No.

RM

Jenis Kelamin : L / P
Kesadaran

2
3
4
5
6

Usia :

: Compos Mentis (sadar)

Somnolen (Mengantuk)
Sopor (koma)

Keadaan Umum

: Baik, Sedang, Jelek

Skala Nyeri kepala

Skrening nyeri

Nyeri akut

Pemeriksaan Fisik
:

Nyeri kronis

:
mmHg,

- Suhu :

- Nafas :

x/m,

- Nadi :

x/m

- TB

cm,

- BB

Kg

Obesitas?
m)))

(Skala 0-10)

Tidak ada nyeri

- TD

Ya / Tidak

(hitung BMI = BB/(TB*TB (dlm

Riwayat Kesehatan
Ketergantungan
Rokok Alkohol

: Obat-obatan

Komunikasi

Gangguan bicara

: Normal

Status fungsional
bantuan
Saat akan duduk
seimbang

: Mandiri
: Seimbang

Perlu
Tdk

Hepatitis

Hipertensi

DM

Penyakit paru Stroke

Riwayat Penyakit dalam keluarga

Stroke
No
1

Gejala
Pusing

Hipertensi

DM
Y

1
3
1
4
1
5
1
6

Riwayat Penyakit
Jantung(angina pectoris)

9
1
0
1
1
1
2
1
2

1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2

Mual
Muntah
Lemas
Bicara Pelo
Memegang pinggiran kursi saat akan
duduk?
Pekerjaan berhubungan dgn zat2
berbahaya?
Nyeri saat berjalan (Claudicatio
Intermitten)?
Perlu penerjemah?
Harus menggunakan bahasa Isyarat?
Hambatan dalam belajar (mengerti)?
Penurunan kesadaran?
Kelemahan Anggota gerak sebelah
kiri/kanan
Dapat mengendalikan rangsang defeksi
(BAB)
Dapat mengendalikan rangsang
berkemih (BAK)
Dpt membersihkan diri sendiri (cuci
muka, sikat gigi, sisir rambut)
Dpt menggunakan jamban masuk keluar
(melepas dan memakai celana,
membersihkan, menyiram)
Dapat makan sendiri
Berubah sikap dari berbaring ke duduk
Mampu berpindah / berjalan
Dapat memakai pakaian sendiri
Mampu naik turun tangga
Mampu mandi sendiri
Wajah bagian mata dan mulut agak
turun sebelah
Sering Kesemutan
Penglihatan kabur

5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
9
4
0

Telinga berdenging
Kesulitan menelan makanan
Bingung / Disorientasi
Wajah murung
Pikun
Susah menggerakkan kaki atau tangan
Kejang
Nafsu makan berkurang
Cemas
Batuk
Susah menelan makanan/minuman
Sesak nafas
Kaku pada bibir/ mulut/ lidah
Kaku pada leher
Demam