(KOP SURAT PUSKESMAS)

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien/ Spesimen Rujukan

Gejala Penyakit:
Pasien
Pengobatan:

- Nomor

Spesimen :
Jenis
:
Asal Bahan :
Tgl/Jam Pengambilan sp:
Petugas
:

- Nama

: .................................

- Umur

: .................................

- Jenis Kelamin

: .................................

- Alamat

: .................................
Jenis Pemeriksaan

No

Dokter Pengirim

Hasil

Nilai
Rujukan

Register

1
2
3
4
5
6
7
8
9

o
o
o
o
o
o

Hematokrit

Hitung Eritrosit

Hitung Trombosit

Hitung Leukosit

5
6

Leukosit
Laju Endap Darah

o
o
o

Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
URINALISA
Makroskopis

o
-

Warna

o
o
9 o
10 o

Glukosa

SGOT
SGPT
Alkali Fosfatase

Asam Urat

Urea
Kreatinin
Trigliserida

11 o Kolestrol Total
12 o Kolestrol HDL

Kejernihan
Bau

IMUNOLOGI

Volume
pH

1 o Tes Kehamilan

o
o
o
o

Berat Jenis

Protein

Bilirubin

o Golongan Darah
o Widal
4 o Anti HIV
5 o Antigen/Antibodi

o
o
o

Urobilinogen

Dengue
6 o Sifilis

o
o
o

Leukosit

7
8
9
10
11
12

...,
.....

Bilirubin Direk

Nilai
Rujukan

Albumin

Glukosa

Keton
Nitrit
1

MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI
Malaria

Eritrosit
Lain-lain

Sedimen

Dokter/Penanggung Jawab

o
o
o
o
o
o

Hasil

KIMIA KLINIK

Hemoglobin (Hb)

Hitung Jenis

: .................................

Jenis Pemeriksaan

No

HEMATOLOGI

......
......
....

: ................................

Pemeriksa,