Demande de lincitant financier Airbag

Version du 30/10/2014

Soutien la cration demploi en favorisant les transitions professionnelles vers

le statut dindpendant titre principal
(AIRBAG)

Veuillez renvoyer ce formulaire complt, sign et

accompagn de ses annexes par toutes voies de
droit donnant date certaine (poste, courriel, fax).
Les documents requrant signature doivent tre
obligatoirement transmis par voie postale
ladresse ci-contre.

Le Forem
Service Airbag
Boulevard Tirou, 104
6000 Charleroi

Vous trouverez probablement rponse aux

questions que vous vous posez dans la notice
explicative. En cas de difficult, contactez le
service Airbag aux coordonnes suivantes :
Service Airbag
Tl. : 071 20 68 30 - Fax : 071 23 95 86
Courriel : info.airbag@forem.be - Site web : www.leforem.be

Demande de lincitant financier Airbag

Base lgale :

Dcret du 27/10/2011 relatif au soutien la cration demploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut
dindpendant titre principal (M.B. du 16/11/2011).
Dcret du 20/02/2014 modifiant divers dcrets en matire demploi (M.B. du 13/03/2014).
Arrt dexcution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).

Remarque importante

Le demandeur doit saffilier en qualit dindpendant titre principal une caisse

dassurances sociales agre pour travailleurs indpendants au plus tt un mois
avant lintroduction de la demande dincitant financier Airbag.
Table des matires
CADRE 1. Identification du demandeur.............................................................................................................................2
CADRE 2. Type de demande ............................................................................................................................................2
CADRE 3. Profil du demandeur .........................................................................................................................................3
CADRE 4. Motivation du demandeur ................................................................................................................................3
CADRE 5. Activit prcise .................................................................................................................................................4
CADRE 6. Liste des documents joindre .........................................................................................................................7
Dclaration sur lhonneur vous engageant ne pas bnficier de revenus autres que ceux tirs de votre activit
dindpendant ....................................................................................................................................................................8
Dclaration sur lhonneur vous engageant ne pas dpasser le montant des aides de minimis ....................................9
Dclaration sur lhonneur vous engageant avoir votre domicile en tant quindpendant ou votre sige social sur le
territoire de la Wallonie de langue franaise .................................................................................................................. 10
Dclaration sur lhonneur attestant dune exprience professionnelle dau moins trois ans dans le mme secteur
professionnel dactivits que celui de la nouvelle installation titre principal, et ce, endans les huit ans prcdant
lintroduction de la demande ........................................................................................................................................... 11
CADRE 7. Respect de la vie prive et voies de recours ................................................................................................ 12

Page 1/12

Demande de lincitant financier Airbag

Version du 30/10/2014

CADRE 1. Identification du demandeur

1.1. Identit

M.

Mme

Nom

N didentification du Registre national

Date de naissance
/

Prnom

Nationalit

1.2. Adresse
Rue

Numro

Code postal

Localit

Pays

1.3. Moyens de contact

Numro de tlphone prioritaire

Second numro de tlphone

Fax

Courriel

1.4. Situation professionnelle actuelle

Quel est votre statut professionnel actuel ?
Si vous tes dj indpendant titre principal, indiquez quel tait votre statut prcdemment.

sous contrat de travail

autre :

indpendant titre principal depuis le :

demandeur demploi

CADRE 2. Type de demande

Veuillez cocher la catgorie laquelle vous appartenez.

IC

Vous tes indpendant titre complmentaire depuis au moins 3 ans

IP1

Vous vous installez pour la 1 fois en tant quindpendant titre principal

IP2

Vous vous installez pour la 2 fois en tant quindpendant titre principal

re
e

Page 2/12

tudiant

Bote

Demande de lincitant financier Airbag

Version du 30/10/2014

CADRE 3. Profil du demandeur

Compltez les informations demandes ci-dessous ou joignez votre curriculum vit.
3.1. Expriences professionnelles antrieures
Priode

Employeur

Fonction

Etablissement

Titre ou diplme

Etablissement

Titre ou diplme

3.2. Diplmes obtenus

Priode

3.3. Autres formations suivies

Priode

3.4. Divers
Indiquez toute autre exprience utile.

CADRE 4. Motivation du demandeur

Quelles sont les motivations qui vous poussent devenir indpendant titre principal et solliciter lincitant financier
Airbag ?

Page 3/12

Demande de lincitant financier Airbag

Version du 30/10/2014

CADRE 5. Activit prcise

Compltez lensemble des informations demandes ci-dessous ou joignez un plan daffaires reprenant le mme
schma.
5.1. Encadrement professionnel du projet dentreprise
Mentionnez ci-dessous, le cas chant, les professionnels, comptables, conseillers ou structures daccompagnement
qui vous ont aids lors de la prparation de votre projet, llaboration de votre plan daffaires ou qui vous suivront
pendant lexercice de votre activit.
Nom et fonction

Type dencadrement

5.2. Objectifs du changement de statut

Passage titre principal (si vous tes dj indpendant titre complmentaire)

Cration dune nouvelle entreprise

Reprise dune activit existante (veuillez joindre la convention de reprise ainsi que les rsultats rcents de
lentreprise reprise)

Prise de participation dans une socit existante

5.3. Forme juridique

Quelle forme juridique prendra votre entreprise ? En cas dassociation ou de socit, veuillez prciser qui seront les
associs et lesquels dentre eux seront rmunrs.

Indpendant en personne physique

SPRL

autre :

5.4. Description complte de lactivit

Dcrivez de manire dtaille votre projet et ses caractristiques.
5.5. Enseigne commerciale
Quel sera le nom commercial de votre entreprise ?
Le cas chant, indiquez ladresse de votre site web et/ou votre prsence sur les rseaux sociaux.

5.6. Description du march et de la stratgie commerciale

Qui sont vos clients ?
Comment comptez-vous vous faire connatre ?
Qui sont vos concurrents ?
Quelle est votre stratgie commerciale ?

Page 4/12

Demande de lincitant financier Airbag

Version du 30/10/2014

5.7. Description des moyens mis en uvre

Listez ci-dessous les bourses ou prts qui vous ont t octroys dans le cadre de votre projet. Le cas chant,
veuillez prciser les crdits qui sont en attente dun accord.
Type daide

Organisme

Montant accord

Dtails (taux, dure, etc.)

Dcrivez les moyens mis en uvre pour votre projet en prcisant ceux qui sont dj en votre possession et ceux quil
vous reste acqurir. Le tableau daffectations et prlvements ci-dessous synthtise les acquisitions faites et
venir dans la colonne de gauche (affectation) et les moyens mis disposition pour les financer (prlvements) dans
la colonne de droite.

Affectation

Prlvements

Frais de constitution

Apports en espces

Immobilisations immatrielles

Apports en nature

Immobilisations financires

Fonds propres

Achat de terrain

Cot de construction d'immeuble

Achat d'immeuble

Amnagements

Achat de matriel

Achat de matriel roulant

Achat de mobilier professionnel

Achat d'un bien par leasing

Autres investissements

Immobiliss

Stocks

Trsorerie

Aides publiques

Emprunts bancaires court terme

Frais de lancement

Emprunts bancaires long terme

Circulants

Endettement bancaire

00000000

00000000

Veuillez prciser le nombre de personnes qui seront actives au sein de lentreprise. Le cas chant, prcisez le statut
de chaque personne (employ, associ actif, aidant, etc.) et le mode de rmunration prvu.

Page 5/12

Demande de lincitant financier Airbag

Version du 30/10/2014

5.8. Description de lapproche financire

Veuillez fournir des prvisions de rentabilit sur deux annes compltes.
Le tableau prsent ci-dessous constitue un schma minimum pour une installation en personne physique. Pour une
1
installation en association ou en socit, veuillez utiliser la version dynamique disponible en annexe.
Anne 1

Anne 2

1 Chiffre d'affaires

2 Achats

4 Loyer

5 Energie

6 Frais de dplacement

7 Frais bureau, entretien matriel, tlphone, ports

8 Frais de publicit

9 Assurances

10 Rtribution de tiers

11 Frais divers

12 Rmunration du personnel

13 Assurances sociales indpendant

14 Amortissements

(4 14)

(3-15)

3 Bnfice brut d'exploitation

15 Total des charges professionnelles

16 Rsultat d'exploitation

(1-2)

17 Charges financires, intrts sur emprunts

18 Rsultat courant avant impt

(16-17)

20 Rsultat de l'exercice

(18-19)

21 Cash-Flow

(20+14)

22 Rmunration souhaite de l'indpendant

23 Amortissements en capital des crdits professionnels

19 Impt des personnes physiques

24 Capacit d'autofinancement

(21-22-23)

Dcrivez le dtail du raisonnement qui vous a permis de construire votre prvision du chiffre daffaires.
Quelle est la marge applique aux produits que vous vendez ou vos prestations ?
2

5.9. Votre activit rpond-elle aux objectifs de la Dclaration de politique rgionale , des secteurs ou des
publics prioritaires ?

5.10. Quels sont les possibilits de dveloppement de lactivit en Wallonie et les possibles retombes en
matire demploi ?

Une version dynamique avec calculs automatiques et une estimation du montant des cotisations sociales et de limpt est disponible dans le
fichier Excel tlcharger en annexe.
2
La Dclaration de politique rgionale est disponible sur le site du Gouvernement wallon : gouvernement.wallonie.be.
Page 6/12

Version du 15/04/2014

CADRE 6. Liste des documents joindre

Selon le type de demande, la liste des documents joindre varie.
Les dclarations sur lhonneur doivent imprativement tre signes et transmises par voie postale.
1.

2.
3.

Une description prcise et complte de lactivit qui sera exerce en tant quindpendant
titre principal dmontrant la volont de sinscrire durablement dans le projet et permettant
lapprciation des critres de slection ainsi que, ventuellement, la prise en compte des
secteurs ou publics prioritaires. CADRE 5
Des prvisions de rentabilit sur 2 ans ainsi que le dtail de la construction des montants.
Les tableaux sont prsents dans le CADRE 5 ou dans lannexe au format Excel.
Un extrait de casier judiciaire dat de moins de 3 mois.

Une dclaration sur lhonneur vous engageant ne pas bnficier de revenus autres que
ceux tirs de votre activit dindpendant. ANNEXE 1
5. Une dclaration sur lhonneur vous engageant ne pas dpasser le montant des aides de
minimis. ANNEXE 2
6. Une dclaration sur lhonneur vous engageant avoir votre domicile en tant quindpendant
ou votre sige social sur le territoire de la Wallonie de langue franaise. ANNEXE 3
7. Une attestation de votre affiliation une caisse dassurances sociales pour indpendant,
date de moins de 3 mois, mentionnant que vous tes affili en tant quindpendant titre
complmentaire depuis au moins 3 ans, et que vous tes domicili en tant quindpendant
ou que votre sige social est sur le territoire de la Wallonie de langue franaise.
8. Une copie intgrale de lavertissement-extrait de rle manant du Service Public Fdral des
Finances, relatif au dernier exercice dimposition et prouvant que les revenus annuels issus
de lactivit dindpendant ne dpassent pas 23.000 euros.
9. Une copie :
- soit du diplme ou de lattestation dune formation de chef dentreprise, dlivre par
lenseignement des Classes Moyennes,
- soit du diplme ou de lattestation dune formation relative aux connaissances en gestion de
3
base comportant un minimum de 120 heures de formation , dlivre par lenseignement des
Classes Moyennes,
- soit de lattestation de la finalisation dun processus daccompagnement auprs dune
SAACE, valide par son Comit de validation,
- soit du diplme denseignement de type court ou de type long en matire de gestion, de
commerce ou dconomie, dlivr par un des organismes denseignement agrs,
subventionns ou organiss par les pouvoirs publics, ou tout autre titre quivalent reconnu
par le Gouvernement,
- soit, pour une personne ge de plus de 50 ans, un certificat relatif aux connaissances en
4
gestion de base . Dans ce cas, compltez galement la dclaration sur lhonneur attestant
dune exprience professionnelle dau moins trois ans dans le mme secteur professionnel
dactivits que celui de la nouvelle installation titre principal, et ce, endans les huit ans
prcdant lintroduction de la demande. ANNEXE 4
10. Une ou plusieurs attestations dlivres par des oprateurs de formation ou denseignement
agrs, subventionns ou organiss par les pouvoirs publics, permettant de remdier aux
difficults qui ont contribu la fin de la premire installation titre principal, et prouvant :
- soit laccompagnement personnalis dans llaboration du projet dindpendant,
- soit lapprofondissement des connaissances en gestion de base,
- soit lapprofondissement des comptences plus spcifiques lies au secteur ou la
branche dactivit (pour autant que les comptences en gestion soient dj acquises).
11. Une attestation de votre affiliation une caisse dassurances sociales pour indpendant,
date de moins de 3 mois, mentionnant lhistorique de votre affiliation, et prouvant quun
dlai de 2 ans minimum et de 8 ans maximum sest coul entre la fin de la premire
installation et le dbut de la deuxime installation titre principal.
12. Le cas chant, le diplme, lattestation ou lautorisation spcifique prouvant laccs la
profession et fixant la protection du titre professionnel et lexercice des professions
intellectuelles prestataires de services.
4.

IC

IP1

IP2

IC

IP1

IP2

IC

IP1

IP2

IC

IP1

IP2

IC

IP1

IP2

IC

IP1

IP2

IC

IC

IP1

IP2

IP2

IC

IP1

IP2

IP2

Formation dont le programme est vis larticle 6 de lA.R. du 21 octobre 1998.

Formation dont le programme est vis larticle 6 de lA.R. du 21 octobre 1998.
5
Les diplmes ou attestations manant de lenseignement des classes moyennes ou dune SAACE doivent avoir t dlivres dans les 5 annes
qui prcdent lintroduction de la demande.
6
Les diplmes ou attestations manant de lenseignement des classes moyennes ou dune SAACE doivent avoir t dlivres dans les 10 annes
qui prcdent lintroduction de la demande.
4

Page 7/12

ANNEXE 1

Version du 15/04/2014

Dclaration sur lhonneur vous engageant ne pas bnficier de revenus autres

que ceux tirs de votre activit dindpendant
Base lgale :

Dcret du 27/10/2011 relatif au soutien la cration demploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut
dindpendant titre principal (M.B. du 16/11/2011).
Dcret du 20/02/2014 modifiant divers dcrets en matire demploi (M.B. du 13/03/2014).
Arrt dexcution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).

Hormis les revenus tirs de son activit dindpendant titre principal, le soussign sengage par la prsente ne
plus bnficier de revenus professionnels, dallocations de chmage ou dattente, de revenus dintgration, de
revenus de remplacement ou de laide sociale financire et ce, au plus tard dans les trois mois dater de la dcision
doctroi de lincitant financier.

Fait :

, le

Nom :
Prnom :

Signature :

Page 8/12

ANNEXE 2

Version du 15/04/2014

Dclaration sur lhonneur vous engageant ne pas dpasser le montant des aides
de minimis
Base lgale :

Dcret du 27/10/2011 relatif au soutien la cration demploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut
dindpendant titre principal (M.B. du 16/11/2011).
Dcret du 20/02/2014 modifiant divers dcrets en matire demploi (M.B. du 13/03/2014).
Arrt dexcution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).

Le soussign sengage ne pas dpasser le montant total des aides de minimis (Rglement CE n 1998/2006 de la
Commission du 15 dcembre 2006 concernant lapplication des articles 87 et 88 du Trait CE relatif aux aides de
minimis) et informer le service Airbag de toute intervention publique reue dans une priode de 3 ans prcdant et
suivant la date doctroi de lincitant financier (voir tableau ci-dessous).
Dtails de laide (objet et pouvoir subsidiant)

Date de la dcision
/

Montant

Total :

Fait :

, le

Nom :
Prnom :

Signature :

Page 9/12

ANNEXE 3

Version du 15/04/2014

Dclaration sur lhonneur vous engageant avoir votre domicile en tant

quindpendant ou votre sige social sur le territoire de la Wallonie de langue
franaise
Base lgale :

Dcret du 27/10/2011 relatif au soutien la cration demploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut
dindpendant titre principal (M.B. du 16/11/2011).
Dcret du 20/02/2014 modifiant divers dcrets en matire demploi (M.B. du 13/03/2014).
Arrt dexcution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).

Le soussign sengage se domicilier ou avoir son sige social sur le territoire de la Wallonie de langue franaise
en tant quindpendant au plus tard dans les 3 mois dater de la dcision doctroi.

Fait :

, le

Nom :
Prnom :

Signature :

Page 10/12

ANNEXE 4

Version du 15/04/2014

Dclaration sur lhonneur attestant dune exprience professionnelle dau moins

trois ans dans le mme secteur professionnel dactivits que celui de la nouvelle
installation titre principal, et ce, endans les huit ans prcdant lintroduction de
la demande
Base lgale :

Dcret du 27/10/2011 relatif au soutien la cration demploi en favorisant les transitions professionnelles vers le statut
dindpendant titre principal (M.B. du 16/11/2011).
Dcret du 20/02/2014 modifiant divers dcrets en matire demploi (M.B. du 13/03/2014).
Arrt dexcution du 03/05/2012 (M.B. du 23/05/2012).

Le soussign, g de plus de 50 ans, dclare disposer dune exprience professionnelle dau moins trois ans dans le
mme secteur professionnel dactivits que celui de la nouvelle installation titre principal, et ce, endans les huit
ans prcdant lintroduction de la demande.

Fait :

, le

Nom :
Prnom :

Signature :

Page 11/12

Version du 15/04/2014

CADRE 7. Respect de la vie prive et voies de recours

Conformment la Loi du 8 dcembre 1992 relative la protection de la vie prive lgard des traitements de
donnes caractre personnel :
- Les donnes que vous nous adressez en compltant un formulaire sont destines assurer le suivi de votre dossier
au sein du Ministre de la Wallonie et pourront tre transmises aux services du Gouvernement wallon.
- Vous pouvez avoir accs vos donnes ou les faire rectifier le cas chant.
- Vous pouvez exercer ce droit (daccs et ou de rectification) auprs du service auquel vous adressez un formulaire.
Toute personne physique ou morale qui estime, loccasion dune affaire la concernant, quune autorit
administrative rgionale wallonne na pas agi conformment la mission de service public quelle doit assurer, peut
introduire une rclamation individuelle, par crit ou sur place, auprs du Mdiateur de la Wallonie (le-mediateur.be).

Page 12/12