon K, Wilde H, Benjavongkulchai M, et al. Survival of neutralizing antibody in
previously rabies vaccinated subjects: a prospective study showing long lasting immunity.
Vaccine, 2006, 24(18):3878-80.
2 - Brown D, Featherstone JJ, Fooks AR, et al. Intradermal pre-exposure rabies vaccine
elicits long lasting immunity. Vaccine, 2008, 26, 31, 3909-12.
3 - WHO expert consultation on rabies : first report. WHO technical report series; 931.
Geneva, WHO 2005; 88 p.
4 WHO. Rabies vaccines: WHO position paper 2007. Weekly Epidemiological Record
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5 WHO. Rabies vaccines: WHO position paper 2010. Weekly Epidemiologic Record
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8 - Strady A., Lang J., Lienard M., Blondeau C., Jaussaud R., Plotkin S. A. Antibody
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9 - Simani S., Amirkhani A., Farahtaj F., Hooshmand B., Nadim A., Sharifian J., et al.
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13 - Feyssaguet M., Dacheux L., Audry L., Compoint A., Morize J. L., Blanchard I., et al.
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15 - Avis du Conseil suprieur d'hygine publique de France, (2005) Sections Maladies
Transmissibles, relatif la vaccination antirabique prventive, au traitement postexposition et au suivi srologique des personnes rgulirement exposes au virus de la
rage des chauves-souris en France mtropolitaine, rendu dans sa sance du 14 janvier
2005.
25
26
ANNEXE
Recommandations relatives la vaccination antirabique prventive, au
traitement post-exposition, au suivi srologique des personnes rgulirement
exposes au virus de la rage : voyageurs, professionnels, chiroptrologues
Vaccination pr-exposition
Rappel et
suivi srologique
Pas de rappel
Vaccination post-exposition
si primovaccination
Vaccination post-exposition
si non pralablement vaccin
4 doses ou 5 doses + Ig
spcifiques
(selon protocole OMS)
27
Risque exposition
faible1
Vaccination pr-exposition
Rappel et
suivi srologique
Vaccination post-exposition
si primovaccination complte
chez un patient
immunocomptent
Vaccination post-exposition
si non pralablement vaccin
Ceux qui peuvent tre exposs des cas de rage imports comme certains personnels des
services vtrinaires, des fourrires, des centres de quarantaine ou ceux qui peuvent tre
amens manipuler des chauves-souris comme dans les centres de soins la faune
sauvage.
2
Ceux qui peuvent tre exposs dans les laboratoires des concentrations leves de
lyssavirus vivant.
28
Chiroptrologues
Vaccination
pr-exposition
Rappel et
suivi srologique *
Vaccination postexposition
si primovaccination
complte
chez un patient
immunocomptent
Rappel systmatique 1 an
puis srologie annuelle avant la saison de capture
et rappel si Ac < 1 UI/ml avec contrle srologique
entre 3 et 15 jours + tard
Vaccination postexposition
si non pralablement
vaccin
5 doses + Ig spcifiques
(selon protocole OMS)
29
GLOSSAIRE
ACIP
AMM
ANSM
CAR
Centre antirabique
CDC
CHMP
CNR
CSHPF
CSMT
CTV
DGS
EMA
FDR
Facteur de risque
HCSP
IHA
Inhibition de lhmagglutination
InVS
MSA
NHS
OIE
OMS
PMV
Primo-vaccination
PPE
Prophylaxie post-exposition
RCP
SAR
Srothrapie antirabique
TSC
Taux de sroconversion
30
SAISINE
GROUPE DE TRAVAIL
1.2 - En Europe
1.3 - En France
1.5 - Physiopathologie
1.6 - Clinique
10
10
12
12
12
14
14
14
14
14
14
15
15
16
17
17
18
18
18
19
19
19
20
21
21
21
21
31
22
22
23
23
23
24
25
ANNEXE
27
GLOSSAIRE
30
31
11
32
www.hcsp.fr