PAUTA GUIA AMFE

AMFE: ANLISIS MODAL DE SUS FALLAS Y SUS EFECTOS

Introduccin:
Cuando se afronta la seguridad de la atencin sanitaria inevitablemente surgen preguntas como;
con qu frecuencia pueden ocurrir los incidentes? Cmo impactara una situacin de este tipo en
la institucin? Por qu ocurri el evento o incidente? Cmo se puede prevenir? y otras.
La respuesta a estas preguntas debe ser sistematizada y organizada, debiendo contar con criterios
estandarizados para la evaluacin e implementacin de las correspondientes acciones para la
mejora de la calidad.
Para sistematizar esta recomendacin se plantean dos perspectivas de acuerdo a la evidencia
disponible y dado el escenario de la gestin del riesgo clnico.
-

La primera, reactiva, cuando el incidente ya ha ocurrido (anlisis retrospectivo)

Una segunda perspectiva, proactiva para la prevencin de posibles incidentes (anlisis

prospectivo).

AMFE: Es un mtodo prospectivo y sistemtico para la identificacin y prevencin de problemas en

los procesos, antes de que ocurran. Tcnica desarrollada por el ejrcito estadounidense en 1949.
La denominacin de AMFE proviene de las tres preguntas que se plantean resolver con esta
metodologa:
1. Qu puede fallar? = Modo de fallos.
2. Por qu puede ocurrir?= Causas de fallos.
3. Qu consecuencias puede producir el fallo?= Efectos de fallo.
Por tanto se debe:
1. Evaluar las fallas potenciales y sus causas.
2. Priorizar los fallas potenciales segn el riesgo que pueden suponer
3. Indicar medidas para eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan
Pasos del AMFE (Anlisis Modal de Fallas y Efectos)
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1. Identificar el proceso o situacin de riesgo a analizar

2. Constituir el equipo de trabajo.
3. Describir el proceso grficamente con todas sus etapas: Flujo grama
4. Realizar el anlisis de riesgos:
a) Identificar, para cada etapa del proceso, los fallos que pueden aparecer en su desarrollo.
b) Determinar los efectos potenciales de fallos. Para cada uno de los fallos se identifican los efectos
sobre la salud que pueden producirse cuando el fallo ocurra.
c) Determinar las causas potenciales de fallos. Para cada fallo se identifican las causas que pueden
producirlo.
d) Asignar puntuacin a cada fallo: se le asigna puntajes que van de 1 a 10. Segn las siguientes
caractersticas:
o gravedad del efecto(G) a mayor efecto mayor puntuacin
o frecuencia de aparicin del fallo (A) a mayor aparicin mayor puntuacin
o posibilidad de detectar la fallo antes de que ocurra (D); ms dificultad para detectarlo, mayor
puntaje.
Conviene puntuar por columnas. Es decir, puntuar en primer lugar la gravedad (G) de todas las filas, puntuar
a continuacin su frecuencia de aparicin (A) y finalmente su capacidad para detectarlo (D)
e) Calcular para cada modo de fallo los Nmeros de Prioridad de Riesgo. (NPR).
El NPR: pondera la gravedad o trascendencia del riesgo (G), la frecuencia de aparicin (A) y la
posibilidad de deteccin de dicho riesgo (D)
Para calcular el NPR se multiplican entre si las puntuaciones calculadas para G, A y D.
NPR = G x A x D
Por tanto, las puntuaciones NPR van de 1 a 1000, cuanto mayor es la puntuacin, mayor es la
prioridad.
A continuacin, el trabajo se centra en los modos de fallo con nivel de riesgo ms elevado de
acuerdo al nmero NPR calculado.
5. Definir acciones y/o barreras para evitar el riesgo
- Determinar si se va a eliminar, controlar o aceptar la causa

- Identificar las medidas a poner en marcha, responsables y plazos

Una vez calculados los NPR inciales se analiza las acciones o barreras que se podran poner en
marcha para prevenir la ocurrencia de los fallos identificados. El conocimiento de la organizacin y
de su cultura permitir proponer barreras prcticas, realistas y que sean aceptadas por los
profesionales. Recordar que un fallo puede tener diferentes causas y cada una de ellas diferentes
controles/barreras. Habra que analizar cada causa e identificar las mejoras o barreras a

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incorporar para evitar/controlar el riesgo de cada fallo. A fin de conseguir que dichas acciones sean
efectivas es conveniente asignar responsabilidades, recursos y tiempo, as como el planteamiento
de unos criterios de evaluacin de la efectividad de las acciones y el compromiso de los
responsables institucionales.
6.- Evaluacin; proponer indicadores para evaluar la eficacia de las medidas propuestas
Indicadores de estructura- proceso y resultado

Observaciones:
En la prctica
Se revisa si para cada uno de los fallos identificados existe algn sistema de control. En caso de que
no exista, se recoge para plantearlo como plan de mejora.
Una vez identificadas las acciones o barreras, se vuelve a puntuar segn gravedad, frecuencia y
dificultad de deteccin. La gravedad habitualmente ser la misma, pero la frecuencia y la facilidad
de deteccin habrn cambiado.
Tras esta valoracin se procede a calcular el NPR suponiendo que las barreras estn implantadas.
Obtendremos NPR menores.
Finalmente, comparando los NPR previos y posteriores a la implantacin de las barreras.
Se seleccionar aquellas que signifiquen mayor descenso en el riesgo y se implantarn.
Se debe comprobar igualmente que las barreras implementadas no generan nuevos riesgos para los
pacientes. Esta comprobacin se realizar cuando las barreras que se han implantado lleven un
tiempo actuando y se conozcan como funcionan en la prctica.

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HOJA DE TRABAJO AMFE

Referencias: TPE 14- 15

o Metodologa AMFE. Disponible en: http://blog.pucp.edu.pe/media/avatar/665.pdf
o MINSAL. Cuaderno 32 Incidentes crticos en seguridad de la atencin. Disponible en:
http://www.sanfelipesalud.cl/2.5/Web/Doc/Biblioteca/Cuadernillos/32.pdf

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