RBTI / ARTIGO REVISO

Acessos Venosos Centrais e Arteriais Perifricos

Aspectos Tcnicos e Prticos
Central venous and peripheral artery catheterizations
technical and practical aspects.
Sebastio Arajo (*)

ABSTRACT
Central venous and peripheral artery catheterizations are routinely performed in intensive care units. Although
very useful for hemodynamic monitoring and therapeutic management of critical care patients, these invasive
procedures carry a high risk of complications, some of them potentially fatal. The operators knowledge of
anatomical landmarks and a straight obedience to the technical steps described for percutaneous intravascular
access are decisively important for the avoidance or minimization of such complications. In this special issue,
technical and practical aspects of central venous and peripheral artery catheterizations are reviewed.
Key words: central venous catheterization; peripheral artery catheterization; critically ill patients; monitoring.

ASPECTOS HISTRICOS
O primeiro relato de que se tem notcia na literatura mdica sobre a cateterizao intravascular data de
1733, quando o reverendo Stephen Hales1 realizou a
medida direta das presses arterial e venosa em animais, utilizando cnulas de lato, antes, durante e aps
a induo de choque hemorrgico. Em seres humanos, atribui-se a Faivre 2 , em 1856, a primeira
mensurao direta da presso arterial, canulando a
artria de um membro amputado.
Na seqncia histrica relacionada mensurao de
parmetros fisiolgicos cardiovasculares, destaca-se a
descrio da tcnica de aferio indireta da presso arterial sistmica pelo mtodo palpatrio por Riva-Rocci3
em 1896, o desenvolvimento do eletrocardigrafo por
Einthoven4 em 1903, e a introduo na prtica clnica
da medida da presso arterial (sistlica e diastlica) pelo
mtodo auscultatrio por Korotkoff5 em 1905.
Credita-se a Bleichroder 6, em 1905, as primeiras
descries de cateterizaes venosa central e arterial em
seres humanos, com finalidades de estudos fisiolgicos
e manuseio teraputico, mas que foram publicadas apenas em 1912.
Evolutivamente, par e passo com o desenvolvimento de cateteres plsticos e o aprimoramento dos equipamentos de radiologia, Forssmann7, em 1929, d um

grande passo na rea do acesso invasivo ao sistema

cardiovascular, aps realizar, em si prprio, com o auxlio de um assistente, a cateterizao da circulao direita, aps exposio cirrgica de veia do brao.
Estudos mais aprofundados na rea de fisiologia
cardiorrespiratria em seres humanos, ainda no beira de leito, mas em laboratrios especializados, com a
finalidade de estudos clnicos, hemodinmicos e respiratrios, tomam grande impulso a partir dos trabalhos
de Cournand & Ranges8, que descrevem, em 1941, uma
metodologia para cateterizao do trio direito por puno percutnea de veias do brao. O vaso era puncionado
com uma agulha de grosso calibre, por dentro da qual o
cateter plstico era introduzido at a circulao central.
Meyers9, em 1945, populariza a cateterizao venosa prolongada, utilizando cateteres plsticos de
polietileno, mantidos em posio por at cinco dias, para
a administrao de penicilina e heparina.
Em 1947 surgem os primeiros transdutores eletrnicos de presso e, em 1949, Peterson et al.10 descrevem
uma metodologia para a obteno de um registro visvel e permanente das curvas pressricas.
A partir da dcada de 1950, como resultado dos altos investimentos de recursos financeiros e humanos
nas pesquisas aeroespaciais, inicia-se o desenvolvimento
e emprego de circuitos miniaturizados, permitindo que
os osciloscpios e outros equipamentos eletrnicos fos-

(*) Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas (FCM) da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) e Diretor Mdico da UTI-HC-UNICAMP
Endereo para correspondncia: Rua Padre Almeida, 451/12
CEP- 13025-251 Campinas (SP)
Fones: (19) 3253-7148 e Fone/FAX (19) 3788-7830
e.mail: seba@obelix.unicamp.br

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sem aperfeioados at nveis de simplicidade e custos

compatveis com o uso clnico rotineiro, inicialmente
em centro cirrgico e salas de recuperao anestsica,
e, posteriormente, nas unidades coronarianas e de cuidados intensivos.
Em 1952, Aubaniac11 descreve a puno percutnea
da veia subclvia (VSC), utilizando agulha longa e de
grosso calibre, para a ressuscitao volmica rpida em
feridos de guerra. A agulha permanecia dentro do vaso,
no sendo, em geral, introduzidos cateteres plsticos
por dentro da mesma.
Em 1953, Lategola & Rahn 12, dois renomados
fisiologistas, descrevem, em sua clssica publicao, a
construo de um cateter balonado, fluxo-dirigido, para
estudo da circulao pulmonar em ces. Ainda, em 1954,
Fleger13 demonstra, em animais, a possibilidade de
mensurao do dbito cardaco pelo mtodo da
termodiluio.
Em 1961, Barr 14 descreve a tcnica de puno
percutnea da artria radial com cateteres de teflon, para
monitorizao contnua da PA e coleta de amostras
sangneas, que viria a se popularizar, posteriormente,
com o lanamento no mercado dos tradicionais dispositivos de acesso vascular tipo plstico-sobre-agullha.
Em 1962, Wilson et al.15 enfatizam e popularizam o
uso da monitorizao da presso venosa central (PVC)
para reposio volmica em pacientes cirrgicos. O
acesso venoso central era mais comumente obtido atravs da disseco de veias do antebrao, at que, em
1968, Wilmore & Dudrick16 popularizam o uso da puno venosa central percutnea da VSC, inicialmente
indicada para o uso de nutrio parenteral prolongada,
tornando-se, posteriormente, a metodologia de escolha
para infuses de lquidos e medicaes, alm da
monitorizao de PVC, em doentes graves.
Ainda na dcada de 1960, surgem as primeiras Unidades Coronarianas e de Terapia Intensiva, coincidindo com o aprimoramento da tecnologia aplicada medicina, especialmente no que se refere monitorizao
de parmetros fisiolgicos, mtodos subsidirios diagnsticos e novas modalidades teraputicas, entre as quais
se destaca o suporte ventilatrio mecnico prolongado.
Nessa mesma dcada, premidos pela necessidade de se
monitorizar hemodinamicamente o paciente grave beira do leito, diversas tentativas de idealizao e construo de cateteres plsticos flexveis, fluxo-dirigidos, para
monitorizao da presso de artria pulmonar, foram
realizadas17-20.
Finalmente, no incio da dcada de 1970, com base
nas publicaes seminais de Lategola & Rahn12 e de
Fleger13, associada aos grandes avanos ocorridos na
indstria eletroeletrnica e na de plsticos finos, houve
Volume 15 - Nmero 2 - Abril/Junho 2003

a possibilidade de desenvolvimento, construo e introduo para uso clnico do cateter balo, fluxo-dirigido, por Swan et al.21 e Forrester et al.22, o que passou a
permitir estudos hemodinmicos completos de pacientes graves, beira do leito, nas modernas unidades de
terapia intensiva.
CONSIDERAES GERAIS
A cateterizao intravascular (venosa ou arterial),
com finalidades de monitorizao hemodinmica, manuteno de uma via de infuso de solues ou medicaes, nutrio parenteral prolongada, hemodilise, ou
mesmo para a coleta de amostras sangneas para anlises laboratoriais, um procedimento extremamente
freqente em unidades de terapia intensiva23.
Numerosas complicaes associadas ao uso de cateteres venosos centrais tm sido descritas, pois trata-se
de uma tcnica cruenta, invasiva, e que, sem dvida
alguma, acarreta alto risco de morbi-mortalidade para
os pacientes24-30. Dessa forma, critrios rigorosos de
indicao, aderncia estrita aos passos tcnicos preconizados para se realizar o acesso vascular em questo
(incluindo a obedincia integral s regras de assepsia e
anti-sepsia de um procedimento cirrgico padro), alm
dos cuidados inerentes ao uso e manuteno do cateter,
so pontos fundamentais para se diminuir a incidncia
de complicaes imediatas e tardias31.
O acesso intravascular pode ser feito por puno
percutnea ou por disseco cirrgica do vaso a ser
cateterizado. No presente artigo, sero abordadas apenas as tcnicas de cateterizao intravascular percutneas, por serem estas as que mais interessam aos mdicos intensivistas.
I) ACESSOS VENOSOS
Definio
Define-se por canulao venosa central o
posicionamento de um dispositivo apropriado de
acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava
superior ou inferior, independentemente do local da
insero perifrica32.
PRINCIPAIS INDICAES
As principais indicaes incluem32:
1. monitorizao hemodinmica invasiva (presso venosa central, presso de artria pulmonar, dbito cardaco por termodiluio);
2. acesso vascular para a infuso de solues custicas, irritantes ou hiperosmticas;
71

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3. teraputica substitutiva renal de urgncia

(hemofiltrao, hemodilise);
4. acesso vascular de longo prazo para nutrio
parenteral prolongada ou quimioterapia;
5. reposio rpida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia;
6. estimulao cardaca artificial temporria;
7. acesso venoso em pacientes com veias perifricas ruins.
DISPOSITIVOS PARA ACESSO VENOSO
PROFUNDO E TCNICAS DE PUNO
Usualmente, encontram-se no mercado trs tipos
bsicos de dispositivos especialmente desenhados
para o acesso venoso profundo.
1. Dispositivos plstico sobre a agulha. O cateter
veste uma agulha de menor calibre e mais longa. O vaso
puncionado e o cateter avanado com suaves movimentos de rotao para dentro do mesmo, at o comprimento desejado (Figura 1). O orifcio na parede vascular
menor que o calibre do cateter, o que evita vazamentos. Tambm, devido ao dimetro e ao comprimento do
conjunto agulha + cateter necessrio para o acesso
venoso profundo, o risco de complicaes inerentes
puno elevado, e o seu uso de contra-indicao absoluta em pacientes com discrasias sangneas. Este tipo
de dispositivo, de menor calibre (18G), tem sido utilizado na prtica clnica diria para puno de veia jugular
interna (VJI) ou veia femoral (VF), como material acessrio para a canulao vascular pela tcnica de Seldinger.
Figura 1. Tcnica de puno vascular percutnea com
dispositivo tipo plstico sobre a agulha. (A) puncionar o
vaso com o conjunto; (B) avanar o cateter para dentro do
vaso); (C) retirar a agulha; (D) manter o cateter em posio.
Puncionar o vaso
com o conjunto
agulha e cateter

Introduzir o
cateter para
dentro do vaso

avanado at a posio desejada (Figura 2). Os riscos de complicaes so relativamente elevados, alm
do fato de que o orifcio feito na parede vascular
maior do que o calibre do cateter, o que facilita vazamentos em torno do mesmo. O uso destes dispositivos de contra-indicao absoluta em pacientes com
distrbios da coagulao.
Figura 2. Tcnica de puno vascular percutnea com
dispositivo tipo plstico por dentro da agulha. (A) puncionar
o vaso com a agulha; (B) avanar o cateter por dentro da
agulha; (C) retirar a agulha; (D) fixar o cateter em posio.
Inserir a
agulha

Avanar o cateter por

dentro da agulha

Retirar a agulha

3. Dispositivos de insero sobre o fio-guia.

So de custo mais elevado, porm permitem a insero de cateteres de grosso calibre e/ou de mltiplos
lumens. Utiliza-se a tcnica de Seldinger para o seu
posicionamento. O vaso puncionado com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual
avana-se um fio-guia. Com o fio-guia na posio
adequada, um dispositivo de dilatao venosa introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter
passado vestindo o fio-guia at a posio desejada
(Figura 3). uma tcnica relativamente segura, com
menores riscos de complicaes imediatas, uma vez
Figura 3. Tcnica de puno vascular percutnea com
tcnica de Seldinger (fio-guia). (A) puncionar o vaso,
introduzir o fio-guia e retirar a agulha; (B) avanar o
cateter vestindo o fio-guia para dentro do vaso; (C)
retirar o fio-guia; (D) fixar o cateter em posio.
Avanar fio-guia e
retirar a agulha

Retirar a agulha

Avanar cateter
+ fio-guia

Fixar o cateter
em posio

2. Dispositivos plstico por dentro da agulha

(IntracathR). O vaso puncionado com uma agulha
longa, de grosso calibre, por dentro da qual o cateter
72

Fixar o cateter
em posio

Retirar o
fio-guia

Fixar o
cateter

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que o vaso puncionado com uma agulha de calibre

relativamente pequeno (18G).
LOCAIS DE INSERO
A escolhas da tcnica a ser utilizada e a do vaso a
ser puncionado e canulado devem-se basear na condio clnica do paciente, experincia do executor e indicao para a insero. No entanto, principalmente nos
casos de puno das VJI ou VSC, d-se preferncia ao
lado direito, pois a cpula pleural mais baixa (menor
risco de pneumotrax, especialmente na puno de
VSC), o trajeto at o trio direito mais retilneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter,
especialmente pela VJI) e o ducto torcico desemboca
na VSC esquerda (menor risco de quilotrax)32.
Freqentemente, a seguinte lista de stios preferenciais indicada pela maioria dos autores, levando-se em considerao uma combinao de fatores,
tais como: facilidade de insero, razes de utilizao e menor risco de complicaes32-34:
1. veia jugular interna (VJI);
2. veia subclvia (VSC);
3. veia femoral (VF);
4. veia jugular externa (VJE);
5. veia antecubital.
Ocasionalmente, encontram-se descries na literatura de puno percutnea da veia axilar 35, que,
entretanto, no tem sido utilizada de rotina na maioria dos servios.
PREPARAO
Independentemente do local selecionado para a
puno, importante que se explique ao paciente consciente toda a seqncia dos procedimentos a que ele
ser submetido, como parte das normas ticas de boa
prtica clnica e tambm com a finalidade de se ganhar o mximo de cooperao por parte do mesmo.
Toda puno intravascular deve ser considerada
como um ato cirrgico e os cuidados de assepsia e
anti-sepsia devem ser seguidos, a no ser em casos
de extrema emergncia, como durante a ressuscitao cardiopulmonar 33,36-38. Aconselha-se que toda
UTI disponha de kits estreis, pr-embalados, contendo o material mnimo necessrio para a realizao do procedimento.
O correto posicionamento do paciente e o reconhecimento tctil ou visual dos pontos de referncia tradicionalmente descritos para orientar a puno vascular
aumentam as chances de sucesso do procedimento.
Descreve-se, a seguir, por questes de simpliciVolume 15 - Nmero 2 - Abril/Junho 2003

dade, apenas as tcnicas de puno das VJI, VSC e

VF, do lado direito, pela tcnica de Seldinger, por
ser esta a mais segura e utilizada atualmente, alm
das tcnicas de puno da VJE e veias antecubitais.
VEIA JUGULAR INTERNA (VJI)
A VJI direita proporciona um dos locais mais favorveis para o acesso s grandes veias torcicas, associando-se a altas taxas de sucesso na puno, alm de
apresentar baixos ndices de complicaes graves. Por
isso, tem sido indicada como via de acesso preferencial
em pacientes graves pela maioria dos autores32-34.
REFERNCIAS ANATMICAS
1. Identificar a linha que vai do processo mastide
at a insero esternal do msculo esternocleidomastoideo (SCM);
2. localizar o pice do tringulo formado pelas
duas cabeas do SCM, tendo a clavcula como base;
3. palpar a pulsao da artria cartida (medial ao
bordo interno do SCM);
4. identificar visualmente, ou por palpao, a posio da veia jugular externa, para evitar sua puno
acidental.
A VJI direita corre ao longo da linha descrita no
item 1 acima, a partir do pice do tringulo formado
pelas duas bordas do SCM, lateral artria cartida
(Figura 4). Usando essas referncias anatmicas,
posicione a agulha o mais prximo possvel do pice
do tringulo, distanciando-se da clavcula para evitar leso pleural.
Figura 4. Anatomia das veias jugular externa (VJE) e
jugular interna (VJI). A VJI pode ser puncionada por via
anterior (medial ao bordo interno do SCM), via medial
(entre os dois ramos do SCM) ou via posterior (lateral ao
bordo externo do SCM). A puno da VJE considerada
como uma puno de veia perifrica. M = msculo; SCM
= esternocleidomastoideo.

73

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PROCEDIMENTO
1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocao de
campos cirrgicos, deixando expostos para visualizao e palpao a mastide, cartida, clavcula,
frcula esternal e borda lateral do SCM.
2. Posicionar o paciente em Trendelenburg, com
a face voltada para o lado oposto ao da puno.
3. Infiltrar a pele com soluo anestsica.
4. Com uma agulha fina (22G) adaptada a uma
seringa contendo soluo salina fisiolgica, sempre
se aplicando uma leve fora de aspirao, avanar,
num ngulo inclinado de 30 em relao pele, apontando-a para o mamilo ipsilateral (Figura 5). A VJI
relativamente superficial em relao pele (2-3cm
de profundidade). Para evitar puno da cartida,
deve-se localiz-la por palpao e introduzir a agulha sempre lateral mesma.
5. Uma vez tendo sido localizada a VJI, remover
a agulha fina, e, com uma agulha 18G adaptada
seringa, puncionar a veia obedecendo sempre aos
mesmos ngulo e direo utilizados para localiz-la.
O sangue deve fluir fcil e livremente para dentro da
seringa.
6. Reduzir o ngulo de inclinao da agulha em
relao pele para mant-la mais alinhada com a veia.
Desconectar a seringa e observar se no h fluxo
sangneo pulstil (arterial) pela agulha (o sangue
venoso flui de maneira contnua). Deve-se manter o
orifcio externo da agulha ocludo com o dedo para
evitar o risco potencial de embolia area (especialmente em pacientes hiperpneicos e em respirao
espontnea, que podem gerar altos valores de presso negativa intrapleural).
7. Inserir o fio-guia suavemente para dentro do
vaso, que deve progredir sem nenhuma resistncia.
Retirar a agulha.
8. Com o fio-guia em posio, fazer uma pequena inciso ( 3mm de extenso), com uma lmina de
bisturi, junto sua entrada na pele, para facilitar a
passagem do dilatador venoso.
9. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o
conjunto todo para dentro da veia. Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posio.
Comprimir o orifcio de entrada na pele para evitar
sangramentos desnecessrios.
10. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o
conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida, retirar o fio-guia.
11. Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue atravs dos lmens do cateter, que deve ser livre
e fcil. Fix-lo pele e aplicar o curativo apropriado.
74

Figura 5. Ilustrao da puno da veia jugular interna

(VJI), via medial. A agulha inserida no pice do
tringulo formado pelos dois ramos do SCM, lateral
artria cardida, num ngulo de 30 em relao pele,
apontada para o mamilo ipsilateral.

CONTRA-INDICAES
1. Discrasias sangneas graves, anticoagulao
teraputica.
2. Endarterectomia de cartida ipsilateral.
3. Tumores cervicais ou aqueles com extenso
intravascular para o trio direito.
VANTAGENS
1. Menor risco de complicaes graves em relao VSC.
2. A VJI relativamente superficial, o local
compressvel manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes fcil se houver necessidade de
controle cirrgico de complicaes.
3. Em discrasias sangneas de moderada gravidade, sua puno possvel, utilizando-se cuidadosamente a tcnica de Seldinger.
4. Durante a ressuscitao cardiorrespiratria, a
VJI pode ser canulada por pessoa treinada33.

DEVANTAGENS
1. A puno difcil em pessoas com pescoo
curto e em obesos.
2. A anatomia da VJI menos fixa.
3. Na hipovolemia a VJI tende a colabar, tornando difcil a sua localizao com a agulha de puno.
4. O local muito mvel, dificultando a manuteno de um curativo seco e estril, bem como facilitando a perda do cateter por trao acidental.
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COMPLICAES COMUMENTE RELATADAS

1. Puno acidental de cartida, formao de hematomas.
2. Puno acidental de traquia, leso de nervo
recorrente larngeo.
3. Embolia area, pneumotrax.
4. Trombose, flebite, spse.
5. M-posio, perda e embolia do cateter.
6. Leso cardaca pelo cateter.
VEIA SUBCLVIA
O acesso venoso central percutneo atravs da
VSC foi um dos primeiros a ser utilizado na prtica
mdica e em pacientes de UTI, sendo um procedimento confivel, extremamente til e relativamente
seguro em mos experientes. Contudo, por apresentar certas complicaes, que embora raras so potencialmente fatais, sua indicao deve ser parcimoniosamente pesada, especialmente naqueles pacientes de
alto risco, como doentes pulmonares crnicos, com
sndrome da angstia respiratria aguda, discrasias
sangneas, deformidades torcicas etc. No deve ser
o procedimento de primeira escolha para a cateterizao venosa central, devendo-se lembrar, tambm,
que a incidncia de complicaes tanto maior quanto menor for o grau de experincia do operador em
punes venosas profundas percutneas 24,25,27,29,32,33.

So descritas, a seguir, as mais importantes referncias anatmicas que norteiam o procedimento de

puno percutnea do vaso.
1. Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular,
isto , a linha que vai da borda superior da cabea medial
da clavcula borda inferior do processo coracide.
2. Demarcar a linha infraclavicular.
3. Identificar o ponto de cruzamento da linha
coraco-clavicular com a linha infraclavicular (geralmente, na regio mdio-clavicular), e marcar um
outro ponto cerca de 1,5cm (uma polpa digital) para
fora do cruzamento das duas linhas (Figura 7). A veia
subclvia corre paralela linha coraco-clavicular, por
baixo da clavcula, justamente medial ao ponto
hemiclavicular. Esta uma maneira de identificar o
local adequado para a puno da VSC, como descrito por Tripathi & Tripathi39 (Figura 8).
Figura 7. Determinao de referncias superficiais para a
obteno um ponto adequado para a puno da veia
subclvia (VSC) por via infraclavicular. C = bordo inferior do
processo coracide; M = bordo superior da cabea medial
da clavcula; LBI = linha do bordo inferior da clavcula; P =
ponto indicado para a puno. (Adaptado de 39).

REFERNCIAS ANATMICAS
As principais relaes anatmicas da VSC encontramse ilustradas na Figura 6. A veia subclvia corre por baixo da clavcula, justamente medial ao ponto hemiclavicular, sendo anterior artria e ao plexo braquial.
Figura 6. Veia subclvia (VSC) e suas relaes
anatmicas. A VSC pode ser abordada por via
infraclavicular, rente ao bordo inferior da clavcula,
com a agulha direcionada para a frcula esternal.
N = nervo; A = artria; V = veia.

Volume 15 - Nmero 2 - Abril/Junho 2003

Figura 8. Puno da veia subclvia (VSC) por via

infraclavicular. P = o ponto indicado para a puno
localiza-se cerca de 1,5cm lateral ao cruzamento da
linhas coracoclavicular e a do bordo inferior da
clavcula. C = bordo inferior do processo coracide; M =
bordo superior da cabea medial da clavcula; F =
frcula esternal. (Adaptado de 39).

75

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4. Pode-se tambm correr um dedo pelo sulco

subclvio, identificando-se o tringulo deltopeitoral
(Figura 9). Este tambm um local apropriado para
puno da VSC, como descrito por Moran & Peoples40
(Figura 10).
Figura 9. Referncias anatmicas superficiais definindo o
tringulo deltopeitoral. (Adaptado de 40).

Figura 10. Puno da veia subclvia (VSC), via infraclavicular,

tendo como referncia anatmica o tringulo deltopeitoral.
VJI = veia jugular interna. (Adaptado de 40).

PROCEDIMENTO
1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocao
de campos cirrgicos, deixando expostos para
visualizao e palpao os teros mdio e interno da clavcula e a frcula esternal.
2. Posicionar o paciente em Trendelenburg,
com a face ligeiramente voltada para o lado oposto
ao da puno. Opcionalmente, um coxim interescapular pode ser colocado sob o paciente para
melhor ressaltar a regio infraclavicular.
3. Infiltrar o local identificado para a puno
com soluo anestsica.
4. Adaptar uma agulha longa, 18G, a uma se76

ringa preenchida com soluo salina, e introduzi-la, rente borda inferior da clavcula,
direcionando-a para a frcula esternal 39,40 (Figuras 8 e 10). A VSC relativamente profunda, e,
ao ser puncionada, o sangue deve fluir fcil e livremente para dentro da seringa.
5. Desconectar a seringa da agulha e observar
se no h fluxo sangneo pulstil (arterial). O
sangue venoso flui de maneira contnua. Manter
o orifcio externo da agulha ocludo com o dedo
para evitar o risco potencial de embolia area (especialmente em pacientes hiperpneicos, em respirao espontnea).
6. Inserir o fio-guia suavemente para dentro
do vaso, que deve progredir sem nenhuma resistncia. Retire a agulha.
7. Com o fio-guia posicionado, fazer uma pequena inciso ( 3mm de extenso), com uma lmina de bisturi, junto sua entrada na pele, para
facilitar a passagem do dilatador venoso.
8. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar
o conjunto todo para dentro da veia. Em seguida,
remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posio. Comprimir o orifcio de entrada na pele para
evitar sangramentos desnecessrios.
9. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir
o conjunto todo para dentro do vaso. Retirar
cuidadosamente o fio-guia.
10. Finalmente, realizar o teste do refluxo de
sangue atravs dos lmens do cateter, que deve
ser livre e fcil. Fix-lo pele e aplicar o curativo
conveniente.
Para punes da VSC com dispositivos do tipo
plstico por dentro da agulha (Intracath R), utilizam-se as mesmas referncias anatmicas e os
passos tcnicos iniciais descritos anteriormente.
Aps a veia ser puncionada com a agulha, o cateter introduzido por dentro da mesma, devendo
progredir fcil e livremente (sem sensao de resistncia). Este tipo de dispositivo aumenta os riscos inerentes puno, pois a agulha de grosso
calibre 33 .
A VSC pode tambm ser puncionada por via
supraclavicular 41. A agulha introduzida rente
borda superior interna da clavcula, na bissetriz
do ngulo formado por esta e o bordo medial do
msculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada para um ponto entre o mamilo contralateral ou poro mdia do manbrio esternal
(Figura 11). Este tipo de acesso para puno da
VSC pouco utilizado na prtica clnica, por ser
de alto risco.
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Figura 11. Puno da veia subclvia (VSC) por via

supraclavicular. A agulha inserida na bissetriz do
ngulo formado pelo bordo lateral do SCM e a clavcula,
em direo ao mamilo contralateral.

2. Pneumotrax / hemotrax.
3. Quilotrax (especialmente nas punes do lado
esquerdo).
4. Embolia area.
5. Trombose, flebite, spse.
6. M-posio do cateter.
7. Leso cardaca pelo cateter.
VEIA FEMORAL

CONTRA-INDICAES
1. Discrasias sangneas de qualquer grau de gravidade, uso de anticoagulantes.
2. Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica e/ou enfisema (maior risco de pneumotrax).
3. Trauma de clavcula, cirurgias prvias no local
ou deformidades torcicas acentuadas.
4. Durante a realizao de manobras de
ressuscitao cardiorrespiratria.
Vantagens
1. Anatomia relativamente fixa.
2. No estado de choque hipovolmico: no
colaba!
3. O local relativamente imvel, permitindo a
manuteno de um curativo fixo e estril, com menor perda acidental de cateteres.
Desvantagens
1. Apresenta alto risco de complicaes graves e
mesmo fatais (pneumotrax, hemotrax).
2. O local no compressvel manualmente, e o
acesso ao vaso e estruturas subjacentes, no caso de
complicaes que necessitem de intervenes cirrgicas, altamente complexo, acarretando altos ndices de morbi-mortalidade.
3. Um alto grau de experincia em punes venosas
centrais necessrio para minimizar as complicaes.

A veia femoral tem sido geralmente pouco utilizada para a cateterizao venosa central prolongada, pela
concepo de que apresenta um alto ndice de complicaes, como infeces e trombose42,43. No entanto, mais recentemente, a sua canulao tem sido retomada em algumas situaes clnicas especiais (manobras de ressuscitao cardiorrespiratria, hemodilise,
reposio volmica no politraumatizado), e mesmo
como um acesso preferencial em pacientes de UTI3234
. Isto se deve principalmente ao seu baixo ndice de
complicaes imediatas, alm de permitir a passagem
de cateteres de grosso calibre.
REFERNCIAS ANATMICAS
1. Localizar o ligamento inguinal e palpar a artria femoral logo abaixo do mesmo.
2. A veia femoral corre justa e medialmente artria (Figura 12). A sua localizao relativamente
fixa, permitindo um alto grau de sucesso da puno.
Figura. 12. O tringulo femoral e seu contedo.
A veia femoral corre medialmente artria
(A = artria; V = veia; N = nervo).

COMPLICAES MAIS
COMUMENTE DESCRITAS

PROCEDIMENTO

1. Puno acidental de artria subclvia, hematomas, sangramentos.

Utilizando-se as mesmas tcnicas descritas anteriormente, a veia pode ser canulada at cerca de 5cm

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abaixo do ligamento inguinal. O membro inferior

deve ser levemente abduzido e a agulha
introduzida cranialmente, num ngulo de 45 em
relao pele, cerca de 0,5cm medialmente artria femoral. Uma vez obtido um fluxo livre e fcil
de sangue atravs da agulha, deve-se reduzir o seu
grau de inclinao em relao pele e introduzir o
fio-guia. Os demais passos so semelhantes aos
descritos anteriormente.
CONTRA-INDICAES
1. Discrasias sangneas graves, uso de anticoagulantes.
2. Infeces locais.
VANTAGENS
1. A VF relativamente superficial e de fcil acesso, com baixo risco imediato. Praticamente no se
relatam complicaes fatais relacionadas diretamente tcnica de puno.
2. O local compressvel manualmente e de acesso cirrgico fcil.
3. Permite a passagem, com baixo risco, de cateteres de grosso calibre, sendo um acesso muito til
na ressuscitao do politraumatizado 33.
4. Na ressuscitao cardiorrespiratria pode ser
um acesso venoso til, de baixo risco, no havendo
necessidade de interrupo das manobras durante a
sua puno 33.
DESVANTAGENS
1. O local mvel, altamente mido e potencialmente contaminado, dificultando a obteno e manuteno de um curativo fixo e estril.
2. Apresenta, potencialmente, um maior risco de
complicaes infeciosas e trombticas43.
3. H necessidade do uso de cateteres mais longos para se atingir a circulao central.
COMPLICAES MAIS
COMUMENTE DESCRITAS
1. Puno inadvertida de artria femoral, hematomas.
2. Trombose, flebite, spse.
VEIA JUGULAR EXTERNA
A VJE corre superficialmente sobre o MSC, muito
78

mvel e varivel anatomicamente (Figura 4). Dessa

forma, a sua canulao segue os mesmos preceitos
orientadores de um acesso venoso perifrico. As
chances de sucesso da puno podem ser aumentadas pelo posicionamento do paciente em Trendelenburg e compresso digital da sua poro distal junto
clavcula, forando o seu engurgitamento. O
posicionamento de cateteres centrais por esta via
dificultado por duas razes: a) a presena de vlvulas e b) sua angulao em relao VSC, onde desemboca, fazendo com que o cateter tenda a dirigirse para a veia axilar, mais do que para a veia cava
superior propriamente dita32-34.
CONTRA-INDICAES
Como nos outros tipos de puno venosa perifrica, praticamente no h contra-indicaes absolutas para a canulao da VJE.
VANTAGENS
1. Praticidade e aprendizado fcil.
2. Baixo risco de complicaes imediatas.
DESVANTAGENS
1. Anatomia varivel e o local muito mvel,
dificultando a manuteno de um curativo fixo e estril.
2. No choque hipovolmico o acesso difcil, pois
tende a colabar.
3. O posicionamento de um cateter central por essa
via errtico.
4. No permite o uso de solues hipertnicas.
COMPLICAES
So relativamente raras, podendo incluir:
1. Hematomas locais.
2. Trombose e flebite.
VEIAS ANTECUBITAIS
So mais rotineiramente utilizadas para punes
perifricas com dispositivos plstico sobre a agulha (Abbocath R). No entanto, prestam-se tambm
para o posicionamento de cateteres venosos centrais por acesso perifrico, utilizando-se dispositivos especialmente desenhados para essa finalidade
(CavafixR). A veia puncionada com um dispositivo plstico sobre a agulha de grosso calibre (13G)
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e o cateter passado por dentro do mesmo. O

posicionamento correto do cateter notoriamente
difcil, devido grande variabilidade anatmica dessas veias, alm da presena de vlvulas 44.
CONTRA-INDICAES
Como em todo tipo de puno venosa perifrica, praticamente no h contra-indicaes absolutas para a canulao dessas veias.
VANTAGENS
1. Praticidade e aprendizado fcil.
2. Baixo risco de complicaes imediatas.

comparados os mtodos no invasivos com o mtodo de mensurao direta atravs de um cateter

intra-arterial47, o que, sem dvida, implica em erros
de avaliao e teraputico grosseiros e inaceitveis.
Tambm, em pacientes que requeiram doses
fracionadas e ajustveis de frmacos vasoativos
potentes (catecolaminas, vasodilatadores etc), de
fundamental importncia uma mensurao freqente, acurada e, se possvel, direta da PA.
Assim, de modo mais geral, a canulao arterial
para mensurao contnua da PA em pacientes de
UTI uma das principais indicaes desse procedimento, uma vez que grande parte deles encontra-se
com instabilidade hemodinmica e em uso de
frmacos vasoativos 45,46 .

DESVANTAGENS

CONTRA-INDICAES

1. A anatomia varivel e o local muito mvel, dificultando a manuteno de um curativo fixo,

seco e estril.
2. No choque hipovolmico o acesso difcil.
3. O posicionamento de um cateter central por
essas veias errtico.
4. No so indicadas para o uso de solues
hipertnicas.

Podem ser consideradas contra-indicaes absolutas ou relativas para a canulao arterial perifrica:
1. Infeces da pele sobre o local a ser
puncionado.
2. Coagulopatia: esta uma contra-indicao relativa, devendo-se pesar a vantagem da canulao
arterial prolongada contra os riscos de sangramentos
decorrentes de mltiplas punes.
3. A ausncia de uma circulao colateral adequada para a mo.
4. Vasculopatia perifrica grave.

COMPLICAES
So relativamente raras, podendo incluir:
1. Hematomas locais.
2. Trombose e flebite.
II) ACESSOS ARTERIAIS
Principais indicaes
A canulao arterial ou o posicionamento de um
cateter intra-arterial indicado para as seguintes situaes em UTI 45,46:
1. Monitorizao contnua da presso arterial.
2. Como forma de se evitar desconforto e leso
provocados pela puno arterial freqente.
3. Como forma de se permitir a coleta de amostras sangneas arteriais, sem causar distrbios do
estado basal.
4. Posicionamento percutneo de um balo intraartico de contra-pulsao.
Em pacientes com choque circulatrio, especialmente naqueles acompanhados de elevada resistncia vascular sistmica, podem-se registrar discrepncias significativas na mensurao da PA, quando
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OBTENO DA LINHA ARTERIAL

Uma linha arterial de longo prazo pode ser obtida por puno percutnea ou por disseco do vaso.
D-se preferncia, evidentemente, puno
percutnea com dispositivos plstico sobre agulha, 18G ou 20G. Deve-se ressaltar que se trata,
como no caso das punes venosas centrais
percutneas, de um procedimento cirrgico, devendo-se obedecer aos rigores preconizados de assepsia
e anti-sepsia na sua realizao.
Qualquer vaso arterial perifrico pode ser
puncionado, mas os locais mais comumente utilizados incluem as artrias radial, pediosa e femoral,
nesta seqncia. Deve-se evitar a artria braquial
pelo potencial risco de complicaes tromboemblicas em antebrao e mo.
Sem dvida nenhuma, a artria radial a mais
freqentemente utilizada 48 (Figura 13) sempre que
possvel do lado corporal no dominante, tanto em
adultos 49 quanto em crianas 50 .
79

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Figura 13. Anatomia da artria radial. Atravs do arco

palmar, a artria ulnar, isoladamente, pode suprir as
necessidades de fluxo sangneo da mo.

O teste de Allen51 modificado pode ser realizado

antes da canulao da artria radial. Nesse teste, as
artrias ulnar e radial so ocludas, por presso no
punho, aps esvaziamento compressivo da mo.
Quando a mo se tornar plida e fria, a liberao da
compresso ulnar deve promover o enchimento
sangneo capilar da mo em aproximadamente cinco segundos, significando que a eventual perda da
artria radial (por trombose ou ligadura) dificilmente
acarretar leso isqumica da mo33.
No entanto, uma correlao entre os resultados
do teste e o risco de leso isqumica da mo no tem
sido confirmada, indicando que o teste de Allen pode
no ser um preditor til de isquemia na ausncia de
leso vascular 52. O exame da suplncia arterial da
mo atravs do ultra-som Doppler o teste mais indicado para a deteco de anormalidades de fluxo
sangneo colateral, mas tambm no se sabe o quanto
pode ser til em prognosticar leses isqumicas aps
a canulao arterial radial53,54.

em que ela penetra o retinculo flexor. Pode ser til a

marcao do seu trajeto, numa extenso de 2-3cm,
com o auxlio de uma caneta apropriada.
6. A rea deve ser preparada com soluo antisptica, seguida da colocao de campo fenestrado
estril. Lembrar que o operador deve estar paramentado cirurgicamente.
7. Injetar pequena quantidade de anestsico tpico intradrmico no local a ser puncionado, com uma
agulha 25G, espalhando-o em volta da artria com
suaves movimentos digitais. Isso evita dor e diminui
a chance de espasmo arterial durante a puno.
8. O prximo passo consiste em perfurar a pele
(com cuidado para no atingir a artria) com uma
agulha 19G, para facilitar a passagem do cateter.
9. Com um dispositivo plstico sobre a agulha,
20G (para adultos), adaptado ou no a uma seringa
de 2mL, punciona-se a artria, introduzindo-o num
ngulo de aproximadamente 30 em relao pele
(Figura 14).
10. Quando houver retorno de sangue, esse ngulo deve ser reduzido para cerca de 10 , a agulha
inserida mais um pouco (certificando-se de que continua havendo retorno sangneo), e o cateter plstico deve ser avanado para dentro da artria, suavemente, com ligeiros movimentos de rotao.
11. O cateter deve ser mantido heparinizado, adaptado ou no a uma extenso para monitorizao da
PA, e um curativo apropriado realizado, recomendando-se a colocao de uma tala no punho para
evitar dobras ou perda do cateter.
Figura 14. Puno da artria radial com dispositivo
plstico sobre a agulha. A agulha deve penetrar no vaso
num ngulo de 30 em relao ao plano da pele. Aps a
puno do vaso, diminuir esse ngulo para cerca de 10 e
introduzir o cateter com suaves movimentos rotatrios.

DESCRIO DA TCNICA DE PUNO

DA ARTRIA RADIAL
1. Selecionar a artria radial do lado corporal no
dominante.
2. Nos pacientes conscientes, explicar cuidadosamente toda a seqncia do procedimento, para obter
o mximo de colaborao.
3. Realizar, por precauo, o teste de Allen modificado, como descrito anteriormente.
4. Posicionar o pulso em dorsiflexo, para uma
melhor exposio do vaso, com o auxlio de um assistente.
5. Palpar a artria ao longo de seu curso at o ponto
80

Cateter
30
plano da pele

COMPLICAES
As principais complicaes da cateterizao arterial perifrica so infeces e isquemia, e aparecem
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to mais freqentemente quanto menos so obedecidos os preceitos tcnicos adequados para a obteno
da PA contnua e quanto mais tempo a cnula permanece posicionada. Podem ser enumeradas as seguintes complicaes 24,33,45,46,48,53,54 :
1- vasoespasmo;
2- trombose;
3- embolizao distal e proximal;
4- neuropatia compressiva;
5- hemorragia por desconexo acidental;
6- formaes aneurismticas;
7- fstulas artriovenosas;
8- infeco local e sistmica;
9- injeo inadvertida de medicaes;
10- necrose e gangrena de dgitos.
As seguintes recomendaes tcnicas devem ser
seguidas para que se minimizem as complicaes da
cateterizao arterial para mensurao direta da PA:
1. Utilizao das artrias radial ou pediosa, sempre que possvel.
2. Realizao do teste de Allen modificado antes
da canulao da artria radial. As complicaes
isqumicas so menores se o tempo de enchimento
capilar da mo pela artria ulnar for inferior a cinco
segundos.
3. Uso de tcnica assptica para manuseio da linha (luvas, anti-sepsia, curativos adequados etc).
4. Insero percutnea prefervel disseco.
5. Uso prefervel de cateteres de pequeno calibre
(20G ou menores).
6. Fixao segura do cateter, alm de fixao do
punho ou tornozelo com tala, para evitar movimentao e desconexo acidental do sistema.
7. Irrigao contnua do cateter com sistema fechado de baixo fluxo, usando soluo salina estril. Evitar
solues glicosadas (que facilitam a colonizao
bacteriana) ou irrigao intermitente tipo flush (que tem
sido considerada como favorecedora de infeces, alm
de ser causa de embolizao distal, e mesmo proximal,
incluindo-se at acidentes vasculares cerebrais).
8. Os transdutores devem ser, preferencialmente,
do tipo descartvel.
9. Checar diariamente: a) local de insero do cateter (processo inflamatrio) e b) extremidades distais
(processo isqumico).
10. Limitar a canulao arterial ao menor tempo
possvel, evitando-se deixar o cateter no mesmo local por mais de 72 horas.
11. Remover o cateter sempre que se observar: a)
isquemia distal; b) infeco local; c) curva de presso persistentemente amortecida; e d) dificuldade em
se obter sangue pelo cateter.
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CONCLUSO E RECOMENDAES FINAIS

O acesso vascular percutneo, tanto venoso como
arterial, tornou-se rotina nas UTIs nas ltimas trs dcadas. O desenvolvimento industrial e tecnolgico
ocorrido nesse perodo permitiu a colocao no mercado de cateteres de maior biocompatibilidade e especialmente desenhados para facilitar os procedimentos de canulao vascular, diminuindo o risco de complicaes de curto e longo prazo. No entanto, alguns
pontos bsicos no devem ser esquecidos, pois dependem exclusivamente da ao humana para que os
benefcios sempre ultrapassem os riscos inerentes a
esses procedimentos altamente invasivos27,29,30,37,55,56.
So eles:
1. conhecimento integral da anatomia vascular e
das estruturas subjacentes, bem como dos pontos de
referncia descritos para o acesso percutneo ao vaso;
2. indicaes e escolhas precisas do tipo de cateter, do local de puno e das tcnicas de insero
vascular, sempre com base nas necessidades clnicas
do paciente e na experincia do executor da tcnica;
3. obedincia rigorosa aos passos tcnicos descritos para a realizao das punes, assim como o conhecimento das potenciais complicaes;
4. observao rigorosa dos preceitos cirrgicos de
anti-sepsia e assepsia na sua execuo;
5. controle radiolgico da posio final do cateter
nos casos de acessos venosos centrais;
6. manuseio do cateter e de suas conexes dentro
de rigorosos princpios destinados preveno de
complicaes, com destaque para as de origem infecciosa;
7. observao e ateno constantes para se detectar precocemente o aparecimento de sinais sugestivos de mau funcionamento, infeco ou trombose;
8. limitao do uso ao menor tempo possvel, com
remoo imediata de todo cateter desnecessrio ou
com m performance.
RESUMO
As cateterizaes venosas centrais e arteriais perifricas so realizadas rotineiramente nas unidades
de terapia intensiva. Embora tratem-se de procedimentos muito teis para a monitorizao hemodinmica e manuseio teraputico de pacientes graves, o
carter invasivo dos mesmos traz um alto risco de
complicaes, algumas delas potencialmente fatais.
O conhecimento detalhado das referncias anatmicas
e a estreita obedincia aos passos tcnicos descritos
para o acesso vascular percutneo so pr-condies
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RBTI / ARTIGO REVISO

decisivamente importantes, por parte do operador,

para se evitar complicaes. Neste artigo especial,
aspectos tcnicos e prticos das canulaes venosas
centrais e arteriais perifricas so revisadas.
Palavras-chave: cateterizao venosa central;
cateterizao arterial perifrica; pacientes graves;
monitorizao.
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