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el proceso de produccin, para usar ms recursos, supongamos usando ms intensivamente la mano de obra. Estos costes se transferiran
en forma de subida de precios, soportndolos los compradores de los
coches, probablemente no los trabajadores para quienes se lanz el
programa;
2) una poltica de limitar la velocidad a, digamos, 85 Kms por hora que
redujese la morbilidad y la mortalidad por accidentes, aunque aumentara el precio, por ejemplo, de la fruta, que ahora tardara ms en
llegar (esto es, generara un incremento en la factura del camionero).
En principio, conviene considerar estos factores en toda evaluacin
econmica, aunque para muchos programas pueden ser insignificantes
(pocos anlisis econmicos de programas sanitarios alternativos los toman
en cuenta).
En la Figura 3.1 se recogen tambin tres tipos de consecuencias de los
servicios o programas sanitarios. Los cambios de estado de salud tienen
que ver con cambios en el funcionamiento fsico, social o emocional de los
individuos. Es posible, en principio, medirlos de forma objetiva, y relacionarlos slo con su capacidad para funcionar y no con el significado, la
preferencia o el valor adscrito a dicha capacidad por l mismo u otras personas. No obstante, como se indica en la Figura 3.1 y se discute despus, cabe
adscribirles valores bien segn preferencia de estado de salud o disposicin
a pagar.
Adems, el programa puede crear otros valores (por ejemplo, reducir la
ansiedad) y liberar recursos. Tal sera el caso si un programa de vacunaciones hiciese que menos individuos cayesen enfermos y requiriesen tratamiento. El tema se discuti en el Captulo 2.
Dada la amplia gama de costes y consecuencias indicadas arriba,
podra ser poco realista esperar medir y valorar en el anlisis todos los elementos relevantes por su pequeo tamao o influencia relativa frente al
esfuerzo requerido para hacerlo con precisin; es, sin embargo, til que
los usuarios identifiquen el mximo nmero posible de los que son relevantes. Particular importancia tiene identificar los resultados importantes
con suficiente claridad como para que el lector pueda juzgar la idoneidad
del tipo o tipos de evaluacin econmica elegidos. O sea, debe quedar
claro:
si el inters prioritario radica en un outcome nico frente a un conjunto de ellos,
si los outcomes son comunes a las alternativas sometidas a comparacin, y
en qu grado cada programa tiene xito a la hora de lograr cada outcome de inters.
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Es igualmente importante saber si las consecuencias de inters prioritario son los efectos teraputicos en s (implicando esto, a ser posible, el anlisis coste-efectividad), el cambio en la calidad de vida de los pacientes
y sus familiares (anlisis coste-utilidad) o el valor global creado (anlisis
coste-beneficio).
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los objetivos de un programa, las alternativas en competencia son de naturaleza significativamente distinta, o se dilucidan grandes cantidades de recursos.
3.3. CONCLUSIONES
En estos captulos introductorios hemos intentado ayudar al usuario de
evaluaciones econmicas a interpretar tales estudios, valorar su utilidad para
tomar decisiones sanitarias, o planificar futuros anlisis. En el Captulo 2
describimos la lgica, principales caractersticas y tipos bsicos de evaluacin econmica. En el 3, hemos identificado y discutido diez preguntas que
los lectores de este campo pueden plantearse para valorar crticamente un
estudio; el Cuadro 3.1. las aporta como lista de comprobacin.
Nuestra intencin al proporcionarla no es generar usuarios hipercrticos
que slo resulten satisfechos con estudios de calidad superlativa. Es fundamental entender, segn apuntamos anteriormente, cmo por muy diversas
razones es improbable que todos los estudios satisfagan todos los criterios.
Utilizar dichos criterios como instrumento de valoracin, sin embargo, puede ayudar a identificar rpidamente las fortalezas y debilidades de los estudios. Ms an, al valorar uno concreto, los usuarios deben hacerse siempre
una pregunta final: qu dice esta evaluacin comparada con las bases
habituales sobre las que nosotros tomamos nuestras decisiones? Igual,
incluso teniendo conciencia de las posibles deficiencias del estudio, encuentran que el mtodo de organizar los pensamientos incorporado en la evaluacin cuadra bien con enfoques alternativos.
NO
NO SE PUEDE CONTESTAR
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NO
NO SE PUEDE CONTESTAR
Se aportan detalles sobre el estudio GUSTO, comparando cuatro regmenes: activador plasminognico de tejido acelerado (AP-t), estreptoquinasa con heparina intravenosa, EK con heparina subcutnea y una combinacin de AP-t y EK. Se define acelerado como administrar el AP-t en hora y
media, en vez de en las convencionalmente utilizadas tres horas (pg. 1.418).
Las alternativas bajo estudio econmico son el AP-t acelerado y la EK.
Si quera ms detalles, el lector deba consultar el estudio clnico GUSTO. Cabe sin embargo suponer un contexto hospitalario, pues la EK solo
puede administrarse en un hospital. Un factor importante es el periodo de
tiempo tras el IAM, antes de recibir el paciente terapia tromboltica. En
estudios previos se haba demostrado que es un dato relevante, pero aqu no
se aportan al respecto ms detalles.
Se hacen adems algunos subgrupos de anlisis, segn edad del paciente y localizacin del infarto. Aunque no son las grandes alternativas examinadas, representan implcitamente alternativas adicionales para el anlisis
econmico.
3. Se aportaron evidencias de que la efectividad de los programas ha
sido demostrada?
X SI
NO
NO SE PUEDE CONTESTAR
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Sin embargo, para calcular los aos de vida ganados, denominador del
ratio coste-efectividad, era necesario extrapolar datos mas all de dicho ao.
Se hizo con: 1) un modelo de riesgos proporcionales de Cox, basado en una
experiencia de 4.379 pacientes de la Base de Datos de Enfermedades Cardiovasculares de Duke (lo cual permiti extrapolar datos desde uno a quince
aos) y 2) una extrapolacin estadstica para la cola de la curva de supervivencia (ms de 15 aos) (pg. 1.419).
Fue necesario efectuar diversas asunciones de extrapolacin, y la principal fue que el riesgo de morir al ao no dependa del agente tromboltico
recibido (esto es, que las curvas de supervivencia de los dos grupos de tratamiento eran paralelas).
4. Se identificaron todos los costes y consecuencias relevantes de
cada alternativa?
SI
NO
X NO SE PUEDE CONTESTAR
NO
NO SE PUEDE CONTESTAR
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NO
Los valores de preferencia de estado de salud se midieron con entrevistas telefnicas estructuradas al ao del tratamiento, usando el mtodo de la
transaccin o equivalencia temporal (pg. 1.419). Por ello, de ser los pacientes incapaces de efectuar la entrevista, el impacto de alguna morbilidad, particularmente la causada por ACV, sobre la calidad podra faltar. Es poco probable, sin embargo, que eso haya tenido un gran impacto en el resultado del
estudio.
Los costes unitarios (precios) utilizados en el anlisis estn en la Tabla 1
del documento. Eran una mezcla de costes (del Hospital de la Universidad
de Duke) y facturas (tasas de reembolso de los GRD del Medicare). Para
estimar los costes de los frmacos trombolticos, de gran impacto sobre los
resultados, se usaron dos abordajes.
7. Se ajustaron los costes y consecuencias segn el diferencial
temporal?
X SI
NO
NO SE PUEDE CONTESTAR
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NO
NO SE PUEDE CONTESTAR
Todas los ratios coste-efectividad presentados en el documento son diferenciales del AP-t en relacin al EK. El anlisis primario dio un diferencial
de coste anual por vida salvada de 32.678 dlares.
9. Se tom en cuenta la incertidumbre en las estimaciones de costes
y consecuencias?
X SI
NO
NO SE PUEDE CONTESTAR
Se efectuaron diversos anlisis de sensibilidad univariante. stos incluyeron supervivencias y costes varios, a corto y largo plazo para el grupo
AP-t, como los siguientes:
Calcular el intervalo de confianza al 95 % para el 1,1 por ciento de
aumento de supervivencia al ao como se calcul en el ensayo clnico.
Reducir la esperanza de vida, o asumir que las curvas de supervivencia convergan pasado un ao.
Asumir que el incremento (no significativo) de costes al ao del AP-t
(excluyendo el coste de los medicamentos) existi realmente.
Asumir que el aumento no significativo en los costes se mantuvo ms
all de un ao.
Asumir que el precio del AP-t fue mucho ms bajo (por ejemplo, el
precio habitual en Europa).
Se efectuaron adems anlisis de sensibilidad sobre el impacto de
los ACV invalidantes y se dejaron sin descontar los costes y las consecuencias.
Finalmente, se presenta el ajuste segn calidad de vida como un anlisis
de sensibilidad del ratio coste-efectividad. El diferencial de esta ltima cambia de 32.678 dlares por ao de vida ganado a 36.402 por AVAC.
En general, los autores resaltan los cambios en las asunciones que haran
subir el diferencial del ratio coste efectividad por encima de los 50.000 dlares por ao de vida ganado.
10. Incluy la presentacin y discusin de los resultados del estudio
todos los temas de inters para los usuarios?
X SI
NO
NO SE PUEDE CONTESTAR
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BIBLIOGRAFA
Black W C. The cost-effectiveness plane: a graphic representation of cost-effectiveness. Medical Decisin Making 1990; 10 (3): 212-215.
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neonatal intensive care to 500-1499-gram birth-weight infants. Research Report
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McMaster University, Hamilton, Ontario, 1982.
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