CAPTULO 2

Conceptos bsicos
de evaluacin econmica

uienes planifican, prestan, reciben o pagan servicios sanitarios tienen ante s un incesante aluvin de preguntas, como

Deben los mdicos clnicos tomar la presin arterial a todos los adultos que acuden a sus consultas?
Deberan los planifcadores iniciar un programa de screening de la
escoliosis en los colegios?
Debe animarse a los pacientes a solicitar revisiones anuales de
salud?
Deben los departamentos de salud locales liberar al escaso personal
de enfermera de las consultas del nio sano para dedicarlo a efectuar
visitas domiciliarias de control de los hipertensos?
Deben los administradores de los hospitales adquirir todos y cada
uno de los nuevos equipos diagnsticos?
Debe un frmaco nuevo y caro entrar en el formulario?
Son slo ejemplos de preguntas generales recurrentes sobre:
quin debe hacer qu para quin?,
con qu recursos sanitarios?, y
con qu relacin con los dems servicios sanitarios?
Las respuestas a estas preguntas estn influenciadas sobre todo por cmo
estimemos el mrito o valor relativo de las posibles alternativas de accin
que se plantean. Este libro trata de las estrategias y tcticas con las que juzgar e interpretar dichas estimaciones de valor relativo, es decir, trata de la
evaluacin de los servicios sanitarios.
Ms especficamente, se centra en un tipo de evaluacin que a veces recibe el nombre de evaluacin econmica o de la eficiencia (para nuestros propsitos, ambos trminos son sinnimos). En este tipo de evaluacin, las preguntas son:

EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

1. Vale la pena este procedimiento, servicio o programa sanitario si lo

comparamos con otras cosas que podramos hacer con estos mismos
recursos?
2. Nos parece bien emplear los recursos asistenciales (que son necesarios para poner el servicio, procedimiento o programa a disposicin
de quienes puedan beneficiarse de l) as, en vez de en alguna otra
forma?
Debemos resaltar que aunque la evaluacin econmica aporta informacin importante a quienes toman las decisiones, aborda slo una dimensin
de las decisiones sobre el programa. La utilidad e idoneidad de la evaluacin econmica son mximas si viene precedida de otros tres tipos de evaluacin, cada uno de los cuales aborda una pregunta diferente:
1. Puede funcionar? Hace el procedimiento, servicio o programa sanitario ms bien que mal a quienes cumplen rigurosamente las recomendaciones o tratamientos asociados? Este tipo de evaluacin tiene
que ver con la eficacia.
2. Funciona? Hace el procedimiento, servicio o programa sanitario
ms bien que mal a quienes se les ofrece? Esta modalidad de evaluacin asistencial, que considera tanto la eficacia del servicio como su
aceptacin por las personas a quienes se les ofrece es la evaluacin de
la efectividad o grado en que resulta til.
3. Llega a quienes lo necesitan? Es accesible para toda la gente que
podra beneficiarse de dicho procedimiento, servicio o programa sanitario? A la evaluacin de este tipo le preocupa la equidad.
Los criterios metodolgicos para juzgar las evaluaciones de eficacia,
efectividad y equidad han sido descritos en otros textos por Sackett (1980),
de quien se han tomado las preguntas anteriores. Tales criterios no sern revisados aqu.

2.1. POR QU ES IMPORTANTE LA EVALUACIN

ECONMICA?
Para decirlo de forma simple, los recursos -las personas, el tiempo, las
instalaciones, el equipamiento y el conocimiento- son escasos. Es y siempre ser necesario seleccionar formas de utilizacin, y mtodos como lo que
hicimos la ltima vez, la corazonada e incluso el clculo fundado no
son siempre mejores que tomar en consideracin organizadamente los factores implicados en la decisin de dedicar los recursos a un uso en lugar de
a otro. Es as por, al menos, tres razones:

CONCEPTOS BSICOS DE EVALUACIN ECONMICA

1. Sin un anlisis sistemtico, es difcil identificar las alternativas relevantes con claridad. Por ejemplo, al decidir si introducir un nuevo
programa (supongamos, de rehabilitacin en un centro especial para
enfermedades pulmonares crnicas), demasiadas veces se hace poco
o ningn esfuerzo por describir como programa alternativo con el
que comparar la nueva propuesta las actividades existentes (atencin
ocasional por mdicos de cabecera en sus consultas). Ms an, si el
objetivo es verdaderamente reducir la morbilidad por enfermedad
pulmonar crnica, los programas preventivos (ejemplo: disminuir el
consumo de cigarrillos) podran ser una va ms eficaz, debiendo
aadrselos al grupo de programas que compiten en la evaluacin.
2. El punto de vista que se asuma en un anlisis es importante. Un programa con poco atractivo desde determinado punto de vista puede
parecer mucho mejor al considerarlo desde otro. Los enfoques analticos pueden ser uno o ms de todos los siguientes: el punto de vista
del paciente, el de la institucin, el del grupo que debe recibir ese servicio concreto, el del presupuesto del Ministerio de Sanidad, el del
presupuesto global del gobierno (Sanidad ms los dems Ministerios)
y el del inters comunitario o social.
3. Sin mediciones puede ser impredecible la magnitud de las categoras cuantificables. Por ejemplo, cuando la Sociedad Norteamericana
del Cncer hizo suyo un protocolo consistente en seis determinaciones secuenciadas de sangre oculta en heces para detectar precozmente el cncer de colon, la mayora de los analistas habra predicho que
el coste por caso detectado se incrementara de forma muy importante por cada prueba aadida. Ahora bien, hubieran imaginado que
alcanzara la cifra de 47 millones de dlares por la sexta prueba, como
Neuhauser y Lewicki (1975) demostraron? Se trata sin duda de un
ejemplo extremo, pero ilustra que sin medir y comparar los resultados (los outputs) y los factores productivos (los inputs) tenemos poco
sobre qu basar cualquier juicio sobre si una medida es rentable o no.
De hecho, el coste real de cualquier programa no es la cantidad que
aparece en su presupuesto, sino los resultados de salud susceptibles
de haber sido alcanzados con algn otro programa que no pudo llevarse a cabo por dedicar dichos recursos al primero. Es este coste de
oportunidad lo que la evaluacin econmica busca estimar y comparar con los beneficios del programa.

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

2.2. QU ES UNA EVALUACIN ECONMICA?

Al margen de las actividades a las que se aplique, incluyendo los servicios sanitarios, dos rasgos caracterizan el anlisis econmico.
Primero: tiene que ver tanto con los inputs como con los outputs, a veces
llamados costes y consecuencias de las actividades. Pocos estaramos dispuestos a pagar determinado precio por un paquete cuyo contenido desconociramos. En el otro sentido, pocos tambin aceptaramos un paquete,
incluso aunque su contenido fuera conocido y deseado, hasta saber qu precio concreto se nos pide por l. En ambos casos, lo que nos permite llegar a
una decisin es la relacin entre costes y consecuencias.
Segundo: el anlisis econmico tiene que ver con la eleccin. La escasez de recursos y nuestra consiguiente incapacidad para producir todos los
outputs deseados (incluso tratamientos eficaces!), conlleva elegir en todas
las esferas de la actividad humana. Estas elecciones se efectan en base a
muchos criterios, a veces explcitos pero frecuentemente implcitos. El anlisis econmico busca identificar y hacer explcitos un conjunto de criterios
que puedan resultar tiles para decidir entre los diferentes usos a dar a los
escasos recursos.
Estas dos caractersticas del anlisis econmico permiten definir la evaluacin econmica como el anlisis comparativo de las acciones alternativas en trminos de sus costes y consecuencias. As, los componentes bsicos de cualquier evaluacin econmica son identificar, cuantifcar, valorar
y comparar costes y consecuencias de las alternativas consideradas. Dichos
componentes son caractersticos de todas las evaluaciones econmicas,
incluidas las relacionadas con los servicios sanitarios (ver Cuadro 2.1.).
De hecho, estas dos caractersticas del anlisis econmico pueden usarse para distinguir y etiquetar situaciones frecuentes en la literatura sobre evaluacin asistencial. En la Tabla 2.1., las respuestas a las dos preguntas: (1) se
compara entre dos o ms alternativas? y (2) se examinan tanto los costes
(los factores productivos o inputs) como las consecuencias (los productos o
outputs) de las alternativas?, definen para situaciones de evaluacin una
matriz de seis celdillas.
En las celdillas 1 A, IB y 2, no se compara entre alternativas (es decir, se
evala un nico servicio o programa). Dicho con ms exactitud, el servicio
o programa est siendo descrito, ya que evaluar requiere comparar. En la celdilla 1A se examinan slo las consecuencias del servicio o programa, y por
ello a esa evaluacin se denomina descripcin de resultados. En la celdilla
1B, como slo se examinan los costes, se habla de descripcin de costes. La
extensa literatura sobre el coste de la enfermedad o la carga de enfermedad
cae en dicha categora. Los estudios describen los costes de la enfermedad

CONCEPTOS BSICOS DE EVALUACIN ECONMICA

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para la sociedad, pero al no comparar alternativas, no son evaluaciones econmicas completas (Drummond 1992).
En la celdilla 2, se analizan los resultados y costes de un nico servicio
o programa, con lo que la evaluacin econmica se denomina descripcin
costes-resultados.
Un ejemplo de este tipo de estudio es el realizado por Reynell y Reynell
(1972) sobre las unidades de atencin coronaria. Presentaron datos sobre los
costes de una de ellas y estimaron el nmero probable de vidas salvadas.
Pero no hubo intento explcito de comparar los costes y consecuencias de la
unidad coronaria con una alternativa, o con el status quo. Reynell y Reynell
describieron su estudio como anlisis coste-beneficio. Como los usuarios
habituales de la evaluacin econmica quiz hayan reconocido, y los lectores de este libro probablemente descubrirn, los ttulos de las evaluaciones
econmicas publicadas no siempre son indicadores exactos del tipo de evaluacin realmente efectuada!

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

Las celdillas 3A y 3B representan situaciones de evaluacin en las que

se comparan dos o ms alternativas, pero donde no se examinan simultneamente los costes y resultados de cada una. En la 3A slo se comparan las
consecuencias de las alternativas, llamndolas evaluaciones de la eficacia o
de la efectividad. Esta celdilla, por supuesto, incluye la amplia e importante
literatura que contiene la mayora de los ensayos clnicos aleatorios. En la
3B slo se examinan los costes de las alternativas. Tales estudios pueden ser
llamados anlisis de costes. Un ejemplo es el de Lowson et al. (1981)
sobre los costes comparativos de tres mtodos para suministrar oxigenoterapia domiciliaria a largo plazo: balas de oxgeno, oxgeno lquido y concentrador de oxgeno (aparato que extrae el oxgeno del aire). Al no estar en
discusin la efectividad relativa de los tres mtodos, los autores argumentaron que bastaba con un anlisis de costes.
Obsrvese que ninguna de dichas celdillas cumple completamente las dos
condiciones de la evaluacin econmica. Por tal razn se las debe denominar evaluaciones parciales. Ello no quiere decir que los estudios con estas
caractersticas carezcan de valor, pues pueden representar etapas intermedias
importantes para comprender los costes y resultados de los servicios o pro-

CONCEPTOS BSICOS DE EVALUACIN ECONMICA

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gramas sanitarios. La denominacin evaluacin parcial, no obstante, indica

slo que no responden a preguntas sobre eficiencia. Por eso se necesitan
estudios que empleen las tcnicas enumeradas en la celdilla 4 bajo el nombre de evaluacin econmica completa. Consideremos ahora estas cuatro
tcnicas.

2.3. UTILIZAN TODAS LAS EVALUACIONES

ECONMICAS LAS MISMAS TCNICAS?
Aunque identificar varios tipos de costes y medir subsiguientemente en
trminos monetarios es algo similar en las distintas formas de evaluacin
econmica, la naturaleza de las consecuencias surgidas de las alternativas
examinadas pueden variar mucho. Analizaremos cuatro ejemplos para ilustrar cmo la naturaleza de las consecuencias afecta a su medicin, valoracin y a la comparacin de sus costes.

2.3.1. Ejemplo 1: anlisis de minimizacin de costes

Supongamos que estamos comparando dos programas de ciruga menor
en adultos. Ambos consiguen el outcome buscado y, examinando los datos
de efectividad, no difieren de forma significativa, excepto en que uno conlleva admisin hospitalaria durante al menos una noche y el otro (un programa de ciruga de da), no. Identificando el outcome comn buscado intervenciones satisfactoriamente realizadas- encontramos que cualquiera
de los programas puede alcanzarlo en igual grado (es decir, idntico nmero
de intervenciones), aunque se supone que a costes diferentes. En este
momento es esencial la evaluacin de eficiencia para buscar la alternativa
de menor coste. Suele conocerse a estos anlisis como anlisis de minimizacin de costes. Igual tambin nos interesa la distribucin de stos (aqu,
por ejemplo, en qu medida el programa de ciruga de da traslada los costes al paciente), pero nuestra comparacin fundamental sobre la eficiencia
se basar en el coste por procedimiento quirrgico realizado.
Los de Russell et al. (1977) sobre ciruga de da para hernias y hemorroides, y Waller et al. (1978) sobre las 48 horas de estancia postquirrgica
tras el tratamiento por hernia inguinal o por varices son dos ejemplos de estudios que versan sobre elecciones en ciruga menor. En ambos casos, compararon la alternativa de la estancia corta con el tratamiento tradicional en
rgimen de ingreso. Un ejemplo de estudio de minimizacin de costes sobre
un tema asistencial distinto es el de Fenton et al. (1982), sobre tratamiento
domiciliario versus hospitalario de los pacientes psiquitricos.

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

En el Captulo 1 ya se mencion que el anlisis de minimizacin de costes (AMC) es en realidad una forma especial de anlisis coste-efectividad
en que las consecuencias de los tratamientos alternativos comparados resultan ser equivalentes. En la Figura 2.1. se ve que pueden ser nueve los resultados de comparar una terapia con otra. En tres de ellos, el anlisis se
reduce a un AMC. En realidad, muy pocos estudios se disean de partida
como AMC. O se los dise como de coste-efectividad y acaban simplificados por ser las consecuencias equivalentes, o se los disea como anlisis
de costes sabiendo que la investigacin clnica anterior demostr equivalencia en las consecuencias.
En la prctica, pues, el que un anlisis de costes constituya una evaluacin econmica parcial o completa depende de s se conoce ya la efectividad clnica relativa de cada alternativa. En el ejemplo antes citado, cabra
considerar el anlisis de costes de Lowson et al (1981) una evaluacin completa (es decir, un anlisis de minimizacin de costes) porque ya se saba que
los diversos mtodos de aportar oxgeno domiciliario eran equivalentes clnicamente.

2.3.2. Ejemplo 2: anlisis coste-efectividad

Supongamos que el tema ahora es la supervivencia tras un fallo renal y
que estamos comparando costes y consecuencias de la dilisis hospitalaria
frente al trasplante de rin. El resultado de inters en este caso -los aos
de vida ganados- es comn a ambos programas, pero stos pueden tener xi-

CONCEPTOS BSICOS DE EVALUACIN ECONMICA

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to y costes diferentes. Pero no deberamos inclinarnos de forma automtica

hacia el programa con menos costes, excepto, desde luego, si lograse tambin ms prolongacin de la vida. Para comparar las alternativas normalmente se calcula dicha prolongacin y se compara el coste por unidad de
efecto (esto es: el coste por ao de vida ganado). Estos anlisis, donde los
costes estn relacionados con un nico efecto comn cuya magnitud puede
variar entre programas alternativos, suelen denominarse anlisis coste-efectividad. Obsrvese que los resultados de las comparaciones pueden venir
dados en costes por unidad de efecto (como en el ejemplo), o en efectos por
unidad de coste (aos de vida ganados por euro invertido). Este ltimo abordaje es particularmente til cuando se trabaja con la restriccin de un presupuesto, siempre que las alternativas consideradas no sean de escalas radicalmente diferentes (Donaldson y Shackley 1997a).
Ms an, aunque las alternativas utilizadas en este ejemplo eran similares
al ser considerables ambas variantes de un programa renal global, conviene
resaltar que el anlisis coste-efectividad podra efectuarse sobre cualesquiera alternativas con un efecto comn. As, si el efecto comn de inters fueran los aos de vida ganados, cabra comparar el trasplante renal con la ciruga cardiaca (o incluso con la legislacin sobre obligatoriedad del casco en
los ciclistas!). De forma similar, de poderse identificar un efecto comn de
inters, quizs los das de incapacidad evitados, cabra comparar un programa de vacunacin contra la gripe con otro de atencin domiciliaria (o hasta
con uno comunitario de educacin sobre seguridad!).
Hay muchos ejemplos de anlisis coste-efectividad en la literatura. Ludbrook (1981) estim el coste-efectividad de las opciones teraputicas para
la insuficiencia renal crnica. Varios estudios comparan asimismo el costeefectividad de acciones que no producen efectos sobre la salud directamente, sino que logran otros objetivos clnicos claramente vinculables a las
mejoras en el resultado para el paciente. Por ejemplo, Hull et al. (1981) compararon las estrategias diagnsticas de la trombosis venosa profunda en
trminos de coste por caso detectado. Similarmente, Logan et al. (1981)
compararon la asistencia mdica de los hipertensos en el lugar de trabajo con
la habitual (en la consulta del mdico) en trminos de coste por mm de Hg de
descenso conseguido en la presin arterial diastlica.

2.3.3. Ejemplo 3: anlisis coste-beneficio

Con frecuencia no podemos asegurar si las consecuencias de los programas alternativos son idnticas. Muchas veces, adems, es imposible reducir
los resultados de inters a un nico efecto comn a ambas alternativas.
Podramos estar interesados en efectos comunes a ambas alternativas, pero
mltiples. O identificar efectos nicos o mltiples no comunes a las alter-

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nativas. El primer caso es fcil de ver si, adems de los aos de vida ganados, ampliamos en dos sentidos el Ejemplo 2: (1) incluyendo la dilisis
domiciliaria, adems de la hospitalaria y el trasplante de rion y (2), incluyendo la calidad de vida (medida, por ejemplo, en frecuencia de separacin
matrimonial) y la incidencia de complicaciones mdicas como consecuencias de inters. Si quisiramos efectuar un anlisis coste-efectividad, ahora
tendramos que computar las ratios de coste-efectividad de tres efectos. En
el supuesto de que una alternativa no fuera claramente superior en los tres
planos, deberamos enfrentarnos a la tarea de o bien plantear (implcita o
explcitamente) un efecto primario sobre el que basar la comparacin, o
encontrar un mtodo mediante el cual combinar los mltiples efectos comunes en un denominador comn.
La necesidad de un denominador comn para medir las consecuencias
de las alternativas es an ms evidente en el ejemplo siguiente. Supongamos
que intentamos comparar un programa de screening de la hipertensin,
dirigido a prevenir la muerte prematura, con otro de vacunacin contra la
gripe, que pretende prevenir los das de incapacidad. Aqu las alternativas
tienen un resultado de inters distinto. Como consecuencia, es imposible
hacer una comparacin de coste-efectividad con sentido.
En situaciones como sta, donde necesitamos un denominador comn
para facilitar la comparacin de outcomes, los analistas suelen intentar ir ms
all de considerar los efectos especficos en s y asignar una medida de valor
al conjunto de los efectos resultantes del servicio o programa concreto. Una
medida del valor es el dinero, por lo que las consecuencias de un servicio o
programa se expresan muchas veces en trminos de beneficio en unidades
monetarias para facilitar la comparacin con los costes del programa. Ello,
por supuesto, exige traducir efectos como los das de incapacidad evitados,
los aos de vida ganados, las complicaciones mdicas evitadas (e incluso las
separaciones matrimoniales evitadas) a su beneficio en dinero. Aunque no
siempre es tarea fcil, dependiendo del tipo de efecto, a veces es adecuado
y factible. Los anlisis que miden los costes y las consecuencias de las alternativas en unidades monetarias se denominan anlisis coste-beneficio. Sus
resultados pueden expresarse en forma de ratio entre el coste en euros y el
beneficio en euros, o como una simple suma (posiblemente negativa) que
represente el beneficio (prdida) neto de un programa respecto del otro.
Quizs valga la pena resaltar que (al menos en teora), el anlisis costebeneficio (ACB) aporta informacin sobre el beneficio absoluto de los programas, adems de suministrarla sobre su ejecucin relativa. Esto es, el anlisis coste-beneficio proporciona una estimacin del valor de los recursos
utilizados por cada programa, comparado con los recursos que podra ahorrar
o crear. Esta visin del coste-beneficio asume implcitamente que cada programa est siendo comparado con una alternativa de no hacer nada que no

CONCEPTOS BSICOS DE EVALUACIN ECONMICA

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comporta costes ni beneficios. En la prctica, sin embargo, el anlisis suele

reducirse a comparar aquellos costes y beneficios fcilmente expresables en
trminos monetarios, y muy pocos anlisis publicados pueden aspirar a un
papel ms amplio. En muy pocos casos, asimismo, no se hace absolutamente
nada para combatir un problema de salud dado, con lo cual la alternativa
implcita de no hacer nada tiene algunos costes y beneficios adscritos a ella
en la mayora de los anlisis coste-beneficio. Ntese el distinto tratamiento
de la alternativa no hacer nada, muchas veces implcita en el anlisis costeefectividad. Este ltimo asume implcitamente desde el principio la inexistencia de una alternativa nula defendible y, por tanto, al margen de su beneficio neto, uno de los programas alternativos ser aplicado. Aunque puede
ser una posicin bastante realista para quienes deben tomar decisiones en el
terreno asistencial, obsrvese que el anlisis coste-efectividad podra conducir a tomar la decisin de implantar un programa no justificable en s mismo (es decir, un programa que comportase un coste neto, en vez de un ahorro, de recursos). Se asume implcitamente que el output, en trminos de
efectos sobre la salud, vale la pena y la nica cuestin es determinar la forma ms costo-efectiva de conseguirlo.
El trabajo de Weisbrod et al. (1980) sobre los programas convencionales
para la enfermedad mental de orientacin hospitalaria frente a los de orientacin comunitaria es un ejemplo de estudio que intent cuantificar y valorar
una amplia gama de costes y beneficios. Encontraron que, aunque el programa comunitario fuera ms costoso, estaba ms que compensado por su valor
extra en trminos de que los pacientes podan aceptar o mantener un trabajo.
(Como medida monetaria de estos beneficios se usaron los salarios).
La literatura reciente contiene diversos estudios que valoran la disposicin apagar de los individuos por conseguir resultados en salud. Por ejemplo, Johanneson y Jonsson (1991) aportan estimaciones de dicha disposicin
a pagar por la terapia antihipertensiva, Neumann y Johanneson (1994) lo
hacen para la fertilizacin in vitro, y O'Brien et al. (1995), para un nuevo
frmaco antidepresivo. Un anlisis coste-beneficio global de las intervenciones asistenciales sanitarias usara este enfoque para valorar los beneficios
en salud. Paradjicamente, aunque en los ltimos aos ha habido un progreso considerable en la metodologa de la disposicin a pagar, hasta la
fecha se han publicado muy pocos anlisis coste-beneficio incorporando
estas estimaciones.

2.3.4. Ejemplo 4: anlisis coste-utilidad

Una segunda medida del valor, preferida por los analistas que sienten
reparos a medir los beneficios en trminos de dinero, es la utilidad. Utilizamos aqu esa palabra en un sentido general para referir las posibles

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

preferencias de los individuos o la sociedad por un determinado conjunto

de outcomes en salud (por ejemplo, por un estado de salud concreto, o un
conjunto de ellos a lo largo del tiempo). Posteriormente, en el Captulo 6,
seremos ms explcitos con la terminologa, puesto que la palabra
utilidad tiene connotaciones especficas en economa y los diversos mtodos de medir preferencias de estado de salud pueden o no estimar verdaderas utilidades.
El siguiente ejemplo puede ilustrar la idea de que la utilidad de un outcome, efecto, o nivel de salud sea diferente del outcome, efecto o nivel de
salud en s. Supongamos que dos personas gemelas, idnticas en todos los
aspectos excepto en su profesin (uno es pintor y el otro, traductor) se rompen el brazo derecho. Si bien se hallaran igualmente incapacitadas (o, dicho
al revs, igualmente sanas), si les pidisemos que evaluaran en una escala
del 0 (muerte) al 1 (salud perfecta) el tener un brazo roto, sus puntuaciones podran diferir considerablemente segn la significacin que cada uno
diese a poder mover el brazo, en este caso debido a la profesin. Consecuentemente, sera de esperar que sus valoraciones sobre la utilidad del tratamiento (es decir, el grado en que tratar las fracturas mejora la calidad de
vida) tambin diferirn.
El anlisis de la utilidad se entiende como una tcnica particularmente
til porque permite ajustar segn calidad de vida un conjunto dado de resultados teraputicos, proporcionando a la vez una medida de resultado genrica para comparar costes y resultados de programas diferentes. Al resultado genrico, habitualmente expresado como aos de vida ajustados por
calidad (AVACs, o QALYs en ingls) se llega ajustando la duracin de tiempo afectada por el outcome de salud concreto segn el valor de la utilidad
(en una escala de 0 a 1) del nivel de estado de salud resultante (ver Cuadro
2.2.). Como alternativas a la medida anterior se han propuesto otras medidas genricas de outcomes, como los aos de vida sanos equivalentes (AVSE,
HYE en ingls) (Mehrez y Gafni, 1989). En el Captulo 6 se las discute en
mayor profundidad.
Los anlisis que emplean las utilidades como medida del resultado de
los programas se denominan anlisis coste-utilidad. Sus resultados suelen
expresarse en trminos de coste por ao sano, o coste por ao de vida ajustado por calidad ganados al implantar un programa en vez de otro. Son
ejemplos de dicho anlisis el estudio de Boyle et al (1983) sobre cuidados
intensivos neonatales para recin nacidos de muy bajo peso y el de Oldridge et al (1993) de un programa formal de rehabilitacin post-infarto de miocardio.
Al comentar las diferentes caractersticas de los cuatro tipos fundamentales de evaluacin econmica deben enfatizarse otros dos elementos.
Primero, el propsito principal de clasificar dichos tipos de estudio es ilus-

CONCEPTOS BSICOS DE EVALUACIN ECONMICA

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trar las distintas caractersticas analticas de los estudios, no recomendar por

adelantado ninguno concreto. Al principio de un estudio el analista muchas
veces no es capaz de predecir qu forma adoptar al final el anlisis, pues
igual depende de los resultados de la evaluacin clnica asociada. Por ejemplo, podra no saber por adelantado que una evaluacin clnica demostrar
la equivalencia de dos tratamientos desde el punto de vista mdico, lo cual
reducira un anlisis coste-efectividad a otro de minimizacin de costes.
Ms an, para afrontar un problema particularmente espinoso a veces se usan

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

simultneamente los diversos abordajes -en su evaluacin de los cuidados

intensivos neonatales, Boyle et al (1983) utilizaron tanto el anlisis costeefectividad como el coste-utilidad y el coste-beneficio, ya que cada uno de
ellos explora un valor de la dimensin diferente.

2.4. QU COSTES Y CONSECUENCIAS SON

RELEVANTES EN LA EVALUACIN ECONMICA
DE LOS PROGRAMAS DE ASISTENCIA SANITARIA?
Ya se mostr antes cmo las distintas formas de evaluacin econmica
miden y valoran en grado tambin distinto los diversos costes y consecuencias. Qu forma de anlisis es la ms adecuada? La respuesta a esta pregunta
depende no slo de los problemas planteados, sino tambin del marco institucional, los retos prcticos de la medicin y la perspectiva sobre el papel
de la evaluacin econmica que el analista adopte.
El Cuadro 2.3. contiene un debate hipottico entre tres analistas. Ilustra que hay ms de una perspectiva sobre el papel de la evaluacin econmica en asistencia sanitaria, cada una con su lgica subyacente. Por ejemplo, el Analista A posee una perspectiva terica muy fuerte. La economa
del bienestar, rama de dicha ciencia que se halla tras la evaluacin econmica, pone mucho nfasis en los valores que los individuos asignan a los
resultados, pues los considera los mejores jueces de su propio bienestar (en
el Captulo 7 discutimos el tema ms en detalle). El B, por el contrario,
adopta la perspectiva presupuestaria del sector sanitario, quiz cercana a
la adoptada por muchos responsables de la toma de decisiones en el sector.
El Analista C, por su parte, es claramente un pragmtico, aunque su pragmatismo podra darse a costa de carecer de una teora clara respaldando su
aproximacin a la evaluacin econmica. Para muchos economistas, ciertamente, debe reservarse este ltimo trmino slo a las evaluaciones cuyo
mtodo sea coherente con los principios subyacentes a la economa del bienestar (Birch y Gafni 1996). La mayora de ellos, sin embargo, usan el trmino de modo ms amplio, dando cabida a todos los estudios que buscan
valorar costes y consecuencias de modo sistemtico (volveremos sobre este
tema en los Captulos 7 y 9).
Con estas perspectivas sobre la evaluacin econmica, resulta til plantearse los diversos costes y consecuencias de los programas asistenciales
como bloques susceptibles de ser ensamblados de diversos modos en la evaluacin. La Figura 2.2. ampla el diagrama presentado antes en el Cuadro 2.1. De nuevo, versa sobre los costes y consecuencias de un programa
sanitario (evaluado siempre en comparacin con otro programa, o con el

CONCEPTOS BSICOS DE EVALUACIN ECONMICA

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status qu). En este caso, sin embargo, se aporta un desglose ms detallado

de dichos costes y consecuencias al tiempo que se muestran, usando una
frmula, los posibles abordajes alternativos de la evaluacin econmica.
En la Figura 2.2., los recursos consumidos por el programa se considera
que estn en tres sectores. En cada caso se deberan medir sus cantidades (q)
y calcular los costes totales multiplicando stas por los costes correspondientes (p). El consumo de recursos en el sector es relativamente directo, con
items como medicamentos, equipo, hospitalizacin, visitas del mdico y as
sucesivamente. Obsrvese, sin embargo, que dicho consumo incluye no slo
el coste de realizar el programa inicial (por ejemplo, un transplante renal)

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

CONCEPTOS BSICOS DE EVALUACIN ECONMICA

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sino tambin todos los costes de continuar la asistencia (por ejemplo, los frmacos inmunosupresores, tratar las infecciones, etc.).
Los recursos del paciente y la familia seran los gastos directos derivados
de trasladarse al hospital, co-pagos varios y los gastos incurridos en el hogar
(por ejemplo, adaptar una habitacin para acomodar una mquina de dilisis
domiciliaria). Uno de los recursos ms importantes del paciente y su familia
consumidos en el tratamiento, sin embargo, es el tiempo. Puede ser el que el
paciente emplea en buscar y recibir asistencia o el de los miembros de la familia en prestar apoyo de enfermera informal a domicilio. Puede provenir de
las actividades de ocio o del tiempo de trabajo, hecho que afecta a su valoracin (en el Captulo 3 discutimos este tema en mayor profundidad).
Los recursos consumidos en otros sectores dependen normalmente de la
naturaleza del programa asistencial evaluado. Algunos, por ejemplo, como
los de la tercera edad o la enfermedad mental, consumen recursos de otras
instituciones pblicas (por ejemplo, asistentes sociales o enfermera domiciliaria). Muchos programas asistenciales, asimismo, se apoyan en inputs de
recursos del voluntariado.
Pasando ahora a las consecuencias, obsrvese que son de tres categoras
fundamentales. Primero, el estado de salud de los pacientes cambiar (esperemos que a mejor). Se puede medir en trminos de efectos (E) (aos de vida
ganados o das de incapacidad reducidos, por ejemplo), o valorarlo, bien en
forma de preferencias de estado de salud (U) en un anlisis coste-utilidad, o
de disposicin a pagar (D) en uno de coste-beneficio.
En segundo lugar, los programas asistenciales pueden crear otros valores (V) no necesariamente ligados a la mejora del estado de salud. Cabe
incluir entre ellos el valor de la informacin, o que a uno le tranquilicen sobre
su salud. Actualmente hay un debate en curso sobre si los pacientes obtienen utilidad o valor del propio proceso de recibir asistencia, independientemente del resultado de sta (Donaldson y Shackley 19976). Aunque se trata potencialmente de un componente aparte del valor de los programas
sanitarios, V se halla habitualmente incorporada en la medicin de U o D
(en el Captulo 7 lo discutimos en ms profundidad).
Tercero, los programas sanitarios pueden ahorrar recursos. Dichos ahorros (de A1 a A3) son la imagen en reflejo de los costes (de C1 a C3), y se los
mide y valora de manera similar. De hecho, los ahorros (A1 a A3) son
los costes (C1 a C3) no gastados en el programa alternativo. Todos los clculos de las consecuencias son en verdad comparables a una alternativa.
Podemos por ltimo estudiar la disposicin global a pagar (D) por el programa. Potencialmente esta valoracin incluira todas las consecuencias
identificadas en la Figura 2.2. segn lo percibido como importante por
quien(es) responda(n) sobre la disposicin a pagar. Lo interesante de este
abordaje, en contraposicin a los otros aqu mencionados, es poder aplicar-

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se a escala poblacional, en lugar de a escala de cada paciente. Por ejemplo,

podra preguntarse a una muestra representativa de la poblacin la cantidad
adicional que estara dispuesta a pagar por un programa nuevo como subida
de impuestos a aadir a los ya existentes en el pas (en el Captulo 7
seguimos discutiendo este tema, distinguiendo entre los tres abordajes para
juzgar la disposicin a pagar).
Existen, pues, (ver Tabla 2.2.) varias formulaciones posibles de la evaluacin econmica, segn la perspectiva que el analista adopte y los mtodos de estimacin que emplee.
Considerando de nuevo los tres analistas hipotticos del Cuadro 2.3. el
analista A est pidiendo efectuar un anlisis coste-beneficio con la frmula
(D) - (C1 + C2 + C3). De seguir este enfoque, ser importante asegurar que
D capte verdaderamente el valor total de todas las consecuencias. Preguntados sobre su disposicin a pagar, sin embargo, en un pas con un sistema
sanitario financiado pblicamente los individuos podran no tomar en cuenta
los ahorros en recursos sanitarios (A1) o en otros sectores (A3). La formulacin adecuada para la evaluacin podra ser por ello (D + A1 + A3)
(C1 + C2 + C3)], debiendo disearse el procedimiento para estimar D' de
modo que explcitamente incluyera A1 y A3, evitando as contar dos veces.

CONCEPTOS BSICOS DE EVALUACIN ECONMICA

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El analista B est claramente argumentando a favor de un anlisis costeefectividad, con la frmula (C1 A1)/E, o uno de coste-utilidad, con la
frmula (C1 A1)/U. Estas, sin embargo, no son las nicas formulaciones
posibles del ACE o el ACU. Asumiendo un punto de vista de la sociedad en
su conjunto, las formulaciones alternativas consideraran tambin C2, C3, A2 y
A3 (ver Tabla 2.2.).
El analista C, nuestro pragmtico, no parece plantearse una frmula concreta de anlisis y podra quedar satisfecho con que aparecieran todos los
costes y consecuencias, medidos en las unidades ms adecuadas (llamamos
a esto en el Captulo 1 anlisis coste-consecuencia). Como alternativa, un
ACE o un ACU que incluyeran una amplia gama de cambios en los recursos, como por ejemplo [(C1 + C2 + C3) - (A1 + A2 + A3)]/U podran satisfacerle. Un problema potencial aqu sera el doble recuento. Es decir, puede
que las puntuaciones de preferencia de estado de salud (U) incorporasen las
valoraciones de los individuos sobre el tiempo ahorrado por ellos o su familia (por ejemplo, la posibilidad de reincorporarse al trabajo y generar ingresos). Tal fue el punto de vista adoptado por el Panel de Servicios de Salud
Pblica sobre Coste-Efectividad en Sanidad y Medicina (US Public Health
Service Panel on Cost Effectiveness in Health and Medicine, Gold et al,
1996). Por tanto, de usarse esa formulacin sera importante asegurar que
(U) se estimara excluyendo el valor del ahorro de tiempo del paciente y su
familia incluidos en (A2). Igual problema de doble recuento podra surgir si
se utilizase para estimar el valor del cambio en el estado de salud la disposicin a pagar (D) en trminos monetarios. Es decir, o se purga la estimacin del valor de A2, o se excluye A2 de la frmula de la evaluacin.
Las tres distintas perspectivas analticas tipificadas por los tres analistas
comportan visiones tambin distintas sobre si incluir otros valores creados
(V). Tal podra ser, por ejemplo, el valor que para una embarazada tendra
ver una imagen en ultrasonidos de su nio an no nacido (Berwick y Weinstein, 1985), o el placer de sentirse cuidado, incluso no mejorando su salud
de uno. Cabe debatir si se trata de temas legtimos o no, o si se los debe clasificar como relacionados con la salud. Pero est claro que en tanto el analista A podra incluirlos en una estimacin de la disposicin a pagar global
(D), el B los excluira definitivamente.
El propsito de esta discusin es ilustrar lo difcil de plantear una modalidad estndar de evaluacin econmica. Primero, como demuestran nuestros
analistas, existen perspectivas distintas sobre el papel de la misma. Segundo,
cualquier abordaje analtico puede verse comprometido por las dificultades
de medicin. Por ltimo, el contexto institucional puede influir la manera de
ensamblar los bloques. Por ejemplo, si operase en un entorno en el cual se
prestase la asistencia sanitaria gratis en el momento del uso, un analista que
adoptase la postura de nuestro analista A podra no intentar captar todos los

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beneficios del programa sanitario al estimar D. En ese caso, sera mejor

manejar separadamente el elemento del valor del programa relacionado con
el ahorro de recursos asistenciales. La forma de medir cada bloque o componente individual puede, pues, influir en la medicin de los dems, as
como la manera de ensamblar los diversos componentes en el anlisis.
Deben hacerse otras dos puntualizaciones sobre las formulaciones alternativas de la evaluacin econmica de la Figura 2.2. Primero, ya que algunas de las frmulas se presentan como ratios, merece la pena sealar que el
tamao de la misma depende de qu se coloque en el numerador y en
el denominador, respectivamente (ver Cuadro 2.4.). Si bien no es un problema en un estudio concreto, siempre que los analistas tengan claro qu han
hecho, puede llegar a ser serio al comparar luego dos o ms estudios (Birch
y Donaldson, 1987) (volveremos sobre ello en el Captulo 9). Este hecho ha
llevado a algunos a argumentar la conveniencia de una formulacin estn-

CONCEPTOS BSICOS DE EVALUACIN ECONMICA

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dar del ratio coste-efectividad (Gold et al, 1996) lo que, como antes sealamos, resulta difcil.
En segundo lugar, al describir las diversas formulaciones de la evaluacin econmica, hemos evitado usar los trminos costes y beneficios directos, indirectos e intangibles. El Cuadro 2.5. ilustra cmo dichos trminos,
comunes en la literatura existente, se relacionan con la terminologa usada
aqu.
Desde el punto de vista del usuario, la consideracin ms importante es
si la complejidad del anlisis va pareja a la amplitud de la pregunta planteada. Al abordar el tema de valorar el resultado, los anlisis coste-beneficio
y coste-utilidad permiten crearnos una opinin sobre elecciones ms
amplias. El anlisis coste-beneficio puede arrojar luz asimismo sobre si esos

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EVALUACIN ECONMICA DE LOS PROGR. ASISTENCIA SANITARIA

tratamientos valen la pena al compararlos con otros programas dentro y

fuera del sector sanitario. Los anlisis de minimizacin de costes y costeefectividad, por su parte, asumen tcitamente que el objetivo del tratamiento en cuestin vale la pena, y plantean en general preguntas ms restrictivas.
Entendemos que para determinar si una evaluacin concreta ha sido o no
apropiada respecto a la pregunta originalmente planteada, el usuario debe
ser consciente de estas distinciones analticas.
Segundo, no es correcto sobrevalorar el poder de estas tcnicas analticas. Ninguno de los abordajes pretende ser una frmula mgica para eliminar el juicio, la responsabilidad o el riesgo de tomar decisiones, si bien pueden mejorar la calidad y coherencia de stas. En su raz, son mtodos de
pensamiento crtico, de cmo elegir y frecuentemente, plantear elecciones
difciles para discutirlas abiertamente. Mientras generan formulaciones
cuantitativas del valor de los costes y consecuencias de los programas, cualitativamente son simplemente marcos de referencia para identificar y desplegar el conjunto de factores (econmicos) implicados en la toma de decisiones. Corresponde a quien finalmente las toma, valorar si los factores
cubiertos por los anlisis econmicos son efectivamente las preocupaciones
dominantes en una decisin dada, y si las limitaciones de la evaluacin (discutidas en el Captulo 3) restringen significativamente su utilidad en una
situacin concreta. En este sentido, los anlisis de minimizacin de costes,
coste-efectividad, coste-beneficio y coste-utilidad podran constituir slo un
anlisis parcial de cualquier eleccin especfica.
En este captulo hemos intentado aportar al lector una introduccin a la
naturaleza de la evaluacin econmica como tal y las caractersticas distintivas de sus principales tipos. Por supuesto, una cosa es identificar un tipo
de evaluacin y otra muy diferente, decidir si se efectu de forma sensata
(y, por tanto, es potencialmente til para adoptar determinada decisin)!. En
el Captulo 3 planteamos los elementos comunes a las evaluaciones econmicas hechas con sentido.

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