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MEMORIAS Neuropata autonmica visceral

Trastornos digestivos por neuropata


autonmica visceral
Digestive disorders by visceral autonomic
neuropathy

ALBIS HANI BOGOT, D. C.

La diabetes mellitus puede comprometer cualquier sistema del organismo, la disfuncin autonmica puede afectar el tracto gastrointestinal y causar gastroparesia y
dismotilidad colnica. En 1945 se describi por primera
vez que sntomas como saciedad temprana y llenura postprandial eran muy frecuentes en pacientes con neuropata
diabtica lo que era asociado a vaciamiento gstrico prolongado, dos aos despus los mismos autores sugirieron
que la alteracin se acompaaba de disfuncin autonmica,
y en 1958 se le llam "gastroparesis diabeticorum
desde
entonces mltiples publicaciones se han realizado con respecto a estas complicaciones. En 1967 Mandelstam y Lieber
fueron los primeros en publicar la presencia de disfuncin
esofgica en diabticos, en su estudio todos los pacientes
tenan evidencia de neuropata autonmica y presentaban
retardo en el vaciamiento esofgico en los estudios con
bario. Por ltimo el estreimiento y la diarrea forman parte
de las alteraciones disautonmicas que acompaan las complicaciones de la diabetes.
Los pacientes diabticos son particularmente susceptibles a los sntomas gastrointestinales y algunos mecanismos pueden permitir un incremento del riesgo, como son la
neuropata autonmica, la microangiopata diabtica, la
pobre regulacin de la glicemia, la produccin alterada de
hormonas como glucagon e insulina y el incremento de la
susceptibilidad a infecciones gastrointestinales secundarias, con morbilidad muy alta, pero hasta ahora ningn
estudio ha cuantificado su impacto en la calidad de vida; lo
que s es evidente es que la diabetes por s misma no solo
afecta la salud fsica sino social, emocional y funcional.
La prevalencia de los sntomas gastrointestinales es muy
alta, se estima en diferentes series entre 45% y 76%, siendo
ms frecuente en diabticos que en los individuos sanos.
Se han sugerido dos posibles mecanismos como responsables de los sntomas gastrointestinales en los pacientes
diabticos: neuropata autonmica e hiperglicemia. Tradicionalmente los sntomas gastrointestinales en estos pacientes han sido atribuidos a alteracin en la funcin motora como resultado de neuropata autonmica irreversible
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que frecuentemente acompaa la enfermedad, y la hiptesis de que el pobre control de la glicemia por s misma es
una causa mayor de sntomas gastrointestinales crnicos ha
aumentado recientemente; sin embargo, este concepto no
es ampliamente aceptado porque la evidencia est basada
principalmente en estudios fisiolgicos pequeos que han
evaluado los efectos de cambios agudos en los niveles de
glicemia. Otros factores que pueden ser importantes en la
etiologa de los sntomas gastrointestinales en diabetes
mellitus incluyen la duracin de la diabetes y comorbilidad
siquitrica, pero no existe evidencia conclusiva.
La neuropata que ms comnmente afecta a los individuos con diabetes mellitus es la neuropata somtica difusa,
los pacientes frecuentemente tienen una mezcla de defecto
sensitivo motor, y pueden experimentar dolor, parestesia,
disestesia, hiperestesia, defecto propioceptivo, prdida de
la sensacin, debilidad muscular y atrofia. La funcin nerviosa autonmica est frecuentemente alterada y de manera
ocasional una fibra nerviosa en particular est predominantemente afectada, la neuropata autonmica ocurre usualmente en el marco de neuropata generalizada siendo difusa; la disfuncin es vista en fibras autonmicas de nervios
somticos, craneales y viscerales y ocurre ms comnmente en personas con diabetes mellitus que tienen enfermedad
de larga evolucin.
La fisiopatologa de las complicaciones neuropticas de
la diabetes sigue una de las siguientes vas: la glicosilacin
no enzimtica que ocurre cuando un nivel de glucosa elevado persistentemente resulta en excesiva glicosilacin de
protenas tales como hemoglobina, otras molculas circulantes y estructuras celulares, lo que permite el desarrollo
de productos finales de glicosilacin que lesionan la funcin normal de los tejidos incluyendo colgeno y membranas basales de las clulas y capilares, y la segunda va es la
actividad aumentada de la va poliol, en la que la glucosa es
Dra. Albis Hani: Profesor Asociado de Medicina Interna y Gastroenterologa,
Hospital Universitario de San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, D. C.

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convertida a sorbitol por va de la enzima aldosa-reductasa
y resulta en disminucin en el mioinositol tisular el cual
alcanza efectos a nivel del sistema nervioso, como la integridad de la informacin celular que incluye el sistema
sodio-potasio ATP-asa, est rota, la velocidad de conduccin nerviosa est disminuida y la anatoma de las fibras
nerviosas est alterada.
La neuropata diabtica puede alterar la funcin en el
sistema nervioso central y en el tracto gastrointestinal esta
causa en efecto una autovagotoma, en adicin la hiperglicemia resulta en disrupcin celular anatmica a travs
del tracto gastrointestinal pero especialmente en el estmago. La hiperglicemia tambin tiene efectos secretorios en el
estmago e incluye secrecin disminuida de cido clorhdrico, lo que resulta en reduccin en el vaciamiento efectivo, iniciando con slidos indigeribles, progresa a slidos
digeribles y eventualmente a lquidos. Las consecuencias
mioelctricas y neuroanatmicas de la hiperglicemia pueden estar acentuadas por secrecin anormal de varias hormonas que incluyen glucagon, gastrina, coloecistoquinina
y pptido inhibitorio gstrico en pacientes con diabetes.
Han sido publicados dos grandes estudios para establecer la prevalencia de los diferentes tipos de neuropata: el
estudio de neuropata diabtica de Rochester muestra que
la neuropata autonmica fue la forma menos comn de
neuropata, la prevalencia ajustada a sexo y edad fue de
4. 8% con un intervalo de confianza de 2. 7-6. 9, gastroparesia, diarrea nocturna e incontinencia urinaria se
presentaron solamente en 0%-l % de los pacientes con
diabetes insulinodependiente y no insulino dependiente,
al igual que el estudio epidemiolgico de complicaciones
de diabetes de Pittsburg que concluye que la prevalencia
de sntomas de neuropata autonmica fue baja y se muestra en la Tabla 1.
Muchos estudios indican que los sntomas del tracto
gastrointestinal son comunes en la poblacin general, y
para la mayora de los mdicos stos son debidos a alteraciones funcionales ms que a condiciones orgnicas no
diagnosticadas. La similitud en la prevalencia de los sntomas entre la poblacin diabtica y no diabtica sugiere que
la mayora de los sntomas gastrointestinales que ocurren
Tabla 1. Prevalencia de sntomas de neuropata autonmica en diabetes.

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entre pacientes no seleccionados con diabetes mellitus son


de hecho funcionales en su origen y no representan una
enteropata diabtica
En resumen las complicaciones que comprometen el tracto
gastrointestinal se reconocen actualmente como una causa
importante de morbilidad en pacientes con diabetes mellitus,
los sntomas gastrointestinales son comunes en la poblacin
general pero es cierto que son ms frecuentes en diabticos y
as lo demuestra el estudio de Bytzer y col en el que se
incluyeron 8. 185 no diabticos y 423 diabticos, aleatorizados
y seleccionados de la poblacin del oeste de Sydney, donde
los sntomas superiores e inferiores del tracto gastrointestinal
fueron ms comunes en diabticos que en los controles, y es
as como vemos que existe evidencia que los sntomas
gastrointestinales superiores e inferiores en diabticos estn
ligados a complicaciones diabticas, particularmente a sntomas que indican neuropata perifrica, y que los sntomas
gastrointestinales no estn directamente asociados con la
duracin de la diabetes o con el tipo de diabetes.
Alteracin de la motilidad esofgica

El estudio de Kinekawa y coOs, realizado en 59 pacientes


con diabetes mellitus tipo 2, evalu la motilidad esofgica
y la presencia de reflujo gastroesofgico, encontrando que
la alteracin motora esofgica y el reflujo cido anormal
estaban relacionados a neuropata motora diabtica, y estableci una correlacin significativa entre la disfuncin
esofgica y la velocidad de conduccin del nervio motor.
Est claramente establecido que las anormalidades
esofgicas manomtricas y radiolgicas son comunes en
pacientes diabticos con neuropata perifrica, pero su significado clnico no es claro, sin embargo la mayora de los
pacientes son asintomticos; se cree que la fisiopatologa es
por efecto degenerativo en el sistema nervioso autnomo
ms que disfuncin del msculo liso. Las anormalidades
manomtricas fueron descritas desde 1967 por Mandelstam
y cols, quienes describieron disminucin de la amplitud de
las ondas, disminucin en el peristaltismo primario, contracciones espontneas, aumento de la frecuencia de contracciones no transmitidas y disminucin en la presin del
esfnter esofgico inferior en un pequeo grupo de pacientes con neuropata autonmica, pero tambin fueron encontrados estos hallazgos en diabticos con y sin neuropata
por otros autores; el estudio de Hollis y cols, por ejemplo,
encuentra una asociacin marcada entre anormalidades
motoras esofgicas y neuropata perifrica, un 80% de los
pacientes con neuropata perifrica tenan dismotilidad mientras que el 20% de los pacientes sin neuropata tenan
alteracin de la motilidad esofgica, adems de correlacin
entre la severidad de la disfuncin motora y la neuropata
perifrica existente. En otros estudios la alteracin motora
se correlacion ms con alteraciones siquitricas que con
neuropata.
Las anormalidades manomtricas en diabetes parecen
ocurrir ms comnmente en la porcin de msculo liso

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esofgico, sin embargo se ha encontrado disminucin en la


frecuencia de peristaltismo primario en el esfago cervical.
La patognesis de la disfuncin esofgica en diabetes es
poco clara, pero se correlaciona directamente con el dao
metablico, y los cambios neuropatolgicos encontrados
incluyen la preservacin del plexo mientrico, desmielinizacin en el vago y prdida de clulas de Schwann en las
fibras parasimpticas, lo que explica que dicha disfuncin
esofgica es posiblemente secundaria a disfuncin neural.
En cuanto a la terapia, mltiples estudios han utilizado
agentes proquinticos, el estudio de Maddern y cols no
mostr mejora del trnsito esofgico con la utilizacin de
domperidona, el estudio de Horowitz muestra mejora del
trnsito esofgico con cisaprida, y recientemente Fabiani y
col con el uso de tolrestat que es un inhibidor de la
aldolasa-reductasa, en pacientes diabticos no insulinodependientes con neuropata perifrica y autonmica
asintomtica, encuentra una mejora significativa en el
trnsito esofgico.

Estmago diabtico o gastroparesia


El vaciamiento gstrico retardado o gastroparesia constituye lo que llamamos gastropata diabtica o estmago
diabtico. El estmago diabtico es una manifestacin de
neuropata autonmica diabtica, que se caracteriza por
sntomas gastrointestinales debilitantes y pueden tambin
interferir con la glucorregulacin por contribuir a un ciclo
viscoso de retardo del vaciamiento de comida o medicamentos orales. El resultado puede ser picos glicmicos
tardos seguidos por hiperglicemia y retardo en el vaciamiento gstrico. El patrn del tratamiento de la gastropata
diabtica es no slo prevenir la morbilidad por control de
las manifestaciones gastrointestinales sino tambin aumentar la autorregulacin.
La gastroparesia es un problema bien conocido en pacientes diabticos, se crea que esta patologa era ms comn
en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, pero actualmente
se sabe que es ms comn en diabetes tipo 2. En un estudio
de pacientes diabticos recibiendo terapia con hipoglicemiantes orales, en el 30% se encontr que tenan retardo
para el vaciamiento de slidos, de igual forma muchos
pacientes tienen sntomas como nuseas, vmito, saciedad
temprana, distensin y dolor abdominal y tienen vaciamiento gstrico normal.
Se piensa que la gastropata diabtica es una manifestacin de neuropata diabtica, y la base para ello al igual que
las otras complicaciones es la hiperglicemia.
Camilleri concluye que los mecanismos de dismotilidad
diabtica incluyen la autovagotoma, la hiperglicemia y la
neuropata intrnseca, vgr clulas intersticiales de Cajal
(marcapasos) y los tres principales conceptos actuales son:
1. Los sntomas de gastroparesia pueden simular alteraciones de la funcin motora del estmago que resulta en
acomodacin alterada, la cual ha sido medida tradicionalmente por la colocacin del baln de polietileno en

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el estmago y midiendo el cambio de volumen con la


comida, ms recientemente las evaluaciones han utilizado imaginologa no invasiva como 3-D ultrasonido y
SPECT y estas alteraciones de acomodacin han sido
reportadas en diabetes.
2. Los mecanismos que resultan en gastroparesia incluyen
neuropata intrnseca y extrnseca, disbalance hormonal
y alteraciones sicolgicas incluyendo el estrs. Las clulas intersticiales de Cajal o marcapasos del intestino
estn marcadamente disminuidas y las clulas
intersticiales no asociadas con los troncos nerviosos
previenen la activacin de contraccin en la pared del
estmago y la coordinacin de las contracciones antrales
por el marcapaso gstrico.
3. Los procesos fisiopatolgicos que resultan en alteracin del vaciamiento gstrico son hipomotilidad antral,
piloroespasmo, coordinacin fundoantral lesionada y
dismotilidad del intestino delgado.
Los principales sntomas de la gastropata diabtica incluyen: la nusea postprandial con o sin vmito, saciedad
temprana, anorexia, distensin y dolor abdominal; sin embargo, algunos pacientes con motilidad gstrica alterada
son asintomticos, y algunos pacientes pueden experimentar estos sntomas sin una alteracin del vaciamiento establecida. Esta alteracin puede ser un estadio muy temprano
del proceso de neuropata autonmica de la enfermedad, la
primera evidencia de gastroparesia puede ser pobre
glucorregulacin. La gastropata puede contribuir a la formacin de bezoar y obstruccin intestinal, dilatacin gstrica
aguda durante cetoacidosis o despus de endoscopia, vmito incapacitante, aspiracin respiratoria y deshidratacin,
en adicin el deterioro de la calidad de vida, compromiso
nutricional e impedimento del control adecuado de la
glicemia con la administracin de insulina en el momento
de las comidas; puede adems retardar la entrada de medicacin oral incluyendo hipoglicemiantes y enzimas
pancreticas hacia el torrente sanguneo.
La absorcin inadecuada de nutrientes y medicamentos
puede resultar en lecturas errneas de los niveles de glucosa e hiperglicemia significativa que puede ocurrir si los
niveles de glucosa aumentan a pesar de los efectos esperados de la insulina. El efecto txico de la hiperglicemia
puede agravar agudamente la gastropata posiblemente por
reducir la actividad del nervio y del msculo. El grado de
gastropata se correlaciona pobremente con la severidad de
los sntomas gastrointestinales o con otra evidencia de
neuropata perifrica y lo contrario tambin ocurre: sntomas disppticos no confieren un diagnstico de gastropata
en cada paciente diabtico.
La mayora de los pacientes no saben que los sntomas o
signos gastrointestinales pueden estar relacionados con su
diabetes, los sntomas inicialmente pueden no ser evidentes
o los sntomas compatibles con gastropata pueden indicar
una alteracin diferente como colecistitis crnica o reflujo
gastroesofgico. El tratamiento temprano de la gastropata
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asintomtica puede prevenir la progresin de esta condicin neuroptica y sus consecuencias directas e indirectas.
En ellos siempre debe hacerse diagnstico diferencial
con: alteracin motora difusa gastrointestinal, enfermedad
del tejido conectivo (escleroderma), alteracin electroltica
(calcio, magnesio y potasio), ciruga postgstrica, alteraciones infiltrativas (amiloidosis, linfoma), medicamentos
(amilina, octretido, tranquilizantes, antidepresivos, anticolinrgicos, opiceos, bloqueadores de calcio, agonistas
betaadrenrgicos, vincristina, anticidos con hidrxido de
aluminio, levodopa, digoxina), alteraciones neuromusculares (polimiositis, dermatomiositis) y alteraciones
metablicas (diabetes mellitus, enfermedades tiroideas e
insuficiencia renal).
Los dos factores que estn afectados por la gastropata
son: la regulacin de glucosa (por dieta o medicamentos) y
la calidad de vida. El excelente control de la glicemia
mejora la gastropata, y la terapia puede incluir el uso de
agentes que promuevan el vaciamiento gstrico facilitando
la regulacin de la glucosa. El control de la diabetes mellitus
es importante pues protege los nervios autonmicos del
dao causado por los altos niveles de glucosa. Dentro de las
medidas no farmacolgicas est la dieta baja en fibra e
incluye comidas pequeas y frecuentes, la ingesta calrica
debe ser monitorizada, y debe ser alta en contenido lquido
pues est vacia ms rpidamente, el cigarrillo debe evitarse
pues retarda el vaciamiento gstrico, y el ejercicio los
beneficia.
En lo que respecta a la terapia farmacolgica la nica
terapia aprobada para gastroparesia en Estados Unidos es la
metoclopramida, pero infortunadamente el valor clnico de
este antagonista dopaminrgico es limitado por su potencial de efectos adversos en el sistema nervioso central.
Otros agentes proquinticos han sido investigados e incluyen: agonistas de la motilina (eritromicina), agentes
liberadores de acetilcolina (cisaprida) y antagonistas
dopamina que actan perifricamente como la domperidona,
este ltimo por su bajo potencial de efectos adversos en el
sistema nervioso central promete ser una alternativa a la
metoclopramida. Actualmente el tegaserod, agonista 5 HT4,
acelera el vaciamiento gstrico. La toxina botulnica inyectada en el ploro ha sido utilizada y ha mostrado mejorar los
sntomas y el vaciamiento gstrico, pero se requieren ms
estudios controlados. Los inhibidores de la fosfodiesterasa
vgr. sildenafil, prometen restaurar la funcin pilrica normal, por restaurar los niveles de GMP cclico que normalmente es estimulado por el xido ntrico intrnseco. Por
ltimo, la estimulacin elctrica gstrica ha sido utilizada
para tratar los sntomas de gastroparesia. (Tabla 2)

Tabla 2. Tratamiento de la gastropata diabtica.

factores ms importantes en el desarrollo de los clculos, su


mecanismo no es totalmente entendido pero se ha propuesto que representa una manifestacin de denervacin causada por neuropata visceral, otra posible explicacin incluye
una sensibilidad disminuida del msculo liso de la vescula
a la colecistoquinina plasmtica o disminucin de los receptores de colecistoquinina en la pared de la vescula.

Diarrea crnica y sobrecrecimiento


bacteriano

Funcin motora de la vescula

La prevalencia de diarrea crnica en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 es incierto; el estudio de Lysy
y col concluye que la diarrea crnica es ms frecuente en
los diabticos tipo 1, y su alta prevalencia se atribuy a
diarrea diabtica la cual es muy rara en diabticos tipo 2, y
la causa ms comn de diarrea no diabtica fue el metformin,
utilizado como terapia de la diabetes.
La motilidad intestinal, el cido gstrico y las secreciones
intestinales bacteriostticas o inmunolgicas son los principales mecanismos de defensa para prevenir el sobrecrecimiento bacteriano. Las alteraciones en la motilidad intestinal como se observa en los pacientes diabticos con
neuropata autonmica, permiten stasis en el intestino
delgado lo que permite la proliferacin bacteriana. Su presentacin clnica puede ser variada y sutil. El patrn de oro
para su diagnstico lo constituye el cultivo microbiolgico
de aspirado del intestino delgado, y se considera positivo
cuando el crecimiento es mayor de 105 cfu/mL. Las pruebas
de aliento ofrecen un buen diagnstico y es menos invasivo,
el 13C-D-xilosa es el ms comnmente utilizado con una
sensibilidad y especificidad >90%, pero los pacientes con
vaciamiento gstrico alterado pueden tener falsos negativos, mientras que aqullos con trnsito intestinal muy rpido pueden tener falsos positivos por el metabolismo de las
bacterias colnicas.
El tratamiento consiste en suplir las necesidades
nutricionales y electrolticas, antibiticos efectivos contra
organismos aerbicos y anaerbicos entricos como
tetraciclina, doxiciclina, ciprofloxacina, entre otros. La terapia prebitica es una modalidad teraputica actualmente
base de mltiples estudios, pero su utilidad por modificar la
flora intestinal no es an muy clara.

Tal vez existe alguna controversia en cuanto a que los


pacientes diabticos tienen dos a tres veces ms riesgo de
desarrollar clculos de colesterol, algunos estudios indican
que el vaciamiento alterado de la vescula es uno de los

El estreimiento es relativamente comn en pacientes


diabticos, el mecanismo responsable es poco claro; sin

Estreimiento

MEMORIAS Neuropata autonmica visceral

embargo, la neuropata autonmica es considerada uno de


los mecanismos ms importantes. Luego de la realizacin
de la historia clnica y la confirmacin de la presencia de la
neuropata con la exclusin de lesiones que puedan ocasionarlo, el manejo debe ser iniciado y ste debe incluir cambios en la dieta, uso de laxantes y cuando se considere el
uso de biofeedback.

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