Medwave 2008 Mar;8(2):e1994 doi: 10.5867/medwave.2008.02.

1994

Calidad de los medicamentos e importancia para su

prescripcin
Drug quality and importance for prescription
Jose Manuel Cousio Lagarrigue

Introduccin
El aseguramiento de la calidad de los medicamentos es un concepto amplio e integral,
que comprende desde investigacin y desarrollo, hasta la produccin, control de
calidad, almacenamiento, distribucin, frmaco-vigilancia e informacin al profesional
que prescribe y al paciente. Cada uno de estos elementos del aseguramiento de la
calidad es imprescindible para garantizar el acceso a medicamentos de calidad
certificada. En cuanto a la forma en que se lleva a cabo este proceso, se puede decir
que existen dos situaciones diferentes: una, en el mundo desarrollado y otra, en
pases
como
Chile.
En el mundo desarrollado, el aseguramiento de la calidad es un concepto absoluto: la
calidad es una sola y se debe lograr una calidad inmejorable, mediante normas y
procedimientos que se ejecutan y exigen con rigor. Tres entidades se encargan de que
esto se cumpla: la FDA (Food and Drug Administration), en Estados Unidos, la Agencia
Europea de Evaluacin de los Medicamentos (EMEA), y una entidad armonizadora,
que es el ICH (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements
for Registration of Pharmaceuticals for Human Use). Las dos primeras son verdaderas
entidades reguladoras: todo el mundo las observa y emula las disposiciones o pautas
que de ellas emanan, sobre cualquier tema; la tercera, el ICH, es una iniciativa de
armonizacin reguladora que rene a las autoridades de Japn, Estados Unidos, la
Unin Europea y Canad, las que, junto con la industria farmacutica de investigacin,
generan una serie de pautas y orientaciones dirigidas a optimizar la calidad de los
medicamentos, en aspectos que van desde la investigacin y el desarrollo de
frmacos, hasta guas sobre buenas prcticas de manufactura. En la actualidad est
regulando todo lo que se refiere a los biofrmacos. La iniciativa armonizadora del ICH
es
excelente
y
ha
superado
todas
las
expectativas.
En Chile, la situacin es preocupante, porque las garantas de calidad se han
relativizado y los plazos de implementacin de elementos fundamentales para el
aseguramiento de la calidad se han postergado y los avances efectivos son parciales.
Por lo tanto, existe una gran diferencia con el mundo desarrollado. La Poltica Nacional
de Medicamentos, que se lanz en Chile en abril de 2004, plante garantas de calidad
en trminos de eficacia, seguridad y equivalencia teraputica que requieren una
implementacin efectiva. En ese momento, la industria farmacutica, tanto
internacional como nacional, el mundo acadmico y los colegios profesionales,
opinaron sobre algunos puntos que parecan deficitarios, pero el gobierno no hizo
cambios al documento original. A pesar de esto, es la mejor poltica que se ha
generado en Chile en materia de medicamentos, pues establece todas las garantas
1

de calidad, en trminos de eficacia, seguridad y equivalencia teraputica, que se

deben cumplir; el problema radica en las dificultades que existen para implementar
esta
poltica
en
forma
eficaz.
Los elementos esenciales de la Poltica Nacional de Medicamentos son:

Buenas prcticas de manufactura.

Calidad y pureza de las materias primas que se utilizan en la elaboracin de

productos farmacuticos. Chile importa la totalidad de los principios, activos e
inactivos, para este fin.

Estabilidad de los medicamentos. Las grandes fallas en la calidad de los

frmacos son deficiencias de estabilidad.

Regulacin sobre biomedicamentos. Los productos biolgicos y

biotecnolgicos son, en la actualidad, la preocupacin central en el mundo
entero.

Biodisponibilidad y bioequivalencia son temas muy interesantes, pero tampoco

hay avances significativos.

Frmaco-vigilancia: es un aspecto vital, pero tambin se encuentra en situacin

lamentable.

La inequidad social en medicamentos radica en la falta de garantas de calidad, ms

que en el precio del producto, por lo que los resultados de la farmacoterapia no estn
garantizados. En la actualidad, los usuarios tienen acceso a medicamentos por el plan
GES (Garantas Explcitas en Salud) y deben realizar un copago del 20% del valor del
frmaco, de modo que todos los usuarios tienen acceso a los medicamentos. El
problema es la calidad de los medicamentos que se les est entregando. Las
garantas de calidad que se disponen en la Poltica Nacional de Medicamentos no se
estn cumpliendo. En consecuencia, los resultados de la farmacoterapia no estn
garantizados, no por culpa del cuerpo mdico, sino porque los medicamentos no
tienen la calidad certificada que debieran tener, o que dice la poltica que debieran
tener. La formulacin de polticas sobre medicamentos no basta. Es fundamental hacer
cumplir
sus
disposiciones.

Buenas prcticas de manufactura (BPM)

Las buenas prcticas de manufactura, establecidas por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) en 1992, se generaron a partir de un informe que esta organizacin
solicit a un grupo de expertos en preparaciones farmacuticas. Los documentos que
este grupo elabor estn en las guas nmero 32 y 33 de la Serie de Publicaciones de
la OMS y en ellos se establece cmo se deben elaborar los productos farmacuticos
en el mundo entero. El 10 de mayo de 1994, la Asamblea Mundial de la Salud inst a
todos los gobiernos a exigir que sus laboratorios farmacuticos produjeran los
medicamentos en conformidad con las buenas prcticas de manufactura OMS-92.
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El gobierno de Chile, despus de muchas discusiones, dispuso, con fecha 1 de mayo

de 2002, o sea con 10 aos de atraso con respecto a la norma tcnica de 1992, que
todas las plantas farmacuticas tenan que cumplir con las buenas prcticas de
manufactura y que dichas plantas deban estar certificadas. La resolucin 6086, de
julio de 2005, extendi el plazo para el cumplimiento de esta disposicin hasta
diciembre de 2005, luego, hasta el 1 de enero de 2006 y despus, hasta el 31 de
diciembre de 2006, debido a interminables y complejas discusiones con el Ministerio.
El problema de fondo es que los plazos para efectuar la validacin de las plantas
farmacuticas y la validacin analtica del control de calidad de los medicamentos, no
han sido perentorios. La autoridad argentina, ANMAT (Administracin Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica) ha cerrado 85 plantas farmacuticas
porque no cumplieron los plazos; en Colombia se han cerrado 100 plantas; Brasil ha
cerrado ms de 180 plantas farmacuticas y ha exigido bioequivalencia en forma
imperativa y con plazos fijos, a los que ha dado debido cumplimiento. En Chile, en
cambio, no se han exigido las BPM en forma clara y categrica.

Control de calidad y pureza de materias primas

El ICH ha formulado buenas orientaciones sobre la sntesis de las materias primas que
se utilizan en la fabricacin de medicamentos. La mayora de estas materias primas se
sintetizan con solventes orgnicos, muchos de los cuales dejan residuos que pueden
ser carcinognicos, neurotxicos o teratognicos. Este organismo clasific las
materias primas en tres listas: primero, solventes orgnicos que no se pueden usar en
la preparacin de productos farmacuticos; segundo, sustancias que se pueden usar
hasta determinadas concentraciones y tercero, la lista de sustancias permitidas.
En Chile esta clasificacin no exista antes de 2006, pero ese ao se descubri que
algunas atorvastatinas contenan productos de degradacin que no derivaban del
frmaco, sino de su sntesis, es decir, de los solventes con los cuales se sintetizaba la
copia del producto. Debido a esto, y aunque la Cmara de la Industria Farmacutica
haba estado sealando este problema durante aos a las autoridades y a los
ministros, recin en marzo de 2006 el gobierno, por intermedio del Instituto de Salud
Pblica (ISP), dict la resolucin nmero 1784, que exiga la regulacin a contar de
esa fecha. Pero el avance fue parcial, porque en el mercado hay cerca de 4.800
productos farmacuticos registrados en 8.000 presentaciones, y esta resolucin slo
rige para los productos que se van a registrar, o cuyo registro se va a renovar, desde
esa fecha en adelante y no establece ninguna regulacin sobre el gran arsenal
farmacolgico existente. Nuevamente, se enfrenta la relativizacin de la calidad de los
medicamentos. El control de calidad y pureza de materias primas en nuestro pas es
una
medida
de
alcance
muy
parcial.

Estabilidad de los medicamentos

La falta de estabilidad es la mayor deficiencia que pueden presentar los
medicamentos. En la actualidad, esto siempre se debe a problemas de fabricacin, es
decir, a que no se respetan las buenas prcticas de manufactura. La resolucin N
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1773, de marzo de 2006, exige control y entrega guas de estudio y guas de

estabilidad de los medicamentos, pero rige slo para las nuevas solicitudes y
modificaciones de registro, no para los productos que ya existen en el mercado, lo que
constituye otro caso de relativizacin. Los estudios de estabilidad no se exigen en
forma retroactiva, sino cuando se quiere renovar un registro, cuando se va a realizar
un cambio en la frmula de un producto registrado o cuando se va a registrar un nuevo
producto. Las fallas de calidad por deficiencias de estabilidad van a continuar porque
no
existe
rigor
en
el
control
oficial.

Productos biolgicos y biotecnolgicos

La mayora de los productos biolgicos y biotecnolgicos son muy delicados, ya que
se componen de macromolculas muy lbiles, cuya administracin, si la fabricacin ha
sido deficiente, puede causar graves trastornos en el organismo humano. De hecho,
se han descrito enfermedades a causa de productos mal formulados.
En Chile se ha registrado una serie de biomedicamentos sin los requisitos de estudios
clnicos que exige EMEA, organismo que sostiene, al igual que el ICH y el FDA, que
no existen biomedicamentos genricos, sino que se adscriben al nuevo concepto
de biosimilar. La biosimilitud se demuestra mediante estudios clnicos propios, los que
se exigen, por ejemplo, a todo fabricante que quiera elaborar una insulina similar a la
insulina original. Esto ya sucede en Europa y est comenzando a ocurrir en Estados
Unidos, pero en Chile hubo un tropiezo, porque el ISP emiti una resolucin que exiga
estudios clnicos propios para emitir la autorizacin sanitaria de nuevos biofrmacos,
pero cuatro meses ms tarde el Ministerio de Salud (MINSAL) derog esta resolucin,
aduciendo que el ISP no tena la facultad para resolver en esta materia. La autoridad
chilena tiene pendiente la tarea de asumir el concepto de biosimilares y asegurar que
stos sean seguros y eficaces; la calidad tiene que ser invariable y esa exigencia debe
ser ms rigurosa para los biofrmacos que para los medicamentos de sntesis
qumica. Este es otro tema pendiente.

Equivalencia teraputica
La equivalencia teraputica es un factor determinante en la respuesta clnica. En este
aspecto, la norma oficial chilena recoge las tendencias internacionales. Se consult
sobre la norma chilena de ejecucin de bioequivalencia a tres expertos en el tema, uno
nacional y dos internacionales y todos opinaron que la norma es excelente, salvo
pequeos detalles. El problema es que todava no se ha implementado y se sabe que
esto se va a hacer en forma lenta, comenzando por una lista.
Hasta ahora no hay avances concretos, ni en equivalencia teraputica ni desde el
punto de vista de la legislacin. Primero se deben certificar los laboratorios que
pueden realizar los estudios de equivalencia, pero an no se ha determinado cules
laboratorios pueden realizar estos estudios; segundo, hay dificultades con los
comparadores, es decir, con los productos originales o de referencia. Por estos

motivos, lo que se podra resolver en forma mucho ms ejecutiva se sigue

demorando.

Frmaco-vigilancia
Es importante que se fortalezca la vigilancia de las reacciones adversas a
medicamentos (RAM) y de todos los eventos adversos, insistiendo en la necesidad de
identificar en forma precisa las deficiencias en la calidad del medicamento, el
fabricante y el tipo de evento adverso que se produjo. En la actualidad, la notificacin
de las RAM se hace al ISP, pero es voluntaria y se realiza en trminos genricos, sin
especificar
el
fabricante.
Si la calidad es heterognea, no existe acceso igualitario; y est claro que en Chile
algunos medicamentos obedecen a estndares de calidad y otros no. El Programa
Nacional de Inmunizaciones (PNI) es el nico y gran ejemplo de acceso igualitario a
calidad homognea, ya que tiene una cobertura mayor de 99%, de modo que todos los
nios, de cualquier condicin socio-econmica, reciben vacunas de la mejor calidad;
para el resto de los medicamentos la garanta de calidad es slo un enunciado, a tal
punto que se puede afirmar que el producto farmacutico nacional chileno no pasa los
escrutinios internacionales. Hay empresas nacionales muy eficientes, que trabajan con
seriedad y estn solicitando que se establezcan las normas de bioequivalencia en el
pas; pero otras empresas hacen lo posible para evitar que se tomen decisiones sobre
esta materia, ya que eso les obligara a invertir en calidad. Ciertos laboratorios han
presionado a la autoridad pblica sealando que si se les exige BPM, control de
calidad, pureza de materias primas y bioequivalencia, podran desabastecer al
mercado o subir el precio de los frmacos, ante lo cual la autoridad ha respondido con
debilidad.

Los medicamentos en las GES

Los problemas de salud y las GES requieren medicamentos innovadores o genricos
bioequivalentes, de calidad certificada y de eficacia y seguridad garantizadas. La
industria farmacutica es partidaria de los genricos y no de los similares, cuyo precio
suele ser mucho mayor que el del producto genrico, sin justificacin tecnolgica
alguna. Sin embargo, en el proceso de adquisicin de medicamentos contemplados en
las GES, para el sistema pblico y privado, se ha privilegiado el precio sobre la
calidad, lo que ha ocasionado devoluciones masivas por deficiencias de calidad, del
orden de 12%. Hasta ahora, los estudios oficiales de estantera siguen entregando
cifras inaceptables de fallas graves de calidad, que ratifican los datos de la Central de
Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (CENABAST) y del ISP.
En Chile hay medicamentos cuya eficacia y seguridad no estn demostradas; entre
ellos
estn
los
genricos
actuales
no
bioequivalentes,
que
son inequivalentes teraputicos del original o de cualquier producto de referencia, y los
productos
similares
o
genricos
de
marca,
que
tambin
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son inequivalentes teraputicos y cuyo precio puede llegar a ser 590% o 600% ms
alto que el del genrico ya mencionado. En el grupo de medicamentos de eficacia y
seguridad demostrada se encuentran los innovadores. Es bueno ser partidarios de los
genricos, pero genricos de verdad, que el mdico pueda prescribir con confianza y
respeto; para llegar a eso se requiere no slo formular polticas, sino hacerlas cumplir
a
cabalidad.

Prescripcin y dispensacin: alteracin de roles

Al sustituir la receta mdica se realiza ejercicio ilegal de la medicina en materia de
medicamentos; esto tambin ocurre cuando se efecta la industrializacin del recetario
magistral.
En materia de sustitucin, hay sustitucin de medicamentos prescritos, sin consulta al
mdico tratante, por productos inequivalentes teraputicos, lo que hace que la
responsabilidad civil y penal del mdico tratante se pierda por completo; por otra parte,
ms de 60% de los productos comercializados se venden sin receta. El ejercicio ilegal
de la medicina es un problema importante que afecta al cuerpo mdico. Cuando la
receta mdica no se respeta, se viola el Cdigo Sanitario, el Cdigo Penal, el
Reglamento de Farmacia y el Reglamento de Control Nacional. La receta es una orden
destinada a hacer cumplir la finalidad teraputica del acto mdico; si se sustituye, la
responsabilidad civil y penal del mdico tratante, en caso de negligencia, se pierde: si
se cambia o sustituye el medicamento, el mdico no tiene ninguna culpa, aunque se
haya
equivocado
en
el
diagnstico
y/o
en
el
tratamiento.
La industrializacin del recetario magistral es otro problema: se registra una creciente
produccin industrial, en serie, de preparados magistrales, con formulaciones de seis o
ms frmacos. Registrar en el ISP una asociacin medicamentosa de dos o tres
frmacos es una lucha titnica, imposible, porque se exige concordancia entre las
sustancias, de modo que no se potencien los efectos adversos ni se produzcan
interacciones medicamentosas perjudiciales. Sin embargo, existen formulaciones
magistrales de seis o ms frmacos sin control ni estudios que las respalden y las
farmacias hacen una promocin desembozada al cuerpo mdico para conseguir que
prescriban los medicamentos del recetario magistral. Se mantienen preparados
magistrales en existencia, violando los reglamentos, con alto riesgo sanitario. A la
industria farmacutica se le controla exhaustivamente en sus plantas productivas, pero
a las farmacias no; sta es una de las situaciones ms delicadas.