ISTA

DE

LA

ALAD

REV

www.revistaalad.com

ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Rev ALAD. 2016;6:193-6

Bibliografa comentada

John E. Feliciano-Alfonso
Departamento integrado de Farmacologa Clnica y Teraputica
Universidad de La Sabana, Cha, Colombia
Gerente Revista ALAD

La diabetes NO es un equivalente a enfermedad coronaria,

pero
La diabetes y la enfermedad coronaria previa no son necesariamente
equivalentes de riesgo para futuros eventos de enfermedad coronaria

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin. Permanyer Mxico 2016

Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

Rana JS, Liu JY, Moffet HH, et al. Diabetes and prior coronary heart disease are not necessarily risk equivalent
for future coronary heart disease events. J Gen Intern Med. 2016;31:387-93.

Imagen de: www.pinterest.com

Desde ya hace algunos aos se ha tratado de corregir la idea,

errnea pero muy bien arraigada, de que tener diabetes es
equivalente a tener un antecedente de enfermedad coronaria. En efecto, todo se origin tras un estudio de cohorte
finlands que incluy a ms de 2,400 pacientes con un tiempo de seguimiento de 7 aos y publicado en el ao 1998, el
cual encontr que los pacientes con diabetes sin antecedente de infarto al miocardio tenan un riesgo tan alto de sufrirlo como pacientes sin diabetes con tal antecedente, y que
por lo tanto los pacientes con diabetes deberan tratarse
como si tuvieran enfermedad coronaria1. Este estudio tiene
ms de 2,800 citaciones, muchas de las cuales avalan sus
hallazgos. No obstante, en una evaluacin detallada a la poblacin de ese estudio finlands se puede encontrar que el
grupo de pacientes con diabetes y sin antecedente de enfermedad coronaria tenan significativamente mayor edad, ndice de masa corporal, triglicridos y porcentaje de

Rev ALAD. 2016;6

El estudio de Rana, et al. evala una cohorte contempornea de ms de un milln y medio de pacientes con o sin
diabetes o enfermedad coronaria sobre un periodo de 10
aos en EE.UU. Este estudio refuerza los resultados de metaanlisis previos (como el ya descrito): la diabetes NO es un
equivalente a enfermedad coronaria. Comparado con pacientes sin diabetes o sin enfermedad coronaria el riesgo
relativo para el desarrollo de eventos coronarios fue de 1.7
para pacientes con diabetes sin enfermedad coronaria y de
2.8 para aquellos con enfermedad coronaria previa sin diabetes, independientemente de la edad o el sexo. El pero
del ttulo de este documento se debe a un hecho notable:
similar a lo que ha ocurrido en otros estudios de cohorte

con un tiempo de seguimiento importante, el estudio de

Rana tambin confirma la observacin de que una duracin
de diabetes 10 aos es la nica caracterstica que podra
ser considerada equivalente de riesgo coronario, pues se
pudo establecer que los individuos con antecedente de diabetes de al menos 10 aos tenan un riesgo de enfermedad
coronaria similar al riesgo de los individuos con enfermedad
coronaria previa (Hazard Ratio: 2.7; IC 95%: 2.6-2.8, y 2.5; IC
95%: 2.4-2.6, respectivamente). Esto debe ser cuidadosamente analizado en la prctica clnica diaria pues ya es ampliamente conocido que tanto el manejo como las diferentes metas paraclnicas a lograr en el paciente con diabetes
de larga data deben ser flexibles, y toda intervencin teraputica agresiva debe ser individualizada de acuerdo al perfil de cada paciente en el contexto de su riesgo/beneficio.

Bibliografa

1. Haffner SM, Lehto S, Rnnemaa T, et al. Mortality from coronary

heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic
subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med.
1998;339:229-34.
2. Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, et al. Is diabetes a
coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2009;26:142-8.
3. Rana JS, Liu JY, Moffet HH, et al. Diabetes and prior coronary heart
disease are not necessarily risk equivalent for future coronary heart
disease events. J Gen Intern Med. 2016;31:387-93.

Nadie es perfecto: Metformina y vitamina B12

Utilizacin de metformina a largo plazo y deficiencia de vitamina B12
en el estudio DPP/DPPOS
Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al. Long-term metformin use and vitamin b12 deficiency
in the diabetes prevention program outcomes study. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101:1754-61.

Nadie desconoce el papel de la metformina como aliado

clave en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Sus ventajas son mltiples y han sido verificadas en ensayos
clnicos controlados aleatorizados (ECCA) con desenlaces
duros de morbimortalidad cardiovascular. No obstante,
se debe conocer y reconocer potenciales defectos que

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Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin. Permanyer Mxico 2016

hipertensin arterial y menores niveles de colesterol HDL

respecto al grupo sin diabetes con o sin enfermedad coronaria previa, lo que podra explicar, en parte, los hallazgos
obtenidos. El desvo empez a corregirse cuando 10 aos
despus se publica un metaanlisis que incorpor 13 estudios
de cohorte (incluyendo el estudio finlands), apoyando la
hiptesis de que la diabetes no es un equivalente de enfermedad coronaria y que, de hecho, los pacientes con diabetes
sin infarto al miocardio previo tenan un 43% menos de riesgo
de desarrollar enfermedad coronaria comparado con pacientes sin diabetes pero con infarto al miocardio previo2.

deben ser tenidos en cuenta en la prctica diaria habitual.

Uno de ellos es el efecto sobre los niveles de vitamina B12.
Un reciente metaanlisis de seis ECCA (tres de ellos llevados
a cabo en pacientes con DM2 y tres en mujeres con sndrome de ovario poliqustico) con un tiempo de seguimiento
entre 6 y 208 semanas mostr que las concentraciones

J.E. Feliciano-Alfonso: Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

sricas de vitamina B12 eran significativamente ms bajas

en el grupo de metformina comparado con grupos control
(entre ellos placebo) de una manera dosis dependiente1.
En la prctica clnica no es infrecuente encontrar pacientes con prediabetes bajo terapia con metformina a pesar
de que no cuenta con indicacin aprobada por las autoridades regulatorias para esta condicin y reconociendo
adems que existe un subgrupo de pacientes con prediabetes que no se beneficiar de ella. Aroda, et al. evaluaron el papel de metformina sobre los niveles de vitamina
B12 en el contexto de los ECCA en prediabetes: Diabetes
Prevention Program (DPP)/DPP Outcomes Study (DPPOS)2.
De nuevo, se encontraron niveles reducidos de vitamina
B12 en aquellos bajo terapia con metformina comparado
con placebo, hecho que ocurri con mayor frecuencia
luego de 5 aos de tratamiento farmacolgico. De hecho,
por cada ao de uso de metformina se aumenta la posibilidad de deficiencia de vitamina B12 en 1.13 veces (OR:
1.13; IC 95%: 1.06-1.20). Adicionalmente, la prevalencia de
anemia y de neuropata fue ms alta en usuarios de metformina comparado con el grupo placebo. Si bien no se
documenta el tipo de anemia y el desenlace de neuropata

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin. Permanyer Mxico 2016

Imagen de: www.scientificpsychic.com

se defini como examen al monofilamento anormal,

estos hallazgos deben llamar la atencin sobre los problemas clnicos relacionados con la deficiencia de vitamina
B12: la anemia megaloblstica y la degeneracin combinada subaguda medular. Solo el adecuado seguimiento, la
interpretacin correcta de los exmenes paraclnicos, el
examen fsico completo y el manejo conjunto interdisciplinario pueden minimizar el riesgo de la presentacin de
estas y otras condiciones que requerirn de una intervencin oportuna y eficaz. Un farmaclogo clnico debe formar parte del equipo de especialistas que debe asistir al
paciente con diabetes o con otras condiciones crnicas,
en particular porque son pacientes usualmente polimedicados. No se deben subestimar los posibles efectos adversos de cualquier terapia farmacolgica y en particular
aquellos que son considerados infrecuentes.

Bibliografa

1. Liu Q, Li S, Quan H, et al. Vitamin B12 Status in Metformin Treated

Patients: Systematic Review. PLOS One. 2014;9(6):e100379.
2. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al. Long-term metformin use
and vitamin b12 deficiency in the diabetes prevention program outcomes study. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101:1754-61.

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Rev ALAD. 2016;6

Asociacin entre la utilizacin de hipolipemiantes con enfermedades

cardiovasculares y mortalidad en pacientes con diabetes tipo 1

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin. Permanyer Mxico 2016

Hipolipemiantes y diabetes mellitus tipo 1

Hero C, Rawshani A, Svensson AM, et al. Association between use of lipid-lowering therapy and cardiovascular
diseases and death in individuals with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2016;39:996-1003.

Imagen de: www.diabetesselfmanagement.com

La terapia con inhibidores de la hidroximetilglutaril CoA

reductasa o estatinas ha demostrado en decenas de ensayos clnicos controlados reducir la morbimortalidad
cardiovascular tanto en prevencin secundaria como en
primaria para un amplio tipo de poblaciones entre las que
se encuentran pacientes ancianos, con hipertensin arterial, postinfarto al miocardio, y por supuesto en diabetes
tipo 2, por citar algunos ejemplos. Sin embargo, la evidencia para pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) se circunscriba a anlisis de subgrupos de estos grandes ECCA. Hero,
et al.1 evaluaron el efecto de la terapia hipolipemiante
(97% con estatinas) en una cohorte de ms de 27,000
pacientes con DM1 del registro nacional de diabetes de
Suecia en prevencin primaria. Para tal fin, utilizaron una
tcnica estadstica denominada ndices de propensin,
cuyo objetivo consiste en distribuir de forma balanceada

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variables de confusin en los grupos sujetos a comparacin, en este caso pacientes con DM1 bajo terapia hipolipemiante vs. pacientes con DM1 sin terapia hipolipemiante, de forma que los hallazgos puedan ser atribuidos
directamente a la intervencin de inters. Se determin
que la terapia hipolipemiante poda reducir de forma significativa la mortalidad cardiovascular (Hazard Ratio [HR]:
0.60; IC 95%: 0.50-0.72), la mortalidad por todas las causas
(HR: 0.56; IC 95%: 0.48-0.64), el stroke fatal y no fatal (HR:
0.56; IC 95%: 0.46-0.70), y el infarto agudo al miocardio
fatal y no fatal (HR: 0.78; IC 95%: 0.66-0.92). Los hallazgos
de este estudio observacional confirman los efectos de
las estatinas, esta vez en la poblacin de pacientes con
DM1 sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. De
esta forma, los pacientes con DM1 tambin se benefician
del tratamiento hipolipemiante en el contexto de prevencin primaria y reitera la necesidad de evitar la mirada
glucocntrica en los pacientes con disglucemia, comprendiendo que se deben tratar y controlar de forma simultnea otras variables de riesgo cardiovascular adems de la
HbA1c o la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus
de cualquier tipo.

Bibliografa

1. Hero C, Rawshani A, Svensson AM, et al. Association between use of

lipid-lowering therapy and cardiovascular diseases and death in individuals with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2016;39:996-1003.

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