You are on page 1of 1

FORMAT RUJUKAN

Yth,
Puskesmas/Pustu.
Di.
Bersama ini kami kirimkan :
Nama : Tn/Ny/Nn
Umur : ........Tahun
Alamat
:.
Dengan kondisi masalah kesehaan :
.
Penganganan yang telah dilakukan :

Mohon dilakukan penanganan lebih lanjut. Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak
lanjut dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.
Terima kasih.
2017
Yang merujuk,

(.)

FORMAT RUJUKAN
Yth,
Puskesmas/Pustu.
Di.
Bersama ini kami kirimkan :
Nama : Tn/Ny/Nn
Umur : ........Tahun
Alamat
:.
Dengan kondisi masalah kesehaan :
.
Penganganan yang telah dilakukan :

Mohon dilakukan penanganan lebih lanjut. Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut
dapat disampaikan kepada kami untuk penatalaksanaan berikutnya.
Terima kasih.
2017
Yang merujuk,

(.)

You might also like