KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BMM

Nomor : / TU / RSIA. BM / VII/ 2016

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUDI MULIA MAKASSAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUDI MULIA
MAKASSAR
Menimbang : a). Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan RSIA BUDI MULYA
MAKASSAR maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan prima
yang bermutu tinggi.
b). Bahwa agar pelayanan di RSIA BMM terlaksana dengan baik. Perlu
adanya peraturan Direktur tentang KEBIJAKAN PELAYANAN
RSIA BMM sebagai landasan KEBIJAKAN dan PROSEDUR tata
laksana pelayanan di RSIA BMM
c). Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana diktum pada huruf
a dan b tersebut, perlu ditetapkan dengan ke[utusan Direktur RSIA
BMM.
Mengingat : 1. UURI No. 36 tahun 2009 tentang KESEHATAN
2. UURI No. 44 tahun 2009 tentang RS
3. UURI No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
4. UURI No. 25 tahun 2009 tentang pelayanan public
5. UURI No. 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
6. UURI No. 38 tahun 2014 tentang tenaga keperawatan
7. PMK No. 56 tahun 2014 tentang klasifikasi dan perizinan RS.
8. PMK No. 12 tahun 2012 tentang Akredirasi RS
9. Keputusan Direktur RSIA-BMM. No / RSIA BMM / VIII / 2016
tentang penetapan Tim Akreditasi RSIA BMM tahun 2016

MEMUTUSKAN
Menetapkan :KEPUTUTSAN DOREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUDI MULYA
MAKASSAR TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RSIA BUDI
MULYA
MAKASSAR
Pertama

: Kebijakan pelayanan BMM sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan RSIA BMM dilaksanankan oleh

setiap coordinator pelayanan RSIA BMM

Ketiga

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dengan ketentuan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di

: Makassar

Pada tanggal

: 2016

Direktur
RSIA BMM.

Drg. Erna .B. Astuti

Lampiran :

Keputusan Direktur RSIA Budi Mulia

MAKASSAR ( RSIA/ BMM )
No : / RSIA BMM / VIII / 2016
Tentang : Kebijakan Pelayanan RSIA BMM

1. Kebijakan Administrasi Manajeman

1.1 Bidang Sumber Daya Manusia (SDM)
a. SDM yang akan menjadi karyawan RSIA BMM harus melalui proses manajemen, seleksi,
melaksanakan Orientasi, diangkat sebagai karyawan kontrak.
b. Karyawan tersebut diberi imbalan kerja sesuai remunerasi yang kemudian berlaku di RSIA
BMM.
c. Setiap karyawan senantiasa mengembangkan ilmu pengtahuan sesuai bidang tugasnya
masing-masing dan dapat diikut sertakan dalam program Diklat.
1.2 Bidang Keuangan
a. RSIA BMM menyusun Pedoman Anggaran analisis keuangan, audit keuangan dan perhitungan
biaya satuan pelayanan (unit cost)
b. Tarif pelayanan RSIA BMM ditetapkan dengan keputusan Direktur demham mengacu prinsip
terjangkau
1.3 Bidang Peningkatan Mutu
RSIA BMM membentuk Tim Peningkatan Mutu
1.4 Bidang Penanganan Masalah Medicolegal
a. Komplain pasien melalui kontak saran atau media social, segera dilayani dan ditangani
b. Unit yang mengelolah masalah Medicolegal adalah Sub komite Etis Medisn Krederasial
dan Mutu
1.5 Bidang Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
a. RSIA membentuuk Tim KPRS
b. DPJP bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis pasien.
2.

Kebijakan Pelayanan Medis

2.1 Peralatan Medis
a. Setiap kelompok Medis fungsional diberikan wewenang untuk membuat perencanaan
pengadaan fasilitas dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan SMP yang ada dan
diusulkan kepada direktur melalui urusan pengadaan peralatan medis.
b. Rencana pengadaan fasilitas tersebut disusun setelah berkoordinasi dengan bidang pelayanan
medis dan penunjang medis serta bidang keperawatan.
2.2 Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis
a. Setiap pemberi pelayanan ( dokter, perawat, petugas rekam medis dan tenaga kesehatan
lainnya) harus menulis dokumen RM dengan cepat, tepat, cermat, jelas dan benar sesuai
kewenangannya.

b. Setiap pelayanan medis kepada pasien harus didasarkan pada prosedur yang berlaku, Dalam
pelaksanaannya dilakukan pengawasan,Monitoring & evaluasi oleh Tim Pengendali Mutu
dan Direktur.
c. Penawaran, monitoring dan evaluasi penerapan standar pelayanan medis dilaksanakan secara
berkala setiap tahun sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
2.3 Informed Consent
a. Dokter harus memberikan penjelasan (informasi medis) sebelum melakukan tindakan
melakukan tindak medis.
b. Dokter harus meminta persetujuan pasien dan keluarganya setelah penjelasan informasi
medis diberikan.
c. Pasien atau keluarganya dapat menyetujui atau menolak tindakan medis dengan
menandatangani Formulir Informe Consent (Persetujuan atau penolakan)
2.4 Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis
a. Setiap pemberi pelayanan ( dokter, perawat, petugas rekam medis dan tenaga kesehatan
lainnya) harus menulis dokumen RM dengan cepat, tepat, cermat, jelas dan benar sesuai
kewenangannya.
b. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 24 jam
harus ditulis dalam Dokumen RM.
c. Reume medis harus dibuat 14 (empat belas) harui setelah pasien pulang.
2.5 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
a. Dokter SMF diberi Wewenang mengusulkan kepada Direktur Penunjukan DPJP)
b. Kelompok SMF diberi wewenang mengusulkan kepada Direktur tentang DPJP pda rawat
bersama
c. Pendidikan kepada pasien / keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan secara lisan dan
kemudian DPJP mencatat dalam berkas rekam medis bahwa DPJP sudah memberi penjelasan
d. DPJP Wajib membuat rencana tata kelola pasien yang memuat segala aspek pelayanan yang
akan diberikan, termasuk pemeriksaan, konsultasi rehabilitasi pasien dsb, dimana rencana
harus dimuat pada berkas RM dan atau bentuk Clinical pathway.
e. Catatan dalam berkas RM dan atau Clinical pathway merupakan bukti tentang kewajiban
DPJP memberi pelayanan dan pendidikan.
2.6 Mutu Pelayanan Medis
a. Pelayanan medis di RSIA BMM dilaksanakan sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO) rs
YANG DISUSUN MENGACU PADA Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI), Standar
Pelayanan Medis Depkes / IDI standar masing-masing profesi
b. Pengawasan, Monitoring, dan Evaluasi penerapan SPO dilaksanakan secara berkala dan
berkesinambungan dengan cara berkala antara lain monitoring Indikator klinis, Survey
kepuasan pelanggan Audit medis.
3. KEBIJAKAN PELAYANAN KEPERAWATAN
3.1 Standar Asuhan Keperawatan
a. Pelayanan keperawatan di RSIA BMM dilaksanakan berdasarkan standar Asuhan
keperawatan dan standar asuhan kebidanan Depkes. Minimal 10 penyakit terbanyak
b. Tindakan keperawatan / kebidanan dilaksanakan berdasarkan SPO yang berlaku

c. Penuntun tingkah laku moral tenaga Keperawatan / Kebidanan di RSIA BMM dalam
melaksanakan asuhan keperawatan / asuhan kebidanan berpedoman pada Kode Etik Perawat
Indonesia dank ode etik Bidan yang dikeluarkan oelh PPNI dan IBI
d. Monitoring dan Evaluasi standar Askep dilaksanakan secara berkala dan berkesinambungan
3.2 Fasilitas dan Peralatan Keperawatan
a. Fasilitas dan peralatan keperawatan ditetapkan dengan standar yang ditentukan RSIA BMM
berpedoman kepada buku standar peralatan keperawatan dan kebidanan di sarana kesehatan
b. Penggunaan alat khusus dilaksanakan oleh tenaga keperawatan yang terlatih dan
pemeliharaan alat khusus dilakukan secara rutin dan kalibrasi dilakukan terjadwal
c. Agar asuhan keperawatan dapat berjalan dengan baik dan tersedia fasilitas yang memadai
sesuai kebutuhan perlu ada tenaga keperawatan sebagai anggota tim pengembangan RS
d. Perencanaan pengadaan peralatan harus melibatkan tenaga keperawatan da nada mekanisme /
tata cara perencanaan pengadaan peralatan
3.3 Tenaga Keperawatan
a. Penugasan perawat di RSIA BMM dilaksanakan dengan menggunakan metode Tim yaitu
asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien secara Tim (berfokus pada pasien)
b. Perawat yang berhalangan hadir karena hal yang mendadak / tidak diprediksi harus melaporkan
kepada kepala ruangan atau Penanggung jawab.
c. Bila Kepala Keperawatan tidak bertugas (libur, sore, malam) harus diigantikan oleh Supervisior
atau yang setingkat dengan Kepala ruangan, pengaturan dilakukan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
d. Rotasi tenaga perawat / bidan dilakukan agar mendapat pengalaman di ruangan / unit lain.
e. Pengembangan tenaga keperawatan keperawatan dilaksanakan agar mampu memberi asuhan
kebidanan keperawatan yang optimal kepada pasien
f. Tenaga keperawatan yang baru bertugas diberikan Orientasi untuk mengetahui Visi Misi
RSIA BMM / Bidang Keperawatan serta tata kelola asuhan Keperawatan di RSIA BMM
3.4 Mutu Pelayanan Keperawatan
Penilaian mutu asuhan keperawatan dilakukan secara terus menerus dengan menggunakan
instrument penerapan standar Aaskep dan asuhan kebidanan pengumpulan data indicator klinik,
laporan insiden, pembahasan kasus, ronde keperawatan, GKM
4. KEBIJAKAN REKAM MEDIS
4.1 Identifikasi Pasien
a. Semua pasien masuk harus dilakukan Identifikasi pasien dengan cara mencatat pada rekam
medis nomor RM, Nama pasien, umur, jenis kelamin, alamay, tanggal jam penerimaan, nama
yang merujuk, anamneses pasien / keluarga, nama dan alamat keluarga yang bertanggung jawab
b. Penulisan identitas pasien harus jelas, lengkap dan menggunakan huruf capital
c. Simbol dan ringkasan yang dipakai pada lembar RM sesuai dengan symbol dan ringkasan yang
disepakati di RSIA BMM
4.2 Pemilikian dan Nomor Dokumen Rekam Medis
a. Setiap pasien memiliki dokumen RM yang dapat digunakan untuk berobat jalan, rawat inap.
b. Setiap pasien memiliki dokumen 1 (satu) nomor RM yang terdiri dari 6 (enam) digit dan
berlaku untuk seterusnya
c. Semua dokumen RM disimpan di ruang penyimpanan RM
4.3 Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekomendasi
a. Setiap pemberi pelayanan (dokter, perawat, petugas RM, dan tenaga kesehatan lainnya) harus
menulis di dokumen RM dengan cepat, tepat, cermat, jelas dan benar, sesuai kewenangannya.

4.4

4.5

4.6

4.7

5.
5.1

b. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien selambat-lambatnya dalam waktu 1 24 jam,
harus ditulis dalam dokumen RM
c. Resume harus dibuat selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah pasien pulang.
Keamanan Dokumen Rekam Medis
a. Dokumen rekam medis adalah milik RSIA Budi Mulya Makassar
b. Semua petugas RSIA Budi Mulya Makassar
c. Pemaparan rekam medis hanya boleh dilakukan atas izin tertulis dari pasien atau direktur
d. Petugas RM harus menjaga Dokumen rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindungi dari kemungkinan pencurian berkas / pembocoran dokumen
Pemberian Informasi isi Rekam Medis
a. Isi rekam medis adalah milik pasien
b. Pihak lain yang membutuhkan isi RM untuk kepentingan visum st repertum, pengadilan, BPJS
dan jaminan kesehatan lain harus dengan surat resmi dan ditanda tangani pejabatan yang
berwenang
Penyimpanan dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
a. Memeriksa dari keberatan pengisian berkas Rekam Medis
b. Mensortir berkas pada Rak sortir dan melaksanakan penjajaran di Rak penyimpanan sesuai
dengan sistem yang berlaku.
c. Melaksanakan pengambilan berkas sesuai dengan permintaan dari loket.
d. Petugas loket menyerahkan kartu identitas pasien pada petugas penyimpan & pengambil berkas
Rekam Medis
e. Petugas penyimpunan & pengambilan, mengambil berkas Rekam Medis dalam rak
penyimpanan
f. Menentukan jadwal Retensi arsip ke Rekam Medis
g. Rekam Medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
h. Pembentukan Tim pemusnah dari unsur
i. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan
j. Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah rusak / tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan
dengan catatan membuat pernyataan oleh direktur RSUD HAJI MAKASSAR
k. Berkas Rekam Medis yang tidak boleh dimusnahkan adalah (resume) persetujuan tindakan
medis, kasus polisi, pengadilan.
Peminjaman Berkas Rekam Medis
a. Setiap peminjaman berkas Rekam Medis harus diketahui dan diberi izin oleh penanggung
jawab berkas Rekam Medis (Kepala RM) kecuali jika berhubungan dengan badan hokum dan
berkas Rekam Medis harus dibawa keluar lingkungan Rumah Sakit maka harus sepengetahuan &
Seizin pimpinan Rumah Sakit.
b. Setiap peminjaman berkas RM harus membawa surat pengantar dari Instituasi / instalasi /
Diklat RSUD HAJI MAKASSAR
c. Petugas RM memberikan bon pinjam untuk diisi oleh peminjam. Data yang harus diisi adalah:
1. Nama pasien
:
2. Nomor RIN
:
3. Tanggal peminjaman
:
4. Nama peminjam
:
5. Keperluan peminjaman
:
6. TTD peminjam
:
Kebijakan Instalasi
Pelayanan Instalasi
a. Pelayanan instalasi rawat inap dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan kamar operasi
dilaksanakan dalam jam kerja dan dilanjutkan dengan system on call.

b. Pelayanan harus selalu berorientasi pda mutu dan keselamatan pasien

c. Seluruh staf RSIA BMM harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman / panduan, dan
standar prosedur operasional RSIA BMM yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi dan
etika rumah sakit
d. Seluruh staf RSIA BMM dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan
ketentuan kesehatan dan keselamatan kerja (K3) termasuk penggunaan alat perlindungan diri
(APD)
5.2 Penundaan Pelayanan
Memberikan informasi kepada klien apabila terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
5.3 Pemulangan Pasien
DPJP yang bertanggung hawab pada klien apabila terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
6. Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
6.1 Kebutuhan Privacy
6.2 Kebutuhan perlindungan
a. Pelayanan menghormati kebutuhan privacy pasien
b. Pelayanan melindungi dari kekerasan fisik
c. Anak-anak, individu yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak
6.3 Kebutuhan Edukasi
RSIA BMM memberikan edukasi secara rutin pada pasien / keluarga
6.4 Kebutuhan Second Opinion
RSIA BMM membantu mencari second opion dan kompromi dalam pelayanan di dalam maupun di
luar RS
6.5 Kebutuhan Informed Consent
a. Pernyataan persetujuan dari pasien di dapat melalui suatu proses yang ditetapkan oleh RSIA &
dilaksanakan oleh staf terlatih dalam bahasa yang dipahami pasien
b. Informed Consent diperoleh sebelum operasi, anastesi penggunaan darah, produk darah dan
tindakan serta pengobatan yang berisiko tinggi.
6.6 Hak Penolakan Pelayanan dan Pengobatan
a. RSIA BMM memberitahukan hak pasien dan keluarganya untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatannya

b. RSIA BMM menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan pasien untuk
pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan Bantuan Hidup Dasar.
6.7 Pelayanan Pasien tahap terminal
RSIA BMM mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih
sayang pada akhir kehidupannya.
7 Kebijakan Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
7.1 Perencanaan
a. RSIA BMM menentukan pendidikan, keterampilan pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh
stafnya sebagai bagian dari upaya penempatan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien
b. RSIA BMM menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis konsisten dengan kebutuhan pasien (proses rekruitmen)
c. Proses rekruitmen staf sesuai dengan kualifikasi yang dipersyaratkan untuk posisi tertentu
d. Proses rekruitmen juga memastikan bahwa keterampilan staf pasien awal dan dari waktu ke waktu
sesuai dengan kebutuhan kebutuhan pasien
e. Untuk staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas, prosesnya sebagai berikut : (KPS3):
1. Evaluasi awal dilaksanakan sebelum atau pada waktu melakukan tugas tanggung jawabnya
2. RSIA BMM bisa menetapkan masa percobaan atau periode waktu tertentu dimana staf bertugas
dibawah supervise dan dievaluasi
3. RSIA BMM memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan yang berisiko tinggi atau
memberikan asuhan pasien dengan risiko tinggi dievaluasi pada saat mereka memulai memberikan
pelayanan
4. Evaluasi terhadap keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan dan perilaku yang diinginkan
akan dilaksanakan oleh unit kerja dimana staf dilakukan
5. Evaluasi yang terus-menerus untuk memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika dibutuhkan dan
bahwa staf dapat memahami tanggung jawab baru atau perubahan tanggung jawab.
6.Evaluasi yang terbaik
didokumentasikan.

dilakukan

secara

berkelanjutan

minimal

sekali

setahun

dan

f. Untuk evaluasi dari mereka yang mendapat izin bekerja mandiri prosesnya sebagai berikut (KPSII):
1. Ada evaluasi praktek professional terus-menerus terhadap kualitas keamanan pelayanan pasien
yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang meriview dan dikomunikasikan kepada setiap
anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali (lihat juga PMKP 1.1, EP 1)

2. Evaluasi praktik professional yang terus menerus dan review tahunan dari setiap anggita medis,
dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan RSIA BMM
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komperatif secara proaktif, seperti
membandingkan dengan literature ilmu kedokteran berbasis literatur.
7.2 Orientasi dan Pendidikan
a. Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan baik in service training maupun Diklat lain untuk
menjaga dan meningkatkan keterampilan dan pengetahuan mereka.
1. Program pendidikan direncanakan berdasarkan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil
monitoring terhadap kualitas dan keselamatan untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf
2. RSIA BMM menyediakan Diklat in service Training secara terus menerus
3. Pendidikan yang relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien atau
kebutuhan pendidikan berkelanjutan
b. RSIA BMM menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf
1. Pimpinan dan staf RSIA BMM merencanakan Program kesehatan dan keselamatan
2. Program ini merespon kebutuhan staf urgen dan non urgen melalui pengobatan langsung dan
rujukan
3. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan RSIA BMM
4. Ada kebijakan tentang vaksinasi dan imunisasi bagi staf
5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang tertular penyakit
infeksi, berkoordiansi dengan program Pencegahan dan Pengendalian infeksi (PPI)
8 Kebijakan Pengenalan dan Pengendalian Infeksi
8.1 Kebijakan Manajemen
a. Kebijakan Kewaspadaan Isolasi

Kebersihan tangan
Penggunaaan APD
Penggunaan peralatan perawatan pasien
Pengendalian Kesling
Pemprosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
Kesehatan karyawan / perlindungan petugas kesehatan
Penempatan pasien
Hygiene respirasi / etika batuk
Praktik menyuntik yang aman
Isolasi dengan dugaan emerging disease

b. Kebijakan tentang Pengembangan SDM PPI

c. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yang melibatkan Tim PPI
d. Kebijakan tentang penggunaan antibiotic yang rasional
e. Kebijakan pelaksanaan surveilans
f. Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yang melibatkan Tim PPI, termasuk kebijakan
renovasi bangunan
g. Kebijakan tentang kesehatan karyawan
h. Kebijakan dan penangan KLB
i. Kebijakan penempatan pasien
j. Kebijakan upaya pencegahan infeksi, ILO, IADP, ISK, Pneumoni
k. Kebijakan tentang penerapan buku pedoman manajerial dan buku pedoman PPI

8.2 Kebijakan Teknis

a. SPO kebersihan tangan
b. SPO penggunaan APD
c. SPO pemggunaan peralatan perawatan pasien
d. SPO pengendalian kesling tentang Penanganan limbah infeksius dan non infeksius, benda tajam
dan jarum, darah dan komponen darah.
e. SPO pemotretan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry
f. SPO kesehatan karyawan
g. SPO penempatan karyawan
h. SPO hygiene respirasi / etika batuk
i. SPO praktik menyuntik yang aman
J. SPO prktik untuk lumbal punktit
k. SPO tentang PPI : IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, phlebitis, dekubitus
l. SPO tentang Isolasi (airbone, contact & droplet)
m. SPO kebersihan tangan, tertusuk jarum

n. SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

o. SPO Surveioalnce KLB
p. SPO Single use reuse
q. SPO penanganan makanan
r. SPO pengambilan spesimen
9. KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
9.1 Identifikasi pasien dengan benar
a. Pasien diidentifikasi dengan dua identitas, tidak boleh nomor kamar atau lokasi pasien
b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil spesimen pemeriksaan laboratorium
d. Pasien diidentifikasi sebelum tindakan / prosedur
e. Kebijakan dan prosedur diarahkan kepelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi
dan lokasi
9.2 Komunikasi Efektif
a. Menerima instruksi, pada akhir pembicaraan, lakukan read back, baik lisan maupun tulisan atau
melapor hasil test, perlu verifikasi oleh penerima informasi yaitu hear back / baca ulang apa yang
didengar
b. Keadaan Emergency penerima order mengulang nama obat, dosis, mengeja, 16 sebagai satu enam.
c. Penerima pesan : catat tanggal, jam dan tanda tangan pada Rekam Medis
d. Tidak boleh menerima Voice Mail Order
e. Menerima instruksi tak langsung, perawat / farmasist harus telpon dokter secara langsung
f. Bakukan; singkatan, akronim, symbol yang berlaku di RSIA BMM, dengan menghindari singkatan
yang tidak dikenal
g. Buat standar komunikasi untuk ahli tugas / Hand off Communication
h. Tingkatkan cara membuat laporan
9.3 Keamanan Pemberian Obat
a. RSIA BMM mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang
perlu diwaspadai (High alert)

b. Obat-obatan yang diwaspadai (High alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan / kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (Adverse outcome), seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip
(Nama obat rupa dan ucapan mirip / NORUM, atau Look Alike Sound Alike = LASA
c. Kebijakan dan / atau prosedur dikembangkan agar membuat proses identifikasi, menetapkan lokasi
pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentral.
d. Implementasi kebijakan dan prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai
berdasarkan data yang ada di RSIA BMM
e. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat (retricted)
f. Berilah pendidikan pasien / keluarga untuk mengenali obat yang ia gunakan, manfaat obat tersebut,
cara penggunaannya dan jadwal penggunaannya.
9.4 Kepastian tepat pasien, Lokasi dan prosedur pembedahan
a. RSIA BMM mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat pasien, lokasi, tepat
prosedur pembedahan
b. RSIA BMM perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan / atau prosedur
yang efektif didalam mengeleminasi salah pasien, salah lokasi, salah prosedur operasi
c. RSIA BMM menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi
operasi, dan melibatkan pasien didalam proses penandaan
d. RSIA BMM menggunakan check list untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan
fungsional.
e. Tim operasi menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi / time out tepat sebelu,
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
f. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien. Termasuk prosedur medic dan tindakan diluar kamar
operasi.
9.5 Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan
a. RSIA BMM mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
b. RSIA BMM menerapkan hand hygiene yang efektif
c. Kebijakan / prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

9.6 Pengurangan risiko pasien jatuh

a. RSIA BMM mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurani risiko pasien dari cidera karena
jatuh
b. RSIA BMM menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll
c. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko jatuh
d. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cidera akibat jatuh dari
dampak dari kejadian tidak diharapkan
e. Kebijakan dan / atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko
pasien cedera akibat jatuh dirumah sakit