CLINICA (Smith)

A. SINTOMAS
La hematuria es el signo de presentacin en el 85 a 90% de los pacientes con
cncer vesical. Puede ser macroscpica o microscpica, intermitente en lugar
de constante. En un porcentaje ms pequeo de pacientes se ve acompaado
de sntomas de irritabilidad vesical: polaquiuria, tenesmo vesical, disuria. Al
parecer, los sntomas de miccin irritante son ms comunes en pacientes con
Cis difusa. Entre los sntomas de enfermedad avanzada se incluye osteodinea
por metstasis sea o lumbalgia por metstasis retroperitoneal u obstruccin
ureteral.
B. SIGNOS
Los pacientes con tumores de gran volumen o invasores pueden encontrar que
tienen engrosamiento de la pared vesical o masa palpable (datos que se
pueden detectarse en una exploracin bimanual cuidadosa bajo anestesia). Si
la vejiga no es mvil, eso sugiere fijacin de tumor a estructuras adyacentes
por invasin directa.
La hepatomegalia y linfadenopatia supraclavicular son signos de enfermedad
metastsica. En ocasiones puede verse linfedema debido a linfadenopatia
plvica oclusiva. Es posible que los pacientes se presenten con dorsalgia o
fractura patolgica debida a metstasis sea. En raras ocasiones, la metstasis
puede ocurrir en sitios inusuales como la piel que se presenta como folculos
linfticos dolorosos con ulceracin.

CLASIFICACION (Stenzl, 2010)

A. CLASIFICACIN TNM
La clasificacin TNM (tumor, ganglios (nodes), metstasis) de los tumores
malignos es el mtodo ms utilizado para clasificar el grado de diseminacin
del cncer. Recientemente se ha publicado una sptima edicin, en vigor
desde 2010. Con respecto a la edicin anterior (2002), no hay modificaciones
significativas en relacin con el cncer de vejiga.

T Tumor primario
TX

No se puede evaluar el tumor primario

T0

Ausencia de datos de tumor primario

Ta

Carcinoma papilar no invasor

Tis

Carcinoma in situ: tumor plano

T1

El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial

T2

El tumor invade el msculo

T2a El tumor invade el msculo superficial (mitad interna) T2b El
tumor invade el msculo profundo (mitad externa)

T3

El tumor invade el tejido perivesical

T3a Microscpicamente
T3b Macroscpicamente (masa extravesical)

T4

El tumor invade cualquiera de las estructuras siguientes: prstata,

tero, vagina, pared de la pelvis, pared abdominal

T4a El tumor invade la prstata, el tero o la vagina
T4b El tumor invade la pared de la pelvis o la pared abdominal
N Ganglios linfticos
NX

No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales

N0

Ausencia de metstasis ganglionares regionales

N1

Metstasis en un solo ganglio linftico en la pelvis verdadera

(hipogstricos, obturadores, ilacos externos o presacros)

N2

Metstasis en varios ganglios linfticos en la pelvis verdadera

(hipogstricos, obturadores, ilacos externos o presacros)

N3

Metstasis en uno o varios ganglios linfticos ilacos comunes

M Metstasis a distancia
MX No se puede evaluar metstasis a distancia
M0

Ausencia de metstasis a distancia

M1

Metstasis a distancia

B. CLASIFICACION POR ESTADIOS DEL CANCER DE VEJIGA

C. CLASIFICACION DEL GRADO DE MALIGNIDAD DEL CANCER DE

VEJIGA

Graduacin de la OMS de 2004

Papiloma urotelial
Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno (NUPBPM)
Carcinoma urotelial papilar de bajo grado
Carcinoma urotelial papilar de alto grado

EXAMENES AUXILIARES (Uribe, 2008)

A. ANALISIS DE RUTINA
La anormalidad del laboratorio ms comn es la hematuria. Puede verse
acompaada por piuria, que en ocasiones se debe a una infeccin
concomitante de vas urinarias. En pacientes con oclusin ureteral, puede
observarse azoemia debida a tumor vesical primaria o linfadenopatia. La
anemia puede ser un sntoma de presentacin debida a perdida sangunea
crnica, o reemplazo de medula sea con enfermedad metastasica.

B. CITOLOGIA URINARIA
El examen de una muestra de orina miccionada u obtenida mediante lavado
vesical en busca de clulas cancerosas exfoliadas tiene una sensibilidad
elevada en los tumores de alto grado. Por consiguiente, resulta til cuando
existe una neoplasia maligna de alto grado o un carcinoma in situ (CIS).
Una citologa urinaria positiva puede indicar la presencia de un tumor urotelial
en algn lugar de las vas urinarias, desde el cliz hasta la vejiga y la porcin
proximal de la uretra, pasando por los urteres. La interpretacin citolgica
depende del usuario. La evaluacin es ms complicada en caso de bajo
rendimiento celular, infecciones urinarias, clculos o instilaciones intravesicales.
En manos expertas, sin embargo, la especificidad supera el 90 %. La citologa
se debe efectuar con orina reciente y con fijacin adecuada. La orina matutina
no es idnea porque presenta citlisis a menudo. No hay ningn marcador
urinario autorizado expresamente para el diagnstico del cncer de vejiga
invasor. Sin embargo, dado que la mayora de los tumores invasores son de
alto grado, el valor predictivo positivo de los marcadores podra ser superior.

C. ECOGRAFA
La ecografa transabdominal posibilita la caracterizacin de masas renales
voluminosas, la deteccin de hidronefrosis y la visualizacin de defectos de
llenado intraluminales en la vejiga. Ayuda en el diagnstico de clculos cuando
se combina con radiografas abdominales.

D. TC
La urografa por tomografa computarizada (TC) multidetector es la modalidad
de imagen de eleccin para el diagnstico y la estadificacin del cncer de vas
urinarias superiores y de vejiga. La urografa por TC presenta una mayor
exactitud diagnstica en relacin con los cnceres uroteliales que la urografa
intravenosa (UIV), pero tiene el inconveniente de una mayor exposicin a la
radiacin.

E. CISTOSCOPIA
El diagnstico del cncer de vejiga depende bsicamente de la exploracin
cistoscpica de la vejiga y del examen histolgico del tejido resecado. Por lo
general, la cistoscopia se efecta en un principio en el consultorio, con
instrumentos flexibles. Cuando en los estudios de imagen iniciales, como TC,
resonancia magntica o ecografa, se ha observado un tumor vesical sin duda
alguna, puede omitirse la cistoscopia diagnstica porque el paciente se
someter a una RTU para obtener un diagnstico histolgico.
Se requiere una descripcin meticulosa de los hallazgos, que ha de incluir la
consignacin del lugar, tamao, nmero y aspecto (papilar o slido) de los
tumores, as como una descripcin de las alteraciones de la mucosa. Se
recomienda emplear un diagrama vesical.

F. RESECCIN TRANSURETRAL (RTU) DE TUMORES VESICALES

INVASORES
El objetivo de la RTU es permitir un diagnstico correcto por parte del
anatomopatlogo, lo que supone la inclusin de msculo vesical en las biopsias
por reseccin de tamao suficiente.
La modalidad de reseccin depende del tamao de la lesin. Los tumores
pequeos (menores de 1 cm) pueden resecarse en bloque; en este caso, la
pieza contiene el tumor completo ms una parte de la pared de la vejiga
subyacente, incluido msculo vesical. Los tumores grandes tienen que
resecarse por separado en fracciones, que comprenden la parte exoftica del
tumor, la pared de la vejiga subyacente con el msculo detrusor y los bordes de
la zona de reseccin. Hay que enviar al anatomopatlogo las piezas de las
distintas fracciones en recipientes independientes para que pueda hacer un
diagnstico correcto. En la medida de lo posible, ha de evitarse la cauterizacin
durante la reseccin para evitar la destruccin del tejido.

G. BIOPSIA DE VEJIGA Y (PRSTATA) URETRA ALEATORIA

Los tumores vesicales suelen ser multifocales. Adems, los tumores se pueden
acompaar de CIS o displasia. Estas lesiones pueden manifestarse como
zonas enrojecidas aterciopeladas indistinguibles de inflamacin o no verse en
absoluto.
Las biopsias de mucosa de aspecto normal en pacientes con tumores
vesicales, denominadas biopsias aleatorias (biopsias-A) o biopsias mucosas
de zonas seleccionadas, slo se recomiendan cuando se observan zonas
fluorescentes con

diagnstico fotodinmico (DFD). La cistoscopia de

fluorescencia se lleva a cabo con luz azul filtrada tras la instilacin intravesical
de un fotosensibilizante, habitualmente cido 5-aminolevulnico (5-ALA) o
hexaminolevulinato (HAL). Se ha confirmado que la biopsia y la reseccin
guiadas por fluorescencia son ms sensibles que los procedimientos
convencionales para detectar tumores malignos, sobre todo CIS. Sin embargo,
la inflamacin, una RTU reciente o la instilacin intravesical pueden producir
resultados falsamente positivos. El material obtenido con biopsias aleatorias o
dirigidas debe enviarse para examen anatomopatolgico en recipientes
independientes.
Se ha descrito afectacin de la uretra y los conductos prostticos en varones
con tumores vesicales. Aunque se desconoce el riesgo exacto, parece ser
mayor cuando el tumor est localizado en el trgono o el cuello de la vejiga, en
presencia de CIS de vejiga y en caso de tumores mltiples. En estos casos y
cuando la citologa es positiva o se ven alteraciones de la uretra prosttica, se
recomiendan biopsias de esta zona. La biopsia se obtiene con un asa de
reseccin a partir del rea precolicular. Ha de tenerse especial precaucin con
los tumores ubicados en el cuello de la vejiga y el trgono en mujeres en las
que se prev la conservacin de la uretra en una intervencin ulterior de
neovejiga ortotpica. Las biopsias preoperatorias del cuello de la vejiga son
aconsejables, pero no obligatorias, siempre que se obtengan cortes congelados
del borde de la uretra en el momento de la intervencin quirrgica.

Bibliografa
Smith, T. (s.f.). Urologia General. San Francisco: Mc Graw Hill.
Stenzl. (2010). Guia Clinica de Cancer de Vejiga. Asociacion Europea de
Urologia, 257-332.
Uribe, F. (2008). Urologia. medellin : Cooporacion para Investigadores.