CAPTULO 3

Valoracin crtica de la evaluacin

econmica

uienes reciben o leen una evaluacin econmica suelen enfrentarse

a la difcil tarea de valorar los resultados del estudio. La pregunta
que normalmente se hacen los lectores de las evaluaciones es: Son
tiles para m estos resultados en mi entorno? La respuesta a tal pregunta viene determinada por la que se d a otras dos especficas:
1. Es apropiada la metodologa utilizada en el estudio, y son vlidos los
resultados?
2. Si son vlidos, sern aplicables a mi entorno?

Este captulo se centra en la cuestin (1) y ha sido diseado para ayudar

a los usuarios de evaluaciones econmicas a juzgar la validez de los resultados encontrados.
Al juzgar sobre la validez de unas pruebas, sean de eficacia, efectividad,
disponibilidad, o eficiencia, lo primero normalmente es examinar a fondo
los mtodos usados para conseguirlas. Para poder analizarlos en mayor profundidad, suele ser bueno separar los distintos elementos de la metodologa.
En este captulo identificaremos dichos elementos clave de cualquier evaluacin econmica, discutiendo las caractersticas metodolgicas que un
usuario debe encontrar en los estudios bien efectuados. El Cuadro 3.1 muestra un breve resumen de las preguntas a plantearse sobre toda evaluacin
econmica, a modo de lista de comprobacin crtica a aplicar a los artculos
publicados.
Por supuesto, es irreal esperar que todos los estudios satisfagan todos los
puntos; su aplicacin sistemtica, sin embargo, permitir a los lectores identificar y juzgar las fortalezas y debilidades de cada uno.

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

VALORACIN CRTICA DE LA EVALUACIN ECONMICA

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

3.1. ELEMENTOS DE UNA BUENA EVALUACIN

ECONMICA
1. Hubo una pregunta bien definida que pudiera
responderse?
La pregunta debe identificar las alternativas que se comparan y el(los)
punto(s) de vista desde el(los) que se efecta la comparacin claramente.
Preguntas tipo Vale la pena un programa domiciliario de crnicos? o
Tendra beneficio un programa comunitario de screening de la hipertensin? requieren matizaciones del tipo para quin? y comparado con
qu? Similarmente, preguntas como Cunto nos cuesta nuestra unidad
de cuidados intensivos? y Cules son los costes y resultados derivados
de que asistentes sociales asesoren a adolescentes? no versan sobre
eficiencia por no especificar las alternativas a comparar (para revisin de los
tipos bsicos de evaluacin econmica, ver Captulo 2). Lo anterior no quiere
decir que esas preguntas no aporten informacin contable o gestora
importante; igual lo hacen, pero sus respuestas no pueden calificarse como
formulaciones sobre eficiencia per se.
Como ejemplo, una pregunta bien especificada podra tener el siguiente
aspecto: Desde el punto de vista a) de los presupuestos del Ministerio de
Sanidad y del Ministerio de Comunidad y Servicios Sociales y b) de los
pacientes que soportan gastos directos de su bolsillo es preferible al programa ya existente de atencin institucionalizada amplia, en las reas designadas a tal efecto en los hospitales generales, u otro de asistencia domiciliaria de crnicos?. Obsrvese que un anlisis puede tener el punto de vista de
un proveedor o institucin concretos, el de un paciente o grupo de pacientes,
el de una tercera parte pagadora (pblica o privada), o el de la sociedad (esto
es, todos los costes y consecuencias, correspondan a quien le correspondan).
Para un analista, claro est, es difcil considerar todos y cada uno de los costes y consecuencias de un programa sanitario dirigido a todos los miembros de
la sociedad. Ciertamente, los efectos de oleaje de algunos programas pueden tener largo alcance hasta el punto de aconsejar excluir elementos concretos por razones prcticas. Debe reconocerse, sin embargo, que al plantearse el
uso de recursos escasos de la comunidad, el punto de vista de la institucin
proveedora puede ser demasiado restrictivo, y convenir asimismo una visin
ms amplia. Un programa, por ejemplo, podra ser preferible desde el punto
de vista social, pero no desde el de la institucin que lo ofrece. En tal caso, el
Ministerio de Sanidad igual se planteaba incentivar la institucin prestadora
para asegurar que el programa siga adelante. Weisbrod et al (1980), en su
estudio del tratamiento de las enfermedades mentales en la comunidad frente
al hospital, resaltaron la existencia de puntos de vista mltiples.

VALORACIN CRTICA DE LA EVALUACIN ECONMICA

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2. Se aport una descripcin global de las

alternativas que competan entre s?
Para poder seleccionar entre los anlisis coste-efectividad, costeutilidad y coste-beneficio como tipo de evaluacin es fundamental una
formulacin clara y especfica del objetivo primario de cada programa, tratamiento o servicio alternativo. Describir bien las alternativas en competicin es esencial por otras tres razones:
1. Los lectores deben poder juzgar la aplicabilidad de los programas a
sus propias circunstancias.
2. Los lectores deben poder valorar por s mismos si en el anlisis se
omitieron alguno de los costes o consecuencias.
3. Los lectores podran querer reproducir los procedimientos del pro
grama descrito.
Por tanto, debe aportarse al lector la informacin necesaria para identificar los costes:
quin hace qu a quin,
dnde, y
con qu frecuencia
y las consecuencias:
cules son los resultados?

3. Hay pruebas de que se estableci la efectividad

de los programas?
A nadie le interesa proveer eficientemente servicios no efectivos, es
decir, servicios que no demuestran producir ms bien que dao (por s mismos, o comparados con el no-tratamiento). De hecho, independientemente
de su eficiencia, no nos interesa proveerlos bajo ninguna condicin. !Si no
vale la pena hacer algo, tampoco vale la pena que se haga bien! Por tanto,
si la evaluacin econmica presupone la efectividad, debe darse alguna indicacin de la validacin previa de sta. Cabe tambin que la evaluacin de la
eficiencia se hubiera realizado simultneamente con la de eficacia o efectividad. Es lo que se hace en muchos ensayos aleatorios de terapias, que
incluyen asimismo una comparacin de los costes del programa experimental y del control -un placebo-, o el programa vigente. Obsrvese, sin
embargo, que las evaluaciones de eficiencia son incapaces por s mismas de
establecer la efectividad. Se requieren pruebas previas o simultneas de

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

sta. Despus de todo, existen mtodos eficientes tanto para empeorar la

calidad de vida como para mejorarla! [Quienes deseen saber ms sobre los
mtodos para establecer si una terapia hace ms bien que dao, consulten
Sackett et al (1991)].

4. Se identificaron todos los costes y consecuencias

relevantes de cada alternativa?
Si bien pudiera no resultar posible o necesario medir y valorar todos los
costes y consecuencias de las alternativas que se comparan, debe aportarse
una identificacin completa de los importantes y relevantes. Combinando la
informacin contenida en la formulacin del punto de vista y la descripcin
del programa debe poderse juzgar qu costes y consecuencias o resultados
especficos resulta apropiado incluir en el anlisis.
En la Figura 2.2. se recogi una panormica de las categoras de costes
y consecuencias relevantes para una evaluacin econmica de los servicios
y programas sanitarios (ahora se la presenta de nuevo como Fig. 3.1.).
Se identifican tres categoras de costes. Los recursos sanitarios consumidos incluyen los costes de organizar y ejecutar el programa, incluido el
hacer frente a los acontecimientos adversos causados por el programa. Identificar dichos costes se reduce con frecuencia a enumerar sus ingredientes
-los costes variables (como el tiempo de los profesionales sanitarios o los
suministros) y los fijos o costes estructurales u overheads (como iluminacin, calefaccin, alquileres o costes de capital). Cmo medir y valorar
estos items se discute en ms detalle en el Captulo 4.
Los recursos del paciente y la familia consumidos incluyen cualquier
gasto de bolsillo incurrido por ellos, as como el valor de cualquier recurso
con los cuales contribuyesen al proceso de tratamiento. El valor del tiempo
est entre ellos, y cualquiera pierde su tiempo de trabajo en ocasiones por
acudir en busca de tratamiento o participar en un programa sanitario.
Mientras las dos anteriores categoras de costes cubren la mayora de los
apartados relevantes para las evaluaciones econmicas, una tercera merece
asimismo mencin: los recursos consumidos en otros sectores. Como se
mencion en el Captulo 2, algunos programas, como la asistencia a la tercera edad, consumen recursos de otras instituciones pblicas o del sector
voluntario. Podra suceder ocasionalmente que ejecutar un servicio o programa sanitario cambiase el uso de los recursos en la economa en sentido
amplio. Ejemplos de situaciones en que estos factores pueden ser importantes seran:
1) un programa de salud y seguridad laboral (legislado quizs por el
gobierno) que cambiase en una planta de fabricacin de automviles

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el proceso de produccin, para usar ms recursos, supongamos usando ms intensivamente la mano de obra. Estos costes se transferiran
en forma de subida de precios, soportndolos los compradores de los
coches, probablemente no los trabajadores para quienes se lanz el
programa;
2) una poltica de limitar la velocidad a, digamos, 85 Kms por hora que
redujese la morbilidad y la mortalidad por accidentes, aunque aumentara el precio, por ejemplo, de la fruta, que ahora tardara ms en
llegar (esto es, generara un incremento en la factura del camionero).
En principio, conviene considerar estos factores en toda evaluacin
econmica, aunque para muchos programas pueden ser insignificantes
(pocos anlisis econmicos de programas sanitarios alternativos los toman
en cuenta).
En la Figura 3.1 se recogen tambin tres tipos de consecuencias de los
servicios o programas sanitarios. Los cambios de estado de salud tienen
que ver con cambios en el funcionamiento fsico, social o emocional de los
individuos. Es posible, en principio, medirlos de forma objetiva, y relacionarlos slo con su capacidad para funcionar y no con el significado, la
preferencia o el valor adscrito a dicha capacidad por l mismo u otras personas. No obstante, como se indica en la Figura 3.1 y se discute despus, cabe
adscribirles valores bien segn preferencia de estado de salud o disposicin
a pagar.
Adems, el programa puede crear otros valores (por ejemplo, reducir la
ansiedad) y liberar recursos. Tal sera el caso si un programa de vacunaciones hiciese que menos individuos cayesen enfermos y requiriesen tratamiento. El tema se discuti en el Captulo 2.
Dada la amplia gama de costes y consecuencias indicadas arriba,
podra ser poco realista esperar medir y valorar en el anlisis todos los elementos relevantes por su pequeo tamao o influencia relativa frente al
esfuerzo requerido para hacerlo con precisin; es, sin embargo, til que
los usuarios identifiquen el mximo nmero posible de los que son relevantes. Particular importancia tiene identificar los resultados importantes
con suficiente claridad como para que el lector pueda juzgar la idoneidad
del tipo o tipos de evaluacin econmica elegidos. O sea, debe quedar
claro:
si el inters prioritario radica en un outcome nico frente a un conjunto de ellos,
si los outcomes son comunes a las alternativas sometidas a comparacin, y
en qu grado cada programa tiene xito a la hora de lograr cada outcome de inters.

VALORACIN CRTICA DE LA EVALUACIN ECONMICA

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Es igualmente importante saber si las consecuencias de inters prioritario son los efectos teraputicos en s (implicando esto, a ser posible, el anlisis coste-efectividad), el cambio en la calidad de vida de los pacientes
y sus familiares (anlisis coste-utilidad) o el valor global creado (anlisis
coste-beneficio).

5. Se midieron con exactitud los costes

y consecuencias en unidades fsicas adecuadas?
Aunque anlisis, identificacin, medicin y valoracin suelen ocurrir
simultneamente, conviene que los usuarios de evaluaciones aprendan a ver
cada paso como una fase analtica aparte. Tras identificar los costes y consecuencias importantes y pertinentes, se los medir en las unidades fsicas y
naturales apropiadas. Medir los costes de funcionamiento de un programa
concreto de screening, por ejemplo, puede generar una lista parcial de ingredientes como 500 exmenes fsicos mdicos, 10 semanas de tiempo de
enfermera, 10 semanas de una clnica de 100 m2, 20 horas de tiempo de
bibliotecario de investigacin mdica en el hospital de al lado, etc. Los
costes soportados por los pacientes pueden medirse de modo similar, por
ejemplo, mediante la cantidad de medicacin comprada, el nmero de veces
que debieron desplazarse a recibir tratamiento, o el tiempo de trabajo perdido mientras se les trataban.
Obsrvese que las situaciones en que uno o ms programas usan conjuntamente recursos son un reto particular al medir con exactitud. Cunto
asignar a cada programa? y sobre qu bases? En todo hospital hay situaciones que sirven de ejemplo, ya que numerosos servicios y programas clnicos suelen compartir servicios estructurales comunes prestados centralizadamente (por ejemplo, la luz elctrica, la limpieza y la administracin).
Aunque en general el problema de medir carece de solucin no-arbitraria,
los usuarios de los resultados deben sentirse satisfechos con lo razonable
del criterio empleado para distribuir los costes comunes (nmero de m2,
nmero de empleados, nmero de casos, etc.). Y, por supuesto, deben asegurarse de asignar los costes conjuntos, omisin frecuente en las evaluaciones. Los directores de los servicios clnicos suelen argumentar que pequeas
modificaciones (tanto aumento como disminucin) en el tamao de sus programas no afectan al consumo de servicios centrales. Llegan a veces incluso
a argir que tales costes no se ven afectados por su servicio. Ahora bien, por
intuitivamente atractivo que, desde el punto de vista de un programa o un
director de servicio concretos, pueda parecer tal argumento, extender el
mtodo a cada servicio hospitalario implicara... que el centro funciona sin
luz, calefaccin ni secretarias! (En el Captulo 4 se discute ms la asignacin de los costes generales).

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

En cuanto a la medicin de las consecuencias, seleccionar las unidades

de medida apropiadas a los efectos del programa debe ser relativamente
directo si se identificaron con claridad los resultados de inters. Por ejemplo, los beneficios podran radicar en la mortalidad y medirse en aos de
vida ganados o muertes evitadas; o relacionarse con la morbilidad y medirse, por ejemplo, en reduccin de los das de discapacidad o en la mejora de
algn ndice del estado de salud que mida el funcionamiento fsico, social o
emocional. Segn las alternativas consideradas, igual incluso son ms especficos. As, los aumentos porcentuales de capacidad de llevar peso seran
una unidad de medicin natural idnea para evaluar un programa de fisioterapia, mientras que para comparar acertadamente en el diagnstico de la
trombosis venosa entre flebografa y ultrasonidos de pierna, lo sera el
nmero de casos correctamente diagnosticados.
Las modificaciones que conllevan las consecuencias en la utilizacin de
los recursos, se medirn en unidades fsicas similares a las empleadas para los
costes. As, los cambios de utilizacin derivados de un programa concreto
tendern a registrarse en nmero de procedimientos, o cantidades de tiempo,
espacio o equipamiento. Los cambios de uso de recursos por parte de los
pacientes seguirn midindose en cantidades de medicacin comprada,
desplazamientos requeridos para recibir tratamiento, y as sucesivamente.
Aunque puede describirse la naturaleza de los cambios de calidad de
vida generados, tal caso resulta difcil de medir en unidades objetivas, fsicas o naturales, si bien cabe cuantificar los beneficios de ciertas intervenciones quirrgicas por el nmero de complicaciones subsiguientes. Ajustar
los efectos segn calidad de vida, sin embargo, suele ser materia de valoracin, pero en el Captulo 5 discutimos tambin el uso de las escalas de calidad de vida en el anlisis coste-efectividad.

6. Se valoraron de forma creble los costes y

consecuencias?
En una evaluacin econmica deben establecerse claramente las fuentes
y mtodos de valoracin de costes, beneficios y utilidades. Los primeros
normalmente se evalan en unidades de moneda local, basadas en los precios prevalentes de, por ejemplo, el personal, los bienes y los servicios, y
muchas veces es posible obtenerlos directamente de los presupuestos del
programa. Para eliminar del anlisis los efectos de la inflacin, todos los
costes actuales y futuros de un programa suelen valorarse en dinero constante de un determinado ao, que se toma como base (en general, el actual).
Debe recordarse que el objetivo al valorar costes es estimar el valor de
los recursos consumidos por el programa. Ello igual requiere ajustar algu-

VALORACIN CRTICA DE LA EVALUACIN ECONMICA

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nos de sus costes visibles (por ejemplo, si un programa recibiera servicios

subvencionados o trabajo voluntario, y otro no). Valorar el coste de un da
de asistencia ingresado para una enfermedad concreta, adems, es particularmente problemtico por usarse un coste medio por da (el muy citado per
diem), calculado en base a toda la carga de trabajo anual de la institucin,
que casi seguro fallar al calcular el coste real de dicho proceso, por exceso
o por defecto, a veces en cantidades significativas.
En la prctica (y con gran esfuerzo) en principio cabe identificarse y
medir cada recurso gastado (por ejemplo, frmacos, tiempo de enfermera,
iluminacin, alimentacin, etc.) al tratar a un paciente o grupo de pacientes
concretos. Aunque as se consigue una estimacin de costes relativamente
exacta, monitorizar y recoger los datos en detalle suele resultar prohibitivamente caro. La otra gran estrategia para calcular costes es comenzar con los
totales de la institucin durante un periodo concreto, y luego ir mejorando
el mtodo de dividirlos simplemente por el total de paciente-das para generar un coste por da medio. Como cabe ver en Boyle et al. (1982) sobre
cuidados intensivos neonatales, para asignar recursos a cada departamento
u rea de un hospital se han desarrollado mtodos bastante sofisticados.
Uno intermedio es aceptar los componentes del perdiem general para los
costes de hostelera (puesto que varan relativamente poco entre pacientes)
pero calcular con ms precisin los del tratamiento mdico de los pacientes
concretos implicados. Para ejemplo de este enfoque intermedio, ver Hull
et al. (1982). Lgicamente, el esfuerzo a dedicar a estimar exactamente los
perdiems depender de su importancia global en el estudio; debe llamarse la
atencin, no obstante, para usar los costes medios de modo cuidadoso (el
tema se discute en ms profundidad en el Captulo 4).
En la valoracin de las preferencias o utilidades tratamos bsicamente de
valorar en cuanto es mejor la calidad de vida en una situacin o estado
de salud comparado con otro (por ejemplo, dilisis domiciliaria con ayuda
del cnyuge o un amigo, frente a dilisis hospitalaria). Se dispone de diversas tcnicas para hacer esa comparacin; lo importante es resaltar que cada
una genera un factor de ajuste con el que aumentar o disminuir el valor del
tiempo pasado en cada estado o situacin de salud debido a dicha alternativa frente al nivel de partida concreto. Los resultados de estos anlisis
suelen expresarse en aos sanos o aos de vida ajustados por calidad como
resultado de los programas sometidos a evaluacin.
Para estimar preferencias de estado de salud pueden encontrarse dos
grandes abordajes en la literatura. El primero, planteado por Torrance
(1986), enfatiza desarrollar mtodos de medicin y valoraciones empricas
sobre poblaciones distintas. El otro, diseado por Weinstein (1981), resalta
estimar puntuaciones de preferencia mediante un ejercicio rpido (y
barato) de consenso, para luego analizar a fondo la sensibilidad a los valo-

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

res elegidos, viendo si al variar las estimaciones escogidas, los resultados

del estudio cambian. Para nosotros, ambos pueden ser valiosos. El segundo es til para forzar a quienes toman decisiones a plantearse problemas de
asignacin de recursos y, de hecho, resulta relativamente rpido y barato.
El enfoque de medicin, por su parte, sirve para resaltar cmo actores
sociales diferentes (los mdicos, los encargados de tomar decisiones, los
pacientes y el pblico en general, entendidos como contribuyentes) igual
tienen preferencias distintas, siendo claramente crucial en situaciones en
que el resultado del estudio resulta sensible a las puntuaciones de preferencia asignadas. (Un buen ejemplo fue el estudio de Stason y Weinstein
(1977) sobre aspectos econmicos de la terapia antihipertensiva; el resultado del estudio fue sensible a si se asuma que los efectos colaterales de
los frmacos antihipertensivos producan un 1 o un 2 por 100 de reduccin
del estado de salud).
Dado que la medicin de las preferencias en salud es un campo relativamente nuevo, permanecen sin resolver muchas cuestiones que los lectores
de los anlisis coste-utilidad deben tener en cuenta. Necesitan saber, como
mnimo, las preferencias de quin se usaron para construir el factor de ajuste
-del paciente, del prestador de servicios, del contribuyente o del burcrata?-. Si no fueron las del paciente, podra intentarse asegurar si quienes
expresaron sus preferencias entendan claramente las caractersticas del
estado de salud, por experiencia personal o mediante una descripcin del
mismo que les fuera presentada. En el Captulo 6 se retoman muchos de
estos conceptos.
Muchos de estos mismos temas surgen al estimar la disposicin a pagar,
sea por un cambio de estado de salud o por el impacto global del programa
en cuestin. En el Captulo 7 se vuelve sobre ellos.
Una de las consecuencias importantes de los programas sanitarios es
crear tiempo saludable. Valorar tal item plantea dificultades. Categorizarlo,
ciertamente, como cambios en el estado de salud o recursos del paciente o
la familia liberados, es incierto. Resulta as por las siguientes razones.
El valor del tiempo saludable puede manifestarse de varios modos. Primero, vivir en un mejor estado de salud (por ejemplo, menos dolor, mejor
calidad de vida) posee valor en s para el individuo. Segundo, el tiempo saludable puede usarse para el ocio. Tercero, cabe usarlo asimismo para trabajar,
generando ingresos para el individuo y output productivo para la sociedad.
En un ACE, la medicin de los efectos (E) no capta el valor del tiempo saludable. De tener que incluirlo, por tanto, deber estimrselo separadamente, como elemento de recursos del paciente y su familia liberados. En
un ACU o un ACB, por su parte, donde intentamos valorar las consecuencias del programa, cabra esperar que el valor de vivir en un estado
de salud mejor apareciera inserto en la puntuacin de preferencia (U) o

VALORACIN CRTICA DE LA EVALUACIN ECONMICA

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en la disposicin a pagar (D). Al estar muy ligadas a la mejor calidad de

vida, (U) o (D) probablemente tambin captan el valor del tiempo saludable
en ocio.
Que esto ltimo suceda o no depende probablemente de cmo se plantee
el escenario (usado para evaluar). Igual cabe, por ejemplo, pedir a los individuos que imaginen que sus ingresos no se Vern afectados por su estado
de salud, al estar cubiertos por un seguro de desempleo. En ese caso, un analista embarcado en una evaluacin desde el punto de vista de la sociedad
podra querer estimar separadamente las ganancias de productividad para la
sociedad derivadas de que el estado de salud de una persona mejorase. En
ese caso, convendra asegurar que la persona no incluye en su valoracin tal
consideracin, evitando as contar dos veces.
Por supuesto, un programa podra consumir tambin tiempo saludable si
requiriese que los individuos lo consumiesen en buscar o recibir tratamiento, supongamos que en un hospital. En un ACE, el valor del tiempo perdido
debera estimarse aparte.
En un ACU o un ACB, el camino depender de nuevo de cmo se plantee el escenario del estado de salud. Si la descripcin incluye elementos del
proceso asistencial (por ejemplo, ser internado durante una semana en el
hospital para ser tratado), ello podra reflejarse en la puntuacin de preferencia (U) o en la disposicin a pagar (D). En caso contrario, el valor del
tiempo saludable dedicado a tratarse debera estimarse aparte.
Tenemos as otro ejemplo donde el ensamblaje de los componentes (bloques) en el anlisis depende en parte de la forma de medir y valorar aqullos. En una evaluacin econmica desde una perspectiva social es importante evitar tanto el no recuento como el recuento doble. Por supuesto,
estimar la disposicin global a pagar (D) evita el problema de categorizar
el valor del tiempo saludable, bien como componente del cambio de estado
de salud o de los recursos del paciente y su familia liberados. El reto de este
enfoque radica, por el contrario, en asegurar que los individuos aprecian
todos los elementos de valor creados y los recursos consumidos por un programa sanitario, y que ello se refleje en su valoracin (D).

7. Se ajustaron los costes y consecuencias segn la

distribucin temporal?
Puesto que la comparacin de programas o servicios debe hacerse en un
momento definido (habitualmente el presente), debe tenerse en cuenta el
horizonte temporal -o timing- de los costes y consecuencias del programa
que no ocurran en el presente. Programas distintos pueden tener perfiles
temporales de costes y consecuencias diferentes. Por ejemplo, mientras los

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

beneficios primarios de un programa vacunal antigripal son inmediatos, los

de otro contra la hipertensin arterial se darn en el Arturo. El perfil temporal de los costes y beneficios puede tambin diferir dentro de un mismo programa; los costes de un screening de hipertensin arterial se sufren en el
presente. Por tanto, la corriente de costes y beneficios futuros debe reducirse o descontarse para reflejar que en las decisiones del programa los euros
gastados o ahorrados entonces no deben ponderarse tan intensamente como
los invertidos o ahorrados hoy. Es as sobre todo por existir preferencia
temporal. Individualmente y como sociedad, preferimos el dinero y los
recursos hoy a en el futuro, porque entretanto podemos beneficiarnos de
ellos. Es lo que manifiestan las tasas de inters (y el saber popular del ms
vale pjaro en mano...). Es ms, puesto que la preferencia temporal no es
un concepto exclusivamente financiero, en los estudios de coste-efectividad
y coste-utilidad deben tambin descontarse los outcomes (Weinstein y Stason, 1977). En el Captulo 4 se discuten los mecanismos y la eleccin de la
tasa de descuento.

8. Se efectu un anlisis incremental de los costes y

consecuencias de las alternativas?
Para comparar con sentido, es preciso examinar los costes adicionales
que un servicio o programa impone sobre otro, frente a los efectos, beneficios o utilidades adicionales que genera. Tal aproximacin incremental al
anlisis de costes y consecuencias puede ilustrarse con uno de los ejemplos
citados en el Captulo 2: las estrategias de diagnstico de la trombosis venosa profunda (TVP) (Hull et al. 1981).
La Tabla 3.1 muestra los costes y outcomes (en trminos de diagnsticos
correctos) generados por dos estrategias alternativas: la pletismografa de
impedancia (PGI) sola frente a PGI ms flebografa ambulatoria, cuando la
primera es negativa (en tanto la PGI es un procedimiento no invasivo,
la flebografa, mtodo diagnstico de referencia en TVP, puede producir
dolor y otros efectos colaterales desagradables). Aunque cabra comparar
para ambas alternativas las ratios simples entre costes y outcomes, la comparacin correcta es entre diferencial de costes y diferencial de outcomes,
pues ello dice cunto estamos pagando (por cada diagnstico correcto extra)
al aadir el test diagnstico extra. La cifra relevante en este caso es, pues,
4.781 dlares por diagnstico correcto, y no la media del segundo programa,
3.003 dlares. Igual 4.781 dlares sigue siendo un precio que merece la
pena pagar; pero es importante tener claro el principio, ya que antes (en el
Captulo 2), sealbamos cmo en el screening de cncer de colon hubo una
gran diferencia entre el coste medio (por caso detectado) de un protocolo

VALORACIN CRITICA DE LA EVALUACIN ECONMICA

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con seis pruebas secuenciales y el incremental de efectuar la sexta muestra

(habindose hecho ya cinco) (Neuhauser y Lewicki, 1975).
Cabe efectuar anlisis diferenciales similares cuando los efectos se
miden en aos de vida o aos saludables. Se ilustra grficamente en un diagrama de cuatro cuadrantes conocido como el plano de coste-efectividad
(Black 1190.) (Ver Cuadro 3.2.)
En la prctica, el impacto de la mayora de las intervenciones recae en el
Cuadrante I. Esto es, aumentan los costes pero tambin la efectividad, ciertamente si se las compara con la no-intervencin. Tracemos, pues, los datos
de la Tabla 3.1. (ver Fig. 3.2.). Aqu slo mostramos el cuadrante I; las pendientes de las lneas desde el origen aportan las ratios coste-efectividad
media de los dos programas, que son 2.264 y 3.003 dlares por caso detectado por A y B respectivamente. La ratio incremental de coste-efectividad
(4.781 dlares por caso detectado) viene dada por la pendiente de la lnea
que une los puntos A y B.

9. Se tom en cuenta la incertidumbre en las

estimaciones de costes y consecuencias?
Toda evaluacin comporta algn grado de incertidumbre, imprecisin o
controversia metodolgica. Qu sucedera de ser la tasa de vacunacin
antigripal un 10 por 100 superior a la considerada por el anlisis? -y si el
per diem hospitalario subestim el verdadero coste de recursos de un pro-

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

grama de tratamiento en 100 dlares?-, qu habra pasado de usarse una tasa

de descuento del 6 % en vez de una del 2 %? o y si se hubieran excluido los
costes y beneficios indirectos del anlisis?. Los usuarios de estudios de
eficiencia suelen hacer estas y otras preguntas similares; por eso los analistas meticulosos identifican siempre las asunciones metodolgicas o reas
crticas de incertidumbre. Ms an, para testar la sensibilidad de los resultados y las conclusiones a tales cambios, muchas veces intentan reelaborar
el anlisis (cualitativa, si no cuantitativamente) con asunciones o estimaciones distintas. Si variaciones grandes en las asunciones o estimaciones
subyacentes a un anlisis no generan alteraciones significativas de los resultados, cabe tender a confiar ms en los resultados originales. De lo contrario, deber dedicarse mayor esfuerzo a reducir la incertidumbre y/o mejorar
la exactitud de las variables crticas. Este anlisis de sensibilidad es en

VALORACIN CRTICA DE LA EVALUACIN ECONMICA

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cualquier caso un elemento importante de toda evaluacin econmica bien

hecha. Se discute ms a fondo en el Captulo 5.
Hasta hace poco, la mayora de los datos presentados en las evaluaciones econmicas eran determinsticos (esto es, dados como estimaciones
puntuales). De ah que el anlisis de sensibilidad haya sido el principal
mtodo de tomar en cuenta la incertidumbre. En la actualidad, sin embargo,
se estn efectuando ms evaluaciones econmicas junto a ensayos clnicos.
Como contraste, lo normal aqu es que los datos sean estocsticos (es decir,
tengan media y varianza). La costumbre con los datos clnicos estocsticos
es realizar tests de significacin estadstica o presentar intervalos de confianza de las estimaciones del efecto clnico. Es tambin una opcin para los
datos de coste y uso de recursos: por ejemplo, cabe efectuar tests estadsticos para determinar si las estancias medias o los costes de dos tratamientos
eran realmente distintos entre s.
En principio, por tanto, puede tomarse en cuenta la incertidumbre en la
estimacin de costes y consecuencias mediante anlisis de sensibilidad,
inferencia estadstica, o alguna combinacin de ambos abordajes. El tema se
trata con ms detalle en el Captulo 8.

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

10. Incluy la presentacin y discusin de los

resultados del estudio todos los temas de inters
para los usuarios?
De lo tratado anteriormente se desprende que al efectuar un estudio, el
analista econmico debe emitir muchos juicios metodolgicos. Cmo debe
presentar sus resultados el analista, comparado con los usuarios, a quienes
interesa fundamentalmente la pregunta final -por ejemplo, debemos comprar un TAC-?
Un modo til de resumir los resultados de un estudio son los ndices de
decisin, como los ratios coste-efectividad y coste-beneficio. Es preciso, sin
embargo, usarlos con cuidado, puesto que el usuario igual no tiene claros al
interpretarlos todos los criterios empleados en su elaboracin. Algunos
analistas dan un rango de resultados. En su evaluacin econmica de los
cuidados intensivos neonatales para nios de muy bajo peso al nacer, por
ejemplo, Boyle et al. (1983) compararon los resultados en nios por debajo
de 1.000 gramos y desde 1.000 a 1.500 gramos en trminos de costes en el
momento del alta hospitalaria, costes y consecuencias hasta los 15 aos de
edad, y costes y consecuencias para toda la vida (Tabla 3.2). Puesto que las
distintas medidas incorporaban distintos juicios de valor y grados de precisin variables, dejaron al usuario del estudio decidir qu ndice (o ndices)
de los cuidados intensivos neonatal juzgar. (Por ejemplo, el ndice de beneficio econmico neto incluye ganancias/prdidas de produccin, y el de
coste por ao de vida ajustado por calidad, las preferencias de estado de
salud de una muestra de la poblacin local). Ello nos conduce a otro punto
general: para el analista es importante ser lo ms explcito posible sobre qu
juicios realiz para efectuar su estudio. Un buen estudio debe permitir al
usuario ser ms (y no menos!) consciente de los diferentes juicios tcnicos
y de valor necesarios para adoptar decisiones de asignacin de recursos
asistenciales.
Por ltimo, un buen estudio debe comenzar ayudando al usuario a interpretar los resultados en el contexto de su situacin concreta. Puede hacerlo
(como se dijo) siendo explcito sobre el punto de vista del anlisis e indicando el modo en que costes y beneficios variaran segn su ubicacin. Por
ejemplo, los costes de instaurar ciruga de da pueden variar dependiendo de
si ya existe una unidad al efecto o habra que montarla reconvirtiendo otras
salas. Igualmente, los beneficios de esta tcnica varan si en un sitio concreto hay necesidad de camas o si se las va a cerrar o dejar vacas (Rusell
et al. 1977). Obviamente, es imposible para el analista anticipar todas las
situaciones en todos los sitios, pero una limitacin de las tcnicas de evaluacin econmica (discutida en la seccin 3.2) es suponer que los recursos

VALORACIN CRTICA DE LA EVALUACIN ECONMICA

49

liberados se utilizarn para otros usos beneficiosos. Evans y Robinson

(1980) argumentaron que en al menos un hospital canadiense, el rendimiento econmico de la ciruga de da no ha sido pleno.
La presentacin, interpretacin y uso de los resultados de la evaluacin econmica plantea diversos temas prcticos. Por ejemplo, pueden
compararse los resultados (por ejemplo, los ratios coste-efectividad) de diferentes estudios sensatamente?; se puede generalizar de un entorno,
o pas, a otro? podemos especificar directrices sobre buenas prcticas
en la presentacin de resultados? Estos temas se tratarn en el Captulo 9.

3.2. LIMITACIONES DE LAS TCNICAS

DE EVALUACIN ECONMICA
Nuestro principal propsito en este captulo es hacer al usuario de resultados de evaluaciones econmicas ms consciente de los sesgos metodolgicos que stas comportan en el campo sanitario. En el Cuadro 3.1. con-

50

EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

cretamos los temas abordados en una lista de preguntas a plantear cuando se

valoren crticamente resultados de una evaluacin econmica. Algunas
sealan las limitaciones de las tcnicas que nos ocupan; por ejemplo, se
basan en dar por sentada la efectividad de un programa. Existen adems
otras limitaciones de las que los usuarios deben ser conscientes.
La preocupacin clave desde el punto de vista poltico es que las evaluaciones econmicas no suelen incorporar lo importante que es distribuir
costes y consecuencias entre los diferentes grupos de pacientes o de poblacin. En algunos casos, sin embargo, la identidad del grupo receptor (por
ejemplo, los pobres, los ancianos, las madres trabajadoras o una comunidad
geogrficamente remota) puede ser un factor clave para valorar la preferencia social de un servicio o un programa. Igual, de hecho, es la motivacin
inicial que lo impulsa. Aunque a veces se sugiere conceder pesos diferenciales al valor de los outcomes correspondientes a grupos especiales de
receptores, la evaluacin econmica no suele hacerlo. Distribuir equitativamente costes y consecuencias entre grupos socioeconmicos o definidos de
otro modo, ms bien es visto como otra dimensin, adems del despliegue
eficiente de los recursos, sobre la cual adoptar las decisiones, en competencia entre s.
Un punto ms sutil, a la vez que ms importante, es que las varias formas
de anlisis antes discutidas incorporan criterios distintos de equidad. Por
ejemplo el anlisis coste-beneficio valora los outcomes en salud en trminos
de disposicin individual a pagar. Pero la disposicin a pagar puede a veces
estar constreida por la capacidad de hacerlo, por lo que las valoraciones
dependeran de la distribucin de rentas existente. Agregar simplemente los
AVACs en un anlisis coste-utilidad, en cambio, implica valorarlos de igual
manera, no importa a quin afecten. En realidad es difcil, pues, separar las
consideraciones de equidad de la evaluacin econmica, debiendo los analistas ser conscientes al respecto al seleccionar una tcnica analtica concreta.
Debe asimismo sealarse que las tcnicas de evaluacin econmica asumen que los recursos liberados o ahorrados por los programas escogidos no
sern malgastados, sino realmente empleados en otros usos alternativos que
valgan la pena. Conviene tener cuidado con esta asuncin, porque si los
recursos liberados son consumidos por otros programas poco efectivos o sin
evaluar, no slo no habr ahorro, sino que los costes globales del sistema
sanitario de hecho aumentarn, sin garanta alguna de mejoras adicionales
en el estado de salud de la poblacin.
Por ltimo, cualquier tipo de evaluacin constituye en s una actividad costosa. Teniendo en cuenta que incluso los anlisis coste-beneficio deben someterse a un anlisis coste-beneficio, parece razonable sugerir que las tcnicas de
evaluacin econmica son normalmente ms tiles cuando deben clarificarse

VALORACIN CRTICA DE LA EVALUACIN ECONMICA

51

los objetivos de un programa, las alternativas en competencia son de naturaleza significativamente distinta, o se dilucidan grandes cantidades de recursos.

3.3. CONCLUSIONES
En estos captulos introductorios hemos intentado ayudar al usuario de
evaluaciones econmicas a interpretar tales estudios, valorar su utilidad para
tomar decisiones sanitarias, o planificar futuros anlisis. En el Captulo 2
describimos la lgica, principales caractersticas y tipos bsicos de evaluacin econmica. En el 3, hemos identificado y discutido diez preguntas que
los lectores de este campo pueden plantearse para valorar crticamente un
estudio; el Cuadro 3.1. las aporta como lista de comprobacin.
Nuestra intencin al proporcionarla no es generar usuarios hipercrticos
que slo resulten satisfechos con estudios de calidad superlativa. Es fundamental entender, segn apuntamos anteriormente, cmo por muy diversas
razones es improbable que todos los estudios satisfagan todos los criterios.
Utilizar dichos criterios como instrumento de valoracin, sin embargo, puede ayudar a identificar rpidamente las fortalezas y debilidades de los estudios. Ms an, al valorar uno concreto, los usuarios deben hacerse siempre
una pregunta final: qu dice esta evaluacin comparada con las bases
habituales sobre las que nosotros tomamos nuestras decisiones? Igual,
incluso teniendo conciencia de las posibles deficiencias del estudio, encuentran que el mtodo de organizar los pensamientos incorporado en la evaluacin cuadra bien con enfoques alternativos.

3.4. EVALUACIN CRTICA DE UN ARTCULO PUBLICADO

MARK, D. B. et al. Anlisis coste-efectividad de la terapia tromboltica
con activador plasmognico del tejido (AP-t) comparado con la estreptoquinasa (EK) en el infarto agudo de miocardio (IAM)
NewEngland Journal of Medicine 1995; 332: 1418-24
1. Hubo una pregunta expresada y definida de forma adecuada?
X SI

NO

NO SE PUEDE CONTESTAR

Los autores explican el contexto de su estudio: algunos observadores han

cuestionado si la mejora de las tasas de supervivencia en el estudio GUSTO
(un ensayo clnico aleatorio multicentro comparando el AP-t con la EK)
merece el sustancial coste adicional implicado (pg. 1.418).

52

EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

Los autores afirman haber efectuado un anlisis coste-efectividad para

comparar el valor del tratamiento con AP-t con el del tratamiento con
estreptoquinasa (pg. 1.418).
Argumentan que para identificar los costes relevantes usaron una perspectiva social, pero sin incluir los costes indirectos (por ejemplo, el tiempo
de trabajo perdido) ni los no mdicos (pg. 1.419). No dan razones sobre la
exclusin de algunos costes relevantes. Corresponde al lector valorar si
la exclusin de ciertos costes sesga los resultados.
2. Se aport una descripcin global de las alternativas que competan entre s (es decir, puede decirme quin hizo qu, a quin, dnde
y con qu frecuencia)?
X SI

NO

NO SE PUEDE CONTESTAR

Se aportan detalles sobre el estudio GUSTO, comparando cuatro regmenes: activador plasminognico de tejido acelerado (AP-t), estreptoquinasa con heparina intravenosa, EK con heparina subcutnea y una combinacin de AP-t y EK. Se define acelerado como administrar el AP-t en hora y
media, en vez de en las convencionalmente utilizadas tres horas (pg. 1.418).
Las alternativas bajo estudio econmico son el AP-t acelerado y la EK.
Si quera ms detalles, el lector deba consultar el estudio clnico GUSTO. Cabe sin embargo suponer un contexto hospitalario, pues la EK solo
puede administrarse en un hospital. Un factor importante es el periodo de
tiempo tras el IAM, antes de recibir el paciente terapia tromboltica. En
estudios previos se haba demostrado que es un dato relevante, pero aqu no
se aportan al respecto ms detalles.
Se hacen adems algunos subgrupos de anlisis, segn edad del paciente y localizacin del infarto. Aunque no son las grandes alternativas examinadas, representan implcitamente alternativas adicionales para el anlisis
econmico.
3. Se aportaron evidencias de que la efectividad de los programas ha
sido demostrada?
X SI

NO

NO SE PUEDE CONTESTAR

Como forma de evidencia ms fuerte, en el ensayo controlado aleatorio,

se estim la supervivencia al ao, principal punto final clnico. Al ao de
incorporados al ensayo, los pacientes que recibieron AP-t tenan una mayor
tasa de supervivencia (aumento del 1.1 por ciento, u 11 de cada mil pacientes tratados) que los tratados con EK.

VALORACIN CRTICA DE LA EVALUACIN ECONMICA

53

Sin embargo, para calcular los aos de vida ganados, denominador del
ratio coste-efectividad, era necesario extrapolar datos mas all de dicho ao.
Se hizo con: 1) un modelo de riesgos proporcionales de Cox, basado en una
experiencia de 4.379 pacientes de la Base de Datos de Enfermedades Cardiovasculares de Duke (lo cual permiti extrapolar datos desde uno a quince
aos) y 2) una extrapolacin estadstica para la cola de la curva de supervivencia (ms de 15 aos) (pg. 1.419).
Fue necesario efectuar diversas asunciones de extrapolacin, y la principal fue que el riesgo de morir al ao no dependa del agente tromboltico
recibido (esto es, que las curvas de supervivencia de los dos grupos de tratamiento eran paralelas).
4. Se identificaron todos los costes y consecuencias relevantes de
cada alternativa?
SI

NO

X NO SE PUEDE CONTESTAR

Como antes se dijo, se excluyeron los cambios en los outputs productivos

y los costes no mdicos. Esto probablemente cambia poco el ratio costeefectividad, pero es difcil decirlo.
Un rea donde dichos costes podran ser importantes es la del Accidente Cerebro Vascular (ACV) invalidante pero no mortal. En los treinta primeros das despus del tratamiento en el estudio GUSTO, el AP-t produjo
un incremento neto de 1 ACV invalidante por cada 1.000 pacientes tratados
respecto a la tasa de los tratados con EK. Los autores investigaron el impacto
del ACV sobre los costes mdicos y la reduccin global de expectativa de
vida para el grupo sometido a AP-t en un anlisis de sensibilidad (ver abajo).
Ello tiene un modesto impacto sobre el ratio coste-efectividad para el AP-t.
De haber tomado en cuenta los costes excluidos, el impacto habra sido
mayor.
5. Se midieron con exactitud los costes y consecuencias en unidades
fsicas adecuadas?
X SI

NO

NO SE PUEDE CONTESTAR

En todos los sujetos norteamericanos (23.105) del estudio GUSTO se

midi el uso de recursos mdicos durante la hospitalizacin inicial. Para una
muestra aleatoria de los miembros supervivientes de la cohorte (2.600) se
estimaron los recursos usados hasta un ao. Se hizo esto mediante encuesta
telefnica. (Los datos estn en la Tabla 2, pg. 1.420.)

54

EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

Muchos de los datos presentados en dicha Tabla 2 son medianas.

Hacerlo es adecuado para los tests estadsticos, por estar los datos desviados
negativamente. A efectos descriptivos, sin embargo, son ms informativas
las medias, porque al planificar (por decir algo) la provisin de camas en
el hospital, es importante conocer la cola de la distribucin. En general,
sin embargo, el consumo de recursos durante el primer ao fue similar
para los dos grupos, por lo que no se incluy en el ratio diferencial de costeefectividad.
Se asumi que el uso de recursos a partir de un ao fue el mismo en
ambos grupos. Aunque la encuesta telefnica puede no ser el mtodo ideal
para determinar uso de recursos, consideraciones prcticas limitaran seriamente el empleo de otros. En conjunto, los autores proporcionan una medida afinada de los recursos utilizados.
La principal consecuencia de la terapia (los aos de vida ganados) se
estim con los mtodos antes descritos.
6. Se valoraron de forma creble los costes y consecuencias?
(acerca de las consecuencias)
X SI

NO

(acerca de los costes)

X NO SE PUEDE CONTESTAR

Los valores de preferencia de estado de salud se midieron con entrevistas telefnicas estructuradas al ao del tratamiento, usando el mtodo de la
transaccin o equivalencia temporal (pg. 1.419). Por ello, de ser los pacientes incapaces de efectuar la entrevista, el impacto de alguna morbilidad, particularmente la causada por ACV, sobre la calidad podra faltar. Es poco probable, sin embargo, que eso haya tenido un gran impacto en el resultado del
estudio.
Los costes unitarios (precios) utilizados en el anlisis estn en la Tabla 1
del documento. Eran una mezcla de costes (del Hospital de la Universidad
de Duke) y facturas (tasas de reembolso de los GRD del Medicare). Para
estimar los costes de los frmacos trombolticos, de gran impacto sobre los
resultados, se usaron dos abordajes.
7. Se ajustaron los costes y consecuencias segn el diferencial
temporal?
X SI

NO

NO SE PUEDE CONTESTAR

Tanto la supervivencia como los costes se descontaron a una tasa anual

del 5 % (pg. 1.419). Los autores afirman que ello es consistente con la
prctica convencional.

VALORACIN CRTICA DE LA EVALUACIN ECONMICA

55

8. Se efectu un anlisis incremental de los costes y consecuencias de

las alternativas?
X SI

NO

NO SE PUEDE CONTESTAR

Todas los ratios coste-efectividad presentados en el documento son diferenciales del AP-t en relacin al EK. El anlisis primario dio un diferencial
de coste anual por vida salvada de 32.678 dlares.
9. Se tom en cuenta la incertidumbre en las estimaciones de costes
y consecuencias?
X SI

NO

NO SE PUEDE CONTESTAR

Se efectuaron diversos anlisis de sensibilidad univariante. stos incluyeron supervivencias y costes varios, a corto y largo plazo para el grupo
AP-t, como los siguientes:
Calcular el intervalo de confianza al 95 % para el 1,1 por ciento de
aumento de supervivencia al ao como se calcul en el ensayo clnico.
Reducir la esperanza de vida, o asumir que las curvas de supervivencia convergan pasado un ao.
Asumir que el incremento (no significativo) de costes al ao del AP-t
(excluyendo el coste de los medicamentos) existi realmente.
Asumir que el aumento no significativo en los costes se mantuvo ms
all de un ao.
Asumir que el precio del AP-t fue mucho ms bajo (por ejemplo, el
precio habitual en Europa).
Se efectuaron adems anlisis de sensibilidad sobre el impacto de
los ACV invalidantes y se dejaron sin descontar los costes y las consecuencias.
Finalmente, se presenta el ajuste segn calidad de vida como un anlisis
de sensibilidad del ratio coste-efectividad. El diferencial de esta ltima cambia de 32.678 dlares por ao de vida ganado a 36.402 por AVAC.
En general, los autores resaltan los cambios en las asunciones que haran
subir el diferencial del ratio coste efectividad por encima de los 50.000 dlares por ao de vida ganado.
10. Incluy la presentacin y discusin de los resultados del estudio
todos los temas de inters para los usuarios?
X SI

NO

NO SE PUEDE CONTESTAR

56

EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

Los autores incluyen una discusin razonablemente completa de los

resultados. Introducen la idea de que es controvertido pensar en un lmite
superior del ratio coste-efectividad aceptable, pero que en general deberan
considerarse demasiado altos valores de ms de 100.000 dlares por ao de
vida ahorrado (pg. 1.422). La mayora de los estimados son inferiores a
dicha cifra.
Piden tambin que se interpreten con cautela sus anlisis de subgrupos. Un
hallazgo mayor, quiz aparentemente contrario a la lgica, es que los ratios
incremntales de coste-efectividad para el tratamiento con AP-t son ms favorables en los pacientes ms viejos (especialmente, los mayores de 60 aos).
Es as porque los pacientes ms jvenes poseen tasas de mortalidad al ao
ms bajas e incrementos de supervivencia por tratamiento con AP-t menores.
No se exploran las implicaciones clnicas y sociales de este hallazgo.
Otros temas tampoco explorados en el documento son la generalizabilidad de los hallazgos ms all del ensayo y su transferibilidad a otros entornos. Por ejemplo, en algunos hospitales podra no conseguir usarse el AP-t
acelerado. Adems, otros textos que comentaron el estudio GUSTO han
sealado que los pacientes estadounidenses (56 % del total reclutado) se
gestionaron de modo distinto en varios sentidos a los no estadounidenses,
incluyendo mayor uso de la revascularizacin invasiva, como la ACTP y el
bypass coronario, y un mayor uso de medicaciones no incluidas en el protocolo (Van der Verf et al. 1995).
Lo anterior podra generar diferencias de costes y, adems, la reduccin
de mortalidad con AP-t fue mayor en Estados Unidos (un descenso absoluto
del 1,2 % frente al 0,7 % del resto de sitios). El test de interaccin del tratamiento segn pas, sin embargo, no fue significativo.
Finalmente, al poder variar los costes de los recursos entre un sitio y
otro, asumir que iban a encontrarse resultados similares en otros sitios
podra en conjunto no ser una buena idea.

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