P

anorama
Internacional
beira do leito

187.5 IU. Por ser portadora de mutao do

fator V de Leiden e de anticorpos anti-fosfatidil
etanolamina (IgM) indicou-se anticoagulao
com Clexane 20 mg de 12/12 horas durante
todo o tratamento de reproduo assistida; a
avaliao de anticorpos anticardiolipinas,
lupus anticoagulante e outros de trombofilia
mostraram-se negativos. A maturao multifolicular resultou em estradiol srico de 4221
pg/ml e na coleta de 24 ovcitos. Gestao
incipiente foi documentada aps transferncia
de quatro pr-embries. Logo aps a aspirao folicular a paciente recebeu dois frascos
de albumina endovenosa em trs dias alternados e a ecografia, nesse momento, mostrava
ovrios de 9.8 x 6.6 (direito) e 9.7 x 7.2
(esquerdo) nos seus maiores dimetros. Cerca de 20 dias aps queda do B-hCG srico, a
paciente apresentou fortes dores no pescoo
que motivaram visita ao pronto-atendimento
hospitalar. Avaliada na urgncia, foi medicada
com colar cervical e analgsicos pelo ortopedista que diagnosticou patologia traumtica.
Face ao insucesso teraputico, foi encaminhada para acupuntura, sem resultado significativo. Finalmente, avaliada por um cardiologista,
este solicitou ultra-sonografia e doppler cervical, que mostraram linfoadenopatia cervical
nodular e material ecognico compatvel com
trombose de veias jugulares internas. A angiotomografia computadorizada indicou a presena de trombose de ambas veias jugulares
interna e externa esquerda. A elevao das
concentraes do dmero D (2227 ng/ml)
confirmou o diagnstico. A paciente teve alta
hospitalar sem seqelas aps terapia com
heparina de baixo peso molecular 40 mg de 8
em 8 horas durante cinco dias.
Eventos tromboemblicos aps hiperestimulao ovariana (HO) so raros, porm
srios. Recentes estudos mostram que 75%
das tromboses so venosas. Embora os locais
mais predispostos sejam os membros inferiores (ilacas), as veias jugular interna e externa,
subclvia, axilar, umeral e vasos mesentricos
podem tambm ser acometidos. Em decorrncia do local da trombose, as pacientes
queixam-se da mais variada sintomatologia,
o que dificulta sobremaneira o diagnstico.
Soma-se que manifestaes da TVP podem
ser clinicamente assintomticas. Desta forma,
o clnico astuto deve ter sempre presente
Rev Assoc Med Bras 2003; 49(3): 225-43

dados de histria familiar, dos antecedentes

pessoais e dos fatores de risco para sacramentar o diagnstico e instituir o trata mento precoce da TVP, prevenindo maiores
seqelas e recorrncia. importante, ainda,
salientar o papel fundamental da equipe
multidisciplinar na investigao e terapia
para otimizao dos resultados.
PAULO C. SERAFINI
FERNANDO GANEM
CYRILLO CAVALHEIRO FILHO

Referncias
1. Todros T, Carmazzi CM, Bontempo S,
Gaglioti P, Donvito V, Massobrio M. Spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome
and deep vein thrombosis in pregnancy: case
report. Hum Reprod. 1999;14:2245-8.
2. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Crowther M, Brill-Edwards P, Weitz JI, et al. Management of suspected deep venous thrombosis
in outpatients by using clinical assessment and
D-dimer testing. Ann Intern Med 2001;
135:108-11.
Obstetrcia

QUAL A IMPORTNCIA DO
RASTREAMENTO
RASTREAMENTO E DO TRAT
TRATAMENTO
AMENTO
DO HIPOTIREOIDISMO
HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO
NA GRAVIDEZ
GRAVIDEZ?
H pelo menos trs dcadas, a literatura
mundial vem mostrando que o hipotireoidismo materno na gestao causa de dficit
do desenvolvimento neuropsicolgico do
concepto, com repercusses sobre o quociente de inteligncia (QI) de crianas em
idade pr-escolar e escolar. Contudo,
Haddow, em 1999, levantou uma polmica
maior: a de que o hipotireoidismo subclnico
no tratado na gestao tambm influenciaria
no desenvolvimento intelectual dessas crianas. Em um estudo observacional, esse pesquisador avaliou o QI de 62 crianas, com oito
anos de idade, nascidas de mes portadoras de
hipotireoidismo subclnico durante a gestao
(tratadas e no-tratadas), em comparao
com 124 controles, em uma regio sem deficincia de iodo. Demonstrou que as crianas,
de mes com hipotireoidismo subclnico,

apresentavam o QI quatro pontos abaixo em

relao ao das crianas controles. Esse dficit
foi mais evidente nas crianas de mes que no
foram tratadas durante a gestao: 19% destas
crianas tinham o QI menor que 86, em relao aos 5% do grupo controle, e a mdia do
QI era 7 pontos mais baixa. As crianas de
mes tratadas, em contrapartida, apresentaram os mesmos resultados do grupo controle.
O hipotireoidismo subclnico definido como
elevao dos nveis circulantes de hormnio
tireotrfico (TSH), sem alteraes dos valores
absolutos dos hormnios tireoidianos (T4 total, T4 livre, T3) em pacientes assintomticas
ou oligossintomticas. A incidncia de hipotireoidismo subclnico durante a gravidez de
2% a 2,5%. Sabe-se que hormnios tireoidianos maternos tm papel preponderante no
desenvolvimento neurolgico fetal at a 18
semanas de gestao, quando ento, a tireide fetal inicia sua produo hormonal. Contudo, alguns estudos salientam que o papel dos
hormnios maternos mantm-se at o final da
gravidez, apesar de exercer menor influncia
nesta fase, e determina um desenvolvimento
neurolgico adequado. Em contexto atual,
ainda de indefinio e, considerando-se sua
importncia, preciso determinar quando e
como rastrear essa enfermidade. Os trabalhos
apontam para um rastreamento precoce ainda
no perodo pr-concepcional e o tratamento
sempre que os valores do TSH forem superiores a 8 mU/L ou mesmo com TSH em
nveis pouco aumentados na presena de
anticorpos antiperoxidase. Recomenda-se o
tratamento com uma dose inicial baixa de
tiroxina (ao redor de 25 mcg/dia) at a normalizao dos valores do TSH. O controle deve
ser realizado a cada quatro semanas, tempo
necessrio para a estabilizao dos nveis
hormonais. Portanto, torna-se muito evidente a relevncia dos hormnios tireoideanos no
crescimento e no desenvolvimento neurolgico e seu dficit no ambiente fetal, mesmo
que de forma pouco intensa, parece ser prejudicial. Logo, o rastreamento do hipotireoidismo subclnico na gravidez ou no perodo
pr-concepcional, bem como seu tratamento, demonstra ser razovel at o momento.
Cabe ressaltar, entretanto, que os estudos
ainda so poucos e, apesar de serem concebidos com raciocnio envolvente, carecem de
231

anorama
Internacional
beira do leito

melhor metodologia para capitalizar

credibilidade em relao ao benefcio para
essas crianas se o hipotireoidismo subclnico
materno estiver sob um enfoque teraputico.
CARLOS A LBERTO MAGANHA
A NDRIA DAVID SAPIENZA
MARCELO ZUGAIB

Referncias
1. Kilpatrick S. ACOG Practice Bulletin No.
32: thyroid disease in pregnancy. Obstet
Gynecol 2002; 100:387-94.
2. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC,
Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and
subsequent neuropsychological development
of the child. N Engl J Med 1999; 341:549-55.
3. Glinoer D, Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal and neonatal hypothyroxinemia on the progeny. Thyroid 2000;
10:871-87.
4. Klein RZ, Mitchell ML. Maternal hypothyroidism and cognitive development of the
offspring. Endocrinol Metab 2002; 14:443-6.
5. Chan S, Kilby MD. Thyroid hormone and
central nervous system development. J
Endocrinol 2000; 165:1-8.
Pediatria

QUE EVIDNCIAS TEMOS PARA O

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
INICIAL ENTRE PNEUMONIA
BACTERIANA E VIRAL?
Tradicionalmente, utilizamos alguns dados de padro radiolgico em cotejo com
dados clnicos e laboratoriais, para diferenciarmos entre etiologia viral e bacteriana, bem
como entre os diferentes agentes desta ltima. Assim, padres alveolares, leucocitose e
taquipnia aceitamos como evidncias muito
fortes de processos bacterianos. A par, o encontro de derrame pleural e pneumatoceles
considerado a priori como etiologia estafiloccica. E, assim orientados, fazemos a escolha da teraputica emprica inicial e introduzimos os antimicrobianos.
Essas certezas, entretanto, devem
passar por uma reflexo. Assim, acumulam-se na literatura evidncias de que
232

aproximadamente metade dos casos que

se apresentam com padro intersticial,
tem etiologia bacteriana, enquanto 1/3
dos casos com infiltrado alveolar tem etio logia viral. Tem-se mostrado tambm formas complicadas de pneumonia pneumoccica, com a presena de derrame pleu ral e pneumatoceles, e alguns sorotipos,
como o sorotipo 1, causando mais quadros com complicao, no havendo relao nesse fato com a presena de resistncia bacteriana. De outra parte, a presena
de sinais clnicos de infeco de vias areas
associado com febre e principalmente
taquipnia, critrio adotado pela OMS
para o diagnstico de pneumonia, luz de
uma avaliao mais acurada, mostra que a
grande maioria (94%) dos casos assim selecionados tem raio x de trax normal e
evidncias de asma. Ainda, a utilizao tradicional da determinao da velocidade de
hemossedimentao e contagem de leuccitos para inferir presena de infeco
bacteriana tem muito baixa sensibilidade e
especificidade para estabelecer o diagnstico diferencial entre pneumonia viral e
bacteriana.
Sobram-nos o marcador de fase aguda de
resposta inflamatria, protena C reativa, com
muita sensibilidade e pouca especificidade e a
procalcitonina que, quando usando um limite
de corte de 1g/l como padro, mais sensvel e especfica, com forte valor preditivo
positivo e negativo para o diferencial entre
infeco bacteriana e viral.
Dessa forma, fica evidente que o padro
radiolgico, caractersticas de evoluo, padro de apresentao e tcnicas laboratoriais
usuais, so evidncias fortes, quando analisados isoladamente, para fazermos diferencial
entre processo bacteriano e viral, e nessa base
introduzir uma teraputica mais agressiva.
EVANDRO R. BALDACCI

Referncias
1. Moulin F, Raymond J, Lorrot M, Marc E,
Coste J, Iniguez JL, et al. Procalcitonin in
children admitted to hospital with community
acquired pneumonia. Arch Dis Child 2001;
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2. Heffelfinger JD, Davis TE, Gebrian B, Bordeau R, Schwartz B, Dowell SF. Evaluation of

children with recurrent pneumonia diagnosed

by World Health Organization criteria. Pediatr
Infect Dis J 2002; 21(2):108-12.
3. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom
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bacterial and viral pneumonia in children.
Thorax 2002; 57(5):438-41.
4. Tan TQ, Mason EO, Wald ER, Barson WJ,
Schutze GE, Bradley JS, et al. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae.
Pediatrics, 2002; 110(1 Pt 1):1-6.
5. Hein SN, Lotufo JPB, Baldacci ER, Okay Y,
Manissadjian A. Pneumonia pneumoccica de
evoluo atpica em crianas. Pediatria (So
Paulo)1991; 13:(3/4):81-3.
Emergncia e Medicina Intensiva

PROTENA
PROTENA C ATIVAD
TIVADAA HUMANA
RECOMBINANTE NA SEPSE:
QUANDO INDICAR?
Aps duas dcadas de imensos recursos
gastos em pesquisa com aproximadamente 20
candidatos teraputica da sepse, finalmente
uma droga alcanou o sucesso. Baseado nos
resultados do Estudo PROWESS, a drotrecogina alfa (ativada), ou protena C ativada humana recombinante (Xigris, Eli Lilly), reduziu
significantemente a mortalidade em 28 dias
nos pacientes com sepse grave tratados com a
medicao durante 96 horas em relao ao
grupo placebo (24,7% vs. 30,8%, p=0.005).
Anlises subseqentes da eficcia e custo-efetividade nos diversos subgrupos determinaram que, desde novembro de 2001,
o FDA (Food and Drug Administration) aprovasse a utilizao da drotrecogina alfa ativada
para o tratamento de pacientes com sepse
grave com alto risco de morte, discriminado
pelo score APACHE II 25 antes do incio
da infuso.
Como o estudo mostrou que o tratamento associado com aumento do risco de
sangramentos (p=0.06), a indicao deve ser
precisa, minimizando o risco dos efeitos
adversos, algumas vezes fatais.
A indicao da droga deve preencher
diversos critrios e muitas so as contra-indicaes, j que diversas situaes, aparenteRev Assoc Med Bras 2003; 49(3): 225-43