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REVISTA ESPAOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Copyright 2007 ARN EDICIONES, S. L.

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

Vol. 99, N. 1, pp. 3-6, 2007

Videofluoroscopia y disfagia neurognica

Son muchas las enfermedades neurolgicas en las que se pueden afectar las estructuras neurales que controlan y dirigen los complicados mecanismos de la deglucin orofarngea (disfagia neurognica). La prevalencia de alteraciones de la motilidad orofarngea en pacientes con enfermedades neurolgicas y asociadas al
envejecimiento es extraordinariamente elevada y muy poco conocida. Ms del 30%
de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular; el 52-82% de los pacientes con enfermedad de Parkinson; prcticamente el 100% de pacientes con esclerosis lateral amiotrfica; 44% de pacientes con esclerosis mltiple; 84% de pacientes con enfermedad de Alzheimer, y ms del 60% de ancianos
institucionalizados presentan disfagia orofarngea funcional (1-4). La incidencia de
la alteracin de la deglucin que se produce tras un traumatismo crneoenceflico
(TCE) no ha sido bien estudiada. La bibliografa especifica proporciona una incidencia entre el 25 y el 61% en pacientes que han sido ingresados para rehabilitacin
(1-6).
La disfagia orofarngea funcional tiene un gran impacto social; se estima que
en el ao 2010, 16.500.000 de jubilados de los EE.UU. requerirn cuidados especficos para su disfagia (7). La severidad del trastorno de la motilidad orofarngea
puede dar lugar a dos grupos de graves complicaciones clnicas: a) hasta el 2575% pacientes con disfagia presentan desnutricin y/o deshidratacin; y b) el 3050% presentan aspiracin traqueobronquial, que conduce a una neumona en el
50% de casos, con una mortalidad asociada de hasta el 50% (8,9). El progresivo
envejecimiento de nuestra sociedad ha causado un incremento del 93,5% de la
tasa de neumonas por aspiracin en ancianos en los ltimos 10 aos, mientras
que otros tipos de neumonas han disminuido significativamente (7,10). En la mayora de nuestros hospitales existe una gran discrepancia entre la elevada morbilidad, mortalidad y elevados costes sanitarios que ocasionan las complicaciones de
la disfagia orofarngea funcional y el bajo nivel de recursos materiales y humanos
dedicados a esta patologa.
La mayora de los sntomas y complicaciones que se derivan de una disfagia
neurolgica se deben a la alteracin sensitivo-motora de la fase oral y farngea de la
deglucin. Excepcionalmente las alteraciones neurolgicas estn limitadas exclusivamente a la zona de control deglutorio, por lo que la afectacin de otras reas del
sistema nervioso ocasionar otros sntomas neurolgicos, que acompaan a la disfagia y complicaran el cuadro clnico. Adems algunas actuaciones teraputicas como
la intubacin orotraqueal y las cnulas de traqueostoma pueden aadir nuevas dificultades (11), por todo esto el diagnstico y tratamiento de esta patologa requiere
un enfoque multidisciplinar con participacin de profesionales de enfermera, logopedia, mdicos internistas, gastroenterlogos, geriatras, cirujanos digestivos, reha-

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bilitadores, radilogos, nutricionistas, otorrinolaringlogos, etc. (12). Los principales objetivos de este equipo deben ser: a) la identificacin precoz de los pacientes en
riesgo de presentar disfagia y/o aspiraciones; b) el diagnstico de cualquier enfermedad mdica o quirrgica responsable de la disfagia que tenga un tratamiento especfico y la exclusin de cualquier causa estructural de disfagia; c) la caracterizacin de las alteraciones de la respuesta motora orofarngea mediante exploraciones
funcionales como la videofluoroscopia y la manometra faringoesofgica; y d) la seleccin de las estrategias teraputicas ms apropiadas para lograr una deglucin segura y eficaz del paciente, o la indicacin de una va no oral de alimentacin casi
siempre una gastrostoma endoscpica percutnea- en base a signos objetivos y reproducibles (8,9).
La disfagia orofarngea de origen funcional es un sntoma clnicamente poco valorado y poco estudiado a pesar de que existen mtodos especficos para su diagnstico, como la videofluoroscopia y la manometra faringoesofgica (9). La videofluoroscopia (VFS) es la tcnica considerada como patrn de oro para estudiar los
mecanismos orofarngeos de disfagia funcional (8,9,13,14). La VFS es una exploracin radiolgica dinmica que permite identificar las principales alteraciones de la
deglucin en forma de signos videofluoroscpicos (15). Los requisitos tcnicos para
realizar una VFS son simples un tubo RX con escopia y un registrador de video, y
disponibles en la gran mayora de nuestros centros sanitarios (12). Adems, se han
desarrollado diferentes mtodos de anlisis asistido por ordenador que permiten la
obtencin de mediciones cuantitativas espaciales y temporales de la respuesta motora orofarngea (16,17). Los objetivos de la videofluoroscopia son evaluar la eficacia
y la seguridad de la deglucin, tipificar las alteraciones de la deglucin, evaluar la
eficacia de los tratamientos y obtener datos cuantitativos de la biomecnica orofarngea (15). Los signos VFS que afectan la eficacia de la deglucin como la apraxia
deglutoria, las alteraciones del control y propulsin lingual, los residuos orofarngeos y las alteraciones de la apertura del esfnter superior, etc., pueden conducir a
una reduccin de la alimentacin oral y malnutricin. Hasta el 30% de los pacientes
neurolgicos y el 80% de los ancianos frgiles presentan malnutricin asociada a
la disfagia (15-17). Los principales signos VFS de alteracin de la seguridad de la
deglucin son las penetraciones de contraste en el vestbulo larngeo y las aspiraciones (el contraste atraviesa las cuerdas vocales y entra en la va area). Hasta el 40%
de los pacientes con disfagia neurognica presentan aspiraciones, la mitad de ellas
silentes no acompaadas de tos y por tanto slo diagnosticables mediante la aplicacin sistemtica de esta tcnica. La VFS permite determinar el momento del ciclo
deglutorio en que se produce la aspiracin 85% durante la fase farngea y tambin
si la aspiracin est asociada a una alteracin de la respuesta motora orofarngea.
La respuesta motora orofarngea durante la deglucin es uno de los reflejos digestivos menos conocidos. Comprende dos grandes grupos de acontecimientos: a) la rpida reconfiguracin de la orofaringe desde una va respiratoria en reposo hasta una
va digestiva bsicamente mediante el cierre del vestbulo larngeo y la apertura
del esfnter esofgico superior; y b) la intensa propulsin del bolo por la fuerza de
la lengua (7,8,17). La VFS permite identificar y cuantificar la mayora de estos elementos. Recientes estudios han demostrado que la alteracin de la fuerza de propulsin lingual es la principal responsable de una deglucin ineficaz (17) y que las
principales alteraciones responsables de las aspiraciones son el enlentecimento de la
fase inicial de la reconfiguracin orofarngea (17,18), y la alteraciones de los mecanismos de proteccin de la va area (elevacin hioidea y larngea, descenso epigltico y cierre de cuerdas vocales) (8). Por otro lado, la evaluacin de los mecanismos

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de apertura del esfnter superior requiere en ocasiones de estudios combinados mediante VFS y manometra. La manometra permite valorar la presin intrabolo (indirectamente la complianza), la relajacin (pero no la apertura) y la contraccin del
EES, mientras que VFS informar de los movimientos de traccin hioidea, de al
apertura del EES y de la propulsin lingual (19). Los mejores resultados de la indicacin de miotoma del cricofarngeo se obtienen en aquellos pacientes que presentan una apertura incompleta en la VFS y una disminucin de la complianza del esfnter en la manometra y que adems presentan integridad en la respuesta motora
orofargea (reconfiguracin orofarngea rpida, propulsin lingual vigorosa y movimiento hioideo amplio) (19). Los avances en tecnologa mdica proporcionarn en
el futuro inmediato mtodos de estudio de la fisiologa orofarngea basados en la
obtencin automatizada de parmetros videofluorscpicos y la introduccin de nuevas herramientas como la manometra de alta definicin.
Este nmero de la Revista Espaola de Enfermedades Digestivas incluye un interesante estudio sobre la cuantificacin videofluoroscpica de la disfagia orofarngea secundaria a lesin cerebral traumtica. En l, los autores establecen la utilidad
clnica de la videofluoroscopia, demuestran la alta frecuencia con la que se producen alteraciones de la deglucin en pacientes con TCE grave, 65% en la fase oral y
73% en la farngea, identifican un 90% de pacientes con aspiraciones durante la fase
farngea la mayora silentes, no identificables clnicamente a pesar de la preservacin en estos pacientes de los parmetros cuantitativos que definen la fase farngea
de la deglucin (20). A diferencia de los pacientes con disfagia asociada a enfermedades neurodegenerativas y al envejecimiento, la evolucin natural de la disfagia en
los pacientes con TCE es favorable; no obstante hay estudios que confirman que la
presencia de una alteracin en la deglucin alarga la estancia hospitalaria (21).
Est demostrado que la aplicacin de programas teraputicos a los pacientes con
disfagia orofarngea se correlaciona con una importante reduccin en las tasas de
neumona aspirativa y en la mejora del estado nutricional. El tratamiento puede incluir cambios en volumen y la viscosidad del bolo, estrategias posturales, praxias
orofarngeas y maniobras activas, y procedimientos de la rehabilitacin (9,22). El
nivel ms alto de evidencia teraputica corresponde al incremento de la viscosidad
del bolo alimentario, que ocasiona una reduccin tan dramtica de las aspiraciones
que incluso se ha recomendado su utilizacin de forma sistemtica en los pacientes
en riesgo de aspiracin (8-10,16). En los pacientes con alteraciones de la eficacia de
la deglucin debe ajustarse sus requerimientos calricos y proteicos al volumen de
alimento que puedan deglutir para evitar riesgos nutricionales. Una reciente resolucin del Consejo de Europa sobre el cuidado nutricional en nuestros hospitales enfatiza el efecto negativo de la malnutricin en la prolongacin de las estancias hospitalarias y las necesidades de rehabilitacin, en la reduccin de la calidad de vida y
en el incremento de los costes sanitarios, y recomienda considerar la disfagia orofarngea funcional como un importante factor de riesgo nutricional (23). Muy recientes estudios sugieren el inmediato desarrollo de herramientas farmacolgicas para la
estimulacin de la respuesta motora orofarngea.
El reconocimiento de la disfagia orofarngea funcional como un sndrome neurolgico y geritrico especfico inducir muchos cambios en la provisin de servicios
mdicos y sociales en un futuro prximo. La educacin de los profesionales de salud en el diagnstico y el tratamiento de la disfagia y sus complicaciones, el desarrollo de mtodos clnicos de screening para su diagnstico precoz, el desarrollo de
exploraciones complementarias especficas en el mbito clnico, el desarrollo en las
estrategias dietticas para evitar aspiraciones y la desnutricin, y la investigacin de

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la fisiopatologa, farmacologa e historia natural de la disfagia en cada enfermedad

son las piedras angulares necesarias para permitir el mximo potencial de recuperacin para los pacientes con disfagia orofarngea funcional.

A. Ruiz de Len y P. Clav1

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas. Hospital de Matar. Barcelona

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