Hambatan Mobilitas Fisik : Nanda-NIC-NOC 2014

Factor yang berubungan

perubahan metabolism sel

indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia

gangguan kognitif

kepercayaan budaya terkait aktivitas sesuai usia

penurunan kekuatan kendali atau massa otot

keadaan alam perasaan depresi atau ansietas

keterlambatan perkembangan

ketidaknyamanan

intoleransi aktivitas danpenurunan kekuatan pertahanan

kaku sendi atau kontraktur

defisiensi pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik

kurang dukungan lingkungan fisik atau sosial

keterbatasan ketahanan kardiovaskular

hilangnya integritas struktur tulang

medikasi

gangguan musculoskeletal

gangguan neuromuscular

nyeri

program pembatasan pergerakan

keengganan untuk memulai pergerakan

gaya hidup yang kurang gerak atau disuse atau melemah

malnutrisi

gangguan sensori pers

Batasan karakteristik

penurunan waktu reaksi

kesulitan membolak-balik posisi tubuh

asik dengan aktivitas lain sebagai pengganti gerak

dispnea saat beraktivitas

perubahan cara berjalan

pergerakan menentak

keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik halus

keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar

keterbatasan rentang pergerakan sendi

tremor yang diindikasi oleh pergerakan

ketidak stabilan poetur tubuh

melambatnya pergerakan

gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi

Hasil & NOC

NOC:

Ambulasi; kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ketempat lain secara mandiri atau
dengan alat bantu

Ambulasi: kursi roda; kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ketempat lain dengan
kursi roda

Keseimbangan; kemampuan untuk mempertahankan keseimbangkan postur tubuh

Performa mekanika tubuh; tindakan individu untuk mempertahankan kesejajaran tubuh

yang sesuai dan untuk mencegah peregangan otot skeletal

Gerakan terkoordinasi; kemampuan otot untuk bekerjasama secara volunteer dalam

menghasilkan suatu gerakan yang terarah

Pergerakan sendi: aktif (sebutkan sendinya); rentang pergerakan sendi aktif

dengan gerakan atas inisiatif sendiri

Mobilitas; kemampuan untuk bergerak secara terarah dalam lingkungan sendiri dengan
atau tanpa alat bantu

Fungsi skeletal; kemampuan tulang untuk menyokong tubuh dan memdasilitasi

pergerakan

Performa berpindah; kemmapuan untuk mengubah letak tubuh secara mandiri atau
dengan alat bantu.

Tujuan atau criteria evaluasi

Memperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak mengalami gangguan
Indikator
Keseimbangan
Koordinasi
Performa posisi tubuh
Pergerakan sendi dan otot
Berjalan

Bergerak dengan mudah

Pasien akan:

memperlihatkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan

meminta bantuan untuk aktivitas mobilitas jika perlu

melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu

menyangga berat badan

berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar

berpindah dari dank e kursi atau dari kursi

menggunakan kursi roda secara efektif

Intervensi NIC
Pengkajian merupakan proses yang kontinu untuk menentukan tingkat performa hambatan
mobilitas pasien.
Aktivitas keperawatan tingkat 1

Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap
peralatan pengobatan yang tahan lama

Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas

Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah

Rujuk keahli terapi fisik untuk program latihan

Berikan penguatan positif selama aktivitas

Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan

Pengaturan posisi (NIC):

Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar pada
saat melakukan aktiivtas

Pantau ketepatan pemasangan traksi

Aktivitas keperawatan tingkat 2

Kaji kebutuhan belajar pasien

Kaji terhadap kehutuhan bantuan layanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan
alat kesehatan yang tahan lama

Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan
atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot

Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat untuk
meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas

Ajarkan tehnik ambulasi dan berpindah yang aman

Instruksikan pasien untuk menyangga berat badannya

Instruksikan pasien untuk mempertahankan kesejajaran tubuh yang benar

Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan
perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

Berikan penguatan positif selama aktivitas

Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu

Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan

Aktivitas keperawatan tingkat 3 dan 4

Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau megambalikan mobilitas

sendi dan otot

Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan
perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realitas

Berikan penguatan positif selama aktivitas

Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik

Penguatan posisi (NIC):

Pantau pemasangan alat traksi yang benar

Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar

Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar

Letakkan pasien pada posisi terapeutik

Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam, berdasarkan jadwal spesefik

Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan
pasien

Dukung latihan ROM aktif datau pasif jika perlu

Perawatan dirumah

Kaji lingkungan rumah terhadap kendala dalam mobilitas

Rujuk untuk mendapat layanan kesehatan dirumah

Rujuk ke layanan fisioterapi untuk memperoleh latihan kekuatan, keseimbangan dan cara
berjalan

Rujuk kelayanan ke terapi okupasi untuk alat bantu

Anjurkan untuk berlatih bersama anggota keluarga atau teman

Ajarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan

Untuk bayi dan anak-anak

Pantau komplikasi imobilitas

Evaluasi adanya depresi dan gangguan kognisi

Pantau hipotensi ortostatik; saat membantu klien bangun dari tempat tidur, minta klien
untuk duduk menjuntaikan kakinya sebelum berdiri

Kerusakan Integritas Jaringan : Nanda-NIC-NOC 2014

Factor yang berubungan

Perubahan sirkulasi

Iritan kimia

Kekurangan atau kelebihan cairan

Hambatan mobilitas fisik

Deficit pengetahuan

Factor mekanis

Kekurangan atau kelebihan nitrisi

Radiasi

Factor suhu

Batasan karakteristik
Objektif: Kerusakan atau kehancuran jaringan
Hasil & NOC
NOC:

Respon alergi: setempat; keparahan respon imun hipersensitif setempat terhadap antigen
lingkungan tertentu

Perawatan diri: ostomi; tindakan pribadi untuk mempertahankan ostomi untuk eliminasi

Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan struktur dan fungsi fisiologis
normal kulit dan membrane mukosa

Penyembuhan luka: primer; tingkat regenerasi sel dan jaringan setelah penutupan yang
disengaja

Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regenerasi sel dan jaringan pada luka terbuka

Tujuan dan criteria evaluasi

Lihat juga pada tujuan dan criteria evaluasi pada kerusakan integritas kulit.

Menunjukan integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut;

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan
Indikator

Keutuhan kulit
Tekstur dan ketebalan jaringan
Perfusi jaringan
Pasien akan:

tidan ada tanda dan gejala infeksi

tidak ada lesi

tidak terjadi nekrosis

Intervensi NIC

perawtan area insisi; membersihkan, memantau dan meningkatkan penembuhan luka ang
tertutup dengan jahitan

perlindungan infeksi; mencegah dan mendeteksi dini pada pasien berisiko

pemeliharaan kesehatan mulut; memelihara dan meningkatkan hygiene oral dan

kesehatan gigi pada pasien yang berisiko mengalami lesi mulut atau gigi

perawatan ostomi; memelihara eliminasi melalui stoma dan jaringan sekitar stoma

pencegahan ulkus dekubitus; mencegah ulkus dekubitus pada individu yang berisiko
mengalami ulkus dekubitus

perawatan kulit: terapi topical; mengoleskan zat topical atau manipulasi alat untuk
meningkatkan integritas kulit dan meminimalkan kerusakan kulit

perawatan luka; mencegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka

Untuk aktivitas keperawatan yang spesifik, lihat pada diagnosis keperawatan berikut ini:

resiko infeksi

kerusakan membrane mukosa oral

gangguan persepsi sensori

kerusakan integritas kulit

Thursday, September 10, 2015

Kerusakan Integritas Kulit : Nanda-NIC-NOC 2014
Factor yang berubungan

Eksternal (lingkungan)

Zat kimia

Kelembaban

Hipertermia

Hipotermia

Factor mekanik (terpotong, tertekan, akibat restrain)

Obat

Kelembaban kulit

Imobilisasi fisik

Radiasi

Internal (somatic)

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi

Perubahan turgor

Factor perkembangan

Ketidakseimbangan nutrisi

Deficit imunologis

Gangguan sirkulasi

Gangguan status metabolic

Gangguan sensasi

Penonjolan tulang

Factor perkembangan

Usia eksterm muda atau tua

Batasan karakteristik

Objektif

Kerusakan pada lapisan kulit

Kerusakan pada permukaan kulit

Invasi struktur tubuh

Hasil & NOC

NOC:

Respon alergi setempat; tingkat keparahan hipersensitifitas imun setempat terhadap

antigen lingkungan tertentu

Akses hemodinamika; keberfungsian area akses dialysis

Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa; keutuhan struktur dan fungsi fisiologis
normal kulit dan membrane mukosa

Penyembuhan luka: primer; tingkat regenerasi sel dan jaringan setelah penutupan yang
disengaj

Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regenerasi sel dan jaringan pada luka terbuka

Tujuan dan criteria evaluasi

Menunjukkan integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa, serta penyembuhan luka
primer dan sekunder, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

Indikator

Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi

Perfusi jaringan
Keutuhan kulit
Eritema kulit sekitar
Luka berbau busuk
Granulasi
Pembentukan jaringan parut
Penyusutan luka

menunjukkan penyembuhan luka primer, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. tidak ada
2. sedikit
3. sedang
4. banyak
5. sangat banyak

Indikator
Penyatuan kulit
Penyatuan ujung luka
Pembentukan jaringan parut

Pasian akan:

menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal

drainase purulen atau bau luka minimal

tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit

nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka kejaringan dibawah kulit, atau pembentukan
saluran sinus berkurang atau tidak ada

eritema kulit dan eritema disekitar luka minimal

Intervensi NIC

Lihat juga aktivitas perawatan pada resiko kerusakan integritas kulit

Pengkajian

kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurunan tekanan

perawatan area insisi (NIC): inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan atau tanda-tanda
dehisensi atau eviserasi pada area insisi

perawatan luka (NIC): inspeksi luka pada setiapmengganti balutan

kaji luka terhadap karakteristik tersebut:

lokasi, luas dan kedalaman

adanya dan karakter eksudat, termasuk kekentalan, warna dan bau

ada atau tidaknya granulasi atau epitelialisasi

ada atau tidaknya jaringan nekrotik. Deskripsikan warna, baud an banyaknya

ada atau tadaknya tanda-tanda infeksi luka setempat

ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan dibawah kulit dan pembentukan saluran
sinus

penyuluhan untuk pasien dan keluarga

ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara
mempertahankan luka insisi tetap kering saat mandi, dan mengurangi penekanan pada
area insisi tersebut

aktivitas kolaboratif

konsultasikan pada ahli gizi tentang makanan tinggi protein, mineral, kalori dan vitamin

konsultasikan pada dokter tentang implementasi pemberian makanan dan nutrisi enteral
atau parenteral untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka

rujuk ke perawat terapi enterostma untuk mendapatkan bantuan dalam pengkajian,

penemuan derajat luka, dan dokumentasi perawatan luka atau kerusakan kulit

perawatan luka (NIC): gunakan unit TENS untuk meningkatkan proses penyembuhan
luka, jika perlu

aktivitas lain

evluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topika yang dapat meliputi balutan
hidrokoloid, balutan hidrofilik, balutan absorgen dan sebagainya

laukan perawatan luka atau kulit secara rutin seperti:

ubah dan atur posisi pasien secara sering

pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan

lindungi pasien dari kontaminasi feses atau urin

lindungi pasien dari ekskresi luka lain dan slang drain pada luka

bersihkan dan balut luka area pembedahan menggunakan prinsip steril atau tindakan
asepsisi medis berikut, jika perlu:

gunakan satung tangan sekali pakai

bersihkan area insisi dari area bersih ke kotor menggunakan satu kasa atau satu sisi kasa
pada setiap usapan

bersihkan area sekitar jahitan atau staples dengan menggunakan lidi kapas steril

bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar dari pusat keluar

gunakan paparat antiseptic, sesuai program

ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka sesuai
program

perawatan luka (NIC):

lepaskan palutan dan plester

bersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksik, jika perlu

tempatkan area luka pada bak khusus, jika perlu

lakukan perawatan ulkus kulit, jika perlu

atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu

lakukan perawatan pada area infuse IV, jalur hiskman atau jalur vena sentral, jika perlu

lakukan masase siarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi

Perawatan dirumah

tindakan diatas tepat diterapkan pada perawatan dirumah

lakukan manajemen kasus atau rujuk pada perawatan ahli peratawan luka atau perawatan
ostomi jika perlu

sueveilens kulit (NIC): anjurkan anggota keluarga dan pemberi asuhan untuk mengamati
tanda kerusakan kulit, jika perlu

perawatan luka (NIC): ajarkan prosedur perawatan luka kepada pasien atau anggota
keluarga