Laporan kasus : Sekuele cedera otak traumatik

dr. Ronald Sidharta

100/60 mmHg, nadi 86 kali/menit, respirasi 24 kali/menit, suhu badan

36,8oC, saturasi oksigen 97%, terapi tetap dilanjutkan.
Perawatan hari kelima belas, keadaan umum tampak sakit sedang, penderita
kejang 3x, os mengeluhkan nyeri kepala, VAS : 6, GCS : 15, TD 110/60 mmHg,
nadi 80 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu badan 36,7 oC, saturasi oksigen
98%.Terapi tetap dilanjutkan. Pemeriksaan laboratorium kontrol hemoglobin 12,4
g/dL, leukosit 6600/mm3, eritrosit 4,59 x 106/mm3, hematokrit 36,9%, trombosit
369.000/mm3, natrium 134 mEq/L, kalium 3,36 mEq/L, chlorida 98,5 mEq/L,
Fosfor. 3,8 mg/dL, Magnesium 1,95 mg/dL, Calcium 8,05 mg/dL, FT4 2,45
mg/dL, TSHS <0,05.
Perawatan hari keenam belas , keadaan umum tampak sakit sedang,
pendertia sudah tidak kejang, nyeri kepala membaik, VAS : 4, GCS : 15, TD
110/70 mmHg, nadi 84 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu badan 36,5 oC,
saturasi oksigen 97%, terapi tetap dilanjutkan. Perawatan hari ketujuh belas dan
seterusnya penderita tidak mengalami perburukan klinis dan GCS tidak pernah
turun. Penderita rawat jalan pada perawatan hari kedua puluh dua.
Hasil CT scan kepala dengan kontras tanggal 28 Juni 2016 didapatkan
adanya ekspertisi ensefalomalasia regio fronto-parietal sinistra, dilatasi ringan
sistem ventrikel.

Gambar 1. Brain CT scan+ kontras

Hasil perekaman EEG tanggal 13 Juni 2016 didapatkan abnormal EEG
karena adanya gelombang lambat delta 2-3Hz yang ritmik serta polimorfik
ireguler di frontopolar kiri serta adanya kompleks paku ombak di daerah tersebut.

Laporan kasus : Sekuele cedera otak traumatik

dr. Ronald Sidharta

Temuan ini dapat sesuai dengan suatu epilepsi fokal serta adanya suatu disfungsi
kortikal di daerah tersebut.

Gambar 2. EEG
Hasil konsul neurobehaviour tanggal 10 Juli 2015 didapatkan pemeriksaan
MMSE 21 dan Ina-MOCA 20 dengan kesimpulan adanya gangguan atensi. Terapi
gangguan neurobehaviour dan KIE pasien dan keluarga. Pasien disarankan untuk
kontrol kembali dipoli Neurobehavior untuk evaluasi.
Pada perawatan hari kedua puluh dua pasien dirawat jalan dengan diagnosis
epilepsi fokal simtomatik, nyeri kepala paska trauma, gangguan atensi. Terapi saat
pulang Fenitoin 3x100mg, asam folat 2x1 tab, paracetamol 3x500mg jika nyeri
kepala. KIE keluarga mengenai penyakit, pasien disarankan untuk minum obat
dan kontrol teratur dan direncanakan kontrol di Poli Saraf.
Penderita beberapa kali masuk keluar rumah sakit karena penderita
mengalami kejang karena penderita tidak patuh minum obat sesuai aturan. Saat
penderita dirawat pada bulan Oktober 2016, penderita dikonsulkan ke Psikiatri.
Hasil konsul Psikiatri adalah gangguan depresi. Penderita mendapatkan terapi
fluoxetine 20mg 1x1 tablet pada pagi hari, dan estazolam 2 mg 1x1 tab malam
hari.
Diagnosis
Klinis

: Epilepsi sekunder yang menjadi umum, paresis N.VII sentral

dextra, nyeri kepala paska trauma, hemiparesis dextra, gangguan
neurobehavior (gangguan atensi)

Laporan kasus : Sekuele cedera otak traumatik

dr. Ronald Sidharta

Etiologis

: Trauma kepala

Topis

: Regio frontoparietalis sinistra

Patologis

: Edema serebri dan gliosis cerebri

Lain-lain

: Hipertiroid, struma nodul toksik, CHF fc.II ec.THD, Hipertensi

grade.1, gangguan depresi.

Prognosis

Prognosis ad vitam
Prognosis ad functionam
Prognosis ad sanationam

: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam