LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HALUSINASI

I.Kasus ( Masalah Utama )

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

II.Proses Terjadinya Masalah

A. Pengertian
Halusinasi adalah suatu sensori persepsi terhadap sesuatu hal tanpa
stimulus dari luar. Haluasinasi merupakan pengalaman terhadap mendengar
suara Tuhan, suara setan dan suara manusia yang berbicara terhadap dirinya,
sering terjadi pada pasien skizoprenia. (Stuart and Sundeen, 1995).
Halusinasi adalah penerapan tanpa ada rangsangan apapun dari
pancaindra, dimana orang tersebut sadar dalam keadaan terbangun, dapat
disebabknan oleh psikotik, gangguan fungsional organic atau histolik
(Maramis, 2004).
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan
dalam jumlah dan pola dari stimulus yang mendekat (yang diprakarsai secara
internal / eksternal) disertai dengan suatu pengurangan / berlebihan, distorsi
atau kelainan berespon terhadap stimulus (Townsend, 1998).

B. ETIOLOGI
1. Faktor Predisposisi
a. Biologis
Abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurobiologik yang
maladaptive yang baru mulai dipahami (Stuart and Sundeen, 1995).
b. Psikologis
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang
maladaptive belum didukung oleh penelitian. Sayangnya, teori

psikologik

terdahulu

menyalahkan

keluarga

sebagai

penyebabgangguan ini.
Sehingga menimbulkan kurangnya rasa percaya diri keluarga
terhadap tenaga kesehatan jiwa professional. (Stuart and Sundeen,
1995).
c. Social budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia
dan gangguan psikotik lain tapi tidak diyakini sebagai penyebab
utama gangguan (Stuart and Sundeen, 1995).
d. Organik
Gangguan orientasi realitas muncul karena kelainan organic yang
mana bisa disebabkan infeksi, racun, trauma atau zat-zat substansi
yang abnormal sera gangguan metabolic masuk didalamnya (Stuart
and Sundeen, 1995).
2. Faktor Presipitasi
a. Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan respon neurobiologik
yang maladaptive termasuk :
1) Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengtur
proses informasi.
2) Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan secara selektif menanggapi
rangsangan.
b. Stres lingkungan
Secara biologis menetapkan ambang terhadap toleransi stress yang
berinteraksi dengan steressor lingkungan untuk menentukkan
terjadinya gangguan perilaku.

c. Pemicu gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologik yang
maladaptive berhubungan dengan kesehatan, lingkungan, sikap dan
perilaku individu.
C. Tanda Dan Gejala

Karakteristik perilaku yang dpat ditunjukkan klien dengan kondisi

halusinasi berupa : berbicara, senyum dan tertawa sendiri, pembicaraan
kacau dan kadang tidak masuk akal, tidak dapat membedakan hal nyata dan
tidak nyata, menarik diri dn menghindar dari orang lain, disorientasi,
perasaan curiga, takut, gelisah, bingung, ekspresi wajah tegang dan mudah
tersinggung, tidak mampu melakukan aktivitas mandiri dan kurang bisa
mengontrol diri, menunjukkan perilaku merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungan).
D. Rentang respon
Respon Adaptif

Respon

Maladaptif

Pikiran logis
Persepsi akurat
Emosi konsisten
dengan

Distorsi pikiran
Ilusi
Reaksi emosi

pengalaman
Perilaku sesuai
Berhubungan

berlebihan/kurang
Perilaku aneh/tidak

biasa
Menarik diri

social

Gangguan

pikir/delusi
Halusinasi
Sulit berespon

emosi
Perilaku

disorganisasi
Isolasi sosial

E. Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien biasanya berbeda intensitas dan
keparahannya. Fase halusinasi terbagi empat:
i. Fase pertama: Comforting
Nonpsikotik, ansietas sedang, halusinasi menyenangkan, klien
mengalami stres, cemas, perasaan perpisahan, kesepian yang memuncak
dan tidak disesuaikan. Klien mulai melamun dan memikirkan hal-hal
yang menyenangkan. Perilaku: meringis, tertawa sendiri, komat-kamit,
pergerakan mata cepat, respons verbal lambat, jika ditanya asyik dengan
sesuatu, diam.

ii. Fase kedua: Condemning

Psikotik ringan, ansietas berat, halusinasi repulsive ,kecemasan
meningkat, melamun dan berpikir sendiri menjadi koping yang dominan,
mulai merasakan ada bisikan yang tidak jelas. Biasanya perasaan ini
tidak ingin diketahui orang lain dan masih dapat mengendalikannya.
Perilaku: peningkatan gejala SSO ansietas seperti HR , RR , TD ,
perhatian berkurang, asyik dengan sensorik, kehilangan kemampuan
membedakan realitas.
iii. Fase ketiga: Controlling
Psikotik, ansietas berat, halusinasi omnipoten Bisikan, suara-suara,
bayangan-bayangan, perubahan sensorik lain jika ada semakin menonjol.
Halusinasi menguasai dan mengendalikan klien. Klien menjadi terbiasa
dan tidak berdaya terhadap halusinasi Perilaku: perintah halusinasi
diikuti, kesulitan berhubungan dengan orang lain, rentang perhatian
detik/menit,

gejala

fisik

ansietas

berat:

berkeringat,

tremor,

ketidakmampuan mengikuti perintah.

iv. Fase keempat: Conquering
Psikotik berat, ansietas panik, berbaur dengan waham, isi halusinasi
berubah menjadi memerintah dan memarahi klien, klien menjadi takut,
tidak berdaya, hilang kendali dan tidak dapat berhubungan secara nyata
dengan orang lain dan lingkungannya Perilaku: perilaku teror, panik,
bunuh dir/membunuh, kekerasan, agitasi, MD atau kataton, tidak
berespons pada perintah kompleks, tidak bisa lebih dari 1 orang
(Townsend, 1998).
F. Jenis Jenis Halusinasi
i. Halusinasi Pendengaran (70 %)
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas
berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara
dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana
klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu
kadang dapat membahayakan.
ii. Halusinasi Penglihatan (20%)

Stimulus

visual

dalam

bentuk

kilatan

cahaya,

gambar

geometris,gambar kartun,bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan

bias menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
iii. Halusinasi Penghidung
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses
umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu
sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
iv. Halusinasi Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
v. Halusinasi Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas.
Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
vi. Halusinasi Sinesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,
pencernaan makan atau pembentukan urine.

G. Pohon Masalah

Kerusakan komunikasi
verbal

Resiko tinggi PK : mencederai diri sendiri, orang lain

dan lingkungan

Gangguan
Proses pikir

perilaku mencari
bantuan kesehatan

Ketidakefektifan Managemen
Regimen terapeutik

Gangguan Persepsi
Sensori :
Halusinasi
Isolasi sosial : MD

gangguan
pola tidur

Defisit perawatan diri

Gangguan konsep diri : HDR

H. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji

1. Mu : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
Data subyektif :
Klien mengatakan melihat / mendengar sesuatu, klien tidak mampu
mengenal tempat, waktu, ruangan.
Data obyektif :
Tampak bicara dan termenung sendiri, mulut seperti bicara tapi tidak
suara, berhenti bicara seolah mendengar / melihat sesuatu, gerakan mata
yang cepat.
2. Mk : Isolasi sosial menarik diri
Data subyektif :
a. Klien mengatakan merasa kesepian
b. Klien mengatakan tidak dapat berhubungan social, klien mengatakan
tidak berguna
Data obyektif ;
a. Tidak tahan terhadap kontak mata yang lama
b. Tidak ada kontak mata ketika diajak bicara, suara pelan dan tidak jelas
c. Kurang aktivitas dan komunikasi
3. Mk : akibat resiko perilaku kekerasan (resiko mencederai diri, orang lain
dan lingkungan)
Data subyektif :
a. Klien mengungkapkan apa yang dilihat dan yang didengar mengancam
dan membuat takut
b. Klien mengungkapkan takut
Data obyektif :
Wajah klien tampak tegang, marah, mata melotot, rahang mengatup,
tangan mengepal, mondar mandir
4. Mk : Defisit Perawatan diri
Data subyektif :
Klien mengatakan malas
Data obyektif :
Badan bau, pakaian kotor, rambut dan kulit kotor, kuku panjang dan
kotor, gigi kotor disertai bau mulut, penampilan tidak rapi, cara makan
tidak teratur, BAB dan BAK disembarang tempat, gosok gigi dan mandi
tidak mampu mandiri
5. Mk : Gangguan Konsep diri : HDR

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Data subyektif :
a. Mengungkapkan ingin diakui jati dirinya
b. Mengungkapkan tidak ada lagi yang peduli terhadap dirinya
c. Mengungkapkan tidak bisa apa apa
d. Mengungkapkan dirinya tidak berguna
e. Mengkritik diri sendiri
f. Perasaan tidak mampu
Data obyektif :
Merusak diri sendiri
Merusak orang lain
Ekspresi malu
Menarik diri dari hubungan social
Mudah tersinggung
Tidak mau makan dan tidak mau tidur
I. Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.

Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri
Resti PK : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
Defisit perawatan diri
Gangguan konsep diri : HDR

J. Rencana Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan 1 : gangguan persepsi sensori halusinasi
a. Tujuan Umum
Klien dapat mengontrol halusinasinya.
b. Tujuan Khusus

1) TUK 1 : Bina hubungan saling percaya

Kriteria hasil :
- Ekspresi wajah bersahabat
- Menunjukkan rasa tenang dan ada kontak mata
- Mau berjabat tangan dan menyebut nama
- Mau menjawab salam dan mau duduk berdampingan dengan
-

perawat
Mau mengutarakan masalah yang dihadapi

Intervensi : Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik
-

Sapa klien dengan ramah baik dengan verbal maupun non verbal
Perkenalkan diri dengan sopan
Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

klien
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
- Beri perhatian kepada kllien dan perhatika kebutuhan dasar klien
2) TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya.
Kriteria Hasil :
-

Klien dapat menyebutkan waktu, isi dan frekuensi timbulnya

halusinasi
Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya

Intervensi :
- Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
- Observasi perilaku (verbal dan nonverbal) yang berhubungan
-

dengan halusinasinya.
Terima halusinasi sebagai hal nyata bagi klien dan tidak nyata bagi

perawat.
Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi

halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasi.

Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi

muncul.
Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi
halusinasi.

3) TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya.

Kriteria hasil :
- Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk
-

mengendalikan halusinasinya
Klien dapat menyebutkan cara baru
Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasinya

- Klien dapat memilih cara mengendalikan halusinasinya

- Klien mengetahui aktivitas kelompok
Intervensi Keperawatan :
- Identifikasi bersama klien tindakan yang biasa dilakukan jika
-

halusinasi muncul.
Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien yang positif.
Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya

halusinasi.
Diskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan mengontrol

halusinasi.
Dorong klien untuk memilih cara yang digunakan dalam

menghadapi halusinasi.
Beri penguatan dan pujian terhadap pilihan klien yang benar.
Diskusikan dengan klien hasil upaya yang telah dilakukan.

4) TUK 4 : Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengendalikan

halusinasinya
Kriteria hasil :
- Keluarga dapat saling percaya dengan perawat
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasinya
Intervensi Keperawatan :
- Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.
- Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang
-

dilakukan dalam merawat klien.

Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang positif.
diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi, tanda dan cara

merawat klien di rumah.

Anjurkan keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien

dirumah.
5) TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan benar
Kriteria hasil :
- Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis, dan efek samping obat
- Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
- Klien mendapat informasi tentang efek samping obat dan akibat
berhenti minum obat
- Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar penggunaan obat
Intervensi Keperawatan :
-

Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis dan

frekuensi serta manfaat minum obat

Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya

Anjurkan klien untuk bicara dengan dokter tentang manfat dan

efek samping obat

Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa berkonsultasi

dengan dokter
Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

K. Implementasi Keperawatan
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang sudah dirumuskan.

L. Evaluasi Keperawatan
Selanjutnya, setelah dilakukan tindakan keperawatan, evaluasi dilakukan
terhadap kemampuan pasien halusinasi serta kemampuan perawat dalam
merawat pasien dengan halusinasi.

DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI . 1989. Petunjuk Teknik Asuhan Keperawatan Ed. 8. Jakarta : EGC
Keliat dkk . 2012 . Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Maramis, WF . 2004. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Airlangga
University Press
Stuart, GW, Sundeen, SJ . 1995. Pocket Guide To Psychiatric Nursing, Edisi 3, Alih
Bahasa Achir Yani S. Hamid. Jakarta : Penerbit buku Kedokteran EGC
Townsend, Mary C . 1998 . Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan
Psikiatrik. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC