GHID din 5 octombrie 2010

de practic medical pentru specialitatea pneumologie*) - "Ghid local de management

al bronhopneumopatiei obstructive cronice" - Anexa 1
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010
------------*) Aprobat prin Ordinul nr. 1.282/2010 publicat n Monitorul Oficial al
Romniei, Partea I, nr. 793 din 26 noiembrie 2010.
Coordonator
Prof. Florin Mihlan-medic primar pneumologie
Comitet tiinific:
Dr. Andra Bulucea-medic primar medicina de familie
Prof.Traian Mihescu-medic primar pneumologie
Dr. Roxana Neme-medic primar pneumologie
Prof. Monica Pop-medic primar pneumologie
Dr . Irina Strmbu-medic primar pneumologie
Prof. Voicu Tudorache-medic primar pneumologie
Dr. Ruxandra Ulmeanu-medic primar pneumologie
1. Definiia BPOC (GOLD 2008)
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este caracterizat de obstrucia
cilor aeriene.
Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet
reversibil i asociaz un rspuns inflamator anormal la particulele toxice i gaze
la nivel pulmonar.1
Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni inflamatorii
ale cilor respiratorii i ale parenchimului pulmonar (Fig. 1).
Leziunile inflamatorii cronice n BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii
ndelungate la fumul de igara.2
*T*

Inflamaie

Ci aeriene mici

Distrugeri ale parenchimului

Inflamaie

Destrugerea septurilor alveolare

Remodelare

Pierderea elasticitii pulmonare

Limitarea

fluxului aerian

*ST*
BPOC este considerat de ctre ghidurile clinice internaionale o patologie
care poate fi prevenit i tratat.1
Cercetrile ultimilor ani au demonstrat c BPOC este o patologie complex, cu o
component pulmonar bine definit dar i cu multiple manifestri extrapulmonare i
importante comorbiditi, care pot accentua severitatea.

BPOC trebuie privit ca patologie pulmonar, dar trebuie luate obligatoriu n

considerare manifestrile extrapulmonare i comorbiditile.4,5
Aceast evaluare n ansamblu este extrem de util cnd se face evaluarea
pacientului, a gradului de severitate a bolii, pentru instituirea tratamentului
adecvat.
BPOC produce simptome, scderea toleranei la efort i reducerea calitii
vieii; acesti parametrii pot rspunde la terapia farmacologic.
BPOC este n prezent termenul preferat pentru afeciunile pacienilor cu
obstrucie cronic a cilor aeriene diagnosticai anterior ca avnd bronit
cronic sau emfizem pulmonar.
n afar de fumul de igara, alti factori, n special expunerile ocupaionale,
pot contribui la apariia BPOC
2. BPOC - problem de sntate public
BPOC a devenit o problem ngrijortoare din punct de vedere social i economic
pentru sistemele de sntate la nivel mondial prin creterea vertiginoas, att a
prevalenei ct i a morbiditii i mortalitii.6,7,8,9
Astfel o prioritate esenial devine abordarea n mod unitar i structurat a
managementului acestei patologii.
Dei nu este vindecabil, BPOC poate fi prevenit i tratat eficient, cu
importante beneficii att pentru pacient ct i pentru sistemele de sntate.
Prevalen
La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane de pacieni cu BPOC.10
La nivel european aceasta patologie afecteaz n acest moment 2,5% din
populaia cu vrst de peste 30 de ani.11 Prevalena BPOC la nivel global este n
continu cretere.11
BPOC a fost considerat mult vreme o patologie a vrstnicului.
Date recente arat o prevalen crescut i n rndul adulilor tineri (20-44
ani), cu o rat accentuat de cretere n rndul femeilor.12,13
Mortalitatea
Bronho-pneumopatia obstructiv cronic reprezint n acest moment a 5-a cauz
de mortalitate la nivel mondial i se estimeaz c va ajunge a 3-a cauz de
mortalitate pn n 2020.14
Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual de cauz BPOC n Europa.15
Rata mortalitii n BPOC reprezint o problem ngrijortoare, n condiiile
n care, n cazul altor patologii cronice majore (ex. afeciuni cardiovasculare),
rata mortalitii a nregistrat un declin semnificativ n ultimii ani.16
Romnia se afl pe locul 3 n Europa ca rat a mortalitii prin BPOC la
brbai, dup Ungaria i Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.17
Exacerbrile n BPOC
Pe lng riscul imediat de mortalitate, exacerbrile au un impact negativ
important i asupra progresiei bolii.18
Analize recente arat urmtoarele valori ale mortalitii pentru exacerbrile
severe (cu spitalizare) n BPOC:
11% decese intraspitaliceti 19,20
22-40% la 1 an de la externare 18,21,22
47% la 3 ani de la externare 18
Exacerbrile au un impact important asupra calitii vietii
O frecven crescut a exacerbrilor se asociaz cu o pierdere accentuat a
calitii vieii.
Pacienii cu 1-2 exacerbri pe an prezint un scor al calitii vieii
semnificativ superior comparativ cu pacienii ce dezvolt mai mult de 3 exacerbri
pe an. 23
Comorbiditile pot acentua severitatea bolii i implicit impactul asupra
calitii vieii.

Majoritatea pacienilor cu BPOC, ncepnd cu stadiile moderat/sever prezint

cel puin o comorbiditate.24
Subdiagnosticarea BPOC
Majoritatea pacienilor sunt diagnosticai n stadii avansate de boal.
Dei simptomatici, doar jumtate din pacienii cu BPOC sever sunt diagnosticai
corect.25
O analiz desfasurata n Spania, a demostrat o prevalen a BPOC de 9,1%.
Dintre cazurile de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau
nediagnosticate anterior.26
Povara economic a BPOC
Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra
costurilor n sistemele de sntate. Costurile cele mai importante sunt generate de
spitalizrile frecvente datorate exacerbrilor i absena tratamentului continuu
pentru aceast afeciune cronic.27,28
n Anglia s-au nregistrat peste 100 000 de spitalizri pe an de cauz BPOC,
ce au generat peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru aceti pacieni.29
n Uniunea European, costurile directe totale generate de patologia
respiratorie reprezint aproximativ 6% din bugetul total de sntate, din care BPOC
consum peste jumtate (56% reprezentnd 38,6 miliarde EUR).30
n Olanda costul mediu al unei exacerbri severe este de aproximativ 4000
EUR.31
n Romnia, pacienii cu BPOC prezint cel putin 2 exacerbri ce necesit
spitalizare pe an. (vezi Cap. 3)32
BPOC este cea mai important cauz de absenteism i se estimeaz c
pierderile n productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5
miliarde de EUR anual.33
n Europa, un numr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de
locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator.
Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute, BPOC se situeaz pe primul
loc n aceast categorie.33
Comorbiditile genereaz creteri importante ale costurilor i a utilizrii
resurselor sistemelor de sntate.34
n Romnia mai mult de 60% din pacienii cu BPOC prezint patologie
cardiovascular asociat.32
BPOC uor i moderat - povar important asupra societii i sistemelor de
sntate.
S-a constatat c nu numai formele avansate de boal au un impact major
nefavorabil asupra pacienilor i societii, dar i formele de BPOC uor i
moderat pot genera costuri importante. 35
Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbrilor.
Aceste exacerbri apar cu o frecven semnificativ i n cazul pacienilor
cu un VEMS> 50% din prezis.36
Impactul asupra calitii vieii pacienilor.
BPOC se asociaz cu un impact semnificativ asupra calitii vieii pacienilor.
Acest aspect a fost identificat chiar i n cazul pacienlor cu o funcie
pulmonar ce se incadreaz n stadiul de boala uoar/moderat.35
Peste 80% din pacienii cu BPOC raporteaz dificulti la urcatul scrilor.
Majoritatea pacienilor necesit ajutor n desfurarea activitilor zilnice
uzuale.37
Analize utiliznd chestionare de evaluare a strii de sntate au demonstrat c
impactul asupra calitii vieii cauzat de BPOC este comparabil cu cea cauzat de
cancer sau insuficien cardiac congestiv.38
BPOC s-a asociat cu o calitate a vieii mai redus comparativ cu cea a
pacienilor cu patologie cardiovascular.39
Impactul asupra calitii vieii este mult mai evident pe masur ce boala
avanseaz n severitate.40

BPOC reprezint o cauz important de invaliditate, estimndu-se a ocupa al 5lea loc n cadrul acestei clasificri pn n anul 2020.41
Concluzii
Povara important asociat acestei patologii demonstreaz importana
implementrii unui management unitar i structurat care s mbunteasc starea de
sntate a pacienilor cu BPOC, n acelai timp reducnd utilizarea crescut a
resurselor sistemelor de sntate. 42
Identificarea i diagnosticarea pacientilor n faze incipiente de boal i
iniierea unui tratament continuu nainte de o pierdere important a funciei
pulmonare ar putea ncetini progresia bolii i ar putea crete calitatea vieii
acestor pacieni. Astfel se vor obine importante beneficii economice n sistemul
de sntate al rii respective.43
3. Particulariti ale BPOC in Romnia
Comparativ cu alte piee din Europa piaa romneasc de boli obstructive
respiratorii este dominat de xantine i n mod special de aminofiline - cu aciune
de scurt durat.
Un studiu efectuat pe pacieni internai cu BPOC a artat c ei folosesc n
tratament cronic mai ales beta-2-adrenergice cu durat scurt de aciune (78,7%)
urmate de corticoizi inhalatori (50%), aminofilin i teofilina retard (45 ai 46%
respectiv). Se constat i utilizarea prednisonului ca terapie cronic de un numr
mic de pacieni.44
Dintr-un chestionar aplicat unei populaii neselecionate, se constat c
pacienii cu boli respiratorii cronice se trateaz mai ales cu xantine (55%), 22%
cu bronhodilatatoare inhalatorii i numai 12% cu corticoizi inhalatori.45
La noi n ar medicatia inhalatorie de fond nu reprezint mai mult de 12-14%
din totalul medicaiilor utilizate n bolile obstructive respiratorii.1,46
Un tratament inhalator de fond iniiat precoce la pacienii cu BPOC ar putea
incetini progresia bolii i ar reduce semnificativ rata exacerbrilor la aceti
pacieni, contribuind astfel la o reducere important a costurilor generate de
exacerbri.
Aderena la tratament n Romnia
Un studiu din 2006 arat c majoritatea pacienilor cu BPOC fac n medie orice
fel de tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmnd un tratament
constant.44
Monitorizarea n ambulator n Romnia
n ara noastr, 40% din pacienii cu BPOC nu fac nici un control periodic,
prezentrile la medic sunt n peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regul
pentru repetarea prescripiei medicale; majoritatea covritoare a pacienilor care
fac controale la specialist este din mediul urban.
Exacerbrile n Romnia
Anual se nregistreaz peste 80.000 de internri pentru exacerbrile BPOC, ele
constituind n 2006 1,76% din totalul internrilor (DRG). Numrul exacerbrilor
tratate n ambulator n Romnia nu este estimat. ntr-un studiu recent bazat pe
chestionare la pacienii cu BPOC s-a demonstrat c acetia au avut n medie 2,3
exacerbri ntr-un an, din care doua treimi au necesitat internare n spital 47
Costuri cu spitalizrile BPOC in Romania
Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observaie ale bolnavilor
internai cu exacerbri ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o
internare. Din ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la
pacienii cu BPOC moderat i sever, costul exacerbrilor care au necesitat
internare s-a ridicat la 83%, reprezentnd povara cea mai important a
managementului bolii.47
4. Prioriti n managementul BPOC n Romnia
Urmatoarele recomandri trebuie considerate prioriti n managementul BPOC
pentru Romnia:
A. Diagnosticul BPOC
B. Renunarea la fumat

C.
D.
E.
F.
A.

Tratamentul farmacologic
Managementul exacerbrilor
Educaia pacienilor
Optimizarea managementului BPOC
Diagnosticul BPOC

Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la pacieni n vrst de peste

35 de ani care au un factor de risc (n general fumatul) i care se prezint cu
dispnee de efort, tuse cronic, producie zilnic de sput, episoade frecvente de
"bronit" sau wheezing.1,48
Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea
spirometriei. 1,48
Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz pacieni cu
BPOC trebuie sa aib acces la spirometrie i competen n interpretarea
rezultatelor.
Medicii de familie identific pacienii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei
vor indruma acesti pacieni la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru
confirmarea sau infirmarea bolii. (Fig. 2)
*T*

Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC

Pacient

Medic de

familie

Identificare pacieni simptomatici:

- tuse

- dispnee

- fatigabilitate

- sput

Toi fumtorii > 35-40 ani simptomatici trebuie

evaluai anual de ctre medicul specialist

Medic
Diagnostic i tratament
specialist

Medic
- Continu tratamentul pe perioada

de familie
indicat de medicul specialist

- n funcia de evoluia bolii,

reevaluarea de ctre medicul specialist

va fi fcut la 3-6-12 luni.

- Apariia unei exacerbri i/sau n-

rutirea simptomelor necesit evalu-

area obligatorie de ctre medicul

Exacerbare

specialist

BPOC

Dup 3-6-12 luni

Medic
Reevaluare

specialist

Medic
Continu tratamentul

de familie
recomandat de

medicul specialist i

urmrete evoluia bolii

*ST*
Ulterior medicul de familie urmrete evoluia bolii pacientului cu BPOC ce
urmeaz tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2)
Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz de ctre medicul specialist, la
un interval de 3-6 luni pentru BPOC sever i foarte sever i la 12 luni pentru BPOC
uor i moderat. (Fig. 2)
Dac simptomele i calitatea vieii nu se amelioreaz semnificativ, reevaluarea
de ctre medicul specialist va fi efectuat la maximum 3 luni. (Fig. 2)
Momentul apariiei unei exacerbri presupune obligatoriu evaluarea de ctre
medicul specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2)
B. Renunarea la fumat
Trebuie ncurajate politici cuprinztoare de control a tutunului i programe cu
mesaje clare, consistente i repetitive.
Trebuie promovate legi care s interzic fumatul n coli, locuri publice i
locul de munc i sftuii parinii s nu fumeze acas.1
C. Tratamentul farmacologic trebuie iniiat precoce n vederea reducerii ratei
exacerbrilor, mbuntirii calitii vieii i ncetinirii progresiei bolii.42,29
Tratamentul farmacologic inhalator este preferat n BPOC.1
D. Managementul exacerbrilor
Frecvena exacerbrilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a
corticosteroizilor inhalatori i a bronhodilatatoarelor, precum i prin
vaccinuri.1,48
Impactul exacerbrilor va fi diminuat prin:
educaia pacienilor n vederea recunoaterii simptomelor exacerbrii
iniierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i/sau antibiotice
folosirea ventilaiei non-invazive (VNI) dac exist indicaie
utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist
pentru BPOC stabil n funcie de gradul de severitate al bolii 48
E. Educaia pacienilor reprezint o metod important de a imbunti
capacitatea acestora de a nelege aspectele bolii, de a imbunti rata de succes
n cazul edinelor de renunare la fumat, de a accepta i nelege aspectele
legate de modificrile aprute n starea de sntate i de a face fa mai uor
exacerbrilor.1
F. Optimizarea managementului BPOC
Existena unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calitii
vieii pacienilor permite mbuntirea managementului BPOC prin facilitarea
dialogului dintre medic i pacientul cu BPOC.
5. Diagnosticul pozitiv in BPOC
Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza urmtorilor parametri:1
a. Vrst
b. Simptome n BPOC
c. Factori de risc pentru BPOC
d. Examenul fizic
a. Vrsta > 35-40 ani
b. Simptome n BPOC
Tuse
cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit
cronic
deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent

 predominent matinal ("toaleta bronic")

poate fi absent
Dispnee (50)
simptomul central n BPOC
apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greutai mari, munc fizic
grea; pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst
cu el
! ATENTIE: fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le
considera normale pentru un fumtor de o anumit vrst
- lent progresiv (n ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i
chiar n repaus
- uneori poate apare i n crize diurne sau nocturne, uneori nsoite de
wheezing
- NU este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii (spirometrie)
c. Factori de risc pentru BPOC:
- fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n
pachete-an*+
- riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an (51)
- expunerea profesional la pulberi sau gaze
d. Examenul fizic (52,53)
! ATENTIE: examenul fizic poate fi normal n formele uoare de boala
In BPOC se pot intalni urmtoarele anomalii:
- obezitate sau hipoponderalitate
- semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este
egal sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu
buzele uguiate
- semne de hiperinflaie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit),
hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor
cardiac)
- semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la
anasarc), hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
- semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor,
alterarea strii de constien
*+ Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de igarete (20 tigarete) fumat
pe zi timp de un an. Numarul de pachete-an fumate se calculeaz nmulind numrul
de pachete fumate pe zi cu numrul de ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani
(1x10) sau 10 igarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani
(2x5) nseamn la toi 10 pachete-an.
Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai
ales n formele uoare i moderate de boal.
De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care
permite n plus i stadializarea bolii. (54)
n absenta spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.
Spirometria (55,56)
Recurgei la spirometrie n cazul n care suspectai diagnosticul de BPOC
Obstrucia cilor aeriene este definit c:
VEMS <80% din valoarea prezisa
i VEMS/CVF < 70% din valoarea prezisa
VEMS - volum expirator maxim n prima secund
CVF - capacitate vital forat
Un element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul
diferenial cu astmul bronic. (Fig. 3)
Figura 3 Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre
BPOC i astm (NICE 2004)
*T*

Caracteristici
BPOC

Astm

Fumtor sau fost fumtor

Aproape toi
Posibil


Simptome aprute nainte de 35 de ani
Rar
Frecvent

Tuse productiv cronica

Frecvent
Puin frecvent

Dispnee
Persistent i Variabil

progresiv

Episoade de trezire nocturn cu dispnee

Puin frecvent Frecvent

i/sau wheezing

Variabilitate semnificativ diurna sau de Puin frecvent Frecvent

o zi la alta a simptomelor

*ST*
Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la urmtoarele indicii:
Dac VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei
medicamentoase nu se confirm diagnosticul de BPOC
Astmul poate fi prezent n cazul n care:
- exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare
- msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate semnificativ
diurn sau de la o zi la alta
- exist un rspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2
sptmni
Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n funcie de valoarea
procentual a VEMS (din valoarea prezisa n funcie de vrst, nalime i sex).
(Fig 4)
Fig. 4 Clasificarea BPOC dup GOLD*
*T*

Stadiu
Criterii*

I.
Uoar

VEMS < 80%

II. Moderat

50% < VEMS < 80%

VEMS/CVF < 70%

III. Sever

30% < VEMS < 50%

IV. Foarte sever

VEMS < 30% sau

VEMS < 50% + Insuficient

Respiratorie Cronica

*ST*
sex

*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nalime i
*GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

6. Evaluarea BPOC stabil

Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit de ctre medicul
specialist, la intervale optime de 3-6-12 luni.57,58,59,60,61
Se evalueaz:
statusul de fumat: fumtor / ex-fumtor / nefumtor i gradul intoxicaiei
tabagice (n pachete-an)
gradul de dispnee (gradul de toleran la efort) - eventual test de mers 6
minute
simptome asociate (tuse, expectoraie)
funcia ventilatorie prin spirometrie cel puin anual pentru BPOC uor i
moderat i la 3-6 luni pentru pacienii cu BPOC sever i foarte sever
apariia complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar
cronic)

 frecvena exacerbrilor, al internrilor n spital i al prezentrilor la

camera de gard
Medicul de familie trebuie s dispun de anumite criterii de trimitere a
pacientului cu BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist):
suspiciune BPOC (Fig 1)
control periodic de specialitate:
- BPOC uoar i moderat - anual (include examinare clinic, spirometrie,
eventual test de mers 6 minute)
- BPOC sever i foarte sever - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri
frecvente i/ sau simptome severe (include examinare clinic, spirometrie,
gazometrie arterial, ECG, hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers 6
minute)
boal insuficient controlat de tratament:
- simptome persistente (tuse, expectoraie purulent, dispnee)
- exacerbri frecvente i/sau severe
- apariia manifestrilor complicaiilor bolii (insuficien respiratorie, cord
pulmonar, poliglobulie)
- simptome de apnee n somn: somnolen diurn, treziri nocturne, apnei
observate de partener
asisten n vederea sevrajului tabagic
Criterii pentru ndrumarea la ali medici specialiti i departamente a
pacientului cu BPOC confirmat: 48
Fizioterapia - pacienii cu producie excesiv de sput - tehnici
respiratorii
Consiliere nutriional - pacieni cu un IMC mare, sczut sau care oscileaz
n timp
Medicina muncii - pacieni cu expunere profesional
Departamentul de servicii sociale - pacieni cu BPOC invalidant
Echipe multidisciplinare de ngrijire paliativ - pacieni cu BPOC n stadiu
terminal, familiile i ngrijitorii acestora
7. Managementul BPOC stabil
Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:
reducerea simptomelor
prevenirea progresiei bolii
creterea toleranei la efort
creterea calitii vieii
prevenirea i tratamentul complicaiilor
prevenirea i tratamentul exacerbrilor
reducerea mortalitii
prevenirea i reducerea efectelor adverse produse de tratament 1
Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmtoarele principii: 1
determinarea severitii bolii innd cont de simptomele pacientului, gradul
de obstrucie, frecvena i severitatea exacerbrilor, complicaii, prezena
insuficienei respiratorii, comorbiditi i statusul general al pacientului.
implementarea unui plan de tratament n trepte care s reflecte evaluarea
gradului de severitate.
alegerea tratamentului adaptat recomandrilor naionale i culturale,
preferinelor i ndemnrii pacientului i medicaiei existente la nivel local
Managementul BPOC se face n functie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)
Fig 5. Tratamentul BPOC n funcie de treptele de severitate

*T*
*Font 9*

Stadiul I - Usor Stadiul II - ModeratStadiul III - SeverStadiul IV - Foarte sever

Educaia pacientului

Evitarea factorilor de risc

Vaccinare antigripal

Bronhodilatator cu durata scurt de aciune la nevoie

Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lung de aciune

administrate regulat

Reabilitare respiratorie

Corticosteroizi inhalatori

dac prezint exacerbri repetate

Oxigenoterapic de lung durat

Chirurgie

*ST*
Oprirea fumatului i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau
ambientale) este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC.62,63,64,65,66,67,68
Sfatul minimal pentru renunarea la fumat trebuie acordat de ctre toi medicii
de familie. (PAL 2009)
Chiar i o consultaie minima de 3 minute poate fi eficient i s determine un
fumtor s renune la fumat.
Aceasta trebuie aplicat fiecrui pacient i susinut de ntreg personalul
sanitar. (GOLD 2008)
Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordat de ctre medicul de
familie cu competen n domeniu sau de ctre medicul specialist pneumolog. (PAL
2009)
Tratamentul farmacologic (terapia de substituie cu nicotin,
bupropionul/nortriptilina i/sau vareniclina) este recomandat atunci cnd
consilierea nu este eficient. 69,70,71,72,73,74
Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC
(Nivel de eviden A). Vaccinarea antipneumococic este recomandat pacienilor cu
BPOC cu vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%.1 (Nivel de eviden B).
Tratamentul farmacologic n BPOC poate controla i preveni simptomele, reduce
frecvena i severitatea exacerbrilor, amelioreaz calitatea vieii pacientului i
tolerana la efort 1
Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC
datorit aciunii topice, locale i datorit efectelor adverse sistemice reduse.1
A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic n
BPOC.1,75,76,77,78 (Nivel de eviden A).
Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune (BDSA) se administreaz la nevoie
pentru ameliorarea simptomelor i relativ regulat n exacerbri. (GOLD 2008)
beta 2-agonist cu aciune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin,
fenoterol; durat de aciune este de 4-6 ore79,80
anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durat de aciune este de
6-8 ore
se pot administra i combinat n acelai inhalator
Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune (BDLA - anticolinergice i beta2adrenergice) se administreaz regulat pentru prevenirea simptomelor i a
exacerbrilor i ameliorarea calitii vieii.81,82,83 (Nivel de eviden A).
Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai eficient i
mai convenabil dect cel cu bronhodilatatoare de scurt durat.81,82,84 (Nivel de
eviden A).
Anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune: tiotropium 18 g x 1/zi;
durata de aciune este de 24 de ore 84
Beta 2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g
x 2/zi, formoterol 9 g x 2/zi; durata de aciune este de 12 ore 85,86,87,88
Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore

 Toxicitatea teofilinelor este direct proporional cu doz administrat.

Indexul terapeutic este sczut, beneficiile devenind vizibile doar n cazul
administrrii dozelor mari, apropiate de doza toxic. 89,90 (Nivel de eviden A)
Deoarece este necesar monitorizarea concentraiilor plasmatice i a
interaciunilor medicamentoase se recomand prescrierea teofilinei numai dup ce sa ncercat un tratament cu bronhodilatoare inhalatorii 1
Se recomand precauie la pacienii vrstnici.1
Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme
de aciune diferite pentru a obine un grad superior de bronhodilataie. Se reduc
astfel efectele secundare comparativ cu cresterea dozei unui singur
bronhodilatator. 91,92,93 (Nivel de eviden A)
B. Glucocorticosteroizi
Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienii
simptomatici cu BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbri repetate (Nivel de eviden A)
Prescrierea acestei medicaii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului
specialist.
Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.98,99
(Nivel de eviden A)
C. Terapie combinat dintre BADLA i CSI
Asocierea dintre un bronhodilatator cu durat lung de aciune i un
glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficient dect administrarea n
monoterapie a componentelor n reducerea exacerbrilor, mbuntirea funciei
pulmonare i a calitii vietii. 94,96,97,100,101,102 (Nivel de eviden A)
Conform evidenelor recente, combinaia dintre salmeterol i fluticazona
propionat, reprezint una din opiunile terapeutice pentru pacienii cu BPOC
moderat spre sever cu VEMS 60% din prezis, care rmn simptomatici sub tratament
cu bronhodilatatoare i cu istoric de exacerbri.102
D. Antibiotice
Nu sunt recomandate de rutin . i gsesc utilitatea n cazul exacerbrilor
infecioase sau a altor infecii bacteriene.103,104 (Nivel de eviden A)
E. Agenti mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)
Nu este recomandat utilizarea de rutin i profilactic.
Pacienii cu sput vscoas pot beneficia de mucolitic.
Se continu terapia dac simptomele se atenueaz la aceast categorie de
pacieni. 105,106 (Nivel de eviden D)
F. Antitusive
Utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacienii cu BPOC.107
(Nivel de eviden D)
Tratament non-farmacologic
Include:
reabilitare
oxigenoterapia
interveniile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor
pulmonare
Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i
indicaia chirurgical sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o
evaluare complex a pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din aceste
motive prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist.1
A. Reabilitarea pulmonar
Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de elemente:
pregtire fizic, consiliere nutriional i educaie.
Scopul reabilitrii este de a reduce simptomele, mbuntirea calitii vieii
i creterea participrii pacientului la rutina zilnic.108,109,110,111 (Nivel de
eviden A)
B. Oxigenoterapia de lung durat ( > 15 ore/zi) este recomandat pacienilor
cu insuficien respiratorie cronic, crora le crete supravieuirea prin

mbuntirea hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental i

capacitii de efort i scderea policitemiei.1
Scopul oxigenoterapiei de lung durat este acela de a crete valoarea PaO2 la
cel puin 60mmHg (8.0kPa) i/sau obinerea unei SaO2 90% care asigur o cantitate
suficient de oxigen necesar conservrii funciilor vitale.112,113,114
Oxigenoterapia poate fi iniiat la pacienii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV)
dac:
PaO2 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 88% cu sau fr hipercapnie
PaO2 ntre 55mmHg(7.3kPa) i 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% dac exist semne de
hipertensiune pulmonar, edeme periferice n cadrul unei insuficiene cardiace
congestive sau policitemie (hematocrit >55%).1
C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic
Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale
endoscopic trebuie recomandate, cu atenie, n cazuri selecionate de pacieni cu
Stadiu IV de BPOC foarte sever.
Nu exist nc dovezi suficiente privind recomandarea de rutin a chirugiei de
reducie pulmonar (LVRS) sau a interveniilor endoscopice pentru reducerea de
volume pulmonare n BPOC.115
8. Managementul exacerbrilor BPOC
Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment aprut n evoluia
natural a bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/sau
expectoraiei pacientului, n afara variailor zilnice.
Exacerbarea este un eveniment acut i poate necesit o modificare a medicaiei
pacientului cu BPOC.116,117
Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infeciile traheobronice i
poluarea atmosferic, dar n aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi
precizate.1
Necesit internare pacientul cu exacerbare?
Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de
tratament n ambulator a pacienilor cu exacerbri BPOC, aceast decizie fiind
responsabilitatea medicului care examineaz pacientul.
n caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmnd ca la
acest nivel sa fie luat decizia de internare, sau din contr de tratament n
ambulator.
Ca regul general vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual
internai pacienii cu exacerbare severa 1:
dispnee important de repaus
tulburri de contien (scderea vigilenei pn la somnolen)
cianoz agravat sau nou instalat
folosirea muchilor accesori
micri paradoxale abdominale
semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie,
turgescen jugular)
instabilitate hemodinamic
FR > 25 / min
AV > 110 / min
SaO2
* < 90%
De asemenea, vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual internai
i pacienii cu: (PAL 2009)
vrst naintat
boal sever de fond (stadiul IV)
comorbiditi semnificative
lipsa suportului la domiciliu
diagnostic incert
opiunea pacientului
A. Managementul exacerbrii BPOC n spital (vezi anexa 2, pag. 26 )
Investigaii:
- radiografie toracic
- SaO2
- gazometrie - dac este posibil

- ECG
- hemoleucogram, uree, electrolii
- determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era n
tratament cu teofilin la internare
- examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta
este purulent
*SaO2 - saturaia in oxigen
Tratament non-farmacologic:
se administreaz oxigeno-terapie pentru a menine SaO2 > 90% (se repet
gazometria la 30-60 min) 115
se evalueaz necesitatea ventilaiei non-invazive (VNI) - dac este
accesibil
- VNI trebuie folosit ca tratament de elecie pentru insuficien ventilatorie
persistent hipercapnic din timpul exacerbrilor care nu rspund la tratament
medicamentos, ori de cte ori este posibil 118,119,120,121 (Nivel de eviden A)
- trebuie efectuat de personal calificat
Tratament farmacologic:
Bronhodilatatoare
se prefer BADSA (salbutamol)105,115 (Nivel de eviden A)
se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor
se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice
se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor
se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui rspuns insuficient
sau inadecvat la BADSA; dei sunt utilizate pe scar larg rolul teofilinelor n
tratamentul exacerbrilor din BPOC rmne controversat 122,123
Glucocorticosteroizi
se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare124,125
(Nivel de eviden A)
30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 7-10 zile
Antibiotice:
- se recomand n caz de:115 (Nivel de eviden B)
agravarea dispneei
intensificarea volumului sputei
creterea purulenei sputei
- administrarea pe cale oral i IV depinde de pacient i de farmacologia
antibioticului
administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea IV se
recomand trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat
- uzual terapia antibiotic n exacerbrile BPOC se recomand empiric
- cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este
recomandat numai n cazurile cu exacerbri severe sau dac terapia antibiotic
iniial recomandat empiric nu a dat rezultate
- antibiotice recomandate empiric:115,126,127
exacerbri uoare
- beta-lactamine, tetracicline, biseptol
exacerbri moderate
- beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic)
exacerbri severe
- beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid clavulanic) /
cefalosporine generaia II i III / fluorochinolone
Alte recomandri:
se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutriie a
pacientului
se ia n considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate
molecular mic
se identific i se trateaz comorbiditile asociate (insuficien cardiac,
aritmii)
se monitorizeaz atent evoluia bolii pe toat perioada internrii
se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu

 se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul.

B. Tratamentul exacerbrii BPOC n ambulator
O proporie considerabil a pacienilor cu BPOC i exacerbri pot fi tratai la
domiciliu.
Reperele pentru tratamentul in ambulator al unei exacerbri BPOC sunt
urmatoarele:
- nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator
- Antibiotic
- Evaluarea rspunsului la tratament
- Corticosteroid oral
a) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator:128,129 (Nivel de
eviden A)
salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz n cabinet)
- 2 pufuri prin camera de inhalare
- sau nebulizare 2,5mg n 2 mL (dac pacientul are nebulizator personal)
asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore
b) Antibiotic 115 (Nivel de eviden B)
indicaie: sput purulent plus accentuarea dispneei i/sau creterea
volumului sputei.
cale administrare: per os; administrare parenterala de excepie la cei cu
intoleran digestiv
fr factori de risc pentru germeni rezisteni:
- de prim intenie: amoxicilina 1g x 3/zi per os
- alternativ: amoxicilina+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg
x 2/zi; macrolide de generaie nou: claritromicina 500mg x 2/zi
cu factori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever, > 3
exacerbri/an, tratament antibiotic n ultimile 3 luni):
- de prim intenie: (amoxicilina+acid clavulanic) 2g x 2/zi
- alternativ: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi,
- fluorochinolone respiratorii (levofloxacina 500mg/zi sau moxifloxacina
400mg/zi) n alergia la penicilin
durata tratamentului: 5-7 zile
c) Evaluarea rspunsului la tratament
la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, n funcie de context
ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraie), continu tratamentul,
reevaluare peste 7 zile
fr ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dac a luat deja
corticosteroid oral, trimitere UPU
semne de severitate (vezi 8), - trimitere UPU
d) Corticosteroid oral 130,131 (Nivel de eviden A)
cale de administrare: per os; prin excepie parenteral la cei cu intoleran
digestiv
doz: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic
dimineaa
durat: 7-10 zile
se asociaz pe perioada administrrii regim hiposodat i eventual omeprazol
40 mg seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal
principalul efect advers: creterea glicemiei
e) Budesonid in monoterapie sau in asociere cu formoterol poate reprezenta o
alternativ la glucocorticosteroizii orali n tratamentul exacerbrilor, fiind
asociat cu o reducere semnificativ a complicaiilor
9. Educaia pacientului cu BPOC
Educaia pacientului ajut la mbuntirea modului de nelegere a bolii, a
abilitii de a se mpca cu boala.
Educaia, principala modalitate de susinere a renunrii la fumat, iniierea
discuiilor de aprofundare a recomandrilor i n final un management mai bun al
exacerbrilor.1
Educaia pacientului cuprinde mai multe elemente:
rspunsuri la ntrebrile pacientului (i ale familiei) despre boal,
restricii i medicaie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse)
informaii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc
instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaiei (anexa 1, pag.
21)
asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii

 recunoaterea exacerbrilor i tratamentul acestora

stimularea activitii fizice
10. Implementarea Ghidurilor Naionale de Diagnostic i Management al bolilor
respiratorii cronice n Romnia
Ghidurile de practic clinic reprezint un instrument important n luarea
deciziilor eseniale pentru mbuntirea calitii serviciilor de sntate i a
strii de sntate a populaiei n general.
Implementarea acestor ghiduri realizeaz creterea eficientei serviciilor de
sntate i de reducere a costurilor serviciilor medicale.
Eficiena ghidurilor se datoreaz standardului tiinific medical nalt,
capacitii de a acoperi toate aspectele cu implicaii sociale, legale i etice i
modului de implementate al acestora.
Investiia n realizarea ghidurilor de practic medical fr o implementare
eficient i susinut a acestora n teren este fr utilitate.
Metode de implementare:
ghidurile de practic elaborate trebuie afiate pe site-urile forurilor ce
guverneaz aceste activiti (Ministerul Sntii, Colegiul Medicilor, Societi
de Specialitate)
forurile abilitate trebuie s contribuie la introducerea informaiilor din
aceste ghiduri de pratic, n sistemul de nvmnt universitar dar i n cel de
pregtire profesional continu
ghidurile trebuie s fie puse la dispoziia clinicianului n formate variate:
tiprite, electronic
ghidurile trebuie s fie concepute si n variante scurte, de buzunar, pentru
a fi accessibile
reprezentri schematice ce descriu algoritmuri eseniale trebuie reproduse i
puse la dispoziia clinicianului
materiale informative pentru pacieni trebuie elaborate odat cu ghidurile de
pratic i trebuie puse la dispoziia clinicianului pentru a fi popularizate
ANEXA 1.1
ANEXA 1
Dispozitive de administrare terapie inhalatorie
1. Inhalatoare[46]
Majoritatea pacienilor, indiferent de vrst, pot nva modalitatea de
folosire a inhalatoarelor cu excepia cazurilor n care au disfuncie cognitiv
semnificativ.
Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; daca este cazul, se va
folosi un spacer (vezi capitolul Spacer).
Dac un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va ncerca altul.
Instruii pacientul cu privire la tehnica de utilizare nainte de a-i
prescrie un inhalator i verificai regula cum o aplic.
A. Cum s utilizezi corect un pMDI (aerosol presurizat "spray")?
-------------NOT(CTCE)
Explicarea utilizrii corecte a unui pMDI (aerosol presurizat "spray"), se
gsete n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 793 bis din 26 noiembrie
2010, la pagina 24 (a se vedea imaginea asociat).
Pentru a administra un al doilea puf, se pstreaz flaconul n poziie
vertical i se ateapt aproximativ o jumtate de minut nainte de a repeta
etapele de la 3 la 7. Dup utilizare ataai ntotdeauna capacul piesei bucale,
prin apsare ferm, pn cnd se aude un mic zgomot.
B. Cum s utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?

-------------NOT(CTCE)
Explicarea utilizrii corecte a dispozitivului HandiHaler, se gsete n
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010, la
pagina 25 (a se vedea imaginea asociat).
C. Cum s utilizezi corect dispozitivul Diskus?
-------------NOT(CTCE)
Explicarea utilizrii corecte a dispozitivului Diskus, se gsete n Monitorul
Oficial al Romniei, Partea I, nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010, la pagina 26 (a
se vedea imaginea asociat).
NU UITAI
- Meninei Diskusul uscat.
- ineti-l nchis cnd nu este folosit.
- Nu expirai niciodat n Diskus.
- Acionai prghia de ncrcare cnd suntei pregtii s inhalai o doz.
D. Cum s utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?
-------------NOT(CTCE)
Explicarea utilizrii corecte a dispozitivului Turbuhaler, se gsete n
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010, la
pagina 27 (a se vedea imaginea asociat).
2. Spacer (camer de inhalaie)
Spacerul se ataeaz spray-urilor i funcioneaz ca un rezervor din care poate
fi inhalat medicamentul
Asigurai-v c este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient.
Avantajele utilizrii spacerului
- mbuntete considerabil distribuirea medicaiei inhalatorii cortizonice
sau bronhodilatatoare
- reduce impactul cu peretele faringelui i absorbia bucal, reducnd astfel
efectele sistemice
- elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonare inspirului cu
activarea aerosolului dozat (spray-ului)
- nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului
inhalator
Pacienii trebuie s acioneze o singur dat inhalatorul, elibernd cte un
puf n spacer, apoi trebuie s inhaleze imediat, repetnd aciunea ori de cte ori
este necesar. Respiraia profung este la fel de eficient ca un singur inspir.
Tipuri de spacere
-------------NOT(CTCE)
Tipuri de spacere, se gsesc n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr.
793 bis din 26 noiembrie 2010, la pagina 28 (a se vedea imaginea asociat).
3. Nebulizatoare
Se va avea vedere un nebulizator pentru pacienii cu dispnee suprtoare sau
invalidant n pofida tratamentului inhalator maximal.
Evaluai capacitatea pacientului i/sau ngrijitorului de a folosi un
nebulizator nainte de a prescrie folosirea acestuia i luai msurile necesare
pentru accesul la echipamente, service, consiliere i suport.

 Permitei pacientului s aleag ntre masca facial i piesa bucal, cu

excepia cazurilor n care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit
pies bucal.
Continuai tratamentul cu aerosoli doar dac se obine o atenuare a
simptomelor sau o mbuntire a capacitii de efectuare a activitilor zilnice,
a capacitii de efort sau a funciei pulmonare.
-------------NOT(CTCE)
Figura nebulizatoareului, se gseste n Monitorul Oficial al Romniei, Partea
I, nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010, la pagina 28 (a se vedea imaginea asociat).
ANEXA 1.2

*T*

1. CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC

Pacient

Medic de

familie

Identificare pacieni simptomatici:

- tuse

- dispnee

- fatigabilitate

- sput

Toi fumtorii > 35-40 ani simptomatici trebuie

evaluai anual de ctre medicul specialist

Medic
Diagnostic i tratament
specialist

Medic
- Continu tratamentul pe perioada

de familie
indicat de medicul specialist

- n funcie de evoluia bolii,

reevaluarea de ctre medicul specialist

va fi fcut la 3-6-12 luni.

(3-6 luni pt. BPOC sever i foarte

sever i 12 luni pt.BPOC uor i

moderat)

- Apariia unei exacerbri i/sau n-

rutirea simptomelor necesit evalu-

area obligatorie de ctre medicul

Exacerbare

specialist

BPOC

Dup 3-6-12 luni

Medic
Reevaluare

specialist

*ST*

Medic
Continu tratamentul

de familie
recomandat de

medicul specialist i

urmrete evoluia bolii

2. DIAGNOSTICUL BPOC

Definiia BPOC
BPOC se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene.
Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet
reversibil i nu se modific marcat n decursul mai multor luni.
Boala este cauzat n principal de fumat.
*T*

Gndii-v la diagnosticul de BPOC la pacienii care:

Au peste 35-40 de ani

Sunt fumtori au foti fumtori

Au oricare dintre simptomele urmtoare:

- dispnee de efort

- tuse cronic

- producie regulat de sput

- episoade frecvente de "bronit" n sezonul rece

- wheezing

Nu au manifestri clinice sugestive pentru astm

(vezi tabelul de mai jos)

Recurgei la spirometrie n cazul n care suspectai diagnosticul de BPOC

Obstrucia cilor aeriene este definit ca:

VEMS < 80% din valoarea prezis

i VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis

VEMS - volum expirator maxim in prima secund;

CVF - capacitate vital forat

Testul de reversibilitate la spirometrie nu este de obicei necesar

ca parte a procesului diagnostic sau pentru planificarea terapiei

iniiale

Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la urmtoarele indicii:

BPOC semnificativ clinic nu este prezent n cazul n care VEMS

i raport VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase

Astmul poate fi prezent n cazul n care:

- exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare

- msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate

semnificativ diurn sau de la o zi la alta

- exist un rspuns > 400 ml la 30-40 mg prednisolon zilnic

administrat timp de 7-10 zile

Dac avei nc ndoieli,

Dac nu avei ndoieli,

formulai un diagnostic

formulai diagnosticul

provizoriu i iniiai

de BPOC i iniiai

tratamentul empiric

tratamentul

n urma rspunsului la tratament, reevaluai diagnosticul

Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial

ntre BPOC i astm

BPOC

Astm

Fumtor sau fost fumtor

Aproape toi
Posibil

Simptome aprute nainte de 35 de ani

Rar
Frecvent

Tuse productiv cronica

Frecvent
Puin frecvent

Dispnee
Persistent i Variabil

progresiv

Episoade de trezire nocturn cu dispnee

Puin frecvent Frecvent

i/sau wheezing

Variabilitate semnificativ diurn sau de Puin frecvent Frecvent

o zi la alta a simptomelor

*ST*

*T*
*Font 7*

4. MANAGEMENTUL EXACERBRILOR BPOC

Exacerbrile BPOC se pot asocia cu:

agravarea dispneei
Management iniial

creterea purulenei sputei

Creterea frecvenei utilizrii bronhodilatatoarelor

creterea cantitii sputei

Antibioterapie oral dac sputa este purulent

Prednisolon 30-40 mg timp de 7-10 zile - pentru

toi pacienii cu agravare semnificativ a dispneei i

toi pacienii internai n spital, cu excepia

contraindicaiilor

Ambulator Decidei unde se efectueaz managementul Spital

Iniierea sau intensi-

Factori care trebuie luai n vedere

Investigaii

ficarea terapiei bronho-

n luarea deciziei de spitalizare

Radiografie toracic

dilatatorie

Saturaia n oxigen [SaO(2)]

Se ia n considerare

Factor
n favoarean favoarea Gazometrie (dac este posibil)

tratamentul antibiotic

tratamentu-tratamentu- ECG

lui n
lui la
Hemoleucograma complet, uree

spital
domiciliu
i electrolii

Determinare teofilinemie(dac

Se poate descurca la Nu
Da

este accesibil)

Reevaluare n 24-48 ore domiciliu

dac pacientul era n tratament

cu teofilin la internare

Dispnee
Sever
Uoar
Examen microscopic(frotiu gram)

din sput i cultur din sput
Dispariia sau Stare general
Proast/
Bun

dac este purulent

mbuntirea Fr semne de
agravare

semnelor i
mbuntire

simptomelor
Nivel activitate
Sczut/nu Bun

se poate

ridica din
Tratament non-farmacologic

pat

Oxigeno-terapie

Ventilaie non-invaziv

Se continu
Se adaug
Cianoz
Da
Nu

(dac este accesibil)

managementul i glucocor
se reevalueaz ticosteroizi Agravarea edemelor
Da
Nu

n 7 zile
orali
periferice

Tratament farmacologic

Stare de contien
Alterat
Normal
Salbutamol; se cresc dozele

i/sau frecvena administrrilor

Deja tratat cu OTTL

Da
Nu
Teofiline n cazul unui rspuns
Reevaluare n insuficient sau inadecvat la

Se reevalueaz 24-48 de ore Circumstane sociale Pacientul Adecvate

salbutamol

managementul
locuiete
30-40 mg/zi prednisolon oral pe
pe termen lung

singur/nu
o durat de 7-10 zile

poate avea
n caz de sput purulent,

grij de

antibiotice pe cale oral sau

nrutirea
sine

intravenoas

semnelor i Confuzie acut

Da
Nu
(beta-lactamine, tetracicline,

simptomelor biseptol, amoxiciclin+add

Debutrapid
Da
Nu
clavulanic, cefalosporine

generaia II i III, fluoro

chinolone)

Comorbiditi semni-

Internare
ficative (mai ales

boli cardiovasculare

i diabet zaharat

insulino-dependent)
Da
Nu
Alte recomandri:

Monitorizare echilibrului

SaO(2) < 90 %
Da
Nu
hidro-electrolitic i a strii

de nutriie a pacientului

Modificri ale radio- Prezent

Nu
Administrarea subcutanat de

grafiei toracice

heparine cu greutate molecular

mic

Nivelul pH-ului
< 7,35
7,35
Identificarea i tratarea

arterial

comorbiditilor asociate

Stabilirea recomandrilor i a

PaO(2) arterial
< 7 kPa
7 kPa
schemei tratament de urmat la

domiciliu

Consult multidisciplinar dac

este cazul

*ST*
ANEXA 1.3
Anexa medicaie BPOC - existent n Romnia
*T*

Terapii utilizate frecvent n BPOC

Medicament
Inhalator Soluie pentru Oral Fiole
Durata de

(g)
nebulizare
pentru aciune

(mg/ml)

injecie (ore)

(mg)

2-agoniti

Durata scurt de aciune

Fenoterol
100 (MDI)
1
0.05%

4-6

(sirop)

Salbutamol(albuterol) 100-200

5 mg

(MDI&DPI)
5
sirop 0.1, 0.5
4-6

0.024%

Durata lung de aciune

Formoterol
12(DPI)

12+

Anticolinergice

Durata scurt de aciune

Bromur de ipatropium
20(MDI)

6-8

Durata lung de aciune

Tiotropium

18(DPI)

24+

Combinaii 2-agoniti cu durat scurt de aciune + anticolinergice

(n acelai dispozitiv)

Fenoterol/ipatropium
1.25/0.5

6-8

Metilxantine

Aminofilina

200-600 240 mg variabil,

mg(cpr)
pana la 24

Teofilina (SR)

100-600
variabil,

mg(cpr)
pana la 24

Glucocorticoizi inhalatori

Budesonid
100,200,400

(DPI)

50-500

(MDI&DPI)
0.25, 1

Triamcinolon
100(MDI)
40

40

 Cyclesonid
80,160(MDI)

Mometazon
200, 400

(MDI)

Combinaii 2-agoniti cu durat lung de aciune + glucocorticoizi

(n acelai dispozitiv)

Formoterol/Budesonid 4.5/160,

9/320

12

(DPI)

Salmeterol/Fluticazon50/100, 250

12

500 (DPI)

Salmeterol/Fluticazon25/50, 125,

250 (MDI)

Glucocorticoizi sistemici

Prednison

5-60 mg

(cpr)

Metil-prednisolon

4, 8,

16

mg

(cpr)

*ST*
Bibliografie:
1. GOLD-Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
obstructive
Pulmonary Disease - updated version 2008; www.goldcopd.com
2. Barnes PJ, Eur Resp J, 2003, 22(4):672-688
3. HoggJC, Lancet 2004, 364(9435):709-721
4. Soriano JB, Chest 2005. 128(4):2099-2107
5. Agusti AG, Proc Am Thorac Soc 2005, 2(4):367-370
6. Halbert RJ, Chest 2003, 123(5):1684-1692
7. Van den Broom G, Am J Resp Crit Care Med, 1998, 158(6):1730-1738
8. Menezes AM, Lancet 2005, 366(9500):1875-1881
9. Chapman KR, Eur Resp J 2006, 27(1):188-207
10. World Health Organization. World Health Report 2004. Statistical Annex.
Annex table 2 and 3: 120-131.
11. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 27:397-412
12. De Marco R et al. Thorax 2004; 59(2):89-90
13. Soriano JB et al. Thorax 2000; 55(9):789-794
14. Murray CJL, Lancet. 1997 May 24;349(9064):1498-504.
15. http://dev.ersnet.org/uploads/Document/c7/WEB_CHEMIN_893_1165842750.pdf
16. Pauwels RA, Rabe KF. Lancet 2004; 364: 613-20
17. http://www.european-lungfoundation.
org/uploads/Document/WEB_CHEMIN_80_1135091449.jpg
18. Almagro P et al. Chest 2002; 121: 1441-1448
19. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: 982-994
20. Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: 988-994
21. Fuso et al. Am J Med 1995; 98: 722-727
22. Wildman et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165 (2pt2): A272.
23. Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418-1422
24. Niewoehner DE , Am J Med. 2004 Dec 20;117 Suppl 12A:41S-48S. Review
25. Lindberg A et al. Respir Med 2006; 100(2):264-272
26. Pena VS et al. Chest 2000; 118(4):981-989
27. Riedel A et al. ACCP, Chest 2005; 132S
28. Izquierdo JL. Respir Med. 2003 ;97 Suppl C:S61-9.
29. UK Department of Health, Hospital Episode Statistics 2000-2001

30. GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic obstructive
Pulmonary Disease - updated version 2007 - Guidelines and resources;
www.goldcopd.com
31. Oostanbrink JB et al. Respir Med. 2004 Sep;98(9):883-91
32. GFK 2008
33. European lung fundation http://www.european-lung-foundation.org/index.php?
id=155
34. Ayres JG et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A605
35. O'Reilly JF et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A646
36. O'Reilly JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169(7): A590
.
37. Morgan 2001
38. Walke LM et al. Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2321-4.
39. Jones PW et al. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(Abs): A643
40. Ferrer M et al. Ann Intern Med. 1997 15;127(12):1072-9
41. Murray CJ, Lopez AD. Lancet 1997 24;349(9064):1498-504
42. Hanania NA, Clin Ther 2007; 29:2121-33
43. Piperno D, Respir Med 2003 Mar;97 Suppl C:S33-42.
44. Strmbu I, Bucoa S, Anghel L, Ciolan G, Mocanu A, Stoicescu IP Managementul
cronic al BPOC rezultatele unui chestionar pentru pacien]ii cu BPOC Pneumologia. 2006 JanMar;55(1):7-12
45. Ancheta - Romania 2008
46. Cegedim data 2008
47. Strambu I, Teza de Doctorat, 2006
31
48. National Institute for Clinical Excellence "Chronic obstructive pulmonary
disease - Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary
and secondary care" Thorax 2004,
59, suppl 1:1-232
49. Jenkins CR et al. Med J Aust. 2005 Jul 4;183(1 Suppl):S35-7.
50. Simon PM, Am Rev Respir Dis 1990, 142(5):1009-1014
51. Sundblad BM, Larsson K, Nathell L, Division of Physiology, Karolinska
Institute, Stockolm, Sweden
52. Kesten S, Chest 1993, 104(1):254-258
53. Loveridge B, Am Rev Respir Dis 1986, 134(5):930-934
54. Manino DM, Am J Med 2003, 114(9):758-782
55. Pellegrino R, Eur Resp J, 2005, 26(5):948-968
56. Ferguson GT, Chest 2000, 117(4):1146-1161
57. Kanner RE, Am J Med 1999, 106(4):410-416
58. Lofdahl CG, Respir Med 1998, 92(3):467-472
59. JonesPW, Thorax 2001, 56(11):880-887
60. Pinto-Plata VM, Eur Resp J 2004, 23(1):28-33
61. Oga T, Am J Resp Crit Care Med 2003, 167(4):544-549
62. The tobbaco use and dependence clinical practice guidelinepanel, staff, and
consortium representatives. JAMA 2000, 28:3244-3254
63. American Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of
nicotine dependence; Washington DC, MAM 1994
64. Glynn TJ, Prog Clin Biol Res 1990, 339:11-25
65. Baillie AJ, Drug and Alcohol Review 1994, 13:157-170
66. Wilson DH, Med J Aust 1990, 152(10):518-521
67. Britton J, Thorax 1999, 54(1):1-2
68. Katz DA, J Natl Cancer Institute 2004, 96(8):594-603
69. Fiore MC, US Dpt of Health and Human Sevices, CDC, 1996
70. Lancaster T, BMJ 2000, 321(7257):355-358
71. Jorenby DE, N Engl J Med 1999, 340(9):685-691
72. Jorenby DE, JAMA 2006, 296(1):56-63
73. Nides M, Arch Intern Med 2006, 166(15):1561-1568
74. Tonstad S, JAMA 2006, 296(1):64-71
75. Vathenen AS, Am Rev Respir Dis 1988, 138(4):850-855
76. Gross NJ, Am Rev Respir Dis 1989, 139(5):1188-1191
77. Chrystyn H, BMJ 1988, 297(6662):1506-1510
78. Higgins BG, Eur Resp J 1991, 4(4):415-420
79. Shim CS, Am J Med 1983, 75(4):697-701

80. Datta D, Chest 2003, 124(3):844-849

81. Mahler DA, Chest 1999, 115(4):957-965
82. Dahl R, Am J Resp Crit Care Med 2001, 164(5):778-784
83. Niewoehener DE, Ann Int Med 2005, 143(5):317-326
84. Vincken N, Eur Resp J 2002, 19(2):209-216
85. Ulrik CS, Thorax 1995, 50(7):750-754
86. Boyd G, Eur Resp J 1997, 10(4):815-821
87. Cazzola, Respir Med 1995, 89(5):357-362
88. Rossi, Chest 2002, 121(4):1058-1069
89. Murciano D, N Engl J Med 1989, 320(23):1521-1525
90. McKay SE, Thorax 1993, 48(3):227-232
91. Taylor DR, Am Rev Respir Dis 1985, 131(5):747-751
92. COMBIVENT ISSG, Chest 1997, 112(6):1514-1521
93. Gross N, Respiration 1998, 65(5):354-362
94. Mahler DA, Am J Respir Crit Care Med 2002, 16(8):1084-1091
95. Jones PW, Eur Resp J 2003, 21(1):68-73
96. Calverley P, Lancet 2003, 361(9356):449-456
97. Szafranski W, Eur Resp J 2003, 21(1):74-81
98. Renkema TE, Chest 1996, 109(5):1156-1162
99. Decramer M, Am Rev Respir Dis 1992, 146(3):800-802
100. Hanania NA, Chest 2003, 124(3):834-843
101. Calverley PM, Eur Resp J 2003, 229^):912-919
102. Calverley PMA et al. New Engl J Med 2007; 356(8): 775-789
103. Isada CM, Respiratory Infections - a scientific basis for management,
London, WB Saunders, 1994:621-633
104. Siafakas NM, Sheffield ERS Monograph, 1998:264-277
105. Siafakas NM, Eur Resp J 1995, 8(8):1398-1420
106. ATS - Standards in asthma and COPD, Am Rev Respir Dis 1987, 136(1):225-244
107. Irwin RS, Chest 1998, 114(suppl 2): 133s-181s
108. Ries AL, Chest 2007, 131(suppl 5):4s-42s
109. Lacasse Y, Lancet 1996, 348(9035):1115-1119
110. Goldstein RS, Lancet 1994, 344(8934):1394-1397
111. Wijkstra PJ, Eur Resp J 1994, 7(2):269-273
112. Nosturnal Oxygen Therapy trial group: Ann Internal Med 1980, 9393):391-398
113. MRC Report, Lancet 1981, 1(8222):681-686
114. Tarpy SP, N Engl J Med 1995, 333(11):710-714
115. Celli BR, Eur Resp J 2004, 23(6):932-946
116. Rodrigues-Roisin R, Chest 2000, 117(suppl 2):398s-401s
117. Burge S, Eur Resp J, 2003, suppl 41:46s-53s
118. NIPPV in COPD, Chest 1999, 116(2):521-534
119. Lightowler JV, BMJ 2003, 326(7382):185
120. Meyer TJ, Ann Internal Med, 1994, 120(9):760-770
121. Brochard L, N Engl J Med 1995, 333(13):817-822
122. Lloberes P, Eur Resp J 1988, 1(6):536-539
123. Emerman CL, Am J Emerg Med 1990, 8(4):289-292
124. Davies L, Lancet 1999, 354(9177):456-460
125. Niewoehner DE, N Engl J Med 1999, 340(25):1941-1947
126. Woodhead M, Eur Resp J 2005, 26(6):1138-1180
127. Sethi S, N Engl J Med 2002, 347(7):465-471
128. Rebuck AS, Am J Med 1987, 82(1):59-64
129. Moayyedi P, Thorax 1995, 50(8):834-837
130. Thompson WH, Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:407-412
131. Aaron SD, N Engl J Med 2003, 348(26):2618-2625
132. Bjorn Stallberg, Respiratory Research 2009, 10:11
-----------

GHID din 5 octombrie 2010

de practic medical pentru specialitatea pneumologie*) - "GHID DE MANAGEMENT AL
ASTMULUI" - Anexa 2
EMITENT:
MINISTERUL SNTII
PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL nr. 793 bis din 26 noiembrie 2010
------------*) Aprobat prin Ordinul nr. 1.282/2010 publicat n Monitorul Oficial al
Romniei, Partea I, nr. 793 din 26 noiembrie 2010.
Medici
Acest ghid se adreseaz tuturor practicienilor implicai n managementul
astmului, inclusiv medici de familie, specialiti de alergologie i imunologie
clinic, pneumologie, medicin intern.
Pacieni
Populaia int acoperit de acest ghid este reprezentat de aduli (> 18 ani)
i adolesceni (12-18 ani). Dei multe dintre recomandri sunt probabil valide i
pentru copiii cu vrste ntre 5 i 12 ani, clinicienii nu trebuie s foloseasc
acest ghid pentru managementul astmului la aceast grup de vrst.
Evaluarea dovezilor i formularea recomandrilor
Evaluarea dovezilor i formularea recomandrilor a fost fcut similar cu
sistemul GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation[1]) adoptat acum printre alte organizaii de American Thoracic Society,
European Respiratory Society i American College of Chest Physicians. Acest sistem
separ evaluarea calitii dovezilor de puterea recomandrilor.
Calitatea dovezilor este clasificat n 4 nivele:
nalt - este puin probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de
ncredere n efectul estimat
Moderat - este probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de
ncredere n efectul estimat i ar putea s modifice efectul estimat
Joas - este foarte probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de
ncredere n efectul estimat i este probabil s modifice efectul estimat
Foarte joas - Orice estimare a efectului este incert
Studiile controlate randomizate sunt considerate de calitate nalt dar
calitatea lor poate fi sczut din diferite motive ce includ vicii de metodologie,
rezultate inconsistente i imprecise, etc.
Studiile observaionale sunt considerate de calitate joas dar calitatea lor
poate crete dac mrimea efectului este mare i eventualii factori de confuzie
care ar putea interveni ar aciona n sensul scderii efectului.
Puterea recomandrilor se clasific n 4 categorii:
Recomandare puternic n favoarea unei intervenii
Recomandare opional n favoarea unei intervenii
Recomandare opional mpotriva unei intervenii
Recomandare puternic mpotriva unei intervenii
Puterea recomandrii se clasific n funcie de 4 factori:
mrimea diferenei dintre efectele favorabile i cele nefavorabile; o
diferen mare implic o recomandare mai puternic
calitatea dovezilor ce susin estimarea efectului; o calitate mai nalt
susine o recomandare puternic
variabilitatea valorilor i preferinelor medicilor i pacienilor; existena
unor intervenii alternative scad puterea recomandrii
costul interveniei; costul mai mic crete puterea recomandrii
Implicaiile puterii recomandrilor n sistemul GRADE sunt clare.
O recomandare puternic implic:
pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori
aciunea recomandat
pentru medici: majoritatea pacienilor trebuie s primeasc aciunea
recomandat
O recomandare opional implic:

 pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori

aciunea recomandat, dar muli pacieni nu ar dori acest lucru
pentru medici: exist alegeri diferite pentru pacieni diferii i medicul
trebuie s ajute pacientul n a alege varianta cea mai potrivit
n cazul n care nu exist suficiente dovezi pentru a putea formula o
recomandare i totui grupul de elaborare al ghidului a simit nevoia de a face
totui o recomandare aceasta a fost marcat cu semnul:
[v] Cea mai bun practic recomandat pe baza experienei grupului de elaborare
a ghidului, folosind i experiena grupurilor de elaborare a unor ghiduri
internaionale[2-4]
Declaraie de intenie
Acest ghid nu este menit a fi un standard de practic. Respectarea
recomandrilor coninute n acest ghid nu asigur un rezultat favorabil n toate
cazurile. Nu trebuie considerat c aceste recomandri includ toate interveniile
potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaia n cauz. Decizia
asupra interveniilor aplicate pacientului sunt n final rezultatul judecii
medicului curant, incluznd i valorile i preferinele pacientului. Cu toate
acestea, luarea unei atitudini semnificativ diferite de cele recomandate n ghid
trebuie justificate n documente medicale.
Grupul de elaborare al ghidului
Dr. Monica BTIOSU (medicin familie, Bucureti), Prof. Dr. Miron Alexandru
BOGDAN (coordonator ghiduri boli pulmonare cronice, pneumologie, Bucureti), ef
lucrri Dr. Drago BUMBCEA (coordonator ghid management astm, pneumologie,
Bucureti), ef lucrri Dr. Roxana Silvia BUMBCEA (alergologie i imunologie
clinic, Bucureti), Dr. Alexandra CRA (medicin familie, Clrai), Prof. Dr.
Diana DELEANU (alergologie i imunologie clinic, Cluj-Napoca), ef lucrri Dr.
Mdlina DUMITRESCU (medicin familie, Craiova), Dr. Diana IONI (pneumologie,
Bucureti), Dr. Cristina ISAR (medicin familie, Bucureti), ef lucrri Dr. tefan
Dan MIHICU (pneumologie, Timioara), Conf. Dr. Florin Dan POPESCU (alergologie
i imunologie clinic, Bucureti), Dr. Claudia Lucia TOMA (pneumologie, Bucureti),
Dr. Daciana TOMA (medicin familie, Bucureti), Dr. Cornelia Elena TUDOSE
(pneumologie, Bucureti)
Colaboratori: Dr. Cristina Lupacu (Bucureti), Dr. Daniela Muti (Cluj)
Contribuii:
Diagnostic: Monica Btiosu, Drago Bumbcea, Diana Ioni, Florin Dan Popescu
Management non-farmacologic: Roxana Silvia Bumbcea, Alexandra Cra, Daciana

Toma

Management farmacologic: Drago Bumbcea, Cristina Isar, Cornelia Tudose

Exacerbri: Drago Bumbcea, Mdlina Dumitrescu, Claudia Toma
Forme speciale de astm: Diana Deleanu, tefan Dan Mihicu
Elaborare integrat: Miron Alexandru Bogdan, Drago Bumbcea
Diagnosticul i Monitorizarea Astmului
Astmul este definit prin prezena simptomelor astmatice i a unei obstrucii
variabile a cilor aeriene; hiperreactivitatea bronic i inflamaia bronic au
fost incluse ca i componente ale bolii n definiii mai recente, dar contribuia
lor la manifestrile clinice ale bolii, metodele optime de evaluare ca i
contribuia la managementul astmului sunt nc incomplet precizate. Ca urmare
diagnosticul i tratamentul astmului se bazeaz n continuare cu unele excepii pe
manifestrile clinice i funcionale respiratorii.
Diagnosticul corect de astm este necesar datorit consecinelor sociale i
psihologice ale punerii acestui diagnostic ct i datorit necesitii unui
tratament cronic pe termen lung cu efecte secundare mici dar prezente. Diagnosticul
astmului este dificil datorit faptului c manifestrile astmatice sunt
intermitente i relativ nespecifice i datorit absenei unui standard de referin
pentru diagnosticul bolii. Din acest motiv nu pot fi fcute recomandri clare
bazate pe dovezi pentru diagnosticul astmului.
Diagnosticul de astm
Diagnosticul de astm se bazeaz pe recunoaterea simptomelor i semnelor
clinice sugestive i pe excluderea altor posibile patologii care s explice

simptomele. Obstrucia bronic reversibil dup bronhodilatator i variabil n

timp, evaluat prin msurarea funciei respiratorii, confirm diagnosticul[3;4]. Un
algoritm de diagnostic al astmului este prezentat n paginile urmtoare.
Simptome sugestive de astm
dispnee
tuse
wheezing (respiraie uiertoare)
senzaia de constricie toracic
[v] Diagnosticul de astm trebuie luat n considerare la orice pacient care
prezint cel puin unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de vrst.
Simptomele astmatice sunt nespecifice, fiind prezente i n alte afeciuni
(vezi diagnostic diferenial). Wheezing-ul i dispneea nocturn au o valoare
predictiv mai mare pentru diagnostic; combinaia mai multor simptome crete
valoarea predictiv(5;6).
Simptomele astmatice pot avea caracteristici care cresc, deasemenea,
probabilitatea diagnosticului:
variabilitatea (n cursul aceleiai zile sau de la o zi la alta sau de la un
sezon la altul) i/sau intermitena (fr simptome ntre manifestri)
agravarea nocturn sau dimineaa devreme
apariia dup factori declanatori specifici (alergene, antiinflamatorii
nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic,
beta-blocante sistemice sau oculare)
ameliorarea sau dispariia dup tratament antiastmatic.
Prezentarea clinic a astmului este foarte variabil interindividual i chiar
la acelai individ n timp, din punct de vedere al aspectului i severitii
simptomelor; pot aprea i forme clinice particulare relativ atipice:
tuse izolat (astmul tusiv)
dispnee relativ continu, accentuat la efort sau n alte circumstane.
Examenul fizic pulmonar poate releva semne de obstrucie +/- hiperinflaie:
- raluri sibilante difuze bilateral
- expir prelungit
- diminuarea difuz a murmurului vezicular
Examenul fizic este puin sensibil n identificarea obstruciei bronice difuze
din astm, fiind relativ frecvent normal chiar la pacieni simptomatici i cu
obstrucie confirmat spirometric.
[v] Un examen fizic pulmonar normal nu exclude diagnosticul de astm.
Prezena anumitor factori modific probabilitatea de astm la un pacient cu
simptome de astm. Evaluarea acestor factori permite estimarea probabilitii de
astm care este util mai ales la pacienii la care evaluarea iniial (evaluarea
clinic + spirometrie/peakflowmetrie cu test bronhodilatator) nu a permis
confirmarea diagnosticului de astm.
Factori care cresc probabilitatea de astm[2;3]
asocierea mai multor simptome de astm
anumite caracteristici ale simptomelor prezente:
variabile ca intensitate n timp (chiar intermitente cu perioade
asimptomatice)
se agraveaz n timpul nopii sau dimineaa devreme
apar dup efort, expunere la alergene, medicamente (antiinflamatoare
nesteroidiene, betablocante)
se amelioreaz sau dispar dup medicaie antiastmatic
antecedente personale de boli atopice (dermatit atopic, rinit alergic)
antecedente heredocolaterale de boli atopice (astm, rinit alergic,
dermatit atopic)
raluri sibilante i/sau expir prelungit bilateral difuz la auscultaia
toracic
VEMS sau PEF sczut fr o alt explicaie
eozinofilie periferic fr o alt explicaie
Factori care scad probabilitatea de astm[2]
debutul simptomelor dup 40 de ani

 simptomele apar doar n context infecios (la adult)

tuse cronic productiv n absena altor simptome astmatice
istoric vechi de fumtor nainte de debutul simptomelor
examen pulmonar normal repetat la un pacient simptomatic n momentul
examinrii
PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic n momentul
determinrii
boli cardiace asociate
[v] La orice pacient cu simptome de astm trebuie evaluai factorii ce cresc sau
scad probabilitatea diagnosticului de astm.
Confirmarea diagnosticului de astm
Istoricul i semnele clinice sunt baza diagnosticului n astm, dar evaluarea
simptomelor ca dispneea i wheezingul este adesea dificil. Msurarea funciei
pulmonare, cu evidenierea obstruciei bronice variabile n timp i dup
administrarea de substane bronhodilatatoare confirm diagnosticul de astm.
Spirometria
Spirometria este o investigaie rapid, sigur i relativ ieftin. Parametrii
eseniali care sunt msurai prin spirometrie n cursul unei manevre expiratorii
forate sunt Volumul Expirator Maxim n prima Secund a expiraiei forate (VEMS)
i Capacitatea Vital Forat (CVF) precum i raportul lor (VEMS/CVF). Spirometria
trebuie s respecte criterii de validitate i reproductibilitate pentru a putea fi
considerat o surs corect de informaie[7].
[v] Spirometria trebuie efectuat de personal antrenat; n caz de dubiu asupra
validitii ei se recomand repetarea ntr-un laborator specializat.
Obstrucia bronic este definit prin scderea raportului VEMS/CVF sub limita
inferioar a normalului. Scderea sub 0,7 este considerat definitorie pentru
obstrucia bronic, dei poate subestima obstrucia la pacieni mai tineri[8].
Severitatea obstruciei este determinat de valoarea VEMS exprimat procentual din
valoarea prezis.
Severitatea obstruciei se asociaz cu riscul de exacerbri[9] i cu riscul
de a dezvolta obstrucie fix n timp[10]. Percepia de ctre pacieni a
obstruciei fluxului aerian este foarte variabil, aa nct spirometria relev
uneori obstrucie mai sever dect cea estimat n urma istoricului sau a
examenului fizic[11].
Spirometria este metoda recomandat pentru identificarea
bronice i msurarea severitii sale.
[v] Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient
n momentul efecturii manevrei nu exclude astmul.
[v] Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient
momentul efecturii manevrei scade probabilitatea de astm i impune
investigaii pentru alte boli.

obstruciei
FR simptome
CU simptome n
efectuarea de

Reversibilitatea obstruciei dup administrarea unui bronhodilatator sau a unui

corticosteroid este caracteristic astmului.
Rspunsul bronhodilatator este considerat semnificativ de ctre
consensurile internaionale atunci cnd valoarea VEMS crete cu >200 mL i cu >12%
fa de valoarea iniial, pre-bronhodilatator dup 15-30 minute de la
administrarea a 400 g de salbutamol inhalator[8]. Un grad de reversibilitate
exist ns i n alte boli pulmonare nsoite de obstrucie bronic[12]. O
cretere a VEMS cu 400 mL dup bronhodilatator este mult mai sugestiv pentru astm;
creteri mai mici sunt mai puin discriminatorii fa de alte boli[13].
Efectuai un test de reversibilitate la bronhodilatator la toi pacienii cu
suspiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, cu msurarea VEMS
nainte i dup administrarea bronhodilatatorului.
[v] Administrai bronhodilatatorul folosind un dispozitiv pMDI cu camer de
inhalare pentru o depunere pulmonar ct mai eficient.

 Considerai o cretere a VEMS cu > 400 mL la 15-30 de minute dup

administrarea a 400g de salbutamol inhalator ca i confirmare a astmului.
Uneori reversibilitatea dup administrarea de bronhodilatator este absent sau
mic. n aceast situaie atitudinea va fi dictat de probabilitatea diagnosticului
de astm.
n cazul n care probabilitatea de astm este mic se vor face investigaii
pentru diagnostice alternative.
n cazul n care probabilitatea de astm este mare se poate administra un
tratament de prob cu corticosteroid inhalator (budesonid 200 g x 2/zi sau
echivalent timp de 6-8 sptmni) sau, n obstrucia sever n care exist un grad
de rezisten la corticosteroizii inhalatori[14], cu corticoid oral (prednison 30
mg/zi timp de 7-14 zile). Similar cu reversibilitatea dup bronhodilatator,
creterea VEMS cu > 400 mL fa de valoarea iniial este intens sugestiv de astm.
Efectuai un test terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral la
pacienii cu suspiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometrie, fr
reversibilitate semnificativ dup bronhodilatator. Se va msura VEMS nainte i
dup testul terapeutic cu corticosteroid.
Considerai o cretere a VEMS cu > 400 mL dup administrarea unui test
terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral ca i confirmare a astmului.
Msurarea PEF
Determinarea PEF (peak expiratory flow sau debitul expirator de vrf) cu
ajutorul peakflowmetrului este o metod simpl i ieftin de msurare a funciei
pulmonare.
Determinarea PEF este mult mai dependent de efort i de cooperarea pacientului
dect determinarea VEMS (fiind astfel mai supus erorilor). n acelai timp
determinarea PEF nu confirm existena obstruciei ci doar o reducere a funciei
pulmonare (care poate fi prezent i n cazul unei restricii).
Folosii determinarea PEF pentru identificarea obstruciei din astm i a
unui rspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR cnd este imposibil
efectuarea spirometriei.
Determinarea PEF presupune un expir forat dup un inspir complet. Se fac trei
determinri succesive i se nregistreaz valoarea cea mai mare. Valoarea rezultat
se raporteaz la valoarea personal cea mai bun (valoarea PEF determinat ntr-un
moment de absen sau de control al bolii astmatice) sau la valoarea prezis[15].
[v] O valoare sczut la un pacient cu simptome sugestive de astm sugereaz
prezena obstruciei bronice.
Determinarea PEF nainte i dup administrarea unui bronhodilatator sau
corticosteroid pentru punerea n eviden a reversibilitii obstruciei se face
similar cu determinarea VEMS prin spirometrie. Creterea PEF (peak expiratory flow
= debit expirator de vrf) cu peste 60 L/min i peste 20% din valoarea iniial la
15 minute dup administrarea a 200-400 g salbutamol inhalator confirm
diagnosticul de astm[16].
Considerai o cretere a PEF cu > 60 L/min dup administrarea unui
bronhodilatator sau a unui corticosteroid (similar cu creterea VEMS) ca i
confirmare de astm.
Alte teste
Deseori pacienii cu suspiciune de astm au spirometrie i/sau determinare PEF
normale n momentul examenului iniial. n aceast situaie atitudinea depinde de
probabilitatea diagnosticului de astm estimat n funcie de factorii descrii mai
sus.
[v] La un pacient cu suspiciune de astm i valoare PEF normal, este indicat
efectuarea unei spirometrii; cnd aceasta este imposibil acionai ca mai jos.

[v] La un pacient cu probabilitate mic de astm la care spirometria/valoarea

PEF este normal, efectuai investigaii suplimentare pentru diagnostice
alternative
[v] La un pacient cu probabilitate mare de astm la care spirometria/valoarea
PEF este normal, efectuai investigaii suplimentare pentru a confirma astmul,
sau, n lips, un test terapeutic cu corticosteroid inhalator.
Monitorizarea PEF la domiciliu
Const din determinarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru de minim 2 ori pe zi
timp de minim 2 sptmni la domiciliul pacientului. Variabilitatea PEF (ca
expresie a variabilitii obstruciei bronice caracteristic astmului) poate fi
calculat dup formula (PEFmaxim - PEFminim)/PEFmaxim[17].
Prezena unei variabiliti de > 20% minim 3 zile pe sptmn timp de dou
sptmni este sugestiv pentru diagnosticul de astm[7;18]. Sensibilitatea acestei
metode n diagnosticul astmului este ns mic, iar specificitatea este medie,
ntruct variabilitatea PEF poate fi prezent i n alte boli similare cu astmul.
La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau valoare
normal a PEF la examinarea iniial se poate recomanda monitorizarea PEF la
domiciliu pentru confirmarea astmului
[v] Dei variabilitatea semnificativ a PEF sugereaz astmul, acest rezultat
trebuie interpretat cu precauie n context clinic.
Msurarea hiperreactivitii bronice
Hiperreactivitatea broniilor (HRB) la diveri stimuli reprezint o
caracteristic esenial a astmului. Metoda cea mai folosit pentru msurarea HRB
const n msurarea modificrii VEMS dup administrarea pe cale inhalatorie de
metacolin sau histamin n concentraii crescnde, iar rezultatul este exprimat
drept concentraia (sau doza) de metacolin care determin scderea VEMS cu 20%
fa de valoarea iniial - PC[20] (sau PD(20))[19]. Aceast metod este
laborioas, scump i ndelungat.
Provocarea bronic cu metacolin cu o valoare prag de 8 mg/mL are o
performan bun pentru diagnosticul astmului la pacieni cu suspiciune de astm i
spirometrie (aproape) normal[13;20], superioar altor metode diagnostice
(variabilitatea PEF, testul bronhodilatator); specificitatea este mai slab pentru
pacienii cu suspiciune de astm i obstrucie bronic patent[21]. n populaia
general specificitatea testului este mai mic[22] HRB fiind prezent i la
fumtori, n rinita alergic, BPOC, fibroza chistic, broniectazii, insuficiena
cardiac, sarcoidoz, sau chiar la persoane asimptomatice respirator[23]. Ca urmare
un test negativ practic exclude astmul n timp ce un test pozitiv n context clinic
sugestiv permite confirmarea astmului.
Alte metode folosite pentru msurarea HRB sunt provocrile bronice indirecte
la efort sau manitol. Un rezultat pozitiv (scderea VEMS cu > 15% fa de valoarea
iniial) este specific pentru astm, dar metoda este mult mai puin sensibil dect
provocarea bronic cu metacolin[24].
La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau valoare
normal a PEF la examinarea iniial se recomand n primul rnd efectuarea unui
test de provocare bronic atunci cnd este posibil
[v] Testele de provocare bronic se efectueaz doar n servicii specializate
Interpretai o valoare a PC(20) > 8 mg/ml ca o infirmare a diagnosticului de
astm
Interpretai o valoare a PC(20) < 8 mg/ml n context clinic sugestiv ca o
confirmare a diagnosticului de astm
Interpretai un test de provocare pozitiv la efort sau manitol ca o
confirmare a diagnosticului de astm
Msurarea inflamaiei bronice
Inflamaia bronic poate fi evaluat non-invaziv prin analiza sputei induse cu
soluie salin hiperton (investigaie accesibil doar n centre specializate)[25]
sau prin msurarea concentraiei oxidului nitric n aerul expirat [FE(No)], acum
posibil cu dispozitive portabile

 Un numr crescut de eozinofile n sputa indus (>2%) sau o FE(No) crescut

n aerul expirat (>25 ppb la 50 mL/sec) se ntlnesc la trei sferturi dintre
pacienii cu astm, dar i la o treime din pacienii cu BPOC sau tuse cronic[26].
Studii recente au asociat mai degrab inflamaia bronic eozinofilic cu
rspunsul la corticosteroizi dect cu fenotipul astmatic[26].
[v] Msurarea inflamaiei bronice nu este indicat n practica medical
curent pentru diagnosticul astmului.
Diagnosticul de Astm
*T*
*Font 9*

Simptome de astm (dispnee, tuse,

wheezing, constricie toracic)

Nu folosii PEF dect

Evaluare clinic

n lipsa spirometriei
(probabilitate de astm)

Spirometrie

(PEF*)

VEMS/CVF < 0,7

VEMS/CVF > 0,7
sau PEF sczut
sau PEF normal

(2)-agonist
Probabilitate astm?

VEMS > 400 mL

VEMS > 400 mL
(mai degrab
(mai degrab
sau PEF > 60 L
sau PEF > 60 L
astm sau diag-
alte boli)

nostic incert)

ASTM
Probabilitate astm?

(mai degrab
(mai degrabInvestigaii/

astm sau

alte boli)

tratament pentru
diagnostic

alt boal

incert)

Steroid

Rspuns la tratament

inhalator

VEMS > 400 mL

VEMS < 400 mL
sau PEF > 60 L
sau PEF < 60 L

ASTM
Aderena/tehnica

inhalatorie

Alte investigaii/

trimitere

NU

Alte investigaii
Trimitere specialist

astm

DA

Continu
tratament

*ST*

Alte teste care pot contribui la diagnosticul astmului

[v] Radiografia toracic este recomandat la pacienii cu prezentare atipic
sau cu simptome sau semne asociate necaracteristice pentru astm
[v] Determinarea numrului de eozinofile din snge poate fi util la unii
pacieni.
[v] Explorarea funcional respiratorie complet (difuziune alveolo-capilar,
volume pulmonare, schimburi gazoase) poate fi util n cazuri selecionate pentru
diagnostic diferenial[27].
Investigaia alergologic n astm (mai multe detalii n anex)
Prezena antecedentelor familiale sau personale de boli atopice (astm, rinit
alergic, dermatit atopic) crete probabilitatea ca un pacient cu simptome
respiratorii s aibe astm. Din acest motiv ele trebuie relevate n cursul anamnezei
(vezi factori ce cresc probabilitatea de astm).
Expunerea pacientului cu astm la aeroalergene la care este sensibilizat
induce simptome de astm i precipit exacerbrile astmatice, i chiar astm
fatal[4].
Evaluarea statusului alergic pentru identificarea unei sensibilizri la
aeroalergene cu relevan clinic la un pacient cu astm este util pentru
stabilirea unor msuri profilactice (reducerea expunerii la aeroalergenul
incriminat) i eventual pentru imunoterapie cu extracte alergenice standardizate
(vezi seciunea urmtoare), avnd ca obiectiv reducerea simptomelor astmatice i a
exacerbrilor astmatice i ameliorarea controlului astmului. Rolul sensibilizrii
la aeroalergene n astm scade cu vrsta.
[v] Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este indicat
la pacienii cu astm persistent, mai ales la adolesceni i aduli tineri.
Etapele identificrii unei sensibilizri la aeroalergene cu relevan
clinic[4]:
identificarea expunerii la aeroalergene printr-o anamnez alergologic
sistematic
evaluarea sensibilizrii pacientului la aeroalergenele la care este expus
(prin testare cutanat cu extracte alergenice sau prin determinarea IgE alergenspecifice)
evaluarea semnificaiei clinice a unor teste pozitive n contextul
istoricului medical al pacientului.
Anamnez este insuficient pentru certificarea sensibilizrii la un alergen,
cel puin pentru aeroalergenele de interior. n acelai timp sensibilizarea la un
alergen (confirmat prin teste cutanate sau prin teste in vitro) este
nesemnificativ n absena unui istoric medical care s confirme expunerea la
alergenul respectiv i relaia simptomelor pacientului cu aceast expunere.
Testarea cutanat cu extracte alergenice este investigaia de prim linie n
diagnosticul sensibilizrii IgE mediate la un alergen inhalator ntruct fa de
testarea in vitro este mai ieftin, are sensibilitate similar, rezultatele sunt
rapid disponibile i sunt vizibile pentru pacient ceea ce poate crete compliana
pentru msurile profilactice[4]. Metoda testrii prick pe faa anterioar a
antebraului este cea mai folosit. Metoda testrii prin intradermoreacie este
rareori folosit. Provocarea bronic specific cu alergen este folosit n mod
excepional datorit riscului mare de astm amenintor de via[3].

Determinarea IgE alergen-specifice din ser este o alternativ mai scump la

testarea cutanat prick, cu sensibilitate similar, fr risc de reacii sistemice
i care poate fi efectuat i la pacieni la care este contraindicat testarea
cutanat[4].
Pentru evaluarea sensibilizrii la aeroalergene la pacienii cu astm este
indicat n primul rnd testarea cutanat cu extracte alergenice prin metoda prick
Testarea cutanat cu extracte alergenice se va efectua doar de ctre un
medic specialist alergolog, numai cu extracte alergenice standardizate i n
condiii de control optim clinico-funcional al astmului.
Determinarea IgE alergen-specifice din ser este indicat pentru evaluarea
sensibilizrii la aeroalergene la pacieni cu astm doar n cazurile n care
testarea cutanat prin metoda prick este indisponibil, cu un rezultat neconcludent
sau contraindicat.
[v] Diagnosticul diferenial al astmului se face cu[2;3]:
*T*

Boli cu obstrucie bronic

Boli fr obstrucie bronic

BPOC
Tuse cronic de alt cauz

Broniectazii*
Sindromul de hiperventilaie

Corp strin aspirat*

Disfuncia de corzi vocale

Broniolit obliterant
Rinita cronic

Stenoze de ci aeriene mari

Refluxul gastroesofagian

Cancer pulmonar*
Insuficiena cardiac

Sarcoidoz*
Fibroza pulmonar

*posibil fr obstrucie bronic laTromboembolismul pulmonar

spirometrie

*ST*
[v] Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu suspiciune de astm
dac prezint unul sau mai multe din urmtoarele criterii[2;3] (BTS, GINA):
diagnostic incert (simptome, semne atipice)
elemente neateptate la examenul fizic: hipocratism digital, raluri
crepitante, cianoz
dispnee continu sau fr wheezing
raluri sibilante unilateral
stridor
durere toracic persistent
scdere ponderal
tuse sau expectoraie persistente
pneumonie non-rezolutiv
suspiciunea implicrii unor factori profesionali/de mediu.
Monitorizarea astmului
Parametri de monitorizare
Monitorizarea astmului presupune evaluarea urmtorilor parametri:
Simptome: diurne, nocturne, limitarea activitilor, calitatea vieii; pot fi
evaluate prin chestionare specifice care sunt disponibile i n limba romn
(Asthma Control Test, www.asthmacontroltest.com. Asthma Control Questionnaire,
www.qoltech.ac.uk/acq.html
Msurarea funciei pulmonare: de preferat prin spirometrie, dar posibil i
prin peakflowmetrie; este util mai ales pentru pacienii care subevalueaz
simptomele astmatice i pentru identificarea unui declin al funciei pulmonare
Frecvena exacerbrilor, curelor de corticosteroid oral, vizitelor la UPU i
spitalizrilor pentru astm
Absene de la serviciu sau de la coal din cauza astmului
Identificarea factorilor declanatori: specifici sau non-specifici
Identificarea comorbiditilor ce pot mpiedica obinerea controlului bolii

 Verificarea modului de folosire a medicaiei i a complianei la tratament

Integrarea rezultatelor consulturilor de specialitate pneumologic,
alergologic i eventual ORL i gastroenterologic.
Evaluarea nivelului de control al bolii
Obiectivul principal al managementului astmului este obinerea i meninerea
controlului bolii. Nu exist dovezi asupra celui mai bun parametru de monitorizare
a bolii astmatice.
Intensitatea simptomelor, gradul de alterare al funciei pulmonare, consumul
de 2-agonist la nevoie i frecvena exacerbrilor nu coreleaz bine ntre ele[2830], ceea ce a condus la includerea tuturor acestor caracteristici n msuri
compozite de control al bolii astmatice care sunt recomandate de experi pentru
monitorizarea astmului[3].
[v] Se recomand clasificarea astmului ca fiind controlat, parial controlat
sau necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai jos.
[v] Se recomand precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea
controlului astmului
Exemple de ncadrare:
astm controlat treapta 3 (criterii de astm controlat la un pacient tratat cu
asociere de CSI n doz mic i BADLA)
astm parial controlat treapta 2 (criterii de astm parial controlat la un
pacient tratat cu CSI n doz mic)
Nivelul de control al astmului (GINA)
*T*

Controlat
Parial controlat Necontrolat

Simptome diurne
2 ocazii/spt.> 2 ocazii/spt.

Limitarea activitii Absent

Prezent
Trei sau mai multe
caracteristici de
Simptome nocturne
Absente
Prezente
astm parial

controlat prezente
Consum de 2-agonist 2 ocazii/spt.> 2 ocazii/spt. n orice

la nevoie

sptmn

Funcia pulmonar
Normal
< 80% din valoarea

(PEF sau VEMS)

cea mai bun (sau

prezis)

Exacerbri
Absente
una n ultimul Una n fiecare

an*)
sptmn**)

*ST*
--------*) o exacerbare sau mai multe n ultimul an include automat pacientul n
categoria parial controlat, indiferent de alte caracteristici, i oblig la
reconsiderarea tratamentului
**) o sptmn cu exacerbare este prin definiie o sptmn necontrolat
Identificarea cauzelor de control inadecvat al bolii
Primul pas la pacienii parial controlai sau necontrolai, nainte de
trecerea ntr-o treapt terapeutic superioar, const n evaluarea tuturor
cauzelor posibile ale lipsei controlului:
expunerea persistent la factori declanatori, mai ales specifici (alergene,
sensibilizani ocupaionali, AINS)
non-complian la tratamentul prescris
tehnic inhalatorie defectuoas
comorbiditi necontrolate/netratate: rinosinuzit persistent, polipoz
nazal, reflux gastroesofagian, obezitate, apnee n somn, tulburri psihice, etc.

 diagnostic eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de astm la un

pacient care nu rspunde la tratament corect administrat).
[v] La pacienii cu astm parial controlat sau necontrolat se recomand
evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului.
Ritmul de monitorizare a astmului
Monitorizarea astmului la intervale regulate amelioreaz controlul bolii
prin comparaie cu monitorizarea la intervale neregulate sau ntmpltoare, mai
ales dac se nsoete de folosirea unui plan scris de aciune[31].
Instruirea medicilor de familie n managementul astmului determin un
control mai bun al bolii la pacienii lor[32].
Monitorizarea astmului prin telefon ar putea fi la fel de eficient ca i
monitorizarea fa n fa, dar ultima este probabil mai eficient pentru astmul
necontrolat sau tehnic inhalatorie defectuoas[33].
Pacienii cu astm trebuie monitorizai la intervale regulate de un medic
instruit n managementul astmului; vizita trebuie s conin un plan scris de
aciune pentru astm.
[v] Ritmul de monitorizare este variabil n funcie de severitatea bolii: minim
o dat pe an, n mod obinuit o dat la trei luni, mai des pentru pacienii cu astm
dificil de controlat.
Spirometria este indicat cel puin anual pentru identificarea pacienilor cu
declin al funciei pulmonare
Alte mijloace
Monitorizarea PEF pe termen lung nu aduce avantaje n plus fa de
monitorizarea simptomelor n strategia de management a astmului moderat-sever la
aduli vrstnici[34], i nu exist dovezi evidente nici pentru alte grupe de
vrst. Ea se poate dovedi util ns la pacienii cu astm sever, cu exacerbri
amenintoare de via, sau la care percepia simptomelor e slab[35;36].
[v] Monitorizarea PEF pe termen lung nu este recomandat de rutin, dar ar
putea fi util la anumite categorii de pacieni
Strategiile de management al astmului avnd drept obiectiv controlul
inflamaiei bronice eozinofilice[37;38] sau al hiperreactivitii bronice[39] au
rezultat ntr-o scdere a frecvenei i severitii exacerbrilor astmatice prin
comparaie cu strategia bazat pe controlul simptomelor; beneficiile au fost
evidente mai ales la pacienii cu astm sever. n acelai timp aceste metode sunt
puin disponibile, scumpe i consumatoare de timp.
Msurarea inflamaiei bronice i a hiperreactivitii bronice nu este
indicat de rutin n monitorizarea astmului.
Msurarea inflamaiei bronice i/sau a hiperreactivitii bronice ar putea
fi indicat n cazuri selecionate de astm sever refractar.
[v] Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu astm pentru
monitorizare n urmtoarele situaii[2;3]:
anual orice pacient cu astm pentru spirometrie
evaluarea implicrii bolilor asociate n lipsa de control a astmului
astm care nu este controlat n treapta terapeutic 3 sau mai mare (pentru
evaluare i stabilirea regimului terapeutic)
astmul controlat n treapta terapeutic 4 sau 5 (evaluare periodic la 3
luni)
antecedente de exacerbri frecvente i/sau amenintoare de via sau aproape
fatale.
Managementul non-farmacologic al astmului
Muli pacieni cu astm i rudele lor consider c exist numeroi factori
declanatori ai astmului din mediu nconjurtor, alimentaie sau alte surse, i c
evitarea acestor factori amelioreaz astmul i reduce sau chiar suprim nevoia de

medicamente antiastmatice. n acelai timp dovezile asupra eficienei msurilor de

management non-farmacologic sunt relativ puine, fiind necesare studii bine
controlate asupra diferitelor intervenii. Cu toate acestea abordarea problemei
factorilor declanatori cu pacientul i familia sa este important nu numai pentru
recomandarea msurilor dovedite eficiente, ct i pentru obinerea unei aderene
ct mai bune la tratamentul farmacologic.
Prevenirea primar a astmului const din intervenii aplicate nainte de
apariia astmului pentru reducerea incidenei bolii.
Prevenirea simptomelor i exacerbrilor astmului const din intervenii
aplicate dup apariia astmului pentru ameliorarea controlului bolii.
Prevenirea apariiei astmului
n scopul prevenirii apariiei astmului, aceste msuri se adreseaz populaiei
generale sau unor subpopulaii cu risc crescut de a dezvolta astm.
Fumatul matern n timpul sarcinii se asociaz cu un risc crescut de
wheezing n primii ani de via[40-43] i de astm la vrsta colar[40;41;44]. n
acelai timp fumatul parental n primii ani de via se asociaz cu un risc crescut
de astm la vrsta colar[41;45] i cu o evoluie mai sever a astmului la aceti
copii[41].
Medicul trebuie s informeze femeile gravide i prinii copiilor mici
asupra efectelor multiple ale fumatului asupra copiilor, printre care riscul
crescut de wheezing recurent n prima copilrie i astm persistent la vrsta
colar (i implicit ulterior la adult)
Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor
femeilor gravide i prinilor de copii mici care fumeaz
Alptarea la sn exclusiv n primele luni e asociat cu o rat sczut de
apariie a wheezingului i astmului n copilrie, mai ales la copii cu prini
atopici[46]. Acest efect nu a fost observat ns n alte studii[47].
Medicul trebuie s ncurajeze alptarea la sn n primele luni de via ca
msur protectiv n apariia wheezingului i astmului la copil
Evitarea alergenelor alimentare n timpul sarcinii i alptrii nu previne
apariia astmului la copil dar ar putea afecta nutriia matern i chiar
fetal[48].
Nu este recomandat evitarea alergenelor alimentare n perioada sarcinii i
alptrii ca strategie de prevenie a astmului.
Imunizrile din prima copilrie (bacii Calmette-Guerin, pertussis, polio,
etc) nu cresc riscul de alergie sau astm; ele ns pot avea un efect protectiv mic
mpotriva astmului[49-51].
Imunizrile din copilrie trebuie efectuate conform Programului Naional de
Imunizare indiferent de riscul de astm al copilului.
Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un
singur alergen previne apariia unei noi sensibilizri iar imunoterapia cu alergene
polenice la copii cu rinit alergic se nsoete de o inciden mai mic a
astmului pe durata a 5 ani[2]. Sunt ns necesare studii suplimentare pentru a
putea formula recomandri asupra rolului imunoterapiei cu extracte alergenice n
profilaxia primar a astmului.
Pentru urmtoarele masuri de prevenire sunt insuficiente dovezi pentru a putea
formula recomandri[2]:
evitarea expunerii la aeroalergene la sugari i copii mici
folosirea formulelor de lapte praf modificate (hidrolizate, pe baz de soia)
strategii de diversificare a alimentaiei la sugar
suplimente nutriionale la sugar sau copil mic
folosirea de probiotice n timpul sarcinii
Prevenirea simptomelor i exacerbrilor astmului

Simptomele i exacerbrile astmatice sunt declanate de prezena unor factori

denumii factori declanatori, cum ar fi virusurile, alergenele, poluanii, unele
medicamente, etc. Reducerea expunerii la aceti factori declanatori poate ameliora
simptomele astmului i preveni apariia exacerbrilor. Interveniile menite pentru
reducerea expunerii pot fi insuficient dovedite ca eficiente i uneori foarte
mpovrtoare pentru pacient i familia lui cu att mai mult cu ct muli astmatici
reacioneaz la mai muli factori declanatori. Din acest motiv sunt necesare:
o identificare ct mai precis a legturii dintre factorul declanator i
apariia simptomelor/exacerbrilor astmatice nainte de recomandarea metodelor de
reducere a expunerii
tratament farmacologic sistematic pentru obinerea i meninerea controlului
astmului, care reduce implicit sensibilitatea pacienilor la expunerea la aceti
factori
Profilaxia expunerii la aeroalergene
Expunerea la variate aeroalergene poate declana simptome sau exacerbri
astmatice la astmaticii sensibilizai. Msurile de reducere a concentraiei de
aeroalergene din mediul ambiant sunt deseori recomandate acestor pacieni i
integrate planului general de management al astmului, dei dovezile privind rolul
unui climat cu coninut minim n aeroalergene n ameliorarea simptomelor
astmaticilor alergici sunt controversate.
Acarienii din praful de cas
Mutarea ntr-un mediu hipoalergenic la altitudine se nsoete n studii
necontrolate de ameliorarea astmului[52].
Folosirea huselor impermeabile ar putea s se nsoeasc de reducerea
tratamentului antiastmatic necesar i de ameliorarea funciei pulmonare[53;54].
Metodele fizice i chimice folosite pentru reducerea expunerii la
acarienii din praful de cas sunt eficiente n reducerea concentraiei alergenice
dar nu se nsoesc de ameliorarea astmului ntr-o meta-analiz recent[55]; o
explicaie ar putea fi reducerea insuficient a concentraiei alergenice dar i
heterogenitatea studiilor analizate.
n concluzie pe baza dovezilor existente nu este evident eficiena metodelor
de reducere a acarienilor fiind necesare studii mai mari i care combin mai multe
metode aplicate concomitent; cu toate acestea muli pacieni astmatici i familiile
lor sunt foarte dornici s ncerce aceste metode.
[v] Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la acarienii din praful de cas
i care doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n
considerare urmtoarele:
Utilizarea huselor impermeabile la acarieni pentru saltele, perne, pilot
Splarea lenjeriei de pat sptmnal la 55-60C
Reducerea umiditii mediului interior sub 60% (ideal 30-50%)
ndeprtarea covoarelor
ndeprtarea obiectelor ce acumuleaz praful
ndeprtarea jucriilor de plu
Folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA i saci de praf cu filtru dublu
Alte alergene
Expunerea la fungi a fost asociat cu apariia exacerbrilor astmatice,
spitalizri pentru astm i deces prin astm[56], dar nu s-au efectuat studii
controlate privind eficiena reducerii expunerii la fungi n ameliorarea
controlului astmului.
[v] Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la fungi i care doresc s
ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare
urmtoarele:
ndeprtarea sau curarea obiectelor acoperite de mucegai
curarea pereilor
reducerea umiditii sub 50%
Alergenele perilor de animale sunt inductori puternici ai simptomelor i
exacerbrilor astmatice, dar efectul ndeprtrii animalului din cas este incert,

probabil i din cauz c aceste alergene sunt ubicuitare si pot fi evideniate

inclusiv n medii fr animale (ex.coli, transport public).
[v] Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la peri de animale i care
doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n considerare
urmtoarele:
ndeprtarea animalului din cas
dup ndeprtarea animalului din cas folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA
i saci de praf cu filtru dublu
Reducerea expunerii la aeroalergenele din mediul exterior (polenuri, fungi)
este i mai dificil de realizat.
[v] Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la aeroalergene de exterior i
care doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n
considerare urmtoarele:
meninerea uilor i ferestrelor nchise n zilele cu concentraie mare a
aeroalergenelor implicate
folosirea aerului condiionat
Evitarea altor factori declanatori
Fumatul pasiv i activ
Fumatul activ sau pasiv se nsoete de alterarea calitii vieii, a funciei
pulmonare, creterea nevoii de medicaie de salvare i de scderea efectului
corticosteroizilor inhalatori mai ales la copii dar i la adolesceni i
aduli[57;58].
Oprirea fumatului la aduli amelioreaz calitatea vieii i simptomele
astmatice i scade nevoia de medicaie antiastmatic[59]; efectele opririi
expunerii indirecte la fum de igar au fost observate mai ales la copii, dar
probabil sunt valabile i la aduli i adolesceni.
Medicul trebuie s informeze familia pacientului cu astm asupra efectelor
expunerii la fum de igar asupra acestuia
Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor
pacienilor astmatici care fumeaz
Ali poluani aerieni
Episoadele de poluare aerian intens se asociaz cu "epidemii" de exacerbri
astmatice[3], mai puin evident la pacienii cu astm bine controlat cu medicaie
antiastmatic.
[v] La pacienii cu astm dificil de controlat se recomand evitarea efecturii
de eforturi fizice n perioadele de poluare intens, pe vreme foarte rece i
uscat.
Alergeni profesionali (vezi astmul ocupaional)
Aditivi alimentari
Sulfiii au fost implicai n producerea exacerbrilor astmatice severe;
recomandarea evitrii lor trebuie s fie bine fundamentat, similar cu ale
substane din alimente pentru care riscul de exacerbare este minim[3].
Medicamente
Se recomand interzicerea administrrii de aspirina sau alte AINS la pacienii
care prezint intoleran la aceste medicamente (vezi astmul la AINS).
Supravegherea atent medical se recomand i n cazul tratamentului cu betablocani, inclusiv cei cu administrare intraocular.
Alte intervenii
Imunizri
Vaccinarea antigripal cu virus inactivat nu induce agravarea astmului la
adolesceni i aduli inclusiv la cei cu astm dificil de tratat[60]. Efectul

favorabil de prevenire a exacerbrilor astmatice induse de grip este incert[61].

Rspunsul imun la imunizarea cu vaccin antigripal ar putea fi diminuat la cei care
iau doze mari de corticosteroizi inhalatori[62].
Nu exist dovezi pentru un efect favorabil al vaccinrii antipneumococice la
astmatici.
Vaccinarea antigripal i antipneumococic la aduli i adolesceni cu astm
trebuie recomandat la fel ca la cei fr astm.
Scderea ponderal la obezi cu astm
Scderea ponderal la pacienii obezi cu astm se nsoete de ameliorarea
controlului astmului[63]
Scderea ponderal este recomandat la toi pacienii obezi cu astm pentru
ameliorarea controlului astmului ca i pentru efectele sanogene generale.
Comorbiditti
Rinita, sinuzita i polipoza nazal se asociaz frecvent cu astmul. Tratamentul
rinosinuzitei asociate poate ameliora astmul (vezi asocierea rinit-astm).
Tratamentul refluxului gastroesofagian nu amelioreaz simptomele astmatice
sau funcia pulmonar la pacieni ce asociaz cele dou afeciuni[64]. Nu exist
studii la pacienii cu astm dificil de tratat.
Nu este indicat tratamentul de rutin al refluxului gastroesofagian la
pacienii astmatici care asociaz aceast afeciune pentru ameliorarea controlului
astmului.
Metode de medicin alternativ i complementar
Aparatele de ionizare a aerului cu ioni negativi sau pozitivi nu aduc nici
un beneficiu n reducerea simptomelor astmatice[65].
Aparatele de ionizare a aerului nu sunt indicate n tratamentul astmului
Nu exist dovezi pentru a putea face recomandri asupra efectului acupuncturii,
fitoterapiei i homeopatiei n astm[2].
Imunoterapia specific cu vaccinuri alergenice (ITS-VA)
O meta-analiz ce a cuprins 75 studii clinice asupra imunoterapiei
specifice prin injecie subcutanat (36 cu acarieni din praful de cas, 20 cu
polen, 10 cu alergene animale, dou cu cladosporium, unul cu latex i 6 cu alergene
multiple) a artat reducerea nivelului de simptome, a medicaiei antiastmatice i a
hiperreactivitii bronice dupa ITS[66]. In plus, ITS poate preveni dezvoltarea de
noi sensibilizri la astmaticii monosensibili[67].
O analiz retrospectiv pe 20 ani[68;69] a indicat o rat foarte mic a
reaciilor sistemice (1,08% dintre pacieni i 0,01% din totalul injeciilor),
majoritatea fiind uoare-moderate i rapid responsive la tratament. Astfel n
condiiile respectrii criteriilor de selecie a pacienilor i a alegerii corecte
a preparatului vaccinal standardizat, riscul apariiei reaciilor sistemice este
mic.
Cu toate acestea pot apare reacii severe, potenial fatale. Factorii de risc
pentru reacii sistemice severe includ: astmul simptomatic sau exacerbarea
astmatic, reaciile sistemice anterioare, reacii locale >25mm, premedicaia cu
ageni beta-blocani, erori de dozare, administrarea vaccinului alergenic n
condiiile expunerii naturale la o cantitate mare alergenic (ex. vrful sezonului
polenic), status nalt de hipersensibilizare.
ITS subcutanat trebuie luata n consideraie la pacienii cu astm cu
sensibilizare clinic relevant la un aeroalergen demonstrat prin teste cutanate
pozitive si una dintre urmtoarele condiii:
rspuns nesatisfctor la farmacoterapie, profilaxia expunerii la
aeroalergene sau ambele
dorina pacientului de a reduce sau evita farmacoterapia pe termen lung
coexistena cu rinita alergic
ITS subcutanat nu este indicat la pacienii cu astm sever sau necontrolat

[v] ITS cu VA trebuie efectuat numai de ctre medicul specialist alergolog cu

pregtire specific i n condiiile existenei suportului terapeutic potenial
necesar pentru reacii sistemice severe.
Selecia vaccinului alergenic trebuie s se bazeze pe istoricul detaliat al
simptomelor relevante, cunoaterea aerobiologiei locale/regionale a alergenilor
suspectai i corelaia cu rezultatele testelor in vivo de determinare a IgE
specifice. Nu exist suficiente dovezi pentru iniierea ITS pe baza rezultatelor
IgE specifice din testele in vitro. Vor fi folosite numai extracte alergenice
standardizate ce conin numai alergene clinic relevante. EAACI (Academia European
de Alergologie i Imunologie Clinic) nu recomand folosirea preparatelor
alergenice mixte; eficiena este mai mare n cazul folosirii unui singur preparat
alergenic, la pacienii cu monosensibilizare.
[v] ITS cu VA trebuie efectuat numai cu vaccinuri monoalergenice
standardizate, dup confirmarea sensibilizrii relevante clinic prin teste cutanate
alergologice.
Vaccinurile alergenice sublinguale (VA-sl) sunt larg utilizate n Europa i
sunt disponibile i n Romnia, fiind preferate n unele ri n special din
considerente de siguran i complian a pacienilor (n special a copiilor) la
administrarea mult mai facil.
O metaanaliz recent[70] ce a inclus 25 studii cu 1706 astmatici a
demonstrat eficiena VA-sl n reducerea simptomelor de astm, a medicaiei
concomitente i ameliorarea funciei pulmonare. Nu s-au semnalat reacii sistemice
ci doar efecte locale, minime. Magnitudinea efectului nu a fost ns foarte mare.
ITS sublingual poate fi luat n considerare la pacienii care au indicaie
de ITS subcutanat (vezi mai sus) ca o alternativ mai sigur i mai comod.
VA pentru imunoterapia oral sau intranazal nu sunt nc disponibile n
Romnia iar efectele lor sunt incomplet demonstrate, fiind necesare studii
suplimentare.
Managementul farmacologic n astm
Dispozitive inhalatorii
Calea de administrare a medicamentelor antiastmatice poate fi inhalatorie sau
sistemic (oral sau parenteral). Avantajul cii inhalatorii const n administrarea
direct a medicamentului la nivelul cilor aeriene, cu un risc semnificativ mai mic
de efecte secundare sistemice. Exist mai multe feluri de dispozitive inhalatorii
folosite n tratamentul astmului.
Dispozitivul inhalator dozat presurizat (pMDI) necesit pentru folosire
antrenament si coordonare ntre eliberarea dozei i inspir. Aceste dispozitive pot
fi folosite la toi pacienii astmatici indiferent de severitate, inclusiv n
timpul exacerbrilor. Pentru cei care nu pot nva tehnica corect de inhalare se
pot utiliza dispozitive cu autodeclanare (eliberarea dozei n momentul inspirului
pacientului) sau camer de inhalare (spacer).
Medicaia aflat in aceste dispozitive este disponibil acum doar ca soluie n
hidrofluoroalcan (HFA). Pentru pacienii aflai sub tratament cu dispozitive pe
baz de clorfluorocarbon echivalena este descris mai jos.
Echivalena dozelor ntre dispozitivele pe baz de HFA i cele pe baz de
clorfluorocarbon (CFC) pentru fluticazon, salbutamol i beclometazon este de 1:1
cu excepia beclometazonei dipropionat ultrafin (Qvar, deocamdat indisponibil n
Romnia) pentru care raportul este de 1:2 (doza BDP-HFA ultrafin echivalent este
jumtate din doza de BDP-CFC)[2]
Salbutamolul, fluticazona i beclometazona CFC vor fi nlocuite cu cele HFA
la aceeai doz, cu excepia beclometazonei ultrafine la care nlocuirea se va face
la jumtate din doza CFC
Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscat (DPI) sunt mai uor de folosit
ntruct nu necesit o coordonare ntre eliberarea dozei i inspir, dar necesit un
flux inspirator minim pe care unii pacieni (mai ales cei cu disfuncie sever

ventilatorie) nu-l pot atinge. Din aceast categorie fac parte: turbuhaler, diskus,
miat-haler.
Nebulizatoarele sunt rar utilizate n tratamentul cronic al astmului, dar sunt
folosite n tratamentul exacerbrilor, mai ales severe (vezi Managamentul
Exacerbrilor Astmatice).
Nu exist diferene de eficien ntre administrarea medicaiei
inhalatorii (2-agonist sau corticosteroid) prin pMDI camer de inhalare i DPI
la aduli i adolesceni att n tratamentul cronic al astmului ct i n cazul
tratamentului exacerbrilor astmatice non-severe[71]. Pentru unele medicamente
dozele necesit ajustare cnd se face trecerea de la MDI la DPI.
pMDI camer de inhalare este la fel de eficient ca i DPI n administrarea
de 2-agonist sau corticosteroid n astmul stabil.
[v] Alegerea dispozitivului de inhalare pentru astmul stabil se face n funcie
de preferinele pacientului, cost i de abilitatea pacientului de a-l folosi
corect.
Corectitudinea administrrii se mbuntete semnificativ dup instruirea
pacientului n folosirea dispozitivului respectiv[71]
Prescriei dispozitive inhalatorii numai dup ce pacienii au fost instruii
pentru folosirea lor i au demonstrat o tehnic satisfctoare de inhalare.
Obiectivul tratamentului
Scopul tratamentului n astmul bronic l reprezint obinerea i meninerea
controlului bolii cu medicaia minim necesar.
n funcie de anumii parametri astmul poate fi controlat, parial controlat
sau necontrolat (vezi Monitorizarea astmului):
Nivelul de control al astmului[3] (GINA)
*T*

Controlat
Parial controlat Necontrolat

Simptome diurne
2 ocazii/spt.> 2 ocazii/spt.

Limitarea activitii Absent

Prezent
Trei sau mai multe
caracteristici de
Simptome nocturne
Absente
Prezente
astm parial

controlat prezente
Consum de 2-agonist 2 ocazii/spt.> 2 ocazii/spt. n orice

la nevoie

sptmn

Funcia pulmonar
Normal
< 80% din valoarea

(PEF sau VEMS)

cea mai bun (sau

prezis)

Exacerbri
Absente
una n ultimul Una n fiecare

an*)
sptmn**)

*ST*
-------*) o exacerbare sau mai multe n ultimul an include automat pacientul n
categoria parial controlat, indiferent de alte caracteristici, i oblig la
reconsiderarea tratamentului
**) o sptmn cu exacerbare este prin definiie o sptmn necontrolat
[v] Se recomand clasificarea astmului ca fiind controlat, parial controlat
sau necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai sus.
[v] Se recomand precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea
controlului astmului.
[v] n practica clinic pacienii ar putea avea obiective diferite, punnd n
balan obinerea controlului astmului cu efectele secundare poteniale i
inconvenientele tratamentului antiastmatic necesar pentru a obine acest control.

Medicamentele antiastmatice
Medicamentele folosite n astm se mpart n dou categorii:
Medicaia de salvare se administreaz pentru ameliorarea
simptomelor/exacerbrilor astmatice dup ce au aprut. Ea este descris mai jos
pentru tratamentul simptomelor cronice precum i la capitolul Managementul
Exacerbrilor Astmului.
Medicaia de control se administreaz zilnic pe termen lung n scopul obinerii
i meninerii controlului bolii. Exist mai multe categorii de medicamente de
control:
corticosteroizi inhalatori (CSI)
antileucotriene (AL)
2-agoniti cu durat lung de aciune (BADLA)
teofilina retard (Tf)
corticosteroid oral (CSO)
Alte medicamente sunt mai rar folosite: anti-lgE, imunosupresoare.
Trepte terapeutice
Medicamentele antiastmatice de control se administreaz n 5 trepte
terapeutice, treptele superioare constnd din administrarea mai multor medicamente
i/sau n doze mai mari fa de treptele inferioare. Scopul este de a urca treptele
terapeutice pentru a obine controlul i apoi de a le cobor atunci cnd controlul
este bun, ajustnd astfel permanent medicaia antiastmatic la nevoile actuale ale
pacientului (vezi algoritmul de tratament cronic al astmului). n cele ce urmeaz
vom detalia cele 5 trepte terapeutice.
Treapta terapeutic 1
Nu necesit medicaie de control. Se adreseaz pacienilor cu astm care au
manifestri suficient de rare i de puin importante nct nu necesit un tratament
cronic zilnic pentru a le preveni.
Medicaia de salvare va fi descris aici, fiind singura medicaie folosit n
aceast treapt, dar ea este indicat n toate treptele terapeutice pentru
ameliorarea simptomelor.
Medicamentele care cu aciune bronhodilatatoare de scurt durat sunt: 2agonist inhalator cu durat scurt de aciune (BADSA), bromura de ipratropium, 2agonist oral, aminofilina rapid[2] (BTS). Dintre acestea BADSA intr mai rapid n
aciune dect bromura de ipratropium i au efecte secundare mai puine dect 2agonist oral sau teofilina[2]. Cele mai folosite BADSA sunt: salbutamol,
terbutalin i fenoterol.
Prescriei un 2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune (BADSA) ca
medicaie de salvare la toi pacienii cu astm pentru ameliorarea simptomelor.
Prescriei bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medicaie de salvare
la pacienii cu astm care prezint efecte adverse importante la BADSA
Nu prescriei 2-agonist comprimate sau sirop sau aminofilina rapid per os
ca medicaie de salvare la aduli sau adolesceni cu astm dect n cazuri
excepionale
Formoterolul, un 2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA), are
aciune rapid i poate fi folosit i ca medicaie de urgen datorit instalrii
rapide a efectului; este folosit ca medicaie de salvare mai ales n combinaie cu
CSI.
Folosirea BADSA la nevoie este cel puin la fel de eficient ca i
administrarea regulat la 6 ore[72].
Prescriei LA NEVOIE 2-agonistul inhalator cu durat scurt de aciune
pentru ameliorarea simptomelor astmatice.
Numrul de doze administrate de BADSA reprezint un indicator al nivelului
de control al bolii. Folosirea a 2 sau mai multe flacoane de BADSA pe lun denot

un astm sever necontrolat cu risc de astm fatal sau aproape fatal[73]. Folosirea
frecvent se nsoete i de efecte secundare: tremor, tahicardie, hipopotasemie.
La pacienii ce folosesc 2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune n
mod excesiv se recomand reevaluarea tratamentului antiastmatic de control.
Astmul indus de efort este frecvent expresia unui control insuficient al bolii
i necesit urcarea unei trepte terapeutice, inclusiv administrarea sau creterea
dozei de CSI. Toate medicamentele antiastmatice de control administrate cronic sunt
eficiente mpotriva astmului indus de efort[2]. BADLA i antileucotrienele ofer o
protecie mai ndelungat mpotriva astmului de efort dect BADSA[74;75].
Medicaia de elecie pentru administrare imediat nainte de efort este un
2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune
La pacienii cu astm indus de efort sub tratament cu corticosteroizi
inhalatori se recomand asocierea de antileucotriene sau de 2-agonist inhalator cu
durat lung de aciune
Treapta terapeutic 2
n aceast treapt este administrat un singur medicament de control.
Administrarea de corticosteroizi inhalatori este eficient la pacieni cu
astm care prezint oricare dintre urmtoarele: simptome diurne de minim 3 ori pe
sptmn, consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn, trezire nocturn cel puin
odat pe sptmn sau minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2
ani[76;77]. Prin extrapolare este probabil rezonabil s folosim aceste criterii i
pentru introducerea altor medicatii de control.
Se recomand introducerea medicaiei antiastmatice de control n prezena
uneia din:
simptome diurne de minim 3 ori pe sptmn
consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn
trezire nocturn cel puin odat pe sptmn
minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2 ani
Corticosteroizii inhalatori
Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficien medicaie de control la
aduli i adolesceni pentru ameliorarea simptomelor, a funciei pulmonare i
prevenirea exacerbrilor[2;78;79].
Corticosteroizii inhalatori sunt medicaia de elecie i de prim intenie
n tratamentul de control al astmului la aduli i adolesceni, pentru atingerea
obiectivelor tratamentului.
Administrarea unei doze mari iniial de CSI urmat de scderea ei nu ofer
nici un beneficiu fa de administrarea de la nceput a unei doze mici echivalente
cu 200-400 g de budesonid[80].
Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creterea dozei de
CSI contracareaz acest efect[57;81].
Eficiena este mai bun la administrarea de dou ori pe zi cu excepia
ciclesonidului care se administreaz n doz unic; dup obinerea controlului
bolii CSI n doze mici se pot administra o dat pe zi indiferent de preparat[82].
Doze echivalente de corticosteroid inhalator grupate n trei categorii (mic,
medie, mare) sunt figurate n tabel; ele pot diferi i n funcie de dispozitivul
inhalator folosit[3]
*T*

Medicament
Doz mic (g)Doz medie (g)Doz mare (g)

Beclometazon

200-500
>500-1000
>1000-2000
dipropionat

Budesonid

200-400
>400-800
>800-1600


Ciclesonid

80-160
>160-320
>320-1280

Fluticazon

100-250
>250-500
>500-1000

Mometazon furoat
200-400
>400-800
>800-1200

*ST*
Efectele secundare la dozele mici i medii sunt cele locale i constau n:
candidoz oro-faringian, disfonie i ocazional tuse prin iritaia cilor aeriene.
Aceste inconveniente pot fi depite prin utilizarea unei camere de inhalare i/sau
gargar cu ap dup fiecare administrare. Reaciile adverse sistemice sunt rare la
doze de pn la 800 g budesonid sau echivalent, dar efecte adverse osoase sunt
posibile la doze mari i foarte mari de CSI. Nu exist dovezi c CSI cresc riscul
infeciilor pulmonare, inclusiv tuberculoza; CSI nu sunt contraindicai la
pacienii cu tuberculoz.
[v] CSI se administreaz iniial n doz mic (400 g budesonid sau
echivalent).
CSI se administreaz iniial de dou ori pe zi cu excepia ciclesonidului
care se administreaz o dat pe zi
Dup obinerea controlului bolii dozele mici de CSI se pot administra o
dat pe zi
[v] Reducei doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii.
[v] Avertizai pacientul astmatic fumtor c fumatul reduce eficiena CSI

Luai n considerare administrarea unei doze mai mari de CSI la pacienii

astmatic care fumeaz
Antileucotriene
Administrate n monoterapie amelioreaz simptomele, funcia pulmonar i
reduc exacerbrile[83-85].
Eficiena administrrii AL n monoterapie este inferioar CSI[86]
Beneficiul cel mai mare al tratamentului cu antileucotriene n monoterapie
ar putea apare la pacienii ce nu pot folosi corect dispozitivele inhalatorii, cu
efecte adverse persistente locale ale CSI sau care asociaz rinit alergic[87;88]
precum i cei cu astm indus de antiinflamatorii nesteroidiene[89].
Montelukast este singurul preparat disponibil n Romnia i se administreaz la
aduli i adolesceni n doza de 10 mg pe zi.
Efectele secundare sunt puine, antileucotrienele fiind relativ bine tolerate.
Cazurile de sindrom Churg - Strauss raportate la unii pacieni aflai n tratament
cu antileucotriene i aparent asociate acestuia, au fost probabil preexistente, ele
devenind manifeste clinic odat cu reducerea dozei de corticosteroizi orali i/sau
inhalatori[90].
Luai n considerare administrarea de antileucotriene ca alternativ la o
doz mic de CSI la pacienii cu astm care: nu pot folosi dispozitive inhalatorii,
au efecte secundare locale semnificative ale CSI sau au asociat rinit alergic.
Teofilina
Teofilina retard n monoterapie este inferioar ca eficacitate fa de CSI
n doz mic[91], cu reacii adverse frecvente[92].
Teofilina retard nu este recomandat ca medicaie de control n monoterapie
n astm dect n situaii excepionale
2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA)
2-agonistul inhalator cu durat lung de aciune (BADLA) nu trebuie
administrat ca medicaie de control n monoterapie n astm
Treapta terapeutic 3
O proporie din pacieni nu pot fi controlai cu doze mici de CSI. Opiunile
prezente n aceast situaie sunt fie adugarea unui al doilea medicament, fie

creterea dozei de CSI. Doza de CSI la care este eficient introducerea unui al
doilea medicament este insuficient precizat; muli pacieni ns beneficiaz de
aceast asociere ncepnd de la doze mici de CSI (echivalent cu 200-400 g
budesonid pe zi).
2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA)
Asocierea BADLA reprezint cea mai eficient alternativ la pacienii
insuficient controlai cu o doza mic de CSI[93].
Dispozitivele cu combinaii fixe CSI + BADLA confer complian mai bun
la tratament, fr diferene ns in ceea ce privete eficiena clinic fa de
administrarea lor n dispozitive separate[94;95].
Reaciile secundare sistemice sunt reduse; uneori pot da stimulare
cardiovasculara, tremor al musculaturii scheletice i hipopotasemie.
Nu a fost demonstrat creterea riscului de moarte subit sau de necesitate de
intubaie la utilizarea combinaiei CSI+BADLA comparativ cu CSI n
monoterapie[2;96].
Asocierea BADLA la CSI reprezint prima opiune la pacienii cu astm ce nu
poate fi controlat cu doze mici de CSI; se pot administra n inhalatoare separate
sau ntr-un singur inhalator.
Pentru pacienii care folosesc n terapia combinat formoterolul i
budesonidul, aceasta poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct i
ca medicaie de salvare administrat la nevoie. Aceast strategie s-a dovedit a fi
eficient n reducerea exacerbrilor folosind doze medii mai mici CSI[97-101].
La pacienii ce folosesc asocierea budesonid + formoterol n combinaie fix,
ea poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct i ca medicaie de
salvare.
Alte opiuni terapeutice
Asocierea de antileucotriene la doze mici de CSI este eficient[102-104]
dar mai
puin eficient dect asocierea BADLA n majoritatea studiilor[105-108].
Asocierea antileucotrienelor la CSI este mai eficient n astmul asociat cu
rinit
alergic.
La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, asocierea
antileucotrienelor este o opiune eficient, mai ales n cazul asocierii cu rinit
alergic.
Asocierea teofillinei la doz mic de CSI este eficient la pacienii care
nu sunt controlai cu CSI n doz mic, dar mai puin eficient dect asocierea
BADLA i cu mai multe efecte secundare[109;110].
Reaciile secundare apar in special la doze mari (peste 10 mg/kg corp/zi) si
constau n: tulburri gastrointestinale (grea, vrsturi, scaune moi),
tahiaritmii, convulsii, cefalee. Metabolismul teofilinei poate fi modificat n
diferite circumstane (boli febrile, insuficien cardiac, afeciuni hepatice) sau
de medicamente administrate concomitent, existnd riscul supradozrii sau
subdozrii acestora. A fost demonstrat c folosirea de doze mici asigur
beneficiile terapeutice cu efecte secundare minime i fr necesitatea
monitorizrii nivelelor plasmatice[109].
La pacienii ce nu sunt controlai cu doze mici de CSI, asocierea teofilinei
retard n doze de 8-10 mg/kgcorp este o opiune mai puin eficient i cu efecte
secundare mai mari.
Creterea dozei de CSI la pacieni care nu sunt controlai de doze mici sa dovedit a produce beneficii relativ mici, inferioare asocierii unui al doilea
medicament[111-114]

 La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, creterea

dozei de CSI este o alternativ mai puin eficient dect asocierea unui al doilea
medicament.
Treapta terapeutic 4
O mic proporie din pacienii cu astm nu pot fi controlai n treapta
terapeutic 3. Studiile existente la aceti pacieni sunt puine i de calitate
joas[2]. Din acest motiv recomandrile sunt opionale i extrapolate din studii pe
alte categorii de pacieni[2;3]
[v] Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 3 trebuie
trimii la un medic specialist n astm.
Asocierea de CSI n doz medie-mare cu BADLA reprezint opiunea preferat la
pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 3.
Asocierea de antileucotriene i/sau teofilin retard poate fi luat n
considerare la aceti pacieni. Asocierea teofilinei se nsoete de mai multe
efecte secundare dect alte opiuni.
[v] Un medicament care nu s-a dovedit eficient dup administrare timp de 2-3
luni trebuie oprit.
Treapta terapeutic 5
O foarte mic proporie din pacieni au astm ce nu poate fi controlat n
treapta terapeutic
4. Dovezile pentru recomandrile de mai jos sunt i mai puine dect n treapta
4.
[v] Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 4 trebuie
trimii la un centru de referin pentru astm sever.
Adugarea corticoizilor orali (CSO) este eficient[115].
Administrarea CSO pe termen lung se nsoete de efecte secundare
semnificative[116].
[v] Administrarea corticosteroizilor orali n doz mic este tratamentul de
electie la aceti pacieni, n doza minim necesar.
Administrarea de doze mari de CSI este eficient n reducerea dozei de
CSO[117].
La pacienii cu tratament cronic cu CSO se recomand adminstrarea de doze
mari de CSI (1,6 mg budesonid sau echivalent) n ncercarea de reducere a dozei de
CSO la minim.
Administrarea de anti-lgE (omalizumab) se nsoete de o scdere a
numrului de exacerbri la o categorie limitat de pacieni cu astm alergic sever
necontrolai de CSI i CSO[118]. Costul foarte mare al acestui medicament limiteaz
folosirea lui.
[v] Administrarea anti-lgE se va face doar n centre specializate de astm
sever, n condiiile unui protocol strict de selecie a pacienilor
Strategia tratamentului n trepte (vezi algoritm)
Scopul tratamentului este obinerea i meninerea controlului bolii cu terapia
de control minim necesar.
[v] nceperea tratamentului de control se va face:
n treapta terapeutic 2 pentru majoritatea pacienilor
n treapta terapeutic 3 pentru pacienii ce prezint manifestri similare cu
cele ale astmului necontrolat
Controlul astmului se oine urcnd treptele terapeutice pn la obinerea
acestuia. Pentru cele mai multe clase de medicamente ameliorarea clinica ncepe la
cteva zile de la iniierea tratamentului, dar beneficiul complet poate fi evident
doar dup 3-4 luni[119;120] uneori chiar mai mult, n formele severe[39].

[v] nainte de urcarea unei trepte terapeutice vor fi evaluate:

aderena la tratament i tehnica inhalatorie
evitarea factorilor declanatori
existena i tratamentul corect al comorbiditilor
Odat atins, controlul trebuie meninut. n cazul pierderii controlului sau de
apariie a unei exacerbri tratamentul de control trebuie reconsiderat. Nu se
cunoate cu exactitate care sunt momentul optim, secvena i magnitudinea reducerii
tratamentului in astm, acest lucru fiind diferit de la un pacient la altul n
funcie de combinaia de medicamente de control utilizat i de dozele necesare
pentru a menine controlul.
[v] n funcie de nivelul de control atins se va proceda n felul urmtor:
n cazul atingerii controlului bolii se va cobor o treapt terapeutic
n cazul atingerii unui control parial al bolii se va rmne pe aceeai
treapt terapeutic i se va lua n considerare urcarea unei trepte
n cazul astmului necontrolat se va urca o treapt terapeutic
n cazul unei exacerbri aceasta va fi tratat corespunztor.
Coborrea unei trepte atunci cnd se obine controlul astmului timp de 3 luni
consecutiv i se poate face n felul urmtor[2;3]
[v]
doza de
[v]
va opri
[v]
control

La cei cu CSI n doze medii-mari n monoterapie sau asociere se va reduce

CSI la 3 luni
La cei cu asociere de CSI n doz mic cu un alt medicament de control se
acest medicament
Medicaia de control n treapta terapeutic 2 poate fi oprit dup un an de
al bolii

Tratamentul Astmului
Ajustarea tratamentului de control al astmului se face n funcie de nivelul de
control
*T*

Controlat
Parial controlat Necontrolat

Simptome diurne
2 ocazii/spt.> 2 ocazii/spt.

Limitarea activitii Absent

Prezent
Trei sau mai multe
caracteristici de
Simptome nocturne
Absente
Prezente
astm parial

controlat prezente
Consum de (2)-agonist 2 ocazii/spt.> 2 ocazii/spt. n orice

la nevoie

sptmn

Funcia pulmonar
Normal
< 80% din valoarea

(PEF sau VEMS)

cea mai bun (sau

prezis)

Exacerbri
Absente
1 n ultimul
Una n fiecare

an
sptmn**)

v
S

Nivelul de control
A
Ajustarea tratamentului de control

D

E

Controlat
v
Rmi pe aceeai treapt sau coboar
^

 Parial controlat
C
Consider s urci o treapt

Necontrolat
E
Urc o treapt

Exacerbare
T
Trateaz ca exacerbare

E

TREPTE TERAPEUTICE

Treapta 1 Treapta 2

Treapta 3
Treapta 4 Treapta 5

Educaia pacientului, controlul factorilor declanatori

Bronhodilatator cu aciune rapid la nevoie

Una din
Una din
Adaug una
Adaug una

sau mai multesau ambele

CSI doz mic CSI doz mic +CSI doz

Steroid oral

BADLA
medie-mare +

BADLA

Medicaie

de

Nu e AntiCSI doz
AntiAnti-lgE

control necesar leucotriene

medie-mare
leucotriene

CSI doz mic +Teofilin

antileucotrieneretard

CSI doz mic +

teofilin

retard

*ST*
Managementul Exacerbrii Astmatice (ExA)
Exacerbarea astmatic (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod de
intensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing i senzaia de
constricie toracic) dincolo de nivelul obinuit cronic, asociat cu o scdere a
debitului aerian expirator ce poate fi cuantificat prin msurarea funciei
pulmonare (VEMS sau PEF).
Exacerbarea astmatic:
poate fi prima manifestare a bolii astmatice
se instaleaz de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor
zile; la o minoritate din pacieni se instaleaz rapid n cteva ore
intensificarea simptomelor i creterea consumului de medicaie simptomatic
apar de obicei naintea alterrii funciei pulmonare (scderea PEF)
alterarea funciei pulmonare (scderea PEF) este un indicator mai precis al
severitii exacerbrii dect intensitatea simptomelor
[v] Medicul trebuie s ia n considerare diagnosticul de exacerbare astmatic
la orice pacient cunoscut cu astm sau nu i care prezint o apariie/agravare a
simptomelor astmatice dincolo de nivelul obinuit al simptomelor astmatice cronice
Prevenirea deceselor prin astm
Prevenirea deceselor prin astm constituie unul din obiectivele eseniale ale
managementului exacerbrilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi prevenite
prin:
identificarea pacienilor la risc de deces prin astm

 tratamentul prompt i corect al ExA severe i amenintoare de via (vezi

mai jos)
Caracteristicile pacienilor la risc de astm fatal sau potenial fatal au
fost identificate prin anchete confideniale asupra deceselor prin astm i prin
studii observaionale sau caz-control[2;3]:
astm sever (una sau mai multe):
antecedente de astm aproape fatal (ventilaie mecanic sau acidoz
respiratorie)
spitalizare pentru ExA sever n ultimul an
vizite repetate la UPU pentru ExA n ultimul an
tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral
consum mare de 2-agonist cu aciune rapid (> 2 flacoane salbutamol
inhalator pe lun)
astm "fragil" ("brittle" asthma)
management medical deficitar (una sau mai multe):
tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral)
consum excesiv de 2-agonist
absena monitorizrii obiective a bolii astmatice (prin msurarea funciei
pulmonare)
absena planurilor scrise de management
caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse (una sau mai multe):
non-complian la tratament sau monitorizare
neprezentare la control medical
externare din spital la cerere
psihoz, depresie sau alt tulburare psihiatric, consum major de
tranchilizante sau sedative, abuz de alcool sau droguri
dificulti de nvare
obezitate
omaj, venituri reduse, izolare social, stress sever domestic, marital sau
legal
Medicul trebuie s tie c pacienii cu astm sever, cu management medical
inadecvat i caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc
de deces prin astm.
[v] Pacienii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm "fragil" i cu astm
sever refractar trebuie urmrii indefinit de un medic specialist n astm
[v] Pacienii cu antecedente de exacerbare astmatic sever ce a necesitat
internare n spital trebuie urmrii timp de un an de un specialist n astm.
Evaluarea severitii ExA
Evaluarea severitii ExA este necesar pentru alegerea msurilor terapeutice
necesare precum i a locului de ngrijire.
Parametri clinici i paraclinici
Intensitatea simptomelor precum i anomalii la examenul fizic respirator sau
cardiovascular pot identifica pacienii cu ExA sever: dispnee sever care
mpiedic terminarea unei propoziii ntr-o singur respiraie, polipnee,
tahicardie sau bradicardie, hipotensiune, cianoz, silentium respirator la
auscultaia toracelui. Absena acestor caracteristici nu exclude ns o exacerbare
sever[2;3].
Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severitii ExA[121].
Msurarea funciei pulmonare n ExA permite o evaluare mai precis a
severitii exacerbrii i influeneaz semnificativ managementul acestor
pacieni[122;123]. Spirometria (cu determinarea VEMS) este mai precis, dar
determinarea PEF este mai rapid, mai simpl i mai ieftin i din aceste motive
mai frecvent disponibil n urgen.
Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioar maxim a pacientului este cea
mai util clinic. n lipsa unei informaii cu privire la valori determinate
anterior se vor folosi valorile prezise[15].

 VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA. Medicul care nu
dispune de posibilitatea determinrii funciei pulmonare va trimite pacienii la
UPU sau la medicul specialist la cel mai mic semn de exacerbare sever.
Msurarea saturaiei periferice n oxigen [Sa0(2)] cu ajutorul unui
pulsoximetru este util pentru aprecierea severitii ExA, ajustarea
oxigenoterapiei i pentru indicaia de efectuare a gazometriei arteriale[2].
Gazometria arterial este util pentru identificarea insuficienei
respiratorii la pacienii cu astm amenintor de via, mai ales la cei cu SaO(2) <
92%[2;124].
Radiografia toracic este util n suspiciunea de: pneumomediastin,
pneumotorax, sindrom clinic de condensare pulmonar, astm amenintor de via,
rspuns insuficient la tratament, ventilaie mecanic, diagnostic incert (i ECG).
Evaluarea clinic (simptome, examen fizic) i msurarea funciei pulmonare
trebuie efectuate la toi pacienii cu ExA.
[v] n absena posibilitii de msurare a funciei pulmonare (peakflowmetru
sau spirometru) se va lua n considerare trimiterea pacientului cu ExA.
Msurarea SaO(2) cu ajutorul unui pulsoximetru este recomandabil la toi
pacienii cu ExA, mai ales la cei ce prezint semne de ExA sever.
Gazometria arterial trebuie efectuat la pacienii ce prezint astm
amenintor de viat.
Radiografia toracic se va efectua la unii pacieni.
Grade de severitate a ExA
[v] Pe baza parametrilor clinici i funcionali descrii mai sus pacientul cu
ExA va fi ncadrat ntr-una din urmtoarele grade de severitate[2]
*T*

Astm aproape
PaCO(2) > 45 mmHg sau necesitatea ventilaiei mecanice
fatal

ExA
Oricare din urmtoarele la un pacient cu ExA sever:

amenintoare de PEF < 33% din valoarea cea mai bun sau prezis

via
SaO(2) < 92%

PaO(2) < 60 mmHg

PaCO(2) = 35-45 mmHg

silenium respirator la ascultaia toracic

cianoz

bradicardie

hipotensiune arterial (TAs < 90 mmHg sau TAd <

60 mmHg)

epuizare cu efort respirator slab

stare confuzional sau com

ExA sever
Oricare din urmtoarele:

PEF 33-50% din valoarea cea mai bun sau prezis

frecvena respiratorie 25/min

alura ventricular 110/min

incapacitatea de a termina o propoziie ntr-o

singur respiraie

ExA non-sever
Intensificarea simptomelor astmatice

PEF > 50% din valoarea cea mai bun sau prezis

absenta manifestrilor de ExA sever sau amenintoare

de viat

*ST*
Tratamentul Exacerbrii Astmatice
Oxigenoterapia

Exacerbarea astmatic sever se nsoete frecvent de hipoxemie arterial

(SaO(2) < 95%).
Administrarea de oxigen 100% poate avea drept consecin creterea PaCO(2)
i de aceea se administreaz oxigen pe canul nazal sau la nevoie pe masc n
concentraia necesar pentru a menine SaO(2) > 92%[125].
La pacienii cu ExA sever sau amenintoare de via trebuie administrat
oxigen pe canul nazal sau masc astfel nct SaO(2) s se menin la > 92%.
Administrarea de 2-agoniti pe cale inhalatorie se nsoete de un risc
teoretic de agravare temporar a hipoxemiei arteriale, dei acest lucru nu a fost
demonstrat la adult[126;127].
Este posibil ns ca n ExA amenintoare de via (care nu au fost cuprinse
n studiile descrise mai sus) aceast asociere s apar. Pentru a preveni acest
lucru se administreaz 2-agoniti prin nebulizare generat de oxigen, fiind
necesar un debit de minim 6 L/min.
[v] n ExA amenintoare de via se recomand administrarea 2-agoniti prin
nebulizare generat de oxigen.
Absena oxigenului nu trebuie s amne sau mpiedice administrarea de 2agoniti pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI cu camer de inhalare (vezi
mai jos).
Bronhodilatator 2-agonist cu aciune rapid
Administrarea de doze mari de 2-agoniti cu aciune rapid este eficient
i sigur n reversia bronhospasmului din ExA la majoritatea pacienilor[128]. Nu
exist diferene semnificative ntre salbutamol i terbutalin.
Administrarea pe cale inhalatorie este cel puin la fel de eficient i
preferabil fa de administrarea pe cale intravenoas, cu mai puine efecte
secundare[129].
Administrarea prin pMDI cu camer de inhalare este echivalent cu
administrarea prin nebulizare n ExA non-amenintoare de via[130].
La pacieni cu ExA se administreaz ct mai devreme cu putin doze mari de
2-agoniti cu aciune rapid pe cale inhalatorie prin pMDI + camer de inhalare
sau prin nebulizare.
n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de 2-agonist cu aciune
rapid, administrarea repetat la intervale de 15-30 de minute aduce beneficii
asupra bronhospasmului[2]
n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de 2-agonist cu aciune
rapid se va repeta administrarea la intervale de 15-30 minute.
Administrarea ulterioar la pacientul spitalizat a 2-agonist cu aciune
rapid la nevoie este mai eficient dect administrarea regulat la 4 ore[131].
n cursul spitalizrii se va administra 2-agonist cu aciune rapid la
nevoie
Corticosteroizi
Administrarea corticosteroizilor pe cale sistemic n ExA sever rezult
n prevenirea deceselor, a recidivelor i a spitalizrilor ulterioare, precum i n
reducerea nevoii de 2-agonist; efectul este cu att mai bun cu ct este
administrat mai devreme[132;133].
Administrarea pe cale oral este la fel de eficient ca i administrarea
pe cale injectabil la pacienii cu toleran digestiv bun[132].
Dozele de 0,5-1 mg prednison/kgcorp sau echivalent n priz unic sunt la
fel de eficiente ca i dozele mai mari[134].
Administrarea CSO pe o durat de 7 zile este echivalent cu cea de 14
zile[135]; o durat de minim 5 zile i pn la rezoluia ExA este considerat
suficient.
Oprirea CSO se poate face brusc ntruct scderea progresiv a dozelor nu
aduce beneficii suplimentare la pacienii care sunt sub tratament cu CSI[136:137]

cu excepia celor care au urmat un tratament cu CSO cu durat de peste 3-4

sptmni.
Corticosteroidul sistemic va fi administrat la toi pacienii cu:
ExA sever sau amenintoare de viat
ExA non-sever care nu rspunde dup administrarea repetat de 2-agonist cu
aciune rapid timp de 1 or
Corticoterapia sistemic n ExA va fi administrat per os n doz de 40-50
mg prednison sau echivalent
n unele cazuri este posibil administrarea unei doze zilnice de 30-40 mg de
prednison sau echivalent
Administrarea n ExA a corticoterapiei sistemice pe cale injectabil
(intravenoas sau intramuscular) trebuie rezervat cazurilor internate n terapie
intensiv sau cu toleran digestiv mediocr
Tratamentul cu CSO va fi administrat timp de minim 5 zile i pn la
rezoluia exacerbrii iar oprirea se va face brusc cu excepia pacienilor sub
tratament cronic cu CSO la care se va reveni treptat la doza iniial.
Alte medicamente
Asocierea la 2-agonist a bromurii de ipratropium administrat prin
nebulizare sau prin pMDI cu camer de inhalare produce un grad semnificativ mai
mare de bronhodilataie i scade riscul de spitalizare ulterioar[138;139]. Efectul
este mai evident la cei cu obstrucie sever (PEF/VEMS < 30%) i este mai puin
evident la cei cu exacerbare non-sever sau dup stabilizare.
Asociaz bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu camer de
inhalare 8 puff a 20g la fiecare 4-6 ore) la 2-agonist la cei cu ExA sever sau
amenintare de via sau la cei cu rspuns insuficient iniial la 2-agonist.
Administrarea aminofilinei i.v. nu aduce beneficii suplimentare la
pacienii cu ExA severe sau non-severe tratai cu bronhodilatatoare pe cale
inhalatorie (2-agonist + anticolinergic) i corticosteroizi, i n plus se
nsoete de un risc crescut de vrsturi i de aritmii[140].
Este posibil ca unii pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape
fatal i cu rspuns insuficient la tratamentul iniial s aibe un beneficiu de la
administrarea de aminofilina n perfuzie i.v. continu 0,5-0,7 mg/kgcorp/or, cu un
bolus iniial de 5 mg/kgcorp n 20 minute la cei care nu aveau tratament cronic cu
teofilin. Nivelul seric de teofilin trebuie supravegheat periodic la pacienii
tratai cu aminofilina i.v.
Aminofilina i.v. nu este indicat n prim intenie la pacienii cu ExA
indiferent de severitate ntruct este mai puin eficient i mai toxic dect 2agonist inhalator.
[v] Aminofilina i.v. poate fi luat n considerare la pacieni cu ExA
amenintoare de via sau aproape fatale cu rspuns iniial insuficient, n
servicii specializate i cu monitorizarea teofilinemiei serice.
Administrarea sulfatului de magneziu n doz unic pe cale intravenoas n
ExA severe i amenintoare de via este sigur i eficient (ameliorarea funciei
pulmonare, reducerea spitalizrii) dei[141]. Nu exist date privind eficiena i
sigurana administrrii repetate sau n ExA non-severe. Eficiena administrrii
sulfatului de magneziu pe cale inhalatorie este insuficient studiat[142].
Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoas (1,2-2 g ntr-o
perfuzie de 20 minute) va fi luat n considerare n servicii specializate la
pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatale, precum i la pacieni cu
ExA severe care nu au rspuns la tratamentul iniial.
Eficiena antibioticelor n ExA este controversat, amoxicilina fiind
ineficient[143], n timp ce o macrolid a artat unele beneficii asupra
simptomelor i funciei pulmonare ntr-un studiu recent relativ mic[144].
Prescripia de rutin a antibioticelor n ExA nu este indicat

Managementul ExA
Integrarea recomandrilor descrise a condus la dou algoritme de management al
ExA: n ambulator i respectiv n UPU. Aceste algoritme, dei se bazeaz pe
recomandri bazate pe dovezi, nu sunt validate ca atare n studii clinice
controlate. Din acest motiv ele nu pot fi recomandate ca protocoale de lucru, dar
sunt probabil foarte utile n sprijinul deciziei luate de medici n managementul
ExA.
Managementul ExA n ambulator
Algoritmul pentru managementul ExA n ambulator este prezentat n paginile
urmtoare. O parte din pacienii evaluai n ambulator vor fi trimii imediat sau
ulterior la spital pentru evaluare i tratament intensiv, sau spitalizare.
Vor fi trimii la spital pacienii cu:
ExA sever sau amenintoare de viat
ExA non-sever care nu rspunde la tratamentul iniial
Va fi luat n considerare trimiterea la spital n urmtoarele situaii:
prezentare la medic dup-amiaza sau seara
simptome nocturne recente
antecedente de ExA severe i/sau spitalizri pentru astm
condiii socio-economice precare
[v] Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecii
medicului curant!
Managementul ExA n UPU
Algoritmul pentru managementul ExA n UPU este prezentat n paginile urmtoare.
Acesta se refer la pacienii trimii la spital (sau care se prezint direct la
spital) i care sunt evaluai i tratai iniial n Unitatea de Primiri Urgene a
spitalului respectiv. n cazul n care spitalul nu deine o UPU eficient sau nu
exist spaiu n UPU pentru tratamentul i urmrirea acestor pacieni, o mai mare
parte din ei vor fi internai.
O parte din pacienii tratai n UPU vor fi internai n spital de la nceput
sau ulterior, n timp ce restul vor fi externai din UPU i tratai i urmrii n
ambulator.
Se interneaz n spital pacienii cu ExA i:
ExA amenintoare de via sau aproape fatal
ExA sever care nu a rspuns la tratamentul iniial n UPU
ExA sever n condiiile n care nu exist condiii pentru supraveghere i
tratament n UPU
Se ia n considerare internarea n spital la pacienii cu ExA sever care a
rspuns la tratamentul iniial n UPU (PEF > 75% din valoarea cea mai bun sau
prezis dup o or de tratament intensiv) dar care prezint una din urmtoarele
caracteristici:
simptome astmatice semnificative restante
non-complian, probleme psihologice, lipsa suport la domiciliu, dificulti
de nvare, dizabiliti fizice
antecedente de ExA aproape fatal sau de astm "fragil"
prezentare la UPU n timpul nopii
tratament cronic cu corticosteroid oral
sarcin
Managementul Exacerbrii Astmatice n Ambulator
Msoar i nregistreaz:
Peak Expiratory Flow (PEF) sau eventual VEMS
Simptome i rspunsul la tratamentul administrat anterior
Frecvena respiratorie, alura ventricular, tensiunea arterial
Saturaia periferic n oxigen (daca e disponibil)
ATENIE: o singur caracteristic este suficient pentru a include pacientul n
forme mai severe!!

*T*
*Font 8*

ExA non-sever

ExA sever

ExA amenintoare de via

PEF < 33% maxim / prezis

Sa0(2) < 92%

PEF > 50% maxim / prezis

PEF 33-50% maxim / prezis
Silenium respirator, cianoz sau
Vorbire normal
Nu poate termina propoziii
efort respirator slab

FR < 25 respiraii / min

FR 25 respiraii / min
Bradicardie, aritmie sau

AV < 110/min
AV 110/min
hipotensiune arterial

Epuizare, confuzie sau com

Management n ambulator

Consider trimitere spital

Trimitere spital imediat (tel. 112)

(2) - agonist:
Oxigen 40-60% (dac e disponibil)

nebulizare generat de oxigen(2)-agonist:

Oxigen 40-60% (dac e disponibil)
(5 mg salbutamol)
nebulizare generat de oxigen
Prednison 40-60 mg p.o. sau

sau pMDI + spacer

(5 mg salbutamol)
hidrocortizon i.v. 100 mg la 6h

(4-10 puff-uri la interval desau pMDI+ spacer

(2) - agonist + ipratropium

10-20 min)
(4-10 puff-uri la interval de
nebulizare generat de oxigen

sau nebulizare fr oxigen

10-20 min)
(5 mg salbutamol + 0,5 mg

sau nebulizare fr oxigen

ipratropium) sau pMDI+spacer

Dac PEF = 50-75% consider Prednison 40-60 mg p.o. sau

(4-10 puff-uri la interval de

prednison 30-40 mg
hidrocortizon i.v. 100 mg la 6 h 10-20 min)

Criterii de internare

ExA amenintoare de viat

Re-evaluare dup

Msoar rspunsul la
ExA sever care nu rspunde la
externare la 48 de ore

tratament in ExA non-sever tratament

Supraveghere specialist

i sever (1 h)
Risc de deces prin astm
timp de minim 1 an pentru pacienii
rspuns bun - continu
Opional: simptome nocturne
internai cu ExA severe

prednison + (2)-agonist
recente, ExA severe / spitalizri

rspuns slab-internare
recente, probleme sociale sau

psihologice

*ST*
Managementul Exacerbrii Astmatice n UPU
Msoar i nregistreaz:
Peak Expiratory Flow (PEF)
Simptome i rspunsul la tratamentul administrat anterior
Frecvena respiraterie, alura ventricular, tensiunea arterial, saturaia periferic n oxigen
ATENIE: o singur caracteristic este suficient pentru a include pacientul n forme mai severe!!
*T*
*Font 8*

ExA non-sever

ExA sever

ExA amenintoare de via

PEF < 33% maxim / prezis

Sa0(2)<92%

PEF > 50% maxim / prezis

PEF 33-50% maxim / prezis
Silenium respirator, cianoz sau
Vorbire normal
Nu poate termina propoziii
efort respirator slab

FR < 25 respiraii / min

FR 25 respiraii / min
Bradicardie, aritmie sau

AV < 110/min
AV 110/min
hipotensiune arterial

Epuizare, confuzie sau com

Salbutamol 5 mg prin nebulizare generat de oxigen

Consult terapie intensiv

MANAGEMENT IMEDIAT

Stabil clinic Stabil clinic

PEF 50 - 75%
PEF < 50%

PEF > 75% PEF < 75%

fr AAV

sau AAV Oxigen > 60 (dac e posibil)

Prednison 40-60 mg p.o. sau

hidrocortizon i.v. 100 mg la 6h

(2) - agonist + ipratropium

nebulizare generat de oxigen

La 15-20 min

(5 mg salbutamol 4 + 0,5 mg

repet salbutamol

ipratropium)

5 mg prin nebulizare

Prednison 40-50 mg/zi

GAZOMETRIE ARTERIAL

Markeri de severitate:

Stabil clinic
PEF 50-75%

PEF < 50% PaC02 normal sau crescut (>35 mmHg)

PEF > 75%

fr ExA

sau ExA

sever

sever Hipoxemie sever (Pa02 < 60 mmHg)

Acidoza (pH < 7,35)

Monitorizare

Sa02 AV, FR
Repet salbutamol 5 mg +

ipratropium 0,5 mg dup 15 minute

Consider sulfat de magneziu i.v.

Corecteaz anomalii

electrolitice (K^+)

Stabil clinicPEF < 50% sau

Radiografie toracic

PEF > 75% ExA sever

INTERNARE

Externare din UPU:

- urmrire mai lung la cei cu (2)

*ST*

Bibliografie
1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P et al.
GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ 2008;336:924-6.
2. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guideline Network.
British Guideline on the Management of Asthma.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html.2008.
3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
www.ginasthma.com.2008.
4. National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel Report 3.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm.2007.
5. Pekkanen J,.Pearce N. Defining asthma in epidemiological studies. Eur Respir
J 1999;14:951-7.
6. Sistek D, Tschopp JM, Schindler C, Brutsche M, Ackermann-Liebrich U,
Perruchoud AP et al. Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of
respiratory symptoms in the SAPALDIA study. Swiss Study on Air Pollution and Lung
Diseases in Adults. EurRespir J2001;17:214-9.
7. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A et al.
Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38.
8. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R et al.
Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68.
9. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Dockery DW, Schouten JP, Weiss ST et al. A
single measure of FEV1 is associated with risk of asthma attacks in long-term
follow-up. Chest 2004;126:1875-82.
10. Rasmussen F, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Greene JM, Herbison GP et
al. Risk factors for airway remodeling in asthma manifested by a low
postbronchodilator FEV1/vital capacity ratio: a longitudinal population study from
childhood to adulthood. Am.J Respir Crit Care Med. 2002;165:1480-8.
11. Killian KJ, Watson R, Otis J, StAmand TA, O'Byrne PM. Symptom perception
during acute bronchoconstriction. Am.J Respir Crit Care Med. 2000;162:490-6.
12. Tashkin DP, Celli B, Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C et al.
Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31:742-50.

13. Hunter CJ, Brightling CE, Woltmann G, Wardlaw AJ, Pavord ID. Acomparison of
the validity of different diagnostic tests in adults with asthma. Chest
2002;121:1051-7.
14. Berry M, Hargadon B, Morgan A, Shelley M, Richter J, Shaw D et al. Alveolar
nitric oxide in adults with asthma: evidence of distal lung inflammation in
refractory asthma. Eur Respir J 2005;25:986-91.
15. Nunn AJ,.Gregg I. New regression equations for predicting peak expiratory
flow in adults. BMJ 1989;298:1068-70.
16. Dekker FW, Schrier AC, Sterk PJ, Dijkman JH. Validity of peak expiratory
flow measurement in assessing reversibility of airflow obstruction. Thorax
1992;47:162-6.
17. Reddel HK, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Which index of peak expiratory
flow is most useful in the management of stable asthma? Am. J Respir Crit Care Med.
1995;151:1320-5.
18. Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range of diurnal
changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory
disease. Am. Rev Respir Dis. 1991;143:323-30.
19. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG et al.
Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official
statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of
Directors, July 1999. Am.J Respir Crit Care Med. 2000;161:309-29.
20. Goldstein MF, Veza BA, Dunsky EH, Dvorin DJ, Belecanech GA, Haralabatos IC.
Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, postbronchodilator FEV(1)
responses, and methacholine inhalation challenges in the evaluation of suspected
asthma. Chest 2001;119:1001-10.
21. Brand PL, Postma DS, Kerstjens HA, Koeter GH. Relationship of airway
hyperresponsiveness to respiratory symptoms and diurnal peak flow variation in
patients with obstructive lung disease. The Dutch CNSLD Study Group. Am.Rev Respir
Dis. 1991;143 :916-21.
22. Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and
specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young college
students. J Allergy Clin. Immunol. 1992;89:23-30.
23. Boulet LP. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: a curiosity or an
opportunity to prevent asthma? Am.J Respir Crit Care Med. 2003;167:371-8.
24. Joos GF, O'Connor B, Anderson SD, Chung F, Cockcroft DW, Dahlen B et al.
Indirect airway challenges. Eur Respir J 2003;21:1050-68.
25. Pavord ID, Pizzichini MM, Pizzichini E, Hargreave FE. The use of induced
sputum to investigate airway inflammation. Thorax 1997;52:498-501.
26. Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical
manifestations and implications for treatment. Thorax 2002;57:178-82.
27. James AL, Finucane KE, Ryan G, MuskAW. Bronchial responsiveness, lung
mechanics, gas transfer, and corticosteroid response in patients with chronic
airflow obstruction. Thorax 1988;43:916-22.
28. Bacharier LB, Strunk RC, Mauger D, White D, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA.
Classifying asthma severity in children: mismatch between symptoms, medication use,
and lung function. Am.J Respir Crit Care Med. 2004;170:426-32.
29. Colice GL, Burgt JV, Song J, Stampone P, Thompson PJ. Categorizing asthma
severity. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;160:1962-7.
30. Chen H, Gould MK, Blanc PD, Miller DP, Kamath TV, Lee JH et al. Asthma
control, severity, and quality of life: quantifying the effect of uncontrolled
disease. JAllergy Clin.Immunol. 2007;120:396-402.
31. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P et al.
Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma.
Cochrane.Database.Syst.Rev 2003;CD001117.
32. Feder G, Griffiths C, Highton C, Eldridge S, Spence M, Southgate L. Do
clinical guidelines introduced with practice based education improve care of
asthmatic and diabetic patients? A randomised controlled trial in general practices
in east London. BMJ 1995;311:1473-8.
33. Pinnock H, Bawden R, Proctor S, Wolfe S, Scullion J, Price D et al.
Accessibility, acceptability, and effectiveness in primary care of routine
telephone review of asthma: pragmatic, randomised controlled trial. BMJ
2003;326:477-9.

34. Buist AS, Vollmer WM, Wilson SR, Frazier EA, Hayward AD. A randomized
clinical trial of peak flow versus symptom monitoring in older adults with asthma.
Am.J Respir Crit Care Med. 2006;174:1077-87.
35. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, Hida W, Homma M, Shirato K et al.
Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal
asthma. N.Engl.J Med. 1994;330:1329-34.
36. Gibson PG,.Powell H. Written action plns for asthma: an evidence-based
review of the key components. Thorax 2004;59:94-9.
37. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P et al.
Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial.
Lancet 2002;360:1715-21.
38. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled
nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N.Engl.J Med.
2005;352:2163-73.
39. Sont JK, Willems LN, Bel EH, van Krieken JH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ.
Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway
hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study
Group. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;159:1043-51.
40. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ.
Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical
Associates. N.Engl.J Med. 1995;332:133-8.
41. Cook DG,.Strachan DP. Health effects of passive smoking-10: Summary of
effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications
for research. Thorax 1999;54:357-66.
42. Lodrup Carlsen KC, Carlsen KH, Nafstad P, Bakketeig L. Perinatal risk
factors for recurrent wheeze in early life. Pediatr.Allergy Immunol. 1999;10:89-95.
43. Dezateux C, Stocks J, Dundas I, Fletcher ME. Impaired airway function and
wheezing in infancy: the influence of maternal smoking and a genetic predisposition
to asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;159:403-10.
44. Jaakkola JJ,.Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal development,
and childhood asthma. Am.J Public Health 2004;94:136-40.
45. Arshad SH, Kurukulaaratchy RJ, Fenn M, Matthews S. Early life risk factors
for current wheeze, asthma, and bronchial hyperresponsiveness at 10 years of age.
Chest 2005;127:502-8.
46. van Odijk J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA et al.
Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature
(1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic
manifestations. Allergy 2003;58:833-43.
47. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO et al.
Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in
children and young adults: a longitudinal study. Lancet 2002;360:901-7.
48. Kramer MS,.Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or
lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child.
Cochrane.Database.Syst.Rev 2006;3:CD000133.
49. Martignon G, Oryszczyn MP, Annesi-Maesano I. Does childhood immunization
against infectious diseases protect from the development of atopic disease?
Pediatr.Allergy Immunol. 2005;16:193-200.
50. Garcia-Marcos L, Suarez-Varela MM, Canflanca IM, Garrido JB, Quiros AB,
Lopez-Silvarrey VA et al. BCG immunization at birth and atopic diseases in a
homogeneous population of Spanish schoolchildren. IntArch.Allergy Immunol. 2005;
137:303-9.
51. Mohrenschlager M, Haberl VM, Kramer U, Behrendt H, Ring J. Early BCG and
pertussis vaccination and atopic diseases in 5- to 7-year-old preschool children
from Augsburg, Germany: results from the MIRIAM study. Pediatr.Allergy Immunol.
2007;18:5-9.
52. Peroni DG, Boner AL, Vallone G, Antolini I, Warner JO. Effective allergen
avoidance at high altitude reduces allergen-induced bronchial hyperresponsiveness.
Am.J Respir Crit Care Med. 1994;149:1442-6.
53. Halken S, Host A, Niklassen U, Hansen LG, Nielsen F, Pedersen S et al.
Effect of mattress and pillow encasings on children with asthma and house dust mite
allergy. J Allergy Clin.Immunol. 2003;111:169-76.
54. van den BL, van Knapen L, de Vries MP, Jansen M, Cloosterman S, van Schayck
CP. Clinical effectiveness of a mite allergen-impermeable bed-covering system in
asthmatic mite-sensitive patients. J Allergy Clin.Immunol. 2004;114:858-62.

55. Gotzsche PC,.Johansen HK. House dust mite control measures for asthma:
systematic review. Allergy 2008;63:646-59.
56. Denning DW, O'Driscoll BR, Hogaboam CM, Bowyer P, Niven RM. The link
between fungi and severe asthma: a summary of the evidence. Eur Respir J
2006;27:615-26.
57. Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, Thomson LJ, McSharry CP, Thomson NC.
Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma.
Thorax 2002;57:226-30.
58. Gallefoss F,.Bakke PS. Does smoking affect the outcome of patient education
and self-management in asthmatics? Patient.Educ.Couns. 2003;49:91-7.
59. Tonnesen P, Pisinger C, Hvidberg S, Wennike P, Bremann L, Westin A et al.
Effects of smoking cessation and reduction in asthmatics. Nicotine.Tob.Res.
2005;7:139-48.
60. The safety of inactivated influenza vaccine in adults and children with
asthma. N.Engl.J Med. 2001;345:1529-36.
61. Cates CJ, Jefferson TO, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in
people with asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2008;CD000364.
62. Hanania NA, Sockrider M, Castro M, Holbrook JT, Tonascia J, Wise R et al.
Immune response to influenza vaccination in children and adults with asthma: effect
of corticosteroid therapy. J Allergy Clin.Immunol. 2004;113:717-24.
63. Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnstrom J, Gronlund EL, Ylikahri M,
Mustajoki P. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people
with asthma: randomised controlled study. BMJ 2000;320:827-32.
64. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Gastro-oesophageal reflux treatment for
asthma in adults and children. Cochrane.Database.Syst.Rev2003;CD001496.
65. Blackhall K, Appleton S, Cates CJ. lonisers for chronic asthma.
Cochrane.Database.Syst.Rev 2003;CD002986.
66. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma.
Cochrane. Database. Syst. Rev 2003; C D001186.
67. Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention of new
sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific
immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin.Exp.Allergy 2001;31:1392-7.
68. Ragusa FV, Passalacqua G, Gambardella R, Campanari S, Brbieri MM,
Scordamaglia Aet al. Nonfatal systemic reactions to subcutaneous immunotherapy: a
10-year experience. J Investig.Allergol.Clin.Immunol. 1997;7:151-4.
69. Ragusa VF,.Massolo A. Non-fatal systemic reactions to subcutaneous
immunotherapy: a 20-year experience comparison of two 10-year periods. Eur
Ann.Allergy Clin.Immunol. 2004;36:52-5.
70. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual
immunotherapy in asthma: systematic review of randomized-clinical trials using the
Cochrane Collaboration method. Allergy 2006;61:1162-72.
71. Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies L et al.
Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic
obstructive airways disease: a systematic review of the literature. Health
Technol.Assess. 2001;5:1-149.
72. Walters EH,.Walters J. Inhaled short acting beta2-agonist use in chronic
asthma: regular versus as needed treatment.
Cochrane.Database.Syst.Rev2003;CD001285.
73. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.1: Inhaled short
acting beta 2 agonists.
http://www.sign.ac.Uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.1.html.2008.
74. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.3a: Long acting B2
agonists in exercise induced asthma.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.3a.html.2009.
75. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.3d: Leukotriene
receptor antagonists in exercise induced asthma.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.3d.html.2009.
76. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T,
Svensson K et ai Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent
asthma: the OPTIMA randomized trial. Am.J Respir Crit Care Med. 2001 ;164:1392-7.
77. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV et al. Early
intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind
trial. Lancet 2003;361:1071-6.

78. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled
beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev
2005;CD002738.
79. Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones P, Cates CJ. Fluticasone versus
placebo for chronic asthma in adults and children. Cochrane.Database.Syst.Rev
2008;CD003135.
80. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.7: High dose stepdown.
http://www.sign.ac.Uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.7.html.2009.
81. Tomlinson JE, McMahon AD, Chaudhuri R, Thompson JM, Wood SF, Thomson NC.
Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smokers versus non-smokers
with mild asthma. Thorax 2005;60:282-7.
82. North of England Evidence Based Guideline Development Project. The primary
care management of asthma in adults. Newcastle upon Tyne: University of Newcastle
upon Tyne, Centre for Health Services Research, 1999.
83. Drazen JM, Israel E, O'Byrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying
the leukotriene pathway. N.Engl. J Med. 1999;340:197-206.
84. Barnes NC,.Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antagonist therapy on
the risk of asthma exacerbations in patients with mild to moderate asthma: an
integrated analysis of zafirlukast trials. Thorax 2000;55:478-83.
85. Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF, Kalberg C, Johnson M, Edwards L et al.
Low-dose inhaled fluticasone propionate versus oral zafirlukast in the treatment of
persistent asthma. J Allergy Clin.Immunol. 2000;105:1123-9.
86. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.4c: Inhaled
corticosteroid vs leukotriene receptor antagonists.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.4c.html.2009.
87. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical
budesonide and oral montelukast in seasonal allergic rhinitis and asthma.
Clin.Exp.Allergy 2001;31:616-24.
88. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB et al. The
effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal
allergic rhinitis. Curr.Med.Res.Opin. 2004;20:1549-58.
89. Dahlen B, Nizankowska E, SzczeklikA, Zetterstrom O, Bochenek G, Kumlin M et
al. Benefits from adding the 5-lipoxygenase inhibitor zileuton to convenional
therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am.J Respir Crit Care Med. 1998;
157:1187-94.
90. Wechsler ME, Finn D, Gunawardena D, Westlake R, Barker A, Haranath SP et
al. Churg-Strauss syndrome in patients receiving montelukast as treatment for
asthma. Chest 2000;117:708-13.
91. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Effect of long-term treatment with inhaled
budesonide or theophylline on lung function, airway reactivity and asthma symptoms.
Respir Med. 2002;96:432-8.
92. Tsiu SJ, Seif TH, Burns R. Theophylline toxicity: update. Ann.Allergy
1990;64:241-57.
93. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.11b: Add-on drugs for
inhaled steroids: Long acting or oral B2 agonists.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/table4.11b.html.2009
.
94. Lalloo UG, Malolepszy J, Kozma D, Krofta K, Ankerst J, Johansen B et al.
Budesonide and formoterol in a single inhaler improves asthma control compared with
increasing the dose of corticosteroid in adults with mild-to-moderate asthma. Chest
2003;123:1480-7.
95. Kips JC, O'Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O'Byrne PM. A longterm study of the antiinflammatory effect of low-dose budesonide plus formoterol
versus high-dose budesonide in asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2000;161:9961001.
96. Bateman E, Nelson H, Bousquet J, Kral K, Sutton L, Ortega H et al. Metaanalysis: effects of adding salmeterol to inhaled corticosteroids on serious
asthma-related events. Ann.Intern.Med. 2008;149:33-42.
97. O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y et al.
Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever
medication in asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2005;171:129-36.
98. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, Manjra A, Fouquert L, Centanni S et al.
Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher

dose of budesonide in moderate to severe asthma. Curr.Med.Res.Opin. 2004;20:140318.

99. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza T et al.
Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-tomoderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest 2006;129:246-56.
100. Vogelmeier C, D'Urzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S et al.
Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma
treatment option? Eur Respir J 2005;26:819-28.
101. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of
budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma
exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368:744-53.
102. Laviolette M, Malmstrom K, Lu S, Chervinsky P, Pujet JC, Peszek I et al.
Monteiukast added to inhaled beclomethasone in treatment of asthma.
Montelukast/Beclomethasone Additivity Group. Am.J Respir Crit Care Med.
1999;160:1862-8.
103. Price DB, Hernandez D, Magyar P, Fiterman J, Beeh KM, James IG et al.
Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double
dose inhaled budesonide in adult patients with asthma. Thorax 2003;58:211-6.
104. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, Perpina M, Sanchis J, Sobradillo V et
al. Effect of montelukast added to inhaled budesonide on control of mild to
moderate asthma. Thorax 2003;58:204-10.
105. Nelson HS, Busse WW, Kerwin E, Church N, Emmett A, Rickard K et al.
Fluticasone propionate/salmeterol combination provides more effective asthma
control than low-dose inhaled corticosteroid plus montelukast. J Allergy
Clin.Immunol. 2000;106:1088-95.
106. Fish JE, Israel E, Murray JJ, Emmett A, Boone R, Yancey SW et al.
Salmeterol powder provides significantly better benefit than montelukast in
asthmatic patients receiving concomitant inhaled corticosteroid therapy. Chest
2001;120:423-30.
107. Ringdal N, Eliraz A, Pruzinec R, Weber HH, Mulder PG, Akveld M et al. The
salmeterol/fluticasone combination is more effective than fluticasone plus oral
montelukast in asthma. Respir Med. 2003;97:234-41.
108. Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening AP, Haahtela T et
al. Montelukast and fluticasone compared with salmeterol and fluticasone in
protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind,
randomised, comparative trial. BMJ 2003;327:891.
109. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O'Connor BJ, Barnes PJ. A
comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high-dose inhaled
budesonide for moderate asthma. N.Engl. J Med. 1997;337:1412-8.
110. Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long acting beta-agonists versus
theophylline for maintenance treatment of asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev
2000;CD001281.
111. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O'Byrne P, Barnes PJ
et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma.
Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study
Group. N.Engl. J Med. 1997;337:1405-11.
112. Powell H,.Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidencebased approach. Med.JAust. 2003;178:223-5.
113. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA et al.
Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma
ControL study. Am.J Respir Crit Care Med. 2004;170:836-44.
114. Clinical trial of low-dose theophylline and montelukast in patients with
poorly controlled asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2007;175:235-42.
115. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults with
chronic asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD002160.
116. Ayres JG, Jyothish D, Ninan T. Brittle asthma. Paediatr.Respir Rev
2004;5:40-4.
117. Adams NP, Bestall JB, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for
chronic asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD002738.
118. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J et al.
Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma
who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA2002 step 4
treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60:309-16.

119. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, Ware SI, Xuan W, Salome CM etal. Optimal
asthma control, starting with high doses of inhaled budesonide. Eur Respir J
2000;16:226-35.
120. Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE. Rate of
response of individual asthma control measures varies and may overestimate asthma
control: an analysis of the goal study. J Asthma 2007;44:667-73.
121. Pearson MG, Spence DP, Ryland I, Harrison BD. Value of pulsus paradoxus in
assessing acute severe asthma. British Thoracic Society Standards of Care
Committee. BMJ 1993;307:659.
122. Emerman CL,.Cydulka RK. Effect of pulmonary function testing on the
management of acute asthma. Arch.Intern.Med. 1995;155:2225-8.
123. Brenner B,.Kohn MS. The acute asthmatic patient in the ED: to admit or
discharge. Am.J Emerg.Med. 1998;16:69-75.
124. Carruthers DM,.Harrison BD. Arterial blood gas analysis or oxygen
saturation in the assessment of acute asthma? Thorax 1995;50:186-8.
125. Rodrigo GJ, Rodriquez VM, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-term
28% and 100% oxygen on PaC02 and peak expiratory flow rate in acute asthma: a
randomized trial. Chest 2003;124:1312-7.
126. Inwald D, Roland M, Kuitert L, McKenzie SA, Petros A. Oxygen treatment for
acute severe asthma. BMJ 2001;323:98-100.
127. Douglas JG, Rafferty P, Fergusson RJ, Prescott RJ, Crompton GK, Grant IW.
Nebulised salbutamol without oxygen in severe acute asthma: how effective and how
safe? Thorax 1985;40:180-3.
128. McFadden ER, Jr. Criticai appraisal of the therapy of asthma-an idea whose
time has come. Am.Rev Respir Dis. 1986;133:723-4.
129. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH. Intravenous
beta2-agonists for acute asthma in the emergency department.
Cochrane.Database.Syst.Rev 2001;CD002988.
130. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers
for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev
2006;CD000052.
131. Bradding P, Rushby I, Scullion J, Morgan MD. As-required versus regular
nebulized salbutamol for the treatment of acute severe asthma. Eur Respir J
1999;13:290-4.
132. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency
department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids.
Cochrane.Database.Syst.Rev 2001;CD002178.
133. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids
for preventing relapse following acute exacerbations of asthma.
Cochrane.Database.Syst.Rev2007;CD000195.
134. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in
hospitalised patients. Cochrane.Database.Syst.Rev 2001;CD001740.
135. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, Fujii H, Nishimura T, Okazaki M et al.
Duration of systemic corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a
randomized study. Intern.Med. 2000;39:794-7.
136. Hatton MQ, Vathenen AS, Allen MJ, Davies S, Cooke NJ. Acomparison
of'abruptly stopping' with 'tailing off' oral corticosteroids in acute asthma.
Respir Med. 1995;89:101-4.
137. O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcock AA.
Double-blind trial of steroid tapering in acute asthma. Lancet 1993;341:324-7.
138. Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide in the
emergency management of acute asthma exacerbation: a metaanalysis of randomized
clinical trials. Ann.Emerg.Med. 1999;34:8-18.
139. Rodrigo GJ,.Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of
children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis.
Thorax 2005;60 : 740-6.
140. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to
beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev
2000;CD002742.
141. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium
sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department.
Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD001490.
142. Blitz M, Blitz S, Hughes R, Diner B, Beasley R, Knopp J etal. Aerosolized
magnesium sulfate for acute asthma: a systematic review. Chest 2005;128:337-44.

143. Graham VA, Milton AF, Knowles GK, Davies RJ. Routine antibiotics in
hospital management of acute asthma. Lancet 1982;1:418-20.
144. Johnston SL, Blasi F, Black PN, Martin RJ, Farrell DJ, Nieman RB. The
effect of telithromycin in acute exacerbations of asthma. N.Engl. J Med.
2006;354:1589-600.
Anexe
Diagnosticul alergologic n astm
Diagnosticul alergologic la pacienii cu simptome de astm include anamnez
alergologic i teste alergologice in vivo i/sau in vitro. Stabilirea cu acuratee
a diagnosticului de astm este esenial, realizndu-se pe baza istoricului,
examenului obiectiv i evalurii spirometrice (1). Deoarece exist o asociere
strns ntre astm i alte boli atopice, n special eczema atopic i rinita
alergic, prezena acestora crete probabilitatea diagnosticului de astm alergic la
pacienii cu simptome respiratorii.
Evaluarea statusului alergic prin teste cutanate alergologice i/sau teste
serologice pentru IgE alergen-specifice ajut la identificarea unor factori de risc
care cauzeaz simptome astmatice (2), fiind util pentru stabilirea n anumite
situaii a unor msuri profilactice (pentru reducerea expunerii la aeroalergene) i
eventual pentru imunoterapia specific cu extracte alergenice standardizate
asociate farmacoterapiei la anumii pacieni atent selecionai (3).
Terminologia alergologic va respecta ghidurile internaionale actuale i
clasificarea etiopatogenic conform recomandrilor Organizaiei Mondiale de Alergie
(4) care definesc astmul alergic ca termen ce descrie astmul cu mecanisme
imunologice de iniiere a inflamaiei cilor aerifere. Dac exist dovada
mecanismelor mediate IgE se recomand termenul de astm IgE-mediat. Acesta se
asociaz adesea cu antecedente personale/heredocolaterale de boli atopice. Termenii
de "astm extrinsec" sau "exogen" nu mai trebuie utilizai pentru astmul alergic.
Anticorpii de tip IgE pot iniia att reacie astmatic precoce, ct i tardiv.
Mecanismele alergice au importan n aproximativ 80% din cazurile de astm la copil
i circa 40-50% din cazurile de astm la adult. Astmul nealergic nu are mecanisme de
iniiere a inflamaiei foarte bine definite, dar modificrile inflamatorii sunt
similare cu cele din astmul alergic. Aceast form de astm se poate asocia cu
polipoza nazal i hipersensibilitatea la aspirin sau alte antiinflamatoare
nesteroidiene neselective COX. Termenii de "astm intrinsec" sau "endogen" nu
trebuie utilizai pentru astmul nealergic. Sindromul rinit alergic i astm
coexistent este un termen nou propus pentru definirea unei boli unice a cilor
aerifere. Atopia, predispoziia personal i/sau familial de a produce cantiti
anormal crescute de anticorpi IgE ca rspuns la doze obinuite de alergene i de a
dezvolta simptome tipice de astm, rinoconjunctivit sau eczem atopic, este
factorul predispozant cel mai important n apariia astmului alergic. Termenul de
"atopie" nu este superpozabil peste cel de alergie i nu trebuie utilizat fr
demonstrarea sensibilizrii mediate IgE. Asocierea dintre astm i atopie este bine
stabilit, iar genele care predispun la atopie i hiperreactivitate bronic sunt
factori care influeneaz dezvoltarea i expresia astmului (2).
Anamnez alergologic detaliat referitoare la factorii care precipit
exacerbrile astmului i/sau cauzeaz persistena simptomelor, rspunsul la unii
factori de mediu i eventual la tratamente anterioare, precum i datele oferite de
antecedentele personale i/sau familiale de afeciuni atopice reprezint o etap
esenial n diagnosticul alergologic n astm. Istoricul familial de atopie este un
factor de risc bine definit pentru astm. Cea mai puternic asociere este cu atopia
mamei, care reprezint un factor de risc pentru debutul astmului i persistena
wheezing-ului recurent n copilrie (nivel de eviden 2++) (5). Istoricul personal
de boli atopice, cum ar fi eczema/dermatita atopic i rinita alergic, precum i
testele alergologice pozitive pentru atopie la pacienii cu wheezing la vrsta
copilriei cresc probabilitatea astmului (nivel de eviden 2++) (5).
Anamnez alergologic trebuie s evalueze factorii care precipit exacerbrile
astmului i/sau cauzeaz persistena simptomelor, n special expunerea la
aeroalergene i infeciile respiratorii virale.
Aeroalergenele sunt alergene aeropurtate i inhalate (pneumoalergene)
importante n etiopatogenia astmului. Expunerea la anumite aeroalergene a
pacienilor astmatici sensibilizai induce simptome de astm i precipit

exacerbrile astmului (grad de eviden A) (6). Trebuie menionat i faptul c

bronhospasmul poate fi manifestare important n anafilaxia alergic i nealergic.
Mai mult, astmul este factor de risc pentru reaciile anafilactice fatale la
alimente sau imunoterapie specific (6).
Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este important la
toi pacienii tineri cu astm. La aduli, trebuie evaluat n special rolul
potenial al aeroalergenelor de interior (grad de eviden A). Anamnez este util
i pentru evaluarea sensibilizrii la alergene sezoniere (6).
Dintre aeroalergenele de interior, cele mai importante sunt alergenele
acarienilor domestici, artropode din praful de cas de dimensiuni mici, invizibile
cu ochiul liber. Expunerea crescut la aeroalergenele acarienilor din praful de
cas la persoanele sensibilizate este asociat cu agravarea simptomelor astmului i
deteriorarea funciei pulmonare. Alte alergene de interior sunt cele provenite de
la animale mamifere de companie, de tipul pisicilor sau cinilor, care sunt factori
poteni ce produc simptome astmatice (5). n zonele urbane pot fi implicate i
alergene provenite de insecte, precum gndacii de buctrie. Dintre fungii care
predomin n interiorul locuinelor pot fi amintii cei din genurile Aspergillus,
Penicillium i Mucor.
Fungii care predomin n exterior, din genul Cladosporium sau Alternaria, tind
s prezinte variaii sezoniere sau n anumite condiii meteorologice.
Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt polenurile. n ara noastr,
sezonul polenului de arbori sau arbuti timpurii din familia Betulaceae, de tipul
mesteacnului, arinului sau alunului, este primvara devreme. Sezonul polenurilor
de graminee (familia Poaceae), slbatice sau de cultur, este desfurat de la
sfritul primverii pn la mijlocul verii. Sezonul polenic al buruienilor din
familia Asteraceae, din genul Artemisia sau Ambrosia, dureaz de vara trziu pn
toamna. Sensibilizarea la polenuri de graminee sau buruieni este asociat cu astm
sezonier (6), iar expunerea la fungi este asociat cu creterea spitalizrilor i
mortalitii datorate astmului (5). Este general acceptat c importana
sensibilizrii mediate IgE la alergene n etiopatogenia astmului scade cu avansarea
n vrst (6). Trebuie subliniat faptul c determinarea sensibilizrii la
aeroalergene poate fi orientat de istoricul bolii, dar nu este posibil doar prin
anamnez (6), orict ar fi de detaliat.
Agenii ocupaionali n astmul cu debut la adult vor fi apreciai, dup caz,
prin evaluare de specialitate de medicina muncii, acetia fiind reprezentai fie de
alergene sau haptene, fie de ageni cu mecanism neimunologic, cum ar fi diverse
substane organice sau chimice anorganice.
Anamnez trebuie s depisteze i ali factori care exacerbeaz astmul
reprezentai de poluanii gazoi de exterior i interior, efortul fizic i
hiperventilaia, emoiile extreme, schimbrile meteorologice, dioxidul de sulf i
sulfiii, salicilaii i unii colorani azoici ca aditivi alimentari, unele
medicamente, cum ar fi beta-blocantele (inclusiv cardioselective sau topice
oculare), antiinflamatoarele nesteroidiene, n special cele neselective COX etc.
Aceste aspecte anamnestice sunt importante deoarece adulii cu astm persistent i
polipoz nazal, cu istoric de hipersensibilitate la aspirin sau alte
antiinflamatoare nesteroidiene au risc crescut de exacerbri severe, chiar fatale,
n cazul utilizrii unor astfel de medicamente (grad de eviden C) (6).
Evaluarea alergologic in vivo prin testare cutanat cu extracte alergenice
i/sau in vitro prin determinarea IgE specifice prin metode de imunoanaliz este
util pentru identificarea sensibilizrii alergice, factor de risc major pentru
apariia astmului, persistena i severitatea acestuia (7). La pacienii astmatici,
detectarea sensibilizrii IgE la aeroalergene poate fi indicat ca baz a educaiei
legate de rolul alergenelor n msurile profilactice i pentru imunoterapia
specific (6).
Testarea cutanat alergologic se realizeaz doar de ctre medici specialiti
alergologi, n condiii de control optim clinico-funcional al astmului. Testarea
alergologic prick la aeroalergene este metoda de prim linie n detectarea
hipersensibilitii mediate IgE la alergene inhalatorii (2). Testarea prick
pozitiv indic prezena IgE alergen-specifice i nu sensibilizarea clinic, de
aceea necesit obligatoriu corelarea cu anamnez alergologic. Acest tip de testare
se realizeaz cu extracte standardizate (8) i permite un diagnostic etiologic
corect necesar recomandrii unor msuri de profilaxie a expunerii la aeroalergene,
evalurii riscurilor de reacii la alte aeroalergene sau alergene alimentare cu
reactivitate ncruciat (acarieni cu molute i crustacee, polen arbori Betulaceae

cu alune de pdure i fructe ale unor plante Rosaceae, polen Artemisia vulgaris cu
unele plante Apiaceae etc) i pentru indicaia de imunoterapie specific cu
vaccinuri alergenice standardizate (9).
Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraelor, cu dispozitive tip
lanete speciale de unic folosin, este cea mai util examinare alergologic
pentru investigarea sensibilizrii mediate IgE la aeroalergene. Este avantajoas
din punct de vedere al costurilor, are sensibilitate similar cu cea a testelor in
vitro, iar rezultatele sunt obinute rapid i vizualizabile de ctre pacient, ceea
ce poate crete compliana la msurile profilactice (6). Metodele scratch sau
prick-modificat nu mai sunt recomandate. Interpretarea rezultatelor se realizeaz
cu comparare fa de control negativ i pozitiv. Se utilizeaz truse pentru testare
prick aprobate pentru utilizare de ctre Ministerul Sntii i Agenia Naional
a Medicamentului, fiind produse pentru teste in vivo aprobate pentru practica
medical n rile Comunitii Europene (3; 8).
Testarea cutanat prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte
alergenice stabilizate, standardizate i cu control de calitate. Acarienii din
praful de cas utilizai uzual sunt din familia Pyroglyphidae: Dermatophagoides
pteronyssinus i Dermatophagoides farinae, care reprezint majoritatea speciilor de
acarieni din zona temperat. Alergenele de origine animal folosite sunt epitelii
de pisic sau cine, iar n anumite situaii, n funcie de anamnez alergologic,
epitelii de cobai, iepure sau hamster i/sau cele din gndaci de buctrie
(Blatella germanica). Mucegaiurile utilizate pentru testare sunt fie amestecuri,
fie alergene fungice individuale de tipul ascomicetelor din genurile Alternaria,
Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, i al zigomicetelor din genul Mucor etc.
Polenurile de arbori sau arbuti utilizate pentru testare alergologic prick sunt
din familia Betulaceae, Salicaeae i Oleaceae. Polenurile de graminee (familia
Poaceae) utilizate sunt amestecuri care conin extracte de polen de graminee
slbatice sau de cultur, iar polenurile de buruieni sunt fie n amestecuri, fie
extracte individuale de polen de ierburi din familia Asteraceae, dar i alte
buruieni din familiile Polygonaceae, Plantaginaceae sau Urticaceae.
Efecte adverse la testarea cutanat prick sunt rare, dar nu pot fi excluse nici
chiar dup o anamnez detaliat i o tehnic aplicat corect. Contraindicaiile
testrii prick la aeroalergene sunt reprezentate de simptome alergice acute sau
perioad evolutiv sever a bolii (astm necontrolat), dermografism sever i
afeciuni dermatologice extinse, afeciuni cardiovasculare care contraindic
utilizarea adrenalinei, tratament cu beta-blocante, inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei, inhibitori de monoaminoxidaz, risc crescut de
anafilaxie la testarea cutanat sugerat anamnestic, afeciuni severe cu alterarea
rspunsurilor imune (imunodeficiene, afeciuni autoimune, neoplazice), afeciuni
sistemice severe, infecii febrile, pacieni necooperani. Unele medicamente care
reduc rspunsul cutanat la alergene nu trebuie administrate un anumit interval de
timp naintea testrii prick.
Testarea intradermic cu extracte alergenice speciale nu este uzual
recomandat, multe reacii pozitive pot fi nerelevante, iar probabilitatea
apariiei reaciilor adverse sistemice este mai mare comparativ cu testarea prick.
Testele de provocare bronic cu alergen se realizeaz doar n centre specializate,
sunt rareori utile i pot induce bronhospasm amenintor de via (2).
Explorarea alergologic in vitro include dozarea imunoglobulinelor E (IgE)
alergen-specifice i a IgE totale n ser, prin metode semicantitative sau
cantitative. Metodele imunologice de investigare a unor markeri inflamatori
solubili sau citologici din snge, sput indus, fluid de lavaj bronhoalveolar i
evalurile imunohistochimice ale biopsiilor bronice sunt rezervate cercetrii.
Determinarea IgE totale se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide
sau cantitative cum ar fi radioimunoanaliza, metode imunoenzimatice i
nefelometria. Valorile crescute ale IgE totale serice se ntlnesc n bolile
alergice respiratorii, dar i n alte afeciuni sau condiii, i de aceea nu au
semnificaie diagnostic pentru atopie (2). Nivelurile IgE totale serice sunt utile
n cazul tratamentului cu omalizumab (5), anticorp monoclonal care poate fi indicat
la pacienii cu astm alergic persistent sever, pentru stabilirea dozei i
frecvenei administrrii.
Determinarea IgE alergen-specifice este alternativa testrii cutanate
alergologice (7; 10) la pacienii la care testele cutanate prick sunt negative sau
echivoce, dar la care exist suspiciune clinic pentru sensibilizare alergic, la
pacienii la care testarea cutanat nu poate fi efectuat din lipsa extractelor

alergenice standardizate disponibile, precum i la pacienii care se afl n

tratamente ce nu pot fi ntrerupte cu medicamente care inhib testele cutanate
(antihistaminice H(1) unele antidepresive) sau n situaiile menionate n care
este contraindicat testarea alergologic prick. Exist actual o multitudine de
alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen, sau
multialergen, n concordan cu anamneza pacientului. Determinarea cantitativ a
IgE alergen-specifice n ser are valoare diagnostic similar testrii cutanate
prick i nu ofer rezultate cu acuratee sporit fa de aceasta (2; 7).
Tehnica standard descris iniial ca RAST (Radio Allergo Sorbent Test) a fost
nlocuit actual cu metodele de generaie nou care utilizeaz fie anticorpi antiIgE marcai enzimatic i alergene n faz solid sau lichid, fie alergene marcate
enzimatic n faz lichid (10). Metodele de laborator trebuie s fie validate, cum
ar fi metoda ImmunoCAP (7), una dintre cele mai utilizate metode de analiz
fluoroimunoenzimatic pentru determinarea IgE specifice, care utilizeaz alergene
fixate la suport solid de celuloz ce reacioneaz specific cu IgE alergenspecifice din proba analizat. Valorile crescute ale IgE specifice la aeroalergene
de interior, cum ar fi acarienii din praful de cas sau epiteliile de pisic, au
valoare predictiv la pacienii astmatici tineri (5). Raportarea cantitativ a
rezultatelor diferitelor metode de determinare a IgE alergen-specifice permite
evaluarea reproductibilitii i acurateea metodelor, n concordan cu criterii
bine definite i acceptate, i faciliteaz compararea rezultatelor ntre metode i
laboratoare diferite.
Evaluarea imunologic a unor markeri de inflamaie bronic eozinofilic n
diagnosticul i monitorizarea astmului se poate face prin metode invazive sau
neinvazive. Cuantificarea nivelurilor proteinei cationice eozinofilice (ECP)
serice, a proteinei eozinofilice X n urin, a unor markeri eozinofilici din sputa
indus i a monoxidului de azot (NO) din aerul expirat, pot fi metode de
investigare a inflamaiei eozinofilice a cilor aerifere utile medicului
specialist. Determinarea nivelurilor serice ale ECP prin metod
fluoroimunoenzimatic poate fi util n anumite situaii pentru evaluarea
severitii astmului i pentru monitorizarea tratamentului antiastmatic (10).
Bibliografie
1. Urbano FL. Review of the NAEPP 2007 Expert Panel Report (EPR-3) on Asthma
Diagnosis and Treatment Guidelines. J Manag Care Pharm. 2008; 14(1): 41-49.
2. National Heart, Lung And Blood Institute / World Health Organisation
(NHLBI/WHO) Global strategy for asthma management and prevention, Global Iniiative
for Asthma, NHLBI/WHO Workshop Report, NIH publication nr. 02-3659, 1995, GINA
updated 2008, 2-116.
3. Popescu FD. Testarea cutanat n alergiile respiratorii. Dinc M (ed.).
Medicina intern. Pneumologie. Editura Sitech, 2006; 89-98.
4. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala
C, Ortega Martell JA, Platts-Mills TA, Ring J, Thien F, Van Cauwenberge P, Williams
HC. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature
Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin
Immunol. 2004; 113(5): 832-836.
5. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
British Guideline on the Management of Asthma. Thorax. 2008; 63 Suppl 4: ivi-121.
6. National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Expert Panel
Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary
Report 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120(5 Suppl): S94-138.
7. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, FrischerT, Gotz M, Helms
PJ, Hunt J, Liu A, Papadopoulos N, Platts-Mills T, Pohunek P, Simons FE, Valovirta
E, Wahn U, Wildhaber J; European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of
asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008; 63(1): 5-34.
8. Heinzerling L, Frew AJ, Bindslev-Jensen C, Bonini S, Bousquet J, Bresciani
M, Carlsen K-H, Cauwenberge P, Darsow U, Fokkens WJ, Haahtela T, Hoecke H,
Jessberger B, Kowalski ML, Kopp T, Lahoz CN, Lodrup Carlsen KC, Papadopoulos NG,
Ring J, Schmid-Grendelmeier P, Vignola AM, Wohrl S, Zuberbier T. Standard skin
prick testing and sensitization to inhalant allergens across Europe - a survey from
the GA2LEN network. Allergy. 2005; 60(10): 1287-1300.

9. Popescu FD. Astmul. Dinc M (ed.). Medicina intern. Pneumologie. Editura

Sitech, 2006; 201-246.
10. Vieru M. Explorarea imunologic de laborator n afeciunile respiratorii.
Dinc M. (ed.). Medicina intern. Pneumologie. Editura Sitech, 2006; 67-88.

Legturi ntre rinit i astm

Nasul i sinusurile paranazale sunt parte integrant din tractul respirator (13). Majoritatea pacienilor cu astm prezint rinit, ceea ce sugereaz conceptul "o
cale aerian, o boal" (4). Prezena rinitei poate duce la exacerbarea astmului,
crescnd riscul de criz de astm, vizite la urgen i spitalizri pentru astm. Nu
toi pacienii cu rinit au astm i exist diferene ntre cele dou boli.
Dovezi epidemiologice
1. Prevalenta astmului la pacienii cu rinit
Muli pacieni cu rinit au astm. Prevalenta astmului este crescut la
pacienii cu rinit, n special la cei cu rinit persistent i/sau moderat/sever.
Prevalenta astmului la indivizii care nu au rinit este <2%. Prevalenta
astmului la cei cu rinit variaz ntre 10% i 40% n funcie de studiu (5-8). Toi
pacienii cu rinit pot dezvolta astm, dar riscul de a dezvolta astm este mai mare
la indivizii cu rinit persistent moderat/sever dect la cei cu rinit
intermitent i/sau cu forme uoare de boal (8).
2. Prevalena rinitei la pacienii cu astm
Marea majoritate a astmaticilor asociaz rinit. Alergia este asociat cu
rinita i astmul.
La copiii precolari, raportul dintre simptomele nazale i wheezing poate fi
diferit fa de momentele mai tardive n via (9).
Rinita este un factor independent de alergie n riscul de a dezvolta astm (10).
Marea majoritate a pacienilor cu astm bronic prezint simptome de rinit (1124).
3. Rinita - factor de risc pentru cotrolul astmului
Coexistena rinitei i astmului pare s altereze controlul astmului.
Majoritatea exacerbrilor astmatice sunt asociate cu infecii virale nazale.
Adulii i copiii cu astm i rinit alergic concomitent documentat au mai
multe spitalizri legate de astm i mai multe vizite la medicul de familie, iar
costurile tratamentului pentru astm sunt mai importante n comparaie cu pacienii
care prezint numai astm (25-29). Totui, unele studii nu regsesc aceste asocieri
(30).
4. Modificri n prevalenta astmului i a rinitei
Studiul ISAAC a identificat o cretere a prevalentei simptomelor de rinit i
astm aproape n toate centrele, cu excepia centrelor n care prevalenta iniial a
fost mare (31). Se pare c n regiunile cu prevalent mare, proporia de indivizi
care sufer de astm sau rinit a atins un platou.
5. Rinita i hiperreactivitatea bronic nespecific
Rinita poate fi asociat cu hiperreactivitate bronic nonspecific.
Muli pacieni cu rinit alergic au o reactivitate bronic crescut la
metacolin sau histamin, n special n timpul sau imediat dup sezonul de polen.
Pacienii cu rinit persistent au o hiperreactivitate bronic mai mare dect
cei cu rinit intermitent (32).
6. Rinita alergic - factor de risc pentru astm
Rinita alergic i nonalergic sunt factori de risc pentru astm. Rinita nonalergic se asociaz cu astmul.
Prezena rinitei alergice diagnosticate de medic n copilria mic se asociaz
independent cu dublarea riscului de dezvoltare a astmului pn la vasta de 11 ani

(33). Rinita este un factor de risc semnificativ pentru astmul cu debut la adult
att la subiecii atopici ct i la non-atopici (34, 35).
Prezena hiperreactivitii bronice i a manifestrilor atopice concomitente
n copilrie cresc riscul de dezvoltare a astmului i trebuie recunoscute ca
markeri cu semnificaie prognostic (36, 37).
Factori de risc comuni
Astmul i rinita alergic au factori de risc comuni, totui multe studii au
dovedit c exist diferene ntre factorii de risc de mediu i genetici pentru
aceste dou boli, ceea ce sugereaz un anumit grad de specificitate fenotipic.
Printre agenii etiologici exist unii binecunoscui a afecta att nasul ct i
bronhiile - alergenii, aspirina, expuneri profesionale.
1. Alergenii
Majoritatea alergenilor inhalatori sunt asociai att cu simptome nazale, ct
i cu simptome bronice, dar n studiile epidemiologice s-au identificat diferene.
Pacienii alergici la polen prezint de obicei rino-conjunctivit n timpul
sezonului de polen. Aceti pacieni pot avea i faringit, tuse sau wheezing. La
majoritatea pacienilor, simptomele bronice nu sunt asociate cu obstrucie
msurabil (38).
2. Factori ocupaionali
Bolile respiratorii legate de munc se refer la cel puin dou entiti
nosologice:
- astmul profesional i/sau rinita ocupaional - cauzate de expunerea
profesional (39)
- astmul i/sau rinita agravate de profesie - agravare la locul de munc din
alte cauze (40, 41)
Afectarea capacitii de munc este comun la adulii cu astm sever i cu
rinit productiv (40, 42).
Tuea legat de munc este deseori asociat cu rinita, astmul sau BPCO, dar
reprezint i o entitate de sine stttoare frecvent n bolile respiratorii
profesionale (43, 44).
Majoritatea factorilor declanatori ai astmului profesional pot induce i
rinit profesional (45). Deseori pacienii cu astm profesional vor descrie i
simptome de rinocojunctivit. Rinita este mai puin pronunat la substanele cu
greutate molecular mic; din contr, la substanele cu mas molecula mare, rinita
apare deseori naintea astmului (3, 46). Rinita profesional va evolua deseori spre
astm profesional, subliniind astfel importana stoprii expunerii la alergenii
profesionali n caz de rinit profesional, pentru a nu evolua spre astm.
Puncte comune i diferene ntre mecanismele implicate n rinit i astm
Majoritatea astmaticilor prezint rinosinuzit demonstrat prin tomografie
computerizat.
Pacienii cu astm sever prezint rinosinuzit mai sever dect cei cu astm
uor.
Inflamaia eozinofilic este prezent n mucoasa nazal i bronic a
astmaticilor.
Epiteliul i membrana bazal difer n mucoasa nazal i bronic a pacienilor
astmatici.
Mucoasa nazal i bronic a pacienilor cu BPCO par s fie similare.
Provocarea endobronic la pacienii cu rinit induce reacie bronic
Provocare endobronic induce inflamaie nazal.
Provocarea nazal induce inflamaie bronic.
Inflamaia alergic are o component sistemic.
1. Similitudini i diferene ntre inflamaia nazal i cea bronic
La subiecii normali, structura mucoasei respiratorii nazale i bronice este
asemntoare. Inflamaia mucoaselor nazal i bronic din rinit i astm este
susinut de aceleai infiltrate inflamatorii, mediatori inflamatorii similari,
citochine i chemochine Th2 (47-50). Intensitatea inflamaiei poate fi diferit: la
pacieni cu astm moderat-sever, inflamaia eozinofilic este mai accentuat n
bronhii dect la nivel nazal, n vreme ce n astmul uor, inflamaia pare a avea

intensitate similar la cele dou nivele. Inflamaia eozinofilic nazal exist la

astmatici cu sau fr simptome nazale (51, 52).
Inflamaia nazal i bronic a fost studiat i n BPCO, unde la ambele nivele
s-au identificat modificri de metaplazie epitelial i infiltrat cu celule
inflamatorii - LT-CD8+, neutrofile (53).
2. Inflamaia bronic n rinit
Expunerea natural la polen a pacienilor non-astmatici cu rinit la polen,
provoac o cretere a reactivitii bronice, recrutarea de celule inflamatorii,
expresia IL-5, cu apariia inflamaiei bronice (54).
3. Remodelarea nazal i bronic
Remodelarea apare ca rspuns la un proces inflamator, putnd reface structura
normal a esutului sau modela diferit, patologic structura tisular. Remodelarea
patologic nu este obligatoriu asociat cu fibroz (55).
Astmul, care este o boal cronic, se asociaz cu remodelare patologic, chiar
dac ea nu este demonstrat clinic, fiind asociat cu hiperreactivitatea bronic
nespecific (56).
Remodelarea mucoasei nazale din rinit este nc incomplet neleas, fiind mai
puin extins dect cea bronic, iar consecinele ei clinice mai puin importante
(57, 58).
4. Alergia ca boal sistemic - relaia bidirecional ntre inflamaia nazal
i cea bronic
Provocarea endobronic cu alergen poate induce simptome nazale i bronice,
scderea funciei pulmonare i nazale, precum i creterea eozinofilelor n mucoasa
bronic, nazal i n snge la 24 h dup provocare (59, 60).
Provocarea nazal cu alergeni poate induce inflamaie bronic (61-63).
La pacienii cu boli alergice, provocarea cu alergen poate activa rspunsul
inflamator sistemic, cu producerea de celule inflamatorii n mduva osoas (63-65).
Impactul funciei i disfunciei nazale asupra cilor aeriene inferioare
Pacienii astmatici au o abilitate redus de a nclzi i umidifica aerul
inspirat prin pasajul nazal (66). Provocarea nazal cu aer rece induce
bronhoconstricie la pacienii astmatici, dar nu i la subiecii normali (67).
Respiraia nazal are efect protector mpotriva bronhospasmului indus de efort (68,
69).
Filtrarea particulelor i a gazelor inspirate este o alt funcie important a
nasului. S-a demonstrat c respiraia nazal are un oarecare efect benefic n
astmul indus de S0(2) (70,71).
Consecine clinice
Calitatea vieii este afectat n rinit.
Calitatea vieii este afectat n astm.
Componenta fizic a calitii vieii este afectat n astm.
Componenta social a calitii vieii este afectat n rinit.
Calitatea vieii este afectat att la pacienii cu astm ct i la cei cu
rinit alergic, iar impactul relativ al acestora a fost recent studiat (72).
Pacienii cu rinit alergic i astm au prezentat limitri fizice mai importante
dect pacienii care aveau numai rinit, dar fr diferene legate de componenta
social a calitii vieii. Se pare astfel c alterarea componentei sociale a
calitii vieii este legat de rinit, iar alterarea componentei fizice este
legat de astm.
Calitatea vieii a fost semnificativ deteriorat la pacienii cu
rinoconjunctivit alergic la polen n sezonul de polen, iar la vrful sezonului,
pacienii cu astm au avut o limitare fizic (73).
Consecine terapeutice
Antihistaminicele H1 orale nu sunt recomandate, dar nici contraindicate n
tratamentul astmului.
Glucocorticosteroizii intranazali sunt n cel mai bun caz moderat eficieni n
astm.

Glucocorticosteroizii intranazali pot fi eficieni n reducerea exacerbrilor

astmului i a spitalizrilor.
Rolul glucocorticosteroizilor intrabronici n rinit nu este cunoscut.
Montelukast este un tratament eficient al rinitei alergice i al astmului la
pacieni peste 6 ani.
Imunoterapia subcutanat este recomandat att n rinit ct i n astm la
aduli, dar este grevat de efecte secundare, n special la astmatici.
Anticorpii monoclonali anti-IgE sunt eficieni att n rinit ct i n astm.
Astmul i rinita apar de obicei asociate, astfel nct tratarea uneia ar putea
atenua i cealalt patologie.
Tratamentul poate fi administrat local, inhalator, oral sau parenteral.
Administrarea local are avantaje i dezavantaje, iar la pacienii care au asociat
rinit i astm ar putea scdea compliana la tratament, care este deja redus.
Costuri
Rinita pare s determine certerea costurilor astmului, dar sunt necesare mai
multe studii.
Diagnosticul astmului la pacienii cu rinit
Din pcate astmul rmne o boal subdiagnosticat n ntreaga lume i probabil
muli pacieni ar fi fost diagnosticai cu astm dac s-ar fi recunoscut legturile
ntre cile aeriene superioare i cele inferioare.
La toi pacienii cu rinit persistent sunt necesare investigaii pentru astm:
istoricul de atacuri paroxistice de dispnee sau, dac este necesar, chiar testarea
funciei pulmonare i a reversibilitii obstruciei.
Bibliografie
1. Cruz AA. The "united airways" require an holistic approach to management.
Allergy. 2005;60:871-4.
2. Tobias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration.
J Allergy Clin Immunol. 2003;111:1171-83.
3. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact
on asthma. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S147-S334.
4. Bousquet J, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma.
Allergy. 2003;58:691-706.
5. Downie SR, Andersson M, Rimmer J, Leuppi JD, Xuan W, Akerlund A et al.
Association between nasal and bronchial symptoms in subjects with persistent
allergic rhinitis. Allergy. 2004;59:320-6.
6. Leynaert B, Neukirch C, Kony S, Guenegou A, Bousquet J, Aubier M et al.
Association between asthma and rhinitis according to atopic sensitization in a
population-based study. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:86-93.
7. Linneberg A, Henrik Nielsen N, Frolund L, Madsen F, Dirksen A, Jorgensen T.
The link between allergic rhinitis and allergic asthma: a prospective populationbased study. The Copenhagen Allergy Study. Allergy. 2002;57:1048-52.
8. Bousquet J, Annesi-Maesano I, Carat F, Leger D, Rugina M, Pribil C et al.
Characteristics of intermittent and persistent allergic rhinitis: DREAMS study
group. Clin Exp Allergy. 2005;35:728-32.
9. Viegi G, La Grutta S. Rhinoconjunctivitis and wheeze in preschool children:
a different relationship than in adults (United or Coexistent Airways Disease)?
Allergy. 2007;62:344-7.
10. Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologie evidence for
asthma and hinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:201-5.
11. Zanolin ME, Pattaro C, Corsico A, Bugiani M, Carozzi L, Casali L et al. The
role of climate on the geographic variability of asthma, allergic rhinitis and
respiratory symptoms: results from the Italian study of asthma in young adults.
Allergy. 2004;59:306-14.
12. Al Frayh AR, Shakoor Z, Gad El Rab MO, Hasnain SM. Increased prevalence of
asthma in Saudi Arabia. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;86:292-6.
13. Kuyucu S, Saraclar Y, Tuncer A, Geyik PO, Adalioglu G, Akpinarli A et al.
Epidemiologie characteristics of rhinitis in Turkish children: the International
Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase 2. Pediatr Allergy
Immunol. 2006;17:269-77.

14. Georgy V, Fahim HP, El Gaafary M, Walters S. Prevalence and socioeconomic

associations of asthma and allergic rhinitis in Cairo, Egypt. Eur Respir J.
2006;28:756-62.
15. Bugiani M, Carossa A, Migliore E, Piccioni P, Corsico A, Olivieri M et al.
Allergic rhinitis and asthma comorbidity in a survey of young adults in Italy.
Allergy. 2005;60:165-70.
16. Terreehorst I, Oosting AJ, Tempels-Pavlica Z, de Monchy JG, BruijnzeelKoomen CA, Hak E et al. Prevalence and severity of allergic rhinitis in house dust
mite-allergic patients with bronchial asthma or atopie dermatitis. Clin Exp
Allergy. 2002;32:1160-5.
17. Peroni DG, Piacentini GL, Alfonsi L, Zerman L, Di Blasi P, Visona G et al.
Rhinitis in pre-school children: prevalence, association with allergic diseases and
risk factors. Clin Exp Allergy. 2003;33:1349-54.
18. Montnemery P, Svenson C, Adelroth E, Lofdahl CD, Andersson M, Greiff L et
al. Prevalence of nasal symptoms and their relationship to self-reported asthma and
chronic bronchitis/emphysema. Eur Respir J. 2001;17:596-603.
19. Linneberg A, Jorgensen T, Nielsen NH, Madsen F, Frolund L, Dirksen A. The
prevalence of skin-test-positive allergic rhinitis in Danish adults: two crosssectional surveys 8 years apart. The Copenhagen Allergy Study. Allergy.
2000;55:767-72.
20. Linneberg A, Nielsen NH, Madsen F, Frolund L, Dirksen A, Jorgensen T.
Increasing prevalence of specific IgE to aeroallergens in an adult population: two
cross-sectional surveys 8 years apart: the Copenhagen Allergy Study. J Allergy Clin
Immunol. 2000;106:247-52.
21. Janahi IA, Bener A, Bush A. Prevalence of asthma among Qatari
schoolchildren: International Study of Asthma and Allergies in Childhood, Qatar.
Pediatr Pulmonol. 2006;41:80-6.
22. Shamsain MH, Shamsian N. Prevalence and severity of asthma, rhinitis and
atopic eczema in 13- to 14-year-old schoolchildren from the northeast of England.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;86:428-32.
23. Yu JH, Lue KH, Lu KH, Sun HL, Lin YH, Chou MC. The relationship of
airpollution to the prevalence of allergic diseases in Taichung and Chu-Shan in
2002. J Microbiol Immunol Infect. 2005;38:123-6.
24. Kivity S, Sade K, Abu-Arisha F, Lerman Y. Epidemiology of bronchial asthma
and chronic rhinitis in schoolchildren of different ethnic origins from two
neighboring towns in Israel. Pediatr Pulmonol. 2001;32:217-21.
25. Bousquet J, Gaugris S, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Polos PG et al.
Increased risk of asthma attacks and emergency visits among asthma patients with
allergic rhinitis: a subgroup analysis of the improving asthma control trial. Clin
Exp Allergy. 2005;35:723-7.
26. Sazonov Kocevar V, T Thomas JIU, Jonsson L, Valovirta E, Kristensen F, Yin
DD et al. Association between allergic rhinitis and hospital resource use among
asthmatic children in Norway. Allergy. 2005;60:338-42.
27. Thomas M, Kocevar V, Zhang Q, Yin DD, Price D. Asthma-related health care
resource use among asthmatic children with and without concomitant alergic
rhinitis. Pediatrics. 2005;115:129-34.
28. Price D, Zhang Q, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Thomas M. Effect of a
concomitant diagnosis of allergic rhinitis on asthma-related health care use by
adults. Clin Exp Allergy. 2005;35:282-7.
29. Gaugris S, Sazonov-Kocevar V, Thomas M. Burden of concomitant allergic
rhinitis in adults with asthma. J Asthma. 2006;43:1-7.
30. Kanani AS, Broder I, Greene JM, Trlo Sm. Correlation between nasal
symptoms and asthma severity in patients with atopie and nonatopic asthma. Ann
Allergy Asthma Immunol. 2005;94:341-7.
31. Asher Ml, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK et al.
Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic
conjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC phases One and Three repeat
multicountry cross-sectional surveys. Lancet. 2006;368:733-43.
32. Cuttitta G, Cibella F, La Grutta S, Hopps MR, Bucchieri S, Passalacqua G.
et al. Non-specific bronchial hyper-responsiveness in children with allergic
rhinitis: relationship with the atopie status. Pediatr Allergy Immunol.
2003;14:458-63.

33. Wright AL, Holberg CJ, Martinez FD, Halonen M, Morgan W, Taussig LM.
Epidemiology of physician-diagnosed allergic rhinitis in childhood. Pediatrics.
1994;94:895-901.
34. Toren K, Olin AC, Hellgren J, Hermansson BA. Rhinitis increase the risk for
adult-onset asthma - a Swedish population-based case-control study (MAP-study).
Respir Med. 2002;96:635-41.
35. Guerra S, Sherill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis is an independent
risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002;109:419-25.
36. Ferdousi HA, Zeiterstrom O, Dreborg S. Bronchial hyper-responsiveness
predicts the development of mild clinical asthma within 2 yr in school children
with hay-fever. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:478-86.
37. Porsbjerg C, Von Linstow ML, Ulrik CS, Nepper-Christensen S, Backer V. Risk
factors for the onset of asthma: a 12 year prospective follow-up study. Chest.
2006;129:309-16.
38. Bousquet J, Boushey HA, Busse WW, Canonica GW, Durham SR, Irvin CG et al.
Characteristics of patients with seasonal allergic rhinitis and concomitant asthma.
Clin Exp Allergy. 2004;34:897-903.
39. Malo JL. Future advances in workrelated asthma and the impact on
occupational health. Occup Med (Lond). 2005;55:606-11.
40. Eisner MD, Yellin EH, Katz PP, Lactao G, Iribarren C, Blanc PD. Risk
factors for work disability in severe adult asthma. Am J Med. 2006;119:884-91.
41. Henneberger PK, Derk SJ, Sama SR, Boylstein RJ, Homan CD, Preusse PA, et
al. The frequency of workplace exacerbation among health maintenance organisation
members with asthma. Occup Environ Med. 2006;63:551-7.
42. Lamb CE, Ratner PH, Johnson CE, Ambegaonkar AJ, Joshi AV, Day D, et al.
Economic impact of workplace productivity losses due to allergic rhinitis compared
with select medical conditions in the United States from an employer perspective.
Curr Med Res Opin. 2006;22:1203-10.
43. Groneberg DA, Nowak D, Wussow A, Fischer A. Groneberg DA, Nowak D, Wussow
A, Fischer A. J Occup Med Toxicol. 2006;1:3.
44. Tarlo SM. Cough: occupational and environmental considerations: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(suppl 1):186S-96S.
45. Gautrin D, Desroniers M, Castano R. Occupational rhinitis. Curr Opin
Allergy Clin Immunol. 2006;6:77-84.
46. Malo JL, Lemiere C, Desjardins A, Cartier A. Prevalence and intensity of
rhinoconjunctivitis in subjects with occupational asthma. Eur Respir J.
1997;10:1513-5.
47. Bousquet J, Jeffery P, Busse W, Johnson M, Vignola A. Asthma: from
bronchospasm to airway remodeling. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-45.
48. Durham SR, Ying S, Varney VA, Jacobson MR, Sudderick RM, Mackay IS, et al.
Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5, and granulocyte/macrophagecolonystimulating factor in the nasal mucosa after local allergen provocation:
relationship to tissue eosinophilia. J Immunol. 1992;148:2390-4.
49. Kay AB. T-cells in allergy and anergy. Allergy. 1999;54(suppl 56):29-30.
50. Holgate ST, Polosa R. The mechanisms, diagnosis, and management of severe
asthma in adultsisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults. Lancet.
2006;368:780-93.
51. Gaga M, Lambrou P, Papageorgiou N, Koulouris NG, Kosmas E, Fragakis S, et
al. Eosinophils are a feature of upper and lower airway pathology in non-atopic
asthma, irrespective of the presence of rhinitis [In Process Citation]. Clin Exp
Allergy. 2000;30:663-9.
52. Chanez P, Vignola AM, Vie P, Guddo F, Bonsignore G, Godard P, et al.
Comparison between nasal and bronchial inflammation in asthmatic and control
subjects. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:588-95.
53. Vachier I, Vignola AM, Chiappara G, Bruno A, Meziane H, Godard P, et al.
Inflammatory features of nasal mucosa in smokers with and without COPD. Thorax.
2004;59:303-7.
54. Chakir J, Laviolette M, Turcotte H, Boutet M, Boulet LP. Cytokine
expression in the lower airways of nonasthmatic subjects with allergic rhinitis:
influence of natural allergen exposure. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:904-10.
55. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, White R, Vie P, Godard P, et al. Asthma:
a disease remodeling the airways. Allergy. 1992;47:3-11.
56. Vignola AM, Kips J, Bousquet J. Tissue remodeling as a feature of
persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:1041-53.

57. Watelet JB, Van Zele T, Gjomarkaj M, Canonica GW, Dahlen SE, Fokkens W, et
al. Tissue remodeling in upper airways: where is the link with lower airway
remodeling? Allergy. 2006;61:1249-58.
58. Salib R, Howarth P. Remodeling of the upper airways in allergic rhinitis:
is it a feature of the disease? Clin Exp Allergy. 2003;33:1629-33.
59. Braunstahl GJ, Overbeck SE, Fokkens WJ, Kleinjan A, McEuen AR, Walls AF, et
al. Segmentai bronehoprovocation in allergic rhinitis patients affects mast cell
and basophilnumbers in nasal and bronchial mucosa. Am J Respir Crit Care Med.
2001;164:858-65.
60. Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens
WJ. Segmentai bronchial provocation induces nasal inflammation in allergic rhinitis
patients. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:2051-7.
61. Beeh KM, Beier J, Kornmann O, Meier C, Taeumer T, Buhl R. A single nasal
allergen challenge increases induced sputum inflammatory markers in non-asthmatic
subjects with seasonal allergic rhinitis: correlation with plasma interleukin-5.
Clin Exp Allergy. 2003;33:475-82.
62. Braunstahl GJ, Fokkens WJ, Overbeek SE, KleinJan A, Hoogsteden HC, Prins
JB. Mucosal and systemic inflammatory changes in allergic rhinitis and asthma: a
comparison between upperand lower airways. Clin Exp Allergy. 2003;33(579-587).
63. Bonay M, Neukirch C, Grandsaigne M, Lecon-Malas V, Ravaud P,Dehoux M, et
al. Changes in airway inflammation following nasal allergic challenge in patients
with seasonal rhinitis. Allergy. 2006;61:111-8.
64. Braunstahl GJ, Hellings PW. Allergic rhinitis and asthma: the link further
unraveled. Curr Opin Pulm Med. 2003;9:46-51.
65. Braunstahl GJ, Overbeek SE, Kleinjan A, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens
WJ. Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue
eosinophilia in upper and lower airways. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:469-76.
66. Naclerio RM, Proud D, Kagey- Sobotka A, Lichtenstein LM, Thompson M, Togias
A. Cold dry air-induced rhinitis: effect of inhalation and exhalation through the
nose. J Appl Physiol. 1995;79:467-71.
67. Millqvist E, Johansson A, Bende M, Bake B. Effect of nasal air temperature
on FEV1 and specific airways conductance. Clin Physiol. 2000;20:212-7.
68. Shturman-Ellstein R, Zeballos R, Buckley JM, Souhrada JF. The beneficial
effect of nasal breathing on exercise-induced bronehoconstriction. Am Rev Respir
Dis. 1978;118:65-73.
69. Griffin MP, Mac Fadden E Jr, Ingram R Jr. Airway cooling in asthmatic and
nonasthmatic subjects during nasal and oral breathing. J Allergy Clin Immunol.
1982;69:354-9.
70. Kirkpatrick MB, Sheppard D, Nadei JA, Boushey HA. Effect of the oronasal
breathing route on sulfur dioxide-induced bronehoconstriction in exercising
asthmatic subjects. Rev Respir Dis. 1982;125:627-31.
71. Koenig JQ, Morgan M, Horike M, Pierson WE. The effects of sulfur oxides on
nasal and lung function in adolescents with extrinsic asthma. J Allergy Clin
Immunol. 1985;76:813-8.
72. Leynaert B, Neukirch C, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Quality of life in
allergic rhinitis and asthma. A population-based study of young adults. Am J Respir
Crit Care Med. 2000;162:1391-6.
73. Laforest L, Bousquet J, Pietri G, Sazonov Kocevar V, Yin D, Pacheco Y, et
al. Quality of life during pollen season in patients with seasonal allergic
rhinitis with or without asthma. IntArch Allergy Immunol. 2005;136:281-6.
Astm bronic indus de aspirin
Pn la 28% dintre pacienii aduli astmatici i rareori copiii cu astm
prezint exacerbri ale astmului ca rspuns la aspirin i alte antiinflamatoare
nonsteroidiene (AINS). Acest sindrom este mai frecvent la pacienii cu astm sever
(1). Aspectele clinice i evoluia astmului indus de aspirin sunt specifice (2).
Majoritatea pacienilor au la debut simptome nazale, ce pot include rinita
vasomotorie sau rinoree profuz, n decadele trei-patru de via. Congestia nazal
evolueaz i apar polipii nazali la examinarea pacientului. Deseori astmul i
hipersensibilitatea la aspirin se dezvolt ulterior. Hipersensibilitatea la
aspirin se manifest printr-un tablou clinic unic: la cteva minute pn la 1-2
ore dup ingestia de aspirin apare un atac de astm acut, deseori sever i care

este de obicei nsoit de rinoree, obstrucie nazal, iritaie conjunctival, flush

purpuriu al capului i gtului. Acest tablou poate fi provocat de aspirin sau de
un alt inhibitor al ciclooxigenazei-1 (COX-1) i poate include bronhospasm violent,
oc, pierderea cunotinei sau chiar stop respirator (2, 3).
Inflamaia eozinofilic marcat, persistent leziunile epiteliale, producia de
citochine i stimularea moleculelor de adeziune celular sunt gsite n cile
respiratorii la pacienii cu astm indus de aspirin (4, 5). Expresia IL-5 la
nivelul cilor respiratorii este crescut, fiind implicat n recrutarea i
supravieuirea eozinofilelor (4, 6). Astmul indus de aspirin este caracterizat i
prin activare crescut a cilor cys-LT, care poate fi parial explicat prin
polimorfismul genetic al genei pentru LTC4 sintetaz prezent la 70% din pacieni.
Totui, mecanismul exact prin care aspirina declaneaz bronhospasmul rmne
necunoscut (7).
Capacitatea inhibitorilor de COX de a declana reacii depinde de potena
inhibitorie a acestora, dar i de sensibilitatea individual a pacientului (6).
Un istoric caracteristic este coniderat adecvat pentru iniierea strategiilor
de evitare. Totui, diagnosticul poate fi confirmat numai prin test de provocare la
aspirin, neexistnd niciun test in vitro utilizabil pentru diagnostic. Testul de
provocare la aspirin nu este recomandat de rutin, fiind asociat cu un risc nalt
de reacii potenial fatale i trebuie efectuat doar n locaii unde se poate
efectua resuscitare (8). O msur de precauie suplimentar este efectuarea
testului de provocare doar la pacieni care au astm bronic n remisie, cu un VEMS
mai mare de 70% din cel teoretic sau din cea mai mare valoare personal. Testele de
provocare bronic i nazal cu lizin-aspirina sunt mai sigure dect cele orale i
pot fi efectuate n centre specializate (9, 10). Din momentul apariiei
hipersensibilitii la antiinflamatoare nonsteroidiene, aceasta persist toat
viaa. Pacienii trebuie s evita aspirina, produi care o conin, alte analgezice
care conin inhibitori de COX-1 i deseori i hidrocortizonul hemisuccinat (11).
Evitarea nu previne progresia bolii inflamatorii a tractului respirator. Cnd este
necesar un AINS, pot fi luai n considerare inhibitorii de COX-2 (12), sub
supraveghere medical corespunztoare i urmrirea la locul administrrii cel puin
o or dup administrare (13) - B. Glucocorticosteroizii rmn tratamentul principal
al astmului, dar modificatorii de leucotriene pot fi de ajutor n controlul mai bun
al bolii de fond (10, 14) - B. La pacienii cu hipersensibilitate la AINS cu astm,
care necesit administrarea de AINS pentru alte afeciuni medicale, se poate
efectua desensibilizare n spital, sub supravegherea unui specialist (15).
Desensibilizarea la aspirin a fost utilizat i ca tratament al astmului indus de
aspirin, dar ameliorarea pe termen lung pare a fi mai probabil pentru simptomele
sinusale dect pentru cele de ci aeriene inferioare. Dup desensibilizarea la
aspirin, ingestia zilnic de 600-1200 mg de aspirin poate reduce simptomele
bolii, n special la nivelul nasului, la majoritatea pacienilor cu astm indus de
aspirin (10).
n general, pacienii astmatici, n special cei cu debut al astmului la vrst
adult i care au simptome de ci aeriene superioare (polipoz nazal) ar trebui
sftuii s evite AINS i s ia acetaminofen / paracetamol n loc.
Sinuzita i polipii nazali
Bolile tractului respirator superior pot influena funcia cilor aerine
inferioare la anumii pacieni cu astm. Dei mecanismele care stau la baza acestei
relaii nu sunt stabilite, probabil inflamaia joac un rol critic n patogeneza
rinitei, sinuzitei, polipozei nazale, dar i a astmului.
Sinuzita este o complicaie a infeciilor de tract aerian superior, a rinitei
alergice, polipilor nazali i a altor forme de obstrucie nazal. Att sinuzita
acut, ct i cea cronic pot agrava astmul. Manifestrile clinice ale sinuzitei nu
ofer precizie n diagnostic (16), iar tomografia computerizat a sinusurilor este
recomandat cnd este disponibil. La copiii la care se suspecteaz rino-sinuzit,
tratamentul antibiotic timp de 10 zile este recomandat (17) - B. Tratamentul ar
trebui s includ i medicamente ce reduc congestia nazal, cum ar fi
decongestionani nazali topici, corticoizi topici nazali sau chiar corticoizi
sistemici. Toi acetia rmn secundari terapiei primare pentru astm (18, 19).
Polipii nazali asociai cu astmul i rinita, iar uneori cu hipersensibilitatea
la aspirin (20), sunt ntlnii n special la pacienii cu vrsta peste 40 de ani.
ntre 36% i 96% dintre pacienii intolerani la aspirin au polipi, iar ntre 29%

i 70% dintre pacienii cu polipi nazali pot avea astm (20, 21). Copiii cu polipi
nazali ar trebui s fie investigai pentru fibroz chistic i sindromul cililor
imobili.
Polipii nazali rspund bine la corticoizii topici (19). Un numr redus de
pacieni cu polipi refractari la corticosteroizi pot beneficia de terapie
chirurgical.
Astmul profesional
La pacienii cu astm cu debut la vrsta adult sau cu reapariia astmului din
copilrie medicul trebuie s suspecteze existena unei etiologii profesionale - B.
Adevrata frecven a astmului profesional nu este cunoscut, dar probabil este
subdiagnosticat. Rapoartele publicate, care provin din supravegheri, registre de
compensare sau studii epidemiologice estimeaz c astmul profesional ar putea
reprezenta circa 9-15% din cazurile de astm cu debut la aduli (22-24). Actual
astmul profesional reprezint boala pulmonar profesional cea mai frecvent n
rile dezvoltate, cu peste 400 de cauze cunoscute (25-27). - 2++
Astmul profesional trebuie suspicionat la toi adulii cu simptome de limitare
a fluxului respirator i cutat activ la cei cu ocupaii sau expuneri cu risc
nalt. Pacienii cu astm preeexistent, agravat nespecific de praful, fumul i
vaporii de la locul de munc - astm agravat profesional - trebuie deosebii de cei
cu astm preexistent i care devin sensibilizai n plus la o substan
profesional.
Cteva sute de substane au fost implicate ca i etiologie a astmului
profesional i noi etiologii sunt raportate regulat n literatura medical.
Substanele cel mai frecvent implicate sunt izocianaii, praful de fin i
semine, colofoniul, latexul, animalele, aldehidele i praful de lemn (28-35). - 2+
+
Profesiile cel mai frecvent implicate n astmul profesional sunt vopsitorii cu
spray, brutarii i patiserii, asistentele medicale, muncitorii din industria
chimic, ngrijitorii de animale, muncitorii din procesarea alimentelor i cei din
prelucrarea lemnului (28-30, 32, 34, 35). - 2++
La indivizii cu suspiciune de astm legat de munc, diagnosticul de astm ar
trebui confirmat prin utilizarea unor criterii obiective standardizate - D.
Astmul profesional trebuie considerat la toi muncitorii cu limitare a fluxului
respirator. Cel mai bun instrument este ntrebarea pacientului dac simptomele se
amelioreaz n zilele cnd nu lucreaz, care este mai sensibil ca i cea privind
agravarea simptomatologiei la locul de munc.
Adulii cu obstrucie bronic ar trebui ntrebai:
Suntei mai bine n zilele cnd nu lucrai?
Suntei mai bine n concediu?
Pacienii cu un rspuns pozitiv ar trebui investigai pentru astm profesional.
Aceste ntrebri nu sunt specifice pentru astmul profesional i i identific
i pe cei cu astm datorat substanelor din mediul casnic, care se poate ameliora n
concediu, dar i pe cei care n afara locului de munc fac mai puin efort fizic
(36).
Astmul profesional poate fi prezent i atunci cnd testarea funciei pulmonare
este normal, limitnd utilizarea acesteia ca i test de screening. Ameliorarea
simptomelor de astm n zilele libere poate determina rezultate fals negative,
astfel nct are nc nevoie de validare.
Msurarea repetat a PEF - volumul expirator de vrf - este investigaia
iniial cea mai accesibil, iar sensibilitatea i specificitatea msurtorilor
repetate de PEF n diagnosticul astmului profesional sunt foarte bune (37-43).
Dei exist teste cutanate i teste pentru dozarea IgE specifice, sunt puine
alergene standardizate disponibile, ceea ce limiteaz utilizarea lor. Un test
pozitiv denot sensibilizarea, care poate fi asociat sau nu bolii. Diagnosticul de
astm profesional poate fi fcut de obicei fr teste de provocare specifice, care
sunt considerate standardul de aur. Testele de provocare specifice sunt disponibile
limitat n centre specializate i sunt consumatoare de timp.
Anamnez este mai util n excluderea astmului profesional dect n confirmarea
lui; o parte important din pacienii care descriu ameliorarea simptomelor n
perioadele de concediu sau n zilele libere nu prezint astm profesional, fapt
demonstrat prin teste obiective (44). Istoricul notat de experi are sensibiltate
nalt, dar specificitate joas (44-48).

Diagnosticul obiectiv de astm profesional ar trebui fcut prin utilizarea

msurtorilor repetate ale PEF, cu cel puin patru msurtori pe zi - D.
Msurarea PEF ar trebui efectuat la fiecare 2 ore de la trezire pn la
culcare, timp de 4 sptmni, cu pstrarea constant a tratamentului i
documentarea momentelor de la munc.
Standardele minime pentru o sensibilitate >70% i o specificitate >85% a
diagnosticului sunt:
Cel puin trei zile n fiecare perioad consecutiv de munc
Cel puin trei serii de zile consecutive la munc cu trei perioade de pauz
de la munc (de obicei de circa 3 sptmni)
Cel puin 4 msurtori distribuite uniform ntr-o zi (43).
Un test de provocare bronic specific negativ la un muncitor la care sunt
dovezi destul de bune de astm profesional nu este suficient pentru a exclude
diagnosticul.
Testele de provocare bronic nespecific pot fi normale la 5-40% din
muncitorii cu teste de provocare bronic specific pozitive. Testarea cu
concentraii crescute de metacolin sau histamin, la care unii pacienii fr astm
ar reaciona poate reduce numrul de pacieni cu test fals negativ i astm
profesional, dar tot vor rmne unii non-reactivi. Un test normal de msurare a
hiperrreactivitii bronice nespecifice nu este suficient de specific pentru a
exclude astmul profesional n practica clinic (42, 44, 46-51). -2++
Modificrile n reactivitatea bronic nespecific la munc i n afara
expunerii profesionale interpretate singure au doar o sensibilitate i
specificitate moderate pentru diagnostic (41,49, 52). - 2Testele de provocare bronic apecific sunt n general utilizate ca standard
de aur n diagnosticul astmului profesional, fcnd dificil evaluarea validitii
diagnostice a acestor teste. n plus, pentru multe substane nu exist metode
standardizate. Exist i dovezi care arat c pragul de reactivitate crete cu
creterea intervalului de la ultima expunere, ceea ce scade sensibilitatea testelor
efectuate dup perioade ndelungate de absen de la locul de munc. Au fost
raportate teste de provocare specifice negative la pacieni care prezint argumente
bune n favoarea astmului profesional, dar la care concentraiile substanei
utilizate pentru provocare sunt mai mici dect cele din expunerea profesional (50,
51, 53-55). - 4
Mutarea pacientului de la locul expunerii ar trebui realizat imediat(41) ce
diagnosticul este confirmat, ideal n primele 12 luni dup primele simptome de astm
legat de munc. - D
n momentul n care diagnosticul de astm profesional este stabilit, evitarea
complet a expunerii la factorul etiologic este componenta ideal a tratamentului
(56, 57). Astmul profesional poate persista chiar i civa ani dup ncetarea
expunerii, n special cnd simptomele au fost prezente timp ndelungat nainte de
ncetarea expunerii (58). Continuarea expunerii poate duce la exacerbri tot mai
severe i potenial fatale (59), o probabilitate tot mai redus de remisie
consecutiv ntreruperii expunerii i chiar alterarea definitiv a funciei
pulmonare. Consultarea unui specialist n tratamentul astmului sau a unui medic de
medicin a muncii este recomandat. - 2++
Exist date semnificative care arat c circa o treime din muncitorii cu astm
profesional sunt omeri dup stabilirea diagnosticului, dar nu este clar dac acest
risc este mai mare dect cel pentru ali aduli cu astm (45). Riscul de omaj poate
scdea cu creterea intervalului de la diagnostic (60). Pierderea locului de munc
n urma diagnosticului de astm profesional este asociat cu pierderea venitului,
iar adulii cu astm profesional s-ar putea s i gseasc loc de munc mai greu
dect cei cu astm non-profesional. Circa o treime din muncitorii cu astm
profesional sunt omeri pn la 6 ani dup diagnostic(45, 61-64) - 2+
Bibliografie
1. Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis,
diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111 (5):913-21.
2. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, Kielbasa B Aspirin
intolerance and the cyclooxygenase-leukotriene pathways. Curr Opin Pulm Med.
2004;10(1):51-6.
3. Stevenson DD. Diagnosis, prevention and treatment of adverse reactions to
aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Allergy Clin Immunol. 1984;74(4
Pt 2):617-22.

4. Sampson AP, Cowborn AS, Adamek L, Nizankowska E, Szczeklik A et al. Profound

overexpression of leukotriene C4 synthase in bronchial biopsies from aspirinintolerant asthmatic patients. IntArch Allergy Immunol. 1997;113(1-3):355-7.
5. Nasser SM, Pfister R, Christie PE, Sousa AR, Barker J, Schmitz-Schumann M et
al. Inflamatory cell populations in bronchial biopsies from aspirin-sensitive
subjects. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(1):90-6.
6. Szczeklik A, Sanak M. Genetic mechanism in aspirin-induced asthma. Am J
Respir Crit Care Med. 2000 161(2 Pt2):S142-6.
7. Slepian IK, Mathews KP, McLean JA. Aspirin-sensitive asthma. Chest.
1985;87(3):386-91.
8. Nizankowska E, Bestynska-Krypel A, Cmiel A, Szczeklik A. Oral and bronchial
provocation tests with aspirin for diagnosis of aspirin-induced asthma. Eur Respir
J. 2000;15(5):863-9.
9. Milewski M, Mastalerz L, Nizankowska E, Szczeklik A. Nasal provocation test
with lysine-aspirin for diagnosis of aspirin-sensitive asthma. J Allergy Clin
Immunol. 1998;101(5):581-6.
10. Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis
and management. J Allergy Clin Immunol. 1999;104(1):5-13.
11. Szczeklik A, Nizankovska E, Czemiawska-Mysik G, Sek S. Hydrocortisone and
airflow impairment in aspirin-induced asthma. J Allergy Clin Immunol.
1985;76(4):530-6.
12. El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, El Gaafary M. Safety of etoricoxib, a
specific cyclooxygenase-2 inhibitor, in patients with aspirin-exacerbated
respiratory disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97(1):105-9.
13. Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, Dahlen B, Kuna P, Kowalski M et al.
Improvement of aspirin-intolerant asthma by montelukast, a leukotriene antagonist:
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med.
2002;165(1):9-14.
14. Drazen JM. Asthma therapy with agents preventing leukotriene synthesis or
action. ProcAssocAm Physicians. 1999;111(6):547-59.
15. Pleskow WW, Stevenson DD, Mathison DA, Simon RA, Schatz M, Zeiger RS.
Aspirin desensitization in aspirin-sensitive asthmatic patients: clinicl
manifestations andcharacterization of refractory period. J Allergy Clin Immunol.
1982;69(1 Pt 1): 11 -9.
16. Rossi OV, Pirila T, Laitinen J, Huhti E. Sinus aspirates and radiographic
abnormalities in severe attacks of asthma. IntArch Allergy Immunol.
1994;103(2):209-13.
17. Morris P. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in
children (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev. 2000;3.
18. Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA. Long-term risk factors for developing
asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow -up study of college students.
Allergy Proc. 1994;15(1):21-5.
19. Dykewicz MS, Fineman S. Executive Summary of Joint Task Force Practice
Parameters on Diagnosis and Management of Rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol.
1998;81(5 Pt2):463-8.
20. Larsen K. The clinical relationship of nasal polyps to asthma. Allergy
Asthma Proc. 1996;17(5):243-9.
21. Lamblin C, Tillie-Leblond I, Darras J, Dubrulle F, Chevalier D, Cardot E et
al Sequential evaluation of pulmonary function and bronchial hyperresponsiveness in
patients with nasal polyposis: a prospective study. Am J Respir Crit Care Med.
1997;155(1):99-103.
22. Balmes J, Becklake M, Blanc P, Henneberger P, Kreiss K, MappC et al.
American Thoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of
airway disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):787-97.
23. Blanc PD, Toren K. How much adult asthma can be attributed to occupational
factors? Am J Med. 1999;107(6):580-7.
24. Meredith S, Nordman H. Occupational asthma: measures or frequency from four
countries. Thorax. 1996;51(4):435-40.
25. Banks DE, Wang ML. Occupational asthma: "the big picture". Occup Med.
2000;15(2):335-58.
26. Hendrick DJ, Beckett W, Burge PS, Churg A, editor. Occupational disorders
of the lung. Recognition, management and prevention London: WB Saunders; 2002.
27. Ross DJ. Ten years of the SWORD project. Surveillance of Work-related and
Occupational Respiratory Disease. Clin Exp Allergy. 1999;29(6):750-3.

28. Sallie BA, Ross DJ, Meredith SK, McDonald JC. Surveillance of work-related
and occupational respiratory disease in the UK. Occup Med (Oxf). 1994;44(4): 17782.
29. Meyer JD, Hoit DL, Cherry NM, McDonald JC. SWORD 98: surveillance of workrelated and occupational respirtory disease in the UK. Occup Med (Oxf).
1999;49(8):485-9.
30. McDonald JC. Keynes HL, Meredith SK. Reported incidence of occupational
asthma in the United Kingdom, 1989-1997. Occup Environ Med. 2000;57(12):823-9.
31. Hnizdo E, Esterhuizen T, Rees D, Lalloo UG Occupational asthma as
identified by the Surveillance of Work-related and Occupational Respiratory
Diseases programme in South Africa. Clin Exp Allergy. 2001;31(1):32-9.
32. Gannon PF, Burge PS. The SHIELD scheme in the West Midlands Region, United
Kingdom. Midland Thoracic Society Research Group. Br J Ind Med. 1993;50(9):791-6.
33. Cortona G, Pisai G, Dellabianca A, Moscato G. Respiratory occupational
allergies: the experience of the Hospital Operative Unit of Occupational Medicine
in Lombardy from 1990 to 1998 [Italian]. G Ital Med Lav Ergon. 2001;23(1):64-70.
34. Ameille J, Pauli G, Calastreng-Crinquard A, Vervloet D, Iwatsubo Y, Popin E
et al Reported incidence of occupational asthma in France, 1996-1999: the ONAP
programme. Occup Environ Med. 2003;60(2): 136-41.
35. Brhel P. Occupational respiratory diseases in Czech Republic. Ind Health.
2003;41(2):121-3.
36. Lundh T, Stahlbom B, Akesson B. Dimethylethylamine in mould core
manufacturing: exposure, metabolism and biological monitoring. Br J Ind Med.
1991;48(3):203-7.
37. Liss GM, Trlo SM. Peak expirtory flow rates in possible occupational
asthma. Chest. 1991;100(1):63-9.
38. Burge PS. Occupational asthma in electronics workers caused by colophony
fumes: follow-up of affected workers. Thorax. 1982;37(5):348-53.
39. Bright P, Newton DT, Gannon PF, Pantin CF, Burge PS. OASYS-3: improved
analysis of serial peak expiratory flow in suspected occupational asthma. Monaldi
Arch Chest Dis. 2001;56(3):281-3.
40. Burge PS, Pantin CF, Newton DT, Gannon PF, Bright P, Belcher J et al.
Development of an expert system for the interpretation of serial peak expiratory
flow measurements in the diagnosis of occupational asthma. Midlands Thoracic
Society Research Group. Occup Environ Med. 1999;56(11):758-64.
41. Cote J, Kennedy S, Chan-Yeung M Sensitivity and specificity of PC20 and
peak expiratory flow rate in cedar asthma. J Allergy Clin Immunol. 1990;85(3):5928.
42. Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C, L'Archeveque J, Chan-Yeung M, Malo JL.
Comparison of a serial monitoring of peak expiratory flow and FEV 1 in diagnosis of
occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(3):827-32.
43. Malo JL, Cote J, Cartier A, Boulet LP, L'Archeveque J, Chan-Yeung M How
many times per day should peak expiratory flow rates be assessed when investigating
occupational asthma? . Thorax. 1993;48(12):1211-7.
44. Malo JL, Ghezzo H, L'Archeveque J, Lagier F, Perrin B, Cartier A. Is the
clinical history a satisfactory means of diagnosis occupational asthma. Am Rev
Respir Dis. 1991;143(3):528-32.
45. Axon EJ, Beach JR, Burge PS. A comparison of some of the characteristics of
patients with occupational and non-occupational asthma. Occup Med (Oxf).
1995;45(2):109-11.
46. Koskela H, Taivainen A, Tukiainen H, Chan HK. Inhalation challenge with
bovine dander: who needs it? . Chest. 2003; 124(1 ):383-91.
47. Ricciardi L, Fedele R, Saitta S, Tigano V, Mazzeo L, Fogliani O et al.
Occupational asthma due to exposure to iroko wood dust. Ann Allergy Asthma Immunol.
2003;91(4):393-7.
48. Vandenplas O, Binard-Van Cangh F, Brumagne A, Caroyer JM, Thimpont J, Sohy
C et al. Occupational asthma in symptomatic workers exposed to natural rubber
latex: evaluation of diagnostic procedures. J Allergy Clin Immunol.
2001;107(3):542-7.
49. Perrin B, Lagier F, L'Acheveque J, Cartier A, Boulet P, Cote J et al.
Ocuupational asthma: validity of monitoring of peak flow rates and non-allergic
bronchial responsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur Respir
J. 1992;5(1):40-8.

50. Cartier A, Grammer L, Malo JL, Lagier F, Ghezzo H, Harris K et al. Specific
serum antibodies against isocyanates: association with occupational asthma. J
Allergy Clin Immunol. 1989;84(4 Pt 1):507-14.
51. Moscato G, Dellabianca A, Vinci G, Candura SM, Bossi MC. Toluene
diisocyanate-induced asthma: clinical findings and bronchial responsiveness studies
in 113 exposed subjects with work-related respiratory symptoms. J Occup Med.
1991;33(6):720-5.
52. Trlo SM, Broder I. Outcome of assessments for occupational asthma. Chest.
1991;100(2):329-35.
53. Lin FJ, Chen H, Chan-Yeung M. New method for an occupational dust challenge
test. Occup Environ Med. 1995;52(1):54-6.
54. Burge PS, O'Brien IM, Harries MG. Peak flow rate records in the diagnosis
of occupational asthma due to colophony Thorax. 1979;34(3):308-16.
55. Burge PS, O'Brien IM, Harries MG. Peak flow rate records in the diagnosis
of occupational asthma due to isocyanates. Thorax. 1979;34(3):317-23.
56. Mapp CE, Corona PC, De Marzo N, Fabbri L Persistent asthma due to
isocyanates. A follow-up study of subjects with occupational asthma due to toluene
diisocyanate (TDI). Rev Respir Dis. 1988; 137(6): 1326-9.
57. Lin FJ, Dimich-Ward H, Chan-Yeung M. Longitudinal decline in lung function
in patients with occupational asthma due to western red cedar. Occup Environ Med.
1996;53(11):753-6.
58. Fabbri LM, Danieli D, Crescioli S, Bevilacqua P, Meii S, Saetta M, et al.
Fatal asthma in a subject sensitized to toluene diisocyanate. Am Rev Respir Dis.
1988; 137(6): 1494-8.
59. Malo JL. Compensation for occupational asthma in Quebec. Chest. 1990;98(5
Suppl):236S-9S.
60. Ross DJ, MacDonald JC. Health and employment after a diagnosis of
occupational asthma: a descriptive study. Occup Med (Oxf). 1998;48(4):219-25.
61. Cannon J, Cullinan P, Newman Taylor A. Consequences of occupational asthma.
BMJ. 1995;311(7005):602-3.
62. Larbanois A, Jamart J, Delwiche JP, Vandenplas O. Socioeconomic outcome of
subjects experiencieng asthma symptoms at work. Eur Respir J. 2002; 19(6): 1107-13.
63. Vandenplas O, Jamart J, Delwiche JP, Evrard G, Larbanois A. . Occupational
asthma caused by natural rubber latex: outcome according to cessation or reduction
of exposure. J Allergy Clin Immunol. 2002;109(1):125-30.
64. Marabini A, Dimich-Ward H, Kwan SY, Kennedy SM, Waxler-Morrison N, ChanYeung M. Clinical and socioeconomic features of subjects with red cedar asthma.
Afollow-up study. Chest. 1993;104(3):821-4.
Astmul i sarcina
n timpul sarcinii severitatea astmului variaz, necesitnd monitorizarea
atent i modificri ale schemei de tratament (grad de recomandare C). S-a
constatat c astmul se poate ameliora n o treime din cazuri (n special n formele
uoare), la o treime din paciente rmne stabil, iar la o treime se poate agrava.
(1) Astmul matern crete riscul mortalitii perinatale, al preeclampsiei, al
naterii premature i greutii mici la natere. (2) Pacientele cu astm sever au un
risc mai mare de deteriorare a bolii n timpul sarcinii, n special la nceputul
ultimului trimestru.
Pentru monitorizarea funcional pulmonar este recomandat o spirometrie
iniial care apoi va fi repetat periodic (lunar), cel puin cu ocazia vizitelor
prenatale. Monitorizarea debitului expirator de vrf (PEF) la domiciliu are
indicaie major n timpul sarcinii pentru urmrirea evoluiei bolii, a rspunsului
la tratament i pentru a detecta precoce deteriorarea astmului. Prognosticul
perinatal al copilului din mame cu astm bine controlat este acelai cu al copiilor
nscui de mame fr astm. (3)
Se recomand ca femeile gravide care au astm s fie tratate cu medicaie
adecvat pentru a cotrola simptomele i a preveni exacerbrile (grad de recomandare
D). Tratamentul se bazeaz pe recomandarea de a trata astmul la fel de agresiv ca
n cazul pacientelor fr sarcin (grad de recomandare C). Calea de administrare
ideal va fi cea inhalatorie, cu evitarea cii orale, rezervat doar n exacerbri
i pe perioade scurte de timp. Marea majoritate a medicamentelor antiastmatice au
fost clasificate n categoriile n care beneficiile depesc potenialele riscuri.
(4)

Folosirea teofilinei (grad de recomandare D), a CSI, a BADSA i a AL nu se

asociaz cu creterea incidenei anomaliilor fetale. Exist recomandarea de a nu se
iniia tratamentul cu ARLT n sarcin, dar a se continua medicaia nceput pentru
a menine controlul bolii.
CSI reprezint tratamentul de elecie pentru controlul medicamentos pe termen
lung, prevenind exacerbrile (grad de recomandare D, Dovad B). (5) Budesonidul
este preferat la gravide pentru c exist mai multe dovezi favorabile fa de ali
CSI. Nu exist date care s indice faptul c alte preparate de tip CSI ar fi
periculoase n timpul sarcinii.
Prin folosirea CSI, riscul exacerbrilor este mai sczut i funcia pulmonar
mbuntit, fr creteri ale malformaiilor fetale sau efecte adverse
perinatale. Cromoglicatul sodic are un profil de siguran excelent, dar are o
eficacitate limitat n comparaie cu CSI. (6)
Exacerbrile vor fi tratate agresiv n spital n scopul evitrii hipoxiei
fetale (grad de recomandare D). Se vor folosi BADSA prin nebulizare, oxigenoterapie
(grad de recomandare D) i corticosteroizi sistemici (grad de recomandare D). (7)
Salbutamolul este BADSA preferat datorit unui excelent profil de siguran i
datorit faptului c cele mai multe date cu privire la sigurana administrrii n
timpul sarcinii sunt disponibile pentru acest medicament (grad de recomandare C).
Exist date limitate care descriu eficacitatea i/sau sigurana administrrii
BADLA, dei este justificat ipoteza c BADLA are un profil de siguran similar
Salbutamolului, pentru care exist dovezi ale siguranei administrrii sale n
timpul sarcinii.
n tratamentul comorbiditilor, corticosteroizii intranazali sunt recomandai
pentru tratamentul rinitei alergice pentru c au un risc foarte sczut al efectelor
sistemice.
Antihistaminicele de generaia a doua de elecie sunt loratadina sau
cetirizina. (8)
Managementul n timpul naterii i alptrii
Dac este necesar anestezia, este preferat cea loco-regional celei generale
(grad de recomandare C). Se recomand folosirea cu maxim pruden a
prostaglandinei F2 alfa pentru inducerea naterii, datorit riscului de
bronhospasm. Exist un risc crescut de exacerbri ale astmului la femeile care au
nscut prin cezarian.(9) Femeile sunt ncurajate s alpteze i s foloseasc
medicaia pentru astm n timpul alptrii, fr riscuri pentru ft (grad de
recomandare C).
Tabel. Terapia n trepte a astmului n cursul sarcinii.(7)
*T*

TreaptaMedicaia de control preferatMedicaia de control alternativ

1
Salbutamol la nevoie

2
CSI n doz mic
ARLT, teofilin sau cromoglicat sodic

3
CSI n doz medie
CSI n doz mic plus BADLA, ARLT

sau teofilin

4
CSI n doz medie i BADLA
CSI n doz medie plus ARLT sau

sau teofilin

5
CSI n doz mare i BADLA

6
CSI n doz mare i BADLA plus

prednison oral

*ST*
Bibliografie
1. M Schatz, M R Dombrowski, Asthma in Pregnancy, voi 360: 1862 - 1869, April
30, 2009, number 18, NEJM.
2. Demissie K, Breckenridge MB, Rhoads GG. Infant and maternal outcomes in the
pregnancies of asthmatic women. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(4): 1091-5.
3. Schatz M, Zeiger R, Hoffman C, Harden K, Forsythe A, et al. Perinatal
outcomes in the pregnancies of asthmatic women: a prospective controlled analysis.
Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(4): 1170-4.
4. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy:
mechanisms and treatment implications. Eur Respir J 2005;25(4):731-50.
5. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Asthma
treatment in pregnancy: randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol
1996;175(1):150-4.
6. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Thom EA, et al. Randomized trial of inhaled
beclomethasone dipropionate versus theophylline for moderate asthma during
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;190(3):737-44.
7. National Asthma Education Prevention Program (NAEPP). Working Group Report
on Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic
Treatment[]Update 2004 (NAEPP 2005). NIH Publication No. 05-5236. Rockville, MD,
U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health,
National Heart, Lung, and Blood Institute, March 2005. Available at
http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg.htm.
8. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 90, February 2008: asthma in pregnancy. Obstet Gynecol
2008;111:457-464.
9. Mabie WC, Barton JR, Wasserstrum N, Sibai BM. Clinical observations on
asthma in pregnancy. J Mater Fetal Med 1992;1 (1): 45-50.
Astmul dificil
Astmul dificil, denumit i astm refractar la tratament, reprezint astmul
bronic cu simptome persistente i/sau exacerbri frecvente sub tratament maximal
corespunztor treptelor 4 - 5. (1) Pacienii cu astm dificil trebuie evaluai
sistematic de ctre o echip mutidisciplinar cu experien pentru confirmarea
diagnosticului, identificarea mecanismelor de persisten a simptomelor i a
aderenei la terapie (grad de recomandare C). Confirmarea diagnosticului presupune
excluderea condiiilor care mimeaz astmul bronic (mai ales BPOC i disfuncia de
corzi vocale, dar i insuficiena cardiac, trombo - embolismul pulmonar recurent,
refluxul gastro-esofagian), verificarea complianei la terapie, a unor comorbiditi precum unii factori psihosociali (2), reflux gastro - esofagian (3),
patologia rino - sinusal, expunerea continu la alergeni, obezitatea, sindromul de
apnee n somn. O cauz posibil n astmul dificil este aderena sczut la
medicaia de tip control (grad de recomandare C).
Forme clinice: astmul bronic cortico-rezistent, cortico-dependent, fragil
("Brittle asthma"), acut grav ("Near fatal asthma"), premenstrual.
Astmul acut grav se asociaz cu tulburri psiho - sociale i cu morbiditate
psiho - afectiv crescut (4), afeciuni de care cadrele medicale trebuie s fie
contiente (grad de recomandare C). La aceti pacieni exist dovezi puine care s
arate un beneficiu adus de intervenii specifice pe morbiditatea psiho-afectiv.
(5)
Fumatul reduce ansele de a obine controlul total, prin existena unei
obstrucii bronice mai fixe i prin scderea eficienei CSI i CSO (6). La

fumtori es recomand consilierea ntr-un program complex de renunare la fumat

(grad de recomandare C).
Astmul acut sever apare la unii pacieni cu expunere la alergeni din interiorul
locuinelor, cu internri repetate i folosirea de CSO (7), internri la terapie
intensiv i stop respirator. Testarea alergic la acarieni se recomand la
pacienii cu astm dificil i internri repetate n spital (grad de recomandare C).
Titrarea tratamentului steroidic prin eozinofilia din sputa indus aduce
beneficii mai mari la cei care primesc doze crescute de CSI (8). Sputa indus are
un profil de siguran bun n astmul dificil. (9) Monitorizarea eozinofiliei din
sputa indus la cei cu astm dificil este util pentru ghidarea tratamentului cu CSI
(grad de recomandare B).
Tratamentul urmrete reducerea exacerbrilor i a necesarului de medicaie de
urgen cu scderea simptomelor diurne i impact minim al bolii pe activitatea
fizic obinuit. Pacientul va fi informat c trebuie s accepte un nivel rezonabil
de control al astmului, pentru evitarea tratamentelor inutile cu poteniale efecte
adverse importante. Se recomand dozele de medicaie care menin beneficiile
obinute la dozele mari iniiale. Scderea dozelor se face cu precauie i lent la
interval de 3 - 6 luni. Efectele obinute la doze mari pot dura mai multe luni,
fiind dificil de evaluat impactul reducerii dozelor. (Dovad D).
Pacientul poate fi mai bine evaluat i tratat de ctre un specialist care
identific diferite fenotipuri de astm: alergic, cu sensibilitate la AINS/aspirin,
eozinofilic (10).
Alergicii cu IgE serice crescute pot beneficia de terapia cu medicaie anti-IgE
(11). ARLT sunt utili la cei cu astm sensibil la AINS/aspirin. (12)
Bibliografie:
1. Wenzel S. Severe asthma in adults. Am J Respir Crit Care Med 2005;
172(2): 149-60.
2. Smith JR, Mugford M, Holland R, Noble MJ, Harrison BD. Psycho-educational
interventions for adults with severe or difficult asthma: a systematic review. J
Asthma 2007 Apr;44(3):219-41.
3. Leggett JJ, Johnston BT, Mills M, Gamble J, Heaney LG. Prevalence of
gastroesophageal reflux in difficult asthma: relationship to asthma outcome. Chest
2005;127(4):1227-31.
4. Vamos M, Kolbe J. Psychological factors in severe chronic asthma.
1999;33(4:538-44)
5. Smith Jr, Mugford M, Holland R, Candy B, Noble MJ, Harrison BDW, et al.A
systematic review to examine the inpact of psycho-educational interventions on
health outcomes and costs in adults and children with difficult asthma. Health
Technology Assessment 2005;9(23):iii-iv, 1-167.
6. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarettesmoking. Eur
Respir J 2004;24(5):822-33.
7. Zureik M, Neukirch C,Leynaert B, Liard R, Bousquet J, Neukirch F, et al.
Sensitisation to airborn moulds and severity of asthma: cross secionai study from
European Community respiratory health survey. BMJ 2002; 325 (7361): 411-4.
8. Chlumsky J, Striz I, Teri M, Vondracek J. Strategy aimed at reduction of
sputum eosinophils decreases exacerbation rate in patients with asthma. J Int Med
Res 2006; 34(2): 129-39).
9. Fahy JV, Boushey HA, Lazarus SC, Mauger EA, Cherniak RM, Chinchilli VM, et
al. Safety abd reproductibility of sputum induction in asthmatic subjects in a
multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163(6):1470-5
10. Heaney LG, Robinson DS. Severe asthma treatment: need for characterising
patients. Lancet 2005;365(9463):974-6.
11. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J, et al.
Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma
who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4
treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60(3):309-16.
12. Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, Zetterstrom O, Bochenek G, Kumlin M,
et al. Benefits from adding the 5- lipoxygenase inhibitor zileuton to convenional
therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157 (4 Pt
1): 1187-94.
Astmul bronic i interveniile chirurgicale

Interveniile chirurgicale reduc schimburile gazoase cu risc de hipoxemie i

hipercapnie i favorizeaz atelectazia prin dopurile de mucus endobronic. Durerea
postoperatorie altereaz eficiena tusei i favorizeaz dispneea iar intubaia
poate induce bronhoconstricie.
Hiper - reactivitatea bronic, obstrucia aerian i hiper - secreia de mucus
predispun pacienii cu astm la complicaii respiratorii intra i post - operatorii.
Probabilitatea de apariie a complicaiilor depinde de severitatea astmului la
momentul chirurgical, de tipul interveniei (cele toracice i din regiunea
abdominal superioar cu risc mai crescut) i de tipul anesteziei (risc mai mare n
cea general cu intubaie endo - traheal). Evaluarea funcional pulmonar se va
face cu mai multe zile nainte, pentru a permite msuri terapeutice adecvate (1).
Pentru a reduce obstrucia la cei cu VEMS sub 80% din prezis, se recomand o cur
scurt de CSO (2) (Dovad C). Pacienii care au primit CS sistemici n ultimele 6
luni vor primi CS sistemici n timpul interveniei chirurgicale (100 mg
hidrocortizone iv la 8 ore), cu ntrerupere la 24 de ore dup operaie, pentru c
administrarea prelungit poate inhiba vindecarea plgilor chirurgicale (3) (Dovad
C). Se recomand i suplimentarea dozelor de bronhodilatatoare cu administrare
inhalatorie (4).
Bibliografie:
1. Fung DL. Emergency anesthesia for asthma patients. Clin
1985;3(1):127-41.
2. 275. Kingston HG, Hirshman CA. Perioperative management
asthma. Anesth Analg 1984;63(9):844-55.
3. Oh SH, Patterson R. Surgery in corticosteroid-dependent
Allergy Clin Immunol 1974;53(6):345-51.
4. Kingston H, Hirshman C. Perioperative management of the
Anesth Analg 1984;63(9): 844-55.
-------

Rev Allergy
of the patient with
asthmatics. J
patient with asthma.