Estudos de Psicologia

1997, Vo114, n 1, 15 28

Diagnstico e interveno clnica comportamental

infantil: uma breve reviso
Maria Cristina O. S. Miyazaki1
Faculdade de Medicina S,J.Rio Preto, FAMERP

Edwiges F.M. Silvares2

Universidade de So Paulo
Alguns transtornos da inf'ancia e da adolescncia so discutidos, sob um enfoque comportamental,
e com a utilizao de critrios para diagnstico do DSM-IV. So fornecidos dados da literatura
acerca da manifestao, prevalncia, etiologia e prognstico dos seguintes transtornos: Autismo,
Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, Transtornos do Humor (Depresso Maior e Distimia), da Ansiedade (Fobia Especfica e Transtorno de Ansiedade de Separao) e de Expulso
(Enurese e Encoprese). Estratgias de interveno dentro do enfoque comportamental so tambm
discutidas.
Palavras-chave:
terapia comportamental; transtornos da infncia e da adolescncia; infncia e
adolescncia.

Abstract
Assessment and behavioral clinic intervention with children: a brieCreview
Some childhood and adolescence disorders are discussed under a behavioral approach, and using
DSM-IV diagnosis criteria. Provides data from literature on diagnostic features, prevalence,
etiology, and prognosis for the following disorders: autistic disorder, attentiondefic it/hyperactivity disorder, mood disorders (dysthymic disorder andmajor depressive disorder), anxiety disorders (specific phobia and separation anxiety disorder), and elimination disorders
(enuresis and encopresis). Intervention strategiesunder a behavioralapproach are also discussed.
Key words: behavior therapy; childhood and adolescence disorders; children and adolescents.

A terapia comportamental infantil

desenvolveu-se consideravelmente nos ltimos
anos, caracterizando-se como uma das poucas
abordagens que submete seus procedimentos
clnicos avaliao sistemtica atravs de pesquisas cientficas (Kazdin, 1991; Kendall &
Morris, 1991; Kendall, 1995).
Avaliao e interveno tm estreita relao no mbito da terapia comportamental e algumas questes, propostas por Mash (1989),
1. Chefe do servio de Psicologia da Faculdade de Medicina de S. 1. do Rio Preto. Endereo para correspondncia: Coronel Spinola de Castro, 3420 apto 81, Centro, CEP
15015-500, So Jos do Rio Preto, SP.
2. Professora Doutora do Departamento de Psicologia
Clnica da USP. Endereo para correspondncia: Rua Jos
Espiridio, 602, CEP 05532-050, So Paulo, SP.

devem ser respondidas dentro do processo de

deciso envolvido no encaminhamento de uma
criana para terapia: Ser que essa criana necessita de tratamento? Qual o prognstico na
ausncia de interveno?Que tipo de tratamento
tem maioreschancesde eficcia,sobresponsabilidade de que profissional? Que interveno tem
maiores chances de aceitao por parte da
famlia, da criana e dos membros da comunidade? Quando se deve dar o incio e o trmino
da interveno? Ser que a interveno est
tendo o impacto desejado?
Respondidas com o objetivo de fornecer
solues eficazes para os problemas da criana
e dos familiares, estas questes tm em vista seu
ajustamento a longo prazo. Programas de interveno em terapia comportamental tm sido

Maria Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges F. M. Silvares

norteados por dados advindos de desenvolvimentos na rea, como compreenso funcional

do problema (O'Neill et ai., 1990; Silvares,
1991), utilizao de uma perspectiva sistmica
(Emery et ai., 1992; Fauber & Long, 1991;
Kazdin, 1994; Silvares, 1989; 1991; 1995),
consideraes acerca do estgio de desenvolvimento do paciente (Rutter, 1986; Peterson et
ai., 1989), impacto de diferenas individuais,
inclusiveaspectos biolgicos, nos resultados do
tratamento (Russo & Bud, 1987), utilizao de
diagnsticos clnicos e sistemas classificatrios
como auxiliaresno processo de deciso de tratamento (Silvares, 1991; Trad, 1989), nfase em
preveno( Silvares, 1995 ), proliferao de
procedimentos comportamentais em instituies de sade (Amaral & Yohida, 1993; Domingos, 1993; Miyazaki & Amaral, 1995;
Silvares & Miyazaki,1994; Tarnowski &
Brown, 1995) e uma crescente aceitao de que
tratamentos individualizados devem ser delineados tambm para populaes especficas,
isto , enfocando aspectos relevantes de determinados transtornos da infncia e adolescncia
( Mash, 1989; Kendall, 1995).Exemplificando
o atual estado de conhecimentos na rea de terapia comportamental infantil, alguns transtornos
sero revistos a seguir.
Autismo
Crianas autistas apresentam como
caractersticas principais um acentuado dficit
ou inadequao para interaes sociais e comunicao, bem como um repertrio excessivamente restrito de interesses e atividades. De
acordo com o DSM-IV (APA, 1994),o autismo
envolve prejuzo qualitativo na interao social
e na comunicao, bem como interesses,
atividades e padres comportamentais restritos
e estereotipados. Atualmente, a maioria dos
autores considera autismo um transtorno do desenvolvimento determinado por fatores

16

biolgicos ( Newson & Rincover, 1989;

Rimland, 1991; Schwarztman, 1993) e estudos
epidemiolgicos sugerem que existem dois a
cinco casos de autismo para cada 10 000 indivduos (APA, 1994).
Pesquisas indicam que crianas com esse
diagnstico podem ser divididas em dois
grandes grupos, com base em seu rendimento
intelectual. O primeiro composto por crianas
com retardo mental severo e profundo, com
prognstico, portanto, reservado, necessitando
cuidados bsicos por toda a vida. Estratgias de
interveno em relao a esse grupo visam proporcionar o mais alto grau possvel de independncia (ex.: habilidade de autocuidados,
compreenso e obedincia a ordens simples,
comportamentos sociais bsicos, comportamentos de brincar apropriados e reduo dos
comportamentos autodestrutivos). Um trabalho
com os pais necessrio, e envolve trein-los
para ensinar habilidades bsicas criana, controlar comportamentos inadequados e resolver
problemas de ordem prtica. Alm disso, necessrio tambm ensinar os pais a apreciarem
progressos, independente destes serem lentos e
em pequeno nmero, bem como a valorizarem
as caractersticas nicas e positivas da criana
(Johnson & Werner,1984; Lipp, 1981; Lovaas,
1987). O segundo grupo constitudo por crianas que apresentam nvel intelectual normal
ou retardo mental leve ou moderado. Para este
grupo, alm dos objetivos citados para o grupo
anterior, h uma nfase no desenvolvimento de
um repertrio verbal compatvel com faixa
etria, interao social com crianas normais, e
desenvolvimento de habilidades e comportamentos esperados em crianas pr-escolares e
de primeiro grau. Deste grupo, as crianas com
melhor prognstico so aquelas que aprendem
rapidamente durante os trs ou quatro primeiros
meses do tratamento. Os resultados dependem
da criana, da qualidade do tratamento e das

17

Diagnstico e interveno clinica comportamental infantil...

oportunidadesdisponveis na vida adulta (Newson & Rincover,1989). O programa de interveno deve basear-se em uma avaliao
inicial, que inclui descrio operacional dos
problemas, freqncia, possveis variveis de
controle e tentativas anteriores de modificao
(Johnson & Werner, 1984; Keefe, Kopel &
Gordon, 1980; OrNeillet aI., 1990).
Geralmente, o incio do tratamento do
autismoenvolve duas tarefas fundamentais.Em
primeiro lugar, a criana deve aprender certas
habilidades bsicas, que constituem prrequisitos para comportamentos mais complexos. Essas habilidades de "prontido" envolvem comportamentos como sentar, atender
ordens e olhar para o material de trabalho. Ao
mesmotempo em que aprende esses requisitos,
comportamentosque interferem com a aprendizagem, como birras e agressividade, devem ser
minimizados. Esses dois objetivos iniciais
ocorrem paralelamente e a forma de atingi-Ios
descrita com detalhes no trabalho de Lovaas
(1987) e Newson & Rincover (1989).
preciso lembrar que os conhecimentos
sobre autismo so ainda insuficientes, o que faz
com que a interveno seja basicamente sintomtica, isto , "cura" para o autismo, no sentido de um funcionamento "normal", at o
momento no existe. Cerca de 10%das crianas
tm um prognstico bom, isto , adquirem um
padro de funcionamento nas reas de linguagem e/ou social e escolar muito prximo da
normalidade. Outros 20% evoluem de forma
moderada, com progressos nas reas social e
educacional, apesar de significativo comprometimento da linguagem. Cerca de 70%, entretanto, tm prognstico "pobre", com progressos
limitados e graves comprometimentos em todas
as reas (Newson & Rincover,1989). Assim,
apesar da grande quantidade de estudos sobre
autismo,muitas pesquisas so ainda necessrias
parauma melhorcompreensodessetranstorno.

Transtorno

de dficit de ateno/

hiperatividade

(TDAH)

Inmeros termosj foram utilizados para

designar crianas que apresentam dficit em
concentrar ateno, dificuldade para controlar
impulsos e regular o nvel de atividade motora
de acordo com as demandas ambientais. Atualmente, o DSM-IV (APA,1994) prope o termo
Transtorno de Dficit de Ateno/Riperatividade para designar crianas que apresentam
dficit de ateno e/ou hiperatividade/impulsividade em grau incompatvel com seu nvel
de desenvolvimento, com prejuzo clinicamente significativo do funcionamento social,
acadmico ou ocupacional.
Estima-se que 3% a 5% das crianas em
idade escolar apresentem TDAR, com maior
freqncia para o sexo masculino (4:1 ou 9:1,
dependendo da amostra ser clnica ou da populao geral) e em parentes de primeiro grau de
crianas com TDAR. O diagnstico geralmente realizado quando a criana se encontra
no incio do primeiro grau, com estabilidade
dos sintomas at o incio da adolescncia e reduo destes para grande parte dos indivduos
no final da adolescncia e incio da idade adulta.
Uma avaliao apropriada requer, alm
dos critrios do DSM-IV(APA,1994), verificao da idade de incio,aspectos ligados ao desenvolvimento, ambiente, motivao da famlia
e da crianapara realizaodo tratamentoe diagnstico diferencial (APA,1994; Roza et ai., 1995).
Nos primeiros anos de vida pode ser difcil
diferenciar sintomas do TDAR daqueles comportamentos habitualmente presentes em crianas pequenas. Alm disso, crianas com
rendimento intelectual deficitrio ou superdotao intelectual podem apresentar sintomas do
transtomo em funo de um contexto escolar inade-

quado, e no da presena real do comprometimento. Crianas com Retardo Mental,

Maria Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges F. M. Silvares

entretanto, podem receber um diagnstico adicional de TDAH, caso os sintomas apresentados sejam inadequados para sua idade mental.
Crianas provenientes de ambientes caticos
ou desorganizados, ou aquelas com comportamento opositor , ou que podem estar reagindo a
um estressor ambiental com impulsividade,
problemas de concentrao ou inquietao psicomotora, devem tambm ser diferenciadas
daquelas com diagnstico de TDAH. A utilizao de determinados medicamentos pode
tambm causar alterao do comportamento e
importantefator a ser considerado.Deve-se descartar ainda a possibilidadede outrostranstornos
mentais, como transtornos do humor, da ansiedade, ou alteraes comportamentais associadas a doenas orgnicas ou abuso de
substncias. Esses dados devem ser obtidos
atravs de vrias fontes e em mltiplos contextos, com o emprego de diferentes estratgias,
como escalas que avaliam o comportamento infantil (Achembach, 1991), entrevistas estruturadas (Zimmerman, 1994), observao do
comportamento da criana e anlise de
variveis ambientais, bem como outras estratgias que enfoquem no apenas os sintomas do
transtorno, mas tambm o funcionamento
global(acadmicoe social)e o ambientefamiliar.
A cooperao de profissionaisde diferentes reas (ex:psiclogo, mdico, professor)
necessria e os dados devem ser analisados dentro de conhecimentos da psicologia do desenvolvimento, uma vez que existe grande
variabilidade em relao capacidade, em termos de tempq de ateno concentrada e controle do comportamento impulsivo, nas
diferentes faixas etrias (Barkley, 1989; Hoza
etal., 1995;Whalen, 1993).Uma das caractersticas dessas crianas a variabilidade do comportamento ou entre ambientes. Quanto mais
estruturadoo ambiente e quantomaior o nmero
de demandas, mais o comportamento desvia-se

18

do esperado. Em situaes pouco estruturadas e

com baixo nmero de demandas, como brincar
livremente, menos possvel distinguir essas
crianas de seus colegas "normais".
Crianas com TDAH apresentam ainda
maior risco para acidentes, problemas mdicos,
rendimento acadmico deficitrio, baixa autoestima, depresso, rejeio por parte dos colegas e muitas vezes por parte dos familiares e
professores ( Barkley, 1989).
Dois tipos de drogas tm sido freqentemente utilizadas no tratamento do TDAH: estimulantes, como metilfenidato (ritalina) e
antidepressivos tricclicos (Barkley, 1989; Handen, 1995). Pesquisas em relao aos estimulantes mais utilizados (por ex: Barkley, 1977)
indicam uma srie de limitaes nessa estratgia teraputica: o comportamento no chega
media esperada em termos de desempenho
acadmico, social e comportamental; os efeitos
duram enquanto a droga estiver em ao; existem poucas evidncias comprovando mudanas
no prognstico a longo prazo (Barkley, 1989;
Pelham & Murphy, apudHanden, 1995). Dadas
as limitaes e os efeitos colaterais da medicao - 1% a 2% das crianas podem desenvolver tiques motores ou vocais (Barkley, 1988,
apud Barkley,1989) -, algumas questes devem ser consideradas antes que essa opo
teraputica seja escolhida. Assim, a idade da
criana, a gravidade e durao dos sintomas, o
risco de acidentes, o sucesso dos tratamentos
anteriores, a ausncia de tiques ou de Transtorno
de Tourette na famlia, o nvel de ansiedade, a
ausncia de abuso de substncia por parte dos
responsveis e a probabilidade de emprego correto da medicao so fatores a serem considerados na opo.
Diversos estudos mostram que terapia e
medicao so estratgias
complementares
(Handen, 1995; Utrecht, 1993). Entretanto, pesquisas sobre terapia comportamental no TDAH

,.

Diagnstico e interveno clinica comportamental infantil...

tm relatado resultados positivos, sem risco de

efeitos colaterais, como ocorre com os psicofrmacos.As estratgias utilizadas envolvem
procedimeptos de modificao de comportamento (ex:reforo, punio, custo de resposta,
controle de estmulo) no laboratrio, treino de
pais para manejo de contingncias, treino de
professores para manejo em sala de aula (Barkley, 1994) e estratgias
cognitivocomportamentais (Barkley, 1989; Hinshaw &
Erhardt, 1991; Serrano, 1991; Kendall &
Braswell, 1993).Estas ltimas envolvem treino
de competncia social, para lidar com a raiva,
para modificar estilo de atribuio, de autoinstruese de auto-avaliao (Hinshaw & Erhardt, 1991). Serrano (1991) relata estudo de
casoem avaliao e interveno comportamental (com durao de 21 dias) de um garoto de
oito anos. Os objetivos teraputicos foram reduzir comportamentos problema que interferiamcom a aprendizagem, aumentar perodos
de ateno e de realizao de tarefas e aumentar
a qualidade do rendimento acadmico, atravs
de reforamento de comportamentos incompatveis. Os resultados atestam a eficcia da interveno, inclusive generalizao
dos
resultados, e a importncia da ateno da professora nesse tipo de programa.
Apesar dos resultados promissores sobre
a utilizao de tratamentos combinados (terapia
mais medicao) e tratamentos utilizando apenas terapia comportamental, muitas pesquisas
ainda devem ser realizadas sobre os benefcios,
a longo prazo, dos tratamentos para crianas
com TDAH.
Transtornos

do humor (Depresso)

Dentre a ampla gama de traristornos da

inf'ancia e adolescncia, a depresso tem suscitado crescente interesse pela freqncia com
que este diagnstico realizado (Matson,

19

1989). Diversos aspectos facilitaram a expanso dos estudos sobre depresso na infncia
e adolescncia: preciso cada vez maior dos critrios, diagnsticos e instrumentos para avaliar
depresso (ex: DSM-IV, APA,1994; CIO, Kovacs, 1992), modelos comportamentais e
cognitivo-comportamentais, desenvolvidos
para compreender e tratar depresso em adultos, utilizados tambm para compreender e
tratar depresso em crianas e adolescentes
(Miyazaki, 1993; Wilkes et ai., 1994) e psicopatologia do desenvolvimento,novo campo que
desencadeou inmeros estudos na rea (Kovacs, 1989). Um transtorno depressivo inclui
alteraes comportarnentais, cognitivas, emocionais e somticas (Beck, 1967; Matson,
1989). Vrios transtornos da inf'anciae da adolescncia, entretanto, podem incluir sintomas
de depresso ou coexistir com um quadro depressivo(ex:depressomaior,distimia,transtorno
de ansiedade de separao, transtorno de ajustamento com humor deprimido e luto sem complicao, Kazdin, 1989).
Estudos sobre prevalncia da depresso
na infncia e adolescncia variam em funo da
populao estudada. Lefkowitz & Tesiny
(1985) identificaram depresso grave em 5,2%
de uma amostra de 3000 crianas normais de
terceira, quarta e quinta sries. A prevalncia,
entretanto, parece ser maior em populaes
clnicas (2% a 60%, Kashani et ai., 1981) e
populaes especiais (Miyazaki, 1993). Em
adultos, a depresso mais freqente no sexo
feminino, mas entre crianas e adolescentes
essa diferena nem sempre encontrada
(Lefkowitz & Tesiny, 1985). Os modelos comportamentais de depresso enfatizam o papel da
aprendizagem, das conseqncias ambientais e
dficits na aquisio de habilidades, nos problemas de interao com o ambiente apresentados
pelo indivduo deprimido. Ferster (1973)
prope uma anlise funcional da depresso,

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Maria Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges F. M. Silvares

com reduo na freqncia de certos comportamentos (ex: perda de interesse em atividades

habituais) e aumento na freqncia de comportamentos de esquiva e fuga de estmulos aversivos (ex: queixas e freqentes pedidos de
ajuda). Alm disso, o indivduodeprimido apresenta ainda baixa freqncia de comportamentos positivamente reforados (ex.: interao
social). Entretanto, a descrio topogrfica do
repertrio comportamental na depresso no
suficiente para diagnstico e delineamento de
programas de interveno. preciso considerar
fatores cognitivos, isto , o significado que esse
repertrio tem para o indivduo (Beck et ai.,
1979; Dattilio, 1995; Kendall, 1995; Lazarus,
1968). Considerando esses dois aspectos, estratgias de interveno para indivduos
deprimidos tm enfatizado aspectos comportamentais e cognitivos, sendo o tratamento de crianas e adolescentes derivado dos conhecimentos sobre tratamento com adultos.

mentos como role-playing, educao, feedbac,k,modelao, reforamento social, programao de atividades para aumentar os reforos
da criana, treino de habilidades sociais, relaxamento e reestruturao cognitiva. Isso no
significa que existe uma receita nica de tratamento para todas as crianas e adolescentes
deprimidos, mas alguns relatos de casos existentes na literatura podem sugerir linhas de
atuao (Garcia & Rodriguez, 1991; Miller,
1994). Uma nfase exagerada em tcnicas,
deixando de lado a compreenso individual de
cada caso, tem sido criticada (Evans, 1995;
Guilhardi, 1987). Assim, uma avaliao dos
pontos fortes e dficits do paciente, bem como o
conhecimento de estratgias disponveis e eficazes devem nortear o delineamento de programas de interveno.

Apesar da literatura sobre pacientes adultos sugerir que o tratamento combinado (medicao e psicoterapia) muitas vezes vantajoso,
mais pesquisas so necessrias sobre o uso de
antidepressivos com crianas. At o momento,
a terapia comportamental tem contribudo de
forma significativa para o tratamento da depresso na infncia e adolescncia. Stark et aI.
(1991) descrevem componentes da terapia com
crianas. Partindo de uma postura colaborativa
entre terapeuta e paciente, a criana ativamente envolvida no processo de avaliao e tratamento, adquirindo compreenso de todo o
processo e seus fundamentos. Educao afetiva
um dos procedimentos iniciais e envolve a
aquisio, atravs de jogos e brincadeiras, de
conhecimentos acerca da relao entre pensamentos, sentimentos e comportamentos. Estratgias de autocontrole (automonitorizao,
auto-avaliao, auto-reforamento) constituem
o passo seguinte, acompanhadas de procedi-

separao)
Sentimentos de medo fazem parte da
gama de experincias vivenciadas pelos indivduos ao longo da vida e constituem uma
resposta adaptativa a muitas situaes, como
forma de evitar perigo real. A presena de medos comum entre crianas e adolescentes, mas
estes so geralmente transitrios e fazem parte
do desenvolvimento normal. Quando um medo
excessivo ou vinculado a estmulo que no
potencialmente perigoso, interferindo com o
funcionamento normal do indivduo, denominado fobia (Ross,1979; APA,1994). Um
tipo especfico de fobia, associado freqncia
escola, denominado fobia escolar, queixa
comum em clnicas e ambulatrios de psicologia. Embora fobia escolar e transtorno de ansiedade de separao
tenham algumas
semelhanas, um diagnstico diferencial deve
ser realizado,uma vez que fatores desencadean-

Transtornos

de ansiedade

pecfica e transtorno

(fobia

es-

de ansiedade

de

Diagnstico e interveno clnica comportamental infantil...

tes e estratgias de interveno podem diferir de

fonna significativa (Silvares & Souza, 1995). A
fobia escolar uma fobia especfica, cujos critrios para diagnstico, so especificados pelo
DSM-IV (APA,1994). Envolve medo excessivo e persistente de um objeto ou situao, evitao da situao ou intensa ansiedade (choro,
birras ou comportamento adesivo em crianas)
para suport-Ia, reconhecimento que o medo
excessivo ou irracional (nem sempre presente
em crianas), e interfere de fonna significativa
com o funcionamento psicossocial. A fobia escolar uma fobia especfica tipo situacional,
isto , relacionada a uma situao especfica: a
escola (APA,1994). Estudos epidemiolgicos
sugerem que os casos de fobia escolar variam
entre 0,4 e 0,7 para cada 100 crianas em idade
escolar (Ollendick & Mayer, apud Mendez &
Macia,1991; Kennedy,1965), sem evidncias
conclusivas sobre a prevalncia do problema
em tennos de sexo, idade, classe social ou
outras variveis como nvel intelectual e rendimento acadmico (Mendez & Macia,1991).
Kennedy (1965) classifica a fobia escolar
em dois tipos: tipo 1, com incio agudo nos primeiros anos de vida escolar; e tipo 2, com diversas recusas anteriores para freqentar a escola,
com incio gradual e ocorrendo nas sries mais
adiantadas. Em tennos comportamentais, devese considerar o sistema triplo de respostas envolvido na fobia escolar: sistema motor
(ex:comportamento de evitao, negativismo,
comportamento diruptivo), sistema fisiolgico
(ex:sudorese, tenso muscular, dores) e sistema
cognitivo (pensamentos negativos em relao
escola, antecipao de conseqncias desfavorveis, avaliao negativa da prpria capacidade). A fobia escolar parece associada
vivncia ou observao de experincias aversivas associadas ao contexto escolar, podendo
ser facilitada por estressores escolares, familiares, doenas prolongadas etc. Algumas

21

caractersticas dos pais ou da prpria criana,

como dficit de assertividade, podem tambm
estar implicadas no quadro. As respostas de esquiva em relao escola so mantidas por reforamento
negativo (ex:evitao
da
ansiedade) e positivo (ex:ateno dos pais)
(Mendez & Macia,1991). A avaliao geralmente realizada atravs de entrevistas (pais, criana, professores), observaes e questionrios
(Ollendick,1983). Alm de avaliar as respostas
fbicas da criana, importante avaliar tambm
seu funcionamento em outras reas (ex: social)
e reaes das pessoas importantes ao problema
(ex:pais, professores).
A interveno comportamental geralmente baseia-se nos princpios do condicionamento clssico e/ou operante. A dessensibilizao sistemtica (Wolpe,1989), ou algumas
de suas variantes, tem sido a estratgia mais
freqentemente empregada. Kennedy (1965)
relatou o tratamento bem -sucedido de 50 casos
atravs do procedimento de inundao (Michelson,1989). Outros relatos citam dessensibilizao sistemtica in vivo, reforo positivo,
economia de fichas, contrato de contingncias,
exposio gradual in vivo e modelao (Mendez & Macia,1991), colocando sempre a volta
imediata escola (exposio situao temida)
como de extrema importncia, uma vez que a
perda da continuidade das atividades acadmicas toma cada vez mais difcil o retomo. Esforos devem tambm ser feitos para fortalecer
comportamentos compatveis com aprendizagem, auxiliando a criana a alcanar as habilidades que deixou de adquirir durante o
perodo em que esteve ausente da escola.
Enquanto a fobia escolar refere-se a uma
dificuldade especfica em pennanecer na escola, o transtorno de ansiedade de separao envolve um medo excessivo e irreal de separar-se
das principais figuras de vinculao (geralmente os pais). um dos transtornos de ansie-

---i

Maria Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges F. M. Silvares

dade mais comuns na infncia e adolescncia,

com estudos epidemiolgicos indicando que
cerca de 41% das crianas preocupam-se com o
tema separao e 2% a 4% apresentam o transtorno

(APA,1994; Bowen et al.,1990).

O transtorno geralmente desenvolve-se
aps algum estressor (ex: morte de parente ou
animal de estimao, mudana de escola, mudana de vizinhana) e pode ter perodos de remisso e exacerbao (APA,1994).
Diversos procedimentos podem ser utilizados para avaliar o transtorno de ansiedade de
separao.Um diagnstico formal com levantamento dos sintomas normalmente realizado
atravsde entrevistas,havendo inclusiveroteiros
de entrevistaestruturadapara avaliaro transtorno
(Zimmerman,1994). Observaes do comportamento da criana em diferentes contextos, feitos por observador treinado ou pelos pais ou
professores, constituem outra importante fonte
de dados. Uma vez que a ansiedade experimentada pela prpria criana, trein-Ia para
monitorizar seus prprios sintomas de ansiedade uma estratgia til, mas que s pode ser
empregada com crianas mais velhas (BellDolan,1995; Kendall et al.,1991; Last,1993).
O tratamento comportamental
do
transtorno de ansiedade de separao baseado
na noo de que o problema desencadeado e
mantido por eventos ambientais. Os tratamentos que envolvem modelao enfatizam a
questo da aprendizagem vicariante na questo
da separao e utilizam a observao de modelos que exibem comportamento adequado diante da questoda separao.A utilizaode manejo de contingncias assume que o transtorno
relaciona-se s prprias experincias da criana
com contingncias ambientais e o tratamento
baseia-se no reforamento do comportamento
"destemido" (ex: dar adeus aos pais que esto
saindo, sem birras). Estratgias como dessensibilizao sistemtica baseiam-se na noo da

22

inibio recproca, isto , reduo da ansiedade

atravs da aprendizagem de um comportamento
incompatvel, geralmente relaxamento. Diversos pesquisadores tm sugerido ainda que a ansiedade pode ser tratada sem uso de
relaxamento, apenas com tcnicas de exposio. Outros sugerem uma exposio gradual,
atravs de uma hierarquia construda pela criana e terapeuta. A utilizao de exposio in
vivo ou imaginria depende de vrios fatores,
como idade da criana e controlabilidade dos
estmulos aos quais esta ser exposta (Barrios &
0'Dell,1989; Bell-Dolan,1995). O tratamento
comportamental dos transtornos da ansiedade
na criana e no adolescente envolve estratgias
comportamentais, com nfase adicional nos
componentes cognitivos do processamento de
informaes associado s ansiedades particulares do paciente. O objetivo ensinar a criana
a identificarsinais de ansiedade mal-adaptativa,
que sirvam como estmulos discriminativos
para a utilizao das estratgias adequadas de
manejo. Esse enfoque muito til quando o
principal componente da ansiedade cognitivo
(ex: preocupaes com a separao) e quando a
criana tem um nvel de desenvolvimento que
permita o manejo de sua prpria ansiedade. Estratgias cognitivas incluem treino de autoinstrues, uma avaliao mais realista da
situao causadora da ansiedade, autoreforamento diante da utilizao de estratgias
adequadas para enfrentar a ansiedade (BellDolan, 1995; Kendall et ai., 1991; Kendall,1995). A terapia comportamental, sem
dvida, fornece diversas opes para o tratamento do transtorno de ansiedade de separao.
O delineamento da interveno, entretanto,
deve considerar caractersticas individuais do
paciente, bem como aspectos de ordem prtica.
Apesar dos estudos sobre ansiedade de
separao estarem contribuindo para um crescente acmulo do conhecimento na rea, muitas

Diagnstico e interveno clnica comportamental infantil

e
'.

questes relativas etiologia, avaliao e tratamento do transtorno precisam ainda ser respondidas (Ollendick & Huntzinger,1990).

Transtornos

s
)

de expulso (enurese e

encoprese)
A aquisio do controle das fezes e da
urina um dos problemas relativos educao
infantilque preocupa sobremaneira os pais. Em
uma pesquisa realizada em 1974 ,com 200 pais
de crianas em idade pr-escolar, questes acerca
de estratgias eficazes para o treinamento da
toalete encabeavam a lista das preocupaes
parentais (Chamberlain, apud Walker et aI.,
1989). Esse fato confirmado pelo nmero de
exemplares vendidos (mais de um milho de
cpias) por Azrin& Fox(1974) de seu livro Toilet training in less than a dayo As questes mais
freqentem ente colocadas pelos pais referemse a como e quando iniciar o treino, o que fazer
se os resultados ficarem aqum das expectativas, efeitos de um treino muito ou pouco rigoroso,
iniciado muito cedo ou tarde etc.
Enurese e encoprese constituem um dficit comportamental na aquisio e manuteno
do controle,respectivamente
da urina e das
fezes, em idade em que a maioria das crianas j
adquiriu essa habilidade e na ausncia de causa
orgnica. Esse dficit constitui motivo de sofrimento para a famlia e para a criana, que pode
sofrer discriminaes por parte dos colegas, ser
impedida de realizar certas atividades (ex: dormir na casa de colegas) e ter um impacto negativo sobre sua auto-estima.
A prevalncia da enurese na idade de
cinco anos de 7% para o sexo masculino e 3%
para o feminino, aos dez anos, 3% para o sexo
masculino e 2% para o feminino e aos 18 anos,
1% para o masculino e menos que isso para o
feminino. A enurese pode ainda ser classificada
como primria (o controle nunca foi adquirido)

23
000

e secundria (aps perodo de continncia), e,

de acordo com os subtipos, apenas diurna, apenas noturna e diurna e noturna (APA,1994). A
maioria das crianas toma-se continente at a
adolescncia e uma relao entre problemas
emocionais e enurese no est estabelecida.Em
uma reviso da literatura, Shaffer (1973, apud
Walker et alo,1989) observou que a maioria das
crianas enurticas no apresenta anormalidades psiquitricas, sendo que aquelas que tm
problemas emocionais no apresentam um padro consistente de transtorno mental. Outros
autores sugerem ainda que quando um problema
emocional identificado em crianas enurticas, este encontra-se geralmente associado a
problemas familiares (ex: separao dos pais) e
estressores ambientais (ex: nascimento de
irmo)oAssim,estressorespodemcausar enurese
mas a presena da enurese no significa necessariamente presena de um problema psicolgico (Walker et aI.,1989). O modelo da
aprendizagem social postula que a enurese um
comportamento deficitrio, associado a experincias inadequadas de aprendizagem e/ou
contingncias inapropriadas de reforamento.
Semdvida,intervenesderivadasdestemodelo
terico tm se mostrado as formas mais eficazes
de tratamento. O "treino da cama seca" proposto por Azrin & Fox (1974) e Azrin et aI.
(1973), um programa que inclui prtica positiva, reforamento positivo, treino para controle
de reteno da urina, despertarno meio da noite,
reforamento negativo e treino de limpeza.
Diversos estudos sugerem que esse mtodo produz resultados to positivos quanto a utilizao
do alarme, sem dvida, o mtodo mais conhecido para o tratamento da enurese (00leys,1989).
O alarme para tratamento da enurese
consiste em um dispositivo com sensor para
urina colocado na cama ou na roupa da criana
(Mowrer & Mowrer,1938). Um alarme de in-

24

Maria Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges F. M. Silvares

tensidade suficiente para despertar a criana

disparado quando a urina atinge o dispositivo,
associando, assim, incio da mico ao despertar. Diversos estudos mostram cerca de 75% de
eficcia com a utilizao do aparelho. Recidivas, entretanto, constituem um problema, ocorrendo em cerca de 40% dos casos e os resultados
positivos tm sido associados motivao, cooperao parental, tipo de alarme utilizado e
avaliao adequada do problema (Doleys,
1989; 1993), exigindo do psiclogo constante
exerccio de competncia (Silvares e Souza,
1996). O alarme de urina, de uso internacional
inquestionvel, vem sendo desenvolvido no
Brasil h menos de uma dcada (Silvares e
Souza, 1996), no sendo encontrado ainda em
escala comercial, diferentemente dos pases estrangeiros onde, h mais de meio sculo, tem
sido acumulado um corpo de conhecimentos cientficos e tecnolgicos na rea. Estudos sobre o
tratamento da enurese diurna tm sido menos
freqentes,mastreino de retenoda urina,treino
de limpeza, de discriminao para sensao de
bexiga repleta e treino sistemtico para utilizao da toalete tm sido utilizados com
sucesso, dependendo do tipo de dificuldades
observadas durante a avaliao (Doleys,1989).
A encoprese tem sido menos estudada
que a enurese e, de acordo com o DSM-IV
(APA,1994), definida como a "eliminao repetida de fezes (involuntria ou intencional) em
locais inadequados (ex: roupas, cho)" (p.l 05),
em idade em que esse controle j deveria ter
sido adquirido e na ausncia de causa orgnica.
Pode ainda ser ou no acompanhada de constipao intestinal e vazamento do material fecal.
Na maioria dos casos (80-95%) a encoprese est
associada constipao intestinal. A maioria
dos encoprticos do sexo masculino e estimase que cerca de 1% dos meninos com cinco anos
de idade apresentem encoprese.

No enfoque comportamental, a encoprese pode ser compreendida dentro do modelo

de .aprendizagem social. Doleys (1993) distingue a encoprese primria (ou contnua) de secundria (ou descontnua). Na encoprese
primria (no houve aquisio anterior do controle), preciso avaliar a presena de habilidades que constituem pr-requisitos para a
aquisio do controle (ex: tirar a roupa, contrao adequada da musculatura), possvel
ausncia de reforamento para o comportamento adequado de utilizao da toalete e
aprendizagemda discriminaode dicasfisiolgicas que sinalizam necessidade de evacuar. J a
encoprese secundria pode ser explicada por
processos de esquiva e condicionamento. A dor
ou o medo associados evacuao podem
associar-se ao incio da encoprese, com o comportamento de reteno reforado negativamente pela reduo ou evitao da dor. Esse
comportamento pode persistir mesmo quando
h uma dor mais intensa no momento em que a
criana defeca. Outra perspectiva sugere a
ocorrncia de um condicionamento quando a
criana reforada pelos pais ao apresentar-se
suja. Uma anlisefuncional necessriapara determinar contingnciasassociadasao problemae
a terapia envolve uma modificao das
contingncias inadequadas. importante notar
ainda que diferentes conjuntos de contingncias
podem desencadear e manter a encoprese, tornando essencial uma anlise exaustiva das condies atuais de vida da criana, muito mais que
uma nfase na histria passada (Doleys, 1989;
1993; Walker et ai., 1989).
Concluso
Mesmo abordando apenas alguns dos
transtornos que podem estar presentes na inrancia e adolescncia e reconhecendo a necessidade de maiores pesquisas, possvel observar,

:4

Diagnsticoe interveno clnica comportamental infantil...

1-

com base na reviso da literatura aqui realizada,

;:e
[[a
[:1

que a terapia comportamental dispe de estratgias para lidar satisfatoriamente com estes
problemas. Considerar mudanas inerentes ao
processo de desenvolvimento,
delinear o
processo de interveno levando em conta especificidades do problema apresentado e caractersticas individuais do paciente, bem como a
integrao de procedimentos cognitivos e comportamentais tm favorecido
mento da rea.

o desenvolvi-

e
a

Referncias

[}

Achenbach, T.M.(1991). Manualfor the Child Behavior Checklist/4-18 and TRFprofile. Bur1ington, VT:U Vt Dept.Psychiat.

e
D
a
a
a
e
,e

s
r
s

Amaral,V. A.R. & Yoshida, G.O. (1993). A psicologia como profisso da rea da sade, a prtica, a
superviso e a pesquisa: relato de uma experincia. Estudos de Psicologia,10(3): 85-96.
AmericanPsychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual ofMental DisordersDSM-IV. Washington, D.C.:APA.
Azrin, N.H., Sneed, T.J. & Fox, R.M. (1973). Dry
bed: a rapid method of eliminating bedwetting
(enuresis) ofthe retarded. Behaviour Research &
Therapy,II:427-434.
Azrin, N.H. & Fox, R.M.(1974). Toilet training in
less than a day. New York: Pocket Books.
Bark1ey,R.A. (1977). A review of stimulant drug research with hyperactive children. Archives of
General Psychiatry,36:201-208.
Bark1ey, R.A.(1989).
Attention
deficithyperactivity disorder. In: E.J. MASH, E. J. &
R.A. Barkley (eds.) Treatment of Childhood
Disorders. New York: Guilford. Pp. 39-72.

Bark1ey, R. (1994). ADHD in the classroom.

Strategies for teachers [vdeo].New York:Guilford.
Barrios, B.A. & O'Donell, S.L.(1989). Fears and
anxieties. In: EJ. Mash, & R.A.Barkley (ed.)

25

Treatment of childhood disorders.

York:Guilford. pp.167-221.

New

Beck, A.T.(1967). Depression: causes and treatment. Philadelphia:University of Pennsylvania

Press.
Beck,A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. & Emery, G.
(1979).Terapia cognitiva da depresso. Trad.
Vera Ribeiro. Rio de Janeiro:Zahar.
Bell-Dolan, D. (1995). Separation Anxiety Disorder. In: R.T. Ammerman & M. Hersen (ed.)
Handbook ofChild Behavior Therapy inthe PsychiatricSetting. NewYork:Wiley. pp.217-238.
Bowen, R.C., Offord, D.R. & Boy1e,M.H. (1990).
The prevalence of overanxious disorder and
separation anxiety disorder. Resu1ts from the
Ontario chi1dhea1thstudy. Journal of the American Academy ofChild and Adolescent Psychiatry,29:753-758.
Dattilio, F. (1995). Formao em Terapia Cognitiva. Workshop, So Paulo.
Doleys, D.M.(1989). Functiona1enuresis and encopresis. In: C.G. Last & M. Hersen (ed.) Handbook of child psychiatric diagnosis. New
York:Wiley. pp.427-442.
Doleys, D.M. (1993). Enuresis y encopresis. In:
T.H. Ollendick,T.H. & M. Hersen (ed.) Psicopatologia infantil. Barcelona: Martinez Roca.
pp.338-365.
Domingos, N.A.M. (1993). Preparo para cirurgia:
teste de programas psicolgicos na reduo de
ansiedade de crianas e mes. Campinas, Dissertao (mestrado). PUCCAMP. 166p.
Emery, R.E., Fincham, F.D. & Cummings, E.M.
(1992). Parenting in context: systemic thinking
about parental conflict and its influence on childrenoJournal of Consulting and Clinical Psychology,60(6):909-912.
Evans, I.M. (1995). More clinical science, please:
hold the technology. Apresentado ao World Congress of Behavioura1 and Cognitive Therapies,
Copenhagen, Dinamarca.
Fauber, R.L. & Long,N. (1991). Children incontext:
the role of the fami1y in child psychotherapy.
Journal ofConsulting and Clinical Psychology,
59 (6): 813-820.

Maria Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges F. M. Silvares

Ferster, C.B. (1971). A functional analysis of depressionoAmerican Psychologist, 23 (10): 857870.

Garcia, J. & Rodriguez, J. (1991). Depressin en Ia
adolescencia: presentacin de un caso. In: F.X.
Mendez & D.M. Antn (coord.)Modificacin de
conducta con ninos y adolescentes: libro de casos. Madrid:Pirmide. pp.l08-128.

26

Kazdin, A.E. (1994).Adversidad familiar, desvantajas socioeconomicas y estres en los padres: variables contextuales
relacionadas
con Ia
tenninacin prematura de Ia terapia conductual
infantil. Psicologia Conductual, 2 (1): 5-21.
Keefe, F.J., Kopel, S.A. & Gordon, S.B.(1980).
Manual prtico de avaliao comportamental.
Trad. Paulo C. Geraldes. So Paulo:Manole.

Guilhardi, H.J. (1987). A fonnao do terapeuta

comportamental: que fonnao? In: H.W. Lettner & B.P. Rang. Manual de psicoterapia comportamental. So Paulo:Manole. pp.313-320.

Kendall, P.C. (1995). Cognitive Therapy with Childreno Workshop, World Congress of Behavioural and Cognitive Therapy, Copenhagen,
Dinamarca.

Handen, B.L. (1995). Behaviortherapy and pharmacological adjuncts. In: R.T. Ammennan & M.
Hersen (ed.) Handbook of Child Behavior
Therapy in the Psychiatric Setting. New
York:Wiley. pp.l09-132.

Kendall, P.C. & Braswell, L. (1993). Cognitivebehavioral therapy for impulsive children. 2nd
ed. New York:Guilford.

Hinshaw, S.P. & Erhardt, D. (1991). Attentiondeficit Hyperactivity Disorder. In: P.C. Kendall
(ed.) Child & Adolescent Therapy: cognitivebehavioral procedures. New York:Guilford.
pp.98-128.
Hoza, B., Vallano, G. & Pelham Jr, W.E. (1995).
Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. In:
R.T. Ammennan & M. Hersen. Handbook of
Child Behavior Therapy in the Psychiatric Setting. New York:Wiley. pp.181-198
Johnson, V.M. & Wemer, R.A. (1984). Um guia de
aprendizagem progressiva para crianas retardadas. Trad. Ana Ftima R. Alves. So
Paulo:Manole.
Kashani, J.H., Husain, A., Shekim, W.O., Hodges,
K.H., Cytryn, L. & Mcknew, D.H. (1981). Current perspectives on childhood depression: an
overview. American Journal of Psychiatry, 138:
143-153.
Kazdin, A.E. (1989). Childhood depression. In: E.J.
Mash & R.A Barkley (ed.) Treatment ofChildhood Disorders. New York:Guilford. pp.135166.
Kazdin, A.E. (1991).Effectiveness of psychotherapy
with children and adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59 (6): 785798.

Kendall, P.C. & Morris, R.J. (1991). Child Therapy:

issues and recomendations. Journal ofConsulting and Clinical Psychology,59(6):777-784.
Kendall, P.C., Chansky, T.E., Freidman, M., Kim,
R., Kortlander, E., Sessa, F. & Siqueland, L.
(1991). Treating anxiety disorders in children
and adolescents.In: P.C.Kendall (ed.) Child and
adolescent therapy: cognitive-behavioral procedures. New York:Guilford. pp.131-164.
Kennedy, W.A. (1965). School phobia: rapid treatment of fifty cases. Journal of Abnormal Psychology,70:285-289.
Kovacs, M. (1989). Affective disorders in children
and adolescents. American Psychologist,
44(2):209-215.
Kovacs, M. (1992). Children's Depression Inventory: Manual. New York:MHS.
Last, C.G. (1993). Trastomos por ansiedad. In: T.H.
Ollendick & M. Hersen (ed.) Psicopatologia Infantil. Barcelona:Martinez-Roca. pp.257-266
Lazarus, A.A. (1968). Learning theory and the treatment of depression. Behaviour Research &
Therapy, 6: 83-89.
Lefkowitz, M.M. & Tesiny, E.P. (1985). Depression
in children: prevalence and correlates.Journal of
Consulting and Clinical Psychology,53:647-656
Lipp, M.E.N. (1981). Sexopara deficientes mentais:
sexo e excepcional
dependente e no-

Diagnsticoe interveno clnica comportamental infantil...

dependente.Campinas:CortezlAutores Associados.
Lovaas, 0.1. (1987). Behavioral treatment and normal education and intellectual functioning in
young autistic children. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 35 (1):3-9.
Mash, E.I. (1989). Treatment of child and family
disturbance: a behavioral systems perspective.
In: E.I. Mash & R.A. Barkley (ed.) Treatment of
ChildhoodDisorders. New York:Guilford. pp.336
Matson,1. (1989). Treating depression in children
and adolescents. New York: Pergamon.
Mendez,F.x. & Macia, D. (1991). Tratamiento conductual de un caso de fobia escolar. In: F.x.
Mendez& D.M. Antn (coord.) Modificacin de
conducta con ninos y adolescentes: libro de casos. Madrid:Pirmide. pp.74-107.
Michelson,L. (1989). Flooding. In: A. S. Bellack &
M. Hersen (ed.) Dictionary of Behavior Therapy
Techniques.New York:Pergamon. pp.l26-131.
Miller,I.W. (1994). Majordepression. In: C.G. Last
& M. Hersen (ed.) Adult Behavior Therapy
Casebook. New York:Plenum. pp.33-60.
Miyazaki, M.C.O.S. (1993). Enfoque psicossocial
da doena crnica: depresso em pacientes peditricos portadores de asma e suas mes.
Campinas, Dissertao (mestrado). 186p.
Miyazaki, M.C.O.S. & Amaral, V.L.A.R. (1995).
Instituies de sade. In: B. Rang (org.) Terapia
Comportamental
e CognitivoComportamental. Pesquisa, Prtica, aplicaes
e problemas. Campinas, Psy 11.
Mowrer, O.H. & Mowrer, W.M. (1938). Enuresis-a
method for its study and and treatment. American
JournalofOrthopsychiatry,8:436-459.

Newson, C. & Rincover, A. (1989). Autism. In: EJ.

Mash & R.S. Terdal (ed.) Treatment ofChildhood Disorders. New York:Guilford. pp.286346.
Ollendick, T.H. (1983). Reliability and validity of
the Revised Fear Survey Schedule for Children
(FSSC-R). Behaviour Research and Therapy,21:685692.

27

Ollendick, T.H. & Huntzinger, R.M.(1990). Separation anxiety disoder in childhood. In: Hersen,M.
& Last,C.G.(ed) Handbook of Child and Adult
Psychopathology: a longitudinal perspective.
New York, Pergamon. pp.133-149.
O'neill, R.E., Homer, R.H., Albin, R.W., Storey, K.
& Sprague, I.R. (1990). Functional analysis of
problem behavior: apractical assessmentguide.
Sycamore,Il:Sycamore.
Peterson, L., Burbach, D.I. & Chaney, I. (1989).Developmental issues. In: C.G. Last. & M. Hersen
Handbook ofChild Psychiatric Diagnosis. New
York:Wiley. pp.463-482.
Rirnland, B. (1991). Research on the diagnosis,
cause, and treatment of children and adults with
autism. Anais do IV Congresso Mundial da Criana Autista. So Paulo.
Ross, A.O. (1979). Distlrbios psicolgicos na
infncia e adolescncia. So Paulo: McGrawHill.
Russo, D.C. & Bud, K.S. (1987). Limitations of
operant practice inthe study of disease. Behavior
modification, 11: 264-285.
Rutter, M. (1986). The developmental psychopathology of depression: issues and perspectives.
In: M. Rutter, C.E. Izard & P.B. Read (ed.) Depression in young people: developmental and
c/inicalperspectives. New York:Guilford. pp.330.
Schwartzman, I.S. (1993). Autismo infantil. Temas
sobre Desenvolvimento, 2 (10): 3-28.
Serrano, I. (1991). Tratamento conductual de un
nino hiperactivo. In: F.X. Mndez & D.M.
Antn (coord.)Modificacin de conducta con ninos y adolescentes: libro de casos. Madrid:Pirmide. pp.349-376.
Silvares, E.F.M. (1989). Aconselhamento de pais:
uma breve anlise retrospectiva de duas tendncias comportamentais (Ecologia e Generalizao). Boletim de Psicologia, 38 (90-91): 3743.
Silvares, E.F.M. (1991). A evoluo do diagnstico
comportamental. Psicologia: Teoria & Pesquisa, 7 (2): 179-187.

Maria Cristina O. S. Miyazalcie Edwiges F. M. Silvares

28

Silvares, E.F.M. (1993).0 papel preventivo das

clnicas-escola de psicologia em seu atendimento a crianas. Temas emPsicologia, 2:87-97.

Wilkes, T.C.R., Belsher, G., Rush, A.J. & Frank, E.

(1994). Cognitive Therapyfor Depressed Adolescents. New York:Guilford.

Silvares, E.F.M. (1995). O modelo tridico no contexto da terapia comportamental com famlias.
Psicologia: Teoria e Pesquisa ,11(3):235-241.

Wolpe, J. (1989). Systematic desensitization. In:

A.S. Bellack & M. Hersen (ed.) Dictionary of
Behavior Therapy Techniques. New York:Pergamon. pp.215-219.

Silvares, E.F.M. & Miyazaki, M.C.O.S. (1994). Behavioral assessment of patients undergoing endoscopic examination. Apresentada 15th
International Conference of the Stress and
Anxiety Research Society. Madri:Espanha.
Silvares, E.F.M. & Souza, C.L. ( 1995).Medo da escola: o mdico pode ajudar? Revista de Pediatria
Moderna, XXXI (5): 829-833.
Silvares, E.F.M. & Souza, C.L. (1996). Enurese noturna: um tratamento alternativo. Revista de
Pediatria Moderna, XXXII (6):662-667
Stark, K.D., Rouse, L.W. & Livingston, R. (1991).
Treatment of depression during childhood and
adolescence: cognitive-behavioral procedures
for the individual and family. In: P.C. Kendall
(ed) Child and adolescent therapy: cognitive behavioral procedures. New York:Guilford.
pp.165-206.
Tamowski, K.J. & Brown, R.T. (1995). Pediatric
pain. In: R.T. Ammerman, R.T. & M. Hersen
(ed.) Handbook ofChild Behavior Therapy inthe
Psychiatric Setting. New York:Wiley. pp.453476.
Trad, P. (1989). Anosological approach to assessing
childhood psychiatric disorders. In: C.G. Last &
M. Hersen (ed.) Handbook ofChild Psychiatric
Diagnosis. New York:Wiley. pp.12-27.
Utrecht, U. (1993). Pharmacotherapy and behaviour
therapy; Competition or cooperation? Acta Paedopsychiatrica: International Journal of Child
& Adolescent Psychiatry, 56 (2): 123-127.
Walker, C.E., Kenning, M. & Faust-Campanile, J.
(1989). Enuresis and encopresis.In: E.J. Mash &
R.A. Barkley (ed.) Treatment of childhood disorders. New York:Guilford. pp.423-448.
Whalen, C.K. (1993). Trastorno por dficit de atencin con hiperatividad. In: T.H. Ollendick & M.
Hersen (eds.) Psicopatologa Infantil. Madrid:Martinez-Roca. pp.159-202.

Zimmerman, M. (1994). Interview Guide for

Evaluating DSM-IV Psychiatric Disorders and
the Mental Status Examination. Philadelphia:Psych Press Products.