Bessa EJC, Lopes AJ, Rufino R A importncia da medida da fora muscular respiratria na prtica da pneumologia

Artigo
A importncia da medida da fora muscular respiratria na
prtica da pneumologia
The importance of measurement of respiratory muscle strenght
in pulmonology practice
Elizabeth Jauhar Cardoso Bessa1, Agnaldo Jos Lopes2, Rogrio Rufino3

Resumo
A medida da fora dos msculos respiratrios um exame no invasivo, simples, de baixo custo e til na
prtica clnica. Dentre os mtodos utilizados para mensurao da fora muscular respiratria, destaca-se, a medida
das presses respiratrias mximas em nvel da boca: PImx e PEmx. A Presso inspiratria mxima (PImx) reflete a fora dos msculos inspiratrios e do diafragma; enquanto a presso expiratria mxima (PEmx) reflete a
fora dos msculos abdominais e expiratrios.
As indicaes comuns na prtica clnica incluem: a confirmao da disfuno muscular respiratria em doenas neuromusculares; diagnstico diferencial de dispneia, tosse ineficaz; espirometria com distrbio ventilatrio restritivo sem causa aparente; avaliao de resposta fisioterapia e reabilitao pulmonar; avaliao pr-operatria
da funo dos msculos ventilatrios e da possibilidade de desmame da ventilao mecnica; e, avaliao do risco
de mortalidade e hospitalizaes em pacientes com DPOC e insuficincia cardaca.
Esta reviso teve como objetivo apresentar a importncia da aplicao do teste da fora muscular respiratria na prtica da pneumologia. Descreveremos a tcnica e a interpretao dos resultados.
Descritores: Fora muscular; Presso Inspiratria Mxima; Presso Expiratria Mxima; Aplicao clnica

Abstract
The measurement of respiratory muscle strength is a noninvasive test, simple, inexpensive and useful
in clinical practice. Among the used methods to measure the respiratory muscle strength, the determination of
maximal respiratory pressures in terms of mouth: MIP and MEP have been showed most important. The Maximum
Inspiratory Pressure (MIP) reflects the strength of the inspiratory muscles and the diaphragm; while the Maximum
Expiratory Pressure (MEP) reflects the strength of the abdominal and expiratory muscles.
The common indications in clinical practice include: confirmation of respiratory muscle dysfunction in neuromuscular diseases; differential diagnosis of dyspnea, ineffective cough or restrictive lung disease without apparent cause; response evaluation to physical therapy and pulmonary rehabilitation; preoperative evaluation of the
function of respiratory muscles and the possibility of ventilation weaning ; and mortality and hospitalization risk
assessment in patients with COPD and heart failure.
This review aims to present the importance of the application of respiratory muscle strength test in the practice of pulmonology. Furthermore, this review also describes the technique and interpretation of results.
Keywords: Muscle strength; Maximum Inspiratory Pressure; Maximum Expiratory Pressure; Clinical Aplication

1 - Mdica adjunta do Servio de Pneumologia e Tisiologia. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil.
2 - Professor adjunto da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil.
3 - Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Endereo para correspondncia: Elizabeth Jauhar Cardoso Bessa. Rua Rachel de Queiroz, S/N, bloco 05, apartamento 103. Barra da Tijuca. CEP:
22793-100, Rio de Janeiro, Brasil.
Contato: Telefone e fax: +55 21 21 2576 2030
Email: elizabethjcb10@yahoo.com.br

37

Pulmo RJ 2015;24(1):37-41

Bessa EJC, Lopes AJ, Rufino R A importncia da medida da fora muscular respiratria na prtica da pneumologia

Introduo

tcnicas de imagem e avaliao da funo pulmonar, que

inclui a espirometria, o estudo dos volumes estticos e a

A disfuno do msculo respiratrio definida

capacidade de difuso. A alterao da medida da fora

como a perda de, pelo menos, uma das duas principais

muscular deve estar inserida dentro de um contexto clni-

propriedades musculares: a fora e a resistncia. ca-

co. Portanto, duas condies devem induzir avaliao da

racterizada por uma anormalidade distinta da funo pul-

fora muscular: 1) sinais e sintomas clnicos sugestivos de

monar e pode ser medida separadamente. As presses

fadiga muscular respiratria (reduo inexplicada da ca-

respiratrias mximas e a VVM (ventilao ventilatria

pacidade vital; reteno de dixido de carbono, na viglia

mxima) so os parmetros clnicos mais comumente

ou no sono; respirao e frases curtas; ortopneia; taquip-

usados para avaliar a fora e a resistncia dos msculos

neia; movimento paradoxal da parede torcica ou abdo-

respiratrios, sendo um mtodo prtico de avaliao cl-

minal; tosse ineficaz e fraqueza muscular generalizada);

nica . No sistema respiratrio, a fora geralmente esti-

2) como screening, preveno ou follow up dos pacientes

mada tanto pela presso quanto pela mudana do volume

em condies patolgicas nas quais a fadiga do mscu-

pulmonar ou o deslocamento das estruturas da parede

lo respiratrio pode ocorrer. O sintoma cardinal da fadi-

torcica . Como a distenso da fibra muscular influencia a

ga muscular respiratria a dispneia. Os pacientes com

fora, devemos relacion-la ao volume pulmonar no qual

doena neuromuscular ou metablica apresentam risco

feita a aferio. A fora se exerce em dois sentidos: na

para desenvolver fadiga da musculatura respiratria e es-

inspirao (presso negativa), presso inspiratria mxi-

queltica. Nas doenas pulmonares como fibrose cstica

ma (PImx); e na expirao (presso positiva), presso

e DPOC, a fadiga dos msculos inspiratrios encontra-

expiratria mxima (PEmx) . Ento, quando as presses

-se frequentemente presente. Alm disso, em pacientes

expiratrias so medidas ao nvel da capacidade pulmonar

tratados com drogas que induzem miopatia prudente a

total (CPT), as presses registradas so originadas dos

avaliao da fora muscular antes de iniciar o tratamento

msculos expiratrios e do recolhimento elstico pulmo-

e aconselhvel o follow up desses pacientes4.

nar na CPT. Por outro lado, quando a presso inspiratria

avaliada ao nvel do volume residual, a resultante das

Determinao da fora muscular

presses originada das aes dos msculos inspiratrios

e da presso gerada pela tendncia da parede torcica se

Tcnica

expandir at o volume residual. As medidas das presses

O equipamento deve ser capaz de medir as pres-

mximas voluntrias inspiratrias (PImx) e expiratrias

ses negativa e positiva, de modo linear. O ideal no labo-

(PEmx) so as que mais frequentemente estimam de

ratrio de provas funcionais a utilizao de instrumentos

forma no invasiva a fora muscular respiratria .

que permitam mensuraes na faixa de -160 a + 200cm

A fadiga dos msculos inspiratrios pode parcial-

H2O7. A medio da PEmx e da PImx pode ser feita com

mente explicar a intolerncia aos exerccios. Em adio,

um medidor mecnico de presso que fica ligado a um

a reduo da fora muscular respiratria tem mostrado

bocal (figura 1). O dispositivo deve conter um pequeno

ser um importante fator preditor de pobre sobrevida em

orifcio (1mm de dimetro e 20 a 30mm de comprimento),

pacientes com DPOC, na fibrose cstica e na insuficincia

o qual permite a sada de ar. Isso impede que o pacien-

cardaca congestiva .

te gerasse presso usando os msculos da bochecha8. O

A proposta de padronizao metodolgica mais re-

paciente deve realizar o exame em posio sentada, es-

cente para a realizao das medidas das presses respi-

tando o tronco em ngulo de 90 graus com a coxa. Como

ratrias mximas foi feita pela American Thoracic Society

a postura pode influenciar os valores de PEmx e PImx,

(ATS) em parceria com a European Respiratory Society

recomenda-se que as mensuraes seriadas sejam sem-

(ERS) em 2002. Dentre as recomendaes est a utiliza-

pre feitas na mesma posio. O nariz deve ser ocludo por

o de transdutores de presso em substituio aos ma-

um clipe nasal5.

nmetros anerides; porm os parmetros considerados

para a definio da presso mxima ainda so motivos de
discusso5,6.

Quando avaliar a funo dos

msculos respiratrios
A medida da funo do msculo respiratrio pode
ser realizada como parte do arsenal diagnstico incluindo
anamnese, exame fsico, anlise da gasometria arterial,

Figura 1 - Medidor de
presso mecnica
Pulmo RJ 2014;23(3):37-41

38

Bessa EJC, Lopes AJ, Rufino R A importncia da medida da fora muscular respiratria na prtica da pneumologia

Mensurao da PImx
O paciente utiliza uma boquilha de borracha em
coneco com o dispositivo. Pede-se ao paciente que ele
sele os lbios firmemente ao redor do bocal. Quando
usado um tubo com extremidade distal fechada, pede-se
para que o paciente realize uma expirao mxima, ou
seja, at o volume residual (VR). O ar expirado dirigido a um espirmetro e a representao grfica do sinal
de volume ou de fluxo pode indicar o momento em que
o indivduo alcanou o volume residual, ou seja, o final
da expirao mxima. Nesse momento o tcnico oclui o

Tabela 1 Intervalos de referncias da PImx e PEmx baseados em

boas equaes de referncias estudadas

orifcio do dispositivo. Em seguida, o paciente realiza um

Quando os valores da PImx forem inferiores ao

esforo inspiratrio mximo contra a via area ocluda5,8.

esperado, a fadiga do msculo respiratrio deve ser sus-

O paciente deve manter a presso inspiratria por no m-

peitada. Em algumas situaes, isso pode refletir um es-

nimo 1,5 segundos e a maior presso negativa sustentada

foro submximo ou dificuldade em realizar a manobra.

por no mnimo um segundo deve ser registrada. Permite-

Uma alternativa, nesses casos, a realizao de mais de

-se que o paciente descanse por um minuto. As manobras

um teste, a fim de melhorar a acurcia do diagnstico.

so repetidas por cinco vezes. O objetivo que a variabili-

Um valor de PImx normal exclui com segurana a fadiga

dade entre as mensuraes seja menos que 10 cm H2O8,9.

do msculo respiratrio; isto , tem um bom valor predi-

Relatar o valor mximo de trs manobras que variaram

tivo negativo. No entanto, um valor baixo de PImx no

menos que 20%, a variabilidade dentro das medies, o

confirma a fadiga muscular inspiratria; ou seja, tem um

valor predito, e faixa do limite inferior da normalidade8.

fraco valor preditivo positivo. Isto reflete a alta frequncia

Mensurao da PEmx

de falsos valores reduzidos de PImx8,10.

Para assegurar a qualidade do exame so ne-

O paciente instrudo a realizar uma inspirao

cessrias as seguintes intervenes: 1) O tcnico deve

mxima at o nvel da capacidade pulmonar total, em se-

estimular o esforo mximo do paciente durante as ma-

guida, deve efetuar um esforo expiratrio mximo contra

nobras; 2) Sugerimos que, alm das cinco manobras pre-

a via area ocluda. Utilizamos as mesmas regras empre-

conizadas nos laboratrios clnicos, sejam realizadas at

gadas para a medida da PImx.

trs manobras adicionais se a ltima medida foi maior que

Interpretao dos resultados

as anteriormente feitas; ou, se a segunda medida mais

alta no for, pelo menos, 90% da maior. De acordo com
o esforo do paciente e a reprodutibilidade dos testes

Apesar dos valores de referncia indicar a faixa da

descreveremos uma graduao da qualidade dos testes

normalidade, alguns indivduos saudveis encontram-se

que so teis como indicadores do grau de confiana dos

fora dessa faixa. Definitivamente a medida de referncia

resultados (Tabela 2)8,9

no tem sido estabelecida para PImx e PEmx. Segue

abaixo as medidas de referncia extradas de estudos bem
qualificados os quais avaliaram indivduos em diferentes
faixas de idade (Tabela 1). Os estudos demostraram ainda
o declnio normal da presso respiratria mxima relacionado com a idade (cerca de 10cm H2O por dcada) em
ambos os sexos (cerca de um tero mais baixo em mulheres que em homens) (Figura 2)8.

Tabela 2 Graduao da qualidade dos testes de fora

muscular como indicadores do grau de confiana dos resultados.

Figura 2 - Variao da PImx com a idade e o sexo

39

Pulmo RJ 2015;24(1):37-41

Bessa EJC, Lopes AJ, Rufino R A importncia da medida da fora muscular respiratria na prtica da pneumologia

Aplicaes clnicas
As medidas de fora muscular respiratria, a PImx e a PEmx so consideradas em conjunto com outras
medidas funcionais, tais como, a capacidade vital (CV)
e a capacidade vital forada (CVF). Quando h suspeita
de reduo da fora muscular respiratria a avaliao da
PImx e da PEmx so teis para o diagnstico; grau de
severidade, seguimento do curso da doena e predio
de sequela.
Diante de um resultado de PImx e PEmx reduzidos, suspeita-se da reduo da fora muscular. As possibilidades de etiologias incluem: doena neuromuscular
(esclerose lateral amiotrfica; miastenia gravis; polimiosite, distrofia muscular de Duchenne; sndrome de Guillain-Barr) ou condies sistmicas que afetam a fora do
msculo esqueltico (tireotoxicose; insuficincia cardaca
e m nutrio)8,11,12.
Muitos pacientes com DPOC no tem reduo da
fora do msculo respiratrio, mas devido a hiperinsuflao tem diminuio da presso inspiratria mxima. Os
principais fatores que contribuem para a disfuno muscular respiratria nesses pacientes so hiperinsuflao
pulmonar e o aumento do trabalho respiratrio. A baixa
presso inspiratria confere o prognstico e a severidade
da doena13. Existe uma elevada prevalncia de disfuno
muscular inspiratria em pacientes hospitalizados com
DPOC em exacerbao14.
Valores baixos da PImx com PEmx normal sugere fadiga do msculo inspiratrio isoladamente (usualmente o diafragma); enquanto que, valores baixos da PImx e da PEmx sugerem fadiga do msculo esqueltico.
A fadiga muscular expiratria isolada rara.
O sexo, a idade e o peso devem ser considerados
nas medidas da PImx15. As mudanas relacionadas idade aumenta o trabalho dos msculos respiratrios. Com a
idade, alm das comorbidades que vo surgindo, a massa
muscular vai se tornando menor, fatores que podem reduzir a resistncia e a fora dos msculos respiratrios16.
A funo dos msculos respiratrios pode ser severamente comprometida com o aumento da obesidade,
o que se deve a carga imposta ao diafragma. Estudos sobre o comportamento da fora muscular respiratria em
obesos mrbidos tm produzido resultados conflitantes.

aumento da fora muscular respiratrias nesses pacientes

justificados pelas adaptaes dos msculos esquelticos,
o que atribudo aos esforos fsicos dirios para mover
o corpo na posio ereta17,18. A equao de Harkkhan et
al parece ser a mais apropriada para o clculo dos valores de referncia das medidas de PImx em obesas mrbidas. Nesses casos, a anlise dos parmetros da fora
muscular relevante especialmente quando o paciente
candidato cirurgia de gastroplastia17, pois segundo
BarbalhoMoulin et al, a disfuno dos msculos respiratrios a principal causa das complicaes pulmonares
aps a cirurgia abdominal19.
Os valores da PImx e PEmx baixos ou no limite
inferior da normalidade podem estar relacionados a outros fatores como: idade avanada; sexo feminino, m
nutrio, obesidade, baixo condicionamento fsico, baixa
fora de preenso manual, baixa estatura, tabagismo e
fraca orientao pelo tcnico.
Um estudo que avaliou a associao entre a fora
muscular, a funo pulmonar e a mobilidade em idosos
saudveis sugere que a diminuio da mobilidade com o
envelhecimento pode ser causada pela reduo da fora
muscular e da potncia, mas tambm mediada pela reduo nos parmetros espiromtricos. A diminuio da
fora muscular esqueltica foi associada com reduo na
funo pulmonar, mas a associao entre a funo pulmonar e a mobilidade em idosos saudveis ainda incerta20.
A funo pulmonar e a fora muscular respiratria
esto prejudicadas na insuficincia cardaca, sendo que
os pacientes da classe funcional III apresentam valores
menores que os da classe funcional II, principalmente na
PEmx. Hammond e cols. demonstraram presena de fadiga muscular respiratria nesses pacientes, o que reduz
o fluxo sanguneo para os msculos respiratrios, gerando atrofia muscular generalizada21. A reduo da PImx
est associada com aumento da mortalidade cardiovascular e global.
Pacientes com Fibrose cstica sem doena pulmonar grave em comparao com indivduos saudveis apresentam disfuno muscular respiratria22.
A gravidez no reduz a PImx ou a PEmx23.
A PImx abaixo de um tero do normal preditora
de falncia respiratria hipercrbica (PaCO2 >45 mmHg),
enquanto que a PEmx abaixo de 60 cm H2O preditora
de tosse ineficaz com tendncia a reteno de secreo.

Segundo Magnani e Cataneo, tanto o excesso de massa corporal quanto a distribuio da gordura na regio
superior no promovem disfuno muscular respiratria.
Por outro lado, autores relatam uma disfuno muscular
respiratria nessa populao devido ao aumento da resistncia elstica causada pelo excesso de tecido adiposo
na caixa torcica e abdome, acarretando desvantagem
mecnica aos msculos. Entretanto, existem relatos sobre
Pulmo RJ 2015;24(1):37-41

40

Bessa EJC, Lopes AJ, Rufino R A importncia da medida da fora muscular respiratria na prtica da pneumologia

Quadro 1 Indicaes clnicas para medida da fora muscular

Quadro 2 Contra-indicaes para medida da fora muscular

Testes alternativos
Em alguns casos, quando ainda persiste a dvida se o paciente apresenta fadiga muscular respiratria,
podemos realizar outro teste no invasivo que mede a
fora muscular atravs da presso inspiratria nasal durante o fungar, melhorando a acurcia do diagnstico.
O teste da presso inspiratria nasal sniff (SNIP)
um teste no invasivo de medida da fora inspiratria
que , particularmente, til para pacientes com alterao da fora dos msculos da face8.

Referncias
1.

2.

3.

4.
5.

6.
7.

8.
9.

10.

11.

12.

41

Fregonezi G, Resqueti VR, Cury JL, Paulin E, Brunetto AF (in memoriam). Variao diurna de parmetros de funo pulmonar e
de fora muscular respiratria em pacientes com DPOC. J Bras
Pneumol 2012;38(2):145-278
American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ERS
Statement on respiratory Muscle Testing. Am J Respir Crit Care
Med 2002;166:518-624.
Dias RM, Chauvet PR, Siqueira HR, Rufino R. Testes de Funo
Pulmonar Do Laboratrio Aplicao Clnica com 100 Exerccios
para Diagnstico. So Paulo Rio de Janeiro Ribeiro Preto
Belo Horizonte: Atheneu, 2001. 211p.
Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Respiratory muscle assessment. Eur Respir Mon 2005;31(4):57-71
Coelho CM, Carvalho RM, Gouva DS, Jnior JM. Comparao entre parmetros de presses respiratrias mximas em indivduos
saudveis. J Bra Pneumol 2012;38(5):539-680.
Green M, Road J, Sleck GC, Similowiski T. Tests of respiratory muscle strength. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:528-47
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para
Testes de Funo Pulmonar 2002. J Bras Pneumol 2002; 28(Supl
3): S155-S165.
Moxham J. Tests of respiratory muscle strength. UpToDate 2015.
www.uptodate.com
Wen AS, Woo MS, Keens TG. How many maneuvers are required to measure maximal inspiratory pressure accurately. Chest
1997;11:802.
Moxaham J. Lung function tests: physiological principles and clinical applications. In: Respiratory Muscles, Hughes JB, Pride NB,
Saunders WB (Eds), London 1999.
Khirani S, Ramirez A, Aubertin G, Boul M, Chemouny C et al. Respiratory muscle decline in Duchenne muscular dystrophy. Pediatr
Pulmonol 2014;49(5):473-81.
Goswami R, Guleria R, Gupta AK et al. Prevalence of diaphragmatic
muscle weakness and dyspnoea in Graves disease and their reversibility with carbimazole therapy. Eur J Endocrinol 2002;147:299.
Pulmo RJ 2015;24(1):37-41

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

Mckenzie DK, Butler JE, Gandevia SC. Respiratory muscle function

and activation in chronic obstructive pulmonary disease. J Appl
Physiol 2009;107(2):621-629
Mesquita R, Donria L, Genz IC, Pitta F, Probst VS. Respiratory
muscle strength during and after hospitalization for COPD exacerbation. Respir Care 2013;58(12):2142-9.
Jalayondeja W, Verner O, Jarungjitaree S, Tscheikuna J. Respiratory muscle strength explained by age and weight in female and
male. J Med Assoc Thai 2014;97(Supl 7):S16-20.
Giua R, Pedone C, Scarlata S, Carrozzo I, Rossi FF et al. Relationship
between respiratory muscle strength and physical performance in
elderly hospitalized patients. Rejuvenation Res 2014;17(4):366-71
Hullens M, Vansant G, Lysens R, Claessens AL, Muls E et al. Study of differences in peripheral muscle strength of lean versus
obese women: an allometric approach. Int J Obes Metab Disord
2001;25(5):676-81.
Forti EM, Souza FS, Mendes CP et al. Comportamento da fora
muscular respiratria de obesas mrbidas por diferentes equaes
preditivas. Brazilian Journal of Physical Therapy 2012;16(6)
Barbalho-Moulin MC, Miguel GPS, Forti EMP, Campos FA, Costa
D. Effects of preoperative inspiratory muscle training in obese
women undergoing open bariatric surgery: respiratory muscle
strength, lung volumes, and diaphragmatic excursion. Clinics
2011;66(10):1721-7.
Sllanpaa E, Stenroth L, Bijlma AY, Rantanen T, McPhee JS, Maden-Wilkinson TM et al. Association between muscle strength, spirometric pulmonary function and mobility in healthy older adults. Age
2014;36(4):9667.
Forgiarini JR LA, Rublesk A, Garcia D, Tieppo Juliana, Vercelino R
et al. Avaliao da Fora Muscular Respiratria e da Funo Pulmonar em Pacientes com Insuficincia Cardaca. Arq Bras Cardiol
2007;89(1):36-41.
Dassios T, Katelari A, Doudonakis S, Mantagos S, Dimitriou G.
Respiratory muscle function in patients with cystic fibrosis. Pediatr
Pulmonol 2013;48(9):865-873.
Lemos A, de Souza AL, Figueiroa JN et al. Respiratory muscle
strength in pregnancy. Respir Med 2010;104:1638