REGIONAL DE ENERGIA Y MINAS

GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

DIRECCION

ACTA DE SUPERVISIN
N...

Siendo las.. horas del da... de .... del ao ..., el responsable

de la Unidad Tcnica de Fiscalizacin Minera de la Direccin Regional de Energa y
Minas Moquegua DREM-M, se hace presente en ......
....,ubicado....
del distrito de..provincia de....departamento
de MOQUEGUA, con la finalidad de realizar la SUPERVISIN EXTRAORDINARIA, a
la actividad minera ILEGAL desarrollada por:......
.....................................................................................
Interviniendo por parte de la DREM-M, los servidores pblicos:
1. Cargo:..
2. Cargo:..
3. Cargo:..
4. Cargo:.........
Entidades invitadas por parte de la DREM-M:
1. .....Entidad....Cargo:....
2. .....Entidad....Cargo:....
Personal intervenido (Administrado):
1.
2.
3.
4.
Ubicados en la zona, se procede a constatar lo siguiente:

REGIONAL DE ENERGIA Y MINAS

GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

DIRECCION

ACTA DE SUPERVISIN
N...

REGIONAL DE ENERGIA Y MINAS

GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

DIRECCION

ACTA DE SUPERVISIN
N...

Siendo las horas, de la misma fecha, concluye la supervisin realizada por

los seores encargados de la DREM-M, levantado el acta se procede a dar lectura la
presente y en seal de conformidad, lo firman como constancia de ello.

NOMBRES:...
DNI:

NOMBRES:...
DNI:

....
CARGO:
...........................................................

....
CARGO:
...........................................................

NOMBRES:...
DNI:
....
CARGO:
...........................................................

NOMBRES:...
DNI:
....
CARGO:
...........................................................