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Clasificacin de ascitis

Se llama ascitis a la presencia de un volumen anormal de lquido dentro de la cavidad


peritoneal, que normalmente posee un volumen de lquido que lubrica la serosa que ronda
en los 150ml y que no es clnicamente aparente al examen fsico. La ascitis no es una
patologa en s, sino una manifestacin de un problema subyacente. (Deprat, 2005)
Las causas que provocan ascitis son mltiples, y la mayora son entidades poco prevalentes
en la prctica ambulatoria a excepcin de la cirrosis heptica y de la insuficiencia cardaca
congestiva (ICC). Una manera adecuada de clasificarlas es por el gradiente
albmino/albmina, determinacin que ms abajo desarrollaremos. (Deprat, 2005)
Clasificacin de la ascitis segn el gradiente albmino /albmina.
a) Gradiente albmino/albmina > 1,1
Por alteracin en la funcin heptica (insuficiencia heptica):
-

Cirrosis
Hepatitis viral (hepatitis con necrosis sub-masiva, hepatitis fulminante)

Por congestin heptica:


-

Insuficiencia Cardiaca Congestiva


Pericarditis constrictiva
Sndrome de Budd Chiari

b) Gradiente albmino/albmina < 1,1


-

Neoplasias
Infecciones: Peritonitis; TBC
Otras menos frecuentes: sndrome nefrtico, fstula biliar, compresin linftica por
tumor abdominal, pseudo quiste pancretico, etc
Cuantificacin de la ascitis

Grado 1: ascitis leve. Slo es detectada mediante ecografa.


Grado 2: ascitis moderada. Puede ser detectada clnicamente a travs de una distensin
abdominal leve y matidez a la percusin de los flancos.

Grado 3: ascitis severa. Se detecta clnicamente debido a la marcada distensin abdominal.


Clasificacin de la ascitis y tratamiento sugerido.
Grado de ascitis
Ascitis de Grado 1

Definicin
Tratamiento
Ascitis leve slo detectable Sin tratamiento

Ascitis de Grado 2

por ecografa
Ascitis moderada evidente Restriccin de ingesta de
por

distensin

simtrica sodio y diurticos

moderada
Ascitis de Grado 3

del abdomen
Ascitis
abundante
marcada
abdominal

con Paracentesis

distensin volumen

de

gran

seguida

de

restriccin de ingesta de
sodio y diurticos
(a menos que los pacientes
tengan ascitis refractaria)

La paracentesis de gran volumen (PGV) es la terapia de primera lnea en pacientes con


ascitis severa (ascitis de grado 3). La PGV se debe completar en una nica sesin. La PGV
se debe realizar conjuntamente con la administracin de albmina (8 g/L de lquido asctico
retirado) para evitar disfuncin circulatoria tras la PGV. (Liver, 2010)
En pacientes sometidos a PGV de ms de 5 L de ascitis, el uso de expansores plasmticos
distintos a la albmina no est recomendado porque son menos efectivos en la prevencin
de la disfuncin circulatoria post-paracentesis. En pacientes con PGV de menos de 5 L de
ascitis, el riesgo de desarrollar disfuncin circulatoria post-paracentesis es bajo. Sin
embargo, generalmente se considera que estos pacientes deben ser tratados con albmina
por las dudas generadas sobre el uso de expansores plasmticos alternativos. Tras la PGV,
los pacientes deben recibir la dosis mnima de diurticos necesaria para evitar la
reacumulacin de ascitis. (Liver, 2010)
Sitio recomendado para la realizacin de la paracentesis

TRATAMIENTO
Ascitis grado 1
En cuanto a esta, no existen datos previos que recojan su historia natural y no se conoce con
qu frecuencia estos pacientes desarrollan una ascitis grado 2 o 3.
Ascitis grado 2 o moderada
Los pacientes con ascitis moderada no requieren estar hospitalizados para llevar el
tratamiento, a menos que aparezcan otras complicaciones de la cirrosis. En esta situacin, la
excrecin de sodio urinario es relativamente baja en relacin con el sodio ingerido por la
dieta. El objetivo principal del tratamiento es contrarrestar la retencin de sodio urinario y
conseguir un balance negativo de sodio. Esto se puede logra reduciendo el aporte de sal
ingerida y aumentando la excrecin de sodio con la utilizacin de diurticos.
Restriccin del sodio: Un balance negativo de sodio se puede lograr mediante la reduccin
de la sal ingerida diariamente en, aproximadamente, 10-20 % de los cirrticos con ascitis,
particularmente en aquellos que presentan su primer episodio de ascitis. La restriccin de la
sal ingerida debe ser moderada (aproximadamente 80-120 mmol de sodio por da que se
corresponde con 4,6-6,9 g de sal al da) ya que una reduccin mayor se considera
innecesaria y potencialmente perjudicial para el estado nutricional. (Prez, 2012)

Diurticos: Existe evidencia de que la retencin renal de sodio se debe a un aumento en la


reabsorcin de sodio tanto proximal como de los tbulos distales y una disminucin del
filtrado de sodio.
Se recomienda, en los pacientes con un primer episodio de ascitis grado 2 o moderada,
comenzar con antagonistas de la aldosterona como la espironolactona en monoterapia,
comenzando con dosis de 100 mg/d e ir aumentando la dosis cada 7 d hasta un mximo de
400 mg si no responden (que se define por una reduccin del peso corporal de menos de 2
kg/sem o aquellos que desarrollan una hipercalcemia). Se debe aadir la furosemida e ir
incrementando la dosis, se comienza con 40 mg diarios hasta un mximo de 160 mg. Estos
pacientes debern ser sometidos a un chequeo clnico y bioqumico frecuente durante el
primer mes de tratamiento. (Prez, 2012)
El mximo de prdida de peso durante el tratamiento con diurticos deber ser de 0,5 kg/d
en pacientes sin edemas y 1 kg/d, si existe ascitis y edemas. Todos los diurticos debern
ser suspendidos en caso de hiponatremia severa < 120 mmol/L, fallo renal progresivo,
encefalopata con evolucin trpida o calambres musculares que alteren la calidad de vida
del paciente. (Prez, 2012)
Ascitis grado 3 o a tensin
El tratamiento de eleccin en estos casos es la paracentesis evacuadora total que deber ser
completa en la primera seccin y se administrar albmina humana (8 g/L extrado de
lquido asctico) para prevenir la disfuncin renal despus de la paracentesis.

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS COMPLICADA


Ascitis refractaria
Se define como la ascitis que no se puede eliminar o la recurrencia temprana de esta
(despus de una paracentesis evacuadora total) que no se puede prevenir con el tratamiento
medicamentoso.
Criterios de ascitis refractaria
- Ascitis resistente al tratamiento con diurticos: Es aquella que no puede eliminarse o
reaparece tempranamente por la escasa respuesta a la restriccin de sodio y al tratamiento
con diurticos.
- Ascitis intratable con diurticos: Ascitis que no se puede movilizar o que recurre
tempranamente, o que no puede prevenirse por el desarrollo de complicaciones inducidas.

CLASIFICACIN VRICES ESOFGICAS


Las vrices son un conjunto de venas longitudinales y tortuosas situadas preferentemente en
el tercio inferior del esfago, que cursan a travs de varios niveles desde la lmina propia
hasta la submucosa profunda, pueden progresar hacia la parte superior del esfago o hacia
el estmago, estas se comunican por medio de venas perforantes con una circulacin
colateral paraesofgica extensa y se forman como consecuencia de hipertensin portal.
(Villena, 2007)
Se han propuesto diversas clasificaciones para las diferentes vrices esofgicas, siendo la
ms utilizada es la clasificacin de Paquet:
Grado I: mnima protrusin en la pared esofgica, usualmente rectas, en un solo cuadrante
o telangiectasias e hipervascularizacin capilar
Grado II: presencia de ndulos o cordones moderadamente protruidos que ocupan dos
cuadrantes, rectos o en rosario, calibre pequeo o mediano.
Grado III: vrices ocupan tres cuadrantes, tortuosas, tamao mediano o grande, protrusin
compromete hasta la mitad de la luz esofgica, pueden tener signos de color rojo.
Grado IV: vrices ocupan cuatro cuadrantes tortuosos, grandes, gruesos que ocupan ms
de la mitad de la luz esofgica y usualmente tienen signos de color rojo.

Hepatitis Fulminante
La hepatitis fulminante (HF) es un sndrome poco frecuente (1,4 casos por milln de
habitantes y ao en Espaa) que se caracteriza por la aparicin de signos de insuficiencia
hepatocelular grave (protrombina por debajo del 40% o INR > 1,5, y cualquier grado de
encefalopata heptica) en un paciente previamente sano. Con medidas convencionales la
mortalidad es superior al 80%; el trasplante heptico urgente ha modificado este grave
pronstico. Por ello, estos pacientes con HF deben ser trasladados sin dilacin a un centro
que disponga de una Unidad de trasplante heptico y ser ingresados en una UCI.
La falla heptica fulminante es un sndrome complejo con deterioro orgnico grave. El
reconocimiento temprano del sndrome es determinante para proporcionar el tratamiento
multidisciplinario ms agresivo posible incluyendo un trasplante heptico
Epidemiologia
El sndrome tiene diversas etiologas que se manifiestan en una amplia distribucin
geogrfica. En una revisin sistemtica de bibliografa de artculos con alta casustica
reportados entre 2001 y 2011 se report que 2,981 pacientes se trasplantaron por causa de
hepatitis fulminante; 1,948 se trasplantaron en Amrica, 569 en Europa, 193 en Oceana,
192 en Asia y 79 en Sudamrica, de los cuales 1,021 fueron hombres y 1,735 mujeres. Las
etiologas ms frecuentes fueron la intoxicacin por paracetamol, hepatitis viral y el dao
txico. La supervivencia a uno, 3 y 5 aos fue de 76%, 70% y 67.8%, respectivamente.

Genotipos del virus d la hepatitis C


Los diferentes genotipos de VHC generalmente actan igual en la manera de infectar a una
persona y causar enfermedad. Pero los genotipos del VHC responden de manera diferente
al tratamiento con medicamentos para el VHC, como interfern y, El tratamiento con
interfern y ribavirin tiene xito en el 70% al 90% de los pacientes con genotipos 2 y 3,
pero solamente en el 40% al 60% de los pacientes con genotipo 1. Nuevos medicamentos
para el VHC son ms efectivos contra una gama de genotipos; a veces, se recomienda
tratamientos distintos para personas con genotipos especficos.
Los genotipos 1, 2 y 3 se presentan en todo el mundo. Los subtipos 1a y 1b son los ms
comunes. Representan aproximadamente del 60% al 70% de las infecciones mundiales. El
tipo 1a se encuentra principalmente en Norteamrica, Sudamrica, Europa y Australia. El
tipo 1b se encuentra en Norteamrica, Europa y en partes de Asia.
El genotipo 2 ocurre en la mayora de los pases desarrollados, pero es mucho menos
comn que el genotipo 1. El genotipo 3 es comn en el sudeste asitico pero tambin se
encuentra en otros pases.
El genotipo 4 se encuentra principalmente en el medio oriente, Egipto y en frica central.
El tipo 5 se encuentra en agrupaciones locales alrededor del mundo, lo que en general

resulta en un pequeo nmero de individuos infectados, y los genotipos 6 a 11 ocurren en


Asia.
El anlisis gentico demuestra que la mayora del VHC pertenece a los genotipos 1 a 6. En
los Estados Unidos, los genotipos ms comunes son 1a y 1b, seguidos por los genotipos 2 y
3. Los genotipos 4 a 11 representan menos del 5% de los casos mundiales de VHC.

PROFILAXIS DE LA HEPATITIS B
La hepatitis por virus B (VHB) es una de las infecciones ms frecuentes, casi un tercio de la
poblacin mundial, 2 mil millones de personas, estn infectadas por este virus, estimndose
en aproximadamente 350 millones de personas los portadores.
Inmunoglobulina hiperinmune frente a la hepatitis B
Proviene del plasma de donantes hiperinmunizados que poseen ttulos elevados de Anti
HBs. Se utiliza en la profilaxis postexposicin, acompaada de la vacuna. En los recin
nacidos de madre portadora, cualquiera que sea su peso, se deber administrar al
nacimiento la gammaglobulina hiperinmune (0,5 ml) en las primeras 24 horas de vida
(preferiblemente en las primeras 8-12 horas, e idealmente en la propia sala de partos), as
como la vacuna, aunque sta puede aplicarse hasta el 2 da de vida.
Vacunas
Las vacunas contienen nicamente el AgHBs purificado. Existen dos vacunas
comercializadas en nuestro pas, siendo la inmunogenicidad de ambos tipos similar.

Pauta de vacunacin Se aplican 3 dosis peditricas:


Engerix B 10 mg hasta los 15 aos
HBV Axpro 5 mg hasta los 18 aos Con el esquema de 0,
1 y 6 meses de intervalo entre ellas. El intervalo mximo
desde la 1 dosis hasta la 2 puede ser de 2 meses, y hasta la
3, de 12 meses.
Eficacia de la vacuna
La vacuna induce una respuesta de anticuerpos protectores (Anti-HBs) en el 95-98% de los
individuos vacunados, por lo que, en la prctica, no es necesario hacer control
posvacunacin salvo en casos puntuales, como son los hijos de madre portadora de VHB.
Los ttulos protectores se empiezan a alcanzar a las 2 semanas de la 2 dosis y se consideran
protectores a partir de 10 mUI/ml. En un individuo que ha seroconvertido tras la
vacunacin, la proteccin especfica se mantiene aun cuando desciendan con el tiempo los
niveles de Anti-HBs.
Memoria inmunolgica. No est indicada, por lo tanto, en el momento actual, la
revacunacin, salvo en el caso de nios sometidos a hemodilisis, en los que, si los ttulos
descienden por debajo de los 10 mUI/ml, se recomienda la administracin de otra dosis de
vacuna. La combinacin del AgHBs con otros antgenos vacunales no altera la respuesta
inmune especfica de este componente ni de ninguno de los otros, por lo que las vacunas
combinadas pueden usarse con garantas. Tampoco se altera la inmunogenicidad de la
vacuna con la administracin simultnea de la gammaglobulina hiperinmune frente a la
hepatitis B.

Bibliografa
1. Deprat, M. (2005). Ascitis en la practica ambulatoria. Evid. actual. prct. ambul.,
120-123.
2. Liver, E. A. (2010). Guas de prctica clnica de la EASL sobre el manejo de la
ascitis, la peritonitis bacteriana espontnea, y el sndrome hepatorrenal en la
cirrosis. Journal of Hepatology , 397417.
3. Prez, Y. M. (2012). Atencin de la ascitis y sus complicaciones en el paciente con
cirrosis heptica. Instituto de Gastroenterologa. La Habana, Cuba., 69-82.
4. Villena, E. Z. (2007). Vrices esofagogstricas. Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins- ESSALUD, 1-6.

5. Rivera-Penera T, Moreno J, Skaff C, McDiarmid S, Vargas J, Ament ME. falla


hepatica fulminante Elsevier. Sl Madrid, paginas 189-191 ao 2013.
6. Gimson AES, O'Grady J, Ede RJ, Portmann B, Williams R. falla heptica

fulminante scielo Chile paginas 22-25 ao 2014.

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