FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5
NO

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Erix Extrada, SKM.

19831007 200604 1 005
Penata Muda/III.a
Ka.Tata usaha
UPTD Puskesmas Megang

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

NO
1
2
3
4
5
AK

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Harmonedi
NIP
19860420 201001 1 016
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I/II.d
Jabatan
Staf gizi
Unit Kerja
UPTD Puskesmas Megang
TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

Membuat perencanaan gizi bersama petugas lintas program dan lintas sektoral
terkait

laporan

100

Melaksanakan kegiatan pertimbangan sepengetahuan gizi di posyandu

168

posyandu

100

Melaksanakan pendataan dan pemberian vitamin A

laporan

100

Pendistribusi Vit A ket TK

laporan

100

Melaksanakan pemantqauan status gizi ( PSG )

laporan

100

Mendeteksi dan melapporkan adanya balita KEP

12

laporan

100

Mengkoordinasi pelaksanakan PMT penyeluhuhan dan PMT pemulihan

laporan

100

Melaksanakan konseling gizi di klinik gizi maupun posyandu

168

posyandu

100

Pendataan ASI Exlusive

laporan

100

10

Pembuatan laporan bulanan

12

laporan

100

11

Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang di perintahkan pimpinan baik lisan

maupun tulisan

12

Melaksnakan pendataan dan pemberian tablet besi FE

WAKTU

100
12

laporan

100

Pejabat Penilai,

Lubuklinggau,03 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Erix Extrada, SKM.

19831007 200604 1 005

Harmonedi
19860420 201001 1 016

BIAYA

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

Membuat perencanaan gizi bersama petugas lintas

program dan lintas sektoral terkait

5600

pasien

100

12

bulan

5600

pasien

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Melaksanakan kegiatan pertimbangan sepengetahuan

gizi di posyandu

Dokumen

100

12

bulan

Dokumen

100

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Melaksanakan pendataan dan pemberian vitamin A

laporan

100

laporan

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

Pendistribusi Vit A ket TK

laporan

100

12

laporan

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

Melaksanakan pemantqauan status gizi ( PSG )

laporan

100

laporan

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

Mendeteksi dan melapporkan adanya balita KEP

12

laporan

100

12

laporan

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

Mengkoordinasi pelaksanakan PMT penyeluhuhan dan

PMT pemulihan

laporan

100

laporan

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

Melaksanakan konseling gizi di klinik gizi maupun

posyandu

168

posyandu

100

posyandu

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

Pendataan ASI Exlusive

12

laporan

100

12

laporan

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

10

Pembuatan laporan bulanan

60

laporan

100

60

laporan

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

11

Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang di

perintahkan pimpinan baik lisan maupun tulisan

60

100

60

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

12

Melaksanaka pendataan dan pembinaan tablet besi FE

60

laporan

100

60

laporan

100

12

#DIV/0!

#DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

03 Januari 2014
Pejabat Penilai,
Erix Extrada, SKM.

19831007 200604 1 005

persen waktu persen biaya

kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

#DIV/0!

50

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

600

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 0.5952381

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

100

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

100

100

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
12

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

RB>24
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

0.0000

#DIV/0!

276

0.0000

#DIV/0!

276

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!

276
276
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

276
276
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

1. Orientasi Pelayanan

b. Perilaku Kerja

60%

77

(Baik)

2. Integritas

83.5

(Baik)

3. Komitmen

76

(Baik)

4. Disiplin

76

(Baik)

5. Kerjasama

76

(Baik)

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

388.5

8. Nilai rata rata

64.75

9. Nilai Perilaku Kerja

64.75

Tanggal, .

(Cukup)
x

40%

25.90

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

25.90
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d 31 Desember 2013

DINAS KESEHATAN KOTA

LUBUKLINGGAU
1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2014

PEJABAT PENILAI

Erix Extrada, SKM.

19831007 200604 1 005
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Harmonedi
19860420 201001 1 016
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2014
ATASAN PEJABAT PENILAI

AH.Rosyidi,SKM
19620106 198812 1 001

a.

Nama

Harmonedi

b.

NIP

19860420 201001 1 016

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pengatur Tk.I/II.d

d.

Jabatan/Pekerjaan

Staf gizi

e.

Unit Organisasi

UPTD Puskesmas Megang

2. PEJABAT PENILAI

a.

Nama

Erix Extrada, SKM.

b.

NIP

19831007 200604 1 005

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Muda/III.a

d.

Jabatan/Pekerjaan

Ka.Tata usaha

e.

Unit Organisasi

UPTD Puskesmas Megang

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

AH.Rosyidi,SKM

b.

NIP

19620106 198812 1 001

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Tk.I/III.d

d.

Jabatan/Pekerjaan

Ka.UPTD Puskesmas Megang

e.

Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau