Short case

KATARAK SENILIS MATUR OD

KATARAK SENILIS IMATUR OS
Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:
Fatimah Shellya, S.Ked
(04054821517118)

Pembimbing:
dr. Hj. Devi Azri Wahyuni, SpM(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015

STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. AS

Umur

: 72 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: OKU Selatan

Tanggal Pemeriksaan : 29 Juni 2015

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Pandangan mata sebelah kanan dan kiri semakin kabur dan memburuk
sejak 1 bulan yang lalu.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengaku merasa penglihatan mata
kanan dan kiri mulai kabur. Pasien sering merasa silau (+) jika terkena
sinar matahari sehingga lebih nyaman di tempat gelap, pandangan berasap
(+), mata merah (-), nyeri (-), gatal (-), pandangan ganda (+), pandangan
seperti melihat pelangi (-), pandangan seperti melihat dalam terowongan (-).
Pasien belum berobat.
Sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengaku merasa penglihatan mata
kanan dan kiri semakin kabur. Pasien sering merasa silau (+) jika terkena
sinar matahari sehingga lebih nyaman di tempat gelap, pandangan berasap
(+), mata merah (-), nyeri (-), gatal (-), pandangan ganda (+), pandangan
seperti melihat pelangi (-), pandangan seperti melihat dalam terowongan (-).
Pasien belum berobat.
Sejak 1 bulan yang lalu, mata sebelah kanan dan kiri yang kabur
dideskripsikan seperti berkabut. Pasien mengaku bahwa penglihatan mata
kiri tidak sekabur dan tidak seburuk mata kanan. Pasien merasa lebih silau

3
ketika melihat cahaya/lampu dibanding beberapa bulan sebelumnya.
Pasien mengaku lebih nyaman melihat pada sore dan malam hari. Mata
merah (-), nyeri (-), gatal (-), pandangan ganda (+), pandangan seperti
melihat pelangi (-), pandangan seperti melihat dalam terowongan (-). Pasien
kemudian berobat ke RSUD Sekayu dan dikatakan mengalami katarak,
tetapi pasien meminta untuk dirujuk ke RSMH.

c. Riwayat Penyakit Dahulu\

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat minum jamu jangka panjang (-)

Riwayat minum obat-obatan dalam jangka panjang (-)

Riwayat memakai kacamata (-)

Riwayat trauma pada bola mata (-)

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)

Riwayat alergi (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit ringan

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 72 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas

: 20 kali/menit

Suhu

: 36.7oC

Status Gizi

: Normoweight

4
b. Status Oftalmologis

Visus
Tekanan
intraokular

Okuli Dekstra
1/300

Okuli Sinistra
1/60 Ph (-)

P=N+0

P=N+0

KBM

Ortoforia

GBM
Palpebra

Tenang

Tenang

Konjungtiva

Tenang

Tenang

Kornea

Arkus senilis (+)

Arkus senilis (+)

BMD

Sedang

Sedang

Iris

Gambaran baik

Gambaran baik

Pupil

Bulat, Sentral, Refleks

Bulat, Sentral, Refleks

Cahaya(+), 3 mm

Cahaya(+) , 3 mm

Keruh, Shadow Test (-)

Keruh, Shadow Test (+)

RFOD (-)

RFOS (+)

Papil

Tidak tembus

Tidak tembus

Makula

Tidak tembus

Tidak tembus

Retina

Tidak tembus

Tidak tembus

Lensa
Segmen
Posterior
Refleks
Fundus

OD
4. Pemeriksaan Penunjang
-

Pemeriksaan Slit lamp

USG Orbita

Pemeriksaan Lab: Darah lengkap, BSS

Biometri

5. Diagnosis banding
-

Katarak senilis

Glaukoma kronis

Retinopati

Kelainan Refraksi

6. Diagnosis Kerja
-

Katarak senilis matur OD

Katarak senilis imatur OS

7. Tatalaksana
Informed:

OS

6
1. Menjelaskan penyebab dari mata kanan dan kiri kabur adalah
katarak
2. Menjelaskan tatalaksana yang akan dilakukan
3. Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi
4. Memberikan edukasi bahwa katarak karena faktor penuaan tidak
dapat dicegah, namun dapat dilakukan pencegahan terhadap halhal yang memperberat seperti mengontrol penyakit metabolik,
mencegah paparan langsung sinar UV dengan kacamata,
olahraga, dan sebagainya.
Rujuk ke spesialis mata, pro ECCE + Intra Ocular Lens (IOL) OD
8. Prognosis

Okuli Dekstra
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Okuli Sinistra
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam