Historia Clnica

Paciente femenino de 45 aos de edad, con CI. 1711071223,

mestiza, divorciada, madre de cuatro hijos, de profesin taxista
desde hace 10 aos, nacida el 17 de Febrero de 1971 en Quito,
desde hace 20 aos residente en Riobamba en la ciudadela Juan
Montalvo, instruccin secundaria, catlica, grupo sanguneo O
Rh(+), no tiene seguro de salud.
Motivo de Consulta: Dolor a la derecha de la barriga
APP: No
APQ: una cesrea hace 15 aos
APF: Padre muerto hace 3 aos por Ca Gstrico.
AGO:
MV:

PC: 1

PN: 3

Alergias: No
Hbitos
Alcoholismo: No
Tabaco: No
Miccin:
Defecacin:
Ejercicio:
Alimentacin:
Historia de la Enfermedad actual:
Paciente acude al servicio de urgencias el da 17 de noviembre del
2016 a las 23:00, refiere Hipocondralgia derecha con fecha
aparente y real del comienzo a las 22:00 horas pm de la fecha con
una intensidad en la escala de Eva de 8/10, tipo clico de inicio
sbito que se irradia hacia la regin interescapulovertebral derecha
y la parte baja de la espalda, y que se intensifica despus del
consumo de alimentos grasosos y al decbito izquierdo, se
acompaa de nuseas y de un episodio de vomito bilioso hace 1
hora, liquido, postpandrial,amargo, no calma el dolor, en una
cantidad de aproximadamente se acompaa de alza trmica no

cuantificada, al momento el paciente se siente adolorido, anorxico

y diafortico.
En la recoleccin de signos del paciente.
TA: 126/69 FC: 90x min FR: 18 x min Temp axilar: 38
GLASGOW: 15 SatO2: 90.
Al Examen Fsico

Paciente orientada en tiempo y espacio,

Cabeza: Normocefalica, implantacin normal del pelo;
Ojos: sin presencia de ictericia, pupilas Isocoricas, normoreactivas
a la luz,
Nariz: Forma, tamao e implantacin normal
Boca: mucosas deshidratadas, motilidad conservada, lengua sin
patologas aparentes
Odos: Forma y implantacin normal, conducto auditivo permeable
Cuello: Forma y tamao normal, sin adenopatas palpables
Trax:
A la inspeccin: simtrico, respiracin costodiafragmatica, a la
palpacin piel normoelstica, a la percusin sonoridad pulmonar
conservada en reas basales y apicales, a la auscultacin:
Corazn: ruidos cardiacos rtmicos, no soplos
Pulmones: murmullo vesicular conservado.
Abdomen: a la inspeccin estras y cicatriz post cesrea, a la
palpacin: Murphy (+) resistencia en cuadrante superior derecho, a
la auscultacin: ruidos hidroaereos conservados.
Extremidades: Miembros superiores simtricos con movilidad activa
y pasiva conservada; Miembros Inferiores : simtricos , movilidad
activa y pasiva conservada
Exmenes complementarios:
Biometria hemtica: Leucocitosis
neutrofilia mayor a 15000 por mm3
Proteina C reactiva : 2 mg/l
Impresin Diagnostica:

Colelitiasis Aguda

Impresin Diagnostica:
Sindrome Coleliatiasico