ACTUALIZACIN

Demencias
F. Romero Delgadoa, R. Domnguez Rubioa, R. Barahona-Hernandob y O. Rodrguez
Gmezc
a
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa. bServicio de Neurologa y
Neurofisiologa. Grupo Hospitalario Quirn. Madrid. Espaa. cFundaci ACE. Barcelona. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Demencia

- Deterioro cognitivo

La demencia es un sndrome caracterizado por un dficit cognitivo adquirido que puede asociar
cambios conductuales y que altera la funcionalidad del paciente. Su prevalencia aumenta con la
edad, variando en mayores de 65 aos entre un 5 y un 14,9%, si bien el envejecimiento progresivo
de la poblacin predice un importante aumento de la misma. Globalmente, la causa ms frecuente
es la enfermedad de Alzheimer. Adems de la edad, existen factores genticos y ambientales que
aumentan el riesgo de desarrollar demencia. El diagnstico est basado en criterios clnicos. La
evaluacin inicial busca constatar la afectacin cognitiva, determinar su grado de repercusin
funcional y realizar el diagnstico diferencial con otros procesos que se presentan con quejas
cognitivas. La clasificacin ms empleada distingue dos grandes grupos, procesos neurodegenerativos primarios y otros que son manifestacin secundaria de distintas enfermedades y que tratan
de descartarse con las pruebas complementarias empleadas de inicio.

Keywords:

Abstract

- Dementia

Dementia

- Gentica
- Clasificacin
- Criterios clnicos

- Genetics
- Classification
- Clinical
- Cognitive impairment

Dementia is a syndrome characterized by acquired cognitive deficit, or behavioral syntoms that

interfere with the ability to function at work or at usual activities. Its prevalence increases with age
, and in those aged >65 years ranges between 5-14,9%, and progressive aging of the population
predicts a significant increase in it. Globally the most common cause is Alzheimer disease. In
addition to age, several genetic and environmental factors that increase the risk of developing
dementia. Diagnosis is based on clinical criteria. The initial evaluation intends to detect cognitive
impairment, to determine the decline from previous levels of functioning and to rule out other
entities that may present with cognitive complaints. Dementia is usually divided into primary and
secondary categories. Ancillary tests are used to rule out the latter.

Concepto
La demencia es un sndrome de naturaleza crnica caracterizado por un dficit cognitivo que ocasiona un deterioro con
respecto a un nivel previo y que merma de manera significativa el rendimiento laboral y social, pudiendo acompaarse
de cambios en la personalidad y en la conducta1-3.
El diagnstico inicial es fundamentalmente clnico en base
a ciertos criterios (ver protocolo diagnstico) que se apoyan

fundamentalmente en la afectacin de uno o ms dominios

cognitivos y/o de la conducta. Las reas cognitivas a valorar
son fundamentalmente las que enumeramos a continuacin.

Memoria
Es la capacidad de adquirir y retener nueva informacin, o de
recordar o hacer consciente informacin adquirida con anteMedicine. 2015;11(72):4297-4305

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rioridad. Principalmente distinguimos dos tipos de memoria:

memoria declarativa o explcita y memoria no declarativa o
implcita4.

tros y en el 60% de los pacientes zurdos6. Su afectacin suele ser gradual y diversa segn el tipo de demencia.

Memoria declarativa
Es aquella que puede manifestarse verbalmente mediante palabras, relatos o descripciones. Se puede dividir a su vez en
los siguientes tipos.

Funciones ejecutivas

Memoria episdica. Nos permite recordar episodios o experiencias pasadas en nuestra vida (recordar un relato corto,
la cena de anoche o lo que se hizo en el ltimo cumpleaos).
Se afecta de manera caracterstica en la enfermedad de
Alzheimer (EA)4.
Memoria semntica. Es el conocimiento que se tiene sobre
el mundo (por ejemplo, quin fue el primer presidente de la
democracia). Su recuerdo no est asociado a una experiencia
propia ni vinculado a un contexto temporoespacial concreto4. Se afecta de manera precoz en la demencia frontotemporal (DFT), sobre todo en la variante semntica de la afasia
primaria progresiva5.
Memoria de trabajo. Nos permite retener y utilizar cierta
cantidad de informacin para llevar a cabo un determinado
trabajo. Es necesaria para mantener en el recuerdo un nmero de telfono antes de anotarlo (fonolgica), seguir mentalmente una ruta o voltear un objeto en nuestra imaginacin
(espacial)4.
Memoria no declarativa o procedimental
No puede expresarse verbalmente y se pone de manifiesto a
travs de actos psicomotores aprendidos con anterioridad.
Un ejemplo sera conducir un coche de marchas. Suele verse
afectada en la enfermedad de Parkinson4.

Funcin visuoespacial

Son un conjunto de capacidades cognitivas empleadas en la

consecucin de objetivos concretos. Forman parte de ellas
la memoria ejecutiva o de trabajo, la planificacin, la inhibicin motora o verbal, la adecuacin social, la capacidad para
mantener o cambiar la atencin, la fluencia verbal y el razonamiento abstracto7.
Cuando un paciente consulta por problemas cognitivos
y/o de conducta, la anamnesis y la valoracin cognitiva (ver
el protocolo de diagnstico precoz de la demencia) permiten
establecer en la mayor parte de los casos la existencia o la
ausencia de un proceso de deterioro adquirido de las capacidades descritas anteriormente. Es fundamental comprobar si
el deterioro tiene o no repercusin funcional en el da a da
del paciente, y se deben adems descartar otras situaciones
que pueden cursar con sntomas cognitivos o conductuales.
En funcin de lo anterior, distinguimos varias categoras con
diferentes implicaciones pronsticas y de manejo.

Quejas cognitivas subjetivas y alteracin

de la memoria asociada a la edad
Percepcin subjetiva de deterioro cognitivo en pacientes en
los que una exploracin neuropsicolgica formal no detecta
deterioro, y cuyo funcionamiento es normal. El significado
de estas quejas es actualmente objeto de investigacin y su
relacin con el desarrollo futuro de demencia constituye un
tema en discusin.

Deterioro cognitivo leve

Imposibilidad de realizar movimientos o actos previamente

aprendidos adaptados a un fin (peinarse, vestirse o lavarse los
dientes), sin que ello pueda atribuirse a paresia, ataxia, afasia
o agnosia3.

Estos pacientes deben cumplir tres caractersticas: preocupacin por sus dficits cognitivos, dficits cognitivos detectables mediante pruebas neuropsicolgicas y preservacin de
las actividades de la vida diaria. Dependiendo de si se afecta
la memoria o no, se clasifica en deterioro cognitivo leve
(DCL) amnsico o DCL no amnsico; y segn se afecte un
solo dominio cognitivo o ms de uno distinguimos entre los
DCL unidominio o DCL multidominio. El riesgo de progresin a los distintos tipos de demencia es distinto segn el
subtipo, siendo mayor en el DCL amnsico multidominio.
En algunos casos, equivale a un estado prodrmico de algunas enfermedades neurodegenerativas, siendo mxima esta
posibilidad en el DCL amnsico multidominio8.

Lenguaje

Pseudodemencia depresiva

Medio para expresar el pensamiento a travs de smbolos que

pueden ser hablados, escritos o mmicos. Las reas cerebrales
ms importantes para su produccin y comprensin se sitan
en el hemisferio izquierdo en el 99% de los pacientes dies-

Sntomas cognitivos explicables por un sndrome depresivo

que pueden revertir parcial o totalmente con el tratamiento
correcto del mismo. La presencia de una depresin franca no
excluye la existencia de una demencia subyacente, ya que con

Depende de la integracin de la percepcin visual, tctil y

cinestsica. Los pacientes con disfuncin visuoespacial no
pueden dibujar el piso plano de su casa ni describir una ruta
familiar3.

Apraxia

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DEMENCIAS

frecuencia coexisten, y la depresin aumenta el riesgo de sufrir demencia. Por ello, es obligado realizar un adecuado seguimiento tras el inicio del tratamiento1,2.

TABLA 1

Clasificacin etiolgica de las demencias

Demencias primarias degenerativas
Demencia tipo Alzheimer

Delirium
Trastorno cognitivo de inicio brusco y potencialmente reversible, causado por patologas clnicas, neurolgicas o txicometablicas agudas. Predomina el trastorno de la atencin,
percepcin y psicomotricidad, siendo caracterstica la fluctuacin brusca de los sntomas a lo largo del da con un empeoramiento nocturno1,2.

Otras demencias degenerativas primarias

Degeneracin lobular frontotemporal
Variante conductual
Afasia progresiva primaria
Afasia progresiva no fluente
Variante semntica
Afasia progresiva logopnica
Demencia con cuerpos de Lewy
Demencia por priones
Encefalopata familiar con cuerpos de neuroserpina

Demencia rpidamente progresiva

Cuadro de deterioro en el que la progresin desde el primer
sntoma a la demencia ocurre en menos de 1-2 aos, generalmente en menos de 6 meses. Por sus implicaciones diagnsticas y teraputicas es necesaria la valoracin hospitalaria9.

Clasificacin
De forma habitual se distingue entre demencias corticales,
subcorticales o crtico-subcorticales en funcin de las estructuras afectadas de forma preeminente. La diferencia clnica fundamental reside en la presencia de trastornos motores, que en las demencias subcorticales estn prcticamente
siempre presentes y pueden preceder al trastorno cognitivo.
El perfil de alteracin cognitiva suele tambin variar, predominando en las formas subcorticales el enlentecimiento y la
disfuncin ejecutiva, frente a los clsicos sntomas de afasiaapraxia-agnosia y amnesia de las demencias corticales.
La demencia es un sndrome con mltiples causas, siendo
el criterio etiolgico el ms empleado a efectos de clasificacin de la misma (tabla 1)1,2.

Epidemiologa

Enfermedades degenerativas en las que la demencia puede formar parte del

cuadro clnico
Corea de Huntington, pseudoenfermedad de Huntington tipo 2,
degeneracin corticobasal, parlisis supranuclear progresiva, enfermedad
de Parkinson, enfermedad de la motoneurona, atrofia multisistema,
heredoataxias
Demencias secundarias
Vasculares
Isqumicas: demencia multiinfarto, demencia por infarto estratgico, estado
lacunar, enfermedad de Binswanger (leucoencefalopata subcortical
arterioesclertica), angiopatas hereditarias (CADASIL, CARASIL) angiopata
hipertensiva y arterioesclertica, vasculitis
Isqumicas-hipxica: encefalopata difusa anxico-isqumica o restringida debido
a la vulnerabilidad selectiva. Infartos incompletos de la sustancia blanca. Infartos
en zona fronteriza
Hemorrgicas: hematoma subdural crnico, hemorragia subaracnoidea,
hematoma cerebral, angiopata amiloidea (espordica o familiar con mutaciones
APP-cr21, cistatina C-cr20 y otras)
Otras demencias secundarias
Demencia por alteracin de LCR: hidrocefalia crnica del adulto, hidrocefalia
arreabsortiva
Demencia asociada a neoplasia: tumores intracraneales primarios, metstasis
cerebrales, carcinomatosis menngea, sndromes paraneoplsicos.
Demencias de origen infeccioso
Infecciones por bacterias, por hongos, parasitarias, vricas y abscesos
cerebrales
Demencias de origen endocrino-metablico
Hipoglucemia crnica, hipo/hipertiroidismo, hipo/hiperparatiroidismo,
enfermedad de Addison, enfermedad de Cushing, encefalopata heptica,
enfermedad de Wilson, encefalopata urmica, encefalopata hipxica,
encefalopata hipercpnica-hipxica, porfirias
Demencias de origen carencial: dficit de vitamina B12, dficit de cido
flico
Demencia de origen txico: alcohlica, plomo, bismuto

Prevalencia e incidencia

Errores innatos del metabolismo

Demencia por medicamentos

En Espaa la prevalencia de la demencia en mayores de 65

aos vara en los estudios realizados entre un 5 y un 14,9%10.
En menores de 65 aos la causa ms frecuente de demencia
contina siendo la EA (42%), seguido de las demencias secundarias (18,1%), demencia vascular (DV) (13,8%) y DFT
(9,7%)11. Este grupo de demencias de inicio presenil es minoritario, ya que la mayora de las demencias comienzan en
personas mayores de 65 aos. En pacientes entre 30-49 aos
la incidencia de demencia es menor de 6 casos por 100.000
personas al ao, en pacientes entre 50-64 aos es tres veces
ms alta11. La tasa de incidencia anual de demencia en la poblacin espaola mayor de 65 aos se estima entre 10 y 15
casos nuevos por 1.000 personas al ao10. La relacin directa
entre edad e incidencia es significativa para hombres y para

Litio, metrotexato, hidantonas, cido valproico

Demencia por enfermedad desmielinizante
Demencia por colagenosis
Demencia por traumatismos
Demencia en enfermedades psiquitricas
Demencia asociada a epilepsia
Otras: demencia postradioterapia
Demencias mixtas
Enf. de Alzheimer ms demencia vascular
Enf. de Alzheimer ms enf. de Parkinson
Enf. de Alzheimer ms demencia vascular ms ms degeneracin
frontotemporal
Prcticamente cualquier combinacin, siendo ms frecuentes las citadas
anteriormente

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mujeres. Esta aumenta exponencialmente con la edad desde

1-8 casos por 1.000 personas al ao en la poblacin de 60 a
64 aos, hasta 50-150 casos por 1.000 habitantes en los mayores de 90 aos12. Esta relacin se detiene despus sugiriendo que probablemente est ms en relacin con factores de
riesgo que con el proceso de envejecimiento1. La distribucin de subtipos de demencias es similar en todo el mundo13.
Globalmente el diagnstico clnico ms frecuente es la
EA (50-70% del total de demencias), seguido de la DV
(15-27%)14. No obstante, cuando se realiza la anatoma patolgica en pacientes diagnosticados clnicamente de EA,
aproximadamente la mitad presentan una patologa mixta,
principalmente EA ms DV, seguido de EA ms demencia
por cuerpos de Lewy (DLB)15.
Los factores predictores de mortalidad ms significativos
en pacientes con demencia son la edad de inicio ms tarda,
el mayor deterioro cognitivo y el sexo masculino. Cuando la
enfermedad se presenta entre los 65 y los 69 aos, la esperanza de vida es de 10 aos, disminuyendo a 3,9 aos en los
mayores de 90 aos16. La mortalidad es menor en la EA que
en la DV17. Desde el inicio de la enfermedad, la esperanza de
vida media en la EA es de 8,5 aos. En la DLB y la degeneracin lobar frontotemporal (DLFT) de entorno a 7 aos18.
Ser portador del alelo APOE H4 aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con demencia hasta duplicarlo en el grupo
entre 75 y 85 aos19.
Como hemos dicho, la incidencia de demencia aumenta
con la edad de manera significativa. En una poblacin envejecida como la nuestra, en la que la pirmide de poblacin se
encuentra invertida, la prevalencia de la demencia tender a
aumentar con el tiempo, pudiendo ser en un futuro no muy
lejano una amenaza para la sostenibilidad del sistema nacional de salud20. Por ello, ahora son ms importantes que nunca los estudios epidemiolgicos dirigidos a analizar factores
de riesgo, as como aquellos destinados a establecer un diagnstico precoz. La importancia del diagnstico precoz no
radica en su uso en la prctica clnica habitual, sino en el
marco de ensayos clnicos dirigidos a encontrar una terapia
modificadora del curso de la enfermedad.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo ms importantes asociados al desarrollo de demencia son los que enumeramos a continuacin.

Hipertensin arterial
Los estudios que evalan la asociacin entre la hipertensin
arterial (HTA) y el deterioro cognitivo describen sistemticamente una evolucin peor, estadsticamente significativa,
de los pacientes que presentan HTA en la edad media de la
vida, no as con los que presentaron HTA en edades tardas21.
No obstante, no se ha conseguido demostrar un papel protector del tratamiento antihipertensivo para el desarrollo de
deterioro cognitivo, probablemente porque los estudios realizados hasta la fecha consideran la funcin cognitiva como
una variable secundaria22.
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Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (DM) tipo 1 se asocia a un enlentecimiento en la velocidad de procesamiento mental, mientras
que en la DM tipo 2 se afecta el aprendizaje, la memoria, la
flexibilidad y el procesamiento mental. El deterioro cognitivo se acelera en pacientes con DM tipo 223. Se ha observado
que la incidencia global de demencia aumenta entre un 50 y
un 100% en pacientes con DM y edades tardas, incrementndose el riesgo de EA (50-100%) y el de DV (100-150%)24.

Dislipidemia
Los datos disponibles no permiten realizar ninguna afirmacin al respecto, puesto que se han obtenido resultados contradictorios en los estudios realizados25.

Obesidad y sobrepeso
Se ha encontrado un mayor riesgo de asociacin entre el aumento del ndice de masa corporal (IMC) y la demencia en
la poblacin femenina de estudios que incluyeron poblaciones jvenes y realizaron un seguimiento durante largos periodos de tiempo26.

Sndrome metablico
En un estudio realizado con un diseo de casos y controles,
con 50 pacientes con EA y 75 controles se constat una asociacin con una odds ratio (OR) de 3,2 (1,2-8,4)27.

Factores nutricionales
No se ha conseguido demostrar un beneficio protector con
suplementos de antioxidantes, complejo vitamnico B o suplementos de vitamina E28. Sin embargo, estudios poblacionales sugieren que la adherencia a la dieta mediterrnea podra tener un efecto protector. El consumo moderado de
alcohol, concretamente de vino, se ha asociado con un menor

Tabaquismo
En un metaanlisis de 19 estudios con un seguimiento de
ms de un ao se concluy que los fumadores activos, frente
a los que nunca haban fumado, presentaban un mayor riesgo
de EA (79%), DV (78%) y cualquier tipo de demencia
(27%)29.

Educacin
Se ha demostrado una asociacin inversa entre el nivel educativo y el riesgo de demencia. Probablemente la asociacin est
relacionada con la mayor reserva cognitiva de estos pacientes14. Asimismo, diversos tipos de actividad intelectual podran
retrasar el deterioro cognitivo en personas mayores30.

DEMENCIAS

Ejercicio fsico
Segn los estudios publicados hasta ahora, parece que realizar ejercicio fsico de manera regular podra retrasar el inicio
de una demencia31.

Traumatismo craneoenceflico
Aunque los traumatismos moderados reiterados y un traumatismo grave pueden producir un deterioro cognitivo, la
relacin entre una demencia subsiguiente a traumatismos
craneoenceflicos est por definir32.

Factores genticos
El gen APOE es un factor de riesgo para EA, dado que la
probabilidad de desarrollo de la enfermedad de los portadores de H4 es 4 veces mayor que el los portadores de H3/H3. Los
portadores homocigotos H4/H4 tienen un riesgo 14 veces mayor. Sin embargo, los portadores de H2 tienen un menor riesgo de EA19. Los genes APP, PSEN1 y PSEN2 se asocian de
manera causal con EA de inicio precoz (casi siempre antes de
los 60 aos). Pero estas formas de herencia autosmica dominante solo suponen un 1% de los casos. La inmensa mayora de los casos responde a un modelo multifactorial de
herencia polignica. En los ltimos aos se han asociado un
gran nmero de genes (CLU, CR1, PICALM, ABCA7,
MS4A6A/MS4A4E, EPHA1, CD33, CD2AP, BIN1, TREM2,
etc.) que aumentan el riesgo de EA moderadamente en el
contexto de un modelo de herencia polignica19. Las mutaciones en los genes MAPT, PGNR y C9orf72 producen
DFLT con penetrancia completa33.

Etiopatogenia
La demencia es una entidad clnica que puede estar causada
por mltiples enfermedades. Cualquier causa que produzca
un dao estructural o un mal funcionamiento de los sistemas
y circuitos relacionados con la cognicin es susceptible de
producir una demencia. En general, esta alteracin debe ser
difusa y afectar a amplios sectores de la corteza y/o los circuitos subcorticales para que pueda producir una demencia.
La excepcin seran las lesiones focales en zonas crticas para
la cognicin como el tlamo, el ncleo caudado o reas corticales de asociacin multimodal como el giro angular que
pueden dar lugar a una demencia34.
En ocasiones, este dao ser silente y ser la acumulacin
de lesiones cerebrales lo que lleve a la demencia. En otras
ocasiones, las lesiones se producirn con una repercusin clnica ms evidente y veremos la demencia en relacin con un
evento. Dentro de los procesos silentes, hay que distinguir
las enfermedades neurodegenerativas que cursan de forma
progresiva, de las que presentan lesiones puntuales que no
son capaces de producir clnica por s solas pero s mediante
la acumulacin de las mismas, y que pueden simular un curso

progresivo como son algunos casos de DV o enfermedad

desmielinizante.
En general, es importante distinguir dos grupos de causas: los procesos neurodegenerativos primarios y otros que
son una manifestacin secundaria de distintas enfermedades.
Las enfermedades neurodegenerativas, a pesar de su diversidad, tienen una serie de caractersticas comunes que conviene tener presentes. Todas ellas se identifican por un curso
lentamente progresivo y comparten la presencia de una prdida neuronal, glial y de fibras nerviosas que se manifiesta macroscpicamente en forma de atrofia. En todos los casos, anatomopatolgicamente se observa el depsito de protenas
alteradas que son diversas para cada entidad clnica (tabla 2)35.
Como ocurre siempre en neurologa, la manifestacin
clnica va a depender ms de la localizacin topogrfica de la
lesin que de la protena o el proceso patolgico concreto
subyacente. Si bien es cierto que cada proceso degenerativo
tiende a tener apetencia por determinadas zonas anatmicas,
esta predileccin es relativa y distintas proteinopatas pueden
asentarse en las mismas regiones cerebrales, dando cuadros
clnicos indistinguibles (por ejemplo, DFTvc con depsito
de Tau o TDP-43), por lo que solo la autopsia y no la clnica
nos permite conocer la entidad patolgica causal36.
Para complicar ms el conocimiento de estas enfermedades, en estudios anatomopatolgicos es frecuente encontrar
elementos caractersticos de ms de una entidad, aunque sea
uno de ellos el que predomine (por ejemplo EA con cuerpos
de Lewy o depsitos de TDP-43 asociados)37.
El papel de estas protenas anmalas en la gnesis de la
enfermedad es controvertido, se discute si pueden tener un
papel causal (como postula la hiptesis de la cascada amiloide
en la EA), o si son un epifenmeno que acompaa a un proceso degenerativo que respondera a otras causas35.
Ms all de la existencia de anomalas en el procesamiento proteico, se ha observado que en la mayora de estas enfermedades existen procesos de oxidacin que afectan a estructuras neuronales y gliales. Se han documentado tambin
de forma consistente fenmenos inflamatorios con activacin de la microgla. De nuevo, no est claro si esta oxidacin
TABLA 2

Depsito de protenas alteradas en cada entidad clnica

Entidad clnica
EA

Depsitos proteicos
Beta-amiloide
y
Tau (ovillos neurofibrilares)

Parkinson

Alfa-sinuclena

LBD
AMS
DFT variante de conducta

TAU

APNF

Demencia semntica

TDP43
u
Otras

PSP

TAU

DCB
AMS: atrofia multisistmica; APNF: afasia progresiva no fluente; DFT: demencia
frontotemporal; EA: enfermedad de Alzheimer; LBD: demencia por cuerpos de Lewy; PSP:
parlisis supranuclear progresiva.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

y microinflamacin son eventos primarios o bien la respuesta a otros procesos desencadenantes35.

Conceptualmente podemos considerar que las demencias degenerativas responden a causas genticas y ambientales, variando el peso de cada grupo segn el caso.
En cuanto a las causas genticas, existen mutaciones determinsticas que producen demencia heredada de generacin en generacin con penetrancia completa, tal es el caso
de las mutaciones de las presenilinas en la EA de inicio precoz o las mutaciones en MAPT y C9orf72 en la DLFT36. Sin
embargo, este tipo de herencia explica un porcentaje muy
pequeo de los casos de demencia, en la mayora de los casos
lo que se hereda es una predisposicin, generalmente polignica y en muchos casos mal conocida. Se han descrito muchos genes asociados a estas enfermedades, cada uno de los
cuales aumentara solo moderadamente el riesgo de padecer
demencia. La demencia surgira de la interaccin de varios
factores genticos asociados y otros ambientales38,39.
Por lo que respecta a los factores ambientales, grandes
estudios epidemiolgicos prospectivos han puesto de manifiesto que los factores de riesgo vascular en las edades medias
de la vida (especialmente la HTA y la DM) predisponen al
deterioro cognitivo en la edad senil, no solo a la DV, sino
tambin a la EA y a todas las causas de demencia en general40,41. La explicacin ms aceptada es que estos factores
de riesgo producen un dao vascular cerebral que se suma
al de las enfermedades degenerativas, disminuyendo el umbral de dao necesario para que estas se manifiesten. Sin embargo, tambin se ha sugerido que podra haber interacciones patognicas entre estos factores de riesgo y la
fisiopatologa degenerativa, as la HTA y la DM podran interferir en el procesamiento o aclaramiento de amiloide cerebral de diversas formas42.
Otros factores ambientales de ndole psicosocial que se
han mostrado asociados con la incidencia de demencia son el
nivel cultural, el mbito socioeconmico, el desempeo de
actividad laboral, el nivel de estudios, la soledad o las caractersticas premrbidas de la personalidad. Cada cerebro puede soportar de forma distinta un mismo grado de lesin patolgica. Esta capacidad de resistir las lesiones cerebrales
manteniendo la funcin cognitiva se conoce como reserva
cognitiva, y puede estar modulada por los factores psicosociales antes mencionados43.
En cuanto a las causas secundarias de demencia, hay que
distinguir entre aquellas que cursan con un dao estructural
cerebral (como las vasculares, desmielinizantes, infecciosas,
traumticas, txicas o tumorales) de aquellas que sin lesin
estructural evidente cursan con una alteracin difusa en el
funcionamiento neuronal, normalmente por alteraciones homeostticas o endocrino-metablicas (alteraciones hidroelectrolticas, uremia, insuficiencia heptica, alteraciones en el
funcionamiento tiroideo o suprarrenal)34.
Por ltimo, hay que tener presente que muchas veces no
hay una sola causa para el desarrollo de una demencia. Los
estudios anatomopatolgicos demuestran que lo habitual es
la coexistencia de varias lesiones distintas, de tal forma que
los casos de demencia de etiologa pura constituiran la excepcin37. Este efecto sumatorio adquiere mayor importancia en los pacientes ancianos que son precisamente la pobla4302

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cin con una mayor prevalencia de demencia. La coexistencia

de enfermedad degenerativa sumada a lesiones vasculares es
especialmente frecuente en este grupo de edad44.

Criterios de sospecha
Muchas veces los pacientes con demencia no son conscientes
de sus propios dficits y tienden a justificar sus fallos de memoria restndoles importancia. Es fundamental por ello obtener la anamnesis de un testigo de confianza como el cuidador, algn familiar o su pareja1,2.
Es importante realizar una recogida cronolgica de los
sntomas. En las enfermedades neurodegenerativas como la
EA, el curso es insidioso y progresivo, aunque pueden ocurrir empeoramientos bruscos en relacin con otros procesos,
tras los cuales en ocasiones el paciente no recuperar por
completo su estado previo3. El inicio de los sntomas de forma brusca o la progresin a saltos debe hacernos pensar en
otras etiologas como la DV34.
La valoracin cognitiva habitual en consulta emplea
pruebas de deteccin bsicas (test cognitivos breves). El ms
empleado contina siendo el Mini-Mental state evaluation
(MMSE), existiendo numerosas alternativas (ver el protocolo
de diagnstico precoz de la demencia). Las evaluaciones neuropsicolgicas ms extensas aumentan la sensibilidad y especificidad diagnstica, y tienen utilidad en casos dudosos1,34.
Los olvidos y las quejas de memoria son los dficits por
los que ms se consulta, pero en algunas formas de demencia
la memoria est relativamente conservada. En fases avanzadas de cualquier tipo de demencia puede estar alterada, pero
la afectacin de la memoria episdica en fases precoces puede orientarnos hacia el diagnstico de EA. El recuerdo de
hechos pasados suele estar preservado inicialmente, aunque
pueden tener cierta dificultad con su ubicacin temporal.
Cuando un paciente ofrece una descripcin detallada de sus
dficits y olvidos conviene descartar que se trate de sntomas
cognitivos asociados a procesos de ansiedad o depresin1-4.
El lenguaje puede alterarse en cualquiera de sus componentes: la elaboracin y el contenido, la emisin, articulacin, escritura, fluencia y comprensin. Conviene de nuevo
resaltar la importancia de la forma de instauracin del dficit,
pues alteraciones bruscas del lenguaje suelen orientar a procesos vasculares. Cuando el dficit en el lenguaje es progresivo sugiere la presencia de un proceso degenerativo. El empobrecimiento del contenido suele ser una caracterstica
comn a casi todos los procesos de demencia con alteracin
del lenguaje. La conversacin a menudo es superficial, vaca
de contenido, y el paciente suele intentar llevarla al campo de
las experiencias personales en el que se encuentra ms seguro. Tambin pueden verse parafasias fonmicas que consisten
en cambiar unas slabas por otras (por ejemplo, decir pata
al querer decir lata) o colocarlas en orden incorrecto (por
ejemplo peridico por pedirico)5. Los dficits en la
comprensin del lenguaje, cuando son sutiles, pueden aparecer como pequeos fallos anmicos o de prdida del significado de algunos trminos. Cuando son ms severos, se pierde
el significado de las palabras y la capacidad y conocimiento
de la categorizacin. Pueden verse tambin alteraciones en la

DEMENCIAS

pronunciacin, o de la correcta diccin de las palabras sin ser

muy especficas de ningn proceso. Cualquier proceso intercurrente, como puede ser una infeccin o una descompensacin metablica pueden cursar con una alteracin de la pronunciacin o disartria, por lo que habr que tenerlas tambin
en cuenta.
Las funciones ejecutivas pueden estar alteradas en una
gran cantidad de procesos y en parte tambin en el envejecimiento normal. La dificultad a la hora de hacer varias tareas
a la vez o la baja tolerancia a la interferencia pueden ser parte del envejecimiento normal34. Alteraciones ms importantes como la prdida de la capacidad para planear cosas o tomar decisiones, dificultad en el uso de dispositivos como el
mvil o el ordenador en personas que previamente lo hacan
bien, o la capacidad para obedecer secuencias de rdenes
pueden ponernos sobre la pista de un proceso de deterioro
cognitivo. La asociacin de trastorno de la marcha, alteracin en el control de esfnteres y disfuncin ejecutiva con
predominio de la apata puede verse en la hidrocefalia crnica del adulto (antes llamada a presin normal)45. Otros procesos en los que puede haber alteracin de las funciones
ejecutivas son la enfermedad de Parkinson (EP), los parkinsonismos plus, la DV y los procesos secundarios.
La alteracin de las funciones visuoespaciales puede manifestarse como prdida de la capacidad para orientarse en el
espacio, dificultad en el reconocimiento de objetos, personas
o caras, o una prdida de la capacidad del clculo de distancias. Es habitual en pacientes con este tipo de dficit que se
pierdan o tengan problemas al conducir, aunque esto ltimo
est tambin influenciado por las funciones ejecutivas. Tambin pueden aparecer alucinaciones visuales y fenmeno de
phantom border, que es la sensacin de sombra o presencia en
el borde del campo visual. En pacientes en tratamiento con
frmacos dopaminrgicos, ante un proceso intercurrente o
en relacin con una subida de dosis pueden tambin desarrollar alucinaciones visuales.
La aparicin de parkinsonismo y otros trastornos de movimiento es frecuente en demencias subcorticales. Dficits
motores como hemiparesia, la presencia de espasticidad u
otros datos de piramidalismo, as como la presencia de dficits sensitivos unilaterales sugieren origen vascular. Los dficits suelen aparecer de forma brusca y saltatoria.
Los trastornos del sueo son frecuentes en pacientes con
demencia. Los pacientes pueden desarrollar insomnio, alteracin de los ritmos de sueo, conductas de vagabundeo y
otras alteraciones. El trastorno de conducta del sueo REM,
una entidad en la que el paciente tiene sueos vvidos o pesadillas que escenifica mediante gritos o movimientos violentos (generalmente descritos como si estuviese peleando),
puede ser una manifestacin precoz de las enfermedades con
depsito de D-sinuclena, como la EP, la DLB u otros parkinsonismos.
Las alteraciones de la conducta tales como agresividad,
irritabilidad, falta de iniciativa, conductas repetitivas, obsesiones o hipersexualidad y conductas desinhibidas son un
aspecto fundamental a valorar1,5.
La aparicin de cefalea de inicio reciente, as como los
signos focales progresivos pueden ser secundarios a lesiones
con efecto masa como tumores o hematomas subdurales.

Cuando una demencia tiene una instauracin rpida o

aguda, hay que descartar procesos intercurrentes como infecciones, alteraciones hidroelectrolticas y, en algunos casos, puede estar indicada la deteccin de infecciones del
sistema nervioso central (SNC). Los antecedentes de prcticas sexuales de riesgo obligan a descartar la presencia de
infecciones por sfilis o por el virus de la inmunodeficiencia
humana.
Los deterioros cognitivos subagudos, en los que el proceso evoluciona rpidamente desde los primeros sntomas
hasta la demencia, entran en la categora de demencia rpidamente progresiva. En estos pacientes se debe descartar la
presencia de determinadas infecciones, tumores y sndromes
paraneoplsicos o prionopatas (especialmente si asocian
mioclonas, afectacin visuoespacial o ataxia cerebelosa)46.

Pruebas complementarias
En todo paciente estudiado por deterioro cognitivo se recomienda la realizacin de las pruebas que enumeramos a continuacin.

Analtica sangunea
Debe incluir medicin de glucosa, hormona estimulante tiroidea (TSH), electrolitos incluyendo el calcio, pruebas de
funcin renal y heptica, recuento de clulas sanguneas, vitamina B12 y cido flico. La deteccin de infeccin por el
VIH y sfilis no debe pedirse de rutina, salvo en casos de alta
sospecha, bien por conductas de riesgo o por otros motivos1,2.

Neuroimagen
Su principal valor en las demencias degenerativas primarias
consiste en descartar otras causas como hidrocefalia crnica
del adulto, hematomas subdurales crnicos, lesiones vasculares, tumores cerebrales y otras lesiones estructurales (figs. 1
y 2). Si bien permite visualizar ciertos patrones de atrofia que
pueden ser sugestivos de determinadas enfermedades, nunca
es suficiente para hacer el diagnstico por s sola. En el caso
de algunas demencias secundarias, puede ser diagnstica del
origen de la misma. De rutina suele realizarse una tomografa computarizada (TC) craneal. La resonancia magntica
(RM) no est indicada de forma habitual para el diagnstico
de demencia, pero es aconsejable realizarla ante cuadros clnicos atpicos, porque puede ser ms sensible para el diagnstico etiolgico de entidades poco habituales, ayuda a valorar mejor el patrn de atrofia y resulta ms sensible para
detectar dao vascular. Permite adems valorar la atrofia en
la corteza entorrinal y la temporal medial que presenta una
buena correlacin con el desarrollo de EA. Esta puede cuantificarse mediante la clasificacin de Scheltens. Las tcnicas
de anlisis volumtrico an no estn integradas en la prctica
clnica, y se limitan en la mayora de los casos a ensayos clnicos. Otros patrones de atrofia focal pueden orientar hacia
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4303

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
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2. rr

3.

Fig. 1. Hidrocefalia crnica del adulto. Imagen de tomografa computarizada craneal que muestra una dilatacin de las cavidades ventriculares desproporcionada para el grado de atrofia, compatible con hidrocefalia crnica del adulto (antes llamada a presin normal).

4.

5.

6.

7.

8. r

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Fig. 2. Hematoma subdural subagudo. Imagen de tomografa computarizada craneal, en la que puede observarse una coleccin subdural (morfologa en semiluna) discretamente ms hipodensa que el parnquima cerebral subyacente, compatible con hematoma subdural subagudo.

16.

17.

18.

19.

la presencia de entidades como la DLFT y distintas formas

de parkinsonismos atpicos47
Otras pruebas complementarias como los estudios funcionales de metabolismo o de perfusin48, as como la puncin lumbar tampoco estaran indicadas de forma rutinaria
(salvo el anlisis de lquido cefalorraqudeo -LCR- en la demencia rpidamente progresiva o la puncin evacuadora en
la sospecha de hidrocefalia crnica del adulto).
4304

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