Infeksi HIV pada anak :

Situasi saat ini dan tantangan ke

depan

Ida Safitri Laksono

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK
UGM / RSUP Dr. Sardjito

isi presentasi
Pengantar tentang Virus HIV
Epidemiologi kasus HIV di Indonesia
Perkembangan kasus HIV anak di RSUP
Dr. Sardjito
Gejala klinis, diagnosis dan terapi
Tantangan ke depan

Penyebab dari AIDS

Virus RNA, famili Retrovirus,
subfamili Lentiviridae
Terdapat dua subtipe virus HIV
yaitu HIV-1 dan HIV-2

Partikel virus HIV-1 diameter 100

nm dan dikelilingi oleh membran
lipoprotein
Setiap partikel virus mengandung
72 kompleks glikoprotein yg
terintegrasi kedalam membran
lipid, tersusun dari glikoprotein
gp120 di bag eksternal dan protein
gp 41 yang berada di
transmembran

Masuknya virus kedalam sel Limfosit T (CD4)

SIKLUS HIDUP

Situasi kasus HIV / AIDS di Indonesia

saat ini

Number of new and cumulative AIDS

cases, 1987 June 2011

Source: Prepared by www.aidsdatahub.org based on Directorate General of Disease Control and Environmental Health, Ministry of Health,
Indonesia (2011). Progress Report HIV & AIDS Situation in Indonesia up to June 2011, the Ministry of Health (Laporan Situasi Perkembangan HIV6&
AIDS di Indonesia Sampai dengan Juni 2011, Kementerian Kesehatan RI)

Persentase Kumulatif Kasus AIDS

Berdasarkan Cara Penularan
Sd Maret 2011

Persentase Kumulatif Kasus AIDS Berdasarkan

Kelompok Umur,
sd Maret 2011
47.2

53.1

37.9

31.3

9.5

2.6

0.2

3.2
1.0 1.1 0.8

3.1

2.6

3.0
0.4

Epidemi Penularan HIV di Indonesia

Gelombang 4
Gelombang 3

Gelombang 2

Gelombang 1
1987-1997
Hubungan seks
sejenis laki-laki
(homo)

1997 2007

Pengguna
narkoba suntik
(penasun)

mulai 2007
Heteroseksual
dari laki-laki
pembeli seks
ke istri

Mulai 2007
Dari Ibu HIV
(+) ke bayi

Akhirya
kita
kehilangan
generasi (lost
generation)

Jumlah kasus baru, usia dan asal penderita HIV di

Instalasi Kesehatan Anak (INSKA) RSUP Dr. Sardjito
2007 2013
Tahun
terdiagnosis

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Kasus Baru

19

11

17

15

Usia

< 1 th

1-5 th

16

> 5 th

Asal DIY

13

11

Luar DIY

12

Jumlah kasus anak terdiagnosis infeksi

HIV di RSUP Dr. Sardjito,
tahun 2004-2014
70

118
60
50
40

Laki-laki

30

Perempuan

20
10
0
< 1th

1 - 5 th

> 5 th

Total

Status pasien HIV sampai dengan th 2013

terapi ARV (57,5 %

non ARV (26,4 %)
meninggal (16,1 %)

Persentasi kasus anak dengan HIV

berdasarkan status pajanan orang tua
0

20%

52%
28%

ibu HIV +
ayah HIV +
belum jelas

Penularan HIV
HIV tidak dapat ditularkan melalui
Kontak fisik biasa

Makanan dan minuman

Kontak di tempat kerja/ sekolah

Air, makanan, minuman

Kontak di tempat umum

Alat makan & minum bersama

Kontak intim biasa

Transmisi tak langsung

Berjabat tangan, bersentuhan

Gigitan serangga

Berpelukan, berciuman

Batuk, bersin

Kolam renang, Toilet umum

Penularan HIV
HIV ditularkan melalui:
Darah
Kontak langsung dengan darah
yang terinfeksi

Transfusi darah yang terinfeksi

Trans plasenta
Penularan selama kehamilan

Darah & Cairan genital

Cairan genital

Penularan selama proses

persalinan pervaginam

Kontak seksual :
Oral, Anal, Vaginal

Air Susu Ibu

Kontak langsung dengan

sperma atau cairan serviks

Penularan selama masa laksasi

Penularan HIV dari Ibu ke Bayi

WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV

DARI IBU KE ANAK
Masa kehamilan

Persalinan
36 mg-kelahiran

0-14 mg

1%

14-36 mg

4%

12%

Post partum melalui ASI

Selama
persalinan

8%

0-6 bln

7%

6-24 bln

3%

Semua tanpa ASI

15-25 %

Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln

Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln

25-30 %
30-45 %

Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82

Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000

Gejala klinis
Infeksi berulang: >3 episode infeksi
bakterial berat dalam 12 bln
Oral thrush: setelah periode
neonatal didapatkan oral thrush
tanpa antibiotika, durasi >30 hari
atau berulang kandidosis
esophagus.
Parotitis kronik: >14 hari
Limfadenopati generalisata:
pembesaran limfonodi >2 di luar
inguinal tanpa underlying disease

Oral thrush yg luas

Gejala klinis
Hepatomegali tanpa sebab yang jelas: tanpa bukti
infeksi hepatitis viral seperti CMV
Demam persisten atau berulang tanpa sebab yang
jelas
Herpes zoster
HIV dermatitis: ruam papula eritematus, infeksi
jamur berat pada kulit, rambut, dan
kuku, molluscum contangiosum
Chronic suppurative lung disease

Pertimbangkan kemungkinan infeksi

HIV
Oral thrush berulang setelah usia >6 bulan,
Pertumbuhan yang buruk (malnutrisi dan penurunan
BB dengan sebab tidak jelas),
Infeksi bakteri berat berulang (pneumonia, otitis
media, herpes zoster),
Developmental delay tanpa sebab yang lain /Gagal
tumbuh (pada populasi dengan prevalensi HIV tinggi)
+ gejala lain yang mendukung

Diagnosis HIV pada anak

Stadium Klinis 1
Asimtomatik
Limfadenopati generalisata

Diagnosis HIV pada anak

Stadium Klinis 2
Hepatomegali persisten yang tidak diketahui sebabnya
Infeksi saluran nafas atas kronis atau kambuh (otitis
media, otorhoea, sinusitis)
Papular pruritic eruption (PPE)
Herpes zoster
Ulkus oral rekurens (>2 episode dalam 6 bulan)
Lineal gingiva erythema (LGE)
Pembesaran parotis persisten yang tidak diketahui
sebabnya
Infeksi virus berupa kutil yang luas
Moluskum kontagiosum yang luas
Infeksi jamur kuku

Diagnosis HIV pada anak

Stadium Klinis 3
Malnutrisi sedang tanpa etiologi jelas yang tidak
membaik dengan terapi standar
Diare persisten tanpa etiologi yang jelas (>14 hari)
Demam persisten tanpa etiologi jelas (intermiten atau
konstan >37,5 0C, berlangsung >1 bln)

Kandidiasis oral persisten (setelah usia 6 8 minggu)

Oral hairy leucoplakia (OHL)

Diagnosis HIV pada anak

Stadium Klinis 3
TB paru
TB kelenjar getah bening

Pneumonia bakteri kambuh yang berat

Necrotizing ulcerative gingivitis/ peridontitis akut
Pneumonitis limfoid interstitialis (LIP)

Anemi (<8 g/dl), netropeni (<500 /mm3) atau trombositopeni

(<50.000 /mm3) yg tidak diketahui sebabnya
Penyakit paru terkait HIV kronis termasuk bronkiektasis

Diagnosis HIV pada anak

Stadium Klinis 4

Malnutrisi berat atau wasting berat tanpa etiologi jelas yang tidak
membaik dengan terapi standar

Pneumonia Pneumocystis

Infeksi bakteri berulang yang berat (empiema, piomiositis, infeksi

tulang atau sendi,atau meningitis selain pneumonia)

Infeksi Herpes simpleks orolabial atau kulit yang kronis (lamanya > 1
bulan)

TB ekstra paru

Sarkoma Kaposi

Kandidiasis esofageal, trakea, bronkus, atau paru

Toksoplasmosis susunan syaraf pusat

Ensefalopati HIV

Diagnosis HIV pada anak

Stadium Klinis 4

Infeksi CMV (retinitis atau infeksi organ lain

selain hati, limpa, atau kel. limfe dengan
onset pd umur > 1 bulan)
Meningitis Kriptokokus (atau penyakit ekstra
paru lain)
Mikosis endemis diseminata
(Histoplasma, Koksidioidomikosis atau
Penisiliosis ekstra paru)
Kriptosporidiosis kronis
Isosporiasis kronis

Stadium klinis pasien saat awal

terdiagnosis
HIV +
60
50
40

30

HIV +

20
10

0
Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

BAGAN DIAGNOSIS HIV - BAYI DAN ANAK <18 BL

DENGAN STATUS HIV IBU TIDAK DIKETAHUI
Anak usia < 18 bulan, sakit berat, pajanan HIV ?
tanda dan gejala mendukung infeksi HIV
Uji Virologi HIV

Tersedia

Tidak tersedia

Uji antibodi HIV

HIV positif

Prosedur penilaian tindak

lanjut dan tata laksana
setelah konfirmasi diagnosis
HIV

Negatif

Negatif

Apakah mendapat ASI selama 612 minggu terakhir

Ya

Lihat prosedur

Positif

Lihat prosedur
Tidak
HIV negatif

Diagnosis HIV pada anak > 18 bl

Hasil positif uji antibodi HIV awal (rapid atau ELISA)
konfirmasi oleh uji kedua (ELISA) dg reagen berbeda.
Syarat uji serologi: uji pertama sensitivitas
tertinggi, uji kedua dan ketiga spesifisitas yang sama
atau lebih tinggi dari uji pertama.
uji antibodi HIV ketiga diperlukan pada bayi/anak
yang asimtomatik tanpa/ tidak jelas pajanan terhadap
HIV prev rendah
Diagnosis definitif HIV pada anak >18 bulan (riwayat
pajanan diketahui atau tidak) dapat dilakukan dengan
uji antibodi HIV, sesuai algoritme pada dewasa.

REKOMENDASI ART

TERAPI ARV

TERAPI ARV
Evidence tentang terapi ARV:
o Memperpanjang harapan hidup penderita,
o mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi
oportunistik,
o meningkatkan kualitas hidup penderita,
o namun tidak menyembuhkan seorang
penderita HIV secara total.

Golongan dan obat ARV

Golongan

Obat (generik)

Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor

Zidovudin (AZT)
Lamivudin (3TC)
Stavudine (d4T)

Non-Nucleoside Reverse
Transcriptase

Evafirenz (EFV)
Nevirapine (NVP)

Proterase Inhibitor

Lopinavir (LPV)
Ritonavir (RTV)

Fusion Inhibitor

Fezeon

Integrase Inhibitor

Raltegravir

Didanosis (ddI)
Abacavir (ABC)
Tenofovir (TDF)

Atazanavir (ATZ)

CCR5 receptor antagonist

Maturation Inhibitors
Lain-lain dalam penelitian

Alpha interferon,Vivecon, bevirimat

Prinsip pemberian ART

Persiapan pengasuh
Penyakit HIV(perjalanan,minum seumur hdp)
Kepatuhan berobat,efek samping.
Mampu membawa kontrol (lab, obat)
Persiapan anak
Pentingnya kepatuhan minum obat
Status dibuka (sesuai kematangan)

Sebelum mulai ART

Tentukan HIV positif

Lakukan evaluasi Klinis:
Tentukan stadium sesuai WHO dan status imunosupresi
Diagnosa dan pengobatan IO
Profilaksis IO dan kepatuhan minum obat
Pertimbangkan apakah perlu ARV
Pertimbangkan kepatuhan

PMO (Pendamping Minum Obat)

Keluarga terdekat: suami, isteri, kakak/adik, orang tua
LSM Peduli HIV-AIDS (Pendampingan = Buddies)
Kelompok Sebaya

Jangan memulai ART bila

Pasien tidak memiliki motivasi

Tanpa konseling intensif
Jika pengobatan tidak dapat dilanjutkan
Jika asimtomatik dan tidak ada informasi tentang
hitung CD4+ / TLC
Tidak dapat memonitor secara biologis
Jika tidak ada akses terhadap diagnosis dan
pengobatan IO

Rekomendasi indikasi memulai ARV

Kelompok usia

Rekomendasi

Dewasa dan
anak > 5 tahun

Inisiasi ARV pada orang terinfeksi HIV stadium klinis 3 dan 4, atau
jika jumlah CD4 < 350 sel/mm3
Inisiasi ARV tanpa melihat stadium klinis WHO dan berapa pun
jumlah CD4 pada:
Koninfeksi TB
Koinfeksi Hepatitis B
Ibu hamil dan menyusui yang terinfeksi HIV
Orang terinfeksi HIV yang pasangannya HIV negatif (pasangan
serodiskordan)
LSL, PS atau Penasun
Populasi umum pada daerah dengan epidemi HIV meluas

Anak < 5 tahun

Inisiasi ARV tanpa melihat stadium klinis WHO dan berapa pun
jumlah CD4

Rejimen ART lini pertama

2 NRTI + 1 NNRTI
NRTI: Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
NNRTI: Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor

Panduan ARV lini pertama pada anak <

5 tahun
Pilihan NRTI ke-1

Pilihan NRTI ke-2

Pilihan NNRTI

Zidofudin (AZT)a

Lamivudin (3TC)

Nevirapin (NVP)

Stavudin (d4T)b

Efavirenz (EFV)

Tenofovir (TDF)c

aZidovudin

(AZT) merupakan pilihan utama. Namun bila Hb anak <7,5g/dl maka

dipertimbangkan pemberian Stavudin (d4T).
bDengan adanya risiko efek samping penggunaan d4T jangka panjang, maka
dipertimbangkan mengubah d4T ke AZT (bila Hb anak > 8g/dl) setelah pemakaian 6-12
bulan. Bila ada efek anemia berulang maka dapat kembali ke d4T
cTenofovir saat ini dapat diberikan pada usia di atas 2 tahun. Perlu dipertimbangkan
efek samping osteoporosis anak yang sedang tumbuh
dEFV dapat digunakan pada anak > 3 tahun atau BB > 10kg, jangan diberikan pada
anak dengan gangguan psikiatrik berat. EFV adalah pilihan pada anak dengan TB
Jika berat badan memungkinkan, sebaiknya digunakan FDC
FDC yang tersedia untuk anak saat ini adalah d4T + 3TC + NVP, AZT + 3TC + NVP

Panduan ARV lini pertama pada anak >

5 tahun/dewasa
ARV lini pertama
Paduan pilihan

TDFa + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk FDCc

Paduan alternatif

AZTb + 3TC + EFV (atau NVP)

TDFa + 3 TC (atau FTC) + NVP

aJangan

mulai TDF jika CCT hitung < 50 ml/menit, atau pada kasus
diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal
Jangan mulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dl sebelum terapi
FDC yang tersedia: TDF + 3TC + EFV

Kegagalan pengobatan
Penyebab:
Non-adherence atau ketidak patuhan
Malabsorbsi obat
Interaksi obat-obat
Resistensi virus

Prognosis
Prognosis penyakit HIV ditentukan oleh

usia saat timbulnya gejala,

tahapan klinis saat diagnosis ditegakkan,
ketersediaan obat,
perawatan infeksi oportunistik
dukungan keluarga/ masyarakat.

Variabel yang berpengaruh terhadap kematian pasien

HIV di INSKA RSUP Dr SARDJITO (2007 2013)

Dyah P, Arguni E

ANALISIS MULTIVARIAT

PERMASALAHAN dan TANTANGAN

Diagnosis
Sebagian besar anak dengan kecurigaan HIV
datang dalam keadaan sakit berat ( multiple
IO) tanpa diketahui status pajanan orang tua
Anak < 18 bln , riwayat pajanan ortu tidak
jelas status uji yang mendeteksi antigen
virus ( Viral load, antigen p24) MAHAL/
tidak tersedia

Permasalahan ( lanjutan)
TERAPI
Ketersediaan ARV :
Regimen pediatrik
tidak selalu tersedia
dosis tidak akurat
Regimen pediatrik
untuk profilaksis PMTCT?
Obat ARV lini ke2
sangat terbatas (
ketersediaan, mahal,
toksisitas >>)
Monitor efek samping
belum adekuat

Bagaimana peran

STAKE HOLDERS

Permasalahan

PEMBIAYAAN
BPJS sejauh mana?
Asuransi swasta justru menolak
Sumber yang lain : Peer groups/ LSM
pendukung HIV, yayasan, dll informasi
sangat terbatas

Bagaimana tumbuh kembang anak?

TUMBUH KEMBANG ANAK
Gizi buruk/ gagal tumbuh survival <<
Re- hospitalisasi infeksi oportunistik
berat/berulang
Keterlambatan perkembangan ( motorik, bahasa,
sosial)
Stimulasi <<
Kebutuhan terhadap : asuh, asah, asih
sebagian besar berasal dari kelg kurang mampu,
yatim/piatu

Status sebagai penderita HIV

AKSES terhadap layanan KESEHATAN
Status pasien HIV menimbulkan stigma
sebaiknya bagaimana? Dirahasiakan?
Siapa yang harus tahu? Dokter keluarga? Dr
Puskesmas/RS?
Bagaimana keadilan dan keamanan bagi
pasien yang lain?
Perawatan ICU?

Hak memperoleh akses pendidikan?

AKSES terhadap layanan PENDIDIKAN

Mendapat kesempatan yang sama? sekolah

unggulan/ beasiswa/penghargaan lain?
Kapan seorang anak perlu mengetahui kondisi
penyakitnya? ( 17 thn?, > 18 thn? )

On admission

9 months on ARV BB naik 4 kg

In hospitalization