GESTIN DE neutropenia FEBRIL: ESMO guas de prctica clnica

DEFINICIN DE neutropenia FEBRIL:neutropenia febril (NF) se define como una temperatura oral de>
38,3 C o dos lecturas consecutivas de> 38,0 C durante 2 horas y un recuento absoluto de neutrfilos
(ANC) de <0,5 x 109 / l, o se espera que caiga por debajo de 0,5 109 / l.
Incidencia, la morbilidad, la mortalidad y MICROORGANISMOS:A pesar de los grandes avances en la
prevencin y el tratamiento, FN sigue siendo una de las complicaciones ms frecuentes y graves de la
quimioterapia contra el cncer (CHT). Es una causa importante de morbilidad, uso de recursos sanitarios y
la eficacia del tratamiento en peligro como resultado de demoras y reducciones de dosis de QT. La
mortalidad por FN ha disminuido de manera constante, pero sigue siendo significativa. La mayor parte de la
dosis estndar de los regmenes de CHT se asocian con 6-8 das de neutropenia, y FN se observa en~8
casos por cada 1000 pacientes tratados con cncer de QT. FN es responsable de la morbilidad considerable
ya que el 20% -30% de los pacientes presentan complicaciones que requieren gestin hospitalaria, con una
mortalidad global intrahospitalaria de~10%. El coste medio por hospitalizacin en los pases occidentales
es~13 500E (15 000 US $). Existe una clara relacin entre la gravedad de la neutropenia (que influye
directamente en la incidencia de la FN) y la intensidad de QT. Actualmente, los diferentes regmenes se
clasifican como la produccin de un riesgo alto (> 20%), un riesgo intermedio (10% - 20%) o un riesgo bajo
(<10%) de FN. Se ha demostrado que varios factores, distintos de s mismo ChT, son responsables de
aumentar el riesgo de FN y sus complicaciones. Entre ellos, la edad juega un papel importante [II, III] con
pacientes de mayor edad que tienen un mayor riesgo de FN siguiente QT, con peores tasas de morbilidad y
mortalidad. Otros factores que tienen un papel similar son los siguientes:
enfermedad avanzada,
antecedentes de antes FN,
sin profilaxis antibitica o estimulante de colonias de granulocitos
los factores (G-CSF) utiliza [III, IV],
mucositis,
un estado de actividad y / o
enfermedades cardiovasculares [III, IV].
El riesgo de FN y sus complicaciones aumenta cuando uno o varios co-morbilidad estn presentes en el
paciente. Estas consideraciones sern fundamentales para decidir si un paciente tratado con QT debe
recibir profilaxis primaria para disminuir el riesgo potencial de FN. En el caso de FN, el pronstico es peor en
los pacientes con bacteriemia probada, con tasas de mortalidad del 18% en Gram-negativos y 5% en
bacteriemia Gram-positivas [para bacteriemias debidas a Staphylococcus coagulasa negativos (CNS)
solamente, no hay mortalidad atribuible Ha sido reportado] [1]. La presencia de un sitio focal de la presunta
infeccin (por ejemplo, neumona, abscesos, celulitis) tambin hace que el peor resultado. La mortalidad
vara segn la Asociacin Multinacional de Cuidado de Soporte en Cncer (MASCC) ndice de pronstico
(tabla1): Inferior al 5% si la puntuacin es MASCC 21, pero posiblemente tan alta como 40% si la
puntuacin es MASCC <15 [2]. las tasas de deteccin microbiolgicos positivos por cultivos de sangre
estndar varan en funcin de los antibiticos profilcticos si los pacientes han recibido. En general, la
bacteriemia se puede detectar en~20% de los pacientes con FN; Obviamente, esto ayuda a ajustar an ms
la terapia con antibiticos. Es crucial comprender que los diferentes centros experimentan diferentes
patrones de frecuencia de patgenos causantes. En consecuencia, estas directrices estn destinadas para
su uso junto con las polticas antimicrobianas locales adecuados que se adapten a la epidemiologa de la
central. Durante las ltimas dcadas, se ha producido un cambio de FN asociado principalmente a las
bacterias Gram-negativas a FN asociado con organismos Gram-positivos. En la actualidad, la mayora de
los centros informan bacteriemia Gram-positivas y Gram-negativas en el 50% de los pacientes con FN,
aunque los centros que no utilizan la profilaxis fluoroquinolona informan de un predominio de bacterias
gramnegativas. Un aumento en las cepas resistentes a los antibiticos se ha observado, por ejemplo, de
espectro extendido -lactamasa (BLEE) - la produccin de bacterias Gram-negativas, enterococos
resistentes a vancomicina (VRE) y resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA). Un nmero
creciente de infecciones con cepas de Candida resistentes a fluconazol (por ejemplo, Candida krusei y
Candida glabrata) tambin han sido reportados [3].
QUIMIOPROFILAXIS:Los antimicrobianos (primeros antibiticos no absorbibles y despus, cotrimoxazol) se
han utilizado durante mucho tiempo para la prevencin de episodios de FN en los pacientes tratados con
QT. Este enfoque ha tenido cierto xito, sino que tambin ha dado lugar a la aparicin de cepas resistentes,
lo que limita su eficacia. Desde los aos 1990, las fluoroquinolonas se han utilizado ampliamente para la
quimioprofilaxis. La mayora de los estudios han demostrado que las fluoroquinolonas reducen la incidencia

de infeccin y, en algunos estudios, tambin la mortalidad relacionada con la infeccin, pero a expensas de
la aparicin de cepas resistentes a quinolona. Esto se debe, en ltima instancia, hacer que la profilaxis
intiles; Por otra parte, estas cepas ponen en peligro el uso de fluoroquinolonas como terapia de FN en los
pacientes de bajo riesgo, como ser discutido en otro lugar. Por todas estas razones, el uso de los
antimicrobianos, incluyendo las fluoroquinolonas, se debe desalentar. Las directrices de la EORTC
(Organizacin Europea para la Investigacin y Tratamiento del Cncer) y la Sociedad Americana de
Oncologa Clnica (ASCO) recomiendan que los mdicos limitan el uso de la profilaxis antibacteriana a los
pacientes con alto riesgo de FN; otros recomiendan la mera prevencin de dichas prcticas para la
prevencin de FN. La actualizacin ms reciente del meta-anlisis de Cochrane todava se recomienda el
uso de ciprofloxacino o levofloxacino en pacientes con cncer sometidos a intensa ChT [4].
INDICACIONES PARA profilaxis primaria de la FN con G-CSF:Varios metaanlisis indican que la
profilaxis primaria con G-CSF (es decir, el G-CSF administrado inmediatamente despus del ciclo 1 de QT)
reduce el riesgo de FN en al menos un 50% en pacientes con tumores slidos sin afectar significativamente
la respuesta del tumor o la supervivencia general [I] [5-7]. La mayora de las directrices recomiendan que GCSF se administra profilcticamente si el riesgo de FN es> 20% para todo planeado cyclesof tratamiento [I,
A]. Clasificaciones de riesgo de acuerdo con el tipo de QT se han publicado y actualizado [8]. Para los
pacientes con un riesgo intermedio (10% -20%), es importante tener en cuenta la edad del paciente y en
particular cualquier morbilidades coexistentes, como ya se mencion [8-10]. Un algoritmo para las
decisiones sobre el uso de G-CSF profilctico primario se presenta en la figura1.
Adems de este planteamiento, el G-CSF puede ser considerado en pacientes con reserva de mdula sea
reducida debido a la radioterapia extensa [III] o pacientes que son neutropnicos y en el contexto de la
infeccin por el VIH [II] .Recent meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios [11] Y la experiencia en los
entornos del mundo real [12] Confirmar la pendiente (> 50% de xito) de la profilaxis primaria con filgrastim
o pegfilgrastim. Con ms ChT utiliza para el tratamiento de los tumores comunes, el riesgo de FN es
mxima durante el primer curso; por lo tanto, tiene sentido para recomendar la profilaxis primaria para los
pacientes en riesgo en lugar de recurrir sistemticamente a la profilaxis secundaria. profilaxis secundaria (es
decir, G-CSF dado para un curso de ChT siguiente acourse con FN) se indica si la reduccin de dosis por
debajo del umbral o el retraso de QT no es deseable (por ejemplo, el tratamiento con intencin curativa).
Hay pocas complicaciones asociadas con la administracin de G-CSF; el efecto adverso ms comn es el
dolor seo leves o moderadas que por lo general puede ser manejado con analgsicos comunes.
PROGRAMA DE DOSIS, VA DE APLICACIN DE G-CSF y pegfilgrastim
Use 5 mg / kg / da de G-CSF por va subcutnea (sc) 24-72 h despus del ltimo da de ChT hasta que la
recuperacin suficiente / estable post-nadir de ANC (ANC consecucin de un objetivo de> 10-109 / l no es
necesario) . Pegfilgrastim, inyect sc como una dosis nica de 100 mg / kg (individualizada) o de una dosis
total de 6 mg (enfoque general), se considera igualmente eficaces [I, A]. La dosis equivalente de filgrastim
es de 5 mg / kg / da durante~10 das. No hay datos suficientes para nmeros reducidos o das o das
alternos de G-CSF en lugar de la norma, ni para su uso en el da 1 en lugar de en el da 2. EMA / FDA
aprob biosimilares pueden ser consideradas.
USO DE G-CSF en situaciones de alto riesgo:La terapia de las leucemias agudas, los trasplantes
autlogos de clulas madre alognicas y (NPA) conduce a un mayor riesgo de FN y complicaciones
potencialmente letales [13]. La incidencia de la FN en situaciones de alto riesgo es el siguiente:
comn durante autlogo y alognico de sangre perifrica de clulas de tallo (CMSP) TPL TPL y la mdula
sea, en caso de fallo del injerto,
En el 35% y el 48% de la leucemia mieloide aguda (AML) de los casos en el diagnstico y
En el 13% -30% durante leucemia linfoblstica (ALL) induccin aguda QT.
mortalidad relacionada con el FN se describe como sigue:
0% -10% en autlogo TPL,
muy variable en TPL alognico,
80% durante el fallo del injerto,
20% -26% durante los 2 primeros meses de AML y
2% -10% durante la induccin ChT de todos.

GESTIN DE FN: educacin del paciente y POLTICAS LOCALES:El xito en la gestin FN requiere un
reconocimiento rpido de, y reaccin a, infeccin potencial. Es de vital importancia para educar a los
pacientes ambulatorios para controlar sus sntomas, incluyendo la temperatura corporal, y para proporcionar
instrucciones claras por escrito sobre cundo y cmo ponerse en contacto con el servicio apropiado en el
caso de preocupaciones. Adems, las polticas locales escritas eficaces son esenciales para asegurar una
respuesta rpida siempre que se sospeche FN. Algunos pacientes pueden presentar FN en el servicio de
urgencias, y en esta situacin, protocolos claros deben estar en su lugar de nuevo para gestionar estos
pacientes adecuadamente. La primera administracin de la terapia se debe dar en el hospital dentro de 1 h
de la admisin de un paciente con FN. El retraso en la administracin de antibiticos se ha asociado con
una prolongacin significativa de la estancia hospitalaria y aumento de la mortalidad. Como ya se mencion,
el espectro de la infeccin en pacientes con cncer es diferente de un lugar a otro y cambia con el tiempo;
Por lo tanto, prestar atencin a la epidemiologa local es [cruciales14].
EVALUACIN Y investigaciones iniciales
Una historia detallada debe tomarse incluyendo la naturaleza de la ChT dado, antibiticos profilcticos
anteriores, el uso concomitante con esteroides, procedimientos quirrgicos recientes y la presencia de
alergias. Para guiar la terapia, es importante revisar la historia clnica positiva para microbiologa pasado, en
particular anterior presencia de organismos resistentes a los antibiticos o bacteriemia. Una evaluacin
inicial (Tabla2) De la funcin circulatoria y respiratoria, con la reanimacin vigorosa en su caso, debe ser
seguido por un examen cuidadoso de potencial foco de infeccin. Los signos y sntomas de la infeccin en
los pacientes neutropnicos pueden ser mnimos, sobre todo en aquellos que recibieron corticosteroides, o
en pacientes de edad avanzada que a menudo pueden presentarse con un estado de confusin. Se
requiere la vigilancia en pacientes con riesgo de FN que presentan mal, son hipotensos (en comparacin
con las lecturas de la presin arterial anteriores conocidos), con una temperatura de grado bajo o sin fiebre,
ya que pueden ser el desarrollo de la septicemia Gram-negativas, que requiere tratamiento inmediato.
Urgentes hemogramas completos, para cerciorarse del ANC, junto con otras investigaciones que figuran en
la tabla2, Son cruciales para orientar el tratamiento temprano. Dos conjuntos de cultivos de sangre de una
vena perifrica y cualquier catteres intravenosos se deben tomar, as como muestras para el anlisis
microbiolgico de los sitios sospechosos de infeccin, antes de que la pronta institucin de la terapia
antimicrobiana de amplio espectro emprico. infecciones del tracto urinario tienen que ser sospechado
incluso en pacientes asintomticos con antecedentes de este tipo de infecciones.
EVALUACIN DEL RIESGO DE RESULTADOS:La gran mayora de los casos FN, como gestionado de
acuerdo con el algoritmo establecido en la figura2, Responder con prontitud a la terapia emprica, sufriendo
sin mayores complicaciones. Una serie de instrumentos se han desarrollado en los intentos de predecir
estos casos de bajo riesgo donde las complicaciones no es probable. El instrumento ms utilizado, el ndice
MASCC, permite al clnico para evaluar rpidamente, en slo una base clnica, el riesgo de un paciente con
FN. La puntuacin MASCC ha sido validado de manera prospectiva en varios estudios. Los criterios y las
puntuaciones de ponderacin se enumeran en la tabla1. casos de bajo riesgo son aquellos de
puntuacin21. La tasa de complicacin mdica grave en casos de bajo riesgo se estima en un 6% y la tasa
de mortalidad para estar por debajo del 1%. Si un foco evidente de la infeccin es aparente, antibacterianos
deben adaptarse en consecuencia.
Pacientes de bajo riesgo
La terapia oral: Una revisin reciente ha concluido que la terapia antibacteriana bucal de pacientes
hospitalizados se puede sustituir con seguridad para (iv) el tratamiento intravenoso convencional en algunos
pacientes FN de bajo riesgo, es decir, aquellos que
estn hemodinmicamente estable,
no tienen leucemia aguda o evidencia de insuficiencia orgnica y
no tener neumona, un catter venoso permanente o infeccin severa del tejido blando [I, A].
criterios concretos no se han definido, ya que variaron entre los ensayos revisados. quinolonas como agente
nico (moxifloxacino) no eran inferiores a las combinaciones (quinolona con amoxicilina ms cido
clavulnico), pero estos ltimos son los preferidos, dado el aumento en los episodios grampositivas FN. La
terapia quinolona oral no debe utilizarse en pacientes que han tomado una quinolona antibacteriana como
profilaxis. La seguridad de los cambios iniciales de combinaciones orales en pacientes afebriles despus de
48 h en la terapia IV se apoyaron en la revisin y preferido por muchos mdicos. Algunos pacientes de bajo
riesgo pueden ser tratados con regmenes parenteral para pacientes ambulatorios. el sector ambulatorio y
de alta temprana La posibilidad de exclusivo manejo ambulatorio oral para casos FN de bajo riesgo se ha

convertido cada vez ms atractivo por razones de comodidad del paciente, la economa [15] Y la reduccin
en la incidencia de infecciones nosocomiales. Tambin hay evidencia para apoyar una poltica de alta
temprana en estos casos lowrisk una vez que han llegado a ser clnicamente estable, mejor
sintomticamente y no hay evidencia de lisis fiebre despus de un mnimo de 24 h en el hospital [II, B], y
siempre que hay una comprensin adecuada de los riesgos y que la vigilancia del paciente est disponible
[diecisis-19].
Pacientes de alto riesgo:Los pacientes con FN que estn en alto riesgo segn la evaluacin de los
criterios MASCC (<21), o que tienen caractersticas de alto riesgo a juzgar por el mdico de admisin,
deben ser admitidos y comenzaron en los antibiticos de amplio espectro IV, ya que el riesgo de sepsis
bacteriana es muy alto [20].
ELECCIN DE ANTIBACTERIANO IV:aislar y patrones de resistencia bacteriana epidemiolgicos locales
tienen una importancia crucial en la determinacin de la primera opcin de tratamiento emprico, ya que
puede ser necesaria la cobertura de SARM o bacterias Gram-negativas resistentes [21]. Una comparacin
de la monoterapia con meta-anlisis (por ejemplo, una cefalosporina antipseudomona como ceftazidima o
cefepima, imipenem, meropenem o piperacilina tazobactam) con la terapia combinada, se encontr una
eficacia equivalente [I, A] [22, 23]. Esto es menos claro en los subconjuntos en alto riesgo de neutropenia
prolongada y aquellos con bacteriemia, donde la actividad bactericida y efecto sinrgico de un antibitico lactmico en combinacin con un aminoglucsido podran ser preferibles; a saber, en el caso de la sepsis
por Pseudomonas aeruginosa o en centros con sensibilidad intermedia conocida de bacilos Gram-negativos
a betalactmicos [3]. recomendaciones clave sobre la gestin de la neutropenia febril se resumen en la
tabla3.
Las indicaciones especficas para la terapia alternativa: Aparte del tratamiento estndar con agentes
antibacterianos de amplio espectro, hay un nmero de situaciones, en la prctica clnica, que requiere un
rgimen especfico. La duracin del tratamiento puede variar y directrices antibacterianos locales debe ser
seguido en estas circunstancias.
Los catteres centrales IV.Si un paciente tiene un catter iv, la infeccin con el catter (CRI) debe ser
sospechado, y la sangre debe ser cultivadas desde el catter y perifricamente para medir el tiempo
diferencial de positividad (DTTP), que es la diferencia en tiempo entre la positividad de los resultados entre
catter la cultura y la cultura de la sangre perifrica. A DTTP de 2 h es un indicador muy sensible y
especfica de relacionada con el catter bacteriemia [I, A] [24]. Todos los casos de IRC en el ajuste de FN
requieren la toma de decisiones sobre la eleccin y la duracin de antibiticos por va intravenosa, y la
necesidad de la retirada del catter. Cuando se sospecha CRI, y el paciente es estable, el catter no debe
ser removido sin evidencia microbiolgica de la infeccin [25].
Un glucopptido tal como la vancomicina se debe administrar a travs de la lnea cuando posible cubrir los
organismos Gram-positivos [III, A]. Teicoplanina es una alternativa til, ya que puede ser administrada una
vez al da como un bloqueo de lnea. El xito en el tratamiento de la IRC sin necesidad de retirar el catter
depende del patgeno aislado en los cultivos de sangre. En CRI por SCN, un intento de preservar el catter
se puede realizar si el paciente est estable [III, B]. la retencin del catter no tiene un impacto en la
resolucin del SNC bacteriemia, pero es un factor de riesgo significativo para la recurrencia en aquellos
pacientes en los que se mantuvo el catter.
La eliminacin de la lnea est indicada en el contexto de las infecciones, infecciones del tnel de bolsillo
(sistema de puerto implantado) [III, B], bacteriemia persistente a pesar del tratamiento adecuado, la
infeccin por micobacterias atpicas y candidemia. Con respecto a las infecciones causadas por la lnea de
S. aureus, la literatura se divide. El deseo de preservar la lnea debe equilibrarse con el riesgo de
diseminacin metastsica mediante siembra torrente sanguneo. La recomendacin debe ser la eliminacin
de la lnea si es posible, aunque hay que reconocer que, con un manejo cuidadoso, podra ser posible
mantener durante un corto perodo de tiempo. fiebre persistente y bacteriemia pesar de los antibiticos
apropiados son indicaciones para la eliminacin de lneas.
NEUMONA. Si la neumona en un paciente ambulatorio se diagnostica ya sea por motivos clnicos y / o
sobre la base de las imgenes radiolgicas, cobertura antibitica puede ser extendido para tratar
organismssuch atpica como la Legionella y Mycoplasma mediante la adicin de un macrlido o una
fluoroquinolona a un antibitico -lactmicos [V , D]. La consideracin para la infeccin por Pneumocystis
jirovecii se debe dar en pacientes que presentan altas tasas respiratorias y / o diferente nivel de saturacin

de oxgeno fcilmente aislado o en un esfuerzo mnimo. Los factores predisponentes incluyen la terapia con
corticosteroides antes, el uso de inmunosupresores despus de TPL rgano y la exposicin a los anlogos
de la purina, as como la falta de la quimioprofilaxis con cotrimoxazol fiables [26]. En los pacientes de alto
riesgo con neutropenia y profundas infiltrados pulmonares prolongados, se recomienda el tratamiento
temprano con un agente antifngico mouldactive.
Infiltrados pulmonares. Los pacientes con LMA durante ChT induccin de la remisin y los sometidos a
TPL de progenitores hematopoyticos alognico con acondicionamiento previo ChT corren el riesgo de
infecciones fngicas invasivas (es decir, la aspergilosis) debido a la prolongada y profunda neutropenia [27].
La evaluacin frecuente de la respuesta inicial a la terapia antibacteriana es esencial, y, en ausencia de una
mejora rpida, ms investigaciones son necesarias. Si se sospecha de Aspergillus invasora, una tomografa
de alta resolucin computarizada de trax (TC) debe llevarse a cabo en el mismo da, en busca de
caractersticas tpicas, tales como ndulos con halos o cambio en vidrio esmerilado, y galactomanano se
debe medir en el suero. Si no se encuentra ningn infiltrado, lavado broncoalveolar debe llevarse a cabo si
es posible. Se recomienda el asesoramiento de un especialista en enfermedades infecciosas (ID) o un
microbilogo clnico, y una terapia adecuada contra la infeccin por hongos o especies de Pneumocystis
debe ser instituido. La eleccin de los agentes antifngicos depender de los centros, los pacientes
individuales y el uso de la terapia profilctica antes [28]. El tratamiento de la presunta aspergilosis (para los
casos tpicos con infiltrados en la TC) podra consistir en cualquiera de voriconazol o anfotericina B
liposomal [I, A] [29, 30]. Estos antimicticos se pueden combinar con una equinocandina en la enfermedad
no responde [IV, B]. Un diagnstico microbiolgico preciso es muy deseable en pacientes con sospecha de
infeccin fngica invasiva, ya que la sensibilidad a diversos agentes antifngicos es variable entre las
diferentes especies. Las dosis altas de cotrimoxazol es el tratamiento de eleccin para la neumona por
sospecha de infeccin [I, A].
VESICULARES LESIONES / infeccin viral SOSPECHA. Despus se toman muestras apropiadas, el
tratamiento con aciclovir debe iniciarse [I, A]. Ganciclovir (o foscarnet) deben ser sustituidos slo cuando
hay una alta sospecha de infeccin invasiva por citomegalovirus [I, A] [31, 32].
SOSPECHA meningitis o ENCEFALITIS. puncin lumbar (si en todo lo posible antes de que la institucin
de antibiticos) es obligatorio en estos casos raros. meningitis bacterianas deben ser tratados con
ceftazidima ms ampicilina (para cubrir para Listeria monocytogenes) o meropenem [II, A]. La encefalitis
viral se trata con una alta dosis de aciclovir.
CELULITIS.La adicin de vancomicina ampla la cobertura contra los patgenos de la piel [V, D]. Linezolid y
daptomicina se alternativas a los glicopptidos surgiendo; Sin embargo, se necesita ms experiencia clnica,
especialmente en pacientes neutropnicos.
Intra-abdominal o plvica SEPSIA. Si existe evidencia clnica o microbiolgica de sepsis intra-abdominal o
plvica, metronidazol se debe comenzar [V, D], a menos que el paciente est en un carbapenem o
piperacilina-tazobactam, que tiene una cobertura adecuada anaerbica.
DIARREA. es necesaria una evaluacin de Clostridium difficile y, si se sospecha, la vancomicina oral o
tratamiento con metronidazol debe administrarse [V, D].
MICOSIS. Los pacientes con riesgo de candidiasis diseminada son aquellos con neutropenia prolongada y
especialmente aquellos con neoplasias hematolgicas sometidos a tratamiento mieloablativo [33].
Candidemia se puede diagnosticar en cultivo de sangre; Sin embargo, los cultivos pueden tardar varios das
en ser positivo. la iniciacin de la terapia antifngica emprica se recomienda en pacientes en los que la
fiebre no responde a los antibiticos de amplio espectro despus de 3-7 das de tratamiento apropiado [I, A].
Una tomografa computarizada del hgado y el bazo debe llevarse a cabo antes de comenzar el tratamiento
anti-Candida, en busca de cambios tpicos. Primera lnea de tratamiento emprico depende de lo que se
conoce sobre el paciente. La anfotericina B liposomal y un antifngico de equinocandina como la
caspofungina son tratamientos de primera lnea apropiadas si el paciente ya ha sido expuesto a un azol o si
se sabe que el paciente sea una colonia de Candida no albicans [I, A]. El fluconazol puede administrarse
primera lnea siempre que el paciente tiene un riesgo bajo de la aspergilosis invasiva; datos epidemiolgicos
locales sugieren bajas tasas de cepas resistentes a los azoles de Candida y el paciente no ha recibido un
antifngico azol como profilaxis. Una vez iniciado, el tratamiento antifngico debe continuarse hasta que se
haya resuelto la neutropenia, o por lo menos durante 14 das los pacientes hospitalizados con una infeccin
por Candida invasivo demostrado. Se requieren necesidades especficas para la prevencin de otras

infecciones oportunistas en pacientes con neoplasias hematolgicas, namelythose sometidos a trasplantes

de clulas madre hematopoyticas [34].
DIARIO DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE LA RESPUESTA
La frecuencia de la evaluacin clnica est determinada por la gravedad, pero puede ser necesario cada 2-4
h en los casos que necesitan reanimacin. evaluacin diaria de las tendencias de la fiebre, la mdula sea y
la funcin renal est indicada hasta que el paciente se encuentra afebril y tiene una ANC de0,5 109 / l
(figura 3) Durante 24 h. de imagen repetida puede ser necesaria en pacientes con fiebre persistente. Si el
paciente est afebril y tiene una ANC de0,5 109 / L a las 48 h, se ha encontrado bajo riesgo y sin causa
de la infeccin, considere cambiar a los antibiticos orales [II, A]. Si el paciente tiene un alto riesgo sin causa
encontrado y est en terapia dual, aminoglucsidos puede interrumpirse [V, D]. Cuando se encuentra la
causa, continuar en la terapia especfica apropiada [II, A]. Si el paciente est todava febril a las 48 h, pero
clnicamente estable, la terapia antibacteriana inicial debe continuar. Si el paciente es clinicallyunstable, la
terapia antibacteriana se debe girar o ampliarse si la evolucin clnica justifiquen. Algunas unidades de
hematologa aadirn un glicopptido al rgimen, mientras que otros centros van a cambiar el rgimen a
imipenem o meropenem y un glicopptido. Este grupo de pacientes con fiebre persistente est en un alto
riesgo de complicaciones graves, y asesoramiento de un mdico smbolo de identidad o microbilogo clnico
debe ser buscada. infecciones inusuales deben ser considerados, en particular en el contexto de una
protena C reactiva en aumento, con el fin de proceder a la obtencin de imgenes del pecho y la parte
superior del abdomen, para excluir hongos probable o infeccin de la levadura, o abscesos. Cuando la
pirexia dura> 4-6 das, puede ser necesaria la iniciacin de la terapia antifngica emprica [I, A].
La duracin del tratamiento:Si el ANC es 0,5 x 109 / l, el paciente est asintomtico y ha estado afebril
durante 48 h y hemocultivos son negativos, antibacterianos pueden interrumpirse [II, A]. Si el ANC es0,5 x
109 / l, el paciente ha sufrido ninguna complicacin y ha estado afebril durante 5-7 das, los antibacterianos
pueden interrumpirse excepto en ciertos casos de alto riesgo con leucemia aguda y siguiendo CHT-dosis
alta cuando antibacterianos a menudo se continuaron durante un mximo de 10 das, o hasta que el ANC
es0,5 109 / l [II, A]. Los pacientes con fiebre persistente a pesar de la recuperacin de neutrfilos deben
ser evaluados por un mdico de identificacin o un microbilogo clnico y el tratamiento antifngico
considerado [II, A]. Un algoritmo general para la evaluacin de la respuesta y la posterior gestin se
propone en la figura3.