41

F. Duerksen

Amputao e reabilitao do amputado

Em qualquer programa que trate

pacientes de hansenase, encontraremos um
grande nmero de amputados e outros tantos
necessitando uma amputao. Se levarmos em
conta o problema das lceras plantares e suas
complicaes, a gravidade de algumas lceras de
estase na perna, o resultado final da desintegrao neuroptica do tarso ou o p eqinovaro rgido rgido e tambm as transformaes
malignas que ocorrem em algumas lceras ou
cicatrizes, de se estranhar que no haja mais
casos de amputao. A filosofia em relao As
amputaes em hansenase ligeiramente
diferente da reabilitao em geral. A maioria dos
cirurgies e das equipes de reabilitao que
tratam pacientes de hansenase tentam ao
mximo salvar um p ou parte dele. Uma razo
o fato de que o membro residual (no caso de
amputao abaixo do joelho) tambm ser
anestsico na maioria

dos pacientes (Fig. 41.1). Nestes casos muito

difcil prover urna prtese boa o suficiente para
manter este coto livre de lceras, urna vez que
ele agora que suportar o peso corpreo (Fig.
41.2 a e b). Outra razo a dificuldade em
encontrar bons servios de prtese. Nas regies
onde a hansenase endmica estes servios so
muito raros ou muitas vezes inexistentes.

Fig. 41.1 lcera por anestesia da regio plantar. Neste

Fig. 41.2 (a e b) E difcil prover uma prtese boa ou

caso, a pele do coto de amputao anestsica, o que

permite o surgimento de uma lcera.

suficiente para evitar lceras no coto.

342 Cirurgia Reparadora e Reabilitao em Hansenase

Parece ser muito mais fcil adaptar um
calado ou uma rtese e manter o paciente
caminhando desta maneira do que tentar
conseguir uma prtese adequada. Muitos
pacientes tambm apresentam leses no outro
p, assim como nas mos. Isto torna difcil o
uso de muletas ou outros tipos de apoio na fase
de reabilitao com a prtese, ou mesmo
durante toda a vida se este tipo de servio no
est disponvel. Entretanto, se existe um bom
servio de prtese e reabilitao disponvel,
uma amputao pode ser um cirurgia realmente
reabilitativa. E o esforo de toda uma equipe
que permitir urn bom resultado final e o
paciente deve estar completamente motivado
para alcanar este intento.
Nos casos de tumores malignos ou
sep-sis generalizada, a amputao pode
significar a vida do paciente. Muitos pacientes
tm boa perfusdo no p e na parte distal da
perna, permitindo uma amputao em nvel
mais distal. No iremos descrever em detalhes
as tcnicas de amputao, pois elas so padronizadas e se encontram em qualquer bom livrotexto. Entretanto queremos enfatizar que a
amputao uma cirurgia reconstrutiva que
elimina a parte danificada, mas deve prover o
paciente com um coto residual passvel de
receber uma prtese que permita ao paciente
deambular pelo resto de sua vida. Todos os
princpios da cirurgia plstica reconstrutiva
devem ser obedecidos. Outro princpio fundamental no manejo destes pacientes que eles
necessitaro constante observao em relao
presena de ferimentos no coto, adequado
treinamento de marcha e uma prtese bem
construda. Esta tambm deve ser examinada
com freqncia para deteco de eventuais
defeitos (Fig. 41.3). Caso o paciente apresente
incapacidades severas nas mos, devemos

Fig. 41.3 Uma prtese bem construda e vigilncia constante

por parte do paciente permitem o uso de prtese
satisfatoriamente.

assegurar que ele possa colocar e retirar a

prtese com segurana, ou devemos assegurar
que um membro da famlia possa faz-lo
diariamente. Temos visto pacientes que ficam
com a prtese continuamente por at 2 semanas
exatamente pela dificuldade em manipul-la.
Nveis de amputao:

1 - Amputao de artelhos: pode ser de um ou de

todos os artelhos. Esta amputao permite um
p praticamente normal para deambulao e
suporte de carga, e no difcil acomodar este
p em um calado. Est indicada nos casos de
lceras crnicas da ponta dos dedos, especialmente no hlux. Tambm nos casos de dedos deslocados dorsalmente e com deformidade rgida, o que dificulta muito o uso de
calados.

Amputao e reabilitao do amputado 343

Fig. 41.4 Amputao transmetatarsiana.

2 - Amputao transmetatarsiana: geralmente feita

na base dos meta tarsianos. Deixa o p curto
mas com rea suficiente para suporte de carga
(Fig. 41.4). Requer uma solado tipo "rocker" e
um enchimento da parte anterior do calado.
H possibilidade de ocorrncia de lceras de
repetio da poro distal do p, se no
utilizarmos um solado "rocker" e se o calado
for muito comprido. Recomenda-se, portanto,
o uso de calado mais curto.
3 - Amputao tipo Lisfranc (tarsometatarsiana):
trata-se de um bom nvel de amputao e as
indicaes so similares As apresentadas acima.
4 - Amputao tipo Chopart ( astrgalo-navicular/
calaineo-cuboidea ): este nvel de amputao no
muito recomendvel pois deixa um p curto em
eqino (Fig. 41.5). Se este nvel for a soluo de
escolha, recomendamos a tcnica de Boyd ou
suas modificaes. importante deixar um
retalho plantar bem longo, o astrgalo deve ser
ressecado e o calcneo, ou parte dele,
artrodesado A tbia. 0 tendo de Aquiles deve
ser seccionado. Ambos os malolos devem ser
desbastados no mesmo ato ou posteriormente,

Fig. 41.5 Amputao tipo Chopart.

permitindo um aspecto coniforme do coto, o

que o torna mais adequado ao uso de uma
prtese ou calado. Deixando uma parte do
calcneo asseguramos que o apoio do calcanhar
permanea adequado (Fig. 41. a e b).
5 - Amputao tipo Pirogoff: nesta tcnica, a parte
posterior do calcneo mantida e artrodesada
tbia. Para prevenir lceras devemos indicar o
uso de apoio patelar ( PTB ) na prtese (Fig.
41.7).
6- Amputao tipo Syme: alguns autores relatam
bons resultados com esta tcnica. Nossa
experincia, entretanto, no boa. Caso no
seja possvel realizar urna amputao tipo Boyd,
preferimos indicar uma amputao abaixo do
joelho.
7 - Amputao abaixo do joelho: indicamos a tcnica
descrita por Burguess, que utiliza um retalho
posterior bastante longo. Para cotos muito curtos
ou que apresentem ulceraes recorrentes ou
cicatrizes, uma prtese com coxal ou prtese
ajoelhada resolve o problema e permite a de
ambulao (Fig. 41.8 a e b). A partir desta

344 Cirurgia Reparadora e Reabilitao em Hansenase

Fig. 41.6 (a e b) Na tcnica de Boyd o calcneo artrodesado tbia. Agora o membro est em condies de receber calado
prtese para uma deambulao adequada.

Fig. 41.7 Amputao tipo Progoff. A parte posterior do

calcneo mantida e artrodesada tbia. Para prevenir
lceras devemos indicar o uso de apoio patelar (PTB) na
prtese.

Fig. 41.8 (a e b) Para cotos muito curtos ou que apresentem lceraes recorrentes, uma prtese com coxal ou prtese
ajoelhada resolve o problema e permite a deambulao.

Amputao e reabilitao do amputado 345

Fig. 41.9 Esquema demonstrando a tcnica de artrordese da patela dentro do espao intercondilar do fmur.

experincia e levando em conta que h certa

preservao de sensibilidade na di-ea prpatelar, desenhamos uma modificao da
tcnica de desarticulao do joelho. Fazemos
uma artrodese da patela dentro do espao
intercondilar do fmur, restabelecendo o
equilbrio muscular pela sutura dos tendes

flexores do joelho ao tendo patelar (Fig.

41.9). A cpsula recobre os cndilos que
devem ser desbastados em seus lados e na
face posterior. Isto deixa um coto cnico e
com um brao de alavanca suficiente para a
mobilizao do membro com a prtese. A
prpria confeco da prtese fica mais fcil,

Fig. 41.10 (a) Demonstrao das osteotomias modelantes realizadas para encaixe da batela no espao intercontilar. (b)
Raie X ps-operatrio demonstrando o sistema de fixao.

346 Cirurgia Reparadora e Reabilitao em Hansenase

Fig. 41.10 (c) Aspecto do coto no ps-operatrio tardio.

(d) A suspenso da prtese pode ser por correia ou por
suco. O apoio isquiatico no necessrio mas pode ser
utilizado tambm.

tanto com uso de suspenso por correia como

por suco. Apoio isquitico no necessrio
mas pode ser utilizado tambm (Fig. 41.10 a, b,
c e d).
8 - Amputao acima do joelho: este nvel
muito pouco indicado em hansenase. Apenas
em casos de grave mutilao de membro
amputado abaixo do joelho, ou por decorrncia
de problemas vasculares independentes da
doena de Hansen. Entretanto muitos dos
casos

de complicao nas amputaes abaixo do

joelho podem ser resolvidos com a tcnica,
descrita acima, de desarticulao do joelho e
artrodese da patela. A tcnica de amputao
acima do joelho padronizada e se encontra
em qualquer livro-texto. O ajuste da prtese
complicado e difcil neste nvel de amputao.
Em todo caso, com um bom servio de prtese
o paciente pode ser completamente reabilitado.

Amputao e reabilitao do amputado 347

BIBLIOGRAFIA
ALLREDGE, It H. & THOMPSON, T. C. The
technique of the Syme amputation. Pone and Jt.Surg.,
28: 415, 1946
ALLREDGE, R. H. Indications of the syme amputation.
Surg.Clin.N.Am., 26:422, 1946.

GARST, R. J. Prosthetics in leprosy. Lepr.Rev., 42: 60-68,

1971.
HARRIS, R. I. Syme's amputation. J.Bone Jt.Surg., 38B
614, 1956.

ANDERSEN, J. G. Below knee amputation. Lepr.Rev.,

47:51-55, 1976.

HART, R. J.; WILLIAMS, H. W. & SCOTT, G. R. A

new approach to the problem of grossly deformed
feet. Lepr.Rev., 40: 59-62, 1969,

ANDERSEN, J. G. Surgical management of gross midfoot damage. Lepr.Rev., 48: 35-42, 1977.

MAZET, R. Symes amputation. J.Bone and Jt. Surg., SOA:

1549-1563, 1968.

ANTIA, H. Transmetatarsal amputation for intractable

ulceration. Lpr. India., 44: 27, 1972.

MUELLER, M J. Comparison of removable rigid

dressings and elastic bandages in pre-prosthetic
management of patients with below knee amputations. Amer.Phys.Therapy Assn., 62: 1438-1441,
1982.

BERGTHOLDT, H. T., et al. Thermography: an aid in

the management of insensitive feet and stumps.
Arch.Phys.Med.Rehab., 56: 205-209, 1975.
BHASIN, D. & ANTLA, N. H. Radical metatarsectomy
for intractable plantar ulceration in leprosy.
Lepr.Rev., 43: 53-58, 1972.
BOYD, H. B. Amputation of foot with calcaneotibial
arthrodesis. J.Bone Jt.Surg., 21: 997, 1939.
CURRIER, D. P. Useful appliance (Pylon) for belowknee amputation. Lepr.Rev., 32: 175, 1961.
DUERKSEN, F. et al. Vinee desarticulation with
interconcylar paten femoral arthroders. Clinical
Orthopedics and Related Research 25650-50-57, 1980.
FLESHAMAN, K.; HILL, P & FRITSCHI, E. Rehabilitation by amputation. Lepr.Rev., 47: 41-49, 1976.
FLINT, M. & SWEETNAM, R. Amputation of all toes:
a review of forty-seven amputations. J.Bone Jt.Surg.,
42B: 90, 1960.
FRITSCHI E. The severely deformed foot in leprosy.
Int.J.Lepr., 39: 618-626, 1971.

PEDERSON, H. E. & JACKSON DAY, A. The

transmetatarsal amputation in peripheral vascular
disease. J.Bone and Jt.Surg., 36: 1190-1198,1954.
PFALTZGRAFF, R. E. A prosthesis for below knee
amputation. Lepr.Rev., 34: 8, 1963.
PLATTS, R. G. S., KNIGHT, S. & jAKINS, I. Shoe
inserts for small deformed feet. Prosthet.OrthotInt. 6:
108, 1982.
SKINSNES, O. K.; SAKURAI T. & AQUINO, T. I.
Pathogenesis of extremety deformity in leprosy; a
pathologic study on large sections of amputated
extremities in relation to radiological appearance.
Int.J.Lepr., 40: 375-388., 1972.
SPITTLER, A. W., et al. Syme amputation performed in
two stages. J.Bone and Jt.Surg., 36A: 37-41.
SRINIVASAN, H. Syme's amputation in insensitive feet.
J.Bone and Jt.Surg., 55: 588, 1973.
SUGUIMOTO, N.; PETRILLO, C. R. & PEBE, M.
E. Hansenase: amputao e proteses de
membros inferiores. Hansen.Int., 2: 164-166,
1977.