UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA

ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO II

SITUACIN SIMULADA
La Sra. E.O.N de 54 aos de edad, se encuentra hospitalizada en el servicio de
medicina, con oxigenoterapa por mscara simple, constantemente llora, grita, se
agita y llega a crisis de ira. Usa paal, no controla el esfnter vesical. Hace 1
semana que no realiza deposicin. Recibe alimentacin por sonda nasogstrica.
Ud. puede apreciar a nivel sacro-coccgeo lceras por decbito.
El familiar que la acompaa muestra desesperacin ante su comportamiento y le
habla en tono de voz alto.

Tiene como indicaciones:

1.- Dieta licuada por SNG
2.- CFV c/6 hs
3. Namenda XR 28 miligramos cv/24 hs
4.- Evacuol 1 frasco via rectal stat
10.-Interconsulta a Neurologa.

I.

VALORACION:

A) DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre: Sra. E. O. N

Edad:54 aos de edad

Servicio: Medicina

Sexo: Femenino

B) DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Paciente de 54 aos de edad hospitalizada, tiene indicado dieta licuada por SNG,
control de funciones vitales cada 6 horas, de tratamiento Namenda XR 28 miligramos
cv/24 hs, Evacuol 1 frasco via rectal stat, tambin Interconsulta a Neurologa.

DOMINIO 2: NUTRICIN
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin
La Sra. E.O.N recibe alimentacin por sonda nasogstrica, con una dieta licuada.
DOMINIO 3: ELIMINACIN/INTERCAMBIO
Clase 1 Sistema Urinario
La Sra. E.O.N usa paal debido a que no controla el esfnter vesical. Hace una
semana que no realiza deposicin.
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Hace 1 semana que no realiza deposicin.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Se le controla las funciones vitales cada 6 horas.
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN

Clase 3 Sensacin / percepcin

La Sra. E.O.N, constantemente llora, grita, se agita y llega a crisis de ira.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
El familiar que la acompaa muestra desesperacin ante su comportamiento y le habla
en tono de voz alto.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Clase 2: lesin fsica
Se puede observar que a nivel sacro-coccgeo lceras por decbito.

II.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Presentacin de

Confrontacin con la literatura

Diagnstico

datos relevantes o
significativos
Clase

Sistema

Gastrointestinal

ESTREIMIENTO
El estreimiento y el impacto fecal

Hace 1 semana que (retencin de heces) son frecuentes en

no realiza deposicin.
Evacuol 1 frasco via
rectal stat

las fases avanzadas de la enfermedad

de Alzheimer y se deben prevenir, ya
que causan disconfort importante,
deshidratacin, favorecen infecciones
urinarias y cuadros de confusin
mental.

R/C IGNORAR LA
URGENCIA PARA
DEFECAR Y
CONFUSIN
MENTAL
EVIDENCIADO POR
AUSENCIA DE
ELIMINACIN
INTESTINAL POR 1
SEMANA

DOMINIO

3: La incontinencia (la prdida de control

ELIMINACIN/INTE
de la vejiga y/o los intestinos) es comn
RCAMBIO

entre las personas que sufren de

Clase 1
Urinario

Las
causas
posibles
Sistema Alzheimer.
incluyen la falta de reconocer impulsos

La Sra. E.O.N usa

paal debido a que
no controla el esfnter
vesical. Hace una
semana que no
realiza deposicin.

ALTERACIN DE LA
ELIMINACIN
URINARIA R/C LA
PERDIDA DE
RECONOCIMIENTO

naturales, no recordar dnde est el

DE IMPULSOS

bao, o los efectos secundarios de

NATURALES

medicamentos.

EVIDENCIADO POR
INCONTINENCIA
URINARIA Y
PRESENCIA DE
PAAL

Las lceras por presin constituyen un tipo

DOMINIO 11:

especial de lesiones causadas por un

ALTERACIN DE LA
PERFUSIN

SEGURIDAD Y
PROTECCION
Clase 2: lesin
fsica

trastorno de irrigacin sangunea y nutricin

tisular

como

Clase 3 Sensacin /
percepcin
La Sra. E.O.N,
constantemente llora,
grita, se agita y llega
a crisis de ira.

de

presin

prolongada sobre prominencias seas o

cartilaginosas.

En el examen fsico
se puede observar
que a nivel sacrococcgeo lceras por
decbito.

resultado
Ocurren

con

mayor

frecuencia en la edad avanzada, pacientes

confinados en cama o a silla de ruedas,
desnutridos, comprometidos de conciencia
y mal apoyo familiar.
Las deficiencias de las habilidades
cognitivas
estn
comnmente
acompaadas,
y
ocasionalmente
precedidas, por un deterioro del control
emocional, del comportamiento social o de
la motivacin. Este sndrome se produce en
un gran nmero de condiciones que
afectan primaria o secundariamente al
cerebro.
El Alzheimer es la primera causa de
discapacidad en adultos mayores y la que
genera mayor dependencia, necesidad de
cuidado, sobrecarga econmica y estrs
psicolgico en el cuidador.
La enfermedad de Alzheimer es una

TISULAR R/C
PRESENCIA DE
ULCERAS POR
PRESIN E/P
OBSERVAR
ESCARAS A NIVEL
SACRO-COCCGEO.

DFICIT
DE
AUTOCUIDADO EN
EL ASEO, HIGIENE
R/C LA PRDIDA DE
MEMORIA
EVIDENCIADO POR
PRDIDA
PROGRESIVA
DE
CONTROL
DE
IMPULSOS

enfermedad irreversible y progresiva del

DOMINIO
7:
cerebro
ROL/RELACIONES
El familiar que la
acompaa
muestra
desesperacin ante
su comportamiento y
le habla en tono de
voz alto.

que

lentamente

destruye

la

memoria y las aptitudes del pensamiento, y

con el tiempo, hasta la capacidad de llevar
a cabo las tareas ms simples. En la
mayora de las personas afectadas con
esta enfermedad, los sntomas aparecen
por primera vez despus de los 60 aos de
edad. El Alzheimer es la causa ms comn
de demencia en las personas mayores. La
demencia es la prdida del funcionamiento
cognitivo, o sea, pensar, recordar y razonar,
a tal grado que interfiere con la vida y las
actividades diarias de una persona.

ALTERACIN DE
LOS PROCESOS
MENTALES R/C
PERDIDA DE LA
MEMORIA,
DESORIENTACIN
TIEMPO, ESPACIO
EVIDENCIADO POR
DESCONOCIMIENTO
DE FAMILIARES
CERCANOS

III. PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

Diagnstico de

Objetivos resultados

enfermera

esperados NOC

Intervenciones de enfermera

Razn o fundamento cientfica

1. orientar al familiar, que en

1. El estreimiento y el impacto fecal

(retencin de heces) son frecuentes
en estas fases de la enfermedad y
se deben prevenir, ya que causan
disconfort

esta etapa de la enfermedad, es

ESTREIMIENTO

La paciente

frecuente la aparicin de

R/C IGNORAR LA

mantendr una

estreimiento.

URGENCIA PARA

eliminacin adecuada

DEFECAR Y

luego de los cuidados

2. Favorecer la movilizacin de

CONFUSIN

brindados durante el

la paciente, para favorecer la

MENTAL

turno.

eliminacin fecal.

EVIDENCIADO POR
AUSENCIA DE
ELIMINACIN
INTESTINAL POR 1
SEMANA

3. Realizar masajes suaves a

nivel abdominal.
4. Se debe suministrar lquidos
suficientes a la paciente, para

2. La inmovilidad favorece el
estreimiento, as que procure
movilizarla lo que sea posible,
incluyendo
masajes
a
nivel
abdominal.
3.
Los
masajes
abdominales
favorecen el peristaltismo en los
pacientes que se encuentran en
cama.
4. se debe administrar de forma
lenta, puede ser agua, zumos,
infusiones.

evitar la presencia de estos

cuadros de estreimiento.
5. Administrar
Evacuol 1 frasco via rectal stat

5. produce un efecto osmtico en el

intestino delgado arrastrando agua
hacia
la
luz
intestinal.
La
acumulacin de fluido produce
distensin, la cual a su vez
promueve la peristalsis y la
evacuacin intestinal.

Evaluacin

Se restablece la
funcin intestinal de
la paciente durante
el turno de cuidado.

ALTERACIN DE LA
ELIMINACIN
URINARIA R/C LA
PERDIDA DE
RECONOCIMIENTO
DE IMPULSOS
NATURALES
EVIDENCIADO POR
INCONTINENCIA
URINARIA Y
PRESENCIA DE
PAAL

Establecer un
esquema de
reestrena-miento
vesical.

1. Valorar al paciente para

determinar la causa de la
incontinencia, dando a la

1. La valoracin es el primer
paso para determinar la
causa de la incontinencia,
dando a la enfermera la base.

enfermedad a la base
sobre la cual construir las
intervenciones.
2. Valorar la incontinencia
del paciente, y usar la
informacin para

2. La
planificacin
de
un
programa de accin (hbito
de entrenamiento y las
rutinas.

planificar un esquema de
evacuacin.
3. Realizar balance hdrico.

3. Nos permite valora el patrn

hemodinmico del paciente.

4. Controlar los niveles

4. Niveles de creatinina > de 1,5

mg
/100
ml
implica
insuficiencia y dao real.

sricos de creatinina,
urea
5. Evitar infecciones

5. Las infecciones persistentes

favorecen la formacin del
tejido fibrosal

La Sra. E.O.N logro

controlar su esfnter
vesical

ALTERACIN DE LA

Reducir las lesiones

PERFUSIN

de la piel.

TISULAR R/C
PRESENCIA DE

OBSERVAR
ESCARAS A NIVEL
SACRO-COCCGEO

reduzcan la etiologa
de la herida
2. Realizar cambios

ULCERAS POR
PRESIN E/P

1. Utilizar medidas que

posturales lo ms
Educar al familiar del

frecuentes posibles,

paciente sobre los

valorando los puntos

cuidados a realizar al

de presin cada vez

darle le alta

que se realicen
3. Mantener la piel
limpia, seca y bien
hidratada.

1. Se utilizar en este caso

colchn de aire alternante,
almohadas, protectores,
terapia compresiva

La Sra. E.O.N logro

tener una integridad
tisular

2. Cambiar de posicin a un
paciente en la cama cada
dos horas ayuda a
mantener
la
sangre
circulando. Esto le ayuda
a la piel a mantenerse
saludable
y
prevenir
escaras de decbito.

3. Utilice
limpiadores
cutneos que no causen
resequedad o irritacin.
Las cremas humectantes
pueden
ayudar
a
mantener la humedad de
la piel. Evite productos
que contengan alcohol,
debido a que esto puede
irritar la piel.

4. Mantener la ropa de la
cama limpia, seca y
sin arrugas.

4. Recuerde que la cama

debe
hacerse
como
mnimo una vez al da,
estirando
bien
las
sbanas
para
evitar
arrugas, que pueden ser
muy molestas e incluso
producir
heridas
en
personas
que
permanecen
mucho
tiempo tumbadas.
Las
sbanas
deben
cambiarse regularmente.
Sera deseable a diario y,
como mnimo, cada vez
que se manchen. Si el
paciente
tiene
incontinencia (no retiene
las heces o la orina),
sobre el colchn ponga
una sbana impermeable,
o un plstico cubierto
completamente por una
toalla por debajo de la
sbana.

5. Colocar guantes con

agua tibia en los
tobillos de los pies.

5. Esto
evitara
que
se
generen puntos de presin
a este nivel.

1. Valorar el estado fsico y

DFICIT
DE
Ayudar a la paciente a
AUTOCUIDADO EN
EL ASEO, HIGIENE realizar sus tareas de
R/C LA PRDIDA DE autocuidado
MEMORIA
EVIDENCIADO POR
PRDIDA
PROGRESIVA
DE
CONTROL
DE
IMPULSOS

cognoscitivo del paciente.

1. Dicha valoracin ayuda a la

enfermera
a
avaluar
capacidad del paciente.

la La Sra. E.O.N logro

tener independencia
y realiza

2. Ensear a la familia o al
cuidador a proporcionar al
paciente los cuidados

2. El cuidador d que padezca de

una preparacin previa, que sus tareas de

necesite instrucciones, cerca autocuidado
de cuidados bsicos

necesarios.

3. Proporcionar
instrucciones paso a paso
y tareas simplificadas
para permitir al paciente
realizar el mayor nmero
posibles de tareas por si
solos.

satisfactoriamente

3. Este

proceso permite al
paciente conservar un estado
funcional
y
aumenta
su
sensacin d autoestima

4. Ayudar al paciente a
baarse siguiendo sus
rutinas lo ms fielmente
posible; tener todo lo
necesario a mano y
recordarle verbalmente
cada tarea de modo
sucesivo; evitar
comentarios sobre la
necesidad de baarse;
comprobar la temperatura
del agua y ayudar
dispositivos de seguridad.
Como asidores,
alfombras antideslizantes
o una silla de bao;
animar al cuidador a que
se duche con el cliente, si
es necesario y retirar del
servicio todo lo que no se
necesite para el bao.

4. Seguir una rutina familiar evita

la ansiedad. La asistencia
dirigida paso a paso fomenta la
independencia y reduce las
cadas y lesiones. Limitar o
evitar los comentarios acerca
de la necesidad del bao evita
el nerviosismo. La correcta
temperatura del agua y el uso
de dispositivos de ayuda evitan
cadas en la subsiguiente
lesin. La ausencia de objetos
incensarios evita la posibilidad
de su uso inapropiado.

5. Ayudar al paciente ,
aunque se encuentre en
cama, a vestirse
colocando la ropa en el
orden en que debe
ponerse, usando vestidos
de una sola pieza con
sierres y dndole el
tiempo necesario.

1.-

Proporcionar

al

5. La preparacin previa de la
ropa evita al paciente la toma
de decisiones. La ropa sencilla
facilita la independencia y evita
la frustracin. Disponer del
tiempo necesario elimina la
posibilidad de frustracin y
ansiedad.

ALTERACIN DE
LOS PROCESOS
MENTALES R/C
PERDIDA DE LA
MEMORIA,
DESORIENTACIN
TIEMPO, ESPACIO
EVIDENCIADO POR
DESCONOCIMIENTO
DE FAMILIARES
CERCANOS

Ayudar a la paciente
a
controlar
su
comportamiento
provocado por un
deterioro mental y
optar medidas que
compensen
desorientacin.

paciente

un

ambiente

coherente y rutinario.

1.- La rutina ayuda al paciente a

Se logra estabilizar a

funcionar con sus limitadas

la paciente

capacidades.

emocionalmente

2.- Evitar la reorientacin

ms de una vez en cada

2.- Puede frustrar al paciente por

encuentro.

no poder recordar.

3.- Si el paciente tiende a

repetir preguntas y gestos
durante

las

conversaciones,
desviar

intenta

el

cambiando

3.- Esta tcnica interrumpir el

curso de sus pensamientos.

tema
su

conversacin.

4.-

Proporcionar

calendario

grande

un
y

4.- Estas medidas pueden

tacharemos los das con

reorientar al paciente y ayudarle

una cruz para que el

a funcionar su capacidad mental

paciente se oriente de

con ms facilidad.

forma

temporo-espacial,

hacer un esquema de la
actividades diarias, hacer
una lista de cosas que el
paciente

necesita

recordar, etc.

5.- valorar al paciente en

busca

de

signos

sntomas de depresin,
como un trastorno del
nimo o insomnio.

6.-

Para

disminuir

5.- la depresin puede agravar la

demencia, siendo necesario el
tratamiento.

la

agitacin y la tranquilidad

6.- El paciente suele permanecer

del paciente debemos de

ms tranquilo en un ambiente

mantener

familiar. Un lbum de fotos

un

ambiente

estructurado, coherente y

resulta una eficaz herramienta

establecer una rutina fcil,

tranquilizadora, ya que el

fomento de la actividad

paciente con Alzheimer tiende a

fsica

conservar la memoria remota.

terapia

ocupacional.

Hacer

lbum

fotografas

con

un

familiares y lugares del

pasado del paciente.

8.- Aconsejar a la familia o

al cuidador que limiten
alzar la voz a la paciente,
lo que lograran es que ella
se altere ms, y genera
ms

frustracin

cuidador.

en

el

8. Los paciente con Alzheimer

son ms susceptibles ante la voz
alta, se encuentran irritables y
desorientados, la paciencia es un
mtodo eficaz con ellos.

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II
E.A.P.ENFERMERIA

REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS
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4. LYNDA

CARPENITO

.Diagnostico

de

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