Asuhan Kebidanan pada Ibu KM

G6P4104 hamil aterm let kep U

puka T/H partus kala I fase aktif

Tanggal : 9 Mei 2009

Pukul : 09.45 Wita
BPS
I. IDENTIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF ( 9 Mei 2009, Pk 09.45 Wita )
A.Identitas ( biodata )
Nama

: KM

Nama suami : GA

Usia

: 41 tahun

Usia

: 43 tahun

Agama

: Hindu

Agama

: Hindu

Pendidikan

: SD

Pendidikan : SD

Pekerjaan

: Buruh

Pekerjaan : Buruh

Alamat

: Dusun Pancoran, Panji Anom.

B. Keluhan Utama
Rasa sakit pada bokong dan perut bagian bawah.
C. Riwayat persalinan ini
Pk. 07.00 Wita ibu mengeluh saki perut, dan dari kemaluan keluar lendir
bercampur darah. Ibu dihantar suami segera ke RS untuk memeriksakan
kehamilamnya. Pk. 09.45 Wita ibu tiba di RS.
D. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu hamil keenam, melahirkan spontan cukup bulan empat kali ( 2 lahir di rumah
dan 2 lahir di bidan desa ), melahirkan prematur sekali dan ibu tidak pernah
abortus. HPHT lupa dan jarak kehamilan dengan anak

terakhir 2,5 tahun.

Kehamilan ini tidak direncanakan oleh ibu dan suami. Sebelumnya ibu
menggunakan alat kontrasepsi pil dan ibu lupa minum pil KB. Ibu lupa kapan
gerakan janin dirasakan pertama kali, saat ini gerakan bayi dirasakan kira kira 8
kali sehari. Ibu ANC di Puseksmas sebanyak 5 kali, Posyandu 2 kali, dan tidak
pernah memeriksakan kehamilan ke SPOG. Ibu sudah diimunisasi TT sekali dan

mendapat tablet

besi, namun ibu lupa jumlahnya. Ibu selalu minum obat yang

diberikan oleh bidan. Oleh bidan ibu disarankan melahirkan di Rumah sakit,
karena usia ibu 41 tahun dan hamil keenam.
E. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak pernah menderita penyakit yang dapat berpengaruh terhadap kehamilan
ataupun persalinan. Dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang pernah
ataupun sedang menderita penyakit yang berpengaruh pada kehamilan ataupun
persalinan.
F. Riwayat Menstruasi
Ibu mens teratur setiap bulan, lamanya 3 5 hari, dengan siklus 30 hari.
G. Data Bio, Psiko, Sosial, spiritual
Ibu tidak mengalami kesulitan saat bernafas, ibu makan terakhir kira-kira Pk. 08.00
Wita. Ibu merasa kuat menghadapi rasa sakit. Hari ini BAB sekali dan BAK
sebanyak 4 kali. Ibu dan suami menerima kehamilan ini, walaupun tidak
direncanakan. Ibu menikah sah sekali kira-kira pada

usia 17 tahun, lama

perkawinan 24 tahun. Hubungan ibu dengan suami harmonis dan suami bertindak
sebagai pengambil keputusan dalam keluarga. Ibu dan suami sudah mempersiapkan
kelahiran bayinya.
H. Pengetahuan ibu
Ibu lupa teknik mengurangi rasa sakit dan teknik mengedan.
DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan umum
Keadaan umum ibu baik, kesadaran kompos mentis, emosi stabil dan ibu tampak
mengerang kesakitan saat his.
kali/menit, R: 24 kali/menit

BB: 72 Kg, TB : 161 cm, S : 37 C, N : 88

T : 100/70 mm Hg.

B. Permeriksaan Fisik
Wajah tidak pucat dan tidak oedem, conjuntiva merah muda, sclera putih, bibir
kering, mukosa mulut lembab dan pada leher tidak terdapat kelainan. Payudara
bersih dan simetris, puting menonjol dan ada kolostrum , kelainan tidak

ada.

Luka operasi pada abdomen tidak ada.Tinggi fundus 3 jari bawah PX (Mc Donald

35 cm ), punggung kanan, kepala sudah masuk pintu atas panggul ( 3/5 ), teraba
his kuat frekwensi 4 5 kali dalam 10 menit dengan lama kontraksi > 40 detik.
Terdengar Djj frekwensi 140 kali/menit. Tangan dan kaki tidak ada oedem dan
varises, kuku jari tidak pucat.

Genetalia tidak ada oedem dan varises.

Pengeluaran pervagina lendir bercampur

darah. Pada anus tidak ada hemoroid.

VT pk. 10.00 wita : v/v normal, porsio tipis eff. 95 % pembukaan 7 cm teraba
ketuban dan kepala UUK di depan

H III tidak teraba tali pusat dan bagian kecil

janin.
II. DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN
G6P4104 hamil aterm let kep U puka T/H partus kala I fase aktif
Dasar : ibu hamil keenam, melahirkan spontan cukup bulan empat kali, melahirkan
prematur sekali dan tidak pernah abortus.

HPHT lupa dan jarak kehamilan

dengan anak terakhir 2,5 tahun, usia ibu 41 tahun tinggi fundus 3 jari bawah
PX ( Mc Donald 35 cm ), punggung kanan, kepala sudah masuk pintu atas
panggul ( 3/5 ), teraba his kuat frekwensi 4 5 kali dalam 10 menit dengan
lama kontraksi > 40 detik, terdengar Djj frekwensi 140 kali/menit. VT pk.
10.00 wita : v/v normal, porsio lunak eff. 95 % pembukaan 7 cm
ketuban dan kepala UUK di depan

teraba

H III tidak teraba tali pusat dan

bagian kecil janin.

Ibu mengalami keluhan fisiologis pada ibu bersalin
Dasar : ibu mengeluh sakit pada bokong dan perut bagian bawah, ibu tampak
mengerang kesakitan saat his

pada palpasi teraba kuat frekwensi 4 5 kali

dalam 10 menit dengan lama kontraksi > 40 detik, ibu lupa teknik mengurangi
rasa sakit
III. DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Risiko ibu kelelahan
Dasar : ibu hamil keenam, usia ibu 41 tahun, jarak kehamilan dengan anak terakhir
2,5 tahun, ibu mengerang kesakitan saat his, dan ibu lupa teknik mengurangi
rasa sakit saat his.
Antisipasi : bimbing ibu melakukan teknik relaksasi

Risiko terjadi perdarahan

Dasar : ibu hamil keenam, berusia 41 tahun dan jarak anak 2,5 tahun.
Antisipasi : pasang infus.
IV.TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
1. Beri ibu makan dan minum
2. Bimbing ibu melakukan teknik relaksasi
3. Kelola persalinan dengan partograf
4. Berikan dorongan psikologis agar ibu tetap kuat menghadapi rasa sakit
5. Libatkan suami selama proses persalinan
6. Sarankan ibu berkemih bila ada dorongan
VI. PELAKSANAAN ASUHAN
VII. EVALUASI

Tgl/Jam
9 -5 - 2009,

1.

Pelaksanaan
Memberi ibu makan dan minum.

Tgl / Jam
9 -5 - 2009,

1.

Evaluasi
Keadaan umum ibu baik

Pk 10.10 Wita

2.

Membimbing ibu melakukan teknik

Pk. 10.15 Wita

2.

Suami

relaksasi
3.

Mengelola

5.

dan

mengurut bokong ibu saat his

persalinan

dengan

3.

partograf.
4.

mendampingi

Ibu bisa melakukan teknik

relaksasi

Memberikan dorongan psikologis agar

4.

Ibu makan 5 sendok dan

ibu tetap kuat menghadapi rasa sakit.

minum setengah gelas the

Melibatkan

manis.

suami

selama

proses

persalinan.
6.

Menyarankan ibu berkemih bila ada

dorongan

7.

Pk. 12.25 Wita

S : Ibu merasa ingin Bab dan sakit

Mengajarkan ibu teknik mengedan

yang efektif

perut bertambah kuat.

O : His teraba kuat, 4 x dalam 10
menit, selama 50 detik, Djj 140
x/menit, kepala janin nampak 4
- 5 cm di vulva.
A : G6P4104 aterm let kep U
puka T/H partus kala II.
P:

Tolong persalinan

Ibu dibantu mengambil posisi

nyaman saat persalinan.

Anjurkan ibu meneran bila

rasa ingin meneran datang,

mengatur nafas panjang bila
his datang.

Ajarkan ibu mengeedan saat

kepala bayi sudah nampak di
vulva.

Selanjutnya lahir berturut

turut dahi, mata, hidung dan
mulut.

Begitu kepala lahir, usap

mulut dan hidung bayi dengan
kasa bersih, dan bila ada
cairan diusap dengan De-lee
lalu periksa apakah ada belitan
tali pusat.

Biarkan kepala bayi memutar.

Lahirkan bahu depan dan bahu

belakang dengan tangan ada di
posisi biparietal.

Lahirkan badan bayi dengan

tangan kiri menyusur tubuh
bayi sampai seluruh badan
bayi lahir.

Letakkan bayi diatas perut ibu

sambil memeriksa keadaan
bayi dalam 30 detik pertama.

Bayi dikeringkan dengan

handuk, tali pusat dijepit lalu
dipotong.

Ganti handuk dengan handuk

kering dan bayi segera
disusukan.

Pk. 12.30 Wita

Pk. 13.00 Wita

Menolong persalinan sesuai APN

menangis, AS 8-9.

Menginformasikan ibu dan suami

S : Ibu merasa gembira, karena

bahwa persalinan segera mulai.

Memberitahu suami agar memberikan

bayinya lahir normal dan

minum di sela sela kontraksi dan

selamat.
O : Tidak ada bayi lain di rahim

dukungan moral pada ibu.

Bayi lahir spontan, segera

ibu, ibu tampak lelah.

Menganjurkan ibu mengedan saat his

A : P6105 Partus Spontan B kala

kuat.

III.
P : Laksanakan manajemen aktif
kala III.
Beri ibu minum.
Pk. 13.05 Wita

Pk. 13.20 Wita

o

Melahirkan plasenta dengan

Plasenta lahir lengkap PTP : 50 cm,

menejemen aktif kala III :

berat : 500 gram, insersi para

Segera suntikkan oxy 1 ampul

sentralis, kontraksi uterus baik,

PTT

perdarahan 150 cc

Masase

Mengecek robekan perineum

Memberi ibu minum

S:O : Fut 1 jari bawah pusat,

kontraksi uterus baik, tidak ada
robekan jalan lahir.
A : P6105 Partus Spontan B PK IV
P : Pantau 2 jam PP
Observasi tanda vital
Observasi tetesan infus
Observasi kondisi ibu dan bayi.

Pk. 13. 30 Wita

Pk. 13.40 Wita

Pk.13.35 Wita
o

Memantau 2 jam post partum

Memantau tanda Vital.

Memantau tetesan infus.

Melakukan pemeriksaan fisik

Kontraksi uterus baik, tidak ada

perdarahan, TD : 110/70 mmHG,
Suhu : 37 C, R : 46 kali/menit,
N : 80 Kali/menit.
Bayi

Infus menetes lancar 20 X/menit

BB : 3100 gram, PB : 51 cm,
Lk/Ld : 33/32 cm, Anus : +, ,
tidak ada kelainan, suhu : 37 C,
R : 46 x/menit, reflek +/+, reflek
isap baik dan kuat.

Ibu

S : ibu merasa lelah

O : KU baik, Fut 3 jari bawah
pusat, kontraksi baik, ibu
tampak kelelahan.
A : P6105 Partus Spontan B PK IV
P : Observasi vital sign dan
perdarahan.
Bersihkan ibu dan lingkungan
Bersihkan alat alat
Berikan ibu makan dan minum
Berikan obat obatan
Pindahkan ibu ke ruang nifas
setelah 2 jam post partum.
Lengkapi partograf.

Pk. 13. 55 Wita

Membersihkan alat, ibu dan

Pk. 14.15 Wita

1.

Tidak terdapat sisa darah di

tubuh ibu dan ibu

lingkungan.

menggunakan pakaian bersih.

2.

Alat direndam dengan klorin

0,5 % selama 10 menit, dicuci,
dibilas dengan air mengalir
dan dikeringkan.

3.

Ruang bersalin bersih dan rapi.

Pk.14.25 Wita
Pk. 14.20 Wita

Kontraksi uterus baik, tidak ada

Mengukur vital sign dan mengobservasi

perdarahan, TD : 110/70 mmHG,

perdarahan

Suhu : 36,5 C, R : 46 kali/menit,

N : 80 Kali/menit.
1.

Pk. 14.30 Wita

Memberi ibu makan dan minum serta

Pk. 14.50 Wita

disediakan.
2.

obat.

Ibu makan makanan yang

Ibu sudah minum obat yang
diberikan.

Ibu sudah dipindahkan ke ruang

Pk. 15.00 Wita

Memindahkan ibu ke ruang perawatan.

Pk. 14.15 Wita

nifas dengan berjalan tanpa

bantuan.
Partograf sudah dilengkapi

Pk. 15.25 Wita

Melengkapi partograf.

Pk. 15.35 Wita

Mengetahui

Pembuat laporan

Pembimbing Ruangan

( Ketut Yastini )
NIM : P07124007115

Asuhan Kebidanan pada Ibu KS

G1P0000 hamil 39 minggu 6 hari let kep U
puka T/H partus kala I fase aktif

Tanggal : 14 Mei 2009

Pukul : 21.45 Wita
BPS
I. IDENTIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF ( 14 Mei 2009, Pk.21.45 Wita )
A.Identitas ( biodata )
Nama

: KS

Nama suami : MS

Usia

: 18 tahun

Usia

: 24 tahun

Agama

: Hindu

Agama

: Hindu

Pendidikan

: SD

Pendidikan : SMP

Pekerjaan

: Petani

Pekerjaan : Petani

Alamat

: Dusun Mekar Sari, Panji

B. Keluhan Utama
Rasa sakit pada bokong dan perut bagian bawah.
C. Riwayat persalinan ini
Pk. 19.00 Wita ibu mengeluh saki perut, dan dari kemaluan keluar lendir
bercampur darah. Ibu dihantar suami segera ke BPS

untuk memeriksakan

kehamilamnya. Pk. 21.35 Wita ibu tiba di BPS.

D. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu hamil pertama, HPHT tanggal 8 8 2008. Ibu merasakan gerakan janin
dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 5 bulan, saat ini

gerakan bayi

dirasakan kira kira 10 kali sehari. Ibu ANC di Posyandu sebanyak 7 kali dan di
BPS dua kali. Ibu sudah diimunisasi TT sebanyak dua kali dan mendapat tablet
besi, namun ibu lupa jumlahnya. Ibu selalu minum obat yang diberikan bidan.
Oleh bidan maupun dokter ibu disarankan melahirkan di tenaga kesehatan karena
usianya muda.
E. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak pernah menderita penyakit yang dapat berpengaruh terhadap kehamilan
ataupun persalinan. Dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang pernah

ataupun sedang menderita penyakit yang berpengaruh pada kehamilan ataupun

persalinan.
F. Riwayat Menstruasi
Ibu mens teratur setiap bulan, lamanya 3 5 hari, dengan siklus 30 hari. Saat mens
ibu tidak mengalami nyeri haid.
G.Data Bio, Psiko, Sosial, spiritual
Ibu tidak mengalami kesulitan saat bernafas, ibu terakhir makan kira kira pukul
19.00 Wita. Ibu merasa kuat menghadapi rasa sakit. Hari ini belum BAB dan sudah
BAK sebanyak 4 kali. Ibu bahagia dengan kehamilan ini, karena

mengaharapkan

memiliki anak Ibu menikah sah sekali pada usia 17 tahun, lama perkawinan 1
tahun. Hubungan ibu dengan suami harmonis dan suami bertindak sebagai
pengambil keputusan dalam keluarga. Ibu dan suami sudah mempersiapkan
kelahiran bayinya.
H. Pengetahuan ibu
Ibu belum mengerti tentang teknik relaksasi dan teknik mengedan.
DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan umum
Keadaan umum ibu baik, kesadaran kompos mentis, emosi stabil dan ibu tampak
mengerang kesakitan saat his. BB: 54 Kg,
kali/menit, R: 24 kali/menit

TB : 157 cm, S : 37 C, N : 88

T : 100/70 mm Hg.

B. Permeriksaan Fisik
Wajah tidak pucat dan tidak oedem, conjuntiva merah muda, sclera putih, bibir
kering, mukosa mulut lembab dan pada leher tidak terdapat kelainan. Payudara
bersih dan simetris, puting menonjol dan ada kolostrum , kelainan tidak

ada.

Luka operasi pada abdomen tidak ada.Tinggi fundus 3 jari bawah PX ( Mc

Donald 35 cm ), punggung kanan, kepala sudah masuk pintu atas panggul ( 3/5 ),
teraba his kuat frekwensi 4 5 kali dalam 10 menit dengan lama kontraksi > 40
detik. Terdengar Djj frekwensi 140 kali/menit. TP 15 5 2009. Tangan dan kaki
tidak ada oedem dan varises, kuku jari tidak pucat. Genetalia tidak ada oedem dan
varises. Pengeluaran pervagina lendir bercampur darah. Pada anus tidak ada

hemoroid. VT Pk. 21.55 wita : v/v normal, porsio lunak eff. 85 % pembukaan 8
cm teraba ketuban dan kepala UUK di depan

H III tidak teraba tali pusat dan

bagian kecil janin.

II. DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN
G1P0000 hamil 39 minggu 6 hari let kep U puka T/H partus kala I fase aktif
Dasar : ibu hamil pertama, HPHT tanggal 8 8 2008, tinggi fundus 3 jari bawah PX
( Mc Donald 35 cm ), punggung kanan, kepala sudah masuk pintu atas
panggul ( 3/5 ), teraba his kuat frekwensi 4 5 kali, dalam 10 menit dengan
lama kontraksi > 40 detik, terdengar Djj frekwensi 140 kali/menit. TP 15 5
2009. VT pk. 21.55 wita : v/v normal, porsio lunak eff. 85 % pembukaan
8 cm

teraba ketuban dan kepala UUK di depan

pusat dan

H III tidak teraba tali

bagian kecil janin.

Ibu mengalami keluhan fisiologis pada ibu bersalin

Dasar : ibu mengeluh

sakit pada bokong dan perut bagian bawah, ibu tampak

mengerang kesakitan saat his pada palpasi teraba kuat frekwensi 4 5 kali
dalam 10 menit dengan lama kontraksi > 40 detik, ibu tidak mengerti teknik
relaksasi.
III. DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV.TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
1. Memberi ibu makan dan minum.
2. Membimbing ibu melakukan teknik relaksasi
3. Mengelola persalinan dengan partograf.
4. Memberikan dorongan psikologis agar ibu tetap kuat menghadapi rasa sakit.
5. Melibatkan suami selama proses persalinan.
6. Menyarankan ibu berkemih bila ada dorongan

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

VII. EVALUASI
Tgl/Jam

Pelaksanaan

Tgl / Jam

Evaluasi

14 -5 - 2009,

1.

Memberi ibu makan dan minum.

14 -5 - 2009,

1.

Keadaan umum ibu baik

Pk 22.00 Wita

2.

Membimbing ibu melakukan teknik

Pk. 22.05 Wita

2.

Suami

relaksasi
3.

Mengelola

dan

mengurut bokong ibu saat his

persalinan

dengan

3.

partograf.
4.

mendampingi

Ibu bisa melakukan teknik

relaksasi

Memberikan dorongan psikologis agar

ibu tetap kuat menghadapi rasa sakit.

5.

Melibatkan

suami

selama

proses

persalinan.
6.

Menyarankan ibu berkemih bila ada

dorongan
15 5 2009

S : Ibu merasa ingin Bab dan sakit

Pk. 00.15 Wita

perut bertambah kuat.

O : His teraba kuat, 4 x dalam 10
menit, selama 50 detik, Djj 140
x/menit, kepala janin nampak 4
- 5 cm di vulva.
A : G1P0000 hamil aterm let kep
U puka T/H partus kala II.
P:

Pk. 00.20 Wita

Menolong persalinan sesuai APN

Tolong persalinan

Ibu dibantu mengambil posisi

Menginformasikan ibu dan suami

bahwa persalinan segera mulai.

nyaman saat persalinan.

Anjurkan ibu meneran bila

Memberitahu suami agar memberikan

rasa ingin meneran datang,

minum di sela sela kontraksi dan

mengatur nafas panjang bila

dukungan moral pada ibu.

his datang.

Menganjurkan ibu mengedan saat his

kuat.

Ajarkan ibu mengeedan saat

kepala bayi sudah nampak di
vulva.

Selanjutnya lahir berturut

turut dahi, mata, hidung dan
mulut.

Begitu kepala lahir, usap

mulut dan hidung bayi dengan
kasa bersih, dan bila ada
cairan diusap dengan De-lee
lalu periksa apakah ada belitan
tali pusat.

Biarkan kepala bayi memutar.

Lahirkan bahu depan dan bahu

belakang dengan tangan ada di
posisi biparietal.

Lahirkan badan bayi dengan

tangan kiri menyusur tubuh
bayi sampai seluruh badan
bayi lahir.

Letakkan bayi diatas perut ibu

sambil memeriksa keadaan
bayi dalam 30 detik pertama.

Bayi dikeringkan dengan

handuk, tali pusat dijepit lalu
dipotong.

Ganti handuk dengan handuk

kering dan bayi segera
disusukan.

Pk. 00.40 Wita

Bayi lahir spontan, segera

menangis, AS 8-9.

S : Ibu merasa gembira, karena

bayinya lahir normal dan
selamat.
O : Memastikan tidak ada bayi
lain di rahim ibu.
A : P1001 Partus Spontan B kala
III.
P : Laksanakan manajemen aktif
Pk. 00.05 Wita

Melahirkan plasenta dengan

Pk. 00.15 Wita

kala III.
Plasenta lahir lengkap PTP : 50 cm,

menejemen aktif kala III :

berat : 500 gram, insersi para

Segera suntikkan oxy 1 ampul

sentralis, kontraksi uterus baik,

PTT

perdarahan 150 cc

Masase

S : Tidak ada

Mengecek robekan perineum

O : Fut 1 jari bawah pusat,

kontraksi uterus baik, robekan
perineum tingkat I
A : P1001 Partus Spontan B PK IV
P : Jahit luka robekan
Pantau 2 jam PP
Observasi tanda vital
Observasi kondisi ibu dan bayi.

Pk. 00.30 Wita

Menjahit luka robekan perineum

Memantau 2 jam post partum

Memantau tanda Vital

Luka robekan menutup dan tidak

ada perdarahan.
Kontraksi uterus baik, tidak ada
perdarahan, TD : 110/70 mm Hg,
Suhu : 37 C, R : 46 x/menit, N :
80x /menit.

Pk. 01. 00 Wita

Pk. 01.15 Wita

o

Melakukan pemeriksaan fisik

Bayi
BB : 3400 gram, PB : 50 cm,
Lk/Ld : 33/32 cm, Anus : +, ,
tidak ada kelainan, suhu : 37 C,
R : 46 x/menit, reflek +/+, reflek

isap baik dan kuat.

Ibu
S:O : KU baik, Fut 3 jari bawah
pusat, kontraksi baik.
A : P1001 Partus Spontan B PK IV
P : Bersihkan alat alat
Bersihkan ibu dan lingkungan
Berikan ibu makan dan minum
Berikan obat obatan
Pindahkan ibu ke ruang nifas
setelah 2 jam post partum.
Lengkapi partograf.
Pk. 01.45 Wita

Pk. 01.20 Wita

1.
o

Tidak terdapat sisa darah di

Membersihkan alat, ibu dan

tubuh ibu dan ibu

lingkungan.

menggunakan pakaian bersih.

2.

Alat direndam dengan klorin

0,5 % selama 10 menit, dicuci,
dibilas dengan air mengalir
dan dikeringkan.

Pk. 01. 50 Wita

Pk. 02.10 Wita

o

3.

Ruang bersalin bersih dan rapi.

1.

Ibu makan dari porsi

2.

Ibu sudah minum obat yang

diberikan.

Memberi ibu makan dan minum serta

obat.

Ibu sudah dipindahkan ke ruang

Pk. 02.20 Wita

Pk. 02.25 Wita

o

nifas dengan berjalan tanpa

bantuan.

Memindahkan ibu ke ruang perawatan.

Partograf sudah dilengkapi

Pk. 02. 30 Wita

Pk. 02.40 Wita

o

Melengkapi partograf.

Mengetahui

Pembuat laporan

Pembimbing Ruangan

( Ketut Yastini )
NIM. P07124007115

Asuhan Kebidanan Ibu bersalin LS

G4 P2012 hamil aterm let kep U

puka T/H partus kala I fase aktif

Tanggal : 15 Mei 2009

Pukul : 06.45 Wita
BPS
I. IDENTIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF ( 15 Mei 2009, Pk 06.45 Wita )
A.Identitas ( biodata )
Nama

: LS

Nama suami : PR

Usia

: 33 tahun

Usia

: 34 tahun

Agama

: Hindu

Agama

: Hindu

Pendidikan

: SD

Pendidikan : SMP

Pekerjaan

: Dagang

Pekerjaan : Petani

Alamat

: Dusun Abasan, Panji Anom

B. Keluhan Utama
Rasa sakit pada bokong dan perut bagian bawah.
C. Riwayat persalinan ini
Pk. 04.00 Wita ibu mengeluh saki perut, dan dari kemaluan keluar lendir
bercampur darah. Ibu dihantar suami segera ke BPS untuk memeriksakan
kehamilamnya. Pk.06.30 Wita ibu tiba di BPS.
D. Riwayat kehamilan sekarang
Ibu hamil ke empat, melahirkan spontan cukup bulan dua kali di bidan dan
abortus sekali. HPHT lupa dan jarak kehamilan dengan anak terakhir 4,5 tahun.
Ibu lupa kapan gerakan janin dirasakan pertama kali, saat ini

gerakan bayi

dirasakan kira kira 10 kali sehari. Ibu ANC di Puskesmas sebanyak 5. Ibu
sudah diimunisasi TT sekali dan mendapat tablet besi, namun ibu lupa jumlahnya.
Ibu selalu minum obat yang diberikan dokter dan bidan. Oleh bidan disarankan
tenaga kesehatan.
E. Riwayat Kesehatan

Ibu tidak pernah menderita penyakit yang dapat berpengaruh terhadap kehamilan
ataupun persalinan. Dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang pernah
ataupun sedang menderita penyakit yang berpengaruh pada kehamilan ataupun
persalinan.
F. Riwayat Menstruasi
Ibu mens teratur setiap bulan, lamanya 3 5 hari, dengan siklus 30 hari. Saat mens
ibu mengalami nyeri haid.
G. Data Bio, Psiko, Sosial, spiritual
Ibu tidak mengalami kesulitan saat bernafas, ibu belum makan hanya minum teh
manis di rumah. Ibu merasa kuat menghadapi rasa sakit. Hari ini belum BAB dan
sudah BAK sebanyak 2 kali. Ibu bahagia dengan kehamilan ini, karena
mengaharapkan anak laki laki. Ibu menikah sah sekali pada usia 23 tahun, lama
perkawinan 10 tahun. Hubungan ibu dengan suami harmonis dan suami bertindak
sebagai

pengambil

keputusan

dalam

keluarga.

Ibu

dan

suami

sudah

mempersiapkan kelahiran bayinya.

H. Pengetahuan ibu
Ibu lupa teknik mengurangi rasa sakit.
DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan umum
Keadaan umum ibu baik, kesadaran kompos mentis, emosi stabil dan ibu
tampak mengerang kesakitan saat his.
N : 88 kali/menit, R: 24 kali/menit

BB: 72 Kg, TB : 161 cm, S : 37 C,

T : 100/70 mm Hg.

B. Permeriksaan Fisik
Wajah tidak pucat dan tidak oedem, conjuntiva merah muda, sclera putih, bibir
kering, mukosa mulut lembab dan pada leher tidak terdapat kelainan.
Payudara bersih dan simetris, puting menonjol dan ada kolostrum , kelainan tidak
ada. Luka operasi pada abdomen tidak ada.Tinggi fundus 3 jari bawah PX ( Mc
Donald 35 cm ), punggung kanan, kepala sudah masuk pintu atas panggul ( 3/5 ),
teraba his kuat frekwensi 4 5 kali dalam 10 menit dengan lama kontraksi > 40
detik. Terdengar Djj frekwensi 140 kali/menit. Tangan dan kaki tidak ada oedem

dan varises, kuku jari tidak pucat.

Genetalia tidak ada oedem dan varises.

Pengeluaran pervagina lendir bercampur darah. Pada anus tidak ada hemoroid.
VT pk. 07.00 wita : v/v normal, porsio lunak eff. 75 % pembukaan 8 cm teraba
ketuban dan kepala UUK di depan

H III tidak teraba tali pusat dan bagian kecil

janin.

II. DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN

G4P2012 hamil aterm let kep U puka T/H partus kala I fase aktif
Dasar : ibu hamil keempat, melahirkan spontan cukup bulan dua kali dan abortus
sekali. HPHT lupa dan jarak kehamilan dengan anak terakhir 4,5 tahun,
tinggi fundus 3 jari bawah PX ( Mc Donald 35 cm ), punggung kanan, kepala
sudah masuk pintu atas panggul ( 3/5 ), teraba his kuat frekwensi 4 5 kali
dalam 10 menit dengan lama kontraksi > 40 detik, terdengar Djj frekwensi
140 kali/menit. VT pk. 07.00 wita : v/v normal, porsio lunak eff. 75 %
pembukaan 8 cm teraba ketuban dan kepala UUK di depan
teraba tali pusat dan

H III tidak

bagian kecil janin.

Ibu mengalami keluhan fisiologis pada ibu bersalin

Dasar : ibu mengeluh

sakit pada bokong dan perut bagian bawah, ibu tampak

mengerang kesakitan saat his pada palpasi teraba kuat frekwensi 4 5 kali
dalam 10 menit dengan lama kontraksi > 40 detik,ibu lupa teknik mengurangi
rasa sakit
III. DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada.
IV.TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
1. Beri ibu makan dan minum
2. Bimbing ibu melakukan teknik relaksasi
3. Kelola persalinan dengan partograf
4. Berikan dorongan psikologis agar ibu tetap kuat menghadapi rasa sakit

5. Libatkan suami selama proses persalinan

6. Sarankan ibu berkemih bila ada dorongan
VI. PELAKSANAAN ASUHAN
VII. EVALUASI

Tgl/Jam
15 -5 - 2009,

1.

Pk 07.45 Wita

Pelaksanaan
Memberi ibu makan

dan

minum.
2.

Tgl / Jam
15 -5 - 2009, Pk. .

1.

Evaluasi
Keadaan umum ibu baik

07.50 Wita

2.

Suami

Membimbing ibu melakukan

3.

Mengelola persalinan dengan

4.

Memberikan

Ibu bisa melakukan teknik

relaksasi

partograf.
4.

dan

mengurut bokong ibu saat his

teknik relaksasi
3.

mendampingi

dorongan

Ibu makan 5 sendok dan

minum setengah gelas teh

psikologis agar ibu tetap kuat

manis.

menghadapi rasa sakit.

5.

Melibatkan

suami

selama

proses persalinan.
6.

Menyarankan

ibu

berkemih

bila ada dorongan

7.

Mengajarkan

ibu

teknik

Pk. 08.45 Wita

S : Ibu merasa ingin Bab dan sakit

mengedan yang efektif

perut bertambah kuat.

O : His teraba kuat, 4 x dalam 10
menit, selama 50 detik, Djj 140
x/menit, kepala janin nampak 4
- 5 cm di vulva.
A : G4P2012 hamil aterm let kep
U puka T/H partus kala II.
P:

Pk. 08.55 Wita

Menolong persalinan sesuai APN

Tolong persalinan

Ibu dibantu mengambil posisi

Menginformasikan ibu dan

suami bahwa persalinan segera

nyaman saat persalinan.

rasa ingin meneran datang,

Memberitahu suami agar

mengatur nafas panjang bila

memberikan minum di sela

his datang.

sela kontraksi dan dukungan

moral pada ibu.

Anjurkan ibu meneran bila

mulai.

kepala bayi sudah nampak di

Menganjurkan ibu mengedan

saat his kuat.

Ajarkan ibu mengeedan saat

vulva.

Selanjutnya lahir berturut

turut dahi, mata, hidung dan
mulut.

Begitu kepala lahir, usap

mulut dan hidung bayi dengan
kasa bersih, dan bila ada
cairan diusap dengan De-lee

lalu periksa apakah ada belitan

tali pusat.

Biarkan kepala bayi memutar.

Lahirkan bahu depan dan bahu

belakang dengan tangan ada di
posisi biparietal.

Lahirkan badan bayi dengan

tangan kiri menyusur tubuh
bayi sampai seluruh badan
bayi lahir.

Letakkan bayi diatas perut ibu

sambil memeriksa keadaan
bayi dalam 30 detik pertama.

Bayi dikeringkan dengan

handuk, tali pusat dijepit lalu
dipotong.

Ganti handuk dengan handuk

kering dan bayi segera
disusukan.

09.15 Wita

Bayi lahir spontan, segera

menangis, AS 8-9.
S : Ibu merasa gembira, karena
bayinya lahir normal dan
selamat.
O : Memastikan tidak ada bayi
lain di rahim ibu.
A : P3013 Partus Spontan B kala
III.
P : Laksanakan manajemen aktif
kala III.

Pk. 09.20 Wita

Melahirkan plasenta dengan

Pk. 09.25 Wita

menejemen aktif kala III :

-

berat : 500 gram, insersi para

Segera suntikkan oxy 1

sentralis, kontraksi uterus baik,

ampul

PTT

Masase

Plasenta lahir lengkap PTP : 50 cm,

perdarahan 150 cc
S : Ibu merasa gembira karena

Mengecek robekan perineum

dapat melahirkan normal dan

bayinya selamat.
O : Fut 1 jari bawah pusat,
kontraksi uterus baik, tidak ada
robekan jalan lahir.
A : P3013 Partus Spontan B PK IV
P : Pantau 2 jam PP
Observasi tanda vital
Observasi kondisi ibu dan bayi.

Pk. 09. 30 Wita

Memantau 2 jam post partum

Pk. 09.35 Wita

Memantau tanda Vital

Kontraksi uterus baik, tidak ada

perdarahan, TD : 110/70 mmHG,
Suhu : 37 C, R : 46 kali/menit,

Pk. 09.50 Wita

Melakukan pemeriksaan fisik

Pk. 09.55 Wita

N : 80 Kali/menit
Bayi
BB : 3400 gram, PB : 51 cm,
Lk/Ld : 33/32 cm, Anus : +, ,
tidak ada kelainan, suhu : 37 C,
R : 46 x/menit, reflek +/+, reflek
isap baik dan kuat.
Ibu
S : Ibu merasa lelah
O : KU baik, Fut 3 jari bawah
pusat, kontraksi baik.
A : P3013 partus spontan

PK I

P : Bersihkan ibu dan lingkungan

Bersihkan alat alat
Berikan ibu makan dan minum
Berikan obat obatan
Pindahkan ibu ke ruang nifas
setelah 2 jam post partum.
Lengkapi partograf.
Pk. 10. 10 Wita

Membersihkan alat, ibu dan

lingkungan.

Pk. 10. 20 Wita

1.

Tidak terdapat sisa darah di

tubuh ibu dan ibu
menggunakan pakaian bersih.

2.

Alat direndam dengan klorin

0,5 % selama 10 menit, dicuci,
dibilas dengan air mengalir
dan dikeringkan.

Pk. 10.25 Wita

Memberi ibu makan dan

3.

Ruang bersalin bersih dan rapi.

1.

Ibu makan makanan yang

Pk. 10. 45 Wita

disediakan.
2.

minum serta obat.

Ibu sudah minum obat yang

diberikan.

Ibu sudah dipindahkan ke ruang

Pk. 11.25 Wita

Memindahkan ibu ke ruang

Pk. 11.40 Wita

nifas dengan berjalan tanpa

bantuan.

perawatan.

Partograf sudah dilengkapi

Pk. 11.30 Wita

Melengkapi partograf.

Mengetahui
Pembimbing Ruangan

Pk. 11.45 Wita

Pembuat laporan

( Ketut Yastini )
NIM : P07124007115