PREMATUREZ

1.- DEFINICIN:
Un recin nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de
gestacin, 259 das.

2.- CLASIFICACIN:
- Por Edad:

Prematuridad leve (34 36 semanas).

Prematuridad moderada (30 33 semanas).
Prematuridad extrema (26 29 semanas).

Prematuridad muy extrema (22 25 semanas).

- Por Peso:
La dificultad de conocer inequvocamente la edad gestacional, justific el uso del peso
al nacimiento como parmetro de referencia:

Bajo peso al nacimiento el inferior a 2.500 gr.

Los subgrupos :

muy bajo peso al nacimiento: peso inferior a 1500 gr.

extremado bajo peso: peso inferior a 1000 gr

3.- FACTORES PREDISPONENTES.

Desnutricin Materna.
Anemia de la madre.
Infecciones del tracto urinario.
Infecciones maternas (Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus, Herpes simple,
Sfilis: TORCHS)
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Embarazo mltiple.
Ruptura prematura de membranas > 18 horas.
Polihidramnios.
Corioamnionitis.
Intervalo intergensico corto.
Leiomiomatosis uterina.
tero bicrneo.
Gestaciones previas pretrmino.
Hemorragia del tercer trimestre.
Anormalidades uterinas congnitas.
Isoinmunizacin.
Tabaquismo.
Drogadiccin.
Edad materna: menor de 15 aos y mayor de 35 aos.
1

Estado socioeconmico: Pobreza.

Analfabetismo.
Control prenatal inadecuado o ausente.
Antecedente muerte fetal.
4. DIAGNSTICO
El diagnstico de la edad gestacional se har con el Mtodo de Capurro y se
corroborar a las 24 horas con el Mtodo de Ballard.
5. EXMENES AUXILIARES
Se solicitarn los necesarios segn el caso, de acuerdo a capacidad resolutiva del
establecimiento de salud:
Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguneo y RH.
Glucosa, calcio.
Bilirrubina.
Radiografa de trax.
6. CARACTERSTICAS DE UN PREMATURO
Cabeza (cabello, ojos, nariz, boca, pabellones, auriculares, fontanelas: dimetro
occipital menor de 11.5, permetro ceflico menor de 33, fontanelas ms grandes e
hipotensas, cabeza proporcionalmente ms grande respecto al cuerpo, los cartlagos
auriculares estn pocos desarrollados y es fcil doblarles la oreja, el cabello es
delgado y con textura de pluma y puede estar presente el lanugo en la espalda y cara,
los prominentes ojos estn cerrados, almohadillas de los labios son prominentes.
Trax: permetro torcico menor 30 cm, flexibilidad del trax e inmadurez de los
tejidos pulmonares.
Abdomen: la ubicacin de la cicatriz umbilical es ms cercana al pubis cuando menos
desarrollo existe, los huesos de las costillas se sientes blandos.
Genitales: en el hombre los testculos no estn descendidos, las arrugas son mnimas
y los testculos pueden estar en los conductos inguinales o la cavidad abdominal. en
las nias el cltoris es prominente y sus labios mayores estn separados y
escasamente desarrollados.
Miembros superiores e inferiores: longitud del pie menor de 7 cm, las plantas de los
pies tienen ms turgencia y quiz ms arrugas muy finas, actitud ms relajada con
miembros ms extendidos, las palmas de las manos tienen pliegues mnimos por lo
que parecen lisas.
Piel: es de color rosado intenso, lisa y brillante (puede haber edema), con vasos
sanguneos de poco calibre claramente visibles bajo la epidermis, presencia de
panculo adiposo escaso, fascie de anciano, las uas son pequeas, mayor superficie
cutnea (prdida calrica mayor).
2

Aparato respiratorio: fragilidad respiratoria acompaada de cianosis, llanto dbil,

escasa capacidad de contraccin de msculos respiratorios, determina las pocas
posibilidades de expulsar flemas y moco bronquial, la flexibilidad del trax y la
inmadurez de los tejidos pulmonares y el centro regulador de la respiracin originan
respiracin peridica e hipoventilacin, con periodos frecuentes de apnea.
Sistema cardiovascular: frecuencia cardaca alta (en el recin nacido a trmino oscila
entre las 110-170latidos/min.) hipotensin,( TA aumenta con la edad gestacional y
peso).
Aparato gastrointestinal: deficiencias nutricionales y endocrinas, dificultades motoras,
sus movimientos de succin y deglucin son torpes y dbiles por lo que existe
regurgitaciones, la digestin de la grasa est limitada por deficiencia de absorcin,
fcilmente puede caer en hipoglucemia.
Sistema neurolgico: inmadurez neurolgica, ausente, dbil, ineficaz para el reflejo de
succin , debilidad para deglutir, inactivo, labilidad trmica (tendencia hacia la
hipotermia, influye el medio ambiente por inmadurez de los centros termoreguladores.
Sistema hematopoytico: tendencia a hemorragias debido a la fragilidad capilar
aumentada por la escases de tejido elstico, debido a una poca reserva de vitamina C
indispensable en la elaboracin de colgeno intercelular, anemia por reduccin de
eritrocitos, leucocitos y hemoglobina, desequilibrio hidroelectroltico.
Sistema inmunolgico: susceptible a las infecciones por inmadurez fisiolgica, no
puede mantener la temperatura corporal, capacidad limitada para excretar los solutos
en la orina.
Sistema musculoesqueltico: los msculos carecen de tonicidad, peso de 2000 a 1000
gr, talla menor de 47 cm, escasa contraccin muscular.
ANLISIS E INTERPRETACIN DE LAS CARACTERSTICAS FISIOLOGICAS DEL
PREMATURO ORIENTNDOLAS A LAS NECESIDADES ALTERADAS
A la inspeccin el neonato prematuro parece muy pequeo y larguirucho en virtud de
la formacin mnima o nula del depsito subcutneo de la grasa y de su cabeza
proporcionalmente grande respecto al cuerpo, lo cual refleja el sentido cefalocaudal
del crecimiento. De todas las dimensiones corporales, la cabeza son las que
disminuyen menos y los cojines de succin de los carrillos son especialmente
prominentes. La piel es de color rosado intenso, lisa y brillante (que puede haber
edema), con vasos sanguneos de poco calibre claramente visible en la epidermis
delgada y transparente. El fino lanugo abunda en toda la ropa de cama y el equipo
usado en la atencin del neonato debe estar esterilizado o escrupulosamente limpio,
3

el personal afectado por infecciones es excluido de la unidad hasta que ya no pueda

trasmitir la enfermedad al neonato o al resto de los empleados, o se estpula que use
cubiertas apropiadas como mascarilla o guantes, para reducir las probabilidades de
contaminacin.
Termorregulacin: una vez estabilizada la respiracin la necesidad ms importante de
los prematuros es el calor externo. A fin de demorar o evitar los efectos del estrs por
enfriamiento inmediatamente despus de nacer se coloca a los neonatos prematuros y
otros de alto riesgo en un ambiente calentado, en el que permanece hasta que pueda
lograr la estabilidad trmica(es decir la capacidad para equilibrar la produccin y
conservacin del calor con su disipacin).
Cuidados de la piel la piel de los prematuros es caractersticamente inmadura en
comparacin con el neonato a trmino. Su mayor sensibilidad y fragilidad hace que se
recomiende evitar el uso de detergentes o jabones alcalinos, que podran destruir el
recubrimiento acido de la piel. Se limpia esta ltima con agua simple o con un
limpiador suave no alcalino, usualmente apenas dos o tres veces por semana.
Cualquier producto de aplicacin tpica incluidas las cremas, lociones o los ungentos
mdicos, debe ser evaluados cuidadosamente a los posibles efectos txicos antes de
emplearlo, la mayor permeabilidad de la piel facilita la absorcin de sus ingredientes.
Apnea es caracterstico que los prematuros respiren en forma peridica, es decir que
tengan periodos de respiracin rpida separados entre si por otros de respiracin lenta
y por frecuencia breves periodos, en los cuales no haya respiracin audibles o visibles.
La apnea es principalmente una extensin de esta respiracin peridica y se le puede
definir como un lapso de respiracin espontnea de 20 segundos o ms seguidos de
bradicardia y cambios del color de la piel. Es probable que sea reflejo de la inmadurez
de los fenmenos de regulacin neurolgica y qumica de la respiracin.
Nutricin no se intenta la primera toma de alimentos en tanto el neonato no se haya
adaptado a la vida extrauterina, es decir, mientras no se haya estabilizado la
temperatura, la respiracin, llanto y el color de la piel, el tono muscular sean
normales.
7. PREVENCIN DE LA PREMATUREZ
Debido a los formidables avances en el cuidado de los bebs enfermos y prematuros,
a pesar de nacer antes de trmino y ser muy pequeos, cada vez ms bebs logran
sobrevivir. Sin embargo, la prevencin del parto prematuro es el mejor modo de
promover la buena salud de los bebs.
El cuidado prenatal es un factor clave para evitar nacimientos prematuros y bebs con
bajo peso al nacer. En las consultas prenatales, se controla la salud tanto de la madre
como del feto. Dado que la nutricin y el aumento de peso maternos estn vinculados
con el aumento de peso fetal y el peso al nacer, es fundamental seguir una dieta
saludable y aumentar de peso durante el embarazo. El cuidado prenatal tambin es
importante para identificar problemas y estilos de vida que pueden aumentar los
riesgos de trabajo de parto y parto prematuros. Entre algunas de las maneras de

ayudar a prevenir un parto prematuro y proporcionar el mejor cuidado para los

prematuros se incluyen:
detectar a las madres que corren riesgo de trabajo de parto prematuro
educar a las madres sobre los sntomas de trabajo de parto prematuro
evitar trabajos pesados o repetitivos, o estar parada durante largos perodos, lo cual
puede aumentar el riesgo de trabajo de parto prematuro
identificar y tratar precozmente el trabajo de parto prematuro.

PREVENCIN PRIMARIA
Es necesario que una mujer, que quiera embarazarse o que est embarazada acuda al
mdico constantemente, para que se le lleve un control prenatal, y de tal manera
quitar o disminuir los factores que puedan ocasionar el problema.
Prevencin primaria corresponde a lo que se hace en ausencia de signos de la
enfermedad para prevenir su ocurrencia; en este caso, polticas a realizar en la
poblacin general para prevenir parto prematuro. Tres son los elementos
fundamentales en esta rea: control preconcepcional, evaluacin de la presencia de
factores de riesgo y control prenatal.
Entre los factores de riesgo, el que confiere mayor probabilidad de parto prematuro en
el embarazo actual es el embarazo mltiple. El antecedente de parto prematuro previo
aumenta en 3 a 4 veces el riesgo de un nuevo parto prematuro; y en el caso de dos
partos prematuros previos, el riesgo posterior aumenta en 6 veces.
Control preconcepcional: Se recomienda una consulta preconcepcional a toda la
poblacin de mujeres en edad frtil. En esta consulta se realizarn acciones de
promocin y prevencin de la salud. Las acciones estn destinadas principalmente a
detectar condiciones de salud general que puedan ser optimizadas desde una
perspectiva reproductiva tales como corregir hbitos alimentarios y controlar/prevenir
sobrepeso y obesidad que aumenta el riesgo de parto prematuro entre otros.
Especial mencin tiene la fortificacin preconcepcional con cido flico. Evidencias
recientes demuestran que la ingesta de cido flico durante un ao antes del
embarazo disminuye la posibilidad de parto prematuro en un 50 a 70 %.

En el embarazo: En todas las mujeres embarazadas se realiza:

Bsqueda de factores de riesgo: Identificar durante el primer control
gestacional los factores de riesgo histrico y del embarazo actual, mencionados
previamente.
Bsqueda de infeccin del tracto urinario: En el primer control de embarazo se
solicita urocultivo, el que debe ser realizado idealmente alrededor de las 12 semanas
de gestacin.
Otras intervenciones: .Se sugiere implementar en sitios donde exista factibilidad
Medicin de cervix en examen de 22 a 24 semanas en la poblacin
general. La medicin del cervix en estas semanas permite identificar a la poblacin
de mayor riesgo de parto prematuro.
5

Tamizaje en examen de 11 a 14 semanas. Estudios observacionales han

demostrado que hacer tamizaje combinado en el primer trimestre de embarazo (11-14
semanas), permite detectar pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia.
PREVENCIN SECUNDARIA

Prevencin secundaria corresponde a medidas preventivas que se adoptan en

pacientes con factores de riesgo para parto prematuro.
Poblacin de riesgo. La poblacin definida como de riesgo ser derivada al nivel
secundario antes de diez das, para evaluacin por parte de especialista del riesgo en
el embarazo actual y posteriormente, a un control entre las 20 - 24 semanas de
gestacin, en el cual se realizar:
Bsqueda de vaginosis bacteriana: Se tomar muestra cervicovaginal para
anlisis con medicin de pH, reaccin con KOH y visualizacin directa en busca de flujo
vaginal sugerente de infeccin y segn el resultado, se iniciar tratamiento.
Medicin del cuello con ultrasonido: La longitud cervical permanece constante
en el embarazo (entre 30 y 40 mm habitualmente) hasta el tercer trimestre. Existe
una correlacin precisa entre la longitud cervical medida por ultrasonido vaginal y el
riesgo de parto prematuro, y se han establecido valores de corte para determinar qu
paciente posee alto o bajo riesgo de parto prematuro.
Doppler de arterias uterinas: Ayuda a identificar pacientes con isquemia teroplacentaria, que puede expresarse como parto prematuro espontneo de etiologa
isqumica, o como RCIU y preeclampsia, dos de las causas ms importantes de
interrupcin mdica del embarazo antes del trmino. Esta exploracin se realiza entre
las 20 y 24 semanas, por va transvaginal, por lo cual puede hacerse simultneamente
con la evaluacin del cervix.
PREVENCIN TERCIARIA
Estrategias que se aplican a pacientes que presentan trabajo de parto prematuro o
rotura prematura de membranas. Estas pacientes debern ser enviadas antes de 6
horas de formulado el diagnstico al centro de referencia definido en la Red Asistencial
u otra red.
La observacin de la paciente hospitalizada, el reposo en cama y la hidratacin
parenteral con soluciones cristaloides son medidas generales importantes, porque
permiten establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro.
El altsimo costo integral de lo que significa un neonato prematuro menor de 32
semanas, obliga a demostrar que la madre consultante por dinmica uterina no se
encuentra en riesgo departo prematuro.
A menor edad gestacional debe ser mayor la atencin entregada. En gestaciones
menores de 32 semanas no se debe esperar hospitalizar en trabajo de parto
prematuro, se debe realizar en caso de sospecha y posteriormente establecido el
manejo y estudio inicial se sugiere determinar conducta definitiva.

A. Pacientes con sntomas de parto prematuro: Establecidos los criterios

diagnsticos
Antes sealados:
Poblacin General que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin
modificaciones cervicales: evaluar UFP, decidir localmente de acuerdo a cercana del
centro asistencial, posibilidad de efectuar reposo, capacidad de concurrir al centro
asistencial, etc.
Poblacin de Riesgo que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin
modificaciones cervicales: hospitalizar para evaluacin y manejo como SPPT.
Poblacin General y de Riesgo con criterios diagnsticos de SPPT:
hospitalizar donde se indica reposo, hidratacin y evaluacin ultrasonogrfica del
cervix.
Si la dinmica uterina cede y el cuello mide ms de 25 mm (o no se constatan
modificaciones cervicales). la paciente vuelve a control en el nivel primario con el
diagnstico de Falso Sntoma de Parto Prematuro.
Si mide menos de 25 mm se maneja en el centro definido en la Red Asistencial, de
acuerdo al grado de riesgo neonatal (<32 semanas de gestacin, alto riesgo; 32 a 35
semanas, riesgo mediano), y es manejada como trabajo de parto prematuro
B. Paciente con trabajo de parto prematuro: Las pacientes con trabajo de parto
prematuro y las con sntomas que continan con contracciones uterinas frecuentes o
tienen longitud de cuello menor de 25 mm., sern derivadas al centro definido en la
Red Asistencial. En el manejo de estas pacientes es importante considerar el balance
entre los riesgos versus beneficios en relacin a edad gestacional, eventual etiologa
del parto prematuro, y condiciones del centro de referencia para manejar
adecuadamente a un RN de pretrmino, de acuerdo al grado de riesgo neonatal.
Las intervenciones a realizar son:
1. Determinar la edad gestacional y confirmar el diagnstico
La determinacin clnica se basa principalmente en la disponibilidad de una fecha de
ltima regla segura y confiable, as como tambin en la altura uterina, aparicin de
movimientos fetales y en exmenes ultrasonogrficos. El diagnstico de trabajo de
parto prematuro se establece por la presencia de contracciones uterinas por
evaluacin clnica y/o registro electrnico, y por las modificaciones cervicales (clnica
y/o ultrasonogrfica).
2. Identificar la causa y tratarla
Se realiza el mismo estudio etiolgico propuesto para las pacientes con factores de
riesgo, al que se agrega urocultivo y eventualmente, examen citoqumico y
bacteriolgico de lquido amnitico. Tambin se deben buscar causas de
sobredistensin uterina (embarazos mltiples, polihidroamnios).
3. Tocolisis
El empleo de tocolisis se sugiere en gestaciones menores de 35 semanas. Junto a la
tocolisis farmacolgica las pacientes de b e n s e r sometidas a reposo e hidratacin.

Se debe suspender si la dilatacin progresa a los 4 cm., o si teniendo una dilatacin

inicial de 3 4 cm al inicio del tratamiento, progresa a ms de 6 cm.
8.- ATENCIN INMEDIATA Y MANEJO INICIAL DEL PREMATURO
CONDUCTA PERINATAL INMEDIATA

El parto debe tener lugar en un ambiente hospitalario, preferentemente programado

con presencia de neonatlogo y enfermera experta. Se debe preparar el material
necesario para la reanimacin y traslado en ambiente trmico estable, provisto del
soporte asistencial para prestar ventilacin mecnica, mantener perfusin y
monitorizacin continua de saturacin de oxgeno y frecuencia cardiaca por
pulsoximetria. 1
El recin nacido prematuro sano requiere una serie de procedimientos y cuidados
rutinarios y una valoracin cuidadosa de su estado general y de la correcta
instauracin de todas las medidas mdicas y de enfermera para su adecuada
atencin y vigilancia a corto y largo plazo. 2

Se debe realizar una exploracin fsica integral al momento del ingreso del recin
nacido prematuro a la sala de prematuros, con la finalidad de: 2
Identificar trastornos respiratorios,
trastornos metablicas,
anormalidades
genticas
Valorar la edad gestacional
Determinar el estado de salud
Tomar muestra de tamiz metablico neonatal
Aplicacin de vitamina k
Todo recin nacido debe ser correctamente identificado desde el momento del
nacimiento, esta se mantendr visible durante toda la estancia en hospital. 2
a) Termorregulacin
El control de la temperatura en el recin nacido prematuro es una funcin biolgica
critica que est determinada principalmente por: el grado de madurez fsica, estado
de salud o enfermedad, factores ambientales 2
Antes del nacimiento, se debe asegurar que la temperatura de la sala de partos se
encuentre sobre los 24C. Los recin nacidos prematuros y sobre todo los de peso muy
bajo son los que sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura
corporal, debido a que tienen mayor superficie corporal, menor cantidad de grasa
subcutnea, menor cantidad de grasa parda y menor masa muscular; por lo tanto
menor aislamiento trmico con respecto al recin nacido a trmino. 3

Se recomienda que los recin nacidos prematuros menores de 30 semanas de edad

gestacional/o con peso menor de 1kg sean colocados en incubadoras cerradas con
humedad del 50% o ms, durante los 21 primeros das de vida. 2
Se puede mantener la temperatura del neonato prematuro o de bajo peso por medio
de tres mtodos: 3

Incubadoras: La temperatura vara segn la edad gestacional, edad postnatal y

peso.
TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS SEGN PESO DEL
RECIEN NACIDO 3
PESO(g)

24 horas

500- 1499

34-36C

Primera
semana
33-34C

2
a
4
semana
32 a a34 C

1500-2499

33 a 34 C

32 a 33C

32 a 33C

2500 o mas

32 a 33C

31 a 32 C

30 a 31C

Calor Local: Para mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C. Puede ser con
estufa, o lmpara de cuello de ganso. No usar bolsa de agua caliente ( puede causar
quemaduras).

Mtodo Canguro: El recin nacido prematuro o el de peso menor de 2,000 gr una

vez estable, debe permanecer en contacto piel a piel con su madre, colocarlo entre los
senos maternos, donde ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada las
24 horas del da.
No se debe baar al recin nacido prematuro mientras est con el mtodo canguro,
para evitar la hipotermia.
Los padres pueden ingresar a la unidad de hospitalizacin, contribuir con el cuidado
del recin nacido y estimularlo a travs de la voz, arrullo y caricias.
b) Control de funciones vitales:

Los recin nacidos prematuros especialmente los de bajo peso al nacer deben tener
monitoreo respiratorio en cual incluye: signos de dificultad respiratoria, frecuencia
respiratoria, apneas, alteraciones de la oxigenacin con oximetra o gasometra. De
igual manera deben tener un monitoreo cardiovascular que incluye: frecuencia
cardiaca y presin arterial. 2
Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria tomadas al minuto segn sea necesario
(mximo cada 4 horas).3
c) Control diario de peso:

Se debe de pesar al nio diariamente para evaluar la tendencia de subida de peso y

realizar los clculos de sus necesidades energticas y del equilibrio hidroelectroltico.
2,3

d) Prevenir hipoglicemia:
Los recin nacidos prematuros con peso extremadamente bajo( menores de 1 kg de
peso) o menores de 31 semanas de gestacin, la periodicidad deber individualizarse,
depender de si recibe nutricin parenteral y de la condicin de estabilidad de los
signos vitales y del estado neurolgico. En los recin nacidos prematuros con peso
mayor de 2500 gramos, no se recomienda como rutina, el mdico responsable deber
de acuerdo a una evaluacin integral solicitar la medicin de glucosa. 2
Mantener suministro de energticos, asegurando una adecuada lactancia materna
temprana y frecuente, monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la primera y la
tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodo de riesgo
(en los recin nacidos pequeos para la edad gestacional y los hijos de madre
diabtica deben continuar al menos durante 24 horas) 3
e) Oxigenoterapia:
Se suministrar segn necesidad (cuadro clnico, saturacin de oxgeno y AGA). 3
f) Inmunizaciones:
De acuerdo a calendario nacional de vacunas. En el recin nacido de bajo peso
(menor de 2,000 gr) debe posponerse la aplicacin hasta alcanzar su maduracin. 3
g) Control obligatorio de la hemoglobina y hematocrito, debe realizarse en las
siguientes edades:3

01
02
06
12
18

mes.
meses.
meses.
meses.
meses.

h) Administracin de sulfato ferroso

Se administrar sulfato ferroso en dosis teraputicas cuando la concentracin de

Hemoglobina en relacin a la edad post-natal sea;
Primera semana de vida; Hb igual o menor de 13 gr/dl.
Segunda a cuarta semana de vida; Hb menor a 10 gr/dl.
Quinta a octava semanas de vida; Hb igual o menor a 8 gr/dl.

10

Dosis profilctica: 2 3mg/Kg de peso por da, a partir de las 4 semanas de edad.
Dosis teraputica: 4-6mg/Kg de peso da.
i) vitaminas:
se recomienda usar la presentacin que contiene vitaminas A, C y D. la
suplementacin con vitaminas A, C y D deber iniciar hasta que el recin nacido
prematuro tenga: ms de una semana de vida extrauterina, peso mayor o igual a
1.5kg, tolerancia enteral mayor a 120 ml/ kg/ da. 2
Vitamina A: 1,500 UI/da va oral hasta completar las 40 semanas de edad
gestacional corregida.

Vitamina D: 400 UI/da

Vitamina C: 30 mg/ da
Vitamina E: 25 UI/da va oral en recin nacidos < de 1,500 gr hasta completar las
40 semanas de edad gestacional corregida hasta los 2000 gr.

Medidas complementarias:

Terapia especfica segn patologa:

Mantener equilibrio hidroelectroltico: Redefinir requerimientos de agua y glucosa a
partir de cada evaluacin que se le realice al recin nacido.

Balance Hdrico: asegurar la adecuada medicin de ingresos y egresos.

Exmenes auxiliares: glicemia, bilirrubinas. De ser necesario indicar reactantes de

fase aguda (hemograma, velocidad de sedimentacin globular), gases arteriales
(AGA).

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3

Cuidados Primarios
Aplicar medidas generales.
Transferencia inmediata del recin nacido de manera conjunta con su madre a
establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria para la atencin.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I 4

Cuidados Bsicos
Medidas generales segn necesidad.
Coordinar la transferencia del neonato de manera conjunta con su madre a
establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria.
Medidas complementarias y prevenir la anemia.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2, III-1, III-2

11

Cuidados Esenciales E Intensivos

Aplicar medidas generales y complementarias.
Tratamiento especfico de acuerdo al tipo de neonato.
Prematuros mayores de 2,000 gramos.

1.

Transportar de la sala de expulsin al servicio de neonatos, manteniendo un

ambiente trmico neutro, idealmente en incubadora de transporte.
2.
Ingresar en el servicio de neonatos, y ubicarlo en un rea.
3.
Una vez ingresado en el servicio, se debe estabilizar la temperatura corporal,
preferentemente utilizando una cuna de calor radiante, colocar gorro y tomar la
temperatura cada hora hasta lograr mantenerla entre 36.5 C y 37C, luego cada 6
horas con el fin de mantener temperatura corporal normal.
4.
Evaluar el estado general del recin nacido mediante el examen fsico completo,
incluyendo medidas antropomtricas y edad gestacional segn mtodo de Ballard.
5.
Considerar antecedentes de riesgo de infeccin materna y decidir la toma de
pruebas de laboratorio para descartar sepsis.
6.
Iniciar alimentacin a las 2 horas de vida con un volumen de 2.5 cc/Kg por toma,
aumentando el volumen de la toma, de acuerdo a la tolerancia y con una frecuencia
de cada tres horas.
7.
Indicar lactancia materna, una vez que la madre pueda movilizarse al servicio en el
cual se encuentra el recin nacido o cuando se haya realizado la extraccin de la
misma.
8.
Se podrn utilizar sucedneos de la leche materna nicamente cuando exista
contraindicacin para la misma, o cuando el recin nacido tenga exposicin perinatal
a VIH.
9.
Se debe mantener la glicemia entre 40 y 110 mg/dl, la cual debe ser medida con
tiras reactivas, al cumplir la primera, sexta y vigsimo cuarta horas de vida.
10. Durante su estancia hospitalaria, se debe constatar el peso diario y su permetro
ceflico y longitud una vez por semana.
11. Se debe observar:
Succin y deglucin coordinada
Tolerancia de la va oral, haciendo nfasis en el volumen tolerado
Presencia de distensin abdominal
Patrn respiratorio
Diuresis
Expulsin de meconio
Coloracin de tegumentos
12.
Tomar muestra de tamizaje neonatal para hipotiroidismo congnito, previo
consentimiento informado de los padres, si el paciente se encuentra ingresado
despus del tercer y antes de los 28 das de vida.
13. Dar el alta a las 48 o 72 horas de vida si el recin nacido prematuro es capaz de
mantener su temperatura corporal y alimentarse tolerando ms de 120 Kcal/Kg/da,
garantizando que en la ingesta se deben proporcionar 75 kcal/Kg/da, lo que
corresponde a su metabolismo basal.

12

14.

Dejar control en una semana en la consulta de seguimiento del recin nacido

prematuro.

Prematuros de 1,500 gramos a 2,000 gramos. 4

1.
Transportar de la sala de expulsin al servicio de neonatos manteniendo un
ambiente trmico neutro, idealmente en incubadora de transporte.
2.
Ingresar al servicio de neonatos, en el rea designada segn la organizacin de la
unidad neonatal de cada hospital.
3.
Una vez ingresado en el servicio, se debe estabilizar la temperatura corporal,
preferentemente colocndolo en una incubadora, manteniendo un ambiente trmico
neutro a una temperatura corporal entre 36.5 C y 37C, o con control manual de
temperatura ambiental ente 32C a 36 C, colocar gorro y tomar temperatura cada
hora, hasta lograr una temperatura entre 36.5 C y 37C, luego tomarla cada 6 horas
con el fin de mantener temperatura corporal normal.
4.
Posteriormente debe realizar el examen fsico completo del paciente incluyendo las
medidas antropomtricas y la determinacin de la edad gestacional utilizando el
mtodo de Ballard. Independientemente de que existan o no antecedentes de
infeccin materna, se deben tomar pruebas de laboratorio para descartar sepsis.
5.
En el caso de no poder iniciar la alimentacin enteral a las 2 horas de vida, se debe
dar un aporte de lquidos de 80 cc/Kg/da asegurndose que mantenga una glicemia y
diuresis normal. Los lquidos se deben disminuir progresivamente, de acuerdo a la
tolerancia de la va enteral, hasta retirarlos.
6.
Iniciar la alimentacin a las 2 horas de edad, con 2 cc/Kg/ toma, aumentando el
volumen de acuerdo a la tolerancia y con una frecuencia de cada tres horas. Se deben
administrar lquidos intravenosos conjuntamente con la va oral hasta alcanzar un
volumen de 100 cc/Kg/da.
a.
Lactancia materna al desarrollar la coordinacin succin-deglucin. Si el paciente no
succiona adecuadamente complementar por gavage hasta las caloras necesarias no
rebasando los aumentos de 20 Kcal./Kg/da, ni las 140 Kcal./Kg/da como alimentacin
total.
b.
Alimentacin con sucedneos de la leche materna para prematuros, mientras la
madre no pueda extraerse la leche materna en cantidad suficiente para brindar un
adecuado aporte calrico o cuando exista exposicin perinatal a VIH.
7.
Mantener la glicemia entre 40 y 110 mg/dl, medida con tiras reactivas a la primera,
sexta y vigsimo cuarta horas de vida.
8.
Durante la estancia hospitalaria, se debe constatar el peso diario, el permetro
ceflico y la longitud una vez por semana.
9.
Se debe observar:
a. Succin y deglucin coordinada
b. Tolerancia de la va oral, haciendo nfasis en el volumen tolerado.
c. Si el recin nacido se est alimentando por gavage, se debe constatar la presencia
de residuos gstricos, antes de la siguiente toma.
d. Presencia de distensin abdominal.
e. Patrn respiratorio
f.
Diuresis, asegurndose de la presencia de orina por lo menos en 6 cambios de
paal.
13

g. Expulsin de meconio
h. Coloracin de tegumentos.
10. Retirar de la incubadora a las 48 horas de vida, previo destete de la misma
(abrigar al neonato y apagar la incubadora), siempre y cuando se demuestre que el
prematuro puede mantener la temperatura corporal.

Criterios de alta 3, 4
Peso mayor de 1,800 gramos.
Con un patrn de ganancia de peso de al menos 10 a 15 gramos diarios.
Sin patologa infecciosa asociada.
Funcin metablica y funciones vitales estables (frecuencia cardiaca y respiratoria).
Reflejos de succin y deglucin coordinados.
Regular temperatura y mantener su condicin clnica estable independientemente
del peso o edad gestacional.
El neonato, al momento del alta debe estar recibiendo vitamina E y vitamina A.
La madre debe haber sido entrenada adecuadamente en el cuidado del neonato
incluyendo el mtodo canguro, y en lo posible haber dormido en el hospital con su hijo
aplicando el mtodo.
El nio prematuro deber ser controlado a las 24 horas de haber sido dado de alta o
a criterio mdico.
Durante el control ambulatorio la madre y su entorno familiar recibirn
obligatoriamente una charla de puericultura, sobre lactancia materna exclusiva e inicio
de alimentacin complementaria (a partir del sexto mes).
Anotar en la historia clnica, la alimentacin que recibe el prematuro, el peso, la
talla, permetro ceflico, temperatura, inmunizaciones.
Interconsulta a oftalmologa, neurologa, desarrollo psicomotriz y ecografa cerebral.
Seguimiento: 3
Control peridico por las siguientes especialidades: oftalmologa (incluye fondo de ojo
para prevencin de retinopata: 4 semana de vida), neurologa, medicina fsica y
rehabilitacin, cardiologa y otorrinolaringologa (incluyendo potenciales evocados
auditivos) de acuerdo a la evaluacin mdica.

El control peditrico se realizar de la siguiente forma:

A las 24 horas de haber salido de alta.
Cada 72 horas los primeros 15 das.
Semanalmente hasta salir de mtodo canguro.
Cada 15 das hasta los tres meses de edad.
Mensualmente hasta el ao de edad.
Cada dos meses hasta los dos aos de edad.
Cada tres meses hasta los tres aos de edad.
Cada seis meses hasta los cinco aos de edad.

ATENCION DEL PREMATURO MENOR DE 1500 G EN LAS PRIMERAS 72 HORAS

DE VIDA 4
14

La atencin inmediata adecuada del prematuro menor de 1,500 gramos en las

primeras 72 horas de vida permite disminuir la incidencia de la hemorragia
intraventricular, enfermedad pulmonar crnica, retinopata del prematuro y las
infecciones.
Cuidados mdicos.

El lavado de manos es indispensable.

Los procedimientos y estudios de rutina debern efectuarse en las horas de manejo,
establecidas por cada hospital, y con la incubadora cerrada.
Cualquier procedimiento no debe de durar ms de 10 a 15 minutos.
Los exmenes y gases arteriales deben extraerse del catter umbilical.
Indicar slo los exmenes necesarios para disminuir las transfusiones de
hemoderivados.
Realizar punciones de taln necesarias, no hacerlo por rutina.
No debe usarse expansores de volumen o derivados sanguneos en cargas rpidas,
a menos que hubiera evidencia clnica de choque.
El bicarbonato de sodio no debe usarse en bolus. De ser necesario, se har en base
a correccin por frmula y en no menos de 6 horas.
Se debe comenzar con una infusin de dextrosa de 5 - 6 mg/Kg/min.
Cuidados respiratorios.
Si el paciente esta intubado, debe mantenerse con los parmetros mnimos
necesarios que amerite cada prematuro.
Confirmar la posicin del tubo a travs de la clnica y de rayos X.
El monitor de saturacin debe ser colocado en el miembro superior derecho
inicialmente, lo ms pronto posible y deben ser cambiados durante las horas de
manejo para evitar quemaduras y anotar la saturacin.
La aspiracin de secreciones debe hacerse con gentileza, permitiendo que el
prematuro recupere su frecuencia y saturacin entre cada aspiracin. Se evaluar la
necesidad de aspiracin cada 6 horas, o cuando el nio lo amerite.
Tener un cuidado especial en la fijacin y posicin del tubo endotraqueal.

8.- COMPLICACIONES DEL RECIN NACIDO PREMATURO:

Problemas Inmediatos
Termorregulacin: hipotermia.

Metablicos:
hipoglucemia,
hipocalcemia, acidosis metablica e
hiperglicemia.

Problemas mediatos
Disfuncin

del

sistema

nervioso

central (motora, visual, auditiva y

parlisis cerebral).
Displasia bronco pulmonar.
15


Respiratorios:
enfermedad
de
membrana hialina, apnea recurrente,
taquipnea
transitoria,
asfixia
perinatal, broncoaspiracin.
Infecciosos: sepsis, meningitis.
Neurolgicos:
hemorragia
intracraneana,
encefalopata
hipxicaisqumica,
leucomalacia
periventricular.
Cardiovasculares: hipotensin e
hipovolemia, persistencia de ductus
arterioso (PDA) persistencia de la
circulacin fetal.

Hematolgicos:
anemia
y
hemorragias.
Renales: hiponatremia, incapacidad
para manejar exceso de lquidos.

Nutricionales:
inmadurez
enzimtica del tracto intestinal.
Gastrointestinales:
enterocolitis
necrotizante
Ictericia: hiperbilirrubinemia.
Malformaciones congnitas.
Trauma al nacer.

Patrones de crecimiento alterado.

Retinopata del prematuro.

Enfermedad

metablica

sea:

osteopenia.
Anemia.
Lesin del nervio auditivo.

9. PRINCIPALES PROBLEMAS CRITERIOS DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTO.

Los problemas que se presentan en el prematuro son debidos sobre todo a la
inmadurez de los diferentes rganos por el acortamiento gestacional, la ineficacia de
la adaptacin respiratoria postnatal tras la supresin de la oxigenacin
trasplacentaria, en muchos casos el test de Apgar es bajo y se necesita de
reanimacin neonatal. Segn los datos del grupo
SEN 1500 del ao 2006 , 9
referidos a preterminos de peso <1.500 gr. Presentaban un test de Apgar < 6 , el 46%
al primer minuto y el 13% a los 5 minuto, y precisaron alguna medida reanimacin el
68%, que incluye en un 33,6% intubacin endotraqueal, esto intervendr en el
pronstico del prematuro que no depende de un problema aislado sino de una
suma de trastornos, los que sern ms severos en tanto mayor sea la inmadurez.

Patologa Respiratoria:
La funcin pulmonar del pretermino est comprometida esto debido a la inmadurez
neurolgica central y debilidad de la musculatura respiratoria, asociada a un pulmn
16

con escaso desarrollo alveolar, dficit de sntesis de surfactante y aumento del grosor
de la membrana alveolocapilar. La vascularizacin pulmonar tiene un desarrollo
incompleto con una capa muscular arteriolar de menor grosor y disminucin del
nmero de capilares alveolares.
La patologa respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad del pretermino y
viene representada por el distres respiratorio por dficit de surfactante o enfermedad
de Membrana Hialina, seguida de
las apneas del pretermino y la displasia
broncopulmonar en secuencia cronolgica de su aparicin.

MEMBRANA HIALINA
Llamada tambin sndrome de dificultad respiratoria idiopatica (SDRI) o SDR tipo I, es
un cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano, propio del neonato y
particularmente del prematuro ya que est asociado a una inmadurez pulmonar.

Etiologa
Dficit de produccin o liberacin de surfactante hacia el espacio alveolar y escasa
distensibilidad pulmonar.

Criterio Diagnstico: sintomatologa clnica referida de inicio precoz ms

hallazgos radiolgicos observados.

Clnica:

polpnea, taquicardia, cianosis, quejido habitualmente audible, aleteo nasal,

retracciones, murmullo vesicular disminuido, crepitantes, edema y diuresis disminuida.
Hipotensin, palidez, depresin del sensorio, distensin abdominal.
Radiografa: dimetro antero posterior del trax disminuido, patrn retculo granular
fino y difuso, aspecto de vidrio esmerilado (de grano fino), en el broncograma areo
se observa ocasionalmente derrame.

Tratamiento
Terapia especfica con surfactante 4 ml/Kg de peso por va endotraqueal, dosis
que puede repetirse segn la evolucin.

Oxigenoterapia controlada:
Cuidados Intensivos

Mantener temperatura corporal 36.5C

Equilibrio hidroelectroltico: mantener un balance hdrico estricto y de restriccin
que lleve a una prdida de peso del orden del 10% respecto al peso de nacimiento
durante los 5 primeros das de vida.
Evitar los cambios bruscos de volemia, presin y osmolaridad, al realizar la
hidratacin intravenosa.

Mantener el equilibrio acido-base: el bicarbonato de sodio debe emplearse

slo en aquellos casos de acidosis metablica grave con mucha cautela y lentamente
en 15 a 30 minutos.

Complementar el manejo segn gua de atencin al recin nacido prematuro.

17

Patologas Gastrointestinales:
Existen
trastornos de tolerancia con escasa capacidad gstrica, reflujo
gastroesofagico y evacuacin lenta. La motilidad del intestino es pobre y con
frecuencia se presentan retrasos de la evacuacin y meteorismo. El dficit ms
persistente el de la absorcin de las grasas y de las vitaminas liposolubles. La
prematuridad es el factor de riesgo individual ms importante para la presentacin de
enterocolitis necrotizante.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE (EN) :

Es una lesin isqumico necrtica que suele afectar al leon distal y al colon
proximal, que son zonas relativamente poco
vascularizadas y que se sigue
habitualmente de sepsis bacteriana a partir de foco digestivo.
Criterios Diagnsticos
Rx simple de abdomen : se aprecia neumatosis intestinal (es el signo ms
tpico de la NEC, edema de asas, patrn en miga de pan, asa fija, gas en la
vena porta; si existe perforacin, se objetiva neumoperitoneo
Deteccin de sangre oculta en heces.
Control analtico y hemocultivo
Tratamiento : consiste en las siguientes medidas:
Dieta absoluta, fluidoterapia y sonda nasogstrica abierta para descomprimir.
Antibiticos que cubran grmenes anaerobios y gramnegativos (hay que
individualizarlo segn la flora de cada U C I N pero en general se realiza con
vancomicina a ms cefotaxima o amikacina asocindose clindamicina en estadios
avanzados).
Tratamiento quirrgico en caso de perforacin intestinal o de sepsis
refractaria al tratamiento mdico. Si existe afectacin del estado general y
probable afectacin extensa, se debe
llevar a cabo
drenaje peritoneal y
tratamiento mdico conservador durante 48-72 h tras las que se reevaluar la
ciruga.
Patologas Oftalmolgicas:
La detencin de la vascularizacin de la retina que produce el nacimiento pretermino
y el posterior crecimiento desordenado de los neovasos, es el origen de retinopata
del pretermino.

RETINOPATIA DEL PREMATURO

Enfermedad proliferativa de los vasos sanguneos de la retina la causa de la
retinopata del prematuro se desconoce.

18

Aproximadamente el 7% de los bebs con un peso natal de 1.250 g o menos

desarrollan una retinopata, y las lesiones resultantes pueden ir de leves (necesidad de
llevar gafas) a graves (ceguera).
Se suele presentar en dos fases (que se superponen en algn grado):
a. Aguda en la cual se interrumpe la vasculognesis normal y se observa respuesta
retiniana a una lesin.
b. Proliferacin tarda o crnica de membranas hacia el vtreo, durante la cual se
producen desprendimientos traccionales de retina, ectopia y cicatrizacin de la
mcula, lo que lleva a una prdida considerable de visin, pudiendo llegar a ser
definitiva

Criterios Diagnsticos
El diagnstico se hace a travs de un examen de fondo de ojo al 100% de los
prematuros menores de 1.500 gramos al nacer y/o menores de 31 semanas de
gestacin.
Tratamiento
El mtodo de tratamiento recomendado es la ablacin de la retina perifrica de 360
grados en la retina avascular usando un lser indirecto y/o crioterapia. Este
procedimiento se debe realizar en salas de ciruga, bajo sedacin o anestesia general,
y la recuperacin post-tratamiento debe realizarse en cuidado intensivo neonatal.
Patologas Hematolgicas:

ANEMIA DEL PREMATURO

Anemia de la prematurez se define como una disminucin en los niveles sricos de
hemoglobina por debajo de los rangos fisiolgicos para la edad. El recin nacido
prematuro fisiolgicamente tiene niveles ms bajos que el recin nacido a trmino por
diferentes mecanismos:
La supervivencia de los hemates es menor que en el recin nacido a trmino.
La tasa de crecimiento es relativamente ms rpida en el recin nacido prematuro
La produccin de eritropoyetina se inicia con niveles de hemoglobina de 7-9 g/dL
mientras que en el recein nacido a trmino se inicia con niveles de 10- 11 g/ dL

Criterios Diagnsticos
Deben tenerse en cuenta inicialmente los antecedentes familiares y la historia
obsttrica.
Clnicamente el prematuro puede presentar:

Requerimientos de oxgeno
Alteraciones hemodinmicas
Acidosis
Pobre ganancia de peso
Apneas
Bradicardia o taquicardia
19

En cuanto a la exploracin fsica esta puede revelar anomalas asociadas y

proporcionar claves sobre el origen de la anemia:
La prdida aguda de sangre produce shock con cianosis, hipoperfusin y acidosis
La prdida crnica de sangre produce palidez o sntomas leves como taquicardia,
polipnea

La hemlisis crnica se asocia con palidez, ictericia y hepatoesplenomegalia

Tratamiento
Suplementacin Proteica
El descenso fisiolgico normal en los valores de hemoglobina pueden atenuarse en 1
1.5 gr/dl en pretrminos de muy bajo peso al nacer administrando una suplencia
proteica diaria de 3.5 3.6 gr/kg.
Hierro Enteral

No hay evidencia clara que sugiera que la administracin de hierro enteral a los
pretrmino durante el periodo neonatal favorezca la eritropoyesis en una grado
significativo; sin embargo, algunos datos justifican su uso en conjunto con la
Eritropoyetina (EPO).
Vitaminas

Debido a que los recin nacidos pretrmino tienen una suplencia limitada de vitaminas
hidrosolubles y altos requerimientos proteicos, la adecuada ingesta de vitamina B12 y
folato puede llegar a ser importante en la prevencin de la anemia.
HIPOCALCEMIA NEONATAL

Concentracin de calcio en sangre por debajo de 7 mg/dl 4 mg/dl del nivel de

calcio inico.
Calcio total < 7 mg/dl.

Calcio inico: < 4 mg/dl.

Etiologa
a.

Hipocalcemia Neonatal: inicio precoz (< 72 horas de vida)

Prematuridad: El incremento de PTH (Paratohormona) es mayor en prematuros

que en el recin nacido a trmino, sin embargo, la respuesta a nivel perifrico esta
disminuida, adems de sumarse otros factores como la menor reserva sea de calcio,
menor ingesta de calcio, prdidas renales aumentadas, hipomagnesemia, dficit de
vitamina D y calcitonina elevada.

b.

Hipocalcemia: de inicio tardo (> de 72 horas de vida)

c.

Dficit de Vitamina D
Diagnstico
Factores de riesgo.
20

Cuadro clnico.
Laboratorio: calcio srico menor de 7.5 mg/dL menor de 4 mg/dL del nivel de
calcio ionizado.

Electrocardiograma: prolongacin del intervalo Q T (mayor de 0.4 seg).

Tratamiento
en hipocalcemia de inicio precoz: Debe prevenirse la hipocalcemia aplicando
gluconato de calcio 10% a 100 mg/Kg/dosis cada 8 horas (300 400 mg/Kg/da) en
neonatos que presenten
compromiso cardiovascular (sndrome de dificultad
respiratoria severo, asfixia, shock sptico).
Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la frecuencia cardiaca desciende
de 100 latidos/min).

Manejo del recin nacido con CRISIS DE HIPOCALCEMIA con convulsiones,

apnea o tetania, cuando el calcio srico generalmente est por debajo de 5 mg/dL.

Terapia de emergencia
Infundir 200 mg/Kg de gluconato de calcio al 10% diluido en partes iguales con
agua destilada o suero glucosado, administrar lentamente en 10 min.
Patologas Cardiolgicas:

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE EN EL PREMATURO

Es una estructura vascular fetal que comunica la aorta con la arteria pulmonar
favoreciendo un shunt pulmonar sistmico en la vida fetal. El cierre del ductus es un
fenmeno funcional y anatmico. As, el cierre funcional se produce horas despus del
nacimiento (habitualmente, a las 10-72 h), y el anatmico, 2 o 3 semanas ms tarde.
En la mayora de los nios a trmino el ductus se cierra en los primeros 3 das de vida;
sin embargo, en los recin nacidos pretrmino (RNPT) con un peso inferior a 1.500 g y
sndrome de distrs respiratorio, la incidencia de ductus arterioso persistente (DAP) es
elevada.

Diagnstico
De cara al tratamiento es importante valorar si existe repercusin
hemodinmica. Son tiles:

Clnica: signos de sobrecarga ventricular izquierda y/o insuficiencia |cardaca.

Rx de trax: cardiomegalia, pltora pulmonar,

Ecocardiografa: se valoran los siguientes parmetros:

*Modo M: relacin aurcula izquierda/ aorta (LA/AO > 1.5),
*Dimetro del ductus (visin directa en proyeccin paraesternal).
Algunos autores han apuntado que una medida directa del tamao ductal
superior
a
1.5
mm tiene
un a alto
valor
predictivo
de
ductus
hemodinmicamente significativo.
*Doppler pulsado: presencia de flujo diastlico retrgrado en aorta
descendente y/o arteria cerebral media.
21

*Doppler color: jet color en tronco pulmonar/dimetro arteria pulmonar >30%.

Gasometra: puede existir acidosis respiratoria (aumento de pCO2).
Tratamiento
Restriccin hdrica: 75 % de los requerimientos o
< 7 das: 100 ml /Kg/da
7 das: 120 ml /Kg/da
Diurticos
Indicacin: si aparecen signos de insuficiencia cardaca
Frmaco: De eleccin Hidroclorotiazida: 1-3 mg /Kg/da v.o.
Excepcionalmente: Furosemida 1-3 mg /Kg/da
Recordar suplementar potasio.
Indometacina
Efecto: vasoconstriccin por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
Dosis:
1.500 gr.: 0.2 mg / Kg/ dosis/ cada 12 horas / 3 dosis (pauta A)
1.000-1.500 gr: 1 dosis a 0.2 mg/Kg y luego 0.1 mg/Kg cada 12 horas, las siguientes
2 dosis (Pauta B)
< 1.000 gr:0.1 mg/Kg/dosis/cada 24 horas/6 dosis(pauta C)
Administracin: endovenosa en 30 min.
Tratamiento Quirrgico
Indicaciones:
En nios sintomticos si falla lo anterior (dos tandas de indometacina)
Cuando este contraindicada la indometacina Morbi-mortalidad baja (< 1 %)
En < 1.500 gr. se recomienda practicar la ciruga en la propia unidad
neonatal.
10.-

MANEJO NUTRICIONAL DEL PREMATURO

Evaluacin Del Crecimiento

Antropometra:
a.- Peso: Durante la primera semana se espera una prdida del 10- 15% debido a los
cambios de distribucin del agua corporal, el aumento promedio es de 10 20g/kg/da
o de 20- 30 gramos por da.
b.- Longitud corporal: En los RN prematuros se espera un aumento de 0,81cm/semana
C.- Permetro ceflico: El crecimiento intrauterino es de 0.5 0.8 cm/ semana, los
RN prematuros alcanzan un crecimiento del permetro ceflico que puede superar la
tasa normal, pero un permetro ceflico mayor a 1,25 cm/semana puede no ser normal
y relacionarse con hidrocefalia o hemorragia interventricular.
2

Alimentacin Enteral Precoz

22

1. La integridad estructural y funcional del tracto

de la provisin de nutricin enteral.

gastrointestinal

depende

La evitacin de la alimentacin enteral despus del nacimiento entraa un riesgo

para el recin nacido de todas las complicaciones asociadas con el ayuno luminar,
incluidas la atrofia de la mucosa, el aplanamiento de las vellosidades la translocacin
bacteriana.
Las alimentaciones trficas(a las que tambin se hace
referencia
como
estimulacin intestinal o alimentacin
enteral mnima) pueden describirse
como tomas suministradas en un volumen muy pequeo (10ml/kg/da) con el
objetivo de inducir la maduracin intestinal ms que suministrar nutrientes. Es un
volumen bajo y no significativo en cuanto a protenas y caloras, sin embargo
aporta factores estimulantes del crecimiento gastrointestinal, por lo que tiene un rol
muy importante en la nutricin del epitelio intestinal. El volumen, de acuerdo a los
distintos estudios, vara entre 5-24 ml/kg/da, y los beneficios obtenidos son mltiples.
2.

Los beneficios asociados a las alimentaciones trficas incluyen:

3.

Mejora de los niveles de hormonas intestinales.

Mejor tolerancia a las tomas de alimentacin.
Aceleracin ms precoz hasta las tomas enterales completas.
Mejora del aumento de peso.
Mejora de la retencin de calcio y fsforo.
Disminucin del nmero de das de aporte de nutricin parenteral.

Indicaciones para el uso de alimentacin trfica:

Empezarlo antes posible despus del nacimiento, idealmente en los

das 2 y 3 de vida.
Utilizar leche humana sin diluir o frmula para lactantes prematuros
sin diluir 20 Kcal/30 ml a un volumen 10 ml/kg/da. Administramos
las alimentaciones trficas cada 4,6 u 8 horas.
En recin nacidos con grave inestabilidad hemodinmica, en los que
se sospecha enterocolitis necrosante con enfermedad confirmada,
leo paraltico o signos clnicos de patologa intestinal, no utilizamos
alimentaciones trficas.
Los ensayos controlados sobre alimentacin enteral en recin
nacidos portadores de
catteres arteriales umbilicales no han
revelado una mayor incidencia de enterocolitis
necrosante. Estos
catteres no contraindican la alimentacin
trfica, aunque el
estado clnico que acompaa al uso prolongado de los mismos puede
ser una contraindicacin.

4. Incrementos de aportes:
23

Una vez instaurada la alimentacin enteral, la velocidad de incremento que se acepta

es de hasta 20ml/kg/da, ya que es una cantidad segura con todo tipo de leche sino
aparece intolerancia. Sin embargo, la prctica con leche materna en muchos centros
es incrementar hasta 30ml/kg/da en pretrminos estables hasta alcanzar la
alimentacin enteral completa. Los aportes recomendados para obtener crecimiento
similar al fetal son de al menos 180 ml/kg/da de leche humana suplementada
con fortificantes. Si utilizamos frmulas para prematuros no deben superarse los 150160ml/kg/da.
5. Contraindicaciones

de la alimentacin enteral:

Intolerancia digestiva franca: signos de distensin abdominal clnicamente

importante, vmitos (especialmente si son biliosos o sanguinolentos).
leo paraltico
Obstruccin intestinal
Inestabilidad hemodinmica, definida por la situacin de shock o la
hipotensin que precisa administracin de dopamina a dosis de 10
microgramos/kg /minuto o superiores (grave compromiso del flujo sanguneo
mesentrico)
El tratamiento para el cierre del conducto arterioso con indometacina
intravenosa no contraindica la alimentacin enteral mnima.
3

Tipos De Leche En Recin Nacidos Prematuros

3.1. Lactancia materna aterna en el recin nacido pretrmino

La Academia Americana de Pediatra desde 1997 recomienda ofrecer leche materna
para el cuidado y desarrollo de los RNPT. Entre sus beneficios se listan:

Favorece las defensas del recin nacido.

Facilita la absorcin y digestin de nutrientes.

Mejora los resultados finales en el desarrollo neurocognitivo.

Fortalece el vnculo madre-hijo
La leche materna es el alimento mejor tolerado por el RNPT. El vaciamiento gstrico en
los RNPT alimentado con leche materna es ms rpido, por lo que hay menor
probabilidad de que dejen residuo que cuando se alimentan con leches de frmula.
La leche materna no proporciona todas las cantidades necesarias de nutrientes para
asegurar el crecimiento y la acumulacin de ello en el RNPT. La utilizacin de
fortificadores para la leche materna ha demostrado que consigue un incremento de
peso, talla y permetro ceflico, adems de alcanzar un contenido mineral seo
adecuado similar al obtenido intratero. Despus del alta hospitalaria, en el RNPT,
24

que tenga un crecimiento ptimo y no presente alteraciones bioqumicas que

sugieran desnutricin, se debe mantenerla lactancia materna exclusiva, prolongando
su uso en la bsqueda de un mejor desarrollo cognitivo. En estos casos, es importante
recordar que siempre se debe suplementar al lactante con hierro y multivitaminas.

VENTAJAS:
Calidad de las protenas.
La digestin y la absorcin.
Ventajas en el sistema inmune.
Fortalecimiento del vnculo madre hijo.
Menor carga renal de solutos.
Disminucin del riesgo de enterocolitis
necrotizante y un coeficiente
intelectual significativamente mayor a los 8 aos.
Riesgo de cncer de mama y ovario en la madre es menor.

DESVENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES:
Tuberculosis activa en la madre
Ciertas infecciones virales y bacterianas
Uso de frmacos que pasan por leche maternal
RN con paladar hendido
RN con RCIU menor 1500 gramos

ALMACENAMIENTO:
CONGELADA a -20 C hasta durante 6 meses y refrigerarse a 4C durante 24 horas.
3.1

FORTIFICADORES DE LA LECHE HUMANA

Predominio de suero, suplementadas con taurina como fuente de
protenas, que es mejor tolerada y produce un perfil de aminocidos
plasmticos ms normal que cuando predomina la casena.
Mezclas de hidratos de carbono a base de polmeros con un 4050% de lactosa y un 50-60% de glucosa para compensarla
deficiencia relativa de lactasa de los recin nacidos prematuros.
Mezcla de grasas que contienen alrededor
del
50%
de
triglicridos de cadena media para compensar la limitada secrecin
de lipasa pancretica y de escasa reserva de cidos biliares, as
como un 50% de triglicridos de cadena larga para suministrar
una fuente de cidos grasos esenciales (AGE).
Mayores concentraciones de protenas, vitaminas, minerales
y electrolitos para satisfacer las mayores necesidades asociadas
con el crecimiento rpido, la disminucin
de
la
absorcin
intestinal y la tolerancia hdrica limitada.

4. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:
25

I.CALORIAS:
A. para mantener el peso, administrar 50-60 Kcal/kg/da
B. Para inducir aumento de peso, administrar 110- 140 Kcal/kg/da para un RN
prematuro y 70-90 Kcal no proteicas /kg/da. Se acepta que el crecimiento en los RN
prematuros es adecuado cuando se aproxima al ritmo del crecimiento intrauterino
(esto es 15g/kg/da)
II. HIDRATOS DE CARBONO: Se necesitan alrededor de 10- 30g/kg/da (7,5
15/kg/da) para aportar el 40-50% de
las caloras totales los requerimientos
energticos totales en los nios con enfermedades pulmonares crnicas deben
obtenerse con cantidades menores de hidratos de carbono.
III. PROTEINAS: Se estim aqu el aporte suficiente de protenas es de 2.25 g/kg/da
(7-16% de las caloras tales), o 2-3 g/100 kcal para su utilizacin eficaz. El aporte
proteico en los RN de bajo peso al nacimiento no debe exceder los 4g/kg/da.
IV. GRASAS: Los requerimientos son de 5-7 g/kg/da. Para cubrir los requerimientos
de cidos grasos, el 2-5% de las caloras no proteicas debe aportarse como cido
linoleico y el 0.6% restante en forma de cido linolenico (entre los dos deben reunir
el 3% de los requerimientos energticos totales; los cido linoleico y linolenico son
precursores de los cidos araquidnico y docosahexanoico; Importantes en la
maduracin neural y de la retina. La leche materna contiene cidos grasos
poliinsaturados de cadena larga, que no se hallan en las formulas.
V. VITAMINAS Y MINERALES.
Las vitaminas liposolubles e hidrosolubles pueden causar toxicidad por inmadurez
de la funcin renal y heptica.
VITAMINA A. puede ser til para atenuar las enfermedades a pulmonar crnica en
los RN prematuros. La dosis indicada es de 5000 UI por va IM 3 veces/ semana un
total de 12 dosis.
En la OSTEOPENIA DE LOS PREMATUROS. Se pueden utilizar distintas
cantidades de suplemento de calcio, fosforo y vitamina D.
VITAMINA E La vitamina E es un importante antioxidante que acta previniendo la
peroxidacin de los cidos grasos en la membrana celular. Para RNP la dosis
recomendada en de 6-12 UI/kg/da de vitamina E, siendo deseable el lmite
superior
HIERRO La AAP recomienda que los RN prematuros reciban una fuente de hierro, a
una frecuencia de 2-4 mg/kg/da, en el momento que cumplan 2 meses de edad o
hayan doblado su peso al nacer. Un ejemplo de administracin de suplementos
de hierro se describe en la Tabla 1. Se recomiendan suplementos de hierro hasta
que el RN cumpla 2aos de edad.

Tabla 1. Gua de suplementos de hierro en los neonatos prematuros.

26

Dosis total

4mg/kg/
da

23mg/kg/
da
Supleme
ntar
con
hierro
element

2mg/kg/
da

Supleme
ntar
con
hierro
element

34mg/kg/
da
Supleme
ntar
con
hierro
elementa

Frmula
baja
en
hierro

Supleme
ntar
con
hierro
elementa

Frmula

al
4mg/kg/
da
Supleme

l34mg/kg/d
a
Hierr

al23mg/kg/
da
Adicional

l
2mg/kg/d
a
Sin

fortifica
da con
hierro

ntar
con
hierro
element

o
elementa
ladicional

12mg/kg/
da
seg

suplemen
adicional

al
2mg/kg/
da
Hierro

12mg/kg/d
a
Hierr

n
necesida
des
Hierro

Hierro

element
al
4mg/kg/

o
elementa
l3-4
mg/kg/d

element
al
2mg/kg/

elementa
l2mg/kg/d

da

da

Leche
humana
slo

Los
neonatos
de<1800
g
Deben
recibir
24cal/ml
de LM
fortificad
a
Antes de
iniciar
el
suplemen
de hierro

Combina
cin
de LM+

Supleme
ntar
con

Supleme
ntar
con

Supleme
ntar
con

Supleme
ntar
con

frmula
baja en
hierro

hierro
element
al
4mg/kg/

hierro
elementa
l34mg/kg/d

hierro
element
al23mg/kg/

hierro
elementa
l2mg/kg/d

Combina
cin
de LM+

da
Calcular
para
Una

a
Calcular
para
Una dosis

da
Adicional

a
Sin

frmula

dosis
De hierro
de
4mg/kg/

total
dehierrod
e34mg/kg/d

1mg/kg/
da
seg

suplemen
tos
adicional
es

da

n
necesida
des

enriquec
ida en
hierro

PRINCIPIOS DE LA ALIMENTACION DEL RECIN NACIDO

RN PREMATURO
Hay mucha controversia sobre el momento de iniciar la
alimentacin enteral en el RN pretermino. Sin embargo en la actualidad se indica la
alimentacin tan pronto como lo permita el cuadro clnico del nio. La alimentacin
enteral temprana se asocia con una mejor adaptacin endocrina, estimulacin de las
funciones inmunes y una evacuacin temprana.
4.1 MTODO DE ALIMENTACIN
Es preciso individualizar en funcin de la edad gestacional, el estado clnico y la
tolerancia de la alimentacin.
1 Alimentacin nasogstrica. Se utiliza con ms frecuencia la alimentacin con
27

a
b

tubo nasogstrico porque los tubos orogstricos son ms difciles de sujetar

de forma segura. Candidatos:
RN < 34semanas de gestacin, ya que la mayor parte carecen de la capacidad
de coordinarlos patrones de succin-deglucin-respiracin.
RN con un deterioro de la coordinacin
de la
succin - deglucin debido a
procesos como encefalopata, hipotona y anomalas maxilofaciales.
2

Alimentacin en bolo comparada con la continua. Se han publicado estudios

que respaldan uno u otro mtodo y, en la prctica, se han utilizado ambos. Se
podra empezar con alimentacin en bolo cada 3-4 horas. Si se observan
dificultades con la tolerancia de la alimentacin, se prolonga el periodo de
tiempo durante el que se alimenta al recin nacido (p. ej.): alimentando
durante un periodo de 2horas basado en un intervalo de alimentaciones de 4
horas).

Alimentaciones transpilricas: La alimentacin transpilrica tiene muy pocas

indicaciones.
RN que no toleran la alimentacin nasogstrica/orogstrica.
Neonatos que corren un mayor riesgo de aspiracin.
Retencin o regurgitacin gstricagrave.
Anomalas anatmicas del tracto GI como microgastria.

Nutricin enteral mnima

Tambin conocida por algunos como alimentacin hipocalrica, alimentacin

trfica o estimulacin enteral precoz.

Se define como la administracin de volmenes pequeos de leche (12a

24cc/kg/da) fraccionados en varias tomas diarias y que se administran de
forma intragstrica en los primeros das despus del nacimientos.
La recomendacin actual es la de iniciar lo ms precozmente posible la
alimentacin enteral mnima. En el prematuro, sin mayores alteraciones
perinatales y relativamente sanas, independientemente de su peso, se
puede empezar desde el primer da.
En el prematuro enfermo, debe primero estabilizarse su situacin
hemodinmica y metablica. Una vez la oxigenacin, la presin arterial y el
estado cido-base estn normales, se puede dar inicio al aporte enteral
mnimo.
En el prematuro con restriccin del crecimiento intrauterino, el comienzo de la
alimentacin enteral se difiere hasta tener una mayor estabilidad
hemodinmica. Esto, basado en el riesgo potencial mayor de desarrollar
enterocolitis necrosante en estos pacientes. Sin embargo, no se ha evaluado
cunto tiempo debe mantenerse esta medida, que usualmente vara entre 48

28

horas y 5 a 6 das.

El aporte enteral mnimo se administra por sonda oronasogstrica en bolos;

estudios realizados han demostrado que la sonda nasogstrica es segura, fcil
y favorece la succin del alimento; si bien puede interferir con la respiracin
en nios menores de 2kg, al disminuir la ventilacin minuto y aumentar la
resistencia pulmonar, no se contraindica su uso en nios con peso mayor
a2kg; la sonda orogstrica (ms usada y recomendada), aunque tiene

menos efectos en el sistema respiratorio, interfiere con los movimientos

de la lengua durante la succin para la alimentacin oral.

La prctica de alimentar cada hora al prematuro extremo no est evaluada

experimentalmente, requiere mayor recurso humano y el beneficio real no se
ha documentado. El residuo es frecuente en la alimentacin muy fraccionada,
ya que el tiempo medio de vaciamiento gstrico es de 35 minutos para la
leche materna y hasta de 70 para las frmulas lcteas, siendo la primera fase
del vaciamiento ms rpida que la segunda.

Si bien la alimentacin continua no se justifica para el inicio de la

alimentacin del prematuro, est indicada en el paciente crnico con displasia
broncopulmonar o en cardiopatas con insuficiencia cardaca, en las que
permite disminuir el gasto energtico y minimizarlos problemas respiratorios,
y en nios con patologas gastrointestinales especficas.

Tabla2.Ingesta estimada de nutrientes para conseguir el aumento de peso fetal

Peso corporal(g)
500Aumento de peso 13
g/kg/da
21
Protenas(g)(Nx 6,25)
Prdida insensible
1,0
Crecimiento
2,5
Ingesta necesaria
Parenteral
3,5
Enteral
4,0

70016
20

90020
19

1.20024
18

1.50026
16

1,0
2,5

1,0
2,5

1,0
2,4

1,0
2,2

3,5
4,0

3,5
4,0

3,4
3,9

3,2
3,6

NUTRICION PARENTERAL TOTAL:

Es la administracin intravenosa de todos los nutrientes necesarios para cubrir los
requerimientos metablicos y el crecimiento. La nutricin parenteral es la
administracin intravenosa suplementaria de nutrientes. La nutricin enteral
comprende la alimentacin por va oral y sonda.
I

VIAS INTRAVENOSAS UTILIZADAS EN LA NP.

29

NUTRICION PARENTERAL CENTRAL. Se reserva para los pacientes que necesitan

administracin prolongada mayor a 2 semanas de la mayora del aporte calrico.
Bsicamente comprende la infusin de una solucin hipertnica de nutrientes
(dextrosa al 15 25% y 5 a 6% de aminocidos) en un vaso con flujo rpido a travs
de un catter permanente cuyo extremo se encuentra en la vena cava, justo por
encima de la aurcula derecha entre las desventajas se incluyen un aumento del
riesgo de infeccin.
1
Se introduce un catter percutneo, ubicado en la vena cubital anterior o yugular
externa o en la vena safena, hacia la vena cava superior o inferior.
2
Se puede colocar un catter central (Broviac) por canalizacin de las venas
yugulares interna o externa o de la vena subclavia. La porcin proximal del catter
labra un tnel por va subcutnea para salir a cierta distancia del sitio de insercin en
el trax anterior, las desventajas son la anestesia y ciruga para la colocacin del
catter.
B
NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA. Se puede utilizar en UCIN suele asociarse
con menos complicaciones. La concentracin de aminocidos y la solucin de
dextrosa limitan la cantidad de solucin que se puede infundir. La concentracin
mxima de dextrosa es de 15%.
a
Indicaciones: se utiliza como suplemento de la alimentacin enteral o como
sustituto total.
son: malformacin congnita del tracto gastrointestinal,
gastrosquisis, ileo meconial, sndrome del intestino corto, leo paralitico, sndrome de
dificultad respiratoria, prematuridad extrema, sepsis y malabsorcin. La nutricin
parenteral por lo general se inicia 2do o tercer da de vida. En los RN prematuros de
peso extremadamente bajo al nacer deben administrarse 1- 1.5 g/kg/da de
aminocidos el primer da.
b
Concentracin calrica. Dextrosa (anhidra):3,4kcal/g; protenas: 4kcal/g; emulsin
lipdica al 10%: 1,1 kcal/ml; emulsin lipdica al 20% 2kcal/ml.

c
d
e

II. Composicin de las soluciones de nutricin parenteral:

Hidratos de carbono: dextrosa; para evitar el desarrollo de diuresis osmtica
secundaria o glucosuria, no comenzar con mayor a 6 8 mg/kg/min de dextrosa.
Protenas. Aporte insuficiente puede producir hipoalbuminemia y edema.
No se deben incorporar aminocidos, a menos que se infunda mayores 40
kcal/kg/da como glucosa, porque no se utilizara bien y se desarrollara acidosis e
hiperamoniemia.
A menudo se agrega clorhidrato de cistena a las soluciones de NPT, porque la
cistena es inestable con el tiempo y no se incorpora en las soluciones de
aminocidos, el RN prematuro carece de capacidad para convertir la metionina en
cistena, de modo que por eso es esencial, tambin disminuyen las colestasis
heptica. La dosis recomendada es de 40 mg de cistena por gramo de protena (72
-85 mg/kg7dia).
La glutamina; acta como combustible respiratorio de las clulas de proliferacin
rpida como los enterocitos y los linfocitos, en el equilibrio acido-base y como
precursor de nucletidos.
30

h
i
j
k

Lpidos. Esenciales para el crecimiento y desarrollo normales del cuerpo, para la

estructura y funcin celulares y el desarrollo cerebral y retiniano.
Oligoelementos
Electrolitos
Heparina

Bibliografa:
1.
2.

Rellan S., Garca De Ribera C. Paz M. El Recin Nacido Prematuro. Protocolos Diagnstico
Teraputicos De La AEP: Neonatologa. Espaa. 2008. Pp 69-70

Manejo del recin nacido prematuro sano en la sala de prematuros. Mxico. 2010.
Pp 11- 32
Disponible
en:
http://sgm.issste.gob.mx/medica/medica_documentacion/guias_autorizadas/Pediatr
%C3%ADa/IMSS_362_10_ManejoRNprematuroensala/GER_NacidoSanoPrematuros.pdf
3. Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido. Per 2007. Pp 19 25
Disponible en:
http://www.onu.org.pe/upload/documentos/MINSA-Guia-Atencion-Recien-Nacido.pdf
4. Guas clnicas para la atencin hospitalaria del neonato. San salvador 2011. Pp2124. Disponible en :
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/guia/guias_clinicas_atencion_hospitalaria_neona
to_part1.pdf
5. Neonatologa: manejo bsico, procedimientos, problemas en la guardia autor:
Tricia Lacy Gomella edicin: 6ta, editorial: medica Panamericana
6. Asociacin Espaola de Pediatra.Protocolos actualizados al ao 2008
7. GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO
8. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa
9. Manual CTO de Medicina y Ciruga 8va.edicin
10. Unidad Mdico-Quirrgica de Cardiologa Peditrica.Hospital Universitario MaternoInfantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria
11. A. Riverola, M. Iriondo Secci Neonatologia. Agosto 2009.

31