24-01-2012

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

Unidad 2: Tratamientos Quirrgicos

Contenidos de la Ctedra

Tratamientos Quirrgicos
Noviembre de 2011

Flgo. Mauricio Alfaro C.

I. Introduccin a la Fonociruga
El termino fonocirugia fue introducido por Von Leden y Arnold (Von Leden,
1971) a finales de los aos 60; actualmente podemos considerar fonociruga a
todas aquellas actuaciones quirrgicas sobre patologa no oncolgica que
tienen como objetivo modificar, mejorar o restaurar la emisin vocal (Ford,
1991).
La fonocirugia es el resultado de un avance global de los conocimientos
mdicos y tcnicos que han tenido lugar de forma concentrada en el tiempo.

Diversas tcnicas y procedimientos:

- Costos.
- Necesidades del paciente
- Tecnologa.

I. Introduccin a Tratamientos quirrgicos (fonociruga).

II. Intervencin de los repliegues vocales bajo laringoscopia con espejo
(indirecta).
III. Fonomicrociruga.
IV. Inyecciones de sustancias diversas.
V. Microciruga por agentes fsicos.
VI. Fonociruga de la laringe o inervacin, por va externa.
VII. Fonociruga Complementaria.
VIII. Conclusiones.
IX. Tcnicas de contencin y movilizacin Larngea.
X. Rol de la fonociruga y reeducacin vocal en el tratamiento de los
trastornos vocales.
XI. Conclusiones.

II. Intervencin de los Repliegues vocales con laringoscopia indirecta

Tcnica sencilla, usada tambin en la

exploracin funcional de las CCVV.

El procedimiento:
Con el paciente sentado frente al cirujano.

El cirujano coloca un espejo laringoscpico,

en posicin oblicua en el fondo de la cavidad
bucal, evitando el descenso del velo palatino.
Se aplica anestesia local.

Utilizando pinzas encorvadas, y apoyndose

en el espejo laringoscpico, el cirujano
accede a las CCVV.

Ciruga cmoda para el paciente, requiere seguimiento y conocimiento del

reeducador flgo(a).

III. Fonomicrociruga

Ventajas:
Tcnica rpida y simple.
Utilizada en patologas vocales comunes como ndulos y plipos.
No requiere hospitalizacin del paciente.

Desventajas:
Tcnica incomoda para el paciente y cirujano.
Requiere amplia destreza del cirujano.
Riesgos de daar innecesariamente las CCVV (Muescas).
La movilidad de las CCVV propician dao durante el procedimiento.

No goza de gran aplicacin clnica, actualmente se privilegia el uso de

anestesia general y la inmovilidad de las CCVV.

La FMC se basa en un perfecto conocimiento de la anatoma y

la fisiologa de la glotis y de la fisiopatologa de las lesiones

Adems de extirpar las lesiones se debe hacer sin daar la

anatoma, tratando de recuperar la fisiologa gltica.

Es imprescindible no lesionar el ligamento vocal: la

interrupcin del ligamento puede dar lugar a adherencias de
la mucosa con la zona lesionada, con lo que la vibracin del
epitelio y la progresin de la onda mucosa se interrumpen.

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Estas tcnicas permiten actuar en las dos cuerdas de un mismo tiempo quirrgico,
pues la mayora de las manipulaciones son en ese espacio subcutneo, e incluso si
son en el borde libre tampoco importa si se respetan los 3 mm de comisura anterior
con el fin de evitar sinequias iatrgenas; recordemos que la porcin membranosa
de las cuerdas tienen unos 15 mm.

Post operatorio.
La primera revisin la podemos hacer a la semana de la intervencin.
El post operatorio de estos pacientes no requiere cuidados especiales: debe guardar
reposo vocal absoluto durante 24 horas y reposo vocal relativo (hablar pocas frases
cortas para una sola persona en ambiente silencioso) durante 48 hrs. mas.
Cuando nos hayamos acercado a la comisura anterior debemos indicar reposo vocal
absoluto 72 horas, haciendo varias inspiraciones forzadas y rpidas cada hora.
Cuanto ms profesional sea el uso de la voz ms tardar en alcanzar su mximo
rendimiento: los cantantes tardan 6 semanas en tener el mismo rango vocal que
antes de aparecer la clnica.

Instrumentalizacin Utilizada
Micropinzas curvas (de cocodrilo) a
la derecha y a la izquierda
Pinzas triangulares a la derecha y a
la izquierda
Disectores a la derecha y a la
izquierda
Microtijeras a la derecha y a la
izquierda
Cauterio monopolar
Bistur lanceolado
Aspirador
Aguja de bayoneta para inyeccin
intracordal del numero 11

Tambin puede ser necesario los siguientes

instrumentos:
Pinzas de cazoleta a la derecha y a la
izquierda
Pinzas rectas
Bistur de hoz
Separador de comisura anterior
Microtijeras rectas
Microtijeras hacia arriba

Procedimientos:

Exploraciones Preoperatorias

Tcnicas bsicas.
Seccin a ras.
Para extirpar completamente la lesin es necesario un
diagnstico correcto; el diagnostico se hace con ms
seguridad si entre las exploraciones pre operatorias
disponemos de estroboscopia
Siempre es preferible cortar la mucosa que arrancarla
La mayora de las veces las lesiones nodulares son
simtricas, pero en el caso de que en un lado haya lesin y
en el otro solo inflamacin reactiva creemos que es muy
prctico extirpar la lesin reactiva en el mismo acto
quirrgico

Se realizan pruebas clnicas, biolgicas e

imagenologa, tales como:

Electrocardiograma.

Radiografa pulmonar.

Hemograma completo

Pruebas de glicemia y colesterol.

Funcin renal.

Ndulos.
Los ndulos, como se ha descrito, corresponden a
engrosamiento de la mucosa en la zona media de la porcin
membranosa de ambas cuerdas vocales. Tradicionalmente se
habla de ndulos fibrosos y ndulos serosos (duros y blandos),
correspondiendo el primeros, el ndulo verdadero a
engrosamiento de la mucosa a expensas de su porcin ms
superficial con un corion edematoso o fibroso, pero sin clulas
inflamatorias; el ndulo seroso muestra un corion muy
edematoso, con una mucosa adelgazada y con el aspecto de
contenido seroso. El debate sigue siendo si los ndulos serosos
son la fase inicial de los ndulos fibrosos o son dos entidades
diferentes.

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Si el aspecto de los ndulos es fibroso (solido en la estroboscopia) y

llevan mas de 6 meses de evolucin debe ser quirrgico. Otras
indicaciones de tratamiento quirrgicos son el tamao de los
ndulos y las caractersticas profesionales de la persona que los
padece: los profesionales de la voz deben tratarse con ciruga y
hacer correccin fonoteraputica posterior.

Todos los pacientes que han sido

intervenidos de ndulos deberan
incluirse en un programa de rehabilitacin
vocal que podra ser breve (12 sesiones) y
que tendra como finalidad mejorar el
rendimiento vocal y dar consejos mnimos
de utilizacin de la voz.

Microsinequias.
Las microsinequias se localizan en la
comisura anterior y se asocian
frecuentemente con los ndulos, por
lo tanto el tratamiento consiste en la
extirpacin quirrgica combinada de
los ndulos y la microsinequia

Si existe la microsinequia la
debemos seccionar con el bistur
lanceolado pero no lo haremos
en la lnea media, sino algo en
diagonal

Plipos
Lesiones inflamatorias de la capa submucosa vocal formulada por exudado
fibrinoso y un rico entramado vascular en su espesor. En ocasiones estos
vasos son muy llamativos o se rompen y por esa razn existen dos tipos de
plipos: edematosos y vasculares.

Pueden tener dos formas de implantacin: pediculado y ssiles.

El tamao es variable, siendo mayores los pediculados. Casi siempre son
unilaterales, aunque en el lado contrario existe una zona reactiva
hipequeratosica

La FMC es el tratamiento de eleccin en estas lesiones. El tratamiento

siempre debe ser quirrgico.
Al comienzo de la intervencin, tras la exploracin de las cuerdas,
debemos cauterizar de forma minuciosa los vasos que puedan nutrir al
plipo.
El pronstico de estas lesiones es muy bueno. En los plipos tambin
deberemos indicar un plan conciso de logoterapia.

Tcnicas bsicas:
Cordotomia
La cordotomia es una tcnica de abordaje quirrgico que consiste
en la incisin de la cara superior de la cuerda con diseccin del
espacio submucoso para la extirpacin de lesiones all contenidas y
que cursan con integridad de la mucosa.
La cordotomia debe implicar:
Extirpacin completa de la lesin
No penetrar en el ligamento vocal
No lesionar la mucosa medial despegada
Dejar un buen alineamiento de la zona disecada
Para realizar adecuadamente esta tcnica hay que contar con:
Conocimiento anatomofisiolgico
Diagnostico correcto
Material necesario

Edema de Reinke
Consiste en un edema organizado del espacio submucoso, con un marcado
componente de vascularidad y cubierto por una mucosa con abundantes cambios,
entre ellos zonas de engrosamiento o adelgazamientos y con vasos muy evidentes.
El aspecto de las cuerdas es muy tpico, el tamao es variable, oscilando desde
pequeos engrosamientos de las cuerdas hasta edemas en bandeletas que aparece y
desaparece al ritmo de la respiracin

VIDEO

Se realiza una incisin bastante lateral, cerca de ventrculo. A continuacin disecamos

el espacio submucoso (o de Reinke) con disector o algodn y aspiramos el contenido,
de esta forma nos quedar el espacio vaco y un exceso de mucosa.
Debemos lateralizar la mucosa y cortar la que nos sobre para cubrir la cuerda hasta la
incisin.

La cordotomia tiene la ventaja adicional que nos permite extirpar el edema de ambos
lados en el mismo acto quirrgico. Cuando el edema es muy grande pasan varias
semanas hasta que la vibracin se normaliza.

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Sulcus vocalis
A la hora de indicar un tratamiento quirrgico se debe ser prudente porque los
resultados no son brillantes y la tcnica es difcil.
En el sulcus tipo 2 (estra) la ciruga se realiza en caso de voz muy disfnica que no
responda al tratamiento rehabilitador. La idea bsica de la ciruga es liberar la cuerda
de la tensin que hace que este arqueada y rgida; tenemos que solucionar el hecho
de que haya poca mucosa para la longitud de la cuerda debido a su atrofia por
ausencia de la lmina propia.

En el sulcus tipo 3 (sulcus verdadero o bolsillo) la idea quirrgica es incidir lateral y

medialmente al bolsillo hasta llegar al fondo en el ligamento vocal. Tras la incisin
debemos separar, mediante diseccin roma, la pared lateral del bolsillo de su unin
con el ligamento vocal y la pared medial del bolsillo de la mucosa de la cuerda vocal.
Para facilitar que la mucosa cubra todo el defecto deberemos liberar en unos pocos
milmetros la mucosa que est en el fondo del bolsillo de su unin con el ligamento
vocal.

Puente mucoso
En la mayora de los casos el puente es muy estrecho
y es susceptible de una extirpacin simple. La tcnica
consiste en la simple extirpacin por seccin anterior
y posterior. A veces el puente es tan ancho que de su
simple extirpacin se derivara una indentacin de la
cuerda con prdida de sustancia, aunque an
recubierta por la mucosa de la cuerda, lo que dara
un defecto de cierre.
Puede darse el problema de quedar una cicatriz
rgida en el espesor de la cuerda.

Precauciones y Reposo vocal (Le Huche)

Lesiones hiperplsicas, leucoplasias:

Extrae la lesin presente y las celulas anormales a nivel de
submucoso.
Tiene un objetivo no slo vocal, sino tambin histolgica (cncer
larngeo).

Aplicacin de antiinflamatorios postoperatorio.

Vigilancia sostenida, por presencia de hemorragias.

Despus de 24 hrs. Se puede alimentar por va oral.

Quistes:

Guardar silencio por 4 das postoperatorios.

Se realiza ablacin de la cara superior de la CV.

Al sobresalir el quiste, se realiza diseccin del mismo.

5to. da en adelante uso de voz murmurada.

10 das despus de la intervencin se reestablece la voz.

IV. Inyeccin de Sustancias Diversas

La parlisis unilateral de la cuerda vocal lleva consigo un defecto de oclusin
intercordal que genera una disfona severa y en muchos casos una aspiracin
ms o menos acusada
Los tres tipos de tcnicas quirrgicas empleadas para obtener dicho objetivo se
pueden clasificar en: ciruga de medializacin, ciruga neuromuscular destinada
a la reinervacin y tcnicas de inyeccin intracordal.
Los materiales de uso actuales son:
Aloplsticos: pasta de tefln (Arnold, 1962) y silicona (Hirano y cols, 1990)
Biolgicos: colgeno bovino (Ford y cols, 1984), colgeno autlogo (Ford y
cols, 1995) y grasa autloga (Mikaelian y cols, 1991).

Los defectos de volumen de la cuerda vocal mvil que genera incompetencia

gltica, la atrofia cordal senil, las cicatrices post decorticacin y el sulcus vocalis
(Ford y cols, 1995)

Contraindicaciones:

Parlisis bilateral de CV
Existencia de una banda cicatricial larngea
Lesiones del sistema nervioso central
Pacientes inestables psicolgicamente
Riesgo de parlisis contralateral
Fijacin de la articulacin cricoaritenoidea
Fijacin de la cuerda vocal de causa no paraltica
Causas generales del propio paciente

Dg. y tto. de los trastornos de la voz. Garcia-Tapia y Cobeta.

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Sustancias Usadas en Ttos. quirrgicos

Suelen utilizarse como mtodos complementarios en la

ciruga larngea.

Tienen por objetivo potenciar el cierre gltico o evitar

contractura del msculo vocal.

Los mtodos ms usados son:

- Sustancias Amorfas.
- Txina Botulnica.

Sustancias Amorfas:

Sustancias inertes, pero estables en el tejido vivo.

Histricamente se ha usado parafina, cartlagos, tefln, colgeno, tejidos

adiposos propios.

Controversia en el uso del producto ms indicado.

Utilizadas principalmente en la intervencin de la parlisis recurrencia con

atrofia del repliegue.

Resultados inmediatos.

Materiales de inyeccin

Toxina Botulnica:

Usada en disfonas espasmdicas en aduccin.

Evita el espasmo vocal.

Tambin es usada en laringectoma total, a fin de evitar espasmos del

esfnter esofgico y as potenciar la voz traqueoesofgica.

Pasta de tefln
Ha sido el material ms utilizado en los pacientes con
insuficiencia gltica durante 3 dcadas. Est compuesto por
politetrafluoroetileno (PTFE) y es el material plstico ms inerte
de los existentes (Arnold, 1961).
La respuesta habitual de los tejidos ante la presencia de tefln es
la aparicin de eritema y edema de la zona inyectada, as como
de los tejidos perifricos.
No es una sustancia til en caso de pequeos defectos de la
cuerda vocal ya que su inyeccin no es superficial, no debera
tampoco ser inyectado en una cuerda cicatricial, pues puede
empeorar la situacin debido a la aparicin de una reaccin
inflamatoria.

Colgeno.
El colgeno se incorpora a los tejidos y es sustituido por colgeno del propio
husped.
Debe inyectarse superficialmente para evitar su absorcin. La localizacin ideal
es a nivel del plano del ligamento vocal formado principalmente por colgeno
denso.

Silicona
Utilizada principalmente el Japn, donde el tefln no esta comercializado. Se
utiliza una mezcla de dos tipos de silicona mdica. Una vez mezcladas tardan
entre 10 y 15 min en solidificarse, de forma que slo se dispone de ese espacio
de tiempo para realizar la inyeccin (Hirano y cols, 1990).

Grasa autloga.
Tanto el tefln como la silicona y el colgeno bovino son sustancias extraas
para el cuerpo humano y pueden dar lugar a reacciones no deseadas.
El mtodo de inyeccin es el mismo que se emplea para el resto de las
sustancias. Habitualmente se realiza una ligera sobrecorreccin, ya que parte
de la grasa sufre un proceso de reabsorcin. La inyeccin produce una
mnima reaccin inflamatoria.

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Microciruga por agentes fsicos

Objetivo: Destruccin o remocin

de tejidos especficos de las CV o
laringe.
Los agentes fsicos de mayor
utilizacin son la estimulacin
elctrica, el fro y luz coherente.
Se ejecutan tcnicas como la
electrocoagulacin, crioterapia y
rayos lser.

Tcnicas Utilizadas

Electrocoagulacin: A travs del paso de corriente elctrica de

un electrodo a otro, se obtiene destruccin de tejidos.
Crioterapia: Utilizado en tratamiento de papilomas larngeos.
Se utilizaba varillas de cobre enfriadas en nitrgeno.
Lser: Trmino fsico que denomina a la energa de la luz
entregada en forma de radiacin. Variados y modernos uso en
la microciruga larngea actual.

Lser en la fonociruga
Ciruga mas precisa

Ndulos

Reduce el edema post operatorio

Deja CV con superficie uniforme, no exudativo ni sangrante

Mnimo dolor

Aplicacin del lser es la misma

que en el ndulo.
Una vez definida ubicacin y
extensin lser sobre cara
superior.

Sin respuesta a tto. Fonoaudiolgico,

masa firme, largo tiempo de
evolucin, alteracin de la oclusin
considerable.
Reseccion por afeitado rea de
impacto exclusiva en la masa, fuera
de la lnea de implantacin
Buenos resultados de la ciruga
convencional No se justifica

Plipos

Puede utilizarse en la mayora de las lesiones que afectan la

laringe que pueden tratarse con micro o macrociruga.
* Considerar efectos trmicos sobre tejidos circundantes, posible fibrosis cicatricial intensa, costo.

Edema de
Reinke

Con el laser se realiza la incisin que da acceso al

espacio de Reinke.
Incisin por fuera del borde libre y presencia de fluido
en espacio de Reinke protegen a las CV de los efectos
trmicos.
Luego: aspiracin y reseccin de la mucosa sobrante.

Granuloma

Granulomas de intubacin y los de secuela de una

cicatriz por segunda intencin.
No indicado en granulomas asociados a RGE y abuso
vocal.
Si se encuentra sobre la apfisis vocal evitar lesin del
cartlago.

Papilomatsis larngea:
Tratamiento con lser es el ms indicado.
El lser aporta precisin y preservacin de la mucosa.
La enfermedad no es quirrgicamente curable, su curacin
definitiva depende de factores biolgicos mantener
libre de sintomas

Coagulacin de vasos superficiales: Elimina neovasos de

las CCVV productos del sobreesfuerzo cauterizacin de
los mismos.
No aconsejados para quistes y surcos, debido a la
imposibilidad de disecar la lesin, as evitar recidivas.

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Tcnicas Utilizadas
Lser Vs Microciruga Instrumental

Lser

VIDEO

II. Fonociruga de la larnge o su inervacin.

Va Externa

Objetivo: Procedimientos destinados a patologas

como parlisis del recurrencial, disfonas
espasmdicas y alteraciones de la altura tonal.

Variados procedimientos:
Reinervacin larngea.
Tcnica Ddo.
Tiroplastas

Tiroplasta
El termino tiroplasta fue introducido por Isshiki (1974) para describir
4 operaciones en las que actuaba sobre el cartlago tiroides con el fin
de modificar o mejorar la voz.

M. Instrumental

No causa hemorragia.
No permite diseccin de
lesiones intracordales.
No genera deformacin
anatmica adyacente.
Cmodo, no usa micropinzas,
ni necesita extrema destreza
manual.
No permite estudio
histolgico

Muy leve hemorragia.

Permite diseccin de una
lesin intracordal.
Desgaste mnimo de la
mucosa vocal.
Requiere destreza manual y
experiencia.
Permite estudio histolgico de
la lesin.

Reinervacin larngea:
Implantacin de fibras nerviosas.
Escasa confiabilidad.
Presencia de fibras aductoras y abductoras.

Tcnica Ddo.
- Destinado a disfonas espasmdicas.
- Se corta uno de los nervios recurrentes a fin de suprimir
los espasmos.
- Tcnica de resultados inmediatos. Hay tendencias a las
recidivas.

Las cirugas de esqueleto larngeo se dividen en:

Tiroplasta tipo I.
Medializacion.

Tiroplasta tipo III.

Retrusion de la
comisura anterior.

Tiroplasta tipo II.

Lateralizacin.

Tiroplasta tipo IV.

Protrusin de la
comisura anterior.

Estas tcnicas, junto a las fonomicrocirugias, constituyen la

fonociruga (Von Leden, 1971).
Isshiki (1989) universaliz la tcnica describiendo ampliamente sus
cuatro tipos de tiroplastia para la correccin de las parlisis de la
cuerda vocal y para las correcciones del tono vocal.
Debido a que la endolaringe est en ntima relacin con el cartlago
tiroides, las modificaciones que se hagan en el cartlago podrn
cambiar la posicin, longitud y la tensin de las cuerdas vocales,
dando como resultado una variacin y mejora de la emisin vocal.

Aduccin del
aritenoides.

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Tiroplasta tipo I (medializacion)

VIDEO

Es la tiroplastia que ms se realiza.

Tratamiento de eleccin en insuficiencia gltica, (menos complicaciones que la
inyeccin de sustancias inertes, resultados ms predecibles que grasa).
Consiste en llevar la cuerda vocal insuficiente a la lnea media para que no haya
escape areo.
Est indicada en insuficiencia gltica uni o bilateral que no comprometa la
respiracin tras la intervencin.
La indicacin principal es la parlisis de la C.V. que produce voz area de ms de 6
meses de evolucin.

Otras indicaciones:
Atrofia de las CV ( presbifona u otra ) o arqueamiento de las CV.
No interfiere con el mecanismo de produccin vocal, es reversible, modificable y
permite hacer ajustes en la medializacin mientras el paciente emite la voz.
Consiste en la realizacin de una ventana en el ala tiroidea por la que se introduce
una prtesis que empujar al musculo tiroaritenoideo que a su vez har que la CV
se site en la lnea media.

Tiroplastia tipo II (lateralizacin)

Es la tcnica que menos se utiliza.
Disminuye la fuerza del cierre gltico.
La lateralizacin del cartlago se consigue cortando el cartlago verticalemente y
haciendo un solapamiento o interponiendo una cua para conseguir un efecto mayor.
Principal indicacin en disfona espasmdica, pero mejor tto. con otras tcnicas.
Contraindicada en casos en que la tos sea un claro mecanismo de defensa en una
determina patologa: enfermedades crnicas pulmonares.

Se descubre el ala tiroidea y se hace una incisin vertical en el tercio anterior del
hemicartilago. Se debe dejar indemne el pericondrio interno para evitar entrar en la
endolaringe y as evitar la inestabilidad.
Una vez seccionado el cartlago debemos despegar el pericondrio interno a lo largo
de toda la insicion en una distancia suficiente que permita el acabalgamiento de la
parte posterior del cartlago sobre la anterior, en caso de necesitar una mayor
lateralizacin se puede meter en el acabalgamiento una cua de cartlago sacada del
borde superior del hemicartilago tiroides sobre el que estemos actuando.

Tiroplasta tipo III (retrusin)

Predecible por las maniobras manuales.
No debe indicarse en paciente que no haya hecho reeducacin vocal previa.
Lleva hacia atrs la comisura anterior disminuye tensin de las CV (voz mas grave)
Es til cuando la tensin excesiva de las CV participa decisivamente en la patogenia.
Son tres las indicaciones principales de esta ciruga:
Fracasos en la mutacin vocal en varones adultos jvenes.
Tono vocal agudo debido a cierta rigidez de las cuerdas (lesin congnita)
Disfona espasmdica, en donde el alivio de la tensin hace que mejore el
espasmo.
Existen dos mtodos para realizarla:
Se quita un segmento del ala tiroidea en cada lado con el fin de hacerla ms
pequeas y de acortar las cuerdas.
Se secciona verticalmente cada ala del cartlago y se encaja en diedro anterior, el
que contiene a la comisura anterior, por debajo del resto de las alas (Tucker, 1985).
Con este ltimo mtodo se consigue acortamiento y lateralizacin (disfona
espasmdica)

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Tiroplastia tipo IV (aproximacin cricotiroidea)

Alargamiento de las CV aumenta la frecuencia fundamental (voz ms aguda)
Puede agudizar la voz hasta una octava.
En ocasiones los resultados son aleatorios y no se pueden controlar adecuadamente.
Puede ocurrir que de forma inesperada, sobre todo al principio, la voz sea inestable con
perdida instantnea del tono (gallito).

Indicada en:
Androfonia (mujeres con voz grave): sndrome adrenogenital,
enfermedad de Addison, miodema, acromegalia.
Voces definitivas tras tratamiento con adrgenos o
anabolizantes.
Parlisis del musculo cricotiroideo.
Transexuales (procedimiento final en toda su serie de
intervenciones + intensa reeducacin vocal y psicolgica)

Aduccin del aritenoides

Esta tcnica de medializacin de la CV es complementaria de la tiroplastia tipo I.
Utiliza los mecanismos de la articulacin cricoaritenoidea remedando la accin del
musculo cricoariteoideo lateral.
Aumenta la longitud de la porcin membranosa de CV, rectifica el ngulo existente
entre los segmentos membranoso y cartilaginoso y cierra el defecto gltico posterior.

Indicaciones.
Parlisis vocal unilateral asociada a importante defecto de cierre posterior
(el defecto posterior se corrige de forma incompleta con la tiroplasta tipo I
(Mahieu, 1996).
Cuando la cuerda paralizada se encuentra ms elevada que la del lado sano

Entre las complicaciones podremos tener: infeccin de la herida, deslizamiento

de la sutura aritenoidea, fistula laringocutanea, lesin de la cartida y
obstruccin de la va respiratoria.

Fonociruga complementaria
a la ciruga Larngea.
Objetivo: Procedimientos secundarios a la intervencin
larngea. Igualmente buscan reestablecer la funcin vocal.
Procedimientos:
Miotoma del msculo constrictor inferior de la faringe:
-

Corresponde a la seccin de este msculo.

Dificultad en adquirir voz traqueoesofgica, tras laringectoma total.
Presencia de espasmos faringoesofgicos.

Tcnicas de contencin y movilizacin Larngea

Contencin Larngea:

Procedimiento quirrgico, cuya funcin es prevenir trastornos

vocales tras la ciruga larngea.

Evita principalmente la presencia de sinquias (membranas

patolgicas) anteriores.

Hasslinger: Adhiere una placa de silastic al pliegue vocal, evitando

as la presencia de sinquias post-operatorias.

Frche: Instala una un tubo semircular, a lo largo de la laringe. con

los 2 alerones, en los cuales encajan las ccvv, durante la aduccin.

Faringoplasta:
-

Faringoplastas de colgajo superior, reduce insuficiencias velares.

Permite una adecuada nasalizacin de los fonemas.

Movilizacin Intralarngea:

Procedimiento quirrgico tendiente a la movilizacin de los

cartlagos larngeos.

Objetivo: Facilitacin de la emisin vocal.

Maniobras usadas: Principalmente se propone la movilizacin

aritenodea con pinzas.

Tcnicas de escasa aplicacin y resultados inciertos a largo plazo.

Rol de la fonociruga y reeducacin vocal en el

tratamiento de los trastornos vocales.

Muller: Ante un trastorno vocal, el ORL

busca una causa orgnica, al encontrarla;
interviene en ella. No obstante, en
algunos casos, aunque mejore el
componente anatmico, la funcin
permanecer alterada. Por lo tanto, es de
suma importancia ocuparse tanto del
instrumento vocal y de su utilizacin.

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Reeducacin preoperatoria.
Hora de Intervenir

Implicancias de la Fonociruga:

Reeducacin del comportamiento fonatorio

La reparacin quirrgica de la laringe, no debe ser

considerada en todos los casos como primera opcin.

Previo a la intervencin.

Se ejercita principalmente relajacin y conocimiento larngeo.

Entrenamiento del soplo.

En caso de plipos crnicos, es necesario ejercicios vocales.

Desaparicin espontnea o decremento de bultos a travs de

la reeducacin vocal.
Casos particulares: Inters de conservar la lesin.

Importancia de preparar al paciente para la rehabilitacin

vocal.

Conclusiones

Fonociruga v/s Reeducacin:

Tratamientos equivalentes?

Descarte entre un procedimiento y otro.

Asociacin entre los procedimientos.

Reconocer la importancia y principios generales de la fonociruga.

Caractersticas principales de la laringoscopa indirecta.
Caractersticas principales de la fonomicrociruga.
Importancia de los mtodos de inyeccin vocal.
Caractersticas de la microciruga por agentes fsicos.
Importancia del procedimiento por Lser.
Procedimientos en fonociruga por va externa.
Conocer conceptos generales de la Tiroplastia.
Conceptos bsicos de la fonociruga complementaria.
Principios de contencin Larngea.
Principios de movilizacin Larngea.
Rol de la fonociruga.
Caractersticas de la intervencin preoperatoria.

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

Contenidos de la Ctedra:
I. Introduccin.
II. Tratamiento farmacolgico de la mucosa larngea.

TRATAMIENTOS MDICOS:
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Noviembre de 2011

III. Tratamiento farmacolgico del msculo larngeo e inervaciones.

IV. Tratamiento farmacolgico de los factores favorecedores y
desencadenantes de la patologa ORL.
V. Medicacin en tratamiento neuropsicolgico.
VI. Otros tratamientos mdicos farmacolgicos.

Flgo. Mauricio Alfaro C.

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I. Introduccin:
Muchas veces el ORL orienta el inicio del tratamiento de una
disfona, mediante:
Intervencin Quirrgica (regulariza el borde libre de CV),
tratamiento antiinflamatorio y/o antibitico o cura de silencio.

En la organizacin del tto. Se requiere una

reflexin caso a caso, sin tomar partido de
antemano:
Considerar factores favorecedores,
desencadenantes, antigedad de la disfona,
sobreesfuerzo vocal.

Por falsa creencia de que debe entregar al fonoaudilogo un

instrumento vocal en buen estado, sin el cual, ste no podr actuar.

Diversidad de la patologa vocal.

Conocimiento de los distintos tratamientos.

DESCONOCIMIENTO DE LA REEDUCACION VOCAL

Necesidades de los casos particulares.
Una reeducacin vocal (que al principio no tiene mucho de vocal)
bien realizada, puede normalizar una laringe de aspecto inflamado,
o hacer desaparecer ndulos, por ejemplo.

Seleccin del mejor mtodo.

La Voz. Le Huche, F.

rbol de Decisin: para facilitar el estudio diagnstico

de la disfona

Tratamiento Farmacolgico y Voz

A considerar:
Casi todos los frmacos tienen algn posible
efecto en la voz
Eleccin segn: edad, sexo, tamao corporal,
estado metablico, reaccin biolgica individual,
uso concomitante de otros medicamentos o
sustancias.
Relacin efecto deseado efecto indeseable

Tto. de los trast. de la voz. Morrison, M.

II. Tratamiento Farmacolgico de la inflamacin de la

mucosa larngea (aguda/ crnica):

Aplicacin Farmacolgica por va Oral:

- Uso de aerosoles y pulverizaciones larngeas:
Aplicacin de frmacos por medio de un dispositivo tubular, por va bucal.

Aplicacin farmacolgica por va local:

Ingreso directo a los pliegues vocales: accin ms directa.

Aplicacin farmacolgica por va general:

Ingreso por va sistmica a los pliegues vocales.

Aerosol: nebulizaciones medicamentosas. Motor elctrico pulveriza finamente

una preparacin lquida de 5 ml. Debe utilizarse un aerosol hmedo
(partculas no excesivamente finas), a razn de 1-2 nebulizaciones por da
durante 5-10 das:
Framicetina, Prednisona, Tixocortol, Bisolvon, Gomenol soluble.
Pulverizador: se utiliza con mayor frecuencia, pues son ms manejables
(fusafungina, nedocromilo, beclometasona)

(Instrumento pulverizador)

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Aplicacin Farmacolgica por va General:

Aplicacin Farmacolgica por va Oral:

-

- Inhalaciones: Inspiracin directa de recipiente con recetas mdicas

voltiles disueltas en agua caliente, durante 10 minutos.
- Instilaciones Larngeas: Aplicacin de pulverizaciones de manera directa
a los repliegues vocales, mediante una jeringa acodada. Engrase
larngeo. Tcnicas obsoletas.
- Ionizacin Larngea: Estimulacin elctrica a nivel cutneo combinado
con el medicamento (corticoides) a introducir en la mucosa larngea. Se
utiliza un electrodo de entrada en el cartlago tiroides y uno de salida
en la nuca. Bajo el electrodo de entrada se ubica la sustancia que se
desea introducir (los iones pasan hacia el tejido subcutneo). Aerosoles
obtienen mismos resultados tcnica obsoleta.

Inhaladores de corticoides:
La inhalacin nasal rara vez afecta la voz.
Inhaladores por va oral (uso bronquial ), pueden producir
sequedad de mucosas, candidiasis orofarngea o larngea en uso
prolongado sin precauciones (colutorios)

Se debe prevenir al paciente del efecto puramente

sintomtico de los corticoides y que en caso de forzar
este tratamiento podra agravar su trastorno funcional.

Corticoterapia:

Son antiinflamatorios potentes, tiles en casos agudos de laringitis, pero siempre

por perodos cortos y considerando riesgo/beneficio
Se prescribe principalmente en actores y cantantes frente a compromiso
profesional ineludible, una inyeccin intramuscular diaria durante 2-3 das 1hr
antes del espectculo.
Efecto casi inmediato, Inyeccin milagrosa.
Los ms usados son:
accin inmediata: Dexametasona, Prednisolona
accin retardada: triamcinolona
accin semi retardada: metilprednisona.
Contraindicaciones: su uso prolongado puede provocar reactivacin de una
lcera, hinchazn de la cara, aplasia suprarrenal.

Antiinflamatorios y analgsicos
Muchos antiinflamatorios pueden interferir con los
mecanismos de la coagulacin, por ejemplo; aspirina:
disfuncin plaquetaria, predisposicin a hemorragias.
Eleccin segn:
Menor efecto inmediato.
Menor contraindicacin.

No es conveniente enmascarar un cuadro importante

con analgesia de molestias faringolarngeas, ya que la
sensacin de dolor es un mecanismo protector.
Si dolor es de otra rea e impide desempeo, usar
analgsico ms adecuado al caso.

- Medicamentos Tradicionales: Accin sobre la

inflamacin larngea e irritacin, utiliza frmulas tipo recetario
magistral, por ejemplo; pocin mgica del cantante.
Consideracin: no se puede esperar de un frmaco, la correccin
de una conducta de sobreesfuerzo.

- Antibiticos: El tratamiento antibitico por va

general no esta indicado en caso de inflamacin de la
laringe, pero s puede estarlo en caso de infeccin
extendida al conjunto de las vas respiratorias (Le
Huche, F.)

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III. Tratamiento Farmacolgico del msculo larngeo

y su inervacin:

Patologa vocal disfuncional.. Relacin directa con el msculo

larngeo? (paresia del interaritenoideo?, alt. del recurrente?)
Uso de medicamentos tales como:
- Estricnina:
Favorecedor de la contraccin muscular. Muy poco utilizado, debido a la
conducta de sobresfuerzo relajacin en vez de favorecer la contraccin.

IV. Tratamiento Farmacolgico de los factores

favorecedores y desencadenantes de la patologa ORL:

Conceptos:
- Factores desencadenares de la patologa ORL.
(Laringitis, traumas larngeos, tos excesiva, shock emocional)

- Factores favorecedores de la patologa ORL.

(Obligacin socio-profesional, caractersticas personales, exposicin a
ruidos, irritantes, mala tcnica vocal).

- Adenosintrifosfato (ATP):
Energizante vocal agotamiento vocal.
contraindicado en antecedentes asmticos, trast. del ritmo cardiaco.
- Neostigmina:
Prescrito principalmente por Ionizacin cutnea, con efecto muscular
directo (accin antimiastnica).

Medicamentos usados para los F. Favorecedores y F.

Desencadenantes de la patologa ORL:

Mucolticos: Destruye estructuras qumico-fsicas de la secrecin

bronquial anormal disminucin de la viscosidad. Reduce la retencin

de las secreciones disminuye la frecuencia e intensidad de la tos.

Destinado a la hipersecrecin de mucosa.

Antibiticos: Usados en infecciones del rbol respiratorio.

Penicilinas sintticas: ampicilina, amoxicilina.
Macrlidos: eritromicina, troleandomicina y espiramicina.
Menos reacciones alrgicas.
Eleccin segn: sensibilidad del germen responsable.
Una vez iniciado el tratamiento debe completarse
obligatoriamente.

La tos puede ser resultado de la irritacin larngea, pero a su vez

producir o mantener la irritacin crculo vicioso
Antitusgenos (canfosulfonato de cadena)

Antialrgicos: usado en cuadros congestivos pasajeros de vas

respiratorias superiores con tendencia a la obstruccin nasal.
Antihistamnicos: efectos secantes en las secreciones de las vas
respiratorias superiores.

Muchos espesan y reducen an ms las secreciones Alt. de

lubricacin tos seca DISFONA

Se pueden clasificar en:

- Enzimas: tripsina, dornasa.
- Productos azufrados: N-acetilcistena, S-carboximetilcistena, MESNA,
letostena, citiolona.
- Compuestos sintticos derivados de la vasicina: bromhexina y ambroxol.
- Agentes tensioactivos: propilenglicol, tiloxapol.

La lubricacin normal de las vas respiratorias es esencial para una fonacin

normal.
No hay medicamento ni mucoltico que sustituya una hidratacin
adecuada.

Inmunoestimulantes: Se utilizan productos de origen

microbiano.
Fortalecen el aparato inmunolgico pacientes que sufren de
procesos infecciosos respiratorios recurrentes
Profilaxis larngea, mejora defensas inmunolgicas del aparato
fonador.

Vitaminas:
Vitamina A (retinol): favorece la sntesis de mucopolisacridos y la
secrecin de la mucosidad indispensable para mantener la integridad de
los epitelios.
Vitaminas del grupo B: en deficiencia del estado general (intoxicacin
alcoholica asociada, por ejemplo)
*inhibe la accion de L-dopa, contraindicado en E. de Parkinson

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V. Medicacin en tratamiento Neuropsicolgico.

Son adecuados los medicamentos neuropsicolgicos en la

patologa ORL?

Medicamentos usados en tratamientos

Neuropsicolgico.
-Tranquilizantes: Benzodiazepinas como Lorazepam y
Diazepam. Actan esencialmente sobre la ansiedad, tambin
son miorrelajantes y sedantes.
Enmascara sntomas vocales. Sequedad de mucosas en algunos
preparados especficos. Tambin puede aparecer vrtigo,
hipotensin leve, mala coordinacin, desinhibicin.

En cuanto a foniatra, terapia de escucha y relajacin accin

ms etiolgica en la ansiedad del paciente.

Antidepresivos: De uso reducido y delicados en patologas

vocales. Tambin acta como enmascarador de sntomas.
Pueden producir; nuseas, diaforesis (sudoracin excesiva),
cefalea, sequedad bucal, temblores, nerviosismo, vrtigo,
insomnio, somnolencia, estreimiento, disfuncin sexual, exceso
de bostezos.

Miorrelajantes: Toxina Botulnica (parlisis muscular al

bloquear la liberacin de acetilcolina a nivel de la unin
neuromuscular)
Tratamiento en disfonas distnicas.

VI. Otros tratamientos mdicos farmacolgicos:

- Tratamientos Hormonales:
Controversia por efectos secundarios.

Pueden cambiar la calidad de la voz por

alteraciones del contenido de lquido o
bien por cambios de tipo estructurales.
-Andrgenos
-ACO
-Hormonas tirodeas

Son adecuados los medicamentos neuropsicolgicos en la

patologa ORL?
Todos los agentes psicoactivos tienen efectos que pueden
interferir con la fisiologa vocal.
La ronquera es un efecto secundario frecuente con el uso de
varios medicamentos por aumento de la viscosidad de las
secreciones o por sequedad de mucosas.
El uso de medicamentos neuropsicolgicos debe restringirse a
los casos realmente necesarios, por el perodo ms corto posible
(especial. inductores del sueo). Sin embargo, cuando estn
absolutamente indicados, debe elegirse aquel que produzca los
menores efectos indeseados (propio de cada persona, considerar
actividad, etc.)

Diurticos:
Su uso para el edema premenstrual no es apropiado. Favorecen
deshidratacin (menor lubricacin y secreciones espesas)
Pueden requerirse para otras patologas; debe vigilarse efecto en
la voz.

Antihipertensivos (reserpina y agentes del grupo

metildopa): Resecan mucosas de vas respiratorias superiores.
Asociacin frecuente con diurticos acenta el efecto de
deshidratacin.

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Medicamentos de uso gastroenterolgico

Trat. de RGE: - inhibidores de bomba de protones gstrica.
- Bloqueadores H2
- Anticidos (neutralizacin)
Pueden tener efecto secante y a veces causan otros trastornos
digestivos que pueden secundariamente afectar la voz o su
desempeo (diarrea, estreimiento, distensin abdominal)
Sequedad bucal escasa con Cisaprida (P EEI y peristaltismo
porcin inf. del esfago).
Uso de antiespasmdicos (intestinos) : alcaloides de belladona que
incluyen atropina y escopolamina, producen efecto secante intenso.

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

FIN.
TRATAMIENTOS MDICOS:
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Flgo. Mauricio Alfaro C.

Unidad 1: Tratamientos Mdicos

Complementarios

I. Introduccin:

Contenidos de la Ctedra:
I. Introduccin.

Eficacia de los mtodos.

II. Curas Termales.

III. Fisioterapia.
IV. Cinesiterapia.

Complementacin
farmacolgica / Quirrgica.

V. Reposo Vocal.
VI. Higiene Vocal.

Necesidades de los casos

particulares.

VII. Conclusiones.

II. Curas Termales:

Indicada en procesos infecciosos crnicos y
agudos, complementaria a la reeducacin
vocal
Propiedades de las aguas termales. (Fe, K,
Na, Z, Cu).
Los productos activos del agua termal
pueden ponerse en contacto directo con las
mucosas (inhalacin). Puede ser absorbida o
usarse en duchas medicinales.

III. Fisioterapia:
Accin de un agente fsico sobre determinado rgano.
(fisioterapia)
Tcnicas poco utilizadas.

Irrigacin directa a cavidades nasales,

paranasales y farngeas.
Evidencia sintomatolgica. Aumento de la
resistencia a los fenmenos infecciosos.
Contraindicaciones: hipertensin arterial
severa, infarto de miocardio reciente e
insuficiencia respiratoria.

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Tratamiento en Fisioterapia Vocal:

Vibracin Armnica:
Vibrador de frecuencia similar a la propia. Facilita la emisin
(efecto de masaje).

Faradizacin:
Aplicacin indirecta de corriente discontinua hacia la laringe. Con
electrodos a ambos lados de la laringe, genera contracciones
musculares. Se utilizaba en paresias de msculos larngeos

Estimulacin Auditiva:
Apoyada en el efecto Lombard (cuando existe un ruido de fondo
aumenta intensidad de la voz y tono).
Intenta restablecer la tesitura vocal ptima.
Eje: 2da Octava Hombres, 3era. Octava Mujeres.
Deja de lado otros factores que pudieran intervenir en la patologa

IV. Cinesiterapia (kinesiterapia):

Concepto: tratamiento de enfermedades y
lesiones mediante el movimiento.
Ejercicios de relajacin, respiracin y postura.
Mtodo Mzires: Ejercicios de distensin
muscular, smil a los mtodos de relajacin
global. En dolor cervical o dorsal relacionados
con la artrosis. Accin dirigida a la totalidad del
cuerpo. (en ocasiones interv. local)
Reeducacin Cervical (J. Igounet): Mediante
movimientos de cabeza y cuello moviliza C.V. y
aritenoides, para evitar disminucin de
movimiento de la articulacin cricoaritenoidea.
Tratamiento de parlisis cordal, disfonas
disfuncionales y laringectomizados.

V. Reposo Vocal:

VI. Higiene Vocal:

Las medidas de higiene vocal son:

Tcnica esencial de dcadas

pasadas.
Aparicin de tcnicas
farmacolgicas y quirrgicas.

No debe ser usada como nico

tratamiento, ya que, luego del
reposo el paciente recupera
sus malos hbitos.

Moderacin vocal en vez de

reposo vocal absoluto

En paciente predispuesto,
Fobia Vocal, incluso afona.

conjunto de procedimientos que permiten el autocuidado de la

voz para una buena salud vocal
Fundamentales en el tratamiento del paciente con alteraciones
de la voz.
Busca identificar y eliminar los factores de abuso vocal.
Beneficiosas en todo tipo de disfona.
Especialmente en las disfonas disfuncionales.
Su fin es no exigir la voz y as evitar una posible disfona.

Mayor a 8 das produce atrofia

muscular

VII. Conclusiones:
Importancia de los mtodos complementarios / alternativos de
la terapia vocal.
Caractersticas, ventajas y desventajas de los mtodos.
No existen recetas de rehabilitacin, ni tratamientos
especficos para cada patologa vocal.

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Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

Introduccin a la Reeducacin Vocal

La intervencin fonoaudiolgica, consta de 3 partes:

Enfoques Teraputicos

1. Reconocimiento y experimentacin por parte del paciente

de sus capacidades vocales. (Afona psicgena, muda vocal)

Noviembre de 2011

2. Enseanza de ejercicios destinados a evitar el crculo vicioso

del sobreesfuerzo vocal.(Higiene vocal)
3. Poner en prctica tcnicas de reeducacin durante la
sesin, el hogar y posteriormente al diario vivir.

Flgo. Mauricio Alfaro C.

Actitud Teraputica Eficaz

Rogers , basado en cuestionarios y entrevistas con validez y confiabilidad

cientfico; describi 4 parmetros que referan pacientes y
psicoterapeutas respecto a un ejercicio teraputico ptimo.
Dichos parmetros, pueden ser proyectados a todo profesional que
imparta beneficios para su paciente.

Actitudes de Rogers

Autenticidad:
-

Estos parmetros son:

Autenticidad

Consideracin
positiva

Empata

Consideracin
incondicional

Ser uno mismo y no

desempeando
un
papel.
Intentar
tomar
conciencia
de
los
sentimientos
del
paciente.
En
pacientes
que
generen sentimientos
negativos, es mejor no
demostrar un falso
inters y una acogida
calurosa que no se
siente

Empata:
-

Sentir en la propia piel,

lo que el paciente est
sintiendo
al
enfrentarnos.
Se opone al tecnicismo.
La empata capacita al
terapeuta para poder
experimentar el mundo
interior del paciente
con la significado que
para ste tiene

Actitudes de Rogers

Consideracin Positiva:
-

Aceptacin de todo lo que el paciente tiene

y trae con su patologa.
Paciente se considera global, autnomo (no
sometido a la disposicin del terapeuta.
Entrenamiento del fonoaudilogo, debe
saber escuchar a su paciente.

DISTINTOS ENFOQUES
TERAPUTICOS DE LAS DISFONAS

Consideracin Incondicional:
-

El terapeuta no debe establecer condiciones

para ayudar a su paciente.
Un paciente que no ejercita en casa, no debe
considerarse como una trasgresin al
tratamiento, sino un desafo a resolver por
parte del terapeuta.

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Evaluacin ORL

NFC para descartar patologa orgnica

Anamnesis, recopila informacin acerca de:

Sintomatologa vocal (ronquera, cambios de intensidad, fatiga
vocal, etc.)uso de la voz, data de la disfona etc.
antecedentes mrbidos

uso de frmacos

Estroboscopa: descartar dao en la mucosa

cordal, informa acerca de simetra de
movimientos
cordales,
regularidad
y
periodicidad de la vibracin, cierre gltico,
presencia y tamao de la onda vibratoria,
ausencia o no de vibracin, existencia de
alteracin del patrn de vibracin.

consumo de cigarrillos o alcohol.

Otros exmenes solicitados:

Rx de estmago, esfago y duodeno

Test cutneo
Electromiografa larngea
Test psicolgico
Evaluacin fonoaudiolgica de la Voz
Con todo lo anterior se establece diagnstico
y se precisa plan teraputico.

Terapia vocal

Estrategias teraputicas:
Terapia vocal
Medidas antirreflujo (cambios en el estilo de
vida, uso de frmacos)
otros medicamentos (ej. antihistamnicos)

Terapia Vocal Sintomtica

Stample (1993) clasific las filosofas de rehabilitacin

vocal en 5 orientaciones principales

Sintomtica

Fisiolgica

Etiolgica

Sicolgica

Objetivo: modificacin directa de los sntomas

Premisa: la mayor parte de las disfonas
ocurre por abuso o mal uso de la frecuencia,
intensidad y respiracin entre otras.

Eclctica

18

24-01-2012

El terapeuta identifica los sntomas presentes

y desarrolla un programa de ejercicios que
intentan modificarlos. Hay un trabajo directo
sobre el sntoma sesin a sesin con un
cambio de voz inmediato. Esta orientacin
requiere experiencia clnica del terapeuta en
la identificacin de los sntomas y desarrollo
del esquema corporal vocal en el paciente
para que pueda acompaar al terapeuta en la
identificacin y manipulacin sintomtica.

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Modificacin de los
sntomas puede aportar
resultados inmediatos
El paciente se motiva por
trabajo directo sobre su
voz y comprobacin de los
efectos

La causa puede seguir

activa y la disfona
recidivar.
La modificacin de las
causas exige gran
participacin del paciente
el cual a veces no colabora
como se requiere

Terapia Vocal Psicolgica

Objetivo: Identificacin y modificacin de
los trastornos emocionales y psicosociales
asociados al inicio y persistencia del
problema
Premisa: Siempre hay causas emocionales
subyacentes, por lo que es necesario
determinar la dinmica emocional de la
disfona.

El terapeuta identifica la raz emocional del

sntoma trayndolo a la conciencia del
paciente. En ocasiones la sola identificacin y
puesta en palabras de la situacin que
gener el sntoma alcanza para revertirlo. En
otros casos, se hace necesaria una
psicoterapia paralela al trabajo vocal
especfico. Esta orientacin requiere una
formacin integral del terapeuta que le
permita una sutileza particular en el manejo
de la puesta en palabras de situaciones que
son movilizantes y angustiantes para el
paciente.

Terapia Vocal Etiolgica:

Objetivo: eliminacin de la causa de la lesin
Premisa es esencial identificar y modificar o
eliminar las causas de la disfona o sus
factores correlativos

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24-01-2012

VENTAJAS: Al eliminar las causas de la disfona , las recidivas

son prcticamente nulas.

El terapeuta identifica el agente causal de la

disfona cuya eliminacin permite la remisin
del sntoma. Por ejemplo, en el caso de
disfona asociada a RFL luego de indicar
pautas de higiene al paciente (y de llevarlas a
cabo) desaparece la disfona.
Son pocos los casos en que es suficiente solo
esta orientacin, ya que la disfona presenta la
mayora de las veces un origen multifactorial.

El paciente se siente cmodo porque vive su tratamiento

empeado en eliminar la gnesis de la lesin

DESVENTAJAS: No siempre se puede identificar y/o eliminar

las causas de una disfona
La relacin causa/efecto no es necesariamente directa y
nica
Muchas disfonas presentan causas ya inactivas y sin
embargo la voz sigue alterada ,debido a una fijacin
funcional de ciertos ajustes motores inadecuados

Terapia Vocal Fisiolgica:

Objetivo: Modificacin de la actividad
fisiolgica inadecuada.
Premisa: la informacin de las funciones
fonatoria y larngea es esencial para corregir
las relaciones musculares y respiratorias
alteradas

VENTAJAS:
Los datos
fonatorios y
fisiolgicos pueden contribuir
a llegar a una solucin rpida
de la disfona.
El control visual de la dinmica
larngea o de la acstica vocal
por
monitor,
permite
identificar el aporte de la
fuente (laringe ) y de los filtros
(sist. de resonancia) a la
produccin vocal

El terapeuta identifica los procesos

fisiopatolgicos que subyacen a la disfona
mediante el monitoreo visual y acta en
consecuencia desarrollando ejercicios que
tienen por objetivo modificar el movimiento
anmalo observado; al corregirlo vuelve a
monitorearlo y le muestra al paciente el
cambio en la imagen larngea a partir de la
nueva produccin vocal. Esta orientacin
requiere del auxilio permanente de la
videoendoscopa.

Terapia Vocal Eclctica:

DESVENTAJAS:
La
fisiopatologa
puede
no
admitir modificaciones a pesar
de existir recursos para tratar
al paciente.
Las causa emocionales no
consideradas pueden limitar
las modificaciones fisiolgicas.
Slo se puede aplicar esta
terapia si existen recursos
avanzados de tecnologa vocal
y larngea para recopilar los
datos que hacen falta para
planificarla

Objetivo: Produccin de una mejor voz para

una comunicacin ms efectiva
Premisa: Tesis planteadas por sistemas
diversos ofrecen al paciente un tratamiento de
mayor alcance.

20

Abordaje Cognitivo
La forma en que sienten las personas est asociada a la
forma en que interpretan y piensan sobre una situacin. La
cognicin es mediadora entre los estmulos y las respuestas
(emotivas o conductuales).
La modificacin del procesamiento cognitivo es central en el
proceso de cambio.
Enfatiza:
Importancia de la alianza teraputica y la colaboracin y
participacin activa del paciente en el proceso;
el enfoque orientado al problema y los objetivos;
el carcter educativo del proceso, capacitando al paciente
para enfrentar por s mismo futuras situaciones de
manera mas saludable y funcional.

VENTAJAS

El terapeuta dispone de un mayor nmero de

recursos de abordaje, gracias a su formacin
amplia en las reas relacionadas a la voz:
comunicacin, psicologa, educacin vocal
propia y medicina, lo que le permite una
mayor fuente de posibilidades de xito
teraputico.

El terapeuta cuenta con un mayor nmero de recursos.

Lo cual se traduce en mayores probabilidades de
rehabilitacin completa del paciente
Al aplicar distintos procedimientos se logra comprender
mejor la disfona
El proceso para seleccionar los enfoques que se han de
aplicar es un instrumento de ejercicio profesional y de
desarrollo de la mente cientfica

DESVENTAJAS

24-01-2012

Exige un amplio conocimiento de diversas reas

concernientes a la voz, la comunicacin , psicologa y
medicina
Los terapeutas con poca experiencia pueden sentirse con
pocas herramientas para prestar atencin satisfactoria
El paciente puede sentirse agobiado con tantos
procedimientos
Aspectos particulares de un caso podran quedar en
segundo plano

Eficaz para todo tipo de

paciente disfnico.
Se
aplica
segn
el
momento del proceso
teraputico.

Ideal para el inicio de la

terapia.

Mtodo eficiente no solo en la terapia psicolgica sino tambin en la fonoaudiolgica

(modificacin de parmetros vocales).

Cul es la implicancia clnica de toda esta informacin?

Determinar sintomatologa, etiologa,

componentes emocionales
Seleccionar el enfoque y las tcnicas de
abordaje

* Si la fonacin normal requiere de finos ajustes cordales de

masa, tamao y superficie de contacto, la fonacin anormal
se caracteriza por la prdida de esos ajustes FISIOLOGA

21

24-01-2012

Eleccin del Programa

Estrategias de
Rehabilitacin General

Tcnicas Sintomticas

Corto plazo

Factores clnicos,
personales y
econmicos

Tcnicas Sintomticas

Pre operatorio

Largo plazo
Estrategias de
Rehabilitacin General

Deterioro de la audicin
u otro dficit sensitivo,
apoyo
externo,
influencia de disfuncin
en su vida, conflictos
psicolgicos no resueltos
o
enfermedades
psiquitricas.

Finalidad
del
tratamiento

Disfonas de origen
sbito, de sntomas
intermitentes

Varia de un paciente a otro

Restablecer la funcin vocal
limites normales aceptados
Mantener grado de funcin existente
(patologa
irreversible
o
degenerativa)
Pre operatorio, eliminar abusos
vocales y entregar modelos de
optimizacin.
Post
operatorio,
adaptacin
a
los
cambios
estructurales
optimizar
los
resultados de la intervencin
quirrgica.
Prevenir disfonas relacionadas con
el abuso o uso inadecuado de la voz
en usuarios profesionales de la voz
(terapia de grupo).

Parmetros de emisin vocal

-Ataque vocal duro: emitiendo palabras que se inician con una
vocal en susurro para ir agregando gradualmente sonido o
iniciando las emisiones con un bostezo.
-Proyeccin de la voz: proyectar la voz hacia delante sin
esfuerzo fonatorio /m/
Tono: Con variaciones tonales en escalas. Ubicacin del tono
ms adecuado en el que se trabajar a travs de lecturas en
ese tono.
Intensidad: Descenderla si es muy elevado a travs de la
toma de conciencia del paciente respecto del riesgo de
patologa cordal por hiperfuncin. Elevarla si es muy
descendida con trabajo respiratorio y colocacin anterior de
la voz.

Disfonas de origen
gradual y constantes

Habituacin:
-Uso muscular
inadecuado
-Trastornos psicgenos

conciencia
del
paciente de su
tensin muscular y
capacidad para su
correccin
se
reducen al mnimo

Aspectos a abordar en la terapia

Explicacin del mecanismo de produccin vocal
Explicacin de los objetivos de la terapia
Identificacin y eliminacin de conductas de abuso y mal
uso vocal ( pauta de higiene vocal)
Aspectos de tonicidad (relajacin general, segmentaria,
Froeschels, etc.)
Aspectos respiratorios (tipo, modo y CFR) explicacin del
mecanismo de la respiracin, toma de conciencia por parte
del paciente de la tcnica adecuada. En posicin acostado
sentado y de pie.

Velocidad , resonancia, articulacin y prosodia: a travs de

ejercicios de relajacin de mandbula, lengua y laringe que
favorecen la articulacin y resonancia. La velocidad y la
prosodia se enfocan a travs de la lectura de frases
afirmativas, exclamativas e interrogativas.
Se realiza lecturas de poemas, lectura salmodeada y lectura
convencional.
Es necesario realizar grabaciones de las diferentes
emisiones del paciente.

22

24-01-2012

Programas
Globales de
Rehabilitacin
de la Voz

Abuso/uso excesivo, ansiedad,

depresin primaria o secundaria

Educacin
Solucin de problemas
Entrenamiento de la
relajacin
Entrenamiento de la
alineacin y postura
Ejercicios de relajacin
especficos
Inicio de voz coordinado
Potenciacin de la resonancia
Flexibilidad vocal
generalizacin

Implica la coordinacin de un
programa interdisciplinario

Fonoaudilogo,
Psiclogo/psiquiatra, ORL,
Kinesilogo (postura)

Programas
Globales de
Rehabilitacin
de la Voz

Cafena, hbitos alimenticios

deficientes, competir con ruido
ambiente, poca hidratacin, RGE.

Uso de programas computacionales

A travs de una serie de programas computacionales
interactivos, el terapeuta obtiene informacin acerca
de la produccin de la voz que incluye :
Tono, intensidad, sonoridad, precisin voclica,
ondas, espectro.

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

I N

Enfoques Teraputicos
Se obtiene una reproduccin auditiva sincronizada
con la visualizacin grfica de estructuras de la voz lo
que motiva y retroalimenta al paciente.

Noviembre de 2011

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

REHABILITACIN VOCAL:
La tcnica vocal

Flgo. Mauricio Alfaro C.

El uso adecuado de la
voz
implica
un
aprendizaje y, como
tal, debe pasar por
diferentes
etapas
que van desde la
concienciacin de la
tcnica
fonatoria
hasta su empleo de
forma inconsciente y
automtica.

La
tcnica
vocal
Requiere conocer el propio
mecanismo fonatorio, los
rganos que participan, su
funcionamiento y la manera
de
lograr
su
mayor
rendimiento sin que se
alteren o enfermen.

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Para adquirir una adecuada

tcnica vocal
La eficiencia de esta tcnica se basa en la
realizacin adecuada de los actos fisiolgicos,
sobre todo de la respiracin; en encontrar el
grado ptimo de la tensin muscular y en el
trabajo voclico con ejercicios especficos.
Todo esto debe complementarse con la
articulacin precisa del sonido que se emite.

Anatomofisiologa vocal
Conocimiento de la funcin
vocal

Patologa vocal

Abuso/mal uso vocal

Conductas alimentarias,
cuidados

Higiene vocal

El dominio de la tcnica ayuda a realizar sin esfuerzo acciones

como hablar, cantar, controlar el volumen.
La ausencia de tcnica vocal puede ocasionar con el tiempo
trastornos vocales de diversa consideracin

Maloshbitos orales

Modo
Sentado y de pie
Postura

Tipo
Simetra

Respiracin
Soplo

Dosificacin

CFR

Frases

Alineacin

Lectura

Segmentaria
General
Relajacin
Masoterapia
Manipulacin laringea

Emisiones voclicas
Ataque vocal
Frases

Tono ptimo

En cuanto a la educacin de las voces, en sus

diversos modos de expresin, no existen diferencias
en las bases de la reeducacin, pero s existen
mtodos alternativos para obtener el mismo
resultado de rendimiento vocal.

Extensin del rango tonal

Resonancia

Proyeccin

Articulacin

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POSTURA
De pie:
Sentado:

Piernas en paralelo, cmodamente flectadas,

formando ngulo de 90 (sin entrecruzar),
pies apoyados completamente en el piso
Espalda recta, separada del respaldo
Pecho alto, hombros bajos (en posicin
cmoda), mirada al frente
Manos apoyadas sobre los muslos con las
palmas hacia arriba y sin tensin

* Verificar que no se produzca

adelantamiento cervical
* Alinear postura frente a un espejo de
modo que el paciente, adems de sentir la
postura adecuada, pueda tener una
retroalimentacin visual.

* Compruebe la tensin en cada segmento

del cuerpo, la presencia de dolores o
incomodidad

Mtodos de relajacin:

RELAJACIN
Trabajar sobre la falta de sensibilidad del paciente en cuanto a su
propia tensin/distensin; es importante hacerlo consciente para
que vaya descubriendo las sensaciones propioceptivas de su
esquema corporal general, para luego trabajar sobre el esquema
corporal vocal.

General

Condiciones generales:
Lugar tranquilo, libre de distractores (ruido, flujo de
personas)
Temperatura ambiente templada o agradable
Luz tenue, en lo posible.

Hombros: ascenso y descenso, rotacin.

Cuello: flexin/extensin, lateralizacin,
flexin/extensin lateral, rotacin (arco,
pndulo)
Mandbula:
masticacin
exagerada,
apertura/cierre, lateralizaciones, ATM.
Laringe: bostezo.
Cara/articulacin: praxias (labios, frente,
parpado, nariz, mejillas, lengua, mentn),
constrictores faringeos
Sistema hioideo: msculos suprahioideos
e infrahioideos
* Comprobar que el paciente mantenga
su postura.

Base de sustentacin: pies paralelos

completamente apoyados en el piso,
alineados con las caderas, rodillas en semiflexin. Balanceo antero posterior y lateral,
buscando punto medio de comodidad.
Espalda recta, pecho alto, hombros bajos
Mentn en el plano horizontal, mirada al
frente

Relajacin autgena de Schultz:

Sensacin de peso corporal,
sensacin de calor corporal
general,
disminucin
de
frecuencia cardiaca, disminucin
de
frecuencia
respiratoria,
sensacin de calor abdominal,
frescor en la frente.
Mtodo de relajacin progresiva
de Jacobson: contraccin
relajacin, inicia en los brazos,
muslos,
piernas,
pectorales,
musculatura del cuello

EJERCICIOS DE RELAJACIN

Segmentaria

Ejemplo

Antes de realizar los ejercicios: Se debe estar en un ambiente

cmodo y tranquilo, puede cerrar los ojos para una mayor
concentracin y debe realizarlos a diario. Adems puede
realizar los ejercicios escuchando alguna msica que le
agrade, si es que lo desea.

RELAJACIN DE MANDBULA
1. Realice aberturas y cierres de mandbula lentamente, agregando un suave masaje
circular en la articulacin de la mandbula con la yema de los dedos ndice y medio.
2. Imagine que tiene un montn de chicle en la boca, el cual, debe masticar
exageradamente, con movimientos verticales, horizontales y rotatorios (si alguno de
estos movimientos le provoca dolor o molestia, no lo realice), agregar emisin del
fonema /m/.
3. Apriete las muelas y sultelas
4. Deje caer la mandbula por efecto de gravedad y haga movimientos suaves de un
lado a otro.
5. Con la boca abierta haga movimientos circulares desde el mentn.

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Ejemplos relajacin en nios:

RELAJACIN DE ROSTRO
LABIOS:
1. Llevar labios adelante y atrs.
2. Llevar comisura labial a la
derecha e izquierda.
3. Vibrar labios (hacer como
caballo).

Relajacin segmentaria: - La
vuelta al mundo (rotacin de
cabeza)
- Cuello de tortuga (hombros
arriba)
- Partido de tenis (cabeza de
lado a lado)
- Cuello jirafa (cabeza arriba)

LENGUA:
1. Llevar punta de la lengua de una
comisura labial a otra.
2. Empujar con punta de la lengua
ambas mejillas.
3. Llevar punta de la lengua al
vestbulo (espacio entre labio y
dientes) y realizar movimientos
circulares.

LARINGE:
1. Realizar emisiones SIN sonido
con /r/, /tr/, /br/, /pr/ de
manera sostenida.
2. Repita las slabas /lalala/ varias
veces y rpido, sin sonido. No se
debe mover mentn, slo
movimientos linguales.

Mono de nieve:
Esta tcnica se realiza estando de pie. Se le dice al nio que debe estar esttico como
un mono de nieve y que por lo tanto no se puede mover. Se cuenta al nio que de a
poco comienza a salir el sol, lento. Entonces, a medida que sale el sol, va derritiendo
la nieve, primero derrite nuestra mano derecha y podemos mover muy despacio
nuestros dedos y la mueca. As sigue avanzando el sol y derritiendo el brazo, mano y
brazo izquierdo, un pie, la pierna completa (primero derecha y luego izquierda) y
finalmente la cabeza (rotacin de cabeza) poniendo atencin en que los movimientos
deben ser extremadamente lentos.

RESPIRACIN

Masoterapia: utilizacin del masaje con finalidad

teraputica en el abordaje de disfunciones musculares,
requiere de amplios conocimientos de la musculatura
implicada, de modo de no contracturar al paciente.
Musculatura de cuello y hombros (trapecio), liberacin de
puntos de gatillo.

Manipulacin
larngea:
ascecenso/descenso),
de
musculatura infrahioidea

Modo

Verificar permeabilidad de la
va area
Sensibilizar zona nasal
(intercalar respiracin nasal y
oral, intercalar inspiracin por
narina izquierda y luego
derecha)

movilizacin
larngea
(lateral,
hioides/tiroides,
tiroides/cricoides,

LUBRICACIN DE LAS CUERDAS VOCALES

1. Masaje interno a la laringe: Coloque la punta de la lengua detrs de
los dientes inferiores y empuje la parte de atrs hacia afuera, varias
veces. Aqu tambin las cuerdas vocales se lubrican.

Mecnica de la respiracin: el aire entra por la nariz, es

llevado a la zona costodiafragmtica, mantener unos
segundos y luego se espira lentamente.
Sensibilizacin de la zona costodiafragmtica:
en posicin decbito dorsal, poner un peso (1kg
app) en la zona del diafragma, solicitar al paciente
que lo movilice hacia arriba y abajo a voluntad, una
vez que lo controle incorporar la respiracin.
De pie, rodear la zona costodiafragmtica con una
banda elstica y movilizar la zona expandiendo en
inspiracin y relajando en la espiracin.

Dosificacin de Soplo

T
i
p
o

Poner atencin a: mantencin de la postura, que el paciente no eleve hombros

ni pecho, desplazamiento de las costillas.
Indicar su realizacin frente al espejo.

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Coordinacin Fonorrespiratoria
Frases

Tomar aire y decir en tono

ptimo las siguientes series:
lunes, martes
mircoles, jueves
viernes, sbado, domingo
enero, febrero, marzo
abril, mayo, junio
julio, agosto, septiembre
octubre, noviembre,
diciembre

contar del 1 al 10
decir los das de la semana
decir los meses del ao

APOYO RESPIRATORIO

Lectura
Indicar en un texto las pausas que deber realizar el paciente,
explicarle que deber inspirar, leer la frase y botar el aire que
sobra antes de leer la siguiente frase. Ir aumentando la
amplitud de las frases.

(Inspiracin)La voz humana se produce voluntariamente por

medio del aparato fonatorio (pausa: bota e inspira). ste est
formado por los pulmones, como fuente de energa en la
forma de un flujo de aire (pausa); la laringe, que contiene las
cuerdas vocales (pausa); la faringe, las cavidades oral y nasal
y una serie de elementos articulatorios (pausa): los labios, los
dientes, el alvolo, el paladar, el velo del paladar y la lengua

Ataque
Vocal

Con una toma de aire...

Explicar qu es el ataque vocal: duro

(hipertonico), soplado (hipotonico), suave
(isotonico)
Discriminacin auditiva para el ataque
gltico duro: grabar al paciente durante
lectura o conversacin y hacerle notar los
inicios abruptos en las palabras que
empiezan con vocal. Comparar con buen
modelo de ataque suave.

Tcnica de Masticacin de Froeschels: el equilibrio muscular de labios,

mejillas, lengua y cuello mejora la aproximacin de los pliegues vocales.
Desde la masticacin exagerada solicitar al paciente que emita sonidos
voclicos. Una vez que logra la masticacin y fonacin relajada de
sonidos voclicos, pedirle que emita y articule combinaciones breves de
2 a 3 palabras empezando con vocales (estoy abajo, estoy encima, etc.)

Realizar junto con el paciente emisiones de la slaba /hip-hop/.

Para esto, se le pide que tome aire por nariz, llevndolo a la
zona abdominal y generando una fuerza como si estuviera
pujando.
Tcnica de stacatto: realizar emisiones cortadas y con fuerza
con los sonidos /sss/, /chchch/, /fff/ debe empujar hacia abajo
y afuera la zona abdominal. La espiracin se produce
expandiendo el abdomen.

Tcnica de legatto: Se inspira lenta y profundamente por la

nariz, sin ruido y luego botar el aire en una emisin
homognea de los fonemas /sss/, /chchch/, /fff/. El tiempo de
duracin, debe ir aumentando con el entrenamiento.

Flujo de aire gltico de fonacin:

Iniciar la fonacin con una fricativa /h/, /f/, /j/
Se le solicita emitir el sonido aislado, luego asociado a
vocal y finalmente aplicar en un listado de palabras.

H-ala

H-oso

H-ua

H-eje

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TONO PTIMO

Emitir las siguientes palabras con la

vocal de inicio en un tono agudo
descendiendo en forma de glissando
hacia tono medio espontneo:
Agua
Amarillo
Acabar
azulado

Eco
Erosin
Elefante
Egipto

Oro
Opaco
Ojala
Ocarina

Tcnica para ubicar tono ptimo: canal

kinestsico
1 Relajar hombros, cuello, laringe,
mandbula
2 Centrar la respiracin
3 Mantener un ritmo respiratorio
costodiafragmtico

6 Contar hablando espontneamente

de 1 a 5 alargando la ltima vocal de
cinco:
1, 2, 3, 4, cincooooooooooooo
7 En ese tono vocalizar con ataque
vocal suave
hhhhhaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
hhhhhooooooooooooooooooooooo
8 Idealmente grabar este tono

4 Ubicar cartlago tiroides (asta mayor

o manzana de adn)
5 Tragar saliva (recordar esta postura)

9 Realizar vocalizaciones automticas

(nmeros, das de la semana, meses
del ao) manteniendo este tono
(cantadito)

EXTENSIN TONAL

Golpee suavemente su pecho, con la palma de la mano

simultneamente emita una m larga con los labios
sueltos, por un rato. De este modo surgir
espontneamente el tono natural.

Realizar pequeas aclaraciones de la voz y prolongar el

sonido que se genera.

Dejar en claro al paciente que intensidad (volumen) y

tono son variables independientes.
La sirena, con los labios bien proyectados hacia delante emita
la silaba /fu/ prolongando el ltimo sonido (como una
ambulancia). Comenzar con un tono grave e ir elevando
progresivamente el tono de la voz hasta alcanzar los agudos.
Repita la emisin 6 veces.
Luego realice el mismo ejercicio con las slabas /fa/, /fo/, /sa/,
/so/, /su/, /ma/, /mo/ y /mu/ 3 veces cada una.
A continuacin realizar el mismo procedimiento, pero esta vez
en descenso, es decir, comenzar en un tono agudo para llegar
paulatinamente a los tonos graves.

RESONANCIA

1.- Con cabeza baja y mentn hacia el

pecho, repetir /MMMMAAAA/,
buscando sentir vibracin en los
labios. Elevar la cabeza sin perder la
sensacin de vibracin en los labios.
Volver a la posicin inicial, y luego
repetir / MMMMAAA/, ahora
moviendo la cabeza de hombro a
hombro.
-Realizar tcnica de FROESCHLS
(masticacin).

2.- Con cabeza baja y mentn hacia el

pecho, repetir /NNNNNNNIIIII/,
buscando sentir vibracin en la nariz.
Elevar la cabeza sin perder la
sensacin de vibracin. Volver a la
posicin inicial, y luego repetir /
NNNNNNIIIII/, ahora moviendo la
cabeza de hombro a hombro.
-Realizar Caracol de lengua con
/aaa/ y /ooo/, manteniendo control
sobre la resonancia.

Al finalizar estos tres ejercicios comentar las

distintas sensaciones, qu fonema sintieron
que vibr ms, Dnde sintieron vibrar,
4. Repetir /MINIMINIMINI/ a distintas
intensidadades, luego repetir con
variaciones de tonos, buscando sentir si
escapa la vibracin.

3.- Con cabeza baja y mentn hacia el pecho, repetir /LLLLL /, buscando sentir vibracin
en la boca. Elevar la cabeza sin perder la sensacin de vibracin. Volver a la posicin
inicial, y luego repetir /LLLLLL/, ahora moviendo la cabeza de hombro a hombro.

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PROYECCIN

Modificar la posicin de la lengua

Boca abierta

Modificar la posicin de la lengua

Con una postura cmoda dirigir el cuerpo hacia donde quiero

que llegue el sonido. Sentir intensamente el resonador oral y
utilizarlo
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmaaaaaaaaaaa
Mmmmmmmooooooooooo
Mmmmmmmmuuuuuuuuuu
mmmmmmmaaaaeeeiiiooouuu

Calentamiento Vocal
(Activacin)

Realizar ejercicios de calentamiento vocal (10 a 15 minutos antes de

una exposicin), ayuda a coordinar y aumentar la resistencia vocal,
favorece la precisin de los movimientos de los rganos fono
articuladores, aumentando el flujo sanguneo. Adems integra los
sistemas respiratorio, larngeo y resonancial, evitando el esfuerzo y
sobrecarga innecesarios para iniciar la fonacin.
1 Alineacin de la postura
2 Ejercicios respiratorios con sonidos fricativos: inspirar utilizando
el tipo costodiafragmtico y espirar el aire en: /s/, lo ms largo que
pueda (sssssssssssss...). Repetir 3 veces.
/f/, lo ms largo que pueda (ffffffffffff...).
Repetir 3 veces.

3 Relajacin corporal y facial:

-Flexin y extensin de cuello
-Rotacin de cuello. 10 veces hacia
cada lado.
-Rotacin de hombros. 10 veces
hacia delante, 10 veces hacia
atrs.
-Masticar
-Rotar lengua por el vestbulo.
4 Producir sonidos nasales:
producir sonido /n/ (nnnnnnnn...),
asociados a movimientos de
lengua (enrolla y saca la lengua)
5 Glissandos (de graves a agudos)

6 Vibracin sonorizada: inspirar

utilizando tipo costodiafragmtico
y espirar el aire en:
prrrrrrrrrrrr..... Repetir 3 veces.
trrrrrrrrrrrr..... Repetir 3 veces.
7 Vocalizar con secuencias de
vocales: poniendo atencin en el
ataque vocal y el tono optimo,
inspirar utilizando tipo
costodiafragmtico y espirar el aire
en:
hhhaaaaaaaaaaaaaa
hhhoooooooooooooo
hhheeeeeeeeeeeeee
8 Decir los meses del ao,
poniendo especial atencin en el
ataque vocal, tono y coordinacin
fonorespiratoria.

Plipos

NODULOS: primer procedimiento en la mayora de

los casos. Puede iniciar con un periodo de reposo
vocal relativo, sobretodo despus de ciruga. Es
importante corregir el ataque vocal, para lo cual se
debe trabajar la dosificacin del soplo, de modo de
reducir la intensidad de la voz. El entrenamiento
vocal se basa en la reeducacin de la resonancia,
ejercicios de funcin vocal, biofeedback, hbitos de
higiene vocal.

Previo a la ciruga, frente a la posibilidad de que la terapia

vocal pueda reducir el tamao de la lesin. Se debe
considerar un programa de higiene vocal (modificar
abuso /mal uso), modificar el ataque vocal, mejorar el
soporte respiratorio, reducir la intensidad de la voz y la
cantidad de horas de uso vocal. Posterior a la ciruga,
para prevenir recidivas.

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Quiste intracordal:

Edema:

Terapia
posterior
a
procedimiento quirrgico,
con la finalidad de eliminar
patrones abusivos de la voz,
ataque vocal suavizado,
soporte
respiratorio
adecuado, manejo de la
intensidad.
Tratamiento
basado en las tcnicas
facilitadoras.

Terapia vocal corta, post

ciruga,
para
eliminar
abusos vocales. Se pueden
utilizar tcnicas facilitadoras
como la de vibracin o
cambios posturales. La
terapia se centra en la
flexibilidad de la cuerda y
adecuad
tcnica
respiratoria.

La terapia depender del tipo de

laringitis que presente el paciente. Si
la irritacin se debe al abuso o al
mal uso de la voz, se deber trabajar
con un programa de higiene vocal.
Debe restablecerse la F0, en algunos
casos deber complementarse con
el uso de medicamentos para
controlar la infeccin y reducir la
inflamacin(ORL). Adems tener en
cuenta el reposo vocal relativo.

Granuloma
de contacto

Laringitis

La terapia se aborda desde la

higiene vocal: eliminar comidas
muy calientes, picantes o que
hagan la saliva ms espesa,
modificar la posicin de la cama.
es conveniente que utilicen voz
cuchicheada. La terapia se
centra en la proyeccin de la
voz, ataque vocal e intensidad
adecuadas, incluyendo tcnicas
de relajacin. Considerar
cambios en resonancia.

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

Bustos, I. La voz. La tcnica y la expresin

Romero, L; Villanueva, P; Rodriguez, G; Cristi, R.
Eufona: Gua de ejercicios. Publicacin docente
Escuela de Fonoaudiologa U. de Chile 2007
Prater, R. Manual de terapeutica de la voz
Jackson-Menaldi, C. La voz patolgica

Trastornos de la masa y la
Aproximacin

Flgo. Mauricio Alfaro C.

La mayor parte de
los trastornos de
fonacin
se
relacionan con los
cambios de masatamao
de
las
cuerdas vocales o
con su falta de
aproximacin
ptima.

En la terapia vocal
no existe a menudo,
una aproximacin
diferencial a los
problemas
funcionales versus
los
problemas
orgnicos.

Funcionales

Tono de voz
demasiado alto

Orgnicos

Ndulos

CAMBIOS EN LA MASA DE
LOS PLIEGUES VOCALES

ALT. DE LA APROXIMACION
DE LOS PLIEGUES

Incapacidad
funcional para
juntar C.V.
Parlisis de cuerda
Orgnicos
Plipos

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Amplia gama de voces

aceptadas como normal

Se puede ser tolerante

Escuchamos muchas
voces disfnicas en la
gente que nos rodea y las
aceptamos como la
forma de hablar de ellos

CRITERIO

Hora del
da

Ms aun si
consideramos que
una voz vara segn:

Persona a
quien se
habla

Fatiga
Ronquera de
un nio

Profesor,
actor,
cantante.
Produccin vocal ptima

Tolerancia
pblica

Difcil reconocimiento
de una patologa de la
voz

Indiferencia
de los
problemas
de la voz

Rol que
desempe
a

Ej.
Orgnico o
funcional?

Un problema estructural u orgnico

producto de una mala utilizacin funcional

Un nio con disfona con pliegues vocales

relativamente normales, con leve edema o
hinchazn. Poco o ningn cambio
estructural

Disfona funcional

Difcil identificacin temprana de las patologas vocales

Enfoque teraputico: reducir abuso/mal uso vocal

Correlacin directa entre tamao y masa de la cuerda vocal

y su F0

Boone: en lugar de luchar contra la dicotoma

funcional orgnica, la que en realidad nos dice
poco, entenderamos mejor a nuestros pacientes de
la voz y sus disfonas si pusiramos el acento en el
proceso de fonacin, en el tamao y la masa de los
pliegues vocales y en su grado de aproximacin

*Alargamiento Tensin Tasa de vibracin Tono

*Aproximacin con superficie de contacto ms amplio
Registro de pecho
*Punto de contacto ms fino y ms alto Registro de
falsete

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24-01-2012

TRASTORNO DE LA VOZ

DISFONAS
Sobreaduccin
(hiperfuncin)

*Aduccin incompleta
(hiato posterior)
*Disfona espstica:
sobreaduccin severa
(voz forzada, como
hablar realizando una
fuerza)

Aumento de
masa
(espesamiento
de la cuerda)

Ndulos,
plipos.
Imposibilitan
la
aduccin ptima
grietas abiertas entre
las
cuerdas
en
aproximacin a cada
lado
de
su
crecimiento

CAMBIO MASA-TAMAO

CAMBIO EN LA
APROXIMACIN

Laringitis

Espesamiento de la CV

Ndulos vocales

Plipos vocales

Papiloma

lceras de contacto

Leucoplasia

Hiperqueratosis

Hemangiomas

Granulomas

Carcinomas

Cambios puberales

Cambios endocrinos

Disfona funcional

Disfona espstica

Afona funcional

Parlisis de cuerda vocal

Disfona ventricular

Laringofisura

Cordectoma

Laringectoma

Disfonas relacionadas con las alteraciones masa-tamao de los pliegues vocales

L
a
r
i
n
g
i
t
i
s

f
u
n
c
i
o
n
a
l

Inflamacin de la mucosa larngea y de los pliegues vocales

ronquera secundaria al trauma de fonacin irritacin.
Ej.- luego de ir al estadio, bordes libres de CV se vuelven
edematosos y se espesan por friccin excesiva.

NFC: CV espesadas y enrojecidas similar a laringitis infecciosa

aguda.
Tto.: eliminar el irritante vocal (alergia, fumar, alcohol,
abuso). Reposo vocal en etapa aguda.
Si se mantiene en el tiempo espesamiento polipoideo,
plipos, ndulos

Por utilizacion hiperfuncional prolongada del mecanismo vocal

se aproximan con fuerza excesiva irritacin en punto
nodular callosidad del epitelio mantencin en el tiempo
tendencia a agrandarse.

d
u
l
o
s

l
i
p
o
s

Arnold propone que tanto

ndulo y plipo requieren
el mismo tipo de
tratamiento (etapa ms
avanzada de la misma
enfermedad)

Pacientes con plipos

vocales ssiles
generalmente sern roncos
y con escape areo.
Plipos pediculados que no
interfieren en la
aproximacin de las CV no
aparecen cambios
audibles en la voz.

La ciruga sola no basta

eliminar abusos que lo
causaron (terapia vocal)

*Tono desplazado a los agudos?

F0 descendida, en accin compensatoria el nio comienza a
hablar ms fuerte, elevando el tono.

Rpida respuesta a la terapia vocal al eliminar abuso y mal

uso.
Glotis en reloj de arena. Paciente refiere que su voz se cansa
fcilmente. En la maana esta mucho mejor.

*laringitis infecciosa no responde a terapia vocal.

Resultado de abuso vocal

prolongado. Su inicio
temprano es similar al de
los nodulos. Espesamiento
temprano se irrita y
ocurren hemorragias.
Es ms vascular que el
ndulo, constituye una
estructura agrandada
infartada en una pequea
vena.

No hay voz tpica del paciente con ndulos. En nios disfona

ronquera, baja intensidad, frecuentes carrasperas

P
a
p
i
l
o
m
a

TU benigno tipo verruga, poco frecuente en jvenes

despus de la pubertad. Causa desconocida. Puede
crecer rpido e interferir con la salida del aire:
*Requiere cuidado continuo y riguroso
*Diagnstico temprano es muy importante
(cualquier nio que est ronco por ms de unos
pocos das debe ser enviado a un examen
laringoscpico)
Tto.: remocin quirrgica preservar salida del aire
*En ningn caso el nio con papiloma es un
candidato para la terapia vocal a fin de reducir la
hiperfuncin

Habitualmente desaparece en la pubertad

independiente del tratamiento.

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24-01-2012

Disfonas relacionadas con problemas de aproximacin de los pliegues vocales

Crecimiento puberal
de la laringe

Largo y masa de las cuerdas vocales aumenta en forma dramtica.

Ej.- extensin tonal de un nio de 6 aos: 210,2 a 269,7
Joven de 18 aos: 115 a 137,1 (aumento de masa-tamao
de CV)
Los hombres disminuyen su F0 alrededor de una octava y las chicas cerca de
2 o 3 notas
El joven sufre ronquera temporaria y rupturas de tono.
*Las exigencias del canto podran ser inadecuadas para su mecanismo en
rpidos cambios
*Estos cambios mutacionales de voz y sus disfonas temporarias
habitualmente no requieren terapia de voz.

Aproximacin demasiado laxa o demasiado ajustada. El paciente refiere

sintomatologa poco clara: dolor en el rea de la laringe sequedad bucal al
hablar, sensacin de que una mano le aprieta el cuello, etc. FATIGA
VOCAL

D
i
s
f
o
n

F
u
n
c
i
o
n
a
l

No suena necesariamente distinta a una disfona orgnica se utilizan los

mismos trminos (spero, ronco, estridente, dbil, etc.)
*En general los enfoques de terapia vocal no distinguen entre disfonas
orgnicas o funcionales.

Distinguir el comportamiento aberrante; voz dbil (pacientes tmidos,

inseguros): abordar no solo respiracin y altura tonal, sino tambin
autoconcepto y relaciones interpersonales.

Espesamientos de cuerda: ndulos, plipos y papilomas como

obstrucciones de la aproximacin

Adems de los efectos de espesamiento, tambin impiden

el normal adosamiento de los pliegues.
A mayor masa mayor efecto de obstruccin mayor
disfona
El escape de aire es totalmente audible voz que resuella.
El clnico debe reconocer el escape de aire, ya que impide
la eufona.

Disfona espstica

Sobreaduccin de CV severa interfiere

en el escape hacia fuera del flujo areo
vibracin casi imposible.
Ataque vocal forzado, crujiente y ahogado,
voz apretada.
Sintomas ms severos al querer hablar con
otras personas (sin alteracion de la accin
vocal cuando no implica interaccion de la
gente) Puede ser : aductora, abductora
(manos comun)

*La laxitud de aproximacin escape de aire resuello, jadeo

Puede aparecer hacia el final del da.

Frecuentemente asociado a
acontecimientos desagradables o
traumticos.

A menudo la disfona funcional se convierte en la voz de la persona

Por lo que no siempre iniciaremos terapia vocal, muchas veces el
paciente desea su voz de ese modo.

Pronstico no es bueno resistente al

tratamiento.

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

CV falsas se aducen juntas sobre los pliegues vocales

*Trastorno funcional
*Compensacin del paciente con trastorno severo de las cuerdas
vocales (papiloma severo, plipos grandes)

Tcnicas Facilitadoras
(de la terapia vocal)

Habitualmente de tono grave (masa), poca variabilidad de tono

(monotona), ronca (bandas tienen dificultad para adosarse en su
largo total)
Buena respuesta al terapia vocal (si no hay patologa)

Flgo. Mauricio Alfaro C.

33

24-01-2012

La tcnica facilitadora
de terapia vocal es
aquella que, empleada
por un paciente en
particular, le permite
producir
fcilmente
una buena voz.

Hiperfuncin

El clnico debe estar familiarizado con la

gran variedad de tcnicas facilitadoras de
la voz y saber cmo debe utilizarlas.

Prctica
sistemtic
a de dicha
fonacin
(tcnica)

Eje de
la
terapia

*Lo que puede funcionar (o ser facilitante) para una persona puede no ser efectivo con otra

Modificacin
de la posicin
de la lengua
Fonemas

Lengua
hacia
atrs

Posicin de la lengua

factor conformador
primario de resonancia

Posicin de la lengua y sus

movimientos

Oclusin de la
faringe

Inteligibilidad

Resonancia
Cul de sac

Algunos retraen la lengua dentro de la faringe

en los momentos de tensin informan de
problemas de voz slo en esos momentos
Lengua demasiado adelante

Procedimiento:
Para transporte posterior:
Explicar brevemente y de manera entendible posicin farngea de
la lengua y efectos sobre la voz
Controle postura nfasis en columna cervical y posicin del
mentn
Produccin susurrada de /t/, /d/, /s/, /z/ serie rpida de sonidos
/ta/ (con /i/, /e/) por varios minutos. Reflexionar con el paciente:
Cmo percibe la voz en fonemas anteriores?
Agregar la voz ligeramente lectura (consonante de punto
anterior y vocales frontales). Comparar con emisiones iniciales
(grabacin)
Para transporte excesivo anterior:
Explicar el problema. Determinar si usa tono adecuado
Practique emisiones de fonemas posteriores /k/, /g/ Compare con
emisiones iniciales. Reflexione con el paciente

Evaluacin
del
enfoque

Cualidad delgada voz del beb

(voz suena en forma inmadura

Hay muchos pacientes con

disfona con
posicin
defectuosa de la lengua. La
mayora logra modificar
hasta cierto punto el
transporte principal de la
lengua mejora de
cualidad y resonancia
Permite que las cavidades
de
resonancia
oral
funcionen en forma ms
natural en amplificacin y
F0

34

24-01-2012

Toma
de
conciencia de
niveles
de
tensin

Biorretroalimentacin

Procedimiento:

Explicacin el aparato lo ayudar a

experimentar un nivel relativamente profundo de
relajacin muscular
Se presentan los componentes del aparato.
Tensin relativa recuentos digitales crecientes
bips auditivos aumentan indicadores visuales
de verde a amarillo y al rojo

Periodos de afona y
disfona situacional

Instrumentos ms comunes:

Cambios
de altura

Si esta asociado a
tensin generalizada

Desensibilizacin
sistmica

Procedimientos especficos segn especificaciones

del fabricante
Se debe encender el preamplificador y el aparato
de biorretroalimentacin. Se toma una lnea de
base neutral colocando los electrodos EMG sobre
un personaje fijo nivel cero (ajustar panel de
control)
Colocar los 3 electrodos de superficie msculo
frontal

EMG
Aquellos que registren onda Alfa
Retroalimentacin de excitacin cerebral

Algunos pacientes tienen voces demasiado suaves o

demasiado fuertes.
El uso prolongado de niveles de intensidad
inadecuados puede ocasionar patologas orgnicas
ndulos o plipos.
Muchas de las patologas vocales de los nios se
relacionan con excesos de intensidad gritos
Algunos ambientes del habla requieren una voz
fuerte y el hablante o cantante sin entrenamiento
pudiera aumentar intensidad a nivel de la laringe en
el lugar de ajustar la respiracin.

*El aumento de la intensidad no constituye

la causa primaria de una disfona.

Es importante que el trabajo sea continuado dentro y fuera de la

terapia.

Para una disminucin en la

intensidad:
Audiometra.

Para lograr aumento en la altura:

Audicin, debilidad fsica general o un
problema grave de personalidad

El paciente puede no ser

consciente de su voz fuerte
mostrar grabaciones de su habla
y la del clnico Usted piensa
que su voz es ms fuerte que la
ma?

Muestre grabaciones del paciente y del clnico

en la conversacin inadecuacin de su
altura de voz. Qu es lo que una voz suave,
nos dice acerca de una persona?

Como prctica, haga que el

paciente lea en voz alta a niveles
de intensidad variables
Instruya al paciente para que
establezca niveles de contraste
para determinadas palabras y
frases y vuelva a escuchar las
muestras grabadas de la prctica
de la lectura.

Al explorar de tono ptimo y TMH, lograr tono

en el cual es paciente produzca con cierta
facilidad una voz ms fuerte.
A niveles muy bajos de tono la resistencia
gltica es dominante en el control de la
intensidad, pero a medida que los niveles de
tono aumentan la intensidad de la voz est
controlada casi completamente por el
promedio de salida del aire.
Luego practicar con una /a/ en intensidad y
altura acordadas durante 5 seg. Luego repetir
a intensidad mxima.

Evaluacin:

El entrenamiento de la respiracin es necesario para el paciente.

En los problemas funcionales de intensidad de voz resulta muy
efectivo el enfoque de empuje si el paciente logra adquirir
una intensidad adecuada mediante los consejos iniciales, puede
evitarse el enfoque de empuje.

La intensidad inadecuada mortifica a menudo

al paciente y cuando constituye parte de la
sintomatologa vocal del paciente, resulta a
menudo una variable fcilmente modificable.

Para pacientes con poca o ninguna variacin de altura de la voz:

Haga que el paciente escuche una grabacin de su voz.
Entonces, luego de comentarla, pregntele si le gusta su propia
voz, si piensa que podra cambiarla, etc. Aquellos que toman
conciencia de lo plano de su voz (y les preocupa) pueden
desarrollar variaciones de intensidad con facilidad.

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24-01-2012

Conversacin mediante cantos

Pacientes
con
disfona
funcional, con ataque vocal
duro
pacientes que hablan en
una forma abusiva y no
puede modificar su mtodo
actual de emisin de la voz

*La imitacin del tipo de

emisin del canto es tan
diferente de su estilo
fonatorio
habitual
que
pueden llegar a producir a
menudo la voz contrastante
del canto.

Las caractersticas son habitualmente la elevacin del tono de voz y

la prolongacin de la fonacin con un notable suavisamiento del
ataque gltico.

Procedimiento:
Para explicar, mostrar una grabacin de un canto religioso. El clnico debe
entonces imitar la grabacin al producir el mismo estilo de voz mientras lee
cualquier material de lectura en voz alta.
Se invita al paciente a emitir la misma pauta de emisin de voz en forma de
canto.
Los materiales de lectura deben ser ledos en voz alta por el paciente
alterando su voz regular con la voz para el canto. Se ha encontrado que 20
seg. Es un buen perodo para cada condicin de lectura. Pida al paciente
que lea en voz alta, primero con su voz normal, despus con canto, luego
nuevamente con su voz normal, posteriormente con canto, etc.
Registre la lectura oral del paciente. Establezca un contraste entre el sonido
diferente de la voz normal y de la voz cantada. Converse sobre las
diferencias de tono, las prolongaciones fonatorias y el suave ataque gltico.
Una vez que el paciente pueda producir el habla mediante el canto con
relativa facilidad, deben realizarse esfuerzos para reducir la cualidad de
este ltimo y aproximarla a la produccin de voz normal.

Evaluacin:

Ayuda a reducir la hiperfuncin vocal

generalizada, ya que promueve mejores
ajustes de tamao-masa de las cuerdas
vocal y una aproximacin ms adecuada
de ellas. Este mtodo resulta til en
alteraciones funcionales y en trastornos
orgnicos, como es pensamiento de
cuerda, ndulos vocales, plipos, lceras
de contacto, laringitis crnica, etc.

Enfoque de
Masticacin
La mayor parte de los pacientes pueden utilizar la tcnica de
la conversacin mediante el canto.
solo un medio para lograr un fin, un modo temporario de
hablar en sesiones de prctica que ayuda a eliminar el
trabajo del hecho de hablar.
til con nios que disfrutan de los diferentes modos de
conversar. El mtodo se presta bien para un anlisis relativo
del tono, ataque de fonacin, ritmo de conversacin y altura.

Procedimiento:
Explicarle al paciente que habla con una tensin innecesaria.
Ubicarse junto al paciente frente al espejo, para que ste ltimo
simule que est abriendo la boca muy grande y simular
masticacin. Orientarlo en el grado de apertura bucal, y el
movimiento que debe realizar su mandbula.
Masticacin-Emisin: agregar una fonacin muy suave. Decirle al
paciente que la lengua debe mantenerse en movimiento, de
manera que salgan los distintos sonidos. Esto se mantiene hasta
que el paciente logre fonar y realizar los movimientos
simultneamente.
Agregar palabras y frases.
Entregarle un texto para que lo lea y realice los mismos
movimientos aprendidos. Al lograr esto, utilizar el mtodo
mientras se conversa en la terapia, o en otras situaciones ms
cotidianas.

Manipulacin
digital

Aumenta el espacio tirohioideo

(mientras se le pide al paciente que
emita una vocal sostenida)
Reduce hipertensin larngea,
reduciendo la F0

Se puede utilizar en:

Espesamiento de cuerdas
Ndulos Vocales
Ulceras de contacto

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24-01-2012

Procedimiento:

Sirve en caso de querer

Establecer un buen tono de voz bajo: la presin externa inclina
al cartlago ligeramente hacia atrs, acortando las CV, por lo
que aumentan en tamao y masa, produciendo un tono
fundamental ms bajo.

Toma de conciencia frente a fonaciones en un nivel muy alto o

bajo: el paciente debe sentir el movimiento de su laringe con sus
dedos. A medida que vaya de arriba hacia abajo de su registro de
tono con los dedos ubicados en forma externa sobre el cartlago,
sentir que su laringe se eleva con los tonos ms altos, y
desciende con los ms bajos.

Entrenamiento
del Odo

Identificacin
y
eliminacin de hbitos
vocales defectuosos y su
remplazo
por
otros
mejores.
Pacientes con dificultades
para discriminar tono
problemas en la terapia
vocal

Modalidad bsica para

desarrollar fonacin
adecuada

audicin del paciente

Mejorar discriminacin
memoria tonal
aprender a or voces
buenas y malas

Pedirle al paciente que emita una /a/ prolongada (aaahhh),

aplicar una leve presin de los dedos sobre el cartlago tiroides;
con esto el tono del paciente bajar inmediatamente.
Luego de esto, se le solicita al paciente que mantenga el tono bajo
aun cuando haya quitado la presin que ejercan sus dedos.
Variacin: comenzar presionando los dedos sobre el cartlago
tiroides, y luego quitarlos durante la fonacin el tono
ascender. Esta elevacin debe ser controlada por el paciente con
sus propios dedos.
Una tercera opcin consiste en mostrarle al paciente la manera en
que debe colocar sus dedos sobre la laringe y sentir el
movimiento hacia arriba y abajo. Pida una fonacin cercana al
tono ptimo y que sienta la vibracin. Con los dedos en esa
posicin solicitarle que descienda nota a nota hasta su tono ms
bajo y luego del tono ptimo a lo ms alto (sin falsete)

procedimiento

Presente un par de estimulos tonales y pregntele si son iguales o

diferentes discriminacin de tonos con emisiones de voz
Cuando el pac. Hace discriminaciones correctas, debe ser reforzado
positivamente
Debe ser practicado con y sin el clnico igual-diferente
Terapia de memoria: si el paciente puede recordar una secuencia de
2 notas, la terapia comienza presentandole 2 secuencias de 2 notas
y pidiendole que identifique qu nota vara entre ambas
presentaciones. Es suficiente que el paciente recuerde series de 4
notas
Es necesario grabar y comparar las mejores y peores voces del
paciente para que el paciente aprenda a escuchar, discriminar e
identificar fonaciones adecuadas

Eliminacin de abusos

Evaluacin:
El paciente debe convertirse en un oyente crtico de su
voz
Las mejoras en la fonacin y en la resonancia
dependen en alto grado de la habilidad del individuo
para detectar cambios deseables
Si no hay problemas en la audicin debe evitarse el
entrenamiento del odo

Eliminar abusos vocales que

pueden estar focalizados y son fcil
de identificar (gritar, dar alaridos,
vociferar, carraspear, gruir, toser)

Aplicacin de un
buen programa
de higiene vocal

Tcnica aplicable en:

Disfona con patologa larngea
Disfona sin patologa larngea

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24-01-2012

Procedimientos:

1. Evaluar y observar al paciente para identificar el acto

vocal ofensivo.
2. Explicarle al paciente los abusos vocales
identificados, subrayando la necesidad de reducir su
frecuencia.
3. Asignarle tareas para eliminar los abusos
identificados, tales como: cuantificar cantidad de veces
que realiza el abuso a eliminar calendario de
Higiene. Con estos datos, puede hacer un grfico para
que se d cuenta que a medida que stos vayan
disminuyendo, sus molestias tambin lo harn.
4. A medida que el paciente va disminuyendo las
conductas de abuso y mejorando sus emisiones
refuerzo positivo

Eliminacin
del ataque
vocal duro

Se puede utilizar en:

Granulomas
Hiatos posteriores de las cuerdas vocales
Disfonas por hiperfuncin

La eliminacin del golpe gltico o ataque vocal duro,

se puede lograr por diferentes tcnicas facilitadoras.

Establecimiento de un nuevo
tono

Procedimientos:
Comenzar la fonacin de una vocal con el sonido suave
de la consonante /j/ y que suene como /jah/. Repetirlo
varias veces combinado con vocales.
Comenzar los sonidos anteriores sin la /j/, cuidando de
no realizar un ataque brusco, y por la emisin del sonido
voclico pensando en la /j/.
Emitir sonidos que comienzan con vocal, mientras se
evita realizar el ataque gltico (mandbula relajada).
Exhalar el aire, antes de comenzar un sonido.
Para reducir el volumen al hablar, producir el sonido /ffff/
como en /ffffisla/. Luego repetir el ejercicio con
/mmmm/

Cambiar la F0 de la voz
Reduce abusos vocales relacionados con el tono ptimo del habla

Puede utilizarse cuando hay un

trastorno hiperfuncional, en donde
los pacientes tienen problemas de
masa de la cuerda vocal, y hablan
con un tono ms bajo producto del
aumento en el tejido vibratorio

Fonacin
mediante
inhalacin
Procedimiento:

El golpe gltico o ataque vocal duro es la manera

brusca en la cual se contactan las CV, por lo que
eliminar esta conducta es de gran importancia
para evitar patologas en sta zona.

Responder a una pregunta en forma

positiva con los labios cerrados /uuhhum/, /muu/ o /hum/ hasta lograr un
sonido agradable, sin esfuerzo.
Sonido nasal m, mmm-uno, mmmdos y as aplicar el tono ptimo mmm
para leer una lnea de un texto.
Leer y grabar la voz del paciente con
diferentes tonos ptimos, para luego
realizar un entrenamiento auditivo.

Ndulos vocales
Plipos
Edemas
Latigazo larngeo

til en pacientes que no utilizan vibracin

de la CV verdadera afona funcional.
Restablecer la vibracin de la CV verdadera

Puede utilizarse en:

Fonacin en inhalacin
siempre es consecuencia
de aproximacin de las CV
verdaderas.

Puberfona
Pacientes que no utilizan una vibracin
de las CV verdaderas
Pacientes con fonacin ventricular

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24-01-2012

Procedimiento:

Enfoque de empuje

1. El terapeuta debe mostrar (en lugar de explicar) la fonacin en inhalacin

emitida en un canturreo de tono alto mientras eleva los hombros.
La elevacin se realiza para que el terapeuta pueda sealar al paciente el
contraste entre la inhalacin y la exhalacin, subiendo y bajando los hombros
respectivamente.
2. Luego de demostrar varias inhalaciones con elevacin de hombres y de
fonacin, se le pide al paciente que combine la voz de inhalacin de tono alto
con una voz de espiracin.
El paciente inhala elevando los hombros y tararea en forma simultnea en tono
alto, dejando caer sus hombros en la exhalacin y produciendo el mismo sonido
en voz. Repetir varias veces las fonaciones combinadas de inhalacin
exhalacin.
3. Ahora se le pide al paciente que emita una fonacin de inhalacin, la cual
deber repetirla varias veces. Aqu el terapeuta reitera la fonacin combinada
de inhalacin exhalacin, cuidando de realizar los movimientos de hombros
asociados.
Finalmente se indica al paciente: ahora baje sus hombros en la espiracin
produciendo la misma voz de tono alto tal como lo hace el terapeuta.

Relajacin

Permite crear conciencia de la musculatura

relajada, adems de favorecer un estado
corporal ms energtico.
Reconocer la unin ntima entre tensin
muscular y estado mental tenso.
Reduce la tensin muscular

Procedimiento:
Concentracin de la atencin en un grupo muscular.
Tensin de ese grupo muscular, sin dolor. Mantener la tensin
entre 20 a 30 segundos.
Relajacin de la musculatura, prestando atencin a la
sensacin que esto produce.

Aumentar altura y cualidad de voz en

pacientes con problemas de aprox. de la CV.

Parlisis unilateral de CV
Miastenia
Herida traumtica de la laringe

Pacientes con voces dbiles.

Pacientes con CV inclinadas producto
de hiperfuncin prolongada de la voz.

Manteniendo un peso de 23 Kg., con el brazo de la CV paralizada, y

maxilares apretados, pegar y despegar rpidamente el dorso de la
lengua produciendo chasquido (ejercitacin de msculo milohioideo
elevando el hueso hioides).

Descanso
de la Voz

Colabora en la curacin durante

perodos de laringitis y luego de una
ciruga realizada sobre la laringe.

Se puede utilizar en:

Laringitis aguda / infecciosa / traumtica
Posterior a ciruga de laringe (reposo entre 3 a 7 das post-ciruga)
Posterior a remocin de:
Plipos (reposo de 2 semanas si son plipos grandes)
Ndulos

*Este punto tiene un componente muy alto de: propiocepcin,

y un elevado control de la zona que se trate.

Procedimiento:
Se le debe explicar al paciente la necesidad del reposo
vocal y que no puede ni siquiera cuchichear.

Tambin se le debe informar que durante un tiempo

para poder comunicarse, deber utilizar gestos o la
escritura.
Finalmente hay que ser enftico en el hecho de que no
debe toser, aclara su garganta, ni rer, ya que cualquiera
de estas conductas tendr el mismo efecto nocivo que
hablar.

Enfoque de bostezo suspiro

til para eliminar el ataque vocal

duro e Influir positivamente sobre
la altura, tono y cualidad vocal

Patologas en que puede ser til:

Disfonas por tensin muscular
Fonacin de bandas ventriculares
Ulceras de contacto
Ndulos vocales
Plipos
Espesamiento de cuerda
Laringitis

Se utiliza cuando se quiere

Producir un tracto vocal relajado y abierto
Descender la laringe, mientras se ensancha la faringe

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24-01-2012

Enfoque de
boca abierta

Procedimiento:
Explicar de manera muy general, la fisiologa de un bostezo
(es una inspiracin prolongada con ensanchamiento mximo
de las salidas de aire supraglticas).
Solicitarle que realice un bostezo en que debe exhalar
levemente una suave fonacin.
Entrenar al paciente para que logre decir palabras que
comiencen con /h/ o bien con vocales
abiertas, de manera que al comienzo diga 1 palabra, para
luego ir aumentando stas a 4 o 5 por exhalacin.
Ahora, el terapeuta debe demostrarle al paciente la forma de
realizar una exhalacin prolongada, fcil y con boca abierta
luego del bostezo. Luego lo har el paciente.

Permite:
Reducir la hiperfuncin vocal
generalizada.
Promover ajustes ms naturales
de tamao-masa
Mejorar la aproximacin de las
CV, ayudando en problemas de
altura, tono y cualidad.

En pacientes que presenten

Disodea
Traumas larngeos
Disfonas orgnico-funcionales

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

Procedimiento:
Paciente frente a un espejo, con el fin de que observe la
presencia y ausencia del comportamiento de boca abierta
Desarrollar conciencia de apertura oral al escuchar. Intentar
que el paciente escuche o lea con los dientes y labios
ligeramente separados.
Ahora se le debe solicitar al paciente que baje su cabeza
hacia el pecho, y que deje a sus labios separarse mientras su
mandbula baja abierta. Deber decir /aes/ de manera
relajada. Con esto conseguir que cuando su cabeza est
inclinada y su mandbula levemente abierta, una fonacin
mas relajada.

Tratamiento de Disfonas
Psicgenas
(Enero de 2012)

Flgo. Mauricio Alfaro C.

LA VOZ
Aronson: la mayora de
los trastornos de la voz,
no tiene una causa
orgnica, sino funcional.
Por lo tanto, las
alteraciones son
realmente de causa
psicgena.

Tarneaud: Confusin
entre conceptos de
crculo vicioso de
sobreesfuerzo vocal y
trastorno psicolgico.

Correlacin trastorno psicolgico / trastorno vocal y

viceversa.

Importante
componente
social

Ayuda a eliminar
sentimientos de
aislamiento
psicolgico

Orgnico Psicolgico Social

Alteraciones:
frecuentemente
asociadas a
conflicto
psicolgico

Una disfona se provoca en combinacin de

caractersticas orgnicas y psicolgicas en
un contexto social determinado

40

24-01-2012

El uso vocal inadecuado inducido psicolgica y

socialmente puede originar un problema orgnico
secundario ej: plipo

Una vez solucionado el componente orgnico pudiera

mantenerse la disfona

*Ausencia de instrumentos y
tcnicas de valoracin ms
objetivos y estandarizados
dificultan el abordaje

Fenmenos psicolgicos
significativos
Eleva umbral
de
identificacin

Inconciencia
del estado de
alteracin

estrecha relacin que existe en la

emisin vocal y las emociones

impulso que
induce la
accin

Susana Bloch (1993) define las

emociones como estados funcionales
dinmicos del organismo, que
implican la activacin de grupos
particulares de sistemas efectores
(visceral, endocrino y muscular) y sus
correspondientes estados subjetivos
(vivencias)
La VOZ requiere del trabajo del sistema efector
muscular vocal, el cual se vera alterado de
distintas maneras segn la emocin emitida.

Emociones e impulso de
accin
Oculta uso
muscular
inadecuado

Inhibidos por la
ansiedad

Individuos ms
resistentes
emocionalmente
asociado a

Alexitimia

algunos

Disfnicos

Pacientes con trastor.

Psiquitricos trast.
psicosomticos

Se presenta en pacientes neurotizados que somatizan y dirigen su

problemtica emocional a su laringe.

Disfona psicgena: prdida total o parcial de la voz sin

existencia de lesin larngea, debida a una psiconeurosis
conocida como reaccin de conversin. En dicha
reaccin se interrumpe un canal de retroaccin sensorial
o se es incapaz de ejecutar algunos movimientos
voluntarios de los msculos
La aparicin del sntoma es repentina y no
necesariamente inmediata a la crisis emocional
desencadenante

Emocin

Voz.
Susurrada y/o cuchicheada
Disfnica severa con afona alternante
Fonacin permanente en registro frito
Fonacin permanente en falsete
Tono entrecortado similar a la disfona
espasmdica

A veces el componente emocional acta alterando el tono cordal (por

inseguridad del individuo o por factores ambientales), haciendo que su tono
habitual no sea el correcto.

Muchas veces es producto de una histeria de conversin.

La voz muestra el estado psquico del individuo, por lo que si ste se encuentra
alterado, se reflejar en la voz.

Esto puede ser producto de una mala identificacin con su propia voz o la
identificacin con una voz que no les pertenece.
Patricia Farias
(2007)

41

24-01-2012

A. Trastorno de la
Ansiedad:
- Alteraciones de
hiperactividad de SNC y
SNP, generan alteraciones
vocales de distinta ndole y
caractersticas.
- Generan aumento del tono
muscular, por consiguiente
un sobreesfuerzo vocal
importante.

B. Cuadros Hipocondracos:
-

La mala produccin vocal es

producto de la excesiva
preocupacin a la emisin.
(Proceso de auto control vocal)

Asociados a personalidades
obsesiva/
compulsiva.(Nuevamente
asociado a la ansiedad)

- Cuadros de disfonas
psicgenas , pueden
mejorar en el uso
involuntario de la voz.

Las caractersticas vocales son

smiles a cuadros disfnicos
secundarios a depresin.

FORMAS CLNICAS (ORL)

Las conocidas en conjunto como disfonas psicgenas se han dividido en diversos
tipos:

- Disfona disfuncional: la disfuncin fonatoria es de comienzo brusco y est

relacionada con una emocin o un conflicto, diramos que es la propiamente
disfona psicgena.
- Afona histrica: es la que se produce por miedo a hablar o a cantar, por
trauma psquico debido a la persistencia de una alteracin vocal (fracaso de
tratamientos prolongados), por bloqueo afectivo (deseo inconsciente de llamar la
atencin). El paciente piensa que no puede hablar. La afona es de comienzo
brusco. Al examen fsico la laringe estructuralmente normal pero las cuerdas
vocales no se mueven en forma correcta. Si se le pide que fone se observa una
aduccin tenue sin contacto de los aritenoides y una abduccin en el momento del
pasaje del soplo espiratorio. La movilidad cordal es buena en la risa y en la tos.

Le Huche, F.

- Trac vocal: es el miedo o la angustia que siente el profesional

de la voz al tener que exhibirse ante el pblico, por falta de
confianza en s mismo. Se denomina Compatible cuando la
sintomatologa se produce antes de entrar a escena (diarrea,
salivacin, agitacin motriz), e Incompatible cuando aparece
durante la presentacin, interrumpindola. (presenta sequedad en
la boca, interrupcin de la voz, mente en blanco)
- Disfona neurastnica o depresiva: en este caso el paciente
siente un miedo abrumador a sufrir una patologa larngea
irreversible. Toma medidas higinicas exageradas. Presentan
carraspeo.
- Modificaciones vocales anmicas: son las que se presentan en
el transcurso de procesos depresivos, de ansiedad, etc.

Caractersticas de la voz que

han sido descritas en
patologa psiquitrica:
falta de expresividad,
frecuencia fundamental grave,
variabilidad de frecuencia restringida con raras
mudanzas del tono
marcada entonacin descendente al final de las
frases, que en ocasiones puede pasar
desapercibida.
La intensidad global de la voz est disminuida,
con falta de volumen y proyeccin, pudiendo
existir una hipotona constante.
(Behlau, 2005)

En pacientes con depresin, la calidad de la voz, es

soplada pudiendo presentarse ronca y con un registro de

pecho, acompaado de una resonancia farngea o nasal.
La velocidad de habla es lenta, con pausas largas y
vacilaciones frecuentes. El patrn clsico muestra
manifestacin de intensidad dbil, extensin vocal
limitada, prdida de entonacin expresiva, velocidad de
habla reducida y demora en los cambios de turno entre
los hablantes. (Behlau, 2005)

Moses (1954), plantea que la intensidad decrece proporcionalmente al descenso de la

frecuencia y que el patrn de entonacin repetitivo sera el principal responsable de la
cualidad vocal montona atribuida al estado depresivo. (cit. en Behlau, 2005)

En
algunos
trastornos
psiquitricos, las alteraciones
que se producen a nivel del
lenguaje, voz y articulacin,
entre otras reas, pueden
llegar
a
ser
aspectos
determinantes en la patologa,
Por
otro
lado,
estas
manifestaciones
en
la
comunicacin oral, pueden
constituir tan solo un sntoma
asociado, como es el caso de
las alteraciones larngeas y
vocales en individuos con
bulimia nerviosa. (Behlau,
2005)

Karelinsky (2001), estudiando

a mujeres con depresin:
presentan una auto-imagen
vocal negativa, considerando
sus voces desagradables,
tristes, angustiosas,
inexpresivas, montonas,
sucias y viejas.
La evaluacin perceptivoauditiva:
presentan frecuencia grave,
intensidad plana, articulacin
pobre, repetitiva, montona e
inexpresiva.

42

24-01-2012

Depresin

ms vulnerables

personalidad pesimista y
baja autoestima

Multietiolgica:
factores
de
origen
psicosocial, gentico y psiconeuro-inmunoendocrino,
como la disminucin del
metabolismo
del
rea
prefrontal izquierda del
cerebro, situacin que se
normaliza luego de aplicar el
tratamiento
con
antidepresivos. (Cit. en Dunn y
Wang, 1995).

Sin embargo, an no se sabe con certeza si este fenmeno ocurre por una predisposicin psicolgica, o bien, si es que apuntara a una etapa temprana de la
enfermedad (cit en Montes, 2004).

Entonces
El estado emocional incide sobre la fonacin y ste se hace evidente por
caractersticas musculares inherentes a la emocin que se presente.

Es as como, en la parte superior

de la cara, se pueden observar
signos de ansiedad, depresin,
negacin o combinaciones de
stas (cejas elevadas o en
aduccin, mejillas elevadas,
mirada fija).

En la parte inferior, se pueden

observar signos de un uso
muscular inadecuado que
pueden indicar alteracin
emocional continuada (labio
superior retrado durante el
habla, mandbula inmvil
durante la fonacin y msculos
de la barbilla fruncidos).

Los pacientes que presentan estas caractersticas pueden ser muy fciles de
detectar, pero difciles de tratar (Tulon, 2005)

Es el tratamiento el que permite cambiar el estado inicial del paciente y

brindar, en la medida de lo posible, una mejor calidad de vida a futuro.

Uno de los principales factores de fracaso es la baja adherencia y

abandono de la atencin especializada; por lo tanto, es de suma
importancia implementar intervenciones orientadas a aumentar la
adhesin a la terapia (Alvarado, 2004).

Las emociones, segn Susana Bloch (1993), tienen expresiones faciales

universales que son reconocibles por todos los individuos de una misma especie.
Estas son difciles de encontrar en la vida diaria; generalmente, el
comportamiento humano est dictaminado por emociones que se mezclan entre
s las emociones mixtas o secundarias.

Alba Emoting permite a cualquier persona inducir,

expresar y modular emociones bsicas a partir de
patrones corporales (especialmente respiratorios)

se preocupa de las expresiones externas de las emociones, sin analizar

las causas, ni los atributos cognitivos, ni las consecuencias del estado
emocional. El foco de atencin est centrado en los aspectos fsicos y
fisiolgicos de la emocin en el momento que sta se presenta, para
luego tratar de relacionarlos con lo que la persona siente. Implica, por
lo tanto, una mirada integral, una mirada holstica de la emocin.

Orientacin Psicolgica brindada por el Flgo.

(Le Huche)

1. Escucha:
- Establecer situacin de confianza paciente / terapeuta.
- Necesidad de una cuasi psicoterapia.
- Es necesario escuchar, no guiar ni tranquilizar.
- El objetivo es descubrir y desenmaraar problemas o
dificultades.
- El reeducador no debe sentirse con la responsabilidad
de buscar soluciones a todo.

43

24-01-2012

2. Informacin:
-Es importante que el paciente conozca su
aparato vocal y funcionamiento. Disminucin
de la ansiedad.

-Elimina ansiedad conociendo factores

favorecedores y desencadenantes de la
patologa vocal.
-

En general el autoconocimiento y
control por parte del paciente, le
proporciona un adecuado equilibrio fsico y
mental.

3. Prctica del Entrenamiento: (Reeducacin)

La rehabilitacin de los parmetros vocales del individuo,
generan mltiples sensaciones positivas y de aprendizaje.
As surgen las siguientes ideas:
- La voz como producto corporal.
- La voz como instrumento de accin.
- La voz como instrumento emocional.

A. La voz viene del cuerpo:

-

Tcnicas de relajacin, verticalidad

y soplo, generan autocontrol y
propiocepcin.
Ojos Abiertos de Le Huche,
permite la toma de conciencia y
reapropiacin del cuerpo.
Adems la reeducacin vocal,
requiere de un comportamiento
corporal global adecuado.
Los ejercicios vocales requieren de
un automatismo, que se consiguen
a travs del autocontrol.
Desarrollan
criterios
de
objetividad, el sujeto aprende sus
habilidades y limitaciones.

P
s
i
c
o
t
e
r
a
p
i
a
s

C. La voz es un instrumento de expresin:

B. La voz es un instrumento
de accin:
-

La voz intenta actuar sobre la

atencin del interlocutor.

La voz proyectada permite un

desarrollo global desde el punto
de vista vocal, social y emocional
del individuo.

Permite al individuo dejar atrs

prejuicios, inseguridades y
miedos.

Existen mltiples mtodos, su finalidad es orientar al paciente

antes, durante o despus de la reeducacin vocal.
Una de las tcnicas psicoteraputica de mayor uso es la
expresin escnica.
Tambin llamada terapia emocional a travs de textos ledos
en voz alta.

Expresin Escnica:
-

El arte teatral, distingue de dos tiempos:

El primer tiempo de aprendizaje de papel, en que el actor se
involucra con el personaje que representa.
El segundo tiempo, es la distancia que debe establecer el actor
para salir de su personaje.
La expresin escnica se basa en el primer tiempo.
El texto, sensibiliza, conmueve, motiva; generando una gran
actividad emocional.

- La voz expresa aspectos triviales de un individuo, que

permite clasificarlo o formarnos opiniones del mismo.
- No es fcil conseguir que un paciente consiga liberar su
expresividad a travs de la rehabilitacin de la voz.
- Si el sujeto se evidencia disgustado o no le gusta su voz,
se siente rechazado, por tal, no la usa.

Expresin Escnica:
Utilizada en mltiples trastornos psicolgicos.
Consiste en la expresin de textos especficos, catalogados
segn estados emocionales especficos o actitudes a trabajar.
Primero el sujeto lee el texto mentalmente, luego en voz alta,
intentando adentrarse en el, cuidando la expresin corporal y
vocal.
Lo analiza junto con el psicoterapeuta, expresando sensaciones
y emociones expresadas a partir del texto.
Se gua al paciente a liberar sus propias emociones a partir de la
evidenciadas en los textos estudiados.

44

24-01-2012

D i s f o n a s e v e ra c o n a f o n a a l t e r n a n t e :

Abordaje segn las caractersticas de la voz del sujeto:

El llanto puede surgir

naturalmente cuando el
terapeuta gua el relato
de
lo
que
pudo
desencadenar el estado
tensional

Voz susurrada o
cuchicheada:
Paciente articula
sin
producir
sonido.
Al pedirle que
tosa o carraspee
produce sonido,
al igual que en
bostezo y llanto

Cambios de tono de los distintos registros con quiebres

Gran tensin perilarngea dificulta examen de CV en fonacin.
Reflejo nauseoso impide ver mecanismo fonatorio

Delicadeza y tacto del terapeuta al

guiar la conversacin
Puede ser tomado como una
agresin

Paciente lbil emocionalmente

Termina la entrevista con voz

Se aborda
utilizando registro
modal y usamos
falsete (mayor
agilizacin)

Paciente se cansa por

ajuste larngeo y
respiratorio
necesarios para el
nuevo registro

Ideal psicoterapia
en forma paralela

Tono
entrecortado

En exploracin
larngea

Abordaje desde la
voz cantada

Poco a poco llevarlo a

voz hablada

Presencia de ndulos o plipos sintomatologa ms confusa

Paciente posterior a situacin traumtica, pero que tenan disfona
de base

Fonacin
solamente
en falsete

Caracterstico en
cuadros de
depresin

Fonacin
solamente
en registro
frito

Laringe normal en reposo

Temblores y
sacudidas
similares a
distnicos

Voz cantada conservada

incluso en registro modal, en
cambio distnico conserva
falsete, pero no el modal

Laringe se encuentra
elevada

En reposo normal y
asciende bruscamente en
el intento fonatorio

Se intenta recuperar la
voz descendiendo la
altura larngea a travs de
maniobras

Masaje larngeo, descenso

manual, emisin en /b/
prolongada, emisin de
sonidos nasales, bostezos,
escalas descendentes, etc.

Tambin se puede probar el enmascaramiento con ruido

blanco Shock
Considerar que el paciente no esta simulando, en verdad
cree no tener voz nunca decirle que no tiene nada o
que podra hablar y no lo hace
Habitualmente el enfoque sintomtico/psicolgico resulta
efectivo en 5 sesiones, si embargo el pronstico depende
del compromiso emocional y la ganancia secundaria que
obtiene el paciente

Ganancia primaria: A travs de un sntoma psicgeno, se reduce la

ansiedad, tensin y conflicto del paciente.
Ganancia secundaria: Obtiene comprensin, simpata y atencin de
los dems. Hacen las veces de enfermos y persisten en su
conducta.

45

24-01-2012

Derivaciones al Especialista:

- Debe ser una de las primeras decisiones a considerar

cuando nos enfrentamos a este tipo de pacientes.
- Rechazo del paciente a la psicoterapia.
- Habilidades teraputicas para explicar el problema,
guiar al paciente y dar la derivacin oportuna.

Intervencin fonoaudiolgica contribucin diagnstica y

para el tratamiento de estos pacientes. Los ejercicios vocales
de articulacin y prosodia auxilian al paciente para
comunicarse y sentirse mejor. La evolucin de la voz del
paciente tratado, al ser acompaado de anlisis acstico,
permite observar un mayor nmero de armnicos y una
mayor definicin de los formantes del sonido. Finalmente,
cabe destacar que una voz mejor articulada es ms atrayente
para los interlocutores y produce un mejor impacto sobre
estos, lo que recae de forma positiva a la comunicacin.
(Behlau, 2005)

Intervencin psicosocial (individual o grupal) - Grupos de

autoayuda - Farmacoterapia

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

Tratamiento del Trastorno de Voz

en el anciano

Mismo riesgo etiolgico que cualquier

grupo etario, pero adems son
vulnerables
a
alteraciones
relacionadas al envejecimiento
El envejecimiento condicin
multifactorial
Disfona del anciano y en el anciano
Mejorar la voz puede significar:
- Mejorar la autoestima
- Mantenerse activo laboralmente
- Mejorar la calidad de vida

(Enero de 2012)

Flgo. Mauricio Alfaro C.

Aislamiento social
Reduce comunicacin
Atrofia

Algunas modificaciones forman parte normal del

envejecimiento

NO
trastornos

ASPECTOS
PSICOSOCIALES

Estigma social
Depresin
Abuso/mal uso

Requiere de conocimiento de
stas modificaciones por parte
del ORL y fono

Ej.- en hombres se hace ms fina y de tono ms alto

(140 Hz app)
En algunas mujeres la voz se hace ms profunda (90 Hz
app)

46

24-01-2012

Otras caractersticas de la Voz Senil:

Sistema Endocrino

Mujer
Baja estrgenos
Laringe
Menopusica

Hombre
Baja testosterona

C.V. edematosas,
fonacin de bandas
248Hz.175Hz

Tono fundamental
se agudiza

Reduccin intensidad y
extensin vocal

CFR alterada

Temblor en la voz

Diplofona

Escape de aire

Rinofona

Sistema esqueltico
y Muscular

Hipotona Muscular

-Descalcificacin
de cartlagos
-Artrosis de
articulaciones y
fibrosis de
ligamentos

Atrofia y disminucin
de capa lubricante
de Mucosa Larngea

Altera OFAS
(p,control, agilidad)

cierre gltico
incompleto
Disminucin del
Movimiento

Altera tono,
capacidad de
la vibracin
y cavidades
de resonancia
(tamao y textura)

Tratamiento de los
trastornos de la voz
en el anciano

El plan de tratamiento depende claramente de la decisin

de un equipo, en que el paciente ocupa el lugar de
direccin

La normalidad de estos cambios se encuentra en

la reaccin fsica y psicolgica del sujeto. Es decir,
cuando a una anciana la llaman seor por
telfono (tono descendido) la paciente puede
hacer ajustes musculares de forma consciente o
inconsciente

Disfona por uso muscular

inadecuado

Consejo

Con frecuencia slo necesita que se le

tranquilice con respecto a las
modificaciones de su voz no
corresponde a ninguna enfermedad que
ponga en riesgo su vida.

47

24-01-2012

Tratamiento centrado en reducir el uso muscular inadecuado producto de

compensaciones

El programa puede orientarse a estimular un ajuste al alza de tono vocal en el

anciano (hombre), con un adelgazamiento de las CV, combinado con las
modificaciones de apoyo respiratorio y resonancia
En la mujer, recomendarle la aceptacin del nuevo tono vocal y desarrollar un
estilo ms sencillo y relajado de uso de los msculos larngeos
Los programas para tratamiento que tienen asociado una enfermedad
neurolgica que produce debilidad, incoordinacin o ambas, pueden ser
amplios e intensivos
Aumentar apoyo respiratorio, la aduccin de las CV, la resistencia fonatoria,
las sensaciones de resonancia y la precisin articulatoria

La tranquilizacin y la
atencin que reciben
los pacientes durante
este proceso efecto
teraputico positivo

Tratamiento
Fonoaudiolgico

Control y tonificacin muscular: en base a las condiciones

posturales y movilizacin metdica.
Respiracin: Debe ejercitarse muy prudentemente
parmetros respiratorios, CFR, apoyo CDF.
Emisin vocal: intensidad, articulacin, resonancia, prosodia,
etc.
Higiene vocal: conductas abuso y mal uso. Hbitos de vida
saludable (alimentacin, ejercicio, socializacin, etc)

Tratamiento
mdico

Para el control de trastornos

neurolgicos,
Problemas de reflujo
gastroduodenal crnico cuando
estn asociados a disfona.

Tratamiento mdico Quirrgico:

Aumentar volumen de la cuerda (inyeccin intracordal de
determinadas sustancias o cirugas de medializacin)

Si la gravedad del problema lo justifica y el

abordaje teraputico de la degeneracin
polipoidea no ha dado resultado.
Tratamiento
Quirrgico

Procedimiento mediante una incisin

lateral a lo largo de la cara medial hacia el
margen libre.

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

F
I
N
Flgo. Mauricio Alfaro C.

48

24-01-2012

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

DISFONIA
INFANTIL

DISFONA INFANTIL

Pueden ser

Enero de 2012

Causa ms frecuente: abuso y mal uso

vocal

Funcional

Ms frecuente

Orgnica

Pudiera presentar disnea,

estridor y/o disfagia

Mixta

Flgo. Mauricio Alfaro C.

Angulacin tirodea de 110 en varones y 120 en mujeres

Cartlago y ligamentos son flexibles

Favorece
acabalgamiento

Tejidos altamente vascularizados

Predisposicin al
edema

Hioides: 2 aos
Tiroides: 20 aos
Cricoides: 23 aos
Aritenoides: 30 aos

Osificacin

Longitud
las C.V.

de

*Considerar: anatoma larngea del nio es distinta al adulto funcionalidad

tambin es distinta
Aronson (1990): posicin alta en el cuello (C3-C4). A los 5 aos cricoides se
posiciona en C7 (crecimiento vertical de faringe y regin cervical, cambio del
ngulo de la base del crneo/columna vertebral, crecimiento del tercio posterior de
la lengua hacia la faringe, distanciamiento entre epiglotis y paladar blando.

Diferencias
morfolgicas entre
pliegues vocales
de nios y adultos

La
osificacin
completa a veces
ocurre a los 65 aos

R.N.: 2,5 4mm

10 aos: 10-13mm
Adulto: 21 29mm
Hammamberg, 2000

Para Le Huche (1993):

Forma Particular De
Disfona Disfuncional.

Cualquier
dificultad
o
alteracin en la produccin
de la voz, desde el nacimiento
hasta la pubertad. Con o sin
lesin larngea aparente.

Comienzo progresivo y en fases sucesivas

Sobreesfuerzo vocal importante
Cambio de timbre
Postura corporal alterada
Actividad musc. respiratoria alterada
Alteracin de msculos y rganos
articulatorios

Cuadro multifactorial

Mal hbito

Factores mdicos (laringitis,

obstruccin nasal, faringitis, etc.)

Se originan en el
sobreesfuerzo
vocal
por
diferentes causas

Posterior a amigdalectoma
Alteracin sicolgica o
entorno social (familia
escuela)

del
y/o

Imitaciones, chillar, gritar, cantar

con esfuerzo.

49

24-01-2012

No refiere molestias como en el adulto (dolor, picor,

sensacin urente)
No hay conciencia del problema
En la lectura la voz est ms alterada que la
conversacin.
En voz proyectada mejora, pero conserva el
sobreesfuerzo
En canto, se observa limitacin de la amplitud en graves
y en agudos
Intensidad aumentada, que alterna con perodos de
afona
En ocasiones, hay tal contencin que eleva su tono y el
timbre es velado

Caractersticas

Predisponentes

Farias, P. (2007)

Voz ronca
Aspera
Aireada
Golpes glticos
Respiracin
audible

Fatiga vocal
IFR
Extensin tonal
acortada
Rango
tonal
desplazado hacia
los graves

Hiperactividad,
contexto
familiar
hiperactivo con padres ansiosos,
comunicacin por medio de gritos,
padres
disfnicos
(imitacin
de
patrones), cuadros ORL frecuentes (otitis,
faringitis,
etc.),
cirugas
previas
(adenoides, amgdalas, ndulos, etc.),
dficit auditivos.

Etiologa: mal
uso
Reeducacin
vocal

Descarta
ciruga
Laringe lbil:
en desarrollo

TRATAMIENTO
Solo 5% ciruga
(incluye
papilomatosis)

A mayor compromiso por parte del menor mejores resultados

Laringoscopa

Los ndulos vocales pueden

acompaarse de insuficiencia
velofarngea, que requiere de
ejercicios especiales, al igual
que una posible deglucin
atpica, respiracin bucal y
ceceo.

Ndulos son lo ms frecuente

Puede observarse lesiones

importantes de la mucosa,
consecuencia
del
sobreesfuerzo, como ndulos
(1/4 ant.)
Quistes, seudoquistes.

EXPLORACIN DE LA PARED
ABDOMINAL
EL 70 % APP DE LOS NIOS DISFNICOS PRESENTA
UNA DEHISENCIA DE LA LNEA ALBA
ABDOMINAL, AL PARECER POR FALTA DE
DESARROLLO DE LOS MSCULOS ABDOMINALES
Y ESCASA PARTICIPACIN EN LA FONACIN.
10 CMS DEL SUELO------ ABOMBAMIENTO
ALARGADO ENTRE LOS 2 RECTOS MAYORES.

El tratamiento de la disfona infantil debe ser dinmico

El tratamiento no debe superar las 15 sesiones. Trabajo

similar al adulto, pero apelando a lo ldico

Las primeras 8 sesiones dos veces por semana, luego una

vez por semana
Es de suma importancia contar como el apoyo de la familia como
co-terapeuta, ya que son ellos quienes estn todos los das con el
menor

Es importante que el nio haya decidido iniciar la terapia

50

24-01-2012

Tratamiento

El plan de tratamiento
deber ser personalizado,
cada individuo es una
unidad nica, con una
personalidad y
temperamento que lo
caracteriza, junto con
variables que lo
diferencian de los dems
aun cuando presente la
misma patologa

Eliminar las conductas nocivas a travs de pautas de higiene

vocal
Relajacin: movimientos corporales (saltar, flexionarse, etc.)
Postura: pelotas teraputicas, movimientos corporales, etc.
Generar cambios en la respiracin: inflar globos, soplar con
bombillas, tocar flauta, etc.
Articulacin: juegos de prxias e imitacin de caras, etc.
Emisin: tono, intensidad y timbre mediante imitacin de
voces, tteres, canciones, etc.
Farias, P. (2007)

Tratamiento (Adriana
Habbaby, 2006)

Objetivos claros y precisos que apuntarn a:

Que el paciente tome conciencia de su propia voz
Que logre diferenciar la voz normal de la voz patolgica
Que evite abusos y malos usos vocales al momento de usar
la voz tomando conciencia del dao que causan
Que logre mantener el ritmo y la frecuencia respecto de los
ejercicios teraputicos
Aplicar, en los casos donde an la patologa no esta
presente, las conductas preventivas y los cuidados o higiene
vocal

0a5
aos

Disfonas crnicas
infantiles

No hay tratamiento
especfico para las disfonas

Indicaciones a los padres

5 a 7-8
aos
Desde 5
aos
8 a 12
aos

Respiracin y CFR
Indicaciones a los
padres
acerca
de
cuidados y prevencin

51

24-01-2012

Relajacin:
Realizar juego mueca de trapo
(marioneta)
Realizar juego del mono de nieve; pasar
de un mueco congelado a uno que se
derrite.
Realizar relajacin segmentaria
(dependiendo de la edad del paciente)

Relajacin
segmentaria:
- La vuelta al mundo
- Cuello de tortuga
- Partido de tenis
- Cuello jirafa

Postura:
Trabajar con una pelota grande,
para que el paciente se siente ah y
establezca la posicin correcta sin
caerse de ella

Respiracin:
Modo:
Subir la lengua al tercio anterior del paladar
Respirar va oral y luego nasal, alternadamente

Tipo:
Propiocepcin del tipo respiratorio, en posicin acostada
(con pesos), sentada y de pie (con cintas elsticas)
Hacer que el paciente infle su guatita al tomar aire y que
desinfle su guatita al botar el aire.
Respirar con los brazos cruzados en los hombros para hacer
presin y forzar la respiracin costodiafragmtica.

Soplo (dosificacin, direccin, fuerza):

Hacer que el paciente sople una vela, primero sin apagarla y
luego deber apagarla. Esto debe hacerse en distintas distancias.
Hacer que el paciente sople papelitos, primero deber solo
moverlos y luego botarlos.
Trabajar con cajas de soplo.

52

24-01-2012

Apoyo:
Fortalecimiento de la pared abdominal a travs
de la tcnica del limpiaparabrisas y sillita

Coordinacin Fonorespiratoria:
Trabajar con la lectura y/o recontado,
dependiendo de la edad.

Articulacin:
Realizacin de series
Trabajo con Lenguaje Automtico
Emisin (tono, intensidad, resonancia):
Trabajar con fonema /m/ para interiorizar
resonancia.
Subir y bajar intensidad, en recorrido de auto

Utilizar teclado, palabras

bisilbicas y luego trisilbicas.
Decir
estas
palabras
partiendo del tono medio
hablado del nio para
despus ir a las agudas y
luego a las graves.

Los nios que desarrollan

ndulos
se muestran ms
agresivos , con menos madurez
y mayor dificultad en el manejo
de situaciones estresantes que
nios eufnicos (Aronson,
1990)
La teraputica consistir en un
permanente
intercambio
comunicativo, proporcionndole al
terapeuta
medios
didcticos
facilitadores para el juego de roles,
trabajo corporal, dramatizaciones,
donde el nio podr canalizar su
problemtica emocional

La voz es un ndice
del bienestar fsico
y emocional. Una
disfona en un nio
constituye un
sntoma en la
mayora de los
casos

53

24-01-2012

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

Proceso mediante el cual, durante

la pubertad, la laringe se desarrolla
para convertirse en una laringe
adulta, en el cual el menor cambia
su registro tomando voz de adulto

La Muda
Vocal

TRASTORNO DE LA MUDA VOCAL

2 a 10
meses

Enero de 2012

La laringe crece al doble en hombres y ms de la mitad en

mujeres, y desciende su posicin F0 tambin desciende
1 octava en el joven y 2 a 3 tonos en la mujer (Salimbeni)
Perceptualmente, los nuevos tonos vocales se alternan con
el registro infantil Diplofona

Flgo. Mauricio Alfaro C.

Forma parte de todo un desarrollo psicosexual en el puber.

El joven se encuentra con una serie de cambios fsicos que
no sabe manejar; se ve distinto, se siente distinto, se
escucha distinto. Se desconoce.
El adolescente realiza un proceso de duelo niega la
prdida de sus condiciones infantiles, y se le dificulta
aceptar la realidad adulta (cambios morfolgicos y
fisiolgicos)
Es importante dialogar sobre lo que su nueva voz de
hombre representa y representar en su vida adulta.
Es necesario que comience a aceptarla y que la interiorice
como parte de s mismo.
De ser necesario se sugerir interconsulta al psiclogo

Sobre 1 ao, patolgico

T
R
A
S
T
O
R
N
O

M
U
D
A

V
O
C
A
D L
E

Incapacidad de eliminar la voz de tono agudo de la

pubertad y sustituirla por la tono grave de la post
pubertad y de la edad adulta en presencia de una
laringe estructuralmente normal.
Alteracin en el proceso de la voz por causas
endocrinas o funcionales.
Se debe al cambio morfolgico de la laringe que no
es aceptado por el menor.
Representa el 2 -3 % de los casos de consulta
fonoaudiolgica de la voz.
Desde el nacimiento hasta los 20 21 aos:
Prepuberal: nacimiento a 10 aos
Puberal (de la adolescencia)
Post-puberal

Neira, L. (2009)

En el varn frecuentemente
En la clnica se distinguen variadas formas del trastorno (Alarcos Llorach, A. (1996):

Voz de falsete
clara:
F0 que se sita
app. En 250 Hz,
con armnicos
muy distanciados
entre s

Voz de falsete
ronca:
F0 por debajo de
los
200
Hz,
presentando
falta de energa
en los armnicos
agudos

Voz agravada o
hipermutacin:
Poco frecuente,
F0
muy
disminuida

Etiologa de las voces

de falsete

Alarcos Llorach, A. (1996)

Etiologa local: tensin predominante del cricotiroideo (voz

anormalmente aguda). Tensin del tiroaritenoideo inferior (voz
grave)
Etiologa sensorial: musicalidad con falos
Etiologa psquica: Conservacin de la voz infantil de tono alto,
como un nio fuertemente ligado a su madre
Etiologa pluriglandular: hipogonadismo, criptorquidia y formas
particulares de homosexualidad (Habermann, 1980)

54

24-01-2012

Respecto a la causa, Patricia Faras describe:

Las causas ms frecuentes son funcionales

por factores psicolgicos (Arnold, 1966),
personalidades infantiles (Arnold, 1966;
Luchsinger, 1965) y alteraciones de la
sexualidad (Van Riper, 1972); las causas
orgnicas, menos frecuentes, obedecen a
asimetras larngeas (Weiss, 1950), cuerdas
vocales pequeas (Fomon y cols., 1966),
sinequia anterior congnita o adquirida con
CV cortas (Arnold, 1966) y disturbios
endocrinos (Fomon y cols., 1966)

Entre los 13 y 16 aos los repliegues vocales se alargan.

El alargamiento de la cuerdas se traduce en una mayor
extensin tonal: de 5 a 7 tonos graves y perdida de slo
2 tonos agudos
Cambio de registro de cabeza a pecho.

Alteraciones que pueden presentarse durante la muda vocal (Neira, L. 2009)

Examen Laringoscpicos.

La voz de falsete muestra un tringulo posterior y

una laringe normal
Laringe enrojecida, tendencia al edema de la
mucosa (apfisis vocales de los aritenoides)
Repliegues vocales largos
Cierre incompleto (triangulo de muda), con
discreto arqueamiento entre la comisura anterior
y las apfisis vocales

Muda vocal incompleta:

Alternancia de la nueva voz
(grave) con la infantil. La voz
desciende solo 4 5 tonos,
la laringe esta desarrollada,
pero no ha logrado
descender completamente
(debido al extremado abuso
y mal uso de la voz)

Muda no realizada:
Voz
infantil.
Disfnica,
quebradiza y desigual.
Importante fatiga al hablar.
Frecuentes gallitos dad la
intensa contraccin del
tiroaritenoideo,
alternndose con falsete
cuando la contraccin cede
por la fatiga.
La laringe esta desarrollada
pero conserva la posicin
elevada

Tratamiento

Tr a t a m i e n t o

Ejercicios de Postura

Ejercicios de relajacin
Tcnica de soplo
CFR
Tcnica de bostezo

Debe ser etiolgico (locales, sensoriales, psicolgicos y

endocrinolgicos)
Maniobras sobre la laringe: descender la laringe desde la
escotadura (relaja el cricotiroideo). Comprimir el tiroides
Corroborar postura del paciente (sentado). Cabeza en flexin.
Compresin suave de las alas tiroideas hacia abajo. Emisin de
vocales graves con /p/. /puuuuuu/, /popopopo/, /pupupupu/

Tcnica del spaghetti.

Emisin

Atender aspecto psicolgico

No cantar sin direccin apropiada sobre todo en poca de muda
Vitar el canto coral y de colegio en este periodo

55

24-01-2012

Tratamiento
mdico
quirrgico contraindicado
etiologa psicgena

Buen pronstico con terapia vocal.

Apunta a transformar una produccin vocal vegetativa
(toser, aclarar la voz) en una voz normal

Inspiracin profunda aclarar la garganta y toser

fuertemente explicar al paciente que esa voz de tono
grave se busca en l
Si no logra tono grave con produccin vocal vegetativa
manipulacin de la laringe bajndola se le pide que tosa
voz ms grave
Una vez logrado varias veces el paso anterior, se le pide
transformar la tos en una /a/ (grabarlo). Practicar.
Luego de controlar el ejercicio con varias vocales
eliminar la tos produccin de vocales aisladas slabas,
palabras, frases y oraciones
*Durante la terapia, el paciente puede expresar lo extraa
que le suena su voz transitorio.
Una de las tareas ms difciles es que acepte su nueva voz.

Prater, R. (1995)

Universidad del Bio Bio

Escuela de Fonoaudiologa
Asignatura de Intervencin en Voz

Autores utilizados para la clase:

Farias, P.
Habbaby, A.
Neira, L.
Alarcos Llorach, A.
Prater, R.

F
I
N

Flgo. Mauricio Alfaro C.

56