Professional Documents
Culture Documents
La diabetes mellitus puede comprometer cualquier sistema del organismo, la disfuncin autonmica puede afectar el tracto gastrointestinal y causar gastroparesia y
dismotilidad colnica. En 1945 se describi por primera
vez que sntomas como saciedad temprana y llenura postprandial eran muy frecuentes en pacientes con neuropata
diabtica lo que era asociado a vaciamiento gstrico prolongado, dos aos despus los mismos autores sugirieron
que la alteracin se acompaaba de disfuncin autonmica,
y en 1958 se le llam "gastroparesis diabeticorum
desde
entonces mltiples publicaciones se han realizado con respecto a estas complicaciones. En 1967 Mandelstam y Lieber
fueron los primeros en publicar la presencia de disfuncin
esofgica en diabticos, en su estudio todos los pacientes
tenan evidencia de neuropata autonmica y presentaban
retardo en el vaciamiento esofgico en los estudios con
bario. Por ltimo el estreimiento y la diarrea forman parte
de las alteraciones disautonmicas que acompaan las complicaciones de la diabetes.
Los pacientes diabticos son particularmente susceptibles a los sntomas gastrointestinales y algunos mecanismos pueden permitir un incremento del riesgo, como son la
neuropata autonmica, la microangiopata diabtica, la
pobre regulacin de la glicemia, la produccin alterada de
hormonas como glucagon e insulina y el incremento de la
susceptibilidad a infecciones gastrointestinales secundarias, con morbilidad muy alta, pero hasta ahora ningn
estudio ha cuantificado su impacto en la calidad de vida; lo
que s es evidente es que la diabetes por s misma no solo
afecta la salud fsica sino social, emocional y funcional.
La prevalencia de los sntomas gastrointestinales es muy
alta, se estima en diferentes series entre 45% y 76%, siendo
ms frecuente en diabticos que en los individuos sanos.
Se han sugerido dos posibles mecanismos como responsables de los sntomas gastrointestinales en los pacientes
diabticos: neuropata autonmica e hiperglicemia. Tradicionalmente los sntomas gastrointestinales en estos pacientes han sido atribuidos a alteracin en la funcin motora como resultado de neuropata autonmica irreversible
A C T A M E D COLOMB V O L . 2 8 N 3 ~
2003
que frecuentemente acompaa la enfermedad, y la hiptesis de que el pobre control de la glicemia por s misma es
una causa mayor de sntomas gastrointestinales crnicos ha
aumentado recientemente; sin embargo, este concepto no
es ampliamente aceptado porque la evidencia est basada
principalmente en estudios fisiolgicos pequeos que han
evaluado los efectos de cambios agudos en los niveles de
glicemia. Otros factores que pueden ser importantes en la
etiologa de los sntomas gastrointestinales en diabetes
mellitus incluyen la duracin de la diabetes y comorbilidad
siquitrica, pero no existe evidencia conclusiva.
La neuropata que ms comnmente afecta a los individuos con diabetes mellitus es la neuropata somtica difusa,
los pacientes frecuentemente tienen una mezcla de defecto
sensitivo motor, y pueden experimentar dolor, parestesia,
disestesia, hiperestesia, defecto propioceptivo, prdida de
la sensacin, debilidad muscular y atrofia. La funcin nerviosa autonmica est frecuentemente alterada y de manera
ocasional una fibra nerviosa en particular est predominantemente afectada, la neuropata autonmica ocurre usualmente en el marco de neuropata generalizada siendo difusa; la disfuncin es vista en fibras autonmicas de nervios
somticos, craneales y viscerales y ocurre ms comnmente en personas con diabetes mellitus que tienen enfermedad
de larga evolucin.
La fisiopatologa de las complicaciones neuropticas de
la diabetes sigue una de las siguientes vas: la glicosilacin
no enzimtica que ocurre cuando un nivel de glucosa elevado persistentemente resulta en excesiva glicosilacin de
protenas tales como hemoglobina, otras molculas circulantes y estructuras celulares, lo que permite el desarrollo
de productos finales de glicosilacin que lesionan la funcin normal de los tejidos incluyendo colgeno y membranas basales de las clulas y capilares, y la segunda va es la
actividad aumentada de la va poliol, en la que la glucosa es
Dra. Albis Hani: Profesor Asociado de Medicina Interna y Gastroenterologa,
Hospital Universitario de San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, D. C.
141
A. Hani
convertida a sorbitol por va de la enzima aldosa-reductasa
y resulta en disminucin en el mioinositol tisular el cual
alcanza efectos a nivel del sistema nervioso, como la integridad de la informacin celular que incluye el sistema
sodio-potasio ATP-asa, est rota, la velocidad de conduccin nerviosa est disminuida y la anatoma de las fibras
nerviosas est alterada.
La neuropata diabtica puede alterar la funcin en el
sistema nervioso central y en el tracto gastrointestinal esta
causa en efecto una autovagotoma, en adicin la hiperglicemia resulta en disrupcin celular anatmica a travs
del tracto gastrointestinal pero especialmente en el estmago. La hiperglicemia tambin tiene efectos secretorios en el
estmago e incluye secrecin disminuida de cido clorhdrico, lo que resulta en reduccin en el vaciamiento efectivo, iniciando con slidos indigeribles, progresa a slidos
digeribles y eventualmente a lquidos. Las consecuencias
mioelctricas y neuroanatmicas de la hiperglicemia pueden estar acentuadas por secrecin anormal de varias hormonas que incluyen glucagon, gastrina, coloecistoquinina
y pptido inhibitorio gstrico en pacientes con diabetes.
Han sido publicados dos grandes estudios para establecer la prevalencia de los diferentes tipos de neuropata: el
estudio de neuropata diabtica de Rochester muestra que
la neuropata autonmica fue la forma menos comn de
neuropata, la prevalencia ajustada a sexo y edad fue de
4. 8% con un intervalo de confianza de 2. 7-6. 9, gastroparesia, diarrea nocturna e incontinencia urinaria se
presentaron solamente en 0%-l % de los pacientes con
diabetes insulinodependiente y no insulino dependiente,
al igual que el estudio epidemiolgico de complicaciones
de diabetes de Pittsburg que concluye que la prevalencia
de sntomas de neuropata autonmica fue baja y se muestra en la Tabla 1.
Muchos estudios indican que los sntomas del tracto
gastrointestinal son comunes en la poblacin general, y
para la mayora de los mdicos stos son debidos a alteraciones funcionales ms que a condiciones orgnicas no
diagnosticadas. La similitud en la prevalencia de los sntomas entre la poblacin diabtica y no diabtica sugiere que
la mayora de los sntomas gastrointestinales que ocurren
Tabla 1. Prevalencia de sntomas de neuropata autonmica en diabetes.
142
A C T A M E D COLOMB V O L . 2 8 N 3
2003
A. Hani
asintomtica puede prevenir la progresin de esta condicin neuroptica y sus consecuencias directas e indirectas.
En ellos siempre debe hacerse diagnstico diferencial
con: alteracin motora difusa gastrointestinal, enfermedad
del tejido conectivo (escleroderma), alteracin electroltica
(calcio, magnesio y potasio), ciruga postgstrica, alteraciones infiltrativas (amiloidosis, linfoma), medicamentos
(amilina, octretido, tranquilizantes, antidepresivos, anticolinrgicos, opiceos, bloqueadores de calcio, agonistas
betaadrenrgicos, vincristina, anticidos con hidrxido de
aluminio, levodopa, digoxina), alteraciones neuromusculares (polimiositis, dermatomiositis) y alteraciones
metablicas (diabetes mellitus, enfermedades tiroideas e
insuficiencia renal).
Los dos factores que estn afectados por la gastropata
son: la regulacin de glucosa (por dieta o medicamentos) y
la calidad de vida. El excelente control de la glicemia
mejora la gastropata, y la terapia puede incluir el uso de
agentes que promuevan el vaciamiento gstrico facilitando
la regulacin de la glucosa. El control de la diabetes mellitus
es importante pues protege los nervios autonmicos del
dao causado por los altos niveles de glucosa. Dentro de las
medidas no farmacolgicas est la dieta baja en fibra e
incluye comidas pequeas y frecuentes, la ingesta calrica
debe ser monitorizada, y debe ser alta en contenido lquido
pues est vacia ms rpidamente, el cigarrillo debe evitarse
pues retarda el vaciamiento gstrico, y el ejercicio los
beneficia.
En lo que respecta a la terapia farmacolgica la nica
terapia aprobada para gastroparesia en Estados Unidos es la
metoclopramida, pero infortunadamente el valor clnico de
este antagonista dopaminrgico es limitado por su potencial de efectos adversos en el sistema nervioso central.
Otros agentes proquinticos han sido investigados e incluyen: agonistas de la motilina (eritromicina), agentes
liberadores de acetilcolina (cisaprida) y antagonistas
dopamina que actan perifricamente como la domperidona,
este ltimo por su bajo potencial de efectos adversos en el
sistema nervioso central promete ser una alternativa a la
metoclopramida. Actualmente el tegaserod, agonista 5 HT4,
acelera el vaciamiento gstrico. La toxina botulnica inyectada en el ploro ha sido utilizada y ha mostrado mejorar los
sntomas y el vaciamiento gstrico, pero se requieren ms
estudios controlados. Los inhibidores de la fosfodiesterasa
vgr. sildenafil, prometen restaurar la funcin pilrica normal, por restaurar los niveles de GMP cclico que normalmente es estimulado por el xido ntrico intrnseco. Por
ltimo, la estimulacin elctrica gstrica ha sido utilizada
para tratar los sntomas de gastroparesia. (Tabla 2)
La prevalencia de diarrea crnica en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 es incierto; el estudio de Lysy
y col concluye que la diarrea crnica es ms frecuente en
los diabticos tipo 1, y su alta prevalencia se atribuy a
diarrea diabtica la cual es muy rara en diabticos tipo 2, y
la causa ms comn de diarrea no diabtica fue el metformin,
utilizado como terapia de la diabetes.
La motilidad intestinal, el cido gstrico y las secreciones
intestinales bacteriostticas o inmunolgicas son los principales mecanismos de defensa para prevenir el sobrecrecimiento bacteriano. Las alteraciones en la motilidad intestinal como se observa en los pacientes diabticos con
neuropata autonmica, permiten stasis en el intestino
delgado lo que permite la proliferacin bacteriana. Su presentacin clnica puede ser variada y sutil. El patrn de oro
para su diagnstico lo constituye el cultivo microbiolgico
de aspirado del intestino delgado, y se considera positivo
cuando el crecimiento es mayor de 105 cfu/mL. Las pruebas
de aliento ofrecen un buen diagnstico y es menos invasivo,
el 13C-D-xilosa es el ms comnmente utilizado con una
sensibilidad y especificidad >90%, pero los pacientes con
vaciamiento gstrico alterado pueden tener falsos negativos, mientras que aqullos con trnsito intestinal muy rpido pueden tener falsos positivos por el metabolismo de las
bacterias colnicas.
El tratamiento consiste en suplir las necesidades
nutricionales y electrolticas, antibiticos efectivos contra
organismos aerbicos y anaerbicos entricos como
tetraciclina, doxiciclina, ciprofloxacina, entre otros. La terapia prebitica es una modalidad teraputica actualmente
base de mltiples estudios, pero su utilidad por modificar la
flora intestinal no es an muy clara.
Estreimiento
Bibliografa
14. Hebbard GS, Samsom M, Sun WM, et al. Hyperglycemia affects proximal
gastric motor and sensory function during small intestinal triglyceride infusion.
Am J Physiol 1996; : G814-9
15. Hollis JB, Castell DO, Braddom RL. Esophageal function in diabetes mellitus
and its relation to peripheral neuropathy. Gastroenterology 1977; : 1098-1102.
40. Stacher G. Diabetes Mellitus and the stomach. Diabetologia 2001; 44: 10801093
41. Stewart IM, Hosking DJ, Preston J, et al. Oesophageal motor changes in
diabetes mellitus. Thorax 1976; 31: 278-283.
18. Horowitz M, Harding PE, Maddopx AF, Wishart JM, Akkermans LLMA,
Chatterton BE, Shearman DJC. Gastric and esophageal emptying in patients with
type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologa 1989; 32: 151-59.
19. Jones KL, Horowitz M, Berry M, et al. The blood glucose concentration
influences post-prandial fullness in IDDM. Diabetes Care 1997; : 1141-6.
20. Kinekawa F, Kubo F, Matsuda K, Fujita Y, Tomita T, Uchida Y, Nishioka
M. Relationship between esophageal dysfunction and neuropathy in diabetic
patients. Am J Gastroenterol 2001; : 2026-2032.
21. Lingenfelser T, Sun WM, Hebbard GS, et al. Effects of duodenal distension on
antropyloroduodenal pressures and perception are modified by hyperglycemia.
Am J Physiol 1999; : G711-8.
A C T A M E D COLOMB V O L . 2 8 N 3
2003