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Fisiopatologa y Diagnstico
Editores
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
DE
UNIVERSIDAD
EDITORIAL
TALCA
MCMXCI
UNIVERSIDAD DE
TALCA
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Editores
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA
Vicerrectora Acadmica
COLECCIN E-BOOK
Serie de libros electrnicos
DE
UNIVERSIDAD
EDITORIAL
TALCA
MCMXCI
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Editores
UNIVERSIDAD DE TALCA
HEMATOLOGA:
Fisiopatologa y Diagnstico
Editores
Ilustraciones
Brbara Fuentes Y.
Estudiante de Tecnologa Mdica, Universidad de Talca
Diseo grfico:
Marcela Albornoz Dachelet
Impresin:
Impresora Gutenberg Talca
Revisin de textos:
Mara Cecilia Tapia Castro
AUTORES DE CAPTULOS
Unidad Oncologa
Hospital Roberto del Ro
Dpto. de Pediatra
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Depto. de Hematologa
Facultad de Medicina
Universidad Favaloro
Buenos Aires, Argentina
Unidad de Hemato-Oncologa
Clnica Alemana, Santiago
TM. Mg. Mnica Maldonado R.
Depto. de Bioqumica Clnica e
Inmunohematologa
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Talca
Depto. de Pediatra
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Unidad de Trasplante de Mdula sea
Hospital Luis Calvo Mackenna
Unidad de Onco-Hematologa
Hospital Infantil
Dr. Exequiel Gonzlez Corts
Depto. de Pediatra
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Unidad Hemato-Oncologa
Clnica Alemana, Santiago
PATROCINIO
Sociedad Chilena de Hematologa
Universidad de Talca
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera
Universidad de Antofagasta
Direccin de Investigacin, Universidad Andrs Bello
Instituto de Salud Pblica de Chile
AUSPICIO
Bayer Healthcare Diagnstico S.A.
Clnica Santa Mara S.A.
Clinitest Ltda.
Direccin de Investigacin, Universidad Andrs Bello
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Talca
Farmalatina Ltda.
Grifols Chile S.A.
Ivens S.A.
Laboratorio Clnico Loncomilla Ltda.
Laboratorio Clnico Talca Ltda.
Laboratorio Recalcine S.A.
Sociedad Clnica del Maule S.A.
10
CONTENIDOS
Pgina
39
PREFACIO
PRLOGO
41
SECCIN I. HEMATOPOYESIS
43
Captulo 1
HEMATOPOYESIS
Claudia Sez S. e Ivn Palomo G.
45
1. Introduccin
2. Mdula sea
2.1. Histologa
3. Clulas troncales hematopoyticas
3.1. Definicin de clula troncal hematopoytica
3.2. Estudio de la clula troncal hematopoytica
3.3. Identificacin y aislamiento de las clulas troncales hematopoyticas
3.4. Heterogeneidad de las clulas troncales hematopoyticas
3.5. Divisin de las clulas troncales hematopoyticas
3.6. Ontogenia de la clula troncal hematopoytica
3.7. Influencia de factores de crecimiento involucrados en la decisin de linaje
3.8. Genes involucrados en la decisin de linaje
4. El microambiente de la mdula sea
5. Granulomonopoyesis
5.1. Estadios madurativos
5.2. Factores de maduracin
6. Eritropoyesis
6.1. Estadios madurativos
6.2. Eritropoyetina
6.3. Gen de EPO
7. Megacariopoyesis
7.1. Estadios madurativos
7.2. Regulacin
8. Linfopoyesis
8.1. Clulas B
8.2. Clulas T
9. Estudio de la hematopoyesis
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46
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Captulo 2
CLULAS TRONCALES DE MDULA SEA
Jos Minguell U. y Alejandro Erices O.
67
1. Introduccin
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71
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79
Captulo 3
GLBULOS ROJOS Y HEMOGLOBINA
Ivn Palomo G., Santiago Orizola G., Jaime Rodrguez C. y Ricardo Hojas B.
81
1. Introduccin
2. Estructura de los glbulos rojos
2.1. Membrana eritrocitaria
2.1.1.Protenas integrales
2.1.2.Protenas perifricas
2.1.3.Molculas de adhesin
3. Metabolismo de los hemates
3.1. Gluclisis anaerobia
3.2. Metabolismo xido-reductor (va de las pentosas o hexosamonofosfato)
3.3. Metabolismo nucleotdico
3.4. Sistema de diaforasas
4. Hemoglobina
4.1. Estructura de la Hb
4.1.1. Estructura primaria a cuaternaria
4.1.2. Hemo
4.1.3. Tipos de hemoglobinas
4.1.4. Ontogenia de la hemoglobina humana
4.2. Funcin de la hemoglobina
4.2.1. Transporte de oxgeno
4.2.2. Descarga de oxgeno a los tejidos
4.2.3. Mecanismo de carga de oxgeno
4.2.4. Interaccin hemo-hemo
4.2.5. Sistema tampn
4.2.6. Transporte de CO2
4.2.7. Interaccin con aniones inorgnicos
4.2.8. Interaccin con fosfatos orgnicos
5. Destruccin de los hemates
82
82
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88
102
Captulo 4
ANEMIA Y SNDROME ANMICO
Ivn Palomo G. y Pablo Lira V.
105
1. Introduccin
2. Definicin de Anemia
106
106
12
3. Estudio de laboratorio
3.1. Recuento de GR, Hto y Hb
3.2. ndices eritrocitarios
3.3. Recuento de reticulocitos e ndice reticulocitario
4. Mecanismos de adaptacin y sintomatologa
4.1. Mecanismos de adaptacin
4.2. Sntomas y signos
5. Clasificaciones de las anemias
5.1. Clasificacin morfolgica
5.2. Clasificacin fisiopatolgica
5.2.1.Anemias arregenerativas
5.2.2.Anemias regenerativas
107
108
110
Captulo 5
APLASIA MEDULAR
Claudio Mosso Ch., Claudia Paris D. y Rosario Silva C.
115
1. Introduccin
2. Aplasia medular adquirida
2.1. Epidemiologa
2.2. Cuadro clnico
2.3. Estudios de laboratorio
2.3.1.Sangre perifrica
2.3.2.Otros estudios de laboratorio
2.3.3.Mdula sea
2.4. Etiologa
2.5. Fisiopatologa
2.6. Tratamiento y evolucin de la aplasia medular
2.6.1.Tratamiento de soporte
2.6.2.Tratamiento y respuesta
2.7. Tratamiento de soporte
2.8. Tratamiento y respuesta
2.8.1.Trasplante de mdula sea
2.8.2.Tratamiento inmunosupresor
3. Aplasias medulares hereditarias y/o congnitas
3.1. Anemia de Fanconi
3.2. Disqueratosis congnita
3.3. Sndrome de Shwachman-Diamond
3.4. Hipoplasia cartlago-pelo
3.5. Sndrome de Pearson
3.6. Disgenesia reticular
3.7. Trombocitopenia amegacarioctica
3.8. Anemia Blackfan-Diamond
3.9. Neutropenia congnita severa (sndrome Kostmann)
3.10. Trombocitopenia con ausencia de radio
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13
125
Captulo 6
133
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL HIERRO Y DE LA SNTESIS DEL GRUPO HEM
Ivn Palomo G., Manuel Olivares G., Miguel Arredondo O. y Fernando Pizarro A.
1. Introduccin
2. Metabolismo del hierro
2.1. Homeostasis del hierro
2.2. Absorcin intestinal de hierro
2.3. Regulacin intracelular de los niveles de hierro
2.3.1.Transportador de metales divalentes 1 (DMT1)
2.3.2 Receptor para transferrina
2.3.3.Protena HFE
2.3.4.Transportador Ireg1
2.3.5.Hefestina
2.3.6.Hepcidina
2.4. Modelo de homeostasis del hierro
2.5. Biosntesis del Hem
3. Deficiencia de hierro
3.1. Cambios con el desarrollo y requerimientos de hierro
3.2. Etiopatogenia de la deficiencia de hierro
3.3. Cuadro clnico y consecuencias
3.4. Diagnstico de laboratorio de la deficiencia de hierro
3.5. Prevencin y tratamiento de la deficiencia de hierro
4. Sobrecarga de hierro
4.1. Hemocromatosis
4.1.1.Hemocromatosis hereditaria tipo 1 (clsica)
4.1.2.Hemocromatosis hereditaria tipo 2 (juvenil)
4.1.3.Hemocromatosis hereditaria tipo 3 (mediterrnea)
4.1.4.Hemocromatosis hereditaria tipo 4
4.2. Aceruloplasminemia
4.3. Atransferrinemia
4.4. Hemocromatosis neonatal
4.5. Sobrecarga de hierro africana (Siderosis Bantu)
4.6. Manifestaciones clnicas de la Hemocromatosis Hereditaria (HH)
4.7. Diagnstico de la Hemocromatosis Hereditaria
4.8. Tratamiento de la Hemocromatosis Hereditaria
5. Anemia de enfermedades crnicas y de la inflamacin aguda
6. Anemia sideroblstica
6.1. Anemia sideroblstica hereditaria (ASH)
6.2. Anemia Sideroblstica Adquirida (ASA)
7. Porfirias
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156
Captulo 7
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
Gonzalo Pombo V. e Ivn Palomo G.
161
1. Introduccin
2. Eritropoyesis megaloblstica
162
162
14
3. Laboratorio
4. Metabolismo de la cobalamina
4.1. Estructura
4.2. Fuentes, requerimientos diarios y depsitos corporales
4.3. Absorcin, transporte y almacenamiento
4.4. Funciones
5. Dficit de vitamina B12
5.1. Etiologas
5.2. Anemia perniciosa
6. Metabolismo del cido flico
6.1. Estructura
6.2. Fuentes, requerimientos diarios y depsitos corporales
6.3. Absorcin, transporte y almacenamiento
6.4. Funciones
7. Dficit de cido flico
7.1. Etiologa
7.2. Manifestaciones clnicas
7.3. Diagnstico
8. Diagnsticos diferenciales
163
163
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Captulo 8
175
ANEMIAS HEMOLTICAS
Ivn Palomo G., Marcela Vsquez R., Leonor Armanet B., Guillermo Ruiz R., Victor
Muoz F., Patricia Dal Borgo A. y Ricardo Hojas B.
Introduccin
Sndrome hemoltico
1. Clasificacin de las anemias hemolticas
2. Mecanismos de destruccin de los hemates
2.1. Hemlisis extravascular
2.2. Hemlisis intravascular
3. Aspectos clnicos
3.1. Sndrome hemoltico agudo
3.2. Sndrome hemoltico crnico
4. Laboratorio
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181
181
15
179
180
2. Enzimopatas
2.1. Dficit de enzimas de la gluclisis anaerobia
2.1.1. Dficit de Piruvatoquinasa
2.1.2. Dficit de la Glucosafosfato isomerasa (GPI)
2.1.3. Dficit de la Triosafosfato isomerasa (TPI)
2.1.4. Dficit de Hexoquinasa (HK)
2.1.5. Dficit de Fosfofructoquinasa (PFK)
2.1.6. Dficit de Fosfogliceratoquinasa (PGK)
2.2. Enzimopatas del metabolismo xidorreductor
2.2.1. Dficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogensa
2.2.2. Dficit de Glutatin sintetasa (GS)
2.2.3. Dficit de Gamma-glutamilcisten sintetasa (GGS)
2.2.4. Dficit Glutatin reductasa (GR)
2.2.5. Dficit de Glutatin peroxidasa (GP)
2.3. Enzimopatas del metabolismo nucleotdico
3. Hemoglobinopatas
3.1. Talasemias
3.3.1. Talasemia
3.3.2. Talasemia
3.3.3. Talasemia
3.3.4. Talasemia
3.3.5. Sndromes hemoglobina Lepore
3.2. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal
3.3. Hemoglobinopatas estructurales
3.3.1. Nomenclatura
3.3.2. Base gentica de las hemoglobinopatas estructurales
3.3.3. Clasificacin
3.3.4. Variantes de hemoglobina ms comunes
188
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213
16
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227
Captulo 9
ANEMIAS POR HEMORRAGIA AGUDA
Milton Larrondo L.
237
1. Introduccin
2. Epidemiologa
3. Fisiopatologa
3.1. Transporte de oxgeno
3.2. Concentracin de hemoglobina y saturacin
3.3. Gasto cardiaco (GC)
3.4. Respuesta fisiolgica a la hemorragia
4. Tratamiento
4.1. Conducta clnica inicial
4.2. Hemorragia aguda y transfusin
4.3. Alternativas a transfusin alognica
238
238
238
243
Captulo 10
LEUCOCITOS Y SISTEMA INMUNE
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G. y Ulises Vergara C.
245
1. Introduccin
2. Leucocitos
2.1. Generalidades sobre hematopoyesis
2.2. Linfocitos
2.2.1. Caractersticas generales
2.2.2. Diferenciacin de linfocitos
2.2.3. Reconocimiento antignico
2.2.4. Activacin de los linfocitos
2.3. Sistema fagoctico mononuclear
2.3.1. Monocitos
2.3.2. Macrfagos
2.3.3. Clulas dendrticas
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246
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240
2.4. Granulocitos
2.4.1. Neutrfilos
2.4.2. Eosinfilos
2.4.3. Basfilos
3. rganos linfoides
3.1 rganos linfoides primarios
3.1.1. Mdula sea
3.1.2. Timo
3.2. rganos linfoides secundarios
3.2.1. Ganglios linfticos
3.2.2. Bazo
3.2.3. Tejido linfoide asociado a mucosa
3.2.4. Amgdalas
4. Trnsito linfocitario
266
272
Captulo 11
ALTERACIONES NO MALIGNAS DE LOS LEUCOCITOS
Ivn Palomo G., Flavio Carrin A. y Alejandra King D.
275
1. Introduccin
2. Alteraciones cuantitativas de los leucocitos
2.1. Neutrfilos
2.1.1. Neutrofilias
2.1.2. Neutropenias
2.2. Eosinfilos
2.2.1. Eosinofilias
2.3. Basfilos
2.3.1. Basofilia
2.4. Monocitos
2.4.1. Monocitosis
2.5. Linfocitos
2.5.1. Linfocitosis
2.5.2. Linfopenia
3. Alteraciones funcionales de los leucocitos
3.1. Alteraciones funcionales de los granulocitos
3.1.1.Defectos de la adhesin
3.1.2.Defectos de la quimiotaxis
3.1.3.Defectos del metabolismo oxidativo
3.1.4.Defecto de los grnulos de los lisosomas
3.2. Alteraciones funcionales de los linfocitos
3.2.1.Defectos en la expresin de molculas MHC
3.2.2.Defectos de activacin y funcin de clulas T
3.2.3.Sndrome hiper IgM ligado al sexo
3.2.4.Inmunodeficiencia comn variable
3.2.5.Deficiencia selectiva de IgA
3.2.6.Deficiencia selectiva de subclases de IgG
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Captulo 12
LEUCEMIAS AGUDAS
Miriam Campbell B. y Jorge Alfaro L.
299
Introduccin
Leucemia linfoblstica aguda
1. Introduccin
2. Patognesis
3. Cuadro clnico
3.1. Aspectos generales
3.2. rganos comprometidos
4. Laboratorio
5. Diagnstico diferencial
6. Clasificacin
7. Factores pronsticos
8. Tratamiento de LLA
8.1. Quimioterapia
8.2. Tratamiento de soporte
8.3. Resultados de tratamiento de LLA
8.4. Complicaciones del tratamiento de la LLA
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Captulo 13
SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS
Guillermo J. Ruiz-Argelles, Guillermo J. Ruiz-Delgado y Guillermo Ruiz-Reyes
321
1. Introduccin
2. Leucemia granuloctica crnica
2.1. Anatoma patolgica
2.2. Etiopatogenia
2.3. Fisiopatologa y cuadro clnico
2.4. Diagnstico
2.5. Curso, tratamiento y pronstico
2.6. Pronstico
3. Policitemia vera
3.1. Patogenia
3.2. Epidemiologa
3.3. Datos clnicos
3.4. Estudios de laboratorio
3.5. Diagnstico
3.6. Tratamiento
4. Trombocitosis primaria
4.1. Patogenia
4.2. Datos clnicos
4.3. Estudios de laboratorio
4.4. Tratamiento
5. Mielofibrosis con metaplasia mieloide agnognica
5.1. Patognesis
5.2. Epidemiologa
5.3. Datos clnicos
5.4. Estudios de laboratorio
5.5. Tratamiento
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Captulo 14
333
SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS
Pablo Bertin C-M., Mauricio Ocqueteau T., Alejandro Majlis L. y Carmen Salgado M.
Introducccin
334
334
334
334
335
336
337
Linfomas
Linfoma de Hodgkin
1. Introduccin
2. Patologa
3. Etapificacin
4. Tratamiento
4.1. Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, etapa precoz
4.2. Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, etapa avanzada
5. Valoracin de las masas residuales en la enfermedad de Hodgkin
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355
356
356
5. Clnica
6. Diagnstico y etapificacin
7. Factores pronsticos
8. Tratamiento
8.1. Terapia de apoyo
8.2. Tratamiento especfico
368
369
370
370
Gammapatas monoclonales
1. Introduccin
2. Estudio inmunolgico de las gammapatas monoclonales
2.1. Pesquisa de una protena monoclonal
2.2. Identificacin de una protena monoclonal
2.3. Cuantificacin de inmunoglobulinas
2.4. Viscosidad srica
2.5. Beta-2 microglobulina
2.6. Protena C reactiva
2.7. Interleuquina-6
2.8. Estudios inmunolgicos en orina
3. Gammapata monoclonal de significado incierto
3.1. Aspectos generales
3.2. Evolucin de las MGUS en el tiempo
4. Mielona mltiple
4.1. Conceptos preliminares
a) Incidencia
b) Patogenia
c) Manifestaciones clnicas
d) Pronstico
5. Variedades infrecuentes de mielona mltiple y otras gammapatas
5.1. Mieloma indolente
5.2. Leucemia de clulas plasmticas
5.3. Mieloma osteoesclertico
5.4. Plasmocitoma extramedular
5.5. Plasmocitoma seo solitario
5.6. Macroglobulinemia de Waldenstrom (MW)
5.7. Enfermedad de cadenas livianas
5.8. Amiloidosis primaria
5.9. Enfermedad por cadenas pesadas
6. Diagnstico diferencial entre MGUS y MM
7. Tratamiento
7.1. Terapia de apoyo
7.2. Tratamiento citotxico
372
372
373
Captulo 15
SNDROMES MIELODISPLSTICOS
Juan Tordecilla C. e Ivn Palomo G.
389
1. Introduccin
2. Clasificacin de los SMD
390
390
22
375
376
381
383
385
391
392
396
399
400
Captulo 16
GENERALIDADES SOBRE TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS
Julia Palma B. y scar Gonzlez R.
405
1. Introduccin
2. Fundamento y objetivos del TPH
3. Tipos de TPH
3.1. TPH alognico
3.2. TPH autlogo
4. Fuente de precursores hematopoyticos
4.1. Progenitores obtenidos de la mdula sea
4.2. Progenitores obtenidos de la sangre perifrica
4.3. Progenitores obtenidos de la sangre de cordn
5. Etapas del TPH
5.1. Planificacin
5.2. Preparacin
5.3. Acondicionamiento
5.4. Trasplante
5.5. Implante
5.6. Recuperacin a corto plazo
5.7. Recuperacin a largo plazo
6. Indicaciones del TPH
406
407
407
Captulo 17
TRASPLANTE DE CLULAS TRONCALES DE SANGRE DE CORDN UMBILICAL
DE DONANTES NO RELACIONADOS: TECNOLOGA Y RESULTADOS CLNICOS
Pablo Rubinstein
417
1. Introduccin
2. Ventajas hipotticas del trasplante de sangre de cordn de donantes
no relacionados con el receptor
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419
23
408
409
412
3. Mtodos
3.1. Recoleccin de sangre de cordn
3.2. Consentimiento informado de la madre
3.3. Identificacin de unidades y especmenes
3.4. Reduccin de volumen
3.5. Exmenes
3.6. Congelamiento y descongelamiento de la sangre de cordn
4. Estudios clnicos
4.1. Datos sobre los pacientes y seleccin de trasplantes
4.2. Anlisis estadsticos
4.3. Prendimiento de los trasplantes de sangre de cordn
4.4. Histocompatibilidad
4.5. Enfermedad Trasplante contra Husped
4.6. Eventos Relacionados al Trasplante
4.7. Recidiva leucmica
4.8. Sobrevida sin eventos negativos
4.9. Avances recientes para mejorar el pronstico, especialmente en adultos
5. Conclusiones
420
Captulo 18
ENFERMEDADES LISOSOMALES E HISTIOCITOSIS
Erna Raimann B., J. Francisco Cabello A., Claudio Cruzat C.,
Carlos Rodrguez-Galindo e Ivn Palomo G.
433
ENFERMEDADES LISOSOMALES
434
1. Introduccin
2. Enfermedades lisosomales
2.1. Esfingolipidosis
2.1.1.Antecedentes generales
2.1.2. Enfermedad de Gaucher
2.1.3. Enfermedad de Niemann Pick
2.2. Otras Enfermedades lisosomales
434
434
HISTIOCITOSIS
443
1. Introduccin
2. Etiologa y epidemiologa de la histiocitosis
3. Ontogenia y fisiopatologa de las clulas histiocticas y dendrticas
4. Morfologa, localizacin e inmunofenotipo de clulas dendrticas e histiocticas
5. Clasificacin de la histiocitosis
6. Afecciones relacionadas con las clulas dendrticas
6.1. Histiocitosis de clulas de Langerhans
6.2. Proceso de clulas dendrticas secundario
6.3. Xantogranuloma juvenil y afecciones asociadas
6.4. Histiocitomas solitarios de clulas dendrticas con fenotipos variables,
dendrocitomas.
443
443
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445
445
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Captulo 19
HEMOSTASIA PRIMARIA
Mara Teresa Santos D., Eduardo Aranda L., Juana Valls G. e Ivn Palomo G.
459
1. Introduccin
2. Aspectos generales de la Trombopoyesis
3. Estructura de las plaquetas
3.1. Membrana de las plaquetas
3.1.1. Glicoprotenas
3.1.2. Receptores no glicoproticos
3.2. Grnulos plaquetarios
3.2.1. Grnulos alfa
3.2.2. Grnulos densos
3.3. Citoesqueleto plaquetario
3.4. Sistema de membrana interno
3.4.1. Sistema canicular abierto
3.4.2. Sistema tubular denso
4. Envejecimiento y remocin plaquetaria
4.1. Fenmenos asociados con el envejecimiento de las plaquetas
en la circulacin
4.1.1. Densidad
4.1.2. Contenido granular
4.1.3. Membrana plaquetaria
4.2. Remocin fisiolgica de plaquetas
4.2.1. Mecanismo inmune de remocin plaquetaria
4.2.2. Mecanismos no inmunes de remocin plaquetaria
5. Formacin del trombo plaquetario
5.1. Adhesin y extensin de las plaquetas
5.2. Agregacin plaquetaria
5.3. Secrecin y reclutamiento
5.4. Consolidacin del trombo
6. Secuencia bioqumica de activacin plaquetaria
6.1. Receptores plaquetarios que participan en la transduccin de seales
6.2. Protenas G
6.3. Fosfolipasa C
6.4. Calcio
6.5. Fosfolipasa A2
6.6. Fosforilacin de protenas en las plaquetas
6.6.1. Protena kinasa C
6.6.2. MAP kinasas
6.6.3. Tirosina kinasas
6.6.4. Fosforilacin en tirosina y funcin plaquetaria
460
461
462
25
472
475
478
493
1. Introduccin
2. Sistema de la coagulacin
2.1. Nomenclatura
2.2. Secuencia clsica de las reacciones
2.2.1. Va intrnseca
2.2.2. Va extrnseca
2.3. Estructura, sntesis y funcin de los factores de la coagulacin
2.3.1. Estructura genrica de las enzimas de la coagulacin
2.3.2. Estructura y activacin de los factores del sistema de contacto
2.3.3. Factores vitamina K dependientes
2.3.4. Factor tisular
2.3.5. Cofactores V y VIII
2.3.6. Complejos macromoleculares
2.3.7. Fibringeno, trombina, factor XIII y formacin de fibrina
2.4. Vida media de los factores
2.5. Sistema de la coagulacin in vivo
2.6. Regulacin del sistema de la coagulacin
2.6.1. Sistema antitrombina III
2.6.2. Sistema de la protena C
2.6.3. Inhibidor de la va extrnseca
2.6.4. Inhibidor de proteasas dependiente de protena Z
2.6.5. Anexinas
3. Sistema fibrinoltico
3.1. Componentes del sistema fibrinoltico
3.1.1. Plasmingeno
3.1.2. Activadores del plasmingeno
3.1.3. Plasmina
3.2. Regulacin del sistema fibrinoltico
3.2.1. PAI-1 y PAI-2
3.2.2. Alfa 2 antiplasmina
3.2.3. Inhibidor fibrinoltico dependiente de trombina
494
495
Captulo 21
TROMBOCITOPENIAS Y TROMBOCITOPATAS
Jaime Pereira G., Diego Mezzano A. y Vicente Vicente G.
515
1. Introduccin
2. Trombocitopenias
2.1. Trombocitopenias hereditarias
516
516
26
511
2.1.1. Generalidades
2.1.2. Trombocitopenias amegacariocticas
2.1.3. Trombocitopenia y radio ausente
2.1.4. Sndrome de Wiskott-Aldrich y Trombocitopenia ligada a X
2.1.5. Sndrome velocardiofacial
2.1.6. Enfermedades relacionadas a MYH9
2.2. Trombocitopenias adquiridas
2.2.1. Trombocitopenias por disminucin de la produccin
a) Hipoplasia megacarioctica inducida por drogas
b) Hipoplasia megacarioctica asociada a infeccin viral
2.2.2. Trombocitopenias por aumento de la destruccin
a) Trombocitopenias inmunes
a1) Trombocitopenias autoinmunes primarias
Prpura trombocitopnico inmunolgico agudo
Prpura trombocitopnico inmunolgico crnico
a2) Trombocitopenias autoinmunes secundarias
Trombocitopenias asociadas al uso de drogas
Trombocitopenia inducida por heparina
a3) Trombocitopenias aloinmunes
Prpura aloinmune neonatal
Prpura postransfusional
b) Trombocitopenias no inmunes
b1) Prpura trombtico trombocitopnico/sndrome hemoltico
urmico
b2) Trombocitopenia del embarazo
b3) Preeclampsia/eclampsia
b4) Trombocitopenia asociada a infeccin
b5) Trombocitopenia asociada a exposicin a superficies no biolgicas
2.2.3 Trombocitopenia por secuestro esplnico
2.2.4 Trombocitopenia dilucional
3. Trombocitopatas
531
3.1. Trombocitopatas hereditarias
3.1.1. Defectos hereditarios de la adhesin plaquetaria
a) Patologa del complejo glicoproteico Ib-IX-V: Sndrome de BernardSoulier y seudo-von Willebrand.
a1) Sndrome de Bernard-Soulier (SBS)
a2) Sndrome de seudo-von Willebrand
b) Patologa de los receptores plaquetarios del colgeno: complejo
glicoproteico Ia-IIa, GPVI, GPIV.
b1) Patologa del complejo GPIa-IIA
b2) Patologa de la GPVI
b3) Patologa de la GPIV
3.1.2. Defectos hereditarios de la agregacin plaquetaria: Tromboastenia de
Glanzmann
3.1.3. Defectos congnitos de la secrecin plaquetaria: Anormalidades granulares
a) Sndrome de las plaquetas grises
b) Deficiencia en el almacenamiento de grnulos
c) Deficiencia combinada de grnulos y
27
Captulo 22
HEMOFILIAS, ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Y OTRAS ALTERACIONES
HEREDITARIAS DE LA COAGULACIN
563
Mario Donoso S., Ivn Palomo G., Carmen Gloria Artigas A. y Jaime Pereira G.
1. Introduccin
2. Hemofilia
2.1. Hemofilia clsica o tipo A
2.2. Hemofilia tipo B
2.3. Diagnstico
2.4. Cuadro clnico y conducta
2.4.1. Conceptos generales
2.4.2. Sangrado en sitios especiales
2.4.3. Rehabilitacin
2.4.4. Procedimientos diagnsticos y teraputicos
2.4.5. Inhibidores
2.5. Terapia de reemplazo
2.5.1. Tipos de terapia de reemplazo
2.5.2. Clculo de dosis del factor a administrar
2.5.3. Forma de administrar el factor deficitario
28
564
564
571
577
Captulo 23
ALTERACIONES HEMORRAGPARAS ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIN
Patricia Fardella B. e Ivn Palomo G.
585
1. Introduccin
2. Coagulacin intravascular diseminada
2.1. Tipos de CID
2.2. Etiologas
2.3. Elementos que gatillan la CID
2.4. Eventos fisiopatolgicos
2.5. Caractersticas clnicas
2.6. Laboratorio
2.7. Criterios diagnsticos
2.8. Tratamiento
586
586
29
3. Deficiencia de vitamina K
3.1. Causas de deficiencia de vitamina K
3.2. Diagnstico
3.3 Tratamiento
4. Alteraciones hemostticas en enfermedades hepticas
4.1. Enfermedades hepticas y fisiopatologa de la hemostasia
4.1.1. Hepatitis aguda
4.1.2. Enfermedad heptica crnica
4.1.3. Colestasia
4.1.4. Enfermedad heptica neoplsica
4.1.5. Cirugas
4.1.6. Trasplante heptico
4.2. Laboratorio
4.3. Tratamiento
5. Inhibidores adquiridos de la coagulacin
5.1. Inhibidores de factor VIII
5.1.1. Clasificacin
5.1.2. Caractersticas
5.1.3. Deteccin
5.1.4. Tratamiento
5.2. Inhibidores de factor IX
5.3. Inhibidores de factor XI
5.4. Inhibidores de factor V
592
592
596
Captulo 24
TROMBOFILIAS
Jaime Pereira G., Guillermo Conte L. e Ivn Palomo G.
601
1. Introduccin
2. Trombofilias hereditarias
2.1. Deficiencia de antitrombina III
2.2. Deficiencia de protena C
2.3. Deficiencia de protena S
2.4. Factor V Leiden y resistencia a la protena C activada
2.5. Mutacin G20210A del gen de la protrombina
2.6. Disfibrinogenemias hereditarias
2.7. Deficiencia hereditaria de factor XII
3. Trombofilias adquiridas
3.1. Sndrome antifosfolpidos (SAF)
3.1.1. Anticuerpos antifosfolpidos
3.1.2. Antgenos
3.1.3. Patognesis
3.1.4. Clnica
3.1.5. Diagnstico
3.1.6. Tratamiento
602
603
30
609
3.2. Cncer
3.2.1. Molculas procoagulantes
3.2.2. Sistema fibrinoltico
3.2.3. Citoquinas
3.2.4. Interacciones celulares
3.3. Sndromes mieloproliferativos
3.4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
3.5. Sndrome nefrtico
4. Trombofilias por mecanismo mixto
4.1. Hiperhomocisteinemia
4.1.1. Patogenia
4.1.2. Diagnstico
4.2. Aumento de los niveles de factores de la coagulacin
5. Estrategia diagnstica
620
623
Captulo 25
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
Jorge Aldunate O. y Mara Jess Vial C.
625
1. Introduccin
2. Frmacos antiplaquetarios
2.1. Mecanismo de accin de los antiplaquetarios
2.2. Uso de pruebas de laboratorio para el control del tratamiento con
antiplaquetarios
2.3. Bases farmacolgicas de los frmacos antiplaquetarios
2.3.1. cido acetilsaliclico
2.3.2. Clopidogrel
2.3.3. Dipiridamol
2.3.4. Eptifibatide
2.3.5. Ticlopidina
2.3.6. Tirofiban
3. Anticoagulantes
3.1. Anticoagulantes parenterales: heparinas
3.1.1. Historia de las heparinas
3.1.2. Composicin qumica de la heparina
3.1.3. Mecanismo de accin de la heparina: Efecto sobre la AT-III
3.1.4. Uso de pruebas de laboratorio para el control del tratamiento con
heparina
3.1.5. Farmacocintica de las heparinas
3.1.6. Efectos secundarios y reacciones adversas del uso de heparinas
3.1.7. Contraindicaciones
3.1.8. Indicaciones teraputicas
3.2. Anticoagulantes orales
3.2.1. Generalidades
3.2.2. Mecanismos de accin de los anticoagulantes orales
3.2.3. Frmacos anticoagulantes orales disponibles en Chile
3.2.4. Interacciones de los anticoagulantes orales
626
628
31
632
646
SECCIN V. LABORATORIO
649
Captulo 26
SANGRE PERIFRICA Y MDULA SEA: MUESTRAS Y VALORES DE REFERENCIA
Ivn Palomo G., Marcelo Alarcn L., Claudio Cruzat C. y Eduardo Retamales C.
651
1. Introduccin
2. Anticoagulantes
2.1. cido etilendiaminotetractico
2.2. Citrato de sodio
2.3. Heparina
3. Recoleccin de sangre perifrica
3.1. Sistemas de recoleccin de muestras
3.2. Tipos de puncin
3.2.1. Puncin venosa
3.2.2. Puncin capilar
3.3. Almacenaje y transporte
3.4. Frotis sanguneo
4. Obtencin de mdula sea
4.1. Aspirado de mdula sea
4.2. Biopsia de mdula sea
5. Tincin de May-Grnwald Giemsa
6. Unidades hematolgicas internacionales
7. Valores de referencia normal
652
652
645
653
655
655
656
659
Captulo 27
663
HEMOGRAMA, MIELOGRAMA Y BIOPSIA DE MDULA SEA
Ivn Palomo G., Claudio Cruzat C., Marcelo Alarcn L., Marianela Agurto O. y Eduardo
Retamales C.
1. Introduccin
2. Hemograma
2.1. Glbulos rojos
2.1.1. Anlisis cuantitativo
664
664
32
a) Hematocrito
b) Hemoglobina
c) Recuento de glbulos rojos
d) Constantes hematolgicas
e) Recuentos de reticulocitos
f) ndice ictrico
g) Velocidad de eritrosedimentacin
2.1.2.Anlisis citolgico
a) Alteraciones del tamao
b) Alteraciones del color
c) Alteraciones en la forma
d) Inclusiones intraeritrocitarias
2.2. Glbulos blancos
2.2.1. Anlisis cuantitativos
a) Recuento de leucocitos
b) Frmula leucocitaria
2.2.2. Anlisis cualitativo
a) Neutrfilos
b) Linfocitos
2.3. Plaquetas
2.3.1. Anlisis cuantitativo
a) Recuento de plaquetas
2.3.2. Anlisis citolgico
2.4. Contadores celulares
2.4.1. Principio de los contadores celulares
2.4.2. Tipos de contadores
2.4.3. Muestra de sangre
2.4.4. Aseguramiento de la calidad
2.4.5. Procedimientos e instrucciones
2.4.6. Fuentes de error
2.4.7. Limitaciones del sistema
2.4.8. Confiabilidad de los resultados
2.4.9. Correlacin con frotis sanguneo
2.5. Recomendaciones para la interpretacin del hemograma
3. Estudio de mdula sea
3.1. Mielograma
3.2. Biopsia de mdula sea
3.2.1. Aspectos generales
3.2.2. Mdula sea normal
a) Distribucin de la mdula hematopoytica y celularidad
b) Clulas hematopoyticas normales
c) Composicin celular de la mdula sea y relacin mieloide/eritroide
3.2.3. Alteraciones estructurales y anormalidades morfolgicas en la biopsia de
mdula sea
a) Alteraciones generales
b) Biopsia de mdula sea en enfermedades hematolgicas especficas
33
680
Captulo 28
ESTUDIO DE LABORATORIO DE ANEMIAS NUTRICIONALES.
Ivn Palomo G., Fernando Pizarro A., Manuel Olivares G., Miguel Arredondo O.,
Marcelo Alarcn L. y Gonzalo Pombo V.
691
1. Introduccin
2. Mtodos de laboratorio para estudio de las anemias hipocromas
2.1. Etapas de la deficiencia de hierro
2.2. Diagnstico de laboratorio de la deficiencia de hierro
2.3. Diagnstico diferencial
3. Estudio de laboratorio de las anemias megaloblsticas
3.1. Estudio de anemia megaloblstica
3.1.1.Hemograma
3.1.2.Mielograma
3.1.3.Bioqumica srica
3.1.4.Vitamina B12 y cido flico
3.1.5.Prueba teraputica
3.2. Pruebas para diagnstico de anemia perniciosa
3.2.1.Endoscopa con biopsia duodenal
3.2.2.Anticuerpos anti-factor intrnseco
3.2.3.Pruebas de Shilling
3.3. Otras pruebas
692
692
697
Captulo 29
701
ESTUDIO DE LABORATORIO DE ANEMIAS HEMOLTICAS.
Ivn Palomo G., Marcela Vsquez R., Marcelo Alarcn A., Mnica Maldonado R. y
Leonor Armanet B.
1. Introduccin
2. Anemias hemolticas intracorpusculares
2.1. Membranopatas
2.1.1. Esferocitosis Hereditaria
2.1.2. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
2.2. Enzimopatas
2.2.1. Dficit de Glucosa fosfato deshidrogenasa (G6PD)
2.2.2. Dficit de Piruvato kinasa (PK)
2.3. Globinopatas
3. Anemias hemolticas extracorpusculares
3.1. Anemias hemolticas inmunes
3.1.1. Anemias hemolticas aloinmunes
3.1.2. Anemias hemolticas autoinmunes
3.2. Anemias hemolticas no inmunes
702
702
Captulo 30
ESTUDIO DE LABORATORIO DE ENFERMEDADES ONCOHEMATOLGICAS
Mara Eugenia Legues S., Concepcin Risueo A., Juan Luis Castillo N., Elba Leiva M.
e Ivn Palomo G.
717
1. Introduccin
718
34
705
2. Citoqumica
718
2.1. Antecedentes generales
2.2. Seleccin de mtodos citoqumicos
2.2.1. Peroxidasas
2.2.2. Estearasas
2.2.3. Fosfatasas cidas
2.2.4. Fosfatasas alcalinas de los neutrfilos
2.2.5. Tincin de Perls para hierro
2.3. Aspectos especiales
3. Estudio citogentico
720
3.1. Citogentica clsica
3.1.1. Antecedentes generales
3.1.2. Anlisis citogentico
a) Fotografa y cariotipo
b) Leucemia aguda
c) Sndromes mielodisplsicos
d) Anemia aplstica
e) Leucemia mieloide crnica y otros sndromes mieloproliferativos
f) Sndromes linfoproliferativos
3.1.3. Aspectos prcticos
3.2. Hibridacin in situ con fluorescencia
3.2.1. Antecedentes generales
3.2.2. Aspectos metodolgicos
3.2.3. FISH interfsico
3.2.4. FISH en el seguimiento de una enfermedad
3.2.5. Avances relacionados con FISH
4. Biologa molecular
726
4.1. PCR y modificaciones
4.1.1. PCR
4.1.2. RT-PCR
4.1.3. Q-PCR
4.2. Aplicaciones de las PCR en oncohematologa
4.2.1. Leucemias Agudas
4.2.2. Leucemia mieloide crnica
4.2.3. Linfomas no Hodgkin
4.3. Consideraciones
5. Citometra de flujo
732
5.1. Generalidades
5.2. Aplicaciones en el estudio de Leucemias, linfomas y gammapatas monoclonales
5.2.1. Indicaciones mdicas
5.2.2. Toma de muestras para estudios inmunofenotpicos
5.2.3. Almacenamiento y transporte de muestras para estudios inmunofenotpicos
5.2.4. Preparacin de la muestra para un estudio inmunofenotpico
5.2.5. Anlisis segn cuadro clnico
5.2.6. Informe de resultados
6. Inmunoqumica aplicada a Gammapatas monoclonales
737
6.1. Pesquisa y estudio de la protena monoclonal
35
Captulo 31
ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES HEMORRAGPARAS.
Ivn Palomo G., Blanca Muoz V., Eduardo Retamales C., Olga Panes B.,
Carmen Gloria Artigas A. y Patricia Hidalgo P.
745
1. Introduccin
2. Estudio de alteraciones de la coagulacin
2.1. Pruebas de coagulacin
2.1.1.Pruebas de screening
2.1.2.Dosificacin de factores
2.2. Coagulmetros
2.2.1. Tecnologas de coagulmetros
2.3. Control de calidad interno en coagulacin
2.3.1. Fase pre-analtica
2.3.2. Fase analtica
2.3.3. Fase post-analtica
2.4. Control de calidad externo
3. Estudio de la enfermedad de von Willebrand
3.1. Factor von Willebrand (FVW)
3.2. Clasificacin de la Enfermedad de von Willebrand
3.2.1. EvW tipo 1
3.2.2. EvW tipo 2
3.2.3. EvW tipo 3
3.3. Laboratorio
3.3.1. Exmenes bsicos de hemostasia
3.3.2. Exmenes para identificar el tipo EvW
3.3.3. Exmenes para identificar el subtipo de EvW
3.3.4. Exmenes adicionales
4. Estudio de laboratorio de las trombocitopenias inmunes
4.1. Mtodos generales
4.2. Mtodos de pesquisa de Anticuerpos antiplaquetarios
4.2.1.Mtodos de fase I
4.2.2.Mtodos de fase II
4.2.3.Mtodos de fase III
4.2.4.Mtodos para estudiar las trombocitopenias inducidas por drogas
4.3. Biologa Molecular aplicada a las trombocitopenias inmunes
5. Estudio de la funcin plaquetaria
5.1. Principales disfunciones plaquetarias
5.1.1. Desrdenes adquiridos
5.1.2. Desrdenes hereditarios
746
746
36
753
755
760
Captulo 32
ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS TROMBOFILIAS
Ivn Palomo G., Ricardo Forastiero V., Silvia Pierangeli y Jaime Pereira G.
767
1. Introduccin
2. Trombofilias hereditarias
2.1. Principios de la metodologa aplicada al estudio de trombofilias
2.1.1. Ensayos funcionales
2.1.2. Ensayos inmunolgicos
2.1.3. Ensayos genticos por PCR
2.2. Trombofilias hereditarias
2.2.1. Antitrombina III
2.2.2. Protena C
2.2.3. Protena S
2.2.4. Resistencia a la PC activada
2.2.5. Factor V Leiden
2.2.6. Polimorfismo G20210A del gen de la protrombina
2.2.7. Homocistena plasmtica
3. Anticuerpos antifosfolpidos
3.1. Anticuerpos anticardiolipina
3.2. Anticoagulante lpico
3.3. Otras pruebas de laboratorio
768
768
773
779
37
38
PREFACIO
39
Ivn Palomo G.
Jaime Pereira G.
Julia Palma B.
40
PRLOGO
Los problemas hematolgicos que afectan al pas han sido estudiados por diversos
grupos de hematlogos, a lo largo de los ltimos 60 aos del siglo XX, en investigaciones fundamentalmente clnicas, que han sido publicadas principalmente en la
Revista Mdica de Chile y en la Revista Chilena de Pediatra. En dichas publicaciones se ha aplicado el mtodo cientfico, que es el que permite entender las modificaciones que la enfermedad produce en el organismo afectado por ella; esto ha
permitido realizar avances formidables, que un observdor situado a comienzos del
siglo no hubiera podido imaginar.
Conocer, a travs de la investigacin, los mecanismos que llevan a la enfermedad,
parece ser el mejor camino que conduce a realizar un diagnstico y teraputica
correctos. Esto es lo que ha llevado a Ivn Palomo, de la Unidad de Hematologa
e Inmunologa, Departamento de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Talca; a Jaime Pereira, del Departamento de Hematologa y Oncologa, Facultad de Medicina de la Pontificia
Univesidad Catlica de Chile y a Julia Palma, del Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y mdica especializada en trasplantes
de mdula sea, del Hospital Luis Calvo Mackenna, a editar este hermoso libro,
que trata de la fisiopatologa y diagstico en hematologa.
A lo largo de la obra se suceden en forma ordenada, sistemtica y profunda las
descripciones de las modificaciones fisiopatolgicas de la hematopoyesis, de los
eritrocitos, de los leucocitos, de la hemostasis y, finalmente, de los mtodos de
estudio ms tiles en la evaluacin y diagnstico de las diferentes enfermedades
hematolgicas, completando en total 32 captulos.
La primera de las 5 secciones del libro est dedicada a la hematopoyesis y en ella
se destaca el rol de la clula troncal hematopoytica ubicada, en el adulto, en la
mdula sea y la responsable de la diferenciacin de las diversas estirpes de clulas sanguneas maduras. Se analiza tambin la posibilidad de utilizarla en terapias
de reemplazo celular en tejidos que han perdido su funcionalidad o son asiento de
neoplasias malignas. La descripcin abarca no slo el uso de la clula troncal
hematopoytica, sino tambin el de la clula troncal mesenquimtica.
En la segunda seccin, dedicada al eritrocito, se revisa su estructura, fisiologa y
metabolismo normales, las caractersticas de la hemoglobina y sus variantes; se
describe la anemia y sus consecuencias, tambin los procesos fisiopatolgicos que
explican la gran variedad de anemias, su sintomatologa y la manera de
diagnosticarlas.
41
42
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
SECCIN I
HEMATOPOYESIS
43
44
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
HEMATOPOYESIS
Claudia Sez S. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin
2. Mdula sea
2.1. Histologa
3. Clulas troncales hematopoyticas
3.1. Definicin de clula troncal hematopoytica
3.2. Estudio de la clula troncal hematopoytica
3.3. Identificacin y aislamiento de las clulas troncales hematopoyticas
3.4. Heterogeneidad de las clulas troncales hematopoyticas
3.5. Divisin de las clulas troncales hematopoyticas
3.6. Ontogenia de la clula troncal hematopoytica
3.7. Influencia de factores de crecimiento involucrados en la decisin de linaje
3.8. Genes involucrados en la decisin de linaje
4. El microambiente de la mdula sea
5. Granulomonopoyesis
5.1. Estadios madurativos
5.2. Factores de maduracin
6. Eritropoyesis
6.1. Estadios madurativos
6.2. Eritropoyetina
6.3. Gen de EPO
7. Megacariopoyesis
7.1. Estadios madurativos
7.2. Regulacin
8. Linfopoyesis
8.1. Clulas B
8.2. Clulas T
9. Estudio de la hematopoyesis
45
RESUMEN
Las clulas sanguneas (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas) se forman en la mdula sea
a partir de clulas pluripotentes, a travs de un proceso finamente regulado.
Una caracterstica distintiva del sistema hematopoytico es que las clulas maduras poseen una
vida media corta, de modo que la hematopoyesis es, necesariamente, un proceso continuo durante
la vida. En mamferos, el sistema hematopoytico comprende una jerarqua de clulas en donde la
clula troncal hematopoytica o stem cell, es la base. En un individuo adulto, la clula troncal
hematopoytica (CTH) reside en la mdula sea y es responsable del desarrollo de todos los linajes
de clulas sanguneas maduras, reflejando su pluripotencialidad, su capacidad de diferenciacin,
de proliferacin y de auto-renovacin. Estudios destinados a entender cmo la clula troncal
pluripotencial es capaz de auto-renovarse, de desarrollar la capacidad de restriccin de linaje y de
adquirir las caractersticas de una clula terminalmente diferenciada, han permitido identificar un
gran nmero de factores y genes los que interactan en forma controlada y coordinada con la
finalidad de mantener el desarrollo normal de la hematopoyesis. El microambiente en el cual las
CTH y clulas progenitoras residen, otorga un entorno adecuado para el desarrollo de la
hematopoyesis, proveyendo los factores y molculas necesarias para la diferenciacin, maduracin
y eventual emigracin de las clulas a la circulacin.
Adems de entender la regulacin del sistema hematopoytico, el conocimiento de la biologa de
las CTH es de crucial importancia mdica, debido a su enorme potencial en reemplazos o reparacin
de tejidos y eventualmente como vehculo en terapias gnicas.
En este captulo se revisan los aspectos ms importantes de la CTH, eritropoyesis, granulopoyesis,
linfopoyesis y megacariopoyesis.
1. INTRODUCCIN
2.1. Histologa
2. MDULA SEA
La hematopoyesis ocurre en la mdula sea a
partir de la segunda mitad del embarazo y en
el resto de la vida.
La mdula sea se encuentra en la cavidad
medular de los huesos largos (principalmente
en las epfisis) y en los espacios existentes entre
las trabculas de los huesos esponjosos.
46
Figura 1-2. Estructura histolgica de la mdula sea. La mdula sea est formada por vasos sanguneos, sinusoides,
clulas del estroma y clulas hematopoyticas. Los distintos tipos de clulas se desarrollan en islotes hematopoyticos
ubicados a diferente distancia de la pared de los sinusoides, segn el linaje celular.
47
Figura 1-3. Esquema de la Hematopoyesis. La clula madre pluripotencial autoperpetuable, da origen a una clula
pluripotencial, tambin denominada CFU-ML (Unidad formadora de colonias mieloides y linfoides), de la que se originan: a)
el progenitor mieloide (CFU-GEMM), a partir del cual por procesos de maduracin y diferenciacin se originan los granulocitos
(neutrfilos, eosinfilos y basfilos), monocitos, eritrocitos y plaquetas; y b) el progenitor linfoide (CFU-L), que despus de
un proceso de maduracin y diferenciacin, da origen a los linfocitos T y linfocitos B. Se muestra los puntos de accin de las
citoquinas (IL-1, IL-3, IL-6 e IL-7) y factores estimuladores de colonias (CSF) especficos, que participan como factores
reguladores de la granulopoyesis y linfopoyesis. EPO, eritropoyetina; TPO, trombopoyetina.
48
Ensayos in vitro
Los sistemas de cultivo in vitro se pueden
agrupar en dos categoras generales: los
independientes de estroma y los dependientes
de estroma:
Ensayos in vivo
49
50
51
52
Figura 1-5. Ontogenia de la clula troncal. Clulas pluripotentes provenientes del endodermo, mesodermo o ectodermo,
formados durante la embriognesis, evolucionan a tejidos especficos, clulas terminalmente diferenciadas y clulas troncales
multipotentes.
53
Figura 1-6. Modelos de la accin de factores externos sobre la eleccin de linaje celular. El modelo (A) representa la
eleccin de linaje de acuerdo a la especificacin de la seal recibida. En el modelo (B), las seales no determinan el
compromiso de linaje pero afectan el destino de la clula comprometida. En el modelo (C) las seales externas afectan a
clulas multipotentes determinando su linaje y adems, actan sobre clulas ya comprometidas afectando su maduracin.
54
Interleuquina-3 participa en la
diferenciacin de la mayora de las clulas
blancas, pero tiene un rol prominente en la
formacin de basfilos.
55
56
Expresin constitutiva
Expresin inducible
GM-SCF
G-CSF
M-CSF
IL-6
IL-11
IL-7
IL-8
IL-1
SCF
TPO
SDF-1
MIP-1
TGF-
TNF-
+/+/+
+
+
+
+
?
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
?
+
+
?
+
+
+
+
SDF-1: stromal cell-derived factor. MIP-1: macrophage inflammatory protein. LIF: Leukemia inhibitory factor. FL:
flt3 ligand.
57
5. GRANULOMONOPOYESIS
La granulomonopoyesis es el proceso por el
cual se forman, diferencian y maduran los
granulocitos (eosinfilos, basfilos y neutrfilos)
y las clulas del sistema fagoctico mononuclear
(monocitos y macrfagos).
Tanto los granulocitos como los monocitos y
macrfagos, derivan de clulas llamadas GMCFU.
Los granulocitos siguen un patrn similar en su
desarrollo en la mdula sea y en su liberacin
a la circulacin.
58
en
la
6. ERITROPOYESIS
La eritropoyesis es el proceso de maduracin
de la serie eritropoytica desde proeritroblasto
hasta glbulo rojo.
6.1. Estadios madurativos
59
6.2. Eritropoyetina
60
Figura 1-9. Regulacin del gen de la eritropoyetina. La figura muestra la estructura del gen EPO el cual posee el enhancer
constituido por secuencias que unen protenas tales como HIF-1 y HNF4, las que forman un complejo con una protena de
mayor tamao, p30. Posee adems el promotor que es activado por el enhancer cuando existe hipoxia.
7. MEGACARIOPOYESIS
Las plaquetas circulantes se originan a partir de
61
(figura 1-10).
LD-CFU-MK. Da origen a algunas colonias
con baja celularidad y alto contenido de
DNA, es decir, ha disminuido la
multiplicacin celular junto al aumento del
proceso de endomitosis.
Figura 1-10. Estadios madurativos de la megacariopoyesis y regulacin. Durante el proceso de trombopoyesis, participan
varias citoquinas, como por ejemplo IL-1, IL-3, adems los factores de crecimiento de colonias granulocticas y monocticas
(GM-CSF y G-CSF) sobre las clulas progenitoras. A nivel de los estadios reconocibles morfolgicamente actan otras
citoquinas como IL-6, IL-11 y TPO, esta ltima responsable de la estimulacin de los megacariocitos maduros para liberar
plaquetas a la circulacin.
Megacarioblasto o megacariocito 1. Es la
clula de transicin entre los precursores y
las clulas reconocibles morfolgicamente.
Representa el 5 a 20% de la poblacin
megacarioctica en la mdula sea. Es una
clula pequea de 18 m de dimetro,
mononuclear, expr esa marcador es
especficos, pero an no es reconocible
morfolgicamente; posee acetilcolinesterasa.
En su citoplasma hiperbasfilo se
encuentran protenas como FvW, PF4 y
GPIIb. Una forma de reconocer esta clula
es a travs de la peroxidasa ubicada en el
retculo endosplasmtico (RE).
62
8. LINFOPOYESIS
8.1. Clulas B
7.2. Regulacin
Se ha identificado una clula progenitora
(linfoide) capaz de diferenciarse especficamente
hacia el linaje de las clulas linfoides (clulas B,
T y NK). Esta clula progenitora linfoide
correspondera al estado ms temprano de
diferenciacin linfocitaria, que se caracteriza por
una alta actividad mittica. Se requiere en esta
63
8.2. Clulas T
Los linfocitos T se originan en la mdula sea a
partir de un precursor capaz de migrar al timo,
el principal rgano donde se lleva a cabo la
diferenciacin de los linfocitos T. Este proceso
de maduracin de los linfocitos T en el timo
(denominados timocitos en oposicin a los
linfocitos T maduros que se encuentran en
circulacin), y la generacin del repertorio de
receptores de LT puede dividirse en tres etapas:
(a) la migracin de los progenitores de la mdula
sea al timo, (b) la diferenciacin de estas clulas
progenitoras y (c) un proceso de seleccin.
64
9. ESTUDIO DE LA HEMATOPOYESIS
Varios procedimientos pueden ser utilizadas
para evaluar la hematopoyesis:
Hemograma. El estudio cuali y cualitativo de las
clulas de la sangre perifrica (hemograma) es un
primer e importante procedimiento para estudiar
el estado de la hematopoyesis (ver captulo 27).
Mielograma. El mielograma es el estudio
citolgico series: eritroblstica, granuloctica,
agranuloctica y megacarioctica) de un aspirado
de mdula sea (ver captulo 27).
Biopsia de mdula sea. A diferencia del
mielograma, en este caso se trata de un estudio
histolgico y por tanto puede evaluar tambin
la arquitectura medular, pero no puede estudiar
los aspectos citolgicos.
Ferrocintica. Bsicamente se trata de
administracin de Fe59-transferrina y medida de
desaparicin del plasma, aparicin de eritrocitos
marcadas.
Cultivo in vitro de clulas troncales. El estudio
de las CTH ha sido descrito en el punto 3.2 y adems
tambin se hace mencin en el captulo 2.
LECTURAS SUGERIDAS
Bokoch, G., Chemoattractant signaling and
leucocyte activation, Blood 86(5):1649-1660, 1995.
Bono, M.R. Citoquinas en Fundamentos de
inmunologa bsica y clnica, Palomo, I.,
Ferreira, A., Rosemblatt, M., Seplveda, C. y
Vergara, U. (Eds). Editorial Universidad de Talca.
Captulo 10, 1998.
65
66
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
1.
Introduccin
2.
3.
4.
5.
67
RESUMEN
El mejor conocimiento de los mecanismos celulares y moleculares que controlan la autorrenovacin
y diferenciacin de las clulas troncales, tanto de origen embrionario como de tejidos adultos, ha
permitido profundizar sobre la biologa de este tipo celular tan especial. Pero asociado a esto, se
ha visualizado la opcin de su utilizacin en terapias celulares dirigidas a la regeneracin de
tejidos u rganos daados o al reemplazo anticipado de tejidos en vas de envejecimiento o con
prdida de funcionalidad. Las clulas troncales que existen en la mdula sea, tanto la
hematopoytica como la mesenquimtica, son hoy en da objeto de un sinnmero de estudios,
tanto a nivel experimental como clnico. Lo anterior debido a su capacidad de multidiferenciacin
a varios linajes celulares y adems por expresar una aparente plasticidad, que les permitira la
generacin de linajes celulares no convencionales.
1. INTRODUCCIN
No slo los tejidos embrionarios, cualquiera sea
su estado de desarrollo, sino que tambin los
tejidos de un organismo adulto (postnacimiento) presentan clulas troncales. En una
condicin de funcionamiento fisiolgico
(normal, estado estable) de un organismo
adulto, las clulas troncales cumplen la
importante funcin de reemplazar la dotacin
de clulas diferenciadas que en cada tejido, se
pierden por uso o por envejecimiento celular.
68
b) Su capacidad de comprometerse,
diferenciarse y madurar hacia uno o varios
linajes, para as producir clulas maduras
especializadas que alimentan a los tejidos,
rganos y sistemas de un organismo adulto.
Una propiedad adicional de las clulas
troncales adultas, recientemente descrita, se
desprende del anlisis referente al dogma,
que seala que una clula troncal solo
produce las clulas diferenciadas y maduras
propias del tejido de residencia. Esto implica,
por ejemplo, que la clula troncal
hematopoytica que indiscutiblemente reside
en la mdula sea solo producir los distintos
tipos de linajes celulares que se encuentran
en la sangre. Numerosas evidencias
generadas en los ltimos 3 aos, han
desafiado este dogma al mostrar que el
potencial de diferenciacin de una clula
troncal es ms vasto y permite la formacin
de linajes celulares diferentes a los del tejido
de residencia. Este concepto llamado
plasticidad de las clulas troncales adultas,
sugiere que estas pueden cambiar su
destino y comprometerse en la
produccin de clulas de otro (s) tejido (s).
Aunque la mayora de los estudios sobre
plasticidad se han realizado con clulas
troncales murinas, es evidente que la
extensin de estos estudios a las clulas
troncales humanas contribuirn a hacer ms
atractivo an, el potencial uso teraputico de
estas clulas. Sin embargo, numerosas
evidencias han demostrado que la plasticidad
de clulas troncales adultas no posee
relevancia funcional. Evidencias de plasticidad
de las clulas troncales adultas se resumen
en la tabla 2-1.
2. PROPIEDADES
DE LAS CLULAS
TRONCALES ADULTAS
No slo los tejidos embrionarios, cualquiera sea
su estado de desarrollo, sino tambin los tejidos
de un organismo adulto contienen clulas
troncales (CT). Bajo condiciones de estado
estable, las clulas troncales cumplen en un
organismo adulto la importante funcin de
reemplazar la dotacin de clulas diferenciadas
que en cada tejido se pierde por uso o por
envejecimiento. Igualmente, en condiciones de
dao la regeneracin de un tejido depende de
la dotacin de clulas troncales que existen en
dicho tejido.
De las propiedades de una clula troncal adulta,
las ms relevantes son:
a) Su capacidad de autogenerarse (selfrenewal) est fuertemente asociada a su
condicin de salir del ciclo celular
(proliferativo) y permanecer en un estado
no proliferativo (G0). Bajo circunstancias de
alto requerimiento de clulas maduras
(envejecimiento o dao), se generan seales
mitognicas y de diferenciacin con lo cual
la CT abandona su estado quiescente y
reinicia su ciclo celular. Es probable que una
de las clulas hijas que han completado el
ciclo, regrese a una condicin G0 de modo
de mantener y asegurar una dotacin fija de
CT durante la vida de la especie, incluso en
Tejido convencional
Tejido no convencional
que forma
Hematopoytica
Clulas de la sangre
Neuronal
Nervioso
Sangre, msculo
Muscular
Muscular
Nervioso, sangre
Mesenquimtica
*: revisiones generales sobre el tema: Wulf, 2001; Herzog, 2003; Prockop, 2003.
69
Referencias
70
4. CLULAS TRONCALES
MESENQUIMTICAS
71
72
Componente especfico
Citoquinas y factores IL-1a, IL-6, IL-7, IL-8, IL-11, IL-12, IL-14, IL-15, IL-27, LIF, SCF, Flt-3 ligando, GM-CSF,
de crecimiento
G-CSF, M-CSF.
Receptores
IL-1R, IL-3R, IL-4R, IL-6R, IL-7R, IL-10R, IL-13R, IL-17R, LIFR, SCFR, G-CSFR, IFNR, TNFIR, TNFIIR, TGFIR, TGFIIR, bFGFR, PDGFR, EGFR.
Molculas de
adhesin
v3, v5, 1, 2, 3, 5, v, 1, 3, 4, ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1, ALCAM-1, LFA3, L-selectina, endoglina, CD44.
Matriz extracelular
Enfermedad blanco
Referencias
Neuronal
Musculares cardiacas
Productoras de insulina
Mesenquimticas
Hematopoyticas
Hepticas
Epiteliales (piel)
Retina
Dentales
Sangre cordn umbilical
Ikehara, 2001
Shafritz,2000; Starin, 2000; Muraca,
2003
Toma, 2001; Oshima, 2001
Tropepe, 2002
Gronthos, 2000
Ende, 2001
*: revisiones generales sobre el tema: Johansson, 2003; Burt, 2003; Marty, 2003; Byrne, 2003; Hirani, 2002.
73
LECTURAS SUGERIDAS
Ailhaud, G. Extracellular factors, signalling
pathways and dif ferentiation of adipose
precursor cells. Curr Opin Cell Biol., 2:10431049,1990.
74
75
76
77
Agradecimientos
78
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
SECCIN II
GLBULOS ROJOS
79
80
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
1. Introduccin
2. Estructura de los glbulos rojos
2.1. Membrana eritrocitaria
2.1.1. Protenas integrales
2.1.2. Protenas perifricas
2.1.3. Molculas de adhesin
3. Metabolismo de los hemates
3.1. Gluclisis anaerobia
3.2. Metabolismo xido-reductor (va de las pentosas o
hexosamonofosfato)
3.3. Metabolismo nucleotdico
3.4. Sistema de diaforasas
4. Hemoglobina
4.1. Estructura de la Hb
4.1.1. Estructura primaria a cuaternaria
4.1.2. Hemo
4.1.3. Tipos de hemoglobinas
4.1.4. Ontogenia de la hemoglobina humana
4.2. Funcin de la hemoglobina
4.2.1. Transporte de oxgeno
4.2.2. Descarga de oxgeno a los tejidos
4.2.3. Mecanismo de carga de oxgeno
4.2.4. Interaccin hemo-hemo
4.2.5. Sistema tampn
4.2.6. Transporte de CO2
4.2.7. Interaccin con aniones inorgnicos
4.2.8. Interaccin con fosfatos orgnicos
5. Destruccin de los hemates
81
RESUMEN
Los glbulos rojos son clulas anucleadas que se forman en la mdula sea a partir de stem
cells. Una vez en la circulacin tienen como principal funcin transportar oxgeno a los tejidos,
tarea que desarrollan por aproximadamente 120 das, hasta que el sistema fagoctico mononuclear
los retira de la circulacin.
En este captulo se revisa la estructura de los eritrocitos (especialmente de su membrana), sus
principales vas metablicas, y la estructura y funcin de la hemoglobina (Hb).
El conocimiento sobre la estructura de la membrana, enzimas y Hb de los hemates es necesario,
entre otros aspectos, para entender las anemias hemolticas intracorpusculares (ver captulo 8).
1. INTRODUCCIN
82
Espectrina (cadena a)
Espectrina (cadena b)
Ankirina
Banda 3
Banda 4.1
Protena kinasa
Transportador glucosa
Dematina
Actina
G-3PD
Tropomiosina
Glicoforinas A, B, C y D
Monmero Glicoforina A
Monmero Glicoforina B
Peso molecular
(kDa)
240
220
215
90-105
80
72
45 75
48
43
35
29
39
39
-
200.000
200.000
100.000
1.200.000
200.000
100.000
500.000
1.000.000
-
83
Relacin con la
membrana
Perifrica
Perifrica
Perifrica
Integral
Perifrica
Perifrica
Integral
Perifrica
Perifrica
Perifrica
Perifrica
Integral
Integral
Integral
84
85
Ciclo de la hexosa-monofosfato
86
87
4. HEMOGLOBINA
4.1. Estructura de la Hb
La molcula de Hb es el resultado final de un
largo proceso evolutivo,
con perfecta
adaptacin a la funcin que desarrollan las clulas
animales, esto es: transportar O2 desde los
pulmones a los tejidos del cuerpo y facilitar el
regreso de CO2 desde los tejidos a los pulmones.
88
Aminocido
F8
E7
CD1
F4
B6
C2
HC2
C4
H10
Histidina
Histidina
Fenilalanina
Leucina
Glicina
Prolina
Tirosina
Treonina
Lisina
Funcin
Histidina proximal ligada al hemo
Histidina distal prxima al hemo
Contacto con el hemo
Contacto con el hemo
Permite mxima aproximacin de hlices B y E
Trmino de la hlice
Enlaces cruzados de las hlices H y F
Desconocida
Desconocida
89
Cadena
La cadena de -globina humana consiste de 141
aminocidos en secuencia lineal. El grupo hemo
est unido covalentemente por un enlace entre
el hierro del hemo y el grupo imidazol de un
residuo de histidina en la posicin 87 (contando
desde la regin N-terminal del polipptido).
Esta es la denominada histidina proximal.
Cadena
La cadena es ligeramente ms larga que la
cadena (146 residuos). El hemo se une a la
histidina 92 de la cadena globina. A diferencia
de muchas otras protenas no hay puentes
disulfuro sea dentro o entre las subunidades de
Hb. El residuo de cistena en posicin 93 de la
cadena es altamente reactivo y fcilmente se
oxida para formar disulfuros mixtos y otros
tiosteres. Este fenmeno puede estar
involucrado en el catabolismo de la Hb.
Cadenas , , y
Existe una considerable homologa estructural
entre las cadenas , , y las cadenas . En
realidad estas cadenas son sintetizadas a partir
de un grupo de genes localizados en el
cromosoma 11. De igual manera la cadena es
homloga con la cadena , siendo ambos
productos de un grupo de genes localizados
en el cromosoma 16.
b) Estructura secundaria
La estructura secundaria est determinada por
la relacin espacial entre residuos que estn
cercanos uno de otro en la secuencia lineal.
c) Estructura terciaria
La estructura terciaria se refiere a como est
plegada tridimensionalmente cada cadena
polipeptdica, y est deter minada por la
situacin en el espacio de los residuos
aminoacdicos que forman parte de la estructura
lineal, lo que facilita la comprensin de las
propiedades funcionales de la protena.
90
El contacto en la interfase 1 2 y 2 1, al
contrario del previamente sealado, permite un
desplazamiento y rotacin considerable durante
la oxigenacin y desoxigenacin del tetrmero
de hasta 7 . Debido a que el contacto del tipo
12 y 21 est cerca del hemo, cualquier
movimiento de la histidina proximal en la
oxigenacin y desoxigenacin podra esperarse
que tenga un efecto en esta inter fase y
viceversa. En realidad la disposicin de los dos
dmeros a lo largo de este contacto 12 es una
caracterstica fundamental de la interaccin
hemo-hemo. Solamente 19 residuos estn
comprometidos en el contacto 12, 10 en la
cadena y 9 en la cadena .
91
Contacto 12
La unin entre las dos cadenas , aunque escasa,
es de importancia fisiolgica. Ocurre slo en la
molcula de desoxihemoglobina y juega un
importante papel en la interaccin hemo-hemo,
efecto Bohr y transporte de CO2.
Contacto 12
Las cadenas estn ms ampliamente
separadas que las cadenas . El hueco dejado
en la conformacin desoxigenada es capaz de
acomodar una molcula de 2-3 difosfoglicerato
(2-3 DPG). En la conformacin oxigenada,
cuando las cadenas se mueven en conjunto,
este hueco se hace ms estrecho expulsando a
la molcula de 2-3 DPG.
4.1.2. Hemo
a) Estructura del hemo
El hemo es el grupo protsico de la Hb. Est
constituido por una ferroprotoporfirina IX, esto
es un esqueleto formado por la protoporfirina
IX con el hierro en estado ferroso (Fe +2 ). Es un
compuesto tetrapirrlico con un tomo de hierro
hexacovalente en el centro unido a los
nitrgenos de los pirroles (figura 3-5).
92
93
b) Hemoglobinas fetales
94
c) Hemoglobinas embrionarias
En 1961, Huehns y colaboradores descubrieron
dos hemoglobinas en la sangre de embriones
humanos y diferentes a la Hb A y a la Hb F.
Estos componentes migraban ms lentamente
que la Hb A2 al ser estudiados con electroforesis
a pH alcalino (8.6). Se las design como Hb
Gower 1 y Gower 2.
Posteriormente Capp y colaboradores describen
una tercera Hb embrionaria, la cual tiene un
movimiento electrofortico similar a la Hb A a
pH de 8.6, pero se separa de sta a pH cido y
que denominaron Hemoglobina Portland I.
Mientras los componentes menores de sta,
Portland II y III fueron descubiertas ms
tardamente. La estructura de las hemoglobinas
embrionarias es la siguiente:
95
96
97
La concentracin de Hb de la sangre es la
resultante del balance entre eritropoyesis y
destruccin de glbulos rojos.
En la desoxihemoglobina la hlice F se ha
desplazado en forma importante, permitiendo
que el residuo HC2 se aloje firmemente entre
ella y la hlice H. El residuo HC3 se sita en una
posicin tal, que forma enlaces inicos que
estabilizan la conformacin desoxi.
98
99
a) Temperatura
La relacin entre temperatura y afinidad por O2
es un fenmeno apropiado desde el punto de
vista fisiolgico. De este modo, en condiciones
de hipoter mia r elativa, las demandas
metablicas son comparativamente ms bajas.
Debido a la desviacin a la izquierda en la curva
de disociacin del O2, menos cantidad de O2
es liberado a los tejidos. A la inversa, si la
temperatura aumenta sobre lo normal, la
desviacin de la curva a la derecha resulta en
una diminucin de la afinidad por O2 y as mayor
descarga de O2.
En individuos homeotermos, como es el caso
del hombre, solamente se permiten leves
variaciones en la temperatura corporal, y para
que este fenmeno (P 50 /T) sea
fisiolgicamente importante debe ser
pronunciado.
El efecto del pH y del 2,3 DPG intraeritrocitario
ser descrito ms adelante, por ahora baste decir
que el aumento del pH y la disminucin del 2,3
DPG desvan la curva de saturacin hacia la
izquierda, es decir aumentan la afinidad de la
Hb por O 2. Un efecto contrario, es decir
desviacin hacia la derecha y disminucin de la
afinidad por el O2 se produce si disminuye el
pH y aumenta el 2,3 DPG intraeritrocitario.
b) Efecto Bohr
Bohr, Hasselbach y Krogh, descubrieron que la
afinidad de la Hb por el O 2 disminuye al
aumentar las cantidades de CO 2. Estudios
posteriores demostraron que este efecto era
debido primariamente a una reduccin en el pH.
Los investigadores rpidamente dilucidaron el
significado de estas observaciones. Concluyeron
que un organismo liga y descarga O2 y CO2
recprocamente: el O 2 es captado por los
pulmones a medida que el CO2 es expelido. En
los tejidos ocurre el proceso inverso.
100
101
102
Nute,
P.E.,
Pataryas,
H.A.,
and
Stamatoyannopoulos, G. The G and A
hemoglobins chains during human fetal
development. Am. J. Hum. Genet 1973; 25:
271.
103
104
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
1.
Introduccin
2.
Definicin de anemia
3.
Estudio de laboratorio
3.1. Recuento de GR, Hto y Hb
3.2. ndices eritrocitarios
3.3. Recuento de reticulocitos e ndice reticulocitario
4.
5.
105
RESUMEN
Las anemias se encuentran entre las patologas hematolgicas ms frecuentes. Este captulo
introductorio sobre anemias, incluye aspectos como: definicin de anemia, estudio de laboratorio,
mecanismos de adaptacin y sintomatologa, y clasificaciones de las anemias. Respecto a este
ltimo tema, se describe las clasificaciones morfolgica y fisiopatolgica.
1.
INTRODUCCIN
2. DEFINICIN DE ANEMIA
106
Mujeres
Varones
12-16
13-17
Nios
0-2 semanas
13.5-18.5
2-6 meses
9.5-13.5
6 meses-6 aos
6-12 aos
11-14
12-15.5
3. ESTUDIO DE LABORATORIO
107
108
109
110
Normocticas-normocrmicas. En este
grupo de anemias, que presentan VCM y
CHCM normal, se incluyen las anemias de
las enfermedades crnicas, las anemias
hemolticas, y las anemias de causa medular
(Ejs. leucemias, mieloma mltiple, aplasia
medular).
111
Causa de la anemia
Situaciones clnicas
Infecciones extramedulares
Mesenquimopatas
Dficit de Hierro
Subagudas o crnicas
Lupus, esclerodermia
Carencial, prdida exagerada, defecto en absorcin,
transporte o utilizacin
Anemia perniciosa, Ca gstrico, difilobotiasis,
diverticulitis intestinal, embarazo, etilismo crnico,
cirrosis heptica, tratamientos citostticos (citosina
arabinosa), otras drogas).
Nefropatas crnicas difusas, ciertos
hipernefromas
Mixedema
Nefrosis, malabsorcin, atransferrinemia congnita
Anemias arregenerativas
Por depresin
Dficit de eritropoyetina
Dficit de tiroxina
Dficit de transferrina
Por agresin
Intoxicaciones endgenas
Intoxicaciones exgenas
Infecciones intramedulares
Procesos autoinmunes
Por sustitucin
Proliferaciones celulares
Membranopatas
Anemias regenerativas
Anemias Hemolticas
A. hemolticas intracorpusculares
Hemoglobinopatas
Enzimopatas
A. hemolticas extracorpusculares
Autoanticuerpos
Aloanticuerpos
Traumatismos constantes
Microcirculacin alterada
Grandes hematomas
Fsicas
Qumicas
Toxi-infecciosas
Parasitarias
Anemias por hemorragia aguda
112
Anemias hemolticas
LECTURAS SUGERIDAS
Blackall, D.P., Marques, M., Hemolytic uremic
syndrome revisited: Shiga toxin, factor H, and
fibrin generation. Am J Clin Pathol . 121
Suppl:S81-8. 2004.
Dhaliwal, G.; Cornett, P.A; Tierney, L.M. Jr.
Hemolytic anemia. Am Fam Physician ;
69(11):2599-606, 2004.
b) Anemias post-hemorrgicas
La gravedad y sntomas de la anemia estn
dados por el volumen de sangre perdido y el
perodo de evolucin del proceso de base, que
puede o no dar tiempo a que el organismo
utilice mecanismos compensatorios. Las
hemorragias pueden ser agudas o crnicas (ver
captulo 9).
113
114
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
APLASIA MEDULAR
Claudio Mosso Ch., Claudia Paris D. y Rosario Silva C.
1. Introduccin
2. Aplasia medular adquirida
2.1. Epidemiologa
2.2. Cuadro clnico
2.3. Estudios de laboratorio
2.3.1. Sangre perifrica
2.3.2. Otros estudios de laboratorio
2.3.3. Mdula sea
2.4. Etiologa
2.5. Fisiopatologa
2.6. Tratamiento y evolucin de la aplasia medular
2.6.1. Tratamiento de soporte
2.6.2. Tratamiento y respuesta
3. Aplasias medulares hereditarias y/o congnitas
3.1. Anemia de Fanconi
3.2. Disqueratosis congnita
3.3. Sndrome de Shwachman-Diamond
3.4. Hipoplasia cartlago-pelo
3.5. Sndrome de Pearson
3.6. Disgenesia reticular
3.7. Trombocitopenia amegacarioctica
3.8. Anemia Blackfan-Diamond
3.9. Neutropenia congnita severa (sndrome Kostmann)
3.10. Trombocitopenia con ausencia de radio
115
RESUMEN
La aplasia medular es una patologa poco frecuente, pero condiciona una alta morbimortalidad
asociada. Durante las ltimas dcadas, en la medida que ha aumentado el conocimiento sobre la
fisiologa normal de la mdula sea y de los fenmenos inmunolgicos involucrados en su
fisiopatologa se ha logrado desarrollar herramientas teraputicas que han cambiado el pronstico.
En el presente captulo se revisan las diferentes formas de aplasia medular, tanto congnitas como
adquiridas, las diferentes hiptesis actuales acerca de su fisiopatologa y se muestran las diferentes
formas de tratamiento y sus resultados.
1. INTRODUCCIN
La falla medular est caracterizada, desde el
punto de vista clnico y de laboratorio, por una
disminucin variable en los recuentos perifricos
de los elementos sanguneos (glbulos rojos,
leucocitos y plaquetas); estas citopenias tienen
su origen en una marcada reduccin en la
produccin efectiva de ellos por la mdula sea.
Esta alteracin puede ser de una serie especfica
(monocitopenia) o de todas ellas (pancitopenia).
La disminucin de la entrega de clulas maduras
desde la mdula sea a la circulacin puede
estar dada por alteraciones en el nmero de
progenitores hematopoyticos, como en el caso
de la aplasia medular adquirida o en la anemia
de Blackfan Diamond, donde se observa una
mdula con celularidad disminuida en forma
global o para una lnea especfica,
respectivamente, o por alteraciones en la
maduracin de estos precursores. En este ltimo
caso se encuentra una mdula con celularidad
aumentada, pero con detencin maduracional,
llamada hematopoyesis ineficaz.
En este captulo, se revisan los diferentes tipos
de aplasia medular (AM): adquiridas y
congnitas, desde el punto de vista clnico,
laboratorio y tratamiento.
116
117
118
2.4. Etiologa
En la gran mayora de los casos de AM adquirida
es difcil establecer un factor causal y por esta
razn son catalogadas de idiopticas, existen
otros casos en que se puede identificar
claramente una causa, y en otros en que podra
existir un factor del husped asociado a una
mayor incidencia de la enfermedad, tal es el caso
de la alta asociacin del antgeno de
histocompatibilidad HLA-DR2, que se describe
con una frecuencia de dos veces sobre la
poblacin normal en pacientes portadores de la
enfermedad; su relacin etiopatognica an no
est definida.
119
2.5. Fisiopatologa
Desde el punto de vista terico, la aplasia
medular se debe a una alteracin numrica o
funcional de las clulas troncales
hematopoyticas, a alteraciones en el estroma
de la mdula sea o a una combinacin de
ambas.
120
Tabla 5-4. Resultados del tratamiento de aplasia medular con trasplante de mdula sea de
acuerdo a edad del paciente
Ao de
reporte
Ao de
trasplante
n pacientes
Edad (aos)
mediana (rango)
Sobrevida
%
IBMTR
1997
1996 - 80
1981 - 87
1988 92
186
648
471
19 (2-56)
20 (1-57)
20 (1-51)
48
61
66
IBMTR
2000
1991 - 97
874
696
129
1- 20
21-40
> 40
75 3
68 4
35 18
121
122
Severidad
de la AM
% de respuesta
(tiempo evaluacin)
Sobrevida
(1 ao)
Referencia
(ao)
severa
no severa
severa
6/12 (3 ms)
74/46*(6 m)
55/23* (4 m)
0.64/0.70
0.93/0.91
0.82/0.71
1992
1999
1999
severa
severa
40/56* (4 m)
31/58* (3 m)
0.71/0.73 (2 a)
0.55/0.80 (2 a)
1983
1991
severa
severa
64/18 (3 m)
45/83* (4 m)
no informada
0.82/0.81 (2 a)
1991
1999
(* Estadsticamente significativo)
123
Tipo de herencia
Anemia de Fanconi
Autosmica recesiva
Anemia Blackfan-Diamond
Autosmica dominante
Recesiva y espordica
Disqueratosis congnita
Recesiva ligada Cr X
Autosmica recesiva
Autosmica dominante
Sindrome Shwachman-Diamond
Autosmica recesiva
Autosmica recesiva
Autosmica recesiva
Trombocitopenia amegacarioctica
Autosmica recesiva
Sindrome de Pearson
Mitocondrial
124
Gen
locus
Anemia de Fanconi
FANCA
FANCB*
FANCC
FANCD1*
FANCD2
FANCE
FANCF
FANCG
RPS19
N/I
N/I
DKC1
DKC2
N/I
ELA2
c-Mpl
N/I
DNA mitocondrial
Delecin de 2 a 8 kb
16q24.3
N/I
9q22.3
N/I
3p25.3
6p21.3
11p15
9p13
19p13.3
8p23.2-p22
N/I
Xq28
3q21-28
7q1.1
19p13.3
1p35
N/I
70
raro
10
raro
raro
10
raro
10
25
35
40
Lig cr X
Dominante
100
90
100
N/I
100
Anemia de Blackfan-Diamond
Disqueratosis congnita
Sndrome de Shwachman-Diamond
Neutropenia congnita severa
Trombocitopenia Amegacarioctica
Trombocitopenia con ausencia de radio
Sndrome de Pearson
N/I: no identificado,* an no ha sido clonado
125
126
127
128
129
130
LECTURAS SUGERIDAS
Abkowitz,J. Aplastic anemia:Wich treatment?.
Ann of Intern Med.;137: 524-526, 2001.
131
132
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
133
RESUMEN
El hierro (Fe) es un elemento esencial para el ser humano pero en exceso puede ser txico. La
homeostasis de Fe es regulada por su absorcin a travs del enterocito. El Fe se absorbe por dos
vas, una para el Fe hemnico (Fe-hem) y la otra para el Fe no-hemnico (Fe no-hem). El Fe-hem
parece slo ser afectado por protenas animales que facilitan su absorcin y por calcio que puede
inhibir su absorcin. En cambio, el Fe no-hem es influenciado por una gran cantidad de factores
que disminuyen su absorcin (calcio, fosfato, casena, polifenoles, fitalo) o la favorecen (cido
ascrbico y compuestos derivados de la digestin de las carnes).
La deficiencia de hierro es la carencia nutricional ms prevalente y la principal causa de anemia.
Adems de las manifestaciones propias de la anemia, se han descrito otras manifestaciones tales
como: alteraciones de la capacidad de trabajo fsico, actividad motora espontnea, conductuales,
del desarrollo mental y motor, inmunidad celular, capacidad bactericida de los neutrfilos, velocidad
de crecimiento, mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso de nacimiento y de morbilidad perinatal,
menor transferencia de hierro al feto, velocidad de conduccin ms lenta de los sistemas sensoriales
auditivo y visual. La prevencin de la deficiencia de Fe incluye cambios en los hbitos alimentarios,
fortificacin de los alimentos y la suplementacin con hierro.
La sobrecarga de Fe puede deberse a un aumento de la absorcin intestinal, como ocurre en la
hemocromatosis hereditaria, alteraciones de la movilizacin del hierro tisular y por transfusiones a
repeticin en pacientes especialmente en aquellos con anemia aplstica o anemias hemolticas
crnicas. La hemocromatosis hereditaria se caracteriza por un depsito anormal y lesivo de hierro
en las clulas parenquimatosas de diferentes rganos. Esta patologa afecta a los homocigotos
manifestndose entre la cuarta y quinta dcada de vida en hombres y algo ms tarde en mujeres.
La anemia secundaria a enfermedades crnicas es una de las anemias ms frecuentes. En su
fisiopatologa se reconoce retencin de Fe en el estroma de la mdula sea.
Las anemias sideroblsticas son un grupo de desrdenes que se caracterizan por una alteracin en
la sntesis del grupo Hem y sideroblastos en anillo en la mdula sea.
Las porfirias son un grupo heterogneo de enfermedades adquiridas o hereditarias caracterizadas
todas ellas por una anomala en la biosntesis del hem.
1. INTRODUCCIN
El hierro es el tercer metal ms abundante en la
corteza terrestre y se encuentra en 2 estados
redox: Fe+2 y Fe+3. Este mineral es indispensable
para la vida; sirve como cofactor de muchas
enzimas, hemoprotenas y protenas no hem
que cumplen funciones biolgicas cruciales
como sntesis de DNA, sntesis de RNA,
transporte de oxgeno (hemoglobina),
metabolismo del oxgeno (oxidasas,
peroxidasas, catalasas e hidroxilasas), transporte
de electrones (citocromos) y en el ciclo de
Krebs. Sin embargo, las mismas propiedades
que lo hacen til le proporcionan caractersticas
txicas cuando se encuentra en exceso. El hierro
libre puede generar radicales libres que daan
componentes biolgicos esenciales (lpidos,
protenas y DNA). Para regular una posible
alteracin en los niveles de hierro, el organismo
debe ser capaz de estimar cundo existe un
134
135
136
137
La protena HFE interacta con el complejo TfRTf-Fe al pH de la superficie de la clula (pH 7,4).
Por lo tanto, se forma un complejo ternario (FeTf, TfR, HFE), el cual es endocitado y al pH
endosomal el hierr o se libera desde la
transferrina; esta ltima se transforma en
apotransferrina unida al TfR, la cual se recicla en
138
139
2.3.5. Hefestina
La protena hefestina (protena homloga a la
ferroxidasa multicobre ceruloplasmina) se localiza
en la membrana basolateral del enterocito,
asociada al transportador Ireg1 (figura 6-1)
participando en la oxidacin de Fe+2 a Fe+3. En
esta condicin, es decir, Fe+3 la transferrina
plasmtica une al Fe y lo transporta por la
circulacin, hacia los distintos tejidos. La anemia
ligada al sexo (SLA) es un desorden que se
caracteriza por una sobrecarga de hierro en el
enterocito y una cantidad disminuida en el
plasma, producida por una inhibicin en la
exportacin del hierro a travs de la membrana
basolateral. En la SLA, la hefestina se encuentra
mutada (donde ocurre una delecin del
aminocido 194 de la protena) y se inhibe la
oxidacin del hierro, disminuyendo el Fe
disponible para ser transportado por la
transferrina.
2.3.6. Hepcidina
Es un pptido catinico circulante rico en cistenas,
sintetizado en el hgado y excretado por la orina,
con actividad anti-microbiana. Existen dos formas
predominantes de hepcidina (Hepc), Hepc20 y
Hepc25, ambas presentan 8 cistenas conectadas
por enlaces disulfuros intramoleculares. El pptido
es sintetizado como un pro-pptido de 84
aminocidos, pero solamente las formas de 20 y
25 aminocidos son purificadas a partir de orina.
Evidencias en modelos animales sugieren que la
hepcidina es un regulador negativo de la absorcin
del Fe dietario y de la liberacin del Fe de reciclaje
desde los macrfagos. El RNAm de la hepcidina
es inducido por los depsitos de Fe y por la
inflamacin. Se ha sugerido que la hepcidina sera
uno de los mediadores que participan en el
desarrollo de la anemia de la inflamacin. El
mecanismo por el cual la hepcidina ejerce su efecto
sobre la absorcin intestinal an no est claramente
establecido. Hepcidina podra regular la absorcin
de Fe a travs de la modulacin de la expresin
de alguna de las molculas involucradas en la
absorcin intestinal de Fe. Dos posibles blancos
por su funcin crtica en la captacin de Fe son los
transportadores DMT1 e Ireg1.
2.4. Modelo de homeostasis del hierro
La regulacin de la homeostasis del hierro
comienza en las criptas, que presentan el
complejo HFE-TfR, pero no DMT1. Debido a
esto no son sensibles a los niveles de hierro
en el lumen intestinal. Esta regulacin es
mediada por reguladores de depsito de hierro
140
3. DEFICIENCIA DE HIERRO
3.1. Cambios con el desarrollo y
requerimientos de hierro
El feto adquiere el hierro en forma activa a travs
de la placenta. La mayor transferencia de hierro
al feto ocurre a las 30 semanas del embarazo, en
la cual hay un mximo de traspaso del hierro
materno hacia el feto. La transferrina transporta
hierro (Tf-Fe) de la circulacin materna a TfR
localizados en la superficie apical placentaria, la
Tf-Fe es endocitada, el hierro se libera y la
apotransferrina vuelve a la circulacin materna.
El hierro libre luego se une a la ferritina en clulas
de la placenta donde es transferida a la
apotransferrina que ingresa del lado fetal de la
placenta y sale como holotransferrina a la
circulacin fetal. El contenido de hierro del feto
es directamente proporcional a su masa corporal,
estimndose en 75 mg/kg. El recin nacido de
bajo peso de nacimiento, tiene por tanto un
menor contenido total de este nutriente. Al nacer
la concentracin de hemoglobina es mucho ms
alta que en otros perodos de la infancia, siendo
estimada a nivel del cordn en alrededor de 170
g/L (17.0 g/dL), siendo esta cifra menor en el
prematuro y en la ligadura precoz del cordn.
Este gran aumento de la masa de hemoglobina
constituye una verdadera reserva de hierro. En
el perodo postnatal ocurre un gradual descenso
de la concentracin de hemoglobina por la
frenacin de la eritropoyesis, debida al aumento
de la saturacin de O2 que ocurre una vez iniciada
la respiracin y a la sobrevida disminuida de los
eritrocitos fetales. Este descenso llega a su
mximo a las 6 a 8 semanas de vida, siendo ms
pronunciado en el pretrmino, luego de lo cual
se reinicia la eritropoyesis. El hierro proveniente
del catabolismo de la hemoglobina queda
depositado como reserva en el sistema
reticuloendotelial y clulas parenquimatosas
hepticas, siendo reutilizado una vez reiniciada
la eritropoyesis. Los depsitos as formados
permiten que el recin nacido de trmino sea
141
142
Nios
6 a 59 meses
5 a 11 aos
12 a 14 aos
Mujeres no embarazadas (>15 aos)
Embarazadas *
Hombres (>15 aos)
Hemoglobina
(g/dL)
Hematocrito
(%)
11,0
11,5
12,0
12,0
11,0
13,0
33
34
36
36
33
39
* Puntos de corte utilizados por el Center for Disease Control, USA. Hemoglobina: 1er y 3er trimestre = 11,0 g/dL, 2
trimestre 10,5 g/dL. Hematocrito: 1er y 3er trimestre = 33%, 2 trimestre 32%.
143
La medicin de la concentracin de
hemoglobina es un examen que se puede
realizar en una muestra sangunea capilar o
venosa. Este parmetro mide la ltima etapa
de la carencia de hierro y su especificidad va a
depender de la prevalencia de la carencia de
este mineral en la poblacin o grupo a estudiar.
La superposicin que existe entre los valores
normales y anormales de hemoglobina es un
hecho a considerar en la interpretacin de este
examen. El hematocrito, si bien es ms simple
de realizar, es algo menos sensible que la
hemoglobina en la deteccin de anemia.
El volumen corpuscular medio para que tenga
valor debe ser medido con un contador
electrnico de eritrocitos. Se puede realizar en
una muestra sangunea capilar o venosa. Cabe
sealar que en el recin nacido y embarazada
existe una macrocitosis fisiolgica. La microcitosis
no es exclusiva de la deficiencia de hierro,
tambin se puede apreciar en otras condiciones
en las que existe un defecto de la
hemoglobinizacin de los precursores eritroides
(talasemia, infeccin o inflamacin crnica,
intoxicacin plmbica, anemias sideroblsticas,
etc.). Al inicio de la reduccin de la concentracin
de hemoglobina en la deficiencia de hierro pude
que no se aprecie la microcitosis. En los
contadores electrnicos de eritrocitos ms
avanzados se puede cuantificar el ancho de la
distribucin del volumen de los eritrocitos (RDW
en la sigla en ingls), el que se encuentra
aumentado en algunas variedades de anemias
entre las cuales se encuentra la anemia ferropriva.
La prueba teraputica certifica la existencia de
la anemia ferropriva. Esta es una prueba fcil de
realizar a escala individual, pero difcil en el
mbito poblacional. Consiste en administrar
hierro medicinal en una dosis teraputica (3-5
mg/kg de hierro elemental en nios y 80 mg
diarios en adultos, fraccionado en dos dosis)
durante un mes. Se considera que la prueba es
positiva cuando el aumento de la concentracin
de hemoglobina es igual o superior a 1 g/dL.
Una prueba positiva indica que el sujeto es
verdaderamente anmico ferroprivo, incluso a
pesar que pueda tener una hemoglobina dentro
de los lmites normales. Una prueba negativa,
siempre que el sujeto haya recibido el hierro
en dosis y tiempo adecuados, indica la
inexistencia de una anemia ferropriva, no
excluyendo una deficiencia de hierro en una
etapa previa a la anemia. Otras posibilidades
son que el sujeto sea normal a pesar de tener
una hemoglobina levemente disminuida (ver
ms adelante falsa anemia) o corresponder a
144
145
146
147
148
149
150
Tabla 6-2. Significado del test gentico para el diagnstico de la hemocromatosis hereditaria
Genotipo
Significado
C282Y +/+
C282Y +/-
C282Y -/-
C282Y / H63D
H63D / H63D
151
152
153
154
ASAR
inducida
por
agentes
antituberculosos. Algunas drogas que se
155
7. PORFIRIAS
La palabra por firia pr oviene del griego
porphyra, que significa morado o prpura. Las
por firias se consideran como un grupo
heterogneo de enfermedades adquiridas o
hereditarias con carcter autosmico dominante
o recesivo, caracterizadas todas ellas por una
anomala en la biosntesis del hem. Cada tipo
de porfiria tiene un patrn caracterstico de
sobreproduccin y acumulacin de precursores
hem, dependiendo de la disfuncin enzimtica
(enzima es una sustancia proteica capaz de
activar una reaccin qumica del organismo). El
dficit especfico de una enzima en cada tipo
de porfiria resulta de un bloqueo parcial en la
Herencia
autosmica
Enzima
defectuosa
Porfirina/
precursor
excretado
Ruta de
excrecin
Principal
tejido de
origen
ALA
deshidratasa
Recesiva
ALA
deshidratasa
ALA,
Orina
coproporfirina
Hgado
Intermitente
aguda
Dominante
PBG
deaminasa
PBG,ALA
Orina
Hgado
Eritropoytica Recesiva
congnita
UFG III
sintetasa
Uroporfirina I
Orina
Mdula sea
UFG
Uroporfirina I+III Orina
descarboxilasa
Hgado
Coproporfiria
Dominante
CFG oxidasa
Coproporfirina Heces
PBG, ALA
Orina
Hgado
Variegata
Dominante
PFG oxidasa
Protoporfirina
PBG,ALA
Heces
Orina
Hgado
Protoporfiria
Heces
Mdula sea
ALA cido aminolevulnico; PBG, porfobilingeno; UFG, Uroporfiringeno.; PFG, Protoporfiringeno; CFG,
Coproporfiringeno.
156
157
LECTURAS SUGERIDAS
Fleming, R.E., Sly, W.S. Hepcidine: a putative
iron-regulatory hormone relebant to hereditary
hemochromatosis and the anemia of chronic
disease. PNAS 98: 8160-8162, 2001.
158
159
160
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
Gonzalo Pombo V. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin
2. Eritropoyesis megaloblstica
3. Laboratorio
4. Metabolismo de la cobalamina
4.1. Estructura
4.2. Fuentes, requerimientos diarios y depsitos corporales
4.3. Absorcin, transporte y almacenamiento
4.4. Funciones
5. Dficit de vitamina B12
5.1. Etiologas
5.2. Anemia perniciosa
6. Metabolismo del cido flico
6.1. Estructura
6.2. Fuentes, requerimientos diarios y depsitos corporales
6.3. Absorcin, transporte y almacenamiento
6.4. Funciones
7. Dficit de cido flico
7.1. Etiologa
7.2. Manifestaciones clnicas
7.3. Diagnstico
8. Diagnsticos diferenciales
161
RESUMEN
Las anemias macrocticas, con morfologa megaloblstica -presencia de macrovalocitos y
pleocariosis-, obedecen a deficiencias de vitamina B12 y/o folatos.
Los trastornos en la absorcin suelen ser la principal causa relacionada al dficit de B12, mientras
que el aspecto carencial se halla ms vinculado al cido flico.
Desde el punto de vista morfolgico y clnico, ambas entidades son indistinguibles, pero la presencia
de neuropata es ms caracterstica de la deficiencia de cobalamina.
El dficit de esta ltima obliga siempre a establecer su etiologa: gastrgena o entergena.
La anemia perniciosa es un ejemplo de patologa autoinmune, y debe considerarse la posibilidad
de enfermedades asociadas.
Las determinaciones humorales -vitamina B12 y folato srico, as como del folato intraeritrocitario-,
representan parmetros que, la mayora de las veces, permiten establecer el diagnstico. Tener
presente que un valor normal de folato intraeritrocitario excluye prcticamente, una deficiencia de
estos dos co-factores de maduracin nuclear.
1.
INTRODUCCIN
162
2. ERITROPOYESIS MEGALOBLSTICA
La vit B 12 y el AF representan factores de
maduracin nuclear, su dficit ocasiona
desequilibrio en el crecimiento y divisin celular,
expresin del retraso en la sntesis del ADN.
Ms apropiado es hablar de hemopoyesis
megaloblstica, pues afecta a las tres series,
cuyas caractersticas pueden evidenciarse tanto
en sangre perifrica como en mdula sea.
3. LABORATORIO
4. METABOLISMO DE LA COBALAMINA
Aspectos bioqumicos y fisiopatolgicos
relacionados a esta vitamina, fueron objeto de
dos premios Nobel. En 1928, William Castle,
sugiri la presencia de un factor extrnseco
sintetizado por el hgado, y que ste requera
de un factor intrnseco para su absorcin. El
autor y otros cientficos, caracterizaron este
factor extrnseco, como vitamina B12, siendo
receptores del primero de los Nobel en 1934.
163
Acido flico
Requerimientos diarios
2 5 g
50 100 g
Depsitos corporales
2 5 mg
10 12 mg
Agotamiento depsitos
3 5 aos
3 4 meses
Absorcin
Ileon distal
Patologa
Defecto absorcin
Ingesta deficiente
Fuentes
164
Cobalofilinas II
Cobalofilinas III
Sntesis
Precursores mieloides
Macrfagos, fibroblastos,
clulas endoteliales,
hepatocitos.
Serie mieloide
madura
Globulinas
Patologa
Aumenta en Leucemia
mieloide crnica
Disminuye en dficit de
vitamina B12
Aumenta en
Policitemia vera
4.4. Funciones
165
166
b) La presencia de autoanticuerpos
bloqueadores en el jugo gstrico, los cuales se
unen al sitio de interaccin de la vit B 12,
impidiendo as la formacin del complejo
vit B 12 FI.
Tipo B
Autoinmune
Cuerpo y fundus gstrico
Anticuerpos anti-clulas parietales y anti-FI
Disminucin de Pepsingeno I srico
Aclorhidria
Hipergastrinemia y carcinoides gstrico
Dficit de vit B12
Desde el punto de vista anatomopatolgico, la
biopsia gstrica revela un infiltrado mononuclear
(plasmocitos, clulas T y probablemente B) en
la submucosa extendido a la lmina propia, de
distribucin interglandular. En su evolucin, la
reduccin de las glndulas gstricas, con la
prdida de las clulas parietales, hace que stas
sean reemplazadas por clulas de contenido
mucoso, llevando a la metaplasia intestinal.
No autoinmune
Antro
No
Hipogastrinemia
167
168
5.2.5. Diagnstico
a) Hemograma. Revela anemia macroctica, en
general con un VCM mayor a 110 fl, y con
frecuencia mayor a 120, con reticulocitos
normales o disminuidos. Puede observarse
presencia de leucopenia y/o trombocitopenia,
o bien una pancitopenia perifrica. Es
caracterstica la hipersegmentacin de los
neutrfilos. La elevacin de la LDH y la
hiperbilirrubinemia indirecta son expresin de
la hemlisis intramedular.
b) Dosajes sricos: en la prctica se realizan
los dosajes de vit B12 srica, la cual suele estar
disminuida, al igual que el folato
intraeritrocitario, siendo la concentracin srica
de ste normal. Deben tenerse presente ciertas
consideraciones, a saber: (i) los valores de vit
B12 srica reflejan, los niveles de est, unida a
sus dos proteinas transportadoras: haptocorrina
y transcobalamina. Esta ltima (TC) representa
una fraccin cercana al 30 % de la vit B12
circulante, siendo a la vez la nica que libera
dicha vitamina a la clula; (ii) las modificaciones
en el status de la B 12, revelan una mayor
sensibilidad para la holotranscobalamina (hTC)
respecto de la holohaptocorrina (hHC); (iii)
Aproximadamente un 15 % de disminucin de
los niveles sricos de B12 se deben a un descenso
de la hHC, sin reflejar un estado de deficiencia
de B12; (iv) Estas diferencias en la sensibilidad y
especificidad se deben tener en cuenta en la
interpretacin de los resultados. Es posible que
los valores de hTC reflejen mejor y detecten en
forma ms precoz el dficit de vit B12.
169
170
7.3. Diagnstico
7.1. Etiologa
Los aspectos morfolgicos en sangre perifrica
as como en la mdula sea, no difieren de las
comentados para el dficit de vit B12.
171
Deficiencia
3-4
100 - 200
<3
< 100
172
8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse con aquellas causas de
macrocitosis, las cuales pueden cursar sin
anemia, con grados variables de
megaloblastosis ,y que suelen no responder al
aporte de vit B12 y o AF.
LECTURAS SUGERIDAS
173
174
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
ANEMIAS HEMOLTICAS
Ivn Palomo G., Marcela Vsquez R., Leonor Armanet B., Guillermo Ruiz
R., Victor Muoz F., Patricia Dal Borgo A. y Ricardo Hojas B.
3.3.4. Talasemia
3.3.5. Sndromes hemoglobina Lepore
3.2. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal
3.3. Hemoglobinopatas estructurales
3.3.1. Nomenclatura
3.3.2. Base gentica de las hemoglobinopatas
estructurales
3.3.3. Clasificacin
3.3.4. Variantes de hemoglobina ms comunes
Anemias hemolticas extracorpusculares
1. Anemias hemolticas inmunes
1.1. Antignicos eritrocitarios
1.2. Anemias hemolticas aloinmunes
1.2.1. Enfermedad hemoltica del recin nacido
1.2.2. Reaccin hemoltica transfusional
1.3. Anemias hemolticas autoinmunes
1.3.1. AHAI por anticuerpos calientes
1.3.2. AHAI por anticuerpos fros
a) Enfermedad de las aglutininas fras
b) Hemoglobinuria paroxstica a frigore
1.3.3. AHAI por mezcla de autoanticuerpos fros y
calientes, o tipo mixto
1.3.4. AHAI inducida por frmacos
2. Anemias hemolticas no imnunes
2.1. Agentes infecciosos
2.1.1. Parasitosis
2.1.2. Infeccin bacteriana
2.2. Venenos
2.2.1. Veneno de araas
2.2.2. Veneno de serpientes
2.2.3. Veneno de abejas
2.3. Frmacos oxidantes
2.4. Agentes fsicos
2.4.1. Quemaduras
2.4.2. Radiaciones ionizantes
2.5. Productos qumicos
2.5.1. Arsnico
2.5.2. Cobre
2.5.3. Anhdrido trimetlico
Introduccin
Sndrome hemoltico
1. Clasificacin de las anemias hemolticas
2. Mecanismos de destruccin de los hemates
2.1. Hemlisis extravascular
2.2. Hemlisis intravascular
3. Aspectos clnicos
3.1. Sndrome hemoltico agudo
3.2. Sndrome hemoltico crnico
4. Laboratorio
Anemias hemolticas intracorpusculares
1. Membranopatas
1.1. Membranopatas hereditarias
1.1.1. Esferocitosis hereditaria
1.1.2. Eliptocitosis hereditaria
1.1.3. Piropoiquilocitosis hereditaria
1.1.4. Estomacitosis hereditaria
1.1.5. Xerocitosis hereditaria
1.2. Membranopata adquirida
1.2.1. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
2. Enzimopatas
2.1. Dficit de enzimas de la gluclisis anaerobia
2.1.1. Dficit de Piruvatoquinasa
2.1.2. Dficit de la Glucosafosfato isomerasa (GPI)
2.1.3. Dficit de la Triosafosfato isomerasa (TPI)
2.1.4. Dficit de Hexoquinasa (HK)
2.1.5. Dficit de Fosfofructoquinasa (PFK)
2.1.6. Dficit de Fosfogliceratoquinasa (PGK)
2.2. Enzimopatas del metabolismo xidorreductor
2.2.1. Dficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogensa
2.2.2. Dficit de Glutatin sintetasa (GS)
2.2.3. Dficit de Gamma-glutamilcisten sintetasa (GGS)
2.2.4. Dficit Glutatin reductasa (GR)
2.2.5. Dficit de Glutatin peroxidasa (GP)
2.3. Enzimopatas del metabolismo nucleotdico
3. Hemoglobinopatas
3.1. Talasemias
3.3.1. Talasemia
3.3.2. Talasemia
3.3.3. Talasemia
175
RESUMEN
Las anemias hemolticas se caracterizan por ser anemias regenerativas. Fisiopatolgicamente se
clasifican en intra y extracorpusculares. En las primeras, la alteracin puede estar en la membrana,
las enzimas o en las globinas. Las segundas, pueden estar mediadas por anticuerpos u otros
mecanismos no inmunes.
En este captulo se describen los hallazgos asociados de un sndrome hemoltico y las caractersticas
fisiopatolgicas y de laboratorio de las principales anemias hemolticas.
SNDROME HEMOLTICO
INTRODUCCIN
En condiciones fisiolgicas la masa de glbulos
rojos circulante permanece constante gracias a
mecanismos de control, los cuales estn
finamente regulados para satisfacer los
requerimientos corporales de oxgeno. La
destruccin de los eritrocitos senescentes se
pr oduce a nivel del Sistema Fagoctico
Mononuclear (SFM) del bazo. Por su parte, la
mdula sea est constantemente liberando
eritrocitos para permitir el equilibrio.
Las anemias hemolticas constituyen un grupo
heterogneo de enfermedades hematolgicas
cuyo denominador comn es la destruccin
excesiva de los eritrocitos. La destruccin
acelerada acorta la vida media de los glbulos
rojos y obliga a la mdula sea a aumentar su
produccin en un esfuerzo por mantener el nivel
normal de hemoglobina circulante. Cuando esta
produccin aumentada equilibra la destruccin
acelerada, desaparece la anemia pero contina
la hemlisis, establecindose una anemia
hemoltica compensada. En otros casos, el
aumento de la eritropoyesis no alcanza a
compensar totalmente la destruccin excesiva
y se desarrolla el cuadro clnico y de laboratorio
comn a todos los estados hemolticos.
Existen dos grupos de anemias hemolticas: (a)
Las caracterizadas por la destruccin acelerada
de los eritr ocitos debido a un defecto,
generalmente congnito de las mismas clulas
(anemias hemolticas intracorpusculares) y (b)
las anemias hemolticas en que el eritrocito es
normal pero lo destruyen prematuramente
factores exter nos (anemias hemolticas
extracorpusculares).
176
177
178
3. ASPECTOS CLNICOS
179
180
Anemia.
Presencia de esferocitos, esquistocitos u
otro tipo de poiquilocitosis.
Prueba de la globulina antihumana positiva.
Disminucin de la haptoglobina. Es un signo
muy sensible de destruccin eritrocitaria
perifrica, especialmente intravascular (ver
1. MEMBRANOPATAS
1.1.
Membranopatas hereditarias
ANEMIAS HEMOLTICAS
INTRACORPUSCULARES
La integridad del eritrocito depende de la
interaccin de tres unidades celulares, que lo
capacitan para realizar su funcin primaria de
transporte de oxgeno y CO2. Estas tres unidades
celulares son la Hb, la membrana eritrocitaria, y
los elementos solubles intracelulares (enzimas,
coenzimas, y substratos del metabolismo de la
glucosa). La alteracin de una de estas unidades
celulares da lugar a alteraciones en las otras dos,
dando como resultado un acortamiento de la
vida media eritrocitaria (hemlisis)
181
182
Clnica y laboratorio
Los pacientes portadores de EH presentan
anemia, esplenomegalia e ictericia (por
hiperbilirrubinemia indirecta). Es frecuente la
litiasis por clculos biliares. En los huesos largos
se observa hiperplasia eritroide compensadora
de la mdula sea acompaada de expansin
de la mdula hacia el centro de la difisis y, en
ocasiones, de eritropoyesis extramedular. Como
la capacidad de la mdula sea para aumentar
la eritropoyesis es de seis a ocho veces lo
nor mal y esto supera habitualmente la
intensidad de la hemlisis, la anemia suele ser
leve o moderada y puede incluso no observarse.
La compensacin puede quedar interrumpida
por episodios de hipoplasia eritroide
desencadenados por las infecciones
principalmente virales (parvovirus). La
intensidad de la hemlisis puede aumentar
transitoriamente en infecciones que inducen
mayor esplenonomegalia.
183
184
Tratamiento
Las variedades leves de EH no requieren
tratamiento. La esplenectoma es el tratamiento
estndar en los pacientes con hemlisis
sintomtica; con esto se corrige la anemia y la
hemlisis, per o el defecto bsico en la
membrana per manece por lo que se
encontrarn esferocitos en la sangre perifrica.
Existen pacientes que no responden a la
esplenectoma, esto puede deberse a la
presencia de bazo accesorio, desarrollo de
esplenosis u otra causa de anemia hemoltica
concomitante.
Fisiopatologa
Clnica y laboratorio
La mayora de las personas que sufren de esta
patologa no muestran signos de hemlisis. Los
homocigotos para la alteracin presentan
hemlisis ms intensa. La mayora de los
pacientes slo presenta una hemlisis leve (Hb
> de 12 mg/dL), menos del 4% de reticulocitos,
niveles bajos de haptoglobina y supervivencia
de los hemates justo por debajo de los lmites
normales.
185
186
Sensibilidad al
complemento
Expresin
de GPI
Tipo de mutacin
HPN I
Normal
Normal
Ninguna
HPN II
Moderada sensibilidad
(3 a 4 veces ms sensible
de lo normal)
Positivo
Parcial
HPN III
Negativo
Completa
Clnica y laboratorio
Hipoplasia medular. La falla gentica en las
clulas troncales, puede explicar que algunos
pacientes portadores de HPN desarrollen
187
anemia aplsica.
Trombosis. Pacientes con HPN poseen
predisposicin a trombosis, especialmente
venosa. La trombosis explican alrededor del
50% de las muertes en estos pacientes.
Trombosis fatal ocurre usualmente en el sistema
portal y el cerebro; son comunes en
extremidades y otros sitios. Adicionalmente, la
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
puede ser gatillada por la activacin del
complemento en plaquetas que presenta la
alteracin propia de la HPN; las plaquetas se
activan y se producen agregados plaquetarios.
Alteracioneses renales. En pacientes con HPN
puede ocurrir insuficiencia renal, tanto aguda
como crnica. El dao renal se expresa en
disminucin del clearence de creatinina.
Adems en estos pacientes se puede observar
hematuria, proteinuria, hipertensin y/o una
incapacidad de concentrar la orina. Las
alteraciones renales podran explicarse por
repetidos episodios de trombosis que afectan
a pequeas vnulas y a la hemoglobinuria que
caracteriza a la enfermedad.
Infecciones. El mayor ndice de infecciones se
explica por la leucopenia o defecto en la funcin
de los leucocitos. Leves infecciones podran
exacerbar el proceso hemoltico conducir a crisis
de aplasia.
Laboratorio. El diagnstico de la HPN
tradicionalmente se basaba en pruebas de
laboratorio que investigaban la sensibilidad
exagerada de los eritrocitos a la accin del
complemento hemoltico; entre estas pruebas
se encuentran las de hemlisis cida o prueba
de Ham, las de hemlisis por inulina y sacarosa,
as como la investigacin de hemosiderinuria
(ver captulo 29). Gracias al advenimiento de la
citometra de flujo, ahora es posible investigar
la expresin de algunas protenas ancladas a
las clulas a travs de GPI. Las dos protenas
ms frecuentemente investigadas en HPN por
el trastorno en GPI son las molculas CD55 y
CD59 y su sub-expresin puede demostrarse
en fracciones muy pequeas de clulas
deficientes, como suele ocurrir despus de una
crisis hemoltica (figura 8-5). En estas
condiciones, en que las clulas deficientes son
escasas, las pruebas tradicionales proporcionan
resultados falsos negativos. La experiencia
obtenida investigando estas molculas ancladas
por GPI ha demostrado ser ms sensible que
las pruebas tradicionales para investigar a la
HPN.
188
Tratamiento
Como tratamiento sintomtico de la anemia al
paciente se le indica tratamiento con sales de
hierro debido a la prdida de este elemento
(hemoglobinuria) y si se requiere se le indican
transfusiones. En los pacientes que presentan
trombosis venosa se utilizan anticoagulantes
orales. En caso de infecciones se indican
antibiticos. El trasplante de mdula sea es el
nico tratamiento curativo.
2. ENZIMOPATAS
Las anemias hereditarias resultantes de
alteraciones del metabolismo de los glbulos
rojos se diferencian de las anemias hemolticas
por alteraciones de la membrana por la ausencia
de esferocitos, una fragilidad osmtica normal
y ser de herencia recesiva.
La estructura y sntesis de hemoglobina es
normal y por no tener ninguna anormalidad
morfolgica se las conoce como anemias
hemolticas congnitas no esferocticas
(AHCNE). El diagnstico se hace descartando
las otras causas de anemias hemolticas, como
hemoglobinopatas o esferocitosis, para luego
continuar con las pruebas para desrdenes
enzimticos. El diagnstico definitivo se hace
con la cuantificacin de la enzima o la
identificacin de la mutacin especfica al hacer
el anlisis del DNA.
Considerando las vas metablicas de los GR las
eritroenzimopatas se clasifican en tres grupos:
1
2
3
4
5
6
Nucletido
genmico
Exn
Sustitucin
base
Sustitucin
aminocido
2757
3660
3719
3894
6360
6377
4
6
6
7
10
10
GT
CT
GA
GA
GT
CT
189
actividad enzimtica.
Laboratorio
Hematologa. Hemoglobina entre 6 a 12 g/dl,
reticulocitosis, moderada macrocitosis (VCM:
98-105 fl), disminucin de la vida media
eritr ocitaria, equinocitosis ausencia de
esferocitos circulantes y fragilidad osmtica
normal.
Bioqumica. Moderada bilirrubinemia conjugada
aumento de 2,3 DPG y PEP, y disminucin de
haptoglobinemia, ATP, lactato y piruvato.
Para el diagnstico definitivo existen tcnicas
como: ensayo enzimtico cuantitativo que es
la medida de la actividad enzimtica en el
hemolizado en UI por gramo de hemoglobina
(rango normal: 11.1-18.9 UI/gHb), prueba de
fluorescencia y autohemlisis. Finalmente la
determinacin de las distintas mutaciones de
PK-R se realiza a travs de tcnicas moleculares.
Clnica
Los pacientes con dficit de PK tienen anemia,
ictericia y esplenomegalia frecuentemente. La
anemia puede ser severa y desde el nacimiento,
necesitando transfusiones mensuales; un hecho
llamativo es que los reticulocitos no siempre
estn elevados.
Tratamiento
Las crisis hemolticas son poco frecuentes y no
se asocian al uso de drogas, ms bien aparecen
con cuadros febriles importantes.
Los pacientes con anemia severa dependientes
de transfusiones se deben esplenectomizar y
despus de ella ocurre un fenmeno
denominado reticulocitosis paradojal con
reticulocitos de 50-70 y hasta 90% a pesar de
que la hemlisis disminuye y la necesidad de
transfusiones tambin.
2.1.2. Dficit de la Glucosafosfato isomerasa (GPI)
La enzima GPI es la segunda enzimopata ms
frecuente de esta va. Se hereda con carcter
190
Gentica
El gen de G6PD se clon en 1984. Est ubicado
en la regin telomrica del brazo largo del
cromosoma X. Este gen tiene 20kb de longitud
y 13 exones. La secuencia codificadora
comienza en el exn 2 ya que el exn 1 no
codifica.
Formas clnicas
La deficiencia de G 6 PD puede deberse a
deleciones o a mutaciones puntuales afectando
la transcripcin, procesamiento o la estructura
191
Actividad en
eritrocitos (%)
II
0-5
Expresividad clnica
Ejemplos
Variantes raras
G6PD Barcelona
Asintomticas o
Anemia aguda medicamentosa
Favismo
Variantes mediterrneas
G6PD mediterrnea
Variantes asiticas
G6PD Cantn
III
5-15
Asintomticas o
Anemia aguda medicamentosa
Favismo
Variantes africanas
G6PD Btica (A-)
IV
100
Asintomticas
Enzimas normales
G6PD B+ y G6PD A+
130
Asintomticas
Variantes hiperactivas
G6PD Hecktoen
192
Cambio de aminocido
Mediterrnea
G6PD Mediterrnea
G6PD Seattle
C563T
G844C
Ser188Phe
Asp282His
II
II
Africanas
G6PD A+
A376G
Asn126Asp
IV
A376G
y
G202A
G680T
T968C
A95G
Asn126Asp
y
Val68Met
Arg227Leu
Leu323Pro
His32Arg
III
III
III
III
G1376T
Arg459Leu
II
G6PD A-
Asiticas
G6PD Cantn
Laboratorio
Tratamiento
La enzima GR cataliza la reduccin del glutatin
oxidado en presencia de NADPH. Los estudios
sobre su secuencia aminoacdica demuestran
que contiene FAD, por lo que la actividad normal
de la enzima depende de que la dieta contenga
riboflavin, es por esto que la deficiencia parcial
de glutatin reductasa se debe a una dieta
193
2.3. Enzimopatas
nucleotdico
del
metabolismo
P5N
AK
ADA *
Subunidades
activas
Localizacin
preferente del gen
Localizacin
cromosmica
Intensidad del
sndrome hemoltico
Exclusivo
AK-1
Comn a otras clulas
?
9
20
++
+
+
3. HEMOGLOBINOPATAS
Las hemoglobinopatas son trastornos de la
hemoglobina, originados sea por la sntesis de
una cadena de globina estructuralmente
anormal (hemoglobinopatas estructurales) o
por la ausencia o bien disminucin en la sntesis
de una cadena normal (sndromes talasmicos).
Este conjunto de patologas, estn presentes en
millones de personas y constituyen a nivel
mundial el trastorno gentico ms frecuente.
Sus consecuencias varan desde ser
indetectables hasta provocar la muerte del
individuo afectado, causando un grave
problema de salud pblica en muchos pases
en desarr ollo y en otras comunidades
desarrolladas con gran nmero de inmigrantes
procedentes de reas de alta incidencia.
A pesar de los grandes avances en el
conocimiento de la estructura, funcin y
gentica de la hemoglobina, an no se cuenta
con un tratamiento curativo para estas
enfermedades, y las medidas teraputicas a la
que son sometidos especialmente los
194
3.1. Talasemias
195
3.3.1. Talasemia
Hay dos formas clnicas importantes de las
talasemias , el hidrops fetal por Hb Bart y la
enfermedad de la Hb H, las cuales resultan de
la interaccin de dos determinantes genticos
talasmicos (0 y +).
196
- Microcitosis
3.3.2. Talasemia
c) Talasemia intermedia. Se denomina as a los
casos sintomticos que espontneamente
mantienen niveles de hemoglobina entre 7 y
11 g/dL, y que slo muy ocasionalmente
reciben transfusiones. Generalmente es el
resultado de defectos genticos combinados:
197
198
199
200
3.3.1. Nomenclatura
Existen tres sistemas distintos de nomenclatura
para las variantes de hemoglobina: (a) nombre
comn, asignado por el investigador que
primero descubre la nueva hemoglobina, (b)
designacin segn el sitio y naturaleza del
aminocido sustituido en la cadena de globina
y (c) designacin de acuerdo con la posicin
sustituida en la hlice.
Primero se utilizaron las letras del alfabeto de
una forma ordenada, reservndose la letra A
para nominar a la mayor fraccin de
hemoglobina del adulto; la F para la fraccin
mayor de la fetal y la S para la causante de
sicklemia, acordndose que la letra B no sera
adjudicada a ninguna.
201
202
Deleciones
e
inserciones
sin
desplazamientos en la lectura. Estas
mutaciones se producen por la prdida o
adicin de codones completos, por lo cual no
se producen desplazamientos en la lectura y el
resto de los aminocidos no difieren de los
normales. Habitualmente se comportan como
hemoglobinas inestables, y la subunidad puede
ser ms corta como en el caso de la Hb Gun Hill
(por delecin de los residuos 91 a 95 en la
cadena ), o ms larga (por adicin de 3
aminocidos en la cadena ) como en la Hb
Grady.
b) Clasificacin clnica
La larga lista de variantes de hemoglobina
humana, de las que a la fecha han sido
descubiertas ms de 800, resultan fciles de
comprender si stas son clasificadas de acuerdo
a sus manifestaciones clnicas (tabla 8-8).
203
204
205
206
207
e) Hemoglobina OARAB: (
121 GluLys)
Se denomina as, debido a que el primer caso
se identific en un nio rabe y en asociacin
con Hb S. Tambin ha sido encontrada en negros
americanos, Jamaica, Sudn, Arabia Saudita,
Yugoslavia, Bulgaria, Egipto y Grecia. Esta
variante probablemente es originaria de Africa
y emigr hacia el Medio Oriente. Tiene una
movilidad electrofortica similar a la Hb C a pH
alcalino, pero se desplaza con la Hb S en agar
citrato a pH cido.
El estado heterocigoto y el doble heterocigoto
para Hb O Arab y C son clnica y
hematolgicamente normales.
f) Hemoglobinas inestables
Rasgo de Hemoglobina E (AE). Aun cuando es
clnicamente silente se asocia con microcitosis
(VCM 65 fL), leve eritrocitosis y presencia de
clulas en diana. La cuantificacin de
hemoglobina mediante electroforesis o HPLC
de intercambio inico revela 20% de Hb E. La
proporcin relativa de Hb E est reducida
posterior mente por la coexistencia con
talasemia y deficiencia de hierro.
208
Defecto molecular
Las hemoglobinas inestables son un grupo muy
heterogneo dependiendo del grado de
afectacin de la molcula, de la posicin que
ocupe la mutacin y del tipo de aminocido
cambiado.
Se pueden agrupar de la siguiente forma:
Sustitucin de un aminocido en la
cavidad del hemo. Supone la prdida de
un puente entre ambos como ocurre en la
Hb Sydney (67 [E11] ValAla), porque al
ser la alanina menor que la valina, aumenta
la distancia con el hemo debilitando su
unin.
209
en el segmento helicoidal.
Mecanismo de hemlisis
El acortamiento de la vida media del eritrocito
est mediado fundamentalmente por 2
procesos: formacin de cuerpos de Heinz y
dao oxidativo a la estructura lipoproteica de
la membrana.
La secuencia de eventos involucrados es la
conversin oxidativa de la hemoglobina a
hemicromos y la precipitacin de estos ltimos
para formar cuerpos de Heinz. Estos se unen a
las membranas celulares por enlaces
hidrofbicos, limitando la deformabilidad celular
y aumentando la per meabilidad de la
membrana. Los cuerpos de Heinz son
removidos selectivamente por el bazo,
fenmeno que contribuye directamente al
proceso hemoltico, dejando adems glbulos
rojos con viabilidad reducida.
El papel del dao oxidativo a las membranas
no relacionado con la formacin de cuerpos de
Heinz est peor caracterizado.
Biosntesis
La proporcin relativa de hemoglobina inestable
en los heter ocigotos es, en general,
considerablemente menor que la de las
variantes estables. Las variantes inestables de
cadena constituyen menos del 30% del total
de hemoglobina y las variantes inestables de
cadena menos del 20%. Los bajos niveles de
hemoglobinas inestables son debidos con mayor
probabilidad a prdida de la cadena mutante
de globina en la etapa post-traduccin. La
explicacin ms probable es que el bajo nivel
de hemoglobina inestable resulta de proteolisis
de las cadenas anormales de globina antes de
su incorporacin en los tetrmeros de
hemoglobina.
Herencia
Es similar al de las dems hemoglobinas
estructurales. Hasta la fecha no se han reportado
estados homocigotos, pero s con relativa
frecuencia casos debidos a una mutacin
espontnea. Como prcticamente todos dan
sntomas, su diagnstico es relativamente fcil.
Clnica
A la fecha se han descrito 139 variantes
inestables, siendo 33 de ellas (24%)
210
Diagnstico
211
212
Hemoglobinas M
Son un grupo de variantes que ocasionan
una for ma de Metahemoglobinemia
congnita transmitida de forma autosmica
dominante.
ANEMIAS HEMOLTICAS
EXTRACORPUSCULARES
Las anemias hemolticas extracorpusculares
pueden ser causadas por mecanismos inmunes
o no inmunes.
1. ANEMIAS HEMOLTICAS INMUNES
Las anemias hemolticas inmunes (AHI), son un
grupo de anemias hemolticas adquiridas, que
213
214
Nombre
Smbolo
ISBT
N Ags
del Sistema
Producto gnico
Localizacin
cromosmica
001
002
003
004
005
006
007
008
009
ABO
MNS
P
Rh
Lutheran
Kell
Lewis
Duffy
Kidd
ABO
MNS
P1
RH
LU
KEL
LE
FY
JK
4
43
1
55
21
27
6
6
3
9q34.1-q34.2
4q28-q31
22q11-qter
1p36.2-p34
19q13.2
7q33
19p13.3
1q22-q23
18q11.1-q12.2
010
Diego
DI
21
011
012
013
014
015
016
YT
XG
SC
DO
CO
LW
2
1
4
5
3
3
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
027
Yt o Cartwright
Xg
Scianna
Dombrock
Colton
LandsteinerWiener
Chido/Roger
Hh
Kx
Gerbich
Cromer
Knops
Indian
Ok
Raph
John Milton Hagen
I
Glicosiltransferasa
Glicoforina A,B
Glicosiltransferasa
Polipptido D y CcEe
Glicoprotena Lutheran
Glicoprotena Kell
Glicosiltransferasa
Glicoprotena Fy
Glicoprotena Jk
(transporte de urea)
Protena Transporte
(banda 3)
Acetilcolinesterasa
Glicoprotena Xga
Glicoprotena Sc
Glicoprotena Do
Aquaporina-1 (CHIP)
Glicoprotena LW
CH/RG
H
XK
GE
CROMER
KN
IN
OK
MER2
JMH
I
9
1
1
7
10
5
2
1
1
1
1
028
029
Globosido
Gil
GLOB
GIL
1
1
C4 (complemento)
Glicosiltransferasa
Glicoprotena Kx
Glicoforina C/D
CD55(DAF)
CD35(CR1)
CD 44
CD 147
N-Acetil glucosaminil
transferasa
Globsido sintetasa
Aquaporin- 3
17q21-q22
7q22
Xp22.32-Yp11.3
1p36.2-p22.1
112p13.2-p12.1
7p14
19p13.3
6p21.3
19q13
Xp21.1
2q14-q21
1q32
1q32
11p13
19p13.3
11p15.5
15q23-q24
6p24
3q13
9p13
Ag1, antgenos
215
216
1.2.
217
218
Tratamiento postnatal
En el perodo postnatal se utiliza la fototerapia
si la hiperbilirrubinemia es leve. Este
procedimiento consiste en exponer el neonato
a una fuente de luz fluorescente (luz azul) que
es capaz de reducir el nivel de bilirrubina, ya
que es oxidada a biliverdina, metabolito no
txico e hidrosoluble que es excretado por la
bilis y la orina.
Prevencin
Para la prevencin de la EHRN inducida por antiD, existen protocolos de profilaxis bien
establecidos que consisten en la inmunizacin
pasiva de madres Rh negativas no sensibilizadas
219
220
221
222
223
Hallazgos de laboratorio
Hematolgicos. Los valores de hemoglobina
disminuyen moderadamente especialmente en
periodos de invierno y climas fros. El recuento
de glbulos rojos est artificialmente disminuido
y la VCM est falsamente elevada produciendo
un valor increblemente alto de la CHCM,
adems como en todo cuadro hemoltico se
observa reticulocitosis. Los glbulos blancos y
las plaquetas se mantienen normales en
nmero y funcin. Dadas las caractersticas del
anticuerpo involucrado es posible evidenciar
aglutinacin de los glbulos rojos a temperatura
ambiente, dificultando la preparacin de los
frotis y el trabajo de la muestra en contadores
automticos.
Bioqumicos. Los niveles de bilirrubina pueden
estar levemente aumentados (no mayor a 3 mg/
dL) al igual que la LDH.
Inmunohematolgicos. La PAD es positiva con
suero antiglobulina humano poliespecfico o
anti-complemento C3d, como consecuencia de
las fracciones del complemento que
permanecen sensibilizando las clulas. Una vez
detectada la presencia de crioaglutininas, debe
estudiarse su ttulo que habitualmente supera
la dilucin 1/1000 cuando se incuba a 4C, y la
amplitud trmica del autoanticuerpo que puede
fluctuar entre 0-32C. Generalmente, el rango
trmico del autoanticuerpo predice en forma
ms certera que el ttulo la patogenicidad del
autoanticuerpo involucrado (ver captulo 29).
En estos casos puede haber dificultad en la
clasificacin ABO y Rh, por la aglutinacin
espontnea de los GR del paciente a
temperatura ambiente, mediada por anticuerpos
IgM. Esta interferencia suele desaparecer si se
trabaja estrictamente a 37C.
La identificacin de la especificidad del
autoanticuerpo es solo una infor macin
adicional ya que no afecta el manejo clnico o
transfusional del paciente. Por otra parte, es muy
importante detectar la coexistencia de
autoanticuerpos fros y aloanticuerpos de
importancia clnica, ya que estos ltimos deben
ser tomados en cuenta en la bsqueda de sangre
compatible para una eventual transfusin,
realizando una prueba cruzada a 37C.
Tratamiento
Es importante investigar la presencia de linfoma
antes de iniciar tratamiento de la EAF crnica,
224
Hallazgos de laboratorio
Tratamiento
AHAI por
Ac fros
Hemoglobinuria
paroxstica a frigore
Anticuerpo
IgG
IgM
IgG bifsica
PAI
Reactiva (80%)
No reactiva
Mtodo
precalentado
No reactiva
PAD
IgG
IgG+C3d
C3d
Negativo
(67%)
(24%)
(7%)
(1%)
C3d C3d
Eluado
Panaglutininas
No reactivo
No reactivo
225
Complejo
inmune
Autoanticuerpo
Tipo de droga
Penicilina
Cefalosporinas
Estreptomicina
Quinidina
Metildopa
PAI
No reactiva
excepto que GR se
recubran con la droga
Reactiva en
presencia de
la droga
Reactiva en
ausencia de
la droga
PAD
IgG
IgG+C3d a veces
C3d
IgG
Eluado
No reactivo,
excepto que GR se
recubran con la droga
No reactivo
an en presencia
de la droga
Reactivo en
ausencia de
la droga
Clasificacin
226
b) Complejo inmune/neoantgenos
c) Formacin de autoanticuerpos
227
228
229
2.2. Venenos
El Loxoscelismo cutneo-visceral es la
complicacin ms seria del Loxoscelismo, con
un 25% de mortalidad, y se da en el 15% de los
casos; es grave y de alta letalidad si no es
tratado. Se inicia de manera similar al
Loxoscelismo cutneo puro, pero alrededor de
las 12-24 hrs. posteriores a la mordedura, se
inician sntomas, signos y complicaciones
derivadas principalmente de una hemlisis
intravascular masiva: fiebre alta y sostenida,
anemia violenta y pr ogresiva, ictericia,
hematuria, hemoglobinuria que pueden
conducir a insuficiencia renal (nefr osis
hemoglobinrica), crisis hipertensivas, arritmias.
El paciente se agrava rpidamente, aparece
compromiso sensorial progresivo, que puede
llegar a la inconsciencia, coma y muerte. Los
exmenes de laboratorio muestran: anemia,
trombocitopenia, tiempo de protrombina y
tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA) aumentados, compromiso heptico,
hematuria y hemoglobinuria.
230
231
Las manifestaciones clnicas aparecen a las 224 hrs. y son: dolor abdominal, nuseas,
vmitos, orina de color oscura, icteria, anemia,
reticulocitos, leucocitosis, hemoglobinuria,
incidente renal agudo y a veces se presenta
oliguria.
La anemia hemoltica aparece porque la
hemoglobina es capaz de fijar la arsina dentro
del glbulo rojo, lo que lleva a una lisis de la
clula, quizs como consecuencia de la accin
de los compuestos formados en la oxidacin
de la arsina.
2.5.2. Cobre
La anemia asociada al Cu+2 puede deberse a:
(a) Oxidacin de la Hb, (b) Inactivacin en la
va glicoltica, (c) Dao de la membrana celular
y (d) Aumento de la fragilidad osmtica
Se asocia la anemia hemoltica como una
primera manifestacin de la enfermedad de
Wilson, enfermedad hereditaria en la que se
acumula cobre en los tejidos.
2.5.3. Anhdrido trimetlico
Es causante de anemia hemoltica y sntomas
respiratorios. Anhdrido trimetlico se utiliza en
la industria de marcos y manufactura de
plsticos. La causa de hemolisis es poco
conocida, pero se cree que mecanismos
inmunolgicas pueden jugar algn papel.
LECTURAS SUGERIDAS
Anemias hemolticas intracorpusculares
a) Membranopatas
Alloisio, N. Analysis of the red cell membrane
in a family with hereditary elliptocytosistotal
or partial of protein 4.1. Hum Genet, 59(1):6871, 1981.
232
Ruiz-Argelles, G.J., Ramrez-Cisneros, F.J., RuizArgelles, A., Prez-Romano, B., MoralesAceves, R. Deficiencia de protenas de
superficie ancladas por glucosilfosfatidilinositol
en clulas de pacientes mestizos mexicanos con
hipoplasia medular. Rev Invest Cln (Mx)
1999. 51:5-9
233
234
235
236
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
1. Introduccin
2. Epidemiologa
3. Fisiopatologa
3.1. Transporte de oxgeno
3.2. Concentracin de hemoglobina y saturacin
3.3. Gasto cardiaco (GC)
3.4. Respuesta fisiolgica a la hemorragia
4. Tratamiento
4.1. Conducta clnica inicial
4.2. Hemorragia aguda y transfusin
4.3. Alternativas a transfusin alognica
237
RESUMEN
La anemia por hemorragia aguda es la ms frecuente de las anemias agudas. Entre las causas ms
comunes destacan: politraumatizados con mltiples fracturas y/o compromiso visceral, hemorragia
por vrices esofgicas, ruptura artica, embarazo ectpico y hemofilia.
Este captulo se refiere a la fisiopatologa y manejo de las hemorragias agudas.
1. INTRODUCCIN
La anemia es definida por la reduccin en el
nivel de hemoglobina (Hb) o disminucin del
volumen de glbulos rojos (GR) o hematocrito
(Hto) respecto a un rango de referencia de
acuerdo a sexo y edad. Clnicamente se le puede
clasificar como aguda o crnica.
La anemia aguda est dada por una prdida de
eritrocitos producto de hemlisis o hemorragia
aguda. Esta ltima causal de anemia aguda es
la etiologa ms frecuente en la clnica y ser
referida en este captulo.
2. EPIDEMIOLOGA
La incidencia de anemia aguda por hemorragia
se desconoce. La gravedad clnica depende de
la etiologa y si existe co-morbilidad. Entre las
causas ms frecuentes estn las siguientes:
238
Frmula
Rango normal
VE x FC
1.34xHbxSaO2 + (0.003x PaO2)
4-6 L/min
16-22 mL/dL
12-17 mL/dL
GC x CaO2 x 10
GC x (CaO2-CvO2) x 10
VO2 / DO2
500-750 mL/min/m2
100-180 mL/min/m2
0.23- 0.30
Hb, Concentracin hemoglobina en g/dL; VE: volumen expulsivo; FC, frecuencia cardiaca; SaO2, saturacin oxgeno arterial;
SvO2:, saturacin oxgeno venosa mixta; PaO2 , Presin parcial oxgeno arterial; PvO2, presin oxgeno venosa mixta.
239
4. TRATAMIENTO
Debido al riesgo vital del paciente es importante
determinar la masa globular perdida y la volemia
efectiva, para as definir una terapia apropiada.
Por ejemplo, una hemorragia severa con prdida
de 150 mL/min implica una prdida de la mitad
de la volemia en 20 minutos, lo que ser fcil
de reconocer por los signos de shock
hipovolmico r esultante. Sin embargo,
hemorragias ms leves son ms difciles de
reconocer por lo que se han clasificado de la
siguiente manera (tabla 9-2)
% volumen
sanguneo
FC
Presin
arterial
Perfusin
tisular
Terapia
< 15
Normal
Normal
Normal
Ninguna
II
15-30
Aumento
N o baja
Baja
Cristaloides
Coloides,
eventual uso de
GR?
III
30-40
Aumento
Baja
Disminuida
Cristaloides
Coloides, GR
IV
> 40
Aumento
Baja
Disminuida
Cristaloides
Coloides, GR
240
LECTURAS SUGERIDAS
Greenburg AG. Pathophysiology of anemia.
Am J Med 101: 7-11, 1996.
Hebert, P.C., Wells, G., Blajchman, M.A., et al.
A multicenter, randomized, control clinical trial
of transfusion requirements in critical care. N
Engl J Med 340: 409-417, 1999.
241
242
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
SECCIN III
GLBULOS BLANCOS
243
244
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
1. Introduccin
2. Leucocitos
2.1. Generalidades sobre hematopoyesis
2.2. Linfocitos
2.2.1. Caractersticas generales
2.2.2. Diferenciacin de linfocitos
2.2.3. Reconocimiento antignico
2.2.4. Activacin de los linfocitos
2.3. Sistema fagoctico mononuclear
2.3.1. Monocitos
2.3.2. Macrfagos
2.3.3. Clulas dendrticas
2.4. Granulocitos
2.4.1. Neutrfilos
2.4.2. Eosinfilos
2.4.3. Basfilos
3. rganos linfoides
3.1 rganos linfoides primarios
3.1.1. Mdula sea
3.1.2. Timo
3.2. rganos linfoides secundarios
3.2.1. Ganglios linfticos
3.2.2. Bazo
3.2.3. Tejido linfoide asociado a mucosa
3.2.4. Amgdalas
4. Trnsito linfocitario
245
10
RESUMEN
Los glbulos blancos o leucocitos incluyen linfocitos, granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos)
y monocitos, que se forman en la mdula sea a partir de clulas pluripotentes, en un proceso
finamente regulado y con la participacin de diversas citoquinas y receptores para las mismas.
Los linfocitos son las clulas que participan en la inmunidad adquirida o especfica. Las clulas T
participan en la inmunidad celular y las clulas B en la inmunidad humoral. Una tercera subpoblacin
de linfocitos, las clulas NK, participan en la inmunidad celular de tipo innata.
Las clulas del Sistema Fagoctico Mononuclear (monocitos, macrfagos y clulas dendrticas)
tienen como funcin fagocitar y presentar antgenos a las clulas T.
Los granulocitos presentan particularidades morfolgicas y funcionales. La principal funcin de los
neutrfilos es su capacidad fagoctica. En el captulo se explican los procesos de activacin,
quimiotaxis, fagocitosis y bacteriolisis.
En el punto 2 del captulo se describe la estructura y funcin de los diferentes tipos de leucocitos,
y su nmero en sangre de individuos normales, lo cual se debe tener en cuenta al momento de
interpretar los resultados de hemograma en diferentes patologas hematolgicas, tanto malignas
como no malignas.
Los rganos linfoides se pueden clasificar en primarios (timo y mdula sea) y secundarios (bazo,
ganglios linfticos y tejido linfoide asociado a mucosas). En el timo maduran los LT y en la mdula
sea los LB. En los rganos linfoides secundarios, los linfocitos toman contacto con los antgenos y
es en ellos donde se genera la respuesta inmune especfica (clulas efectoras y de memoria). En
estos rganos existen zonas ricas en clulas B, y otras en que, principalmente, existen clulas T.
La capacidad de los linfocitos de recircular entre los rganos linfoides secundarios, vasos linfticos,
conducto torcico y vasos sanguneos le permiten tomar contacto con antgenos en diferentes
lugares del organismo.
1. INTRODUCCIN
246
2. LEUCOCITOS
El sistema inmune est constuido por clulas y
mediadores solubles producidos por ests
clulas (tabla 10-1). El primer paso en el
desarrollo de una respuesta inmune es siempre
el reconocimiento de aquello que debe ser
eliminado (y que genricamente se denomina
antgeno), por receptores especficos que
existen en la membrana de las clulas
inmunocompetentes.
Las clulas del sistema inmune incluyen tanto
linfocitos T, linfocitos B y clulas NK, como
clulas inflamatorias y diferentes clulas
fagocticas o endocticas especializadas en la
captura, procesamiento y presentacin de
antgenos.
Desde un punto de vista funcional, las clulas y
mediadores solubles del sistema inmune se han
Mediadores solubles
Linfocitos T y Linfocitos B*
Clulas NK (clulas natural killer)
Clulas dendrticas
Monocitos y Macrfagos
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos
Mastocitos
Clulas epiteliales
Clulas endotetiales
Otras clulas
Anticuerpos*
Sistema del Complemento
Citoquinas y Quimioquinas
Protenas catinicas
Radicales libres
247
248
2.2. Linfocitos
Los linfocitos, junto con las clulas
presentadoras de antgeno (CPA) son la base
celular de la respuesta inmune especfica.
Tabla 10-2. Leucocitos normales en sangre perifrica de los humanos adultos normales
%
L)
x103/
60-65
0-4
<1
4-10
20-25
4 - 10
2 - 7
0 - 0,4
0,1 - 1
0,2 - 0,8
1,5 - 3,5
Tipo de clula
Leucocitos (totales)
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos
Monocitos
Linfocitos
Figura 10-1. Microfotografa de un linfocito pequeo y grande en frotis de sangre teidos con May
Grnwald Giemsa. (a) linfocito pequeo (7-9 m
de dimetro), su relacin ncleo/citoplasma es alta;
(b) linfocito grande (11-20 m), presenta citoplasma
ms abundante.
249
250
Sinnimo
Expresin
clula
Funcin(es)
CD2
CD3
LFA-2
LT, clulas NK
LT
MAC
Transduccin de seales
LT helper
LT y timocitos
LT citotxicos
LT inmaduros
Granulocitos,
monocitos, NK
Granulocitos,
macrfagos, clulas
NK
Clulas B
Pre-B y LB
LB
CD4
CD7
CD8
CD10
CD11b
CD16
CALLA
CR3 ()
FcRIII
CD19
CD20
CD21
CD22
CD23
CD25
CD28
CD29
CD35
CD40
CD54
CD55
CD56
CD57
FcRIIa
Receptor de IL-2
baja afininidad
VLA ()
CR1
ICAM-1
DAF
LB maduros
LB activados
LT, LB, macrfagos
Activados
LT citotxicos
Amplia
Granulocitos, monocitos, eritrocitos LB
LB
Amplia
Amplia
NK, algunos LT
NK, algunos LT
CD, cluster designation; MAC, molcula de adhesin celular; LB, linfocitos B; LT, linfocitos T; LFA, antgeno asociado a
funcin de linfocito; ICAM, molcula de adhesin intercelular; VLA, antgeno muy tardo; DAF, Decay Accelerating factor;
NK, clulas Natural Killer.
251
252
253
El
receptor
clonotpico
reconoce
fundamentalmente fragmentos peptdicos
asociados a una molcula de presentacin
antignica (molculas MHC de clase I o MHC
de clase II) o antgenos glicolipdicos asociados
a molculas CD1. Mientras el repertorio
linfocitario B puede reconocer tanto antgenos
solubles como de membrana, de naturaleza
proteica, hidrocarbonada, lipdica, nucleotdica,
etc., el repertorio linfocitario T reconoce,
fundamentalmente, fragmentos peptdicos
asociados a molcula MHC de clase I o MHC
de clase II.
Estructura
Variabilidad en la especificidad antignica
254
2.3.1. Monocitos
Los monocitos presentan un dimetro de 1215 m (figura 10-3) y representan un 4-10% de
los leucocitos sanguneos (tabla 10-2). En su
citoplasma tienen grnulos azurfilos o
primarios que contienen hidrolasas cidas, que
junto con los mecanismos oxidativos, participan
en la destruccin de las partculas fagocitadas;
al respecto es vlido lo que ser descrito antes
para los neutrfilos (punto 2.4.1).
255
256
2.3.2. Macrfagos
Los macrfagos pueden ser residentes (fijos en
tejidos) o libres. Entre los primeros destacan:
257
258
2.4. Granulocitos
En la serie granuloctica, a partir del estadio
madurativo de mielocito se reconocen tres
lneas celulares diferentes: neutrfilos,
eosinfilos y basfilos. En la tabla 10-2 se muestra
el porcentaje que cada una de estas lneas
celulares ocupa entre los leucocitos en los
adultos y el nmero absoluto que representa.
2.4.1. Neutrfilos. En los adultos, los neutrfilos
maduros representan aproximadamente el 65%
de los 4-10 x 103/L glbulos blancos de la sangre.
Los neutrfilos tienen un dimetro de 10-15 m
y un ncleo segmentado con 2-5 lbulos (figura
10-4). En su citoplasma se han descrito cuatro
tipos de grnulos, los primarios o azurfilos
(lisosomas), secundarios (especficos), terciarios
y vesculas secretoras (tabla 10-5). Los grnulos
primarios, son escasos en los estadios maduros,
y contienen enzimas y protenas microbicidas
(entre otras, peroxidasa, lisozima, protenas
catinicas) protenas (elastasa, catepsina G y otras
protenas) e hidrolasas cidas (entre otras, Nacetilglucuronidasa y catepsinas B y D). Los
grnulos secundarios, son los ms numerosos
en los neutrfilos maduros; contienen lisozima,
colagenasa, fosfatasas alcalina, lactoferrina y otras
enzimas y protenas. Los grnulos terciarios
contienen principalmente gelatinasa. Las
vesculas secretoras, al parecer formadas por
endocitosis, contienen algunas protenas
plasmticas.
a
CD63
CD66c
CD68
Vesculas secretoras
CD11b (Mac-1)
CD11b (Mac-1)
Citocromo b558
Citocromo b558
Receptor de FMLP
Receptor de FMLP
Receptor de laminina Receptor de laminina
Receptor de uPA
CD15
CD66a
CD666
Receptor de Fibronectina
Subunidad de Protena G
Antgeno NB1
RAP1, RAP2
Receptor de Trombospondina
Receptor de TNF
Receptor de Vitronectina
CD11b (Mac-1)
Citocromo b558
Receptor de FMLP
Receptor de uPA
Fosfatasa alcalina
CD10, CD13, CD45
CD16
DAF (CD55)
CR1 (CD35)
Matriz
Agentes microbicidas
Lisozima
Lisozima
Mieloperoxidasa
Colagenasa
Defensinas
Protenas catinicas
Protena bactericida
permeabilizante (BPI)
Proteasas
Lisozima
Elastasa
Catepsina G
Proteinasa 3
Sialidasa
Azurocidin
cido mucopolisacrido
Protena ligante de heparina
Factor inactivador de C5a
Sialisidasa
Pro-uPA
Pro-uPA/uPA
Apolactoferrina
Gelatinasa
Protenas plasmticas:
2-Microglobulina
Acetiltransferasa
Tetranectina,
Histaminasa
Albmina,
Heparinasa
Otras
Protena ligante de Vitamina B12
Inhibidor de protena Kinasa C
Otros
259
260
CD
Clulas
FcRI*
CD64
Monocitos, macrfagos,
Neutrfilos maduros tratados con IFN
FcRIIA
CD32
FcRIIB
CD32
Monocitos, macrfagos
Linfocitos B, mastocitos
FcRIIIA
CD16
Macrfagos, clulas NK
Mastocitos
FcR
CD89
Granulocitos, monocitos
Macrfagos
* Tres locus gnicos; I, alta afinidad; II, afinidad intermedia; III, baja afinidad
261
Endocitosis
La endocitosis, proceso por el cual el material
FcRII
FcRI
FcRII
FcRIII
C5aR
CR1
CR3
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos
+
+
-
+?
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Monocitos/
macrfagos
FcR, Receptor para IgE (I, alta afinidad; II, afinidad intermedia); Fc, Receptor para IgG (I, alta afinidad; II, afinidad intermedia;
III, baja afinidad); C5aR, receptor de C5a; CR1, receptor de C3b; CR3, receptor de iC3b.
262
263
264
b)
Mecanismos
antimicrobianos
independientes del oxgeno. Estos
mecanismos funcionan en ausencia de
metabolitos del oxgeno, situacin que se
presenta en un ambiente anaerbico. En los
mecanismos no oxidativos participan protenas
y enzimas presentes en los grnulos
citoplasmticos de los fagocitos (tabla 10-5).
Entre otros componentes de estos mecanismos
destacan: (a) la lisozima, enzima catinica que
destruye el pptidoglican de la pared celular,
principalmente de las bacterias Gram positivas;
(b) la protena bactericida permeabilizante
(BPI), protena catinica que permeabiliza la
membrana bacteriana; (c) la catepsina G, una
serino proteasa con actividad sobre bacterias
Gram negativas y (d) las defensinas, pptidos
de 29-34 aminocidos, ricos en arginina y
cistena, y que presentan actividad microbicida
sobre bacterias Gram positivas, Gram negativas,
hongos y algunos virus.
Una vez muertas las bacterias en el interior de
los fagolisosomas, son degradadas por
hidrolasas cidas, que por la generacin de
cido lctico durante la gliclisis, encuentran su
pH ptimo para actuar.
2.4.2. Eosinfilos. Los eosinfilos son clulas
de aproximadamente 10-15 m de dimetro y
cuyo ncleo es generalmente bilobulado (figura
10-4) y su citoplasma anaranjado con tincin
de hematoxilina-eosina. Representan el 1-4%
de los leucocitos sanguneos (tabla 10-2);
alrededor del 99% de los eosinfilos se
encuentra en los tejidos donde llegan luego de
un breve paso de aproximadamente 30 minutos
por la sangre, despus de salir de la mdula
sea.
Los eosinfilos presentan dos tipos de grnulos
en su citoplasma: grnulos especficos de
eosinfilos y grnulos pequeos. Los grnulos
especficos, aproximadamente 20 por clula, en
su centro presentan la protena bsica mayor
(MBP) y algunas citoquinas; en la matriz
contienen protena catinica eosinfila (ECP),
peroxidasa eosinfila (EPO), neurotoxina
derivada de eosinfilos (EDN) y algunas
citoquinas. Los grnulos pequeos que
almacenan arilsulfatasa, se encuentran en los
eosinfilos maduros.
Cuando los eosinfilos son estimulados secretan
algunos mediadores derivados de membrana:
Leucotrieno C4 (LTC4), leucotrieno B4, 15-HETE
y PAF.
Los eosinfilos pueden sintetizar varias
citoquinas proinflamatorias; se ha descrito
mRNA para: IL-1, IL-2, IL-3, IL-5, IL-6, IL-8, IL10, IL-16, factores de crecimiento (TGF, TGF,
TNF, GM-CSF), IFN y algunas quimioquinas.
265
Figura 10-6. rganos linfoides. Se muestran los rganos linfoides primarios (Mdula sea y Timo) secundarios (Bazo,
Ganglios linfticos: cervicales, axilares mesentricos e inguinales), tejido linfoide asociado a mucosa (GALT: intestinal; BALT:
bronquial) y amgdalas (palatinas, farngea y linguales). Adems se indica el lugar de drenaje de los linfocitos desde el
conducto torcico a la sangre (vena subclavia izquierda).
266
267
3.1.2. Timo
La principal funcin del timo es participar en la
maduracin y diferenciacin de los linfocitos T
a partir de la proliferacin y diferenciacin de
linfocitos troncales inmunolgicamente no
competentes que llegan, en estado inmaduro,
desde la mdula sea.
En el humano, el timo comienza a originarse
hacia el final de la sexta semana de gestacin.
Para el nacimiento el timo est totalmente
desarrollado.
El timo es un rgano de naturaleza linfoepitelial
que se ubica en el mediastino antero-superior,
sobre los grandes vasos del corazn. Su tamao
y grado de desarrollo varan con la edad del
individuo, alcanzando su mximo desarrollo (40
a 50 gramos), cerca de la pubertad, despus
de la cual empieza a involucionar, proceso que
contina hasta avanzada edad.
Est formado por dos lbulos, derecho e
izquierdo, unidos por tejido conectivo. Ambos
lbulos estn rodeados por una cpsula de
tejido conectivo; sta emite numerosos tabiques
al interior de los lbulos subdividindolos en
miles de lobulillos de 0,5-2 mm. Cada lbulo
posee una zona perifrica y ms rica en clulas,
denominada corteza y la mdula. Los tabiques
llegan hasta el lmite crticomedular.
El estroma laxo, compuesto por clulas
reticulares epiteliales entreteje la corteza y la
mdula. En el retculo se encuentran linfocitos,
macrfagos y clulas dendrticas interdigitantes.
Las clulas retculo-epiteliales tienen un
aspecto variable. Presentan prolongaciones en
forma de estrella, que interaccionan entre s.
En la periferia de la corteza y alrededor de los
vasos sanguneos, estas clulas conforman una
capa continua de clulas planas. En la mdula
existen ms clulas reticulares epiteliales que
en la corteza, conformando en la primera los
corpsculos de Hassall. Las clulas reticulares
epiteliales expresan en su superficie molculas
MHC de clase I y de clase II, las que al
interaccionar con las clulas linfoides son
fundamentales en el proceso de maduracin de
estos ltimos.
Los macrfagos se encuentran en cantidad
moderada en la corteza, pero son ms
abundantes en la mdula. Tambin expresan
molculas MHC de clase I y II.
268
269
270
271
272
4. TRNSITO LINFOCITARIO
La recirculacin y homing linfocitario es un
evento central en el desarrollo de una respuesta
inmune efectiva, puesto que linfocitos B y
linfocitos T deben interactuar primero con
clulas presentadoras profesionales (clulas
dendrticas y clulas dendrticas foliculares,
respectivamente), antes que se produzca la
necesaria colaboracin entre linfocitos T y
linfocitos B. En la figura 10-7 se muestra un
esquema de la recirculacin de los linfocitos.
Antgenos solubles y clulas dendrticas
cargadas con antgenos capturados en la
periferia, son transportados va vasos linfticos
aferentes hacia rganos linfoides secundarios,
a los cuales debern ingresar linfocitos T y
linfocitos B vrgenes, va HEV. Si los linfocitos
fallan en el reconocimiento de antgenos
especficos, retornarn a la circulacin (a travs
de vasos linfticos eferentes que desembocarn
en el conducto torcico), para entrar a un nuevo
rgano linfoide secundario (recirculacin y
homing).
Cuando un linfocito virgen, se encuentra con el
antgeno, deber decidir en el contexto de
seales accesorias de coestimulacin
pr opor cionadas en el rgano linfoide
secundario, si desarrolla una respuesta inmune
efectora que conduce a la eliminacin del
antgeno o bien se hace tolerante al antgeno o
muere para evitar la autoinmunidad
A diferencia de los linfocitos T vrgenes, los
linfocitos T efectores son capaces de producir
citoquinas y eliminar el antgeno (en el caso de
linfocitos T citotxicos) o bien modificar la
conducta de otros leucocitos (como hacen los
linfocitos T helper) y expresar molculas de
adhesin y homing que les permitirn ahora
migrar desde el rgano linfoide secundario al
tejido perifrico por donde ingres
originalmente el antgeno.
La mayora de las clulas efectoras morir luego
de eliminado el antgeno, pero una pequea
fraccin permanecer como clulas memoria:
(a) como clulas de memoria efectoras que
migrarn a los tejidos perifricos o (b) como
clulas de memoria centrales, que como los
linfocitos vrgenes harn recirculacin y
homing entre los rganos linfoides
secundarios.
LECTURAS SUGERIDAS
273
274
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
11
275
RESUMEN
En este captulo se revisan las alteraciones no malignas de los denominados leucocitos o glbulos
blancos, tanto cuantitativas como funcionales. Entre las alteraciones cuantitativas se analizan las
causas de aumento y disminucin de los diferentes tipos de glbulos blancos y entre las alteraciones
cualitativas se revisan las disfunciones de los granulocitos (especialmente neutrfilos) y los linfocitos.
1. INTRODUCCIN
Los leucocitos, al igual que las dems clulas
sanguneas, se forman en la mdula sea (ver
captulos 1 y 2). La funcin de cada tipo de
glbulo blanco (neutrfilos, eosinfilos,
basfilos, linfocitos y monocitos) es diferente
(ver captulo 10).
Las alteraciones que pueden presentar los
leucocitos son del tipo oncohematolgicas y no
neoplsicas; estas ltimas se pueden clasificar
en cuantitativas y cualitativas. Este captulo trata
sobre las alteraciones no neoplsicas, as por
ejemplo respecto a las alteraciones cuantitativas
se describirn las situaciones patolgicas que
pueden asociarse con neutrofilia, neutropenia,
eosinofilia, basofilia, linfocitosis, linfopenia y
monocitosis. Por otra parte, en lo que se refiere
a las alteraciones cualitativas se abordaran las
alteraciones funcionales de los granulocitos
(defectos de la adhesin, de la quimiotaxis, del
metabolismo oxidativo, de los grnulos de los
lisosomas) y de los linfocitos (defectos en la
expresin de MHC, de activacin y funcin de
clulas T, sndrome hiper IgM ligado al sexo,
inmunodeficiencia comn variable, deficiencia
selectiva de IgA y deficiencia selectiva de
subclases de IgG).
2. ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS
LEUCOCITOS
Las alteraciones cuantitativas de los leucocitos
276
Infecciones
Inflamacin
La neutrofilia relativa en pacientes con infarto
agudo de miocardio (IAM) se asocia con el
desarrollo temprano post-infarto de deficiencia
cardaca congestiva.
La neutrofilia se produce comnmente en
ataques agudos de gota pudiendo alcanzar
valores de 30.000 neutrfilos/L. La reaccin
inflamatoria por gota parece ser el resultado de
la accin de agregacin de uratos y cristales de
uratos en clulas mononucleares, induciendo la
secrecin de IL-1, citoquina que acta como
pirgeno endgeno, y tambin tiene capacidad
quimiotctica para neutrfilos.
277
Neoplasias malignas
Glucocorticoides
El rpido crecimiento de neoplasias puede
causar neutrofilia, posiblemente como resultado
de necrosis tisular en algunos sectores del tejido
infiltrado. Tambin algunos tumores pueden
contener y/o inducir el aumento del factor
estimulador de colonias de granulocitos y
monocitos (GM-CSF).
Neutrofilia fisiolgica
El ejercicio intenso, o despus de una inyeccin
con epinefrina se asocia con neutrofilia. Tambin
se observa durante el embarazo y en los recin
nacidos.
El ejercicio provoca un aumento bifsico en el
nmero de neutrfilos. El ejercicio de intensidad
moderada puede reforzar en los neutrfilos la
actividad de estallido respiratorio, posiblemente
Neutrfilos (L)
Leve
Moderada
Grave
1.000-1.500
500-1.000
<500
Las causas de las neutropenias son varias y pueden ser adquiridas o congnitas (tabla 11-3).
278
Subtipos
Ejemplos
Medicamentosa
Txicas
Inmunolgica
Infecciosa
Virus
Bacterias
Inmune
Aloinmune
Autoinmune
Crnica benigna
Congnitas
Otras
Ligadas a una
patologa gentica
compleja
Disgenesia reticular
Neutropenia y alteraciones linfoides
Neutropenia asociada a hemopatas constitucionales
Sndrome de Shwachman-Diamond
Mielokatexis
Neutropenias
congnitas aisladas
Neutropenia cclica
Neutropenia congnita grave
Neutropenia infecciosa
Varias infecciones pueden dar lugar a
neutropenia, con frecuencia moderada y
pasajera. En la mayora de las ocasiones la
etiologa es viral (hepatitis, varicela, parvovirus,
VIH, sarampin, rubola, parotiditis, influenza,
virus de Epstein-Barr y citomegalovirus). La
neutropenia est presente durante la fase de
viremia y en general se debe a un aumento de
la marginacin de los neutrfilos circulantes. En
los ltimos aos se ha determinado la presencia
de neutropenia en los pacientes portadores de
279
Neutropenia inmune
Las neutropenias inmunes pueden ser alo o
autoinmunes:
Neutropenia aloinmune. Es propia del recin
nacido y est ligada a la presencia de
anticuerpos de origen materno dirigidos contra
uno o varios antgenos de los neutrfilos fetales.
La madre se sensibiliza contra antgenos de los
neutrfilos fetales que atraviesan la barrera
placentaria durante la gestacin. Los anticuerpos
IgG cruzan la circulacin placentaria en sentido
materno-fetal y sensibilizan los neutrfilos
fetales.
280
281
Trastornos alrgicos: asma bronquial, urticaria, edema angioneurtico, fiebre del heno,
sensibilidad a frmacos, tabaquismo.
Enfermedades dermatolgicas: pemfigus, dermatitis hipertiforme.
Parasitosis: parsitos tisulares (ej., triquinosis, equinococos, schistosomiasis); menos frecuente
en el parasitismo intestinal.
Sndrome de Loeffler.
Infiltracin pulmonar de eosinfilos.
Eosinofilia tropical (principalmente filarasis).
Enfermedades hematolgicas: leucemia mieloide crnica, policitemia vera, anemia
perniciosa, enfermedad de Hodgkin, post-esplenoctoma.
Enfermedades malignas, especialmente con metstasis o necrosis.
Post- irradiacin.
Miscelneas: periartritis nodosa, artritis reumatoide, sarcoidosis, ciertos venenos.
Idioptica.
282
2.3. Basfilos
2.3.1. Basoflia
Se define basofilia al recuento de basfilos
superior a 150/L. Se puede observar en
pacientes con: mixedema, colitis ulcerativa,
sinusitis crnica, varicela y en algunos casos de
nefrosis. Tambin se puede observar en
pacientes con dficit de hierro, cncer pulmonar,
leucemia mieloide crnica, policitemia vera,
metaplasia mieloide agnognica, algunas
anemias hemolticas crnicas, enfermedad de
Hodgkin, y post-esplenectoma.
2.4. Monocitos
Irradiacin. La eosinofilia ha sido descrita en
trabajadores expuestos a sustancias radioactivas
y en pacientes oncolgicos post-irradiacin.
2.4.1. Monocitosis
Se entiende por monocitosis al aumento del
recuento de monocitos por sobre 1000/L.
Se puede presentar en algunas infecciones,
neoplasias y mesenquimopatas (tabla 11-5).
283
Infecciones bacterianas
284
Mesenquimopatas
2.5.
2.5.1. Linfocitosis
Linfocitos
Bordetella pertussis
Es un cocobacilo Gram negativo que causa
coqueluche o tos convulsiva. La linfocitosis es
rara en infecciones bacterianas, excepto en la
causada por Bordetella pertussis; en alrededor
del 60-80% de los lactantes infectados con B.
pertussis la linfocitosis es mayor que 11.000
clulas/L.
La linfocitosis inducida por B. pertussis resulta
de un bloqueo en la migracin de los linfocitos
desde la sangre a los tejidos. El proceso
involucra la adherencia de los linfocitos a
receptores especficos de las clulas endoteliales
ubicadas en las vnulas post-capilares, seguida
de la activacin de la adenilato-ciclasa
dependiente de la motilidad celular.
La toxina pertussis, una toxina proteica
purificada de la bacteria B. pertussis, no inhibe
la unin de los linfocitos a las clulas
endoteliales, pero s inhibe la migracin de los
linfocitos hacia los rganos linfoides, por
Brucella spp
Las Brucellas son bacterias intracelulares
facultativas. Activan la proliferacin de clulas
285
Mycobacterium tuberculosis
Es una bacteria intracelular facultativa, aerobia
estricta; agente causal de la tuberculosis.
Como respuesta al encuentr o con M.
tuberculosis, los neutrfilos y monocitos liberan,
entre otras citoquinas, IL-15 la cual estimula la
activacin y la proliferacin de clulas NK.
Al igual que en la brucelosis, luego de la
respuesta natural o innata, los antgenos de las
micobacterias residen en fagosomas primarios.
All sus protenas son procesadas y expresadas
en molculas MHC II, lo que estimula los LT
CD4+ con posterior proliferacin de los mismos.
Fosfoligandos producidos por esta micobacteria
(isopentenil pirofosfatasa) pueden estimular LT
citotxicos , y producir una proliferacin
linfocitaria clonal, en ausencia de molculas
286
presentadoras.
Treponema pallidum
Es una bacteria mvil y de forma helicoidal;
causal de la sfilis.
Los antgenos TpN17, TpN37 y TpN47 de las
espiroquetas inducen respuesta de los LT. La
proliferacin linfoide alcanza su mximo nivel
alrededor del da 30 de la infeccin.
La respuesta de los linfocitos T asociados a la
infeccin por T. pallidum en humanos produce
citoquinas que son caractersticas de LTh1 (IFN y IL-2).
Toxoplasma gondii
Es un protozoo intracelular que causa la
toxoplasmosis. Luego de la ingestin de
ooquistes, los taquizoitos son liberados en el
intestino delgado e invaden las clulas
epiteliales mucosas, desde donde ingresan a la
circulacin. As se activa la inmunidad natural
del husped; T. gondii tiene la capacidad de
activar componentes de la inmunidad innata
como macrfagos y clulas NK. Esto se traduce
en proliferacin de clulas NK y en el aumento
de secrecin de IFN-, lo cual potencia la
actividad microbicida de los macrfagos. Esta
activacin inmune lleva a la inhibicin de la
replicacin de los taquizoitos, previo al
reclutamiento de los LT y a una apropiada
activacin de dichas clulas. La IL-12, secretada
por los macrfagos, es mediadora principal de
la produccin de IFN- por las clulas NK,
mientras que otras monoquinas como TNF-,
IL-1 y IL-15, potencian los efectos de IL-12.
Las monoquinas antes mencionadas reclutan LT
CD4+ al sitio de infeccin y al actuar en ellos la
IL-12 favorece su diferenciacin en LTh1. Esta
diferenciacin se produce debido a que los
macrfagos productores de IL-12 inducen en
el LT CD4+ la fosforilacin del transductor de
seales y activador del transcripcin 4 (STAT4), un factor transcripcional involucrado en la
diferenciacin de los linfocitos CD4+ a LTh1.
Citomegalovirus (CMV)
El CMV pertenece a la familia de los virus
Herpes. Es un patgeno oportunista que puede
producir infecciones persistentes incluso de por
vida. En una primera infeccin por CMV se
desarrolla una inmunidad antiviral especfica LT
CD4+. La estimulacin de los LT CD4+ provoca
la secrecin de IFN- lo que lleva luego, a la
produccin de anticuerpos especficos por los
LB y a la proliferacin de los LT CD8+.
Virus Dengue
Es un virus RNA de la familia Togaviridae; que
produce un sndrome febril que puede tener
complicaciones sistmicas. El virus Dengue
posee una gran capacidad de replicacin en los
LB y aumenta su proliferacin, ya que aumenta
la secrecin de IL-6 en macrfagos, clulas
endoteliales, fibroblastos y linfocitos T.
2.5.2. Linfopenia
Se define linfopenia como la disminucin del
recuento de linfocitos a cifras menores de 1.500/
L. En la tabla 11-7 se encuentran las principales
causas de linfopenia.
287
Plasmodium falciparum
En la malaria, los niveles de FasL soluble estn
aumentados en etapas iniciales de la
enfermedad y disminuyen con el tratamiento
de la enfermedad. Esto sugiere que la linfopenia
causada por el Plasmodium es mediado por el
receptor FasL independiente de la apoptosis que
inicia en las de mitocondrias.
3. ALTERACIONES FUNCIONALES DE LOS
LEUCOCITOS
Las alteraciones funcionales de los leucocitos
288
CD11/CD18 normal.
289
290
291
292
293
294
295
296
LECTURAS SUGERIDAS
Alteraciones cuantitativas
Ahmed, K., Al-Matrouk, K.A., Martnez, G.,
Oishi, K., Rotimi, V.O., Nagatake, T., Increased
serum levels of inter fer on-gamma and
interleukin-12 during human brucellosis. Am j
Trop Med Hyg, 61(3): 425-7, 1999.
Flo, T.H., Halaas, O., Lien, E., Ryan, L., Teti, G.,
Golenbock, D.T., Sundan, A., Espevik, T.,
Human Toll-Like Receptor 2 mediates
monocyte
activation
by
Listeria
monocytogenes , but not by gr oup B
Streptococci or lipopolysacchride. Journal of
Immunology, 164: 2064-2069, 2000.
297
298
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
12
LEUCEMIAS AGUDAS
Miriam Campbell B. y Jorge Alfaro L.
Introduccin
Leucemia linfoblstica aguda
1. Introduccin
2. Patognesis
3. Cuadro clnico
3.1. Aspectos generales
3.2. rganos comprometidos
4. Laboratorio
5. Diagnstico diferencial
6. Clasificacin
7. Factores pronsticos
8. Tratamiento de LLA
8.1. Quimioterapia
8.2. Tratamiento de soporte
8.3. Resultados de tratamiento de LLA
8.4. Complicaciones del tratamiento de la LLA
Leucemias mieloides agudas
1. Introduccin
2. Epidemiologa
3. Etiologa
4. Presentacin clnica
5. Clasificacin de las LMA
5.1. Clasificacin segn criterios FAB
299
RESUMEN
Las leucemias representan las neoplasias hematolgicas ms frecuentes. Se trata de enfermedades
neoplsicas de causas no bien conocidas que se caracterizan por la transformacin de clulas
hematopoyticas en la mdula sea en clulas cancerosas. Estas clulas proliferan e invaden la
mdula sea, el tejido linfoide y la sangre perifrica pudiendo llegar a otros tejidos. Segn el tipo
de clulas que proliferan se distinguen las leucemias linfocticas y las mieloides.
Segn el tipo celular y evolucin de la enfermedad se les ha clasificado leucemias agudas y crnicas.
En las agudas las clulas neoplsicas son clulas inmaduras (blastos), en las crnicas las clulas
invasoras son clulas de aspecto ms maduro.
En este captulo se describen los dos tipos de leucemias agudas, linfoide (Leucemia linfoblstica
aguda, LLA) y Leucemia mieloblstica aguda (LMA). Principalmente se describirn aspectos relativos
a la fisiopatologa y al diagnstico.
INTRODUCCIN
Las leucemias agudas son enfermedades
hematolgicas malignas que resultan de la
alteracin en la proliferacin y diferenciacin de
un grupo de clulas inmaduras, de estirpe
mieloide o linfoide, que reemplaza las clulas
hematopoyticas normales de la mdula sea.
LEUCEMIA LINFOBLSTICA
Las leucemias agudas linfoides son ms
frecuentes en los nios y las mieloides en los
adultos.
Desde el punto de vista clnico se caracterizan
por
sndrome
anmico,
sndr ome
hemorragparo asociado a la trombocitopenia
y sndrome infeccioso explicado, en parte, por
la neutropenia que, generalmente, presentan
estos pacientes.
El laboratorio representa un importante apoyo
en la etapa de diagnstico y luego durante el
control de la evolucin de la enfermedad. En
ese sentido los siguientes exmenes son muy
importantes: Hemograma, mielograma,
inmunofenotipo, cariograma y RT-PCR.
Este captulo revisa especialmente la
fisiopatologa y diagnstico de las leucemias
agudas, linfoide y mieloide. En el captulo 30
se revisan algunos aspectos tcnicos, sin entrar
en detalles, de los mtodos que son utilizados
en el estudio de estos pacientes.
No siendo el propsito de este libro, describir
los protocolos de tratamiento quimioterpico,
300
Myriam Campbell B.
1. INTRODUCCIN
La leucemia linfoblstica (LLA) es la neoplasia
ms frecuente de la infancia, constituyendo un
35 a 40 % de los cnceres en la edad peditrica,
con una incidencia anual de 3 a 4 casos por cada
100.000 nios menores de 15 aos. Se presenta
en todas las edades con un peak entre los 4 y
6 aos, algo ms frecuente en varones. La causa
sigue siendo desconocida, si bien en un nmero
muy pequeo de casos se asocia a sndromes
genticos conocidos. Hasta mediados de los
aos 60 era una enfermedad fatal, 80% de los
pacientes fallecan antes de 6 meses. Con la
mejora en el diagnstico y en la calidad del
tratamiento se ha logrado
curacin en ms
del 70% de los casos. Se espera a futuro un
logro mayor, en especial aplicando terapias
adaptadas segn el riesgo, tanto para limitar la
toxicidad en el grupo de bajo riesgo como para
optimizar los resultados en los pacientes de
riesgo mayor.
2. PATOGNESIS
En la LLA una clula progenitora linfoide sufre
una alteracin gentica adquirida cuya
consecuencia es una expansin clonal con
detencin de la diferenciacin celular,
proliferacin, crecimiento descontrolado e
invasin de la mdula sea; desde all se
disemina a sangre perifrica, bazo, ganglios y
el resto de los tejidos, hacindose clnicamente
detectable. Esta clula maligna o blasto
leucmico comparte muchas de las
caractersticas de los progenitores linfoides de
modo que la mayora de ellos tiene un fenotipo
que corresponde a la etapa de diferenciacin
en la que se detuvo el desarrollo.
3. CUADRO CLNICO
3.1. Aspectos generales
301
302
4. LABORATORIO
Son comunes la anemia, neutropenia y
trombocitopenia, sin embargo puede haber
hemograma nor mal al diagnstico
(especialmente en los pacientes con dolor seo).
La anemia, con hemoglobina menor de 10 g/
dL, se observa en ms del 80% de los casos,
normoctica y normocrmica con recuento bajo
de reticulocitos. Los leucocitos pueden variar
desde 100 a ms de 1.000.000/L (15 a 20%
tiene ms de 50.000/L), generalmente
asociado a neutropenia de grado variable (30%
tiene menos de 500/L). El recuento de
plaquetas vara desde nor mal hasta casi
ausentes, en 70% hay trombopenia menor
de 100.000/L, la severidad de la hemorragia
se relaciona con el grado de trombocitopenia,
siendo raro un sangramiento severo an con
plaquetas menores de 20.000/L, a menos que
haya fiebre e infeccin asociada. Tanto la anemia
como la neutropenia se pueden presentar en
forma aislada, no as la trombocitopenia. La
presencia de blastos se observa en un 65- 70%
de los casos. El diagnstico definitivo de
leucemia se hace con el mielograma. En ste
se observa celularidad normal a aumentada,
aunque tambin puede ser hipocelular, con
muestra homognea, megacariocitos
disminuidos o ausentes y la celularidad est
dada por blastos, generalmente 80 a 100%. Los
linfoblastos son clulas inmaduras, con
cromatina nuclear difusa, pueden tener uno o
varios nuclolos, citoplasma basfilo, sin
grnulos, a veces con vacuolas. En una mdula
normal se puede encontrar < 5% de clulas
inmaduras; para diagnosticar leucemia se
requiere ms de 25%. Con la tincin de MayGrunwald -Giemsa o Wright, en el 95% de los
casos es posible diagnosticar si la leucemia es
de estirpe linfoblstica, sin embargo es muy
importante realizar, en la muestra de mdula
sea, estudios citoqumicos, inmunolgicos,
citogenticos y moleculares que permiten una
clasificacin ms completa del tipo de leucemia,
lo que es fundamental para realizar un
303
304
7. FACTORES PRONSTICOS
A medida que ha aumentado la intensidad de
los tratamientos y la posibilidad de curacin es
ms del 75%, ha cambiado la importancia de
los factores pronsticos. Indudablemente hoy
la calidad del tratamiento es uno de los aspectos
ms relevantes. Contina siendo relevante el
recuento inicial de leucocitos, con mayor
probabilidad de curacin si el recuento inicial
es bajo 20.000 leucocitos/L. La edad entre 2
y 10 aos es tambin favorable, en cambio los
lactantes menores de un ao tienen peor
pronstico. Para algunos grupos de estudio el
sexo masculino es desfavorable. En los ltimos
aos los investigadores del grupo alemn Berlin
Frankfurt Munster (BFM) y otros han demostrado
la importancia de la respuesta inicial al
tratamiento como una medida de la sensibilidad
a los medicamentos y que se relaciona
estrechamente con el pronstico. Los anlisis
moleculares parecen prometedores no solo para
el diagnstico sino tambin para monitorear la
respuesta a tratamiento. As se est
investigando intensamente para detectar
enfermedad residual midiendo los productos
de fusin de genes y los inmunofenotipos
aberrantes en diferentes momentos del
tratamiento. Estudios recientes muestran que
tanto la presencia como el nivel de enfermedad
residual pueden correlacionarse con el resultado
del tratamiento. Las anor malidades
cromosmicas como t(9;22), t(4;11) y t(1;19)
se relacionan con mal pronstico en cambio la
hiperdiploida es favorable, ya que estos blastos
acumulan ms metotrexato y tienen mayor
propensin a la apoptosis. Segn el fenotipo
las caractersticas del blasto tambin son
diferentes y esto influye en el tipo de tratamiento
que se debe usar, por ejemplo los blastos T
requieren de una dosis mayor de metotrexato
para lograr acumular ms poliglutamatos y
favorecer la apoptosis (tabla 12-LLA-1).
305
Citogentica/
Molecular
Frecuencia
(%)
Caractersticas
Linfoblasto B
Hiperdiploide
25
Linfoblasto B
TEL /AML1
25
Linfoblasto B
t(9;22)
B madura
Pro B
2-3
t(4;11) /MLL
Reordenado
Pre B
t(1;19)/E2A-PBX1
Linfoblasto T
10
8. TRATAMIENTO DE LLA
Desde los aos 70 en adelante gracias al mayor
conocimiento de la enfermedad, elaboracin
de nuevos frmacos, desarrollo de la terapia de
apoyo y formacin de los grupos de estudio
cooperativos con utilizacin de protocolos de
tratamiento, ms del 70% de los pacientes
pueden curar, llegando a ser adultos sanos y
muchos de ellos con hijos tambin sanos. Por
esto se debe ser optimista al enfrentar a la
familia del paciente leucmico, con lo que se
logra mayor cooperacin del nio y del ncleo
familiar en la realizacin del tratamiento.
El tratamiento tiene dos pilares, la
quimioterapia, cuyo objetivo es hacer
desaparecer el clon leucmico y la terapia de
soporte que incluye el control de las
complicaciones al diagnstico y durante la
quimioterapia.
Es fundamental que el nio sea atendido por
un equipo peditrico multiprofesional y
capacitado para as ofrecerle las mejores
posibilidades de curacin.
8.1. Quimioterapia
El propsito de la terapia es curar a los nios,
erradicando las clulas leucmicas y sus
306
307
308
Pacientes
n
1991-95
1990-95
1989-95
1992-97
1991-95
1992-98
1994-98
1194
2178
5121
538
377
1143
247
71 (1)
78 (1)
75 (1)
77 (2)
83 (2)
78 (1)
81 (3)
AIEOP
BFM 90
CCG 1800
COALL 92
DFCI 91-01
NOPHO III
SJCRH XIIIB
SLE, sobrevida libre de enfermedad
309
LECTURAS SUGERIDAS
Campbell, M., Ferreiro, M., Tordecilla, J. et al.
Leucemia linfoblstica aguda. Caractersticas al
diagnstico en 100 nios. Rev. chil. pediatr.,
jul. 1999, vol.70, no.4, p.288-293.
Campbell, M., Salgado, C., Becker A. et al.
Impr oved outcome in children with
lymphoblastic leukemia in a developing country.
Results of trial ALL PINDA 87. Med Ped Oncol
33: 88- 94, 1999. (Publicacin en paralelo Rev
Chil Ped 70(5); 405-414, 1999).
Ching-Hon, P. Childhood Leukemias. First
Edition Cambridge University Press.The
Edinburgh Building, Cambridge, UK,1999.
Greaves, MA., Maia, A.T., Wiemels, J.L., Ford,
A.M. Leukemia in twins: lessons in natural
history Blood, 102 (7): 2321-2333,2003.
Mahoney, Jr. D. Acute lymphoblastic leukemia
in childhood en Oski, F., Principles and
Practice of Pediatrics. Second Edition.
Philadelphia.JB. Lippincott Company, pp 17011709, 2000.
310
4. PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas clnicos relacionados con la LMA
derivan de la infiltracin de la mdula sea con
aparicin de pancitopenia, y de la infiltracin
de algunos tejidos dependiendo de la variedad.
Un 80% de los pacientes presentan anemia de
intensidad variable, normoctica normocrmica,
prpura cutneo y en mucosas, asociados a la
trombocitopenia en el 60% de los casos. La
manifestacin hemorrgica puede llegar a ser
Denominacin
LMA con mnima diferenciacin mieloide
LMA sin maduracinM2LMA con maduracin
L. promieloctica aguda
L. promieloctica aguda variante microgranular
L. mielomonoctica aguda
L. mielomonoctica aguda variante eosinfila
L. monoblstica aguda (> 80% monoblastos)
L. monoctica aguda (< 80% monoblastos)
Eritroleucemia
L. megacarioblstica
311
312
313
314
6. FISIOPATOLOGA
Ms de 200 translocaciones cromosmicas y
otras mutaciones han sido descritas en LMA,
confirmando que se trata de una mezcla de
difer entes enfer medades cuyo comn
denominador es la infiltracin blstica de mdula
sea, sangre y eventualmente otros tejidos. Para
que esto se produzca se requieren de al menos
dos eventos: Uno es el aumento de la
proliferacin celular y el otro la detencin en la
Favorable
Intermedio
Desfavorable
A
B
RC tarda
Citogentica
desfavorable
Nmero
Recada
(%)
Sobrevida
a 5 aos
%
86
28
74
17
457
207
70
49
50
70
80
18
10
12
9
Alteracin
citogentica/molecular
t(8:21)o AML1/ETO t/inv/del
(16)(p13;q22) o
MYH11/CBF
>3 anormalidades
clonales diferentes.
-7, -5
del 5q, del 7q
Abn 3q
T(6;9)(q23;q34) o
DEK/CAN
Abn 11q23
T(9;22) o BCR/ABL
A, Riesgo citogentico favorable, pero con leucocitos > 20.000/L, o alteracin citogentica desfavorable adicional.
B, Sin citogentica favorable o desfavorable, pero con RC post induccin
RC, Remisin completa
Dutch-Belgian Hemato-Oncology Cooperative Group HOVON and Swiss Leukemia Group SAKK.
315
t/inv/del(16)(p13;q22) o CBF-MYH11
Otra manera de afectar el rol fisiolgico del
heterodmero AML1-CBF es a travs de la
inversin del cromosoma 16 (p13;q22), o una
t(16;16) (p13;q22). El resultado es una protena
quimrica CBF-MYH11 que inhibe directamente
la transcripcin mediada por AML1.
La inv(16) o t(16;16) es ms frecuente en la LMA
Frecuencia (%)
Sobrevida
Referencia
FTL3-ITD
11-32
Desfavorable
Mutacin p53
4.5
Desfavorable
Duplicacin en tandem
MLL
Alta expresin mRNA
BCL2 y WT1
Alta expresin mRNA Evl1
NS
Dhner y et al
36
Desfavorable
Karakas y et al
10
Desfavorable
Van Waalwijk y et al
Mutacin de CEBP
11
Favorable
Preudhomme y et al
316
7. TRATAMIENTO
C/EBP es un factor de transcripcin que induce
diferenciacin granuloctica de los precursores
mieloides. Al estar mutado, no se producira la
diferenciacin, quedando las clulas detenidas
en un estado de blasto. Su efecto se hace sentir
317
318
LECTURAS SUGERIDAS
Baer, M. Manegement of unusual presentations
of acute leukemia. Hematology/Oncology
Clinics of North America, 7 (1); 275-292,1993.
319
320
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
13
1. Introduccin
2. Leucemia granuloctica crnica
2.1. Anatoma patolgica
2.2. Etiopatogenia
2.3. Fisiopatologa y cuadro clnico
2.4. Diagnstico
2.5. Curso, tratamiento y pronstico
2.6. Pronstico
3. Policitemia vera
3.1. Patogenia
3.2. Epidemiologa
3.3. Datos clnicos
3.4. Estudios de laboratorio
3.5. Diagnstico
3.6. Tratamiento
4. Trombocitosis primaria
4.1. Patogenia
4.2. Datos clnicos
4.3. Estudios de laboratorio
4.4. Tratamiento
5. Mielofibrosis con metaplasia mieloide agnognica
5.1. Patognesis
5.2. Epidemiologa
5.3. Datos clnicos
5.4. Estudios de laboratorio
5.5. Tratamiento
321
RESUMEN
Los sndromes mieloproliferativos malignos son un grupo de padecimientos clonales que suponen
la produccin desordenada y descontrolada de elementos de la serie mieloide, eritroide o
tromboctica en la mdula sea. La leucemia granuloctica crnica supone la proliferacin
principalmente de clulas mieloides y es la nica de estas condiciones en la que ocurre la translocacin
recproca y balanceada de material gentico de los brazos largos de los cromosomas 9 y 22. La
trombocitosis primaria supone la produccin desordenada de megacariocitos y plaquetas; la
policitemia rubra vera se caracteriza por produccin aumentada de clulas eritroides, mieloides y
megacariocitos, en tanto que en la mielofibrosis / metaplasia mieloide agnognica hay produccin
exagerada de fibras de colgeno aparentemente en respuesta a la proliferacin de elementos de
serie tromboctica. Todos estos padecimientos estn relacionados entre s, y tambin con la leucemia
aguda mieloblstica, en la que puede culminar la evolucin natural de cualquiera de estas entidades.
La necesidad que tenemos los mdicos de encasillar en diagnsticos diferentes a condiciones
patolgicas relacionadas entre s, ha hecho esta divisin un tanto artificiosa de los sndromes
mieloproliferativos malignos.
1. INTRODUCCIN
Se llaman sndromes mieloproliferativos (SMP)
crnicos los padecimientos caracterizados por
mieloproliferacin monoclonal que involucra
linajes mltiples, que conservan un grado
variable de maduracin celular y que tienen el
potencial para seguir una evolucin clonal. Los
SMP agudos corresponden a las leucemias
agudas mieloblsticas. De manera simplista, se
pueden reconocer, segn la lnea celular
322
2.2. Etiopatogenia
323
Debilidad
Hiporexia
Prdida de peso
Molestias abdominales
50-55
35-40
35-40
30-35
324
3. POLICITEMIA VERA
La PV, tambin llamada policitemia rubra vera o
panmielosis, es una entidad proliferativa de la
CPH, de inicio insidioso, curso crnico y causa
desconocida. Est caracterizada por la
proliferacin excesiva y sostenida de clulas
eritroides, granulocticas y megacariocticas en
la mdula sea. La mdula sea es hiperplsica
y su crecimiento no es secundario a ningn
estmulo medular reconocido. La PV es una
enfermedad clonal que se origina en la CPH;
aproximadamente 25% de los sujetos con PV
tiene una anor malidad cromosmica
reproducible y ha sido posible demostrar en
algunos enfermos la presencia constante de esta
anor malidad en las clulas de las lneas
hemopoyticas mayores pero no en los tejidos
no hemopoyticos.
3.1. Patogenia
La anormalidad fundamental es la hiperplasia
de los pr ecursores de glbulos rojos,
granulocitos y plaquetas en la mdula sea;
como resultado de ello, hay produccin
excesiva de estas clulas y por tanto, aumento
de su nmero en la sangre perifrica. La
sobreproduccin de glbulos rojos incrementa
su cifra total en el cuerpo, de manera que el
volumen eritroctico est aumentado.
3.2. Epidemiologa
La PV es un padecimiento raro en mexicanos;
los escasos pacientes que hay tienen ancestros
extranjeros, casi siempre caucsicos. Esto es
confirmado por Ruiz-Argelles y colaboradores
quienes encontraron solamente 3 casos en una
poblacin de 8069 pacientes estudiados de
junio de 1983 a marzo de 2001, lo que
representa el 0.37%.
2.6. Pronstico
Depende del tiempo de evolucin antes del
325
326
Criterios menores
Volumen eritroctico:
Varn: ms de 36 ml/kg
Mujer: ms de 32 ml/kg
Saturacin arterial O2
igual o mayor de 92%
Esplenomegalia
FAL, fosfatasa alcalina de los leucocitos; CLFB12, capacidad libre de fijacin de B12.
Se establece el diagnstico si los tres criterios mayores estn presentes o bien los dos primeros criterios mayores
junto con dos menores.
3.6. Tratamiento
El objetivo de la teraputica es reducir los
volmenes eritroctico y sanguneo por medios
que: (a) tengan la menor posibilidad de daar;
(b) per mitan la mayor supervivencia; (c)
permitan una vida normal y (d) sean los menos
costosos y no generen problemas al enfermo.
Se han utilizado flebotoma, radiacin y
quimioterapia. Al momento del diagnstico
deben hacerse flebotomas para llevar los
volmenes eritroctico y sanguneo a lo normal
lo ms rpidamente posible, a fin de eliminar
los sntomas del paciente. Se pueden efectuar
flebotomas cada tres das hasta obtener
hematocrito normal. Cuando hay trombocitosis
grave, el mejor agente es anagrelide pero es
caro. La hidroxiurea y el IFN recombinante son
tambin tiles en el tratamiento de los pacientes
con PV y tienen menos efectos adversos que el
fsforo radioactivo y el busulfn; ambos
frmacos abaten las cuentas de eritrocitos,
leucocitos y plaquetas. La hidroxiurea es mejor
tolerada por los pacientes y ms barata que el
interfern. Se pueden emplear otros agentes
mielosupresores como el fsforo radiactivo
(32p), pero varios estudios han demostrado que
el 32p que puede ser leucemognico. La
esplenectoma puede ser til en las etapas
tardas de la enfermedad.
4. TROMBOCITOSIS PRIMARIA
4.1. Patogenia
Son caractersticos del padecimiento la
327
4.4. Tratamiento
Los pacientes con manifestaciones hemorrgicas
o vasoclusivas deben tratarse inmediatamente
con agentes mielosupresores para disminuir el
recuento plaquetario y con antiplaquetarios. Si
el
sujeto est asintomtico y tiene
trombocitemia leve, la enfermedad puede
seguir un curso benigno y no se requiere
tratamiento. Los pacientes con TP pueden
catalogarse en alto o bajo riesgo; los siguientes
datos se asocian con alto riesgo: historia de
trombosis o hemorragia, edad mayor de 60 aos
o recuento plaquetario mayor de 1 000 x109/L
(un milln de plaquetas). Los pacientes de alto
riesgo deben recibir mielosupresin, en tanto
que aqullos con riesgo bajo pueden ser
tratados con agentes antiplaquetarios como la
aspirina. Es muy probable que el tratamiento
de eleccin en TP en la actualidad sea el
anagrelide, frmaco que adems de inhibir la
adhesividad y agregacin plaquetarias, inhibe
la trombopoyesis y es muy bien tolerado; su
inconveniente es el costo alto. Otros
mielosupresores como los alquilantes (melfaln,
busulfn, etc.) pueden ser de utilidad. Si se
requiere una reduccin inmediata del recuento
plaquetario, por ejemplo, en una hemorragia
grave o antes de un procedimiento quirrgico,
debe efectuarse plaquetafresis. El uso de
agentes alquilantes produce la misma
preocupacin que en el caso de la PV, ya que
pueden presentarse leucemia aguda y
neoplasias gastrointestinales, sobre todo si se
328
5.2. Epidemiologa
No se conoce con exactitud la incidencia de la
MF/ MMA pero es posible que sea de entre
0.2 y dos pacientes/100.000 habitantes. Se
considera mucho ms frecuente en sujetos de
raza blanca que en las poblaciones negra,
japonesa o mexicana. La incidencia en varones
y mujeres es aproximadamente igual. Es un
padecimiento de la edad adulta y la vejez; la
mediana al diagnstico es aproximadamente de
60 aos, aunque tambin se han informado
casos en nios.
5.3. Datos clnicos
En los pacientes jvenes, el curso casi siempre
es ms agresivo que en los adultos. Alrededor
de 25% de los casos est asintomtico al
momento del diagnstico, el cual se efecta
gracias al examen mdico realizado por otra
causa. En los pacientes sintomticos se
encuentran quejas inespecficas como fatiga,
329
5.5. Tratamiento
El tratamiento debe ser de apoyo y debe
dirigirse a las complicaciones especficas.
Muchos pacientes no necesitan tratamiento por
perodos pr olongados. Las principales
indicaciones de la esplenectoma son
esplenomegalia dolorosa por infartos esplnicos
repetidos, trombocitopenia refractaria, anemia
hemoltica refractaria e hipertensin portal
Algunos autores han sugerido que debe hacerse
esplenectoma a todos los pacientes en cuanto
se establece el diagnstico de MF / MMA. El
clorhidrato de anagrelide es una presentacin
oral de un derivado de imidazoquinazolina con
actividad trombocitopnica en los humanos. Se
ha demostrado que la droga es efectiva para
disminuir las cuenta de plaquetas, interfiriendo
con la maduracin de los megacariocitos. El
anagrelide administrado por va oral abate las
cuentas plaquetarias sin causar disminucin
significativa de los glbulos blancos ni de los
eritrocitos. La anemia puede mejorar con el
empleo de eritr opoyetina humana
recombinante; si se debe principalmente a
disminucin en la produccin eritroctica,
pueden utilizarse andrgenos. Cuando se
demuestra que la anemia es hemoltica, est
justificado administrar prednisona. La
hidroxiurea reduce el tamao del hgado y del
bazo y disminuye los recuentos de leucocitos y
plaquetas, as como el grado de fibrosis medular,
pero no mejora la anemia. Tambin se han usado
interfern alfa humano recombinante, busulfn
y fsforo radiactivo, con efectos indeseables ms
frecuentes y graves. El trasplante de mdula
330
Ruiz-Argelles, G.J. What is the dose of STI571 needed to induce a molecular remission in
chronic myeloid leukemia. Haematologica
2002; 87: ELT15.
Ruiz-Argelles, G.J., Marn-Lpez, A., LobatoMendizbal, E., Gamboa-Ojeda, I., SnchezAnzaldo, F.J. El cromosoma Philadelphia
lesiona la clula totipotencial: Trombocitosis
primaria t (9q+22q-). Rev Invest Clin (Mx)
1984; 36:49-51.
331
332
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
14
333
5. Clnica
6. Diagnstico y etapificacin
7. Factores pronsticos
8. Tratamiento
8.1. Terapia de apoyo
8.2. Tratamiento especfico
Gammapatas monoclonales
1. Introduccin
2. Estudio inmunolgico de las gammapatas monoclonales
2.1. Pesquisa de una protena monoclonal
2.2. Identificacin de una protena monoclonal
2.3. Cuantificacin de inmunoglobulinas
2.4. Viscosidad srica
2.5. Beta-2 microglobulina
2.6. Protena C reactiva
2.7. Interleuquina-6
2.8. Estudios inmunolgicos en orina
3. Gammapata monoclonal de significado incierto
3.1. Aspectos generales
3.2. Evolucin de las MGUS en el tiempo
4. Mielona mltiple
4.1. Conceptos preliminares
a) Incidencia
b) Patogenia
c) Manifestaciones clnicas
d) Pronstico
5. Variedades infrecuentes de mielona mltiple y otras
gammapatas
5.1. Mieloma indolente
5.2. Leucemia de clulas plasmticas
5.3. Mieloma osteoesclertico
5.4. Plasmocitoma extramedular
5.5. Plasmocitoma seo solitario
5.6. Macroglobulinemia de Waldenstrom (MW)
5.7. Enfermedad de cadenas livianas
5.8. Amiloidosis primaria
5.9. Enfermedad por cadenas pesadas
6. Diagnstico diferencial entre MGUS y MM
7. Tratamiento
7.1. Terapia de apoyo
7.2. Tratamiento citotxico
RESUMEN
La leucemia linftica crnica (LLC), los linfomas, y las gammapatas monoclonales malignas (GMM),
son incluidas en los sndromes linfoproliferativos.
En este captulo se describen los avances en fisiopatologa y diagnstico. El tratamiento solo es
planteado en trminos generales, pues no es el propsito de este libro.
INTRODUCCIN
Los sndromes linfoproliferativos crnicos (SLPC)
incluyen una variedad de enfermedades:
leucemia linftica crnica (LLC), linfomas, y
mieloma mltiple y otras gammapatas
monoclonales.
En los ltimos aos se han realizado importantes
avances en fisiopatologa y diagnstico de estas
enfermedades. El diagnstico junto con
considerar las manifestaciones clnicas, requiere
de la citologa e inmunofenotipo, y en algunos
casos del estudio citogentico y molecular.
Este captulo revisa los aspectos ms relevantes
de la fisiopatologa de cada una de estos SLPC,
como tambin las estrategias diagnosticas.
Respecto a los aspectos metodolgicos de las
pruebas de laboratorio utilizadas en diagnstico
se recomienda revisar el captulo 30.
334
a)
a)
3. CLNICA
En la actualidad un nmero importante de
pacientes consulta antes de tener sntomas,
habitualmente por hallazgo de linfocitosis en el
hemograma solicitado por alguna enfermedad
no relacionada. Los sntomas clsicos incluyen
fatigabilidad, baja de peso e infecciones
bacterianas recurr entes especialmente
respiratorias.
Para for mular el diagnstico se requiere
linfocitosis absoluta de 5000 x L persistente
por ms de un mes.
335
Clasificacin
0
I
II
Bajo riesgo
Riesgo intermedio
Riesgo intermedio
III
IV
Alto riesgo
Alto riesgo
Descripcin
Linfocitosis
Linfocitosis*, linfoadenopata
Linfocitosis + esplenomegalia,
Linfoadenopata
Linfocitosis + anemias
Linfocitosis + trombocitopenia
Anemia +/- esplenomegalia
Linfoadenopatas
Sobrevida
+/+/+/+/-
media
(aos)
>10
>8
6
2
2
Recuentos sanguneos
reas involucradas
<3
>10
>3
Hb 10 g/dL o plaquetas
<100x103/L o ambos.
Cualquier nmero
4. LABORATORIO
Para plantear el diagnstico de LLC
histricamente los elementos ms importantes
han sido el hemograma con observacin del
frotis sanguneo y la biopsia de mdula sea.
336
LLC-B
LPL
LCEM
LCV
LCM
LCF
CD5
+
+
-
CD23
+
+/-
CD43
+
+/+
+
-
CD25
+
-
CD10
+/+/-
CD11c
+/+
-
5. TRATAMIENTO
El tratamiento en LLC vara desde la peridica
observacin clnica con tratamiento de episodios
intercurrentes de complicaciones infecciosas,
inmunolgicas o hemorragias a una variedad
de opciones teraputicas que incluyen
corticoesteroides, agentes alquilantes, anlogos
de las purinas, quimioterapia combinada,
anticuerpos monoclonales y trasplante de
progenitores hematopoyticos (TPH).
337
Quimioterapia combinada:
CVP: ciclofosfamida + vincristina +
prednisona.
CHOP: ciclofosfamida + doxorubicina +
vincrisyina + prednisona
Fludarabina + ciclofosfamida
Fludarabina + clorambucil
Fludarabina + ciclofosfamida
Fludarabina + ciclofosfamida + rituximab
Se podra referir radioterapia localizada en
reas de grandes masas y/o radioterapia
esplnica para tratar el hiperesplenismo.
Los
anticuerpos
monoclonales
(Alemtuzumab Campath-1H y Rituximabo
Mabthera) estn bajo estudios clnicos.
El TPH est bajo estudios clnicos.
338
c) Corticoesteroides
Son linfotxicos y actan sobre clulas con
mutaciones de P53 . Se usan asociados a
quimioterapia o como paliativo. Dosis usuales
son de Prednisoma 1 mg/kilo hasta el control
de los sntomas y disminucin progresiva hasta
llegar a das alternos.
g) Trasplante de progenitores
hematopoyticos
Como LLC es una enfermedad incurable con los
tratamientos convencionales, existe inters en
esta enfer medad, especialmente en los
pacientes jvenes. Adems con los avances
recientes en la identificacin de factores
biolgicos de riesgo que indican enfermedad
agresiva (genes VH no mutados, Zap70,
deleciones 11q y 17p) es posible identificar
pacientes con muy mal pr onstico con
tratamiento convencional que podran
beneficiarse de TPH. El TPH anlogo tiene
mortalidad de 11% con sobrevida a tres aos
de 79% y recaida de 41% en el mismo perodo.
No es curativo. El TPH alognico tiene
mortalidad de 40% con sobrevida a tres aos
de 55% y recaida de 25% en ese perodo. Podra
haber efecto injerto versus leucemia.
d) Anticuerpos monoclonales
Rituximab. Anticuerpo monoclonal murino
humanizado contra el antgeno de superficie
CD20, que juega un rol importante en la
activacin, proliferacin y diferenciacin de las
clulas B. Su actividad antitumoral sera a travs
de la activacin de complemento, citotoxicidad
mediada por anticuerpos y tambin induccin
directa de la apoptosis. La dosis usual es de
375 mg/m2 semanal por cuatro semanas o
asociada a quimioterapia.
Alemtuzumab. Anticuerpo monoclonal murino
humanizado contra el antgeno de superficie
CD52. Los mecanismos de accin son iguales a
rituximab. La dosis usual es de 30 mg, tres veces
a la semana por 12 semanas. Puede usarse por
va endovenosa o subcutnea. Se asocia
frecuentemente a infecciones oportunistas.
e) Radioterapia
Inicialmente muy usada en el tratamiento de LLC
para tratar grandes masas o gran esplenomegalia
con hiperesplenismo. Actualmente se utiliza en
ambas indicaciones cuando stas no responden
a la quimioterapia y combinada con
quimioterapia en el sndrome de Richter.
f) Esplenectoma
Indicada en pacientes con hiperesplenismo que
Tabla 14-LLC-4. Criterio de respuesta clnica en LLC (NCI-CLLWG)
Remisin completa
Remisin parcial
Avance de la enfermedad
No sntomas
No
hepatoesplenomegalia, o
linfoadenopata
Estructura normal de la
mdula sea.
Aumento de la
infiltracin.
Aumento de la
hepatoesplenomegalia.
Aumento del recuento de
linfocitos ms de un
50%.
Transformacin en otra
enfermedad ms agresiva.
339
LINFOMAS
LINFOMAS DE HODGKIN
Alejandro Majlis L.
1. INTRODUCCIN
En 1832 Thomas Hodgkin describi en 7
pacientes una enfermedad primitiva de los
ganglios linfticos diferente a los procesos
reactivos de stos, ocasionados por alteraciones
inflamatorias. En un estudio posterior se
confirm que slo 4 de los 7 enfermos tenan
la enfer medad de Hodgkin (Linfoma de
Hodgkin), correspondiendo 2 de los casos a
sfilis y linfosarcoma.
En 1892 Ster nberg describi la clula
considerada como patognomnica del Linfoma
de Hodgkin y Reed perfil sus caractersticas
de
multinuclearidad
y
gigantismo
denominndose desde entonces estas clulas,
necesarias para realizar el diagnstico de
Linfoma de Hodgkin, clulas de Reed-Sternberg
(R-S). Los trabajos de Seif y Spriggs, en 1967,
definieron la naturaleza maligna de la
enfermedad y el origen clonal de la misma
mediante estudios citogenticos.
La incidencia de esta enfermedad tiene un
carcter bimodal con mayor incidencia a los 25
aos y con un nuevo aumento pasados los 55
aos. Es posible que este aspecto tenga una
relacin epidemiolgica con mayor implicacin
en jvenes del virus de Epstein Barr (EBV) y de
la forma de esclerosis nodular con implicacin
mediastnica. La mayor incidencia, por otra
parte, en jvenes plantea problemas especiales
respecto a la toxicidad del tratamiento sobre
todo por la afectacin de la funcin reproductiva
genital originada por la quimioterapia, la del
aparato cardiovascular y la relacionada con el
desarrollo seo cuando la quimioterapia se
aplica en etapas en las que ste no ha finalizado.
A partir de los aos 50 y hasta los aos 70 se
logr la curacin del 75% de los casos. Este xito
teraputico, slo similar al conseguido en
Medicina en la diabetes mellitus o la anemia de
Biermer, ha sido la conjuncin de una definicin
precisa en cuanto a la difusin y extensin de la
enfermedad y a la aplicacin de tcnicas
teraputicas eficaces, radioterapia y
quimioterapia tipo (MOPP), tanto en la
enfermedad ganglionar como en las formas
diseminadas.
www.cancer.gov/cancertopics/pdq
www.hematology.org
www.asheducationbook.org
www.bloodmed.com
340
2. PATOLOGA
La clsica clula asociada con linfoma de
Hodgkin es la clula de R-S cuyo origen ahora
se sabe proviene de una poblacin monoclonal
de linfocitos B, posiblemente derivada de centro
germinal. El ambiente alrededor de la clula
neoplsica varia desde predominancia de
linfocitos pequeos en Hodgkin predominio
linfoctico a una extensa fibrosis colgena en
Las citoquinas segregadas por las clulas de RS y por las del estroma tienen una expresin
clnica, biolgica, inmunolgica e incluso en las
implicaciones del EBV y con los oncogenes.
Los datos histopatolgicos que se encuentran
en el ganglio linftico del Linfoma de Hodgkin
sugieren un proceso de naturaleza inflamatoria
341
342
4. TRATAMIENTO
La realizacin de la laparotoma es hoy una
rareza en la determinacin del estadio del
linfoma de Hodgkin; ello se debe a la precisin
de las tcnicas radiolgicas para la valoracin
de las lesiones, a la combinacin de radioterapia
y quimioterapia en las formas con gran masa
tumoral e incluso en estadios I y II, y asimismo
a la introduccin de ciertos protocolos de
quimioterapia eficaces y menos txicos que el
mecloretanuria, vincrstina, predrisona y
procarbocina (MOPP).
343
344
345
346
Weiner, M., Leventhal, B., Cantor, A. Gallium67 scans as an adjunct to computed tomography
scans for the assessment of a residual
mediastinal mass in pediatric patients with
Hodgkins disease. A Pediatric Oncology Group
study. Cancer, 68: 2478-80, 1991.
347
348
los linfomas foliculares, (b) t (11;14) con sobreexpresin de cclina D1, presente en
prcticamente todos los linfomas del manto, (c)
t(8;14), t(2:8) y t(8;22) de los linfomas Burkitt,
con fusin de un gen de cadena pesada (H,
heavy) o liviana (L, light) de Ig al gen
promotor de factor de trascripcin C-MYC. El
gen de factor de trascripcin BCL6, capaz de
reordenamiento con mltiples genes, se
encuentra preferentemente en linfomas de
clulas grandes difuso, y se asocia a la sobreexpresin de mRNA para BCL-6 de buen
pronstico, comparado con BCL-6 negativo; y
(d) t(2;5) (p23;q35), que fusiona el gen ALK con
nucleofosmina, se asocia a linfoma anaplstico
Tipo de
linfoma
Frecuencia
Oncogn
Funcin
t(8;14)
(q24;q23.3)
Burkitt
100%
C-MYC
Factor de
transcripcin
t(8;22)
(q24;q32.3)
Burkitt
100%
C-MYC
Factor de
transcripcin
t(2;8)
(p11-p12;q24)
Burkitt/
Inmunoblstico
20%
C-MYC
Factor de
transcripcin
t(14;18)
(q32;p21)
Folicular
Difuso
clulas grandes
90%
30%
B-CL-2
Anti-apoptosis
t(11;14) (q13;q32)
Linfoma del
manto
50%
BCL-1
(ciclina D1)
Regulador ciclo
celular
t(2;5) (p23;q35)
Anaplstico
K1
t(3;14)
Difuso clulas
grandes
BCL-6
Factor de
Transcripcin
349
350
351
Tabla 14-LNH-A-3. Clasificacin de los linfomas no Hodgkin segn la Working Formulation (1992)
Bajo grado
Linfoma Linfoctico difuso de clulas pequeas
Linfoma linfoctico plasmocitoide
Linfoma folicular de clulas pequeas hendidas
Linfoma folicular mixto
Linfoma del manto
Linfoma monocitoide clulas B
Grado intermedio
Linfoma folicular de clulas grandes
Linfoma difuso de clulas pequeas hendidas
Linfoma difuso mixto
Linfoma difuso clulas grandes hendidas
Linfoma difuso clulas grandes no hendidas
Linfoma de Lennert
Alto grado
Inmunoblstico plasmocitoide
Inmunoblstico clulas T
Inmunoblstico epitelioide
Inmunoblstico clulas claras
Linfoblstico
Linfoma de clulas pequeas no hendidas (Burkitt y no-Burkitt)
Linfoma de clulas T Aild-Like Linfoma
Anaplsico K-1
Leucemia-Linfoma de clulas T del adulto
Miscelnea: Angiotrpico, Micosis fungoide, Histioctico, Compuesto
352
4. HISTORIA NATURAL
353
354
molecular y
355
7. TRATAMIENTO
6. DIAGNSTICO DE EXTENSIN
La evaluacin pretratamiento de estos linfomas
va enfocada a conocer su extensin y aquellos
factores pronsticos que permiten saber el
riesgo y por tanto ajustar el tratamiento
conforme a ste. Esta evaluacin consiste en
trminos generales en las siguientes pruebas
diagnsticas:
a) Historia completa y examen fsico con
especial inters en presencia de adenopatas,
aumento del tamao de rganos como el
hgado y el bazo, exploracin del anillo de
Waldeyer, testculos, presencia de lesiones
drmicas, examen neurolgico completo, etc.
b) Perfil sanguneo y bioqumico con especial
inters en la LDH, 2 microglobulina y albmina.
c) Radiografa de trax.
d) TAC (Tomografa axial computarizada) de
356
357
En observacin (%)
En tratamiento (%)
III- A
III-B
IV- A
IV- B
16
0
82
2
20
2
62
16
Tratamiento precoz
41
83%
31%
12%
0%
43
84%
58%
51%
51%
Nmero pacientes
Pacientes vivos
Pacientes fuera de tratamiento
Pacientes vivos sin enfermedad
Pacientes continuamente libres de
enfermedad
c) Nuevas estrategias
El sello de los linfomas foliculares es la t(14;18),
presente en el 85% de los casos, esta
traslocacin causa una transposicin del gen
BCL-2, que normalmente se encuentra en el
cromosoma 18 banda 21 a un nuevo lugar en
el cromosoma 14, al lado de la banda q32
justamente prximo al gen de la cadena pesada
de Ig (JH). Este cambio genera un nuevo
cromosoma con la traslocacin t(14;18), en
donde el gen BCL-2 se activa, posiblemente
como consecuencia de la proximidad con las
secuencias promotoras de inmunoglobulinas,
(JH). Este reordenamiento ocurre dentro de una
zona pequea del BCL-2, llamada mbr (major
breakpoint regin) en el 85% de los casos y en
un 10% ocurre el punto de quiebre denominado
358
Recadas
(%)
58
19
35
71
22
36
359
360
Riesgo
RC
%
SLE
a 5 aos (%)
Sobrevida global
a 5 aos (%)
0,1
2
3
4,5
Bajo
Bajo-Intermedio
Alto-Intermedio
Alto
87
67
55
44
70
50
49
40
73
51
43
26
361
Tratamiento
RC
molec
Recadas en
RC molec
Fallas
molec
Recadas en
fallas molec
CHOP-B
20
4(20)
16(80)
5(31)
ATT
23
19(83)
4(17)
2 (50)
Total
43
23
20
7(35)
362
363
364
LECTURAS SUGERIDAS
Alizadeh, A.A., et al., Distinct types of diffuse
large B-cell lymphoma identified by gene
expression profiling. Nature, 403(6769): 50311, 2000.
Lpez-Guillermo, A., et al., Correlation of bcl2 rearrangement with clinical characteristics and
outcome in indolent follicular lymphoma.
Blood, 93(9): 3081-7, 1999.
365
1. INTRODUCCIN
Los linfomas no Hodgkin (LNH) peditricos
representan un grupo heter ogneo de
enfermedades que difieren del adulto en que
son casi siempre diseminados, difusos y de alto
grado de inmadurez, de lnea T o B, con
frecuente compromiso extranodal, medular o
Sistema nervioso central (SNC).
En las ltimas dcadas el tratamiento
quimioterpico ha mejorado considerablemente
la sobrevida, y ms recientemente una mejor
caracterizacin clnica y biolgica ha permitido
la identificacin de diversos subtipos de LNH,
que difieren en su pronstico y tratamiento.
En el futuro el mejor conocimiento de la
patogenia molecular de estos tumores permitir
desarrollar estrategias especficas al tipo celular
del tumor lo que ofrecer una esperanza para
mejorar la sobrevida de los pacientes en etapas
avanzadas o resistentes, y reducir los efectos
adversos asociados al tratamiento.
2. EPIDEMIOLOGA
Los linfomas son la tercera neoplasia ms
frecuente en pediatra, despus de las leucemias
y tumores del SNC. Es uno de los pocos tumores
peditricos cuya incidencia ha aumentado en
las ltimas 3 dcadas por razones an no bien
dilucidadas.
366
4. CLASIFICACIN
REAL
Burkitts
Burkitts (42%)
Clulas B alto grado
Tipo Burkitts (4%)
Linfoblstico B
Linfoblstico T
Centroblstico B
Inmunoblstico
367
Compromiso Abdominal. Es la
presentacin ms frecuente de los LNH tipo
Burkitts, manifestndose como masa
abdominal de rpido crecimiento, que se
inicia ms comnmente en el leon terminal,
pudiendo dar sntomas sugerentes de una
invaginacin intestinal o sangramiento, con
o sin perforacin del intestino, con rpida
invasin del mesenterio e infiltracin del
rin, hgado y bazo.
368
Linfoblstico
Tipo Burkitts
Anaplstico a
clulas gigantes
Localizacin tpica
Mediastino anterior
y medio
Abdomen
Ninguna especfica
Citomorfologa
L1 - L2
L3
Histologa
Linfoblstico
Clulas pequeas
no clivadas
Clulas grandes
plemrficas
Inmunofenotipo
Lnea T (90%)
IgS (+
Lnea B (5%)
TdT (+)
Lnea B
TdT (-)
Lnea T o
nula
CD 30(+)
Heterogneo
t (8.14)
t (2:8)
t (8:22)
Citogentica
t (2.5)
LNH, linfomas no Hodgkin; L1, L2, L3, clasificacin FAB; IgS = inmunoglobulina de superficie
6. DIAGNSTICO Y ETAPIFICACIN
Despus de una anamnesis cuidadosa y
exhaustivo examen fsico, las investigaciones
deben estar destinadas a establecer, lo ms
rpido posible, el diagnstico y la extensin de
la enfermedad para iniciar el tratamiento
adecuado.
A menos que el diagnstico se pueda establecer
por la citologa de un derrame corporal o mdula
sea, la biopsia de la masa debe realizarse por
el mtodo menos invasivo si no se trata de una
masa resecable, obteniendo material necesario
para estudio histolgico, de inmunofenotipo,
citogentico y de biologa molecular. Una vez
certificado el diagnstico, todos los pacientes
369
Caractersticas
II
III
IV
7. FACTORES PRONSTICOS
Con el tratamiento quimioterpico agresivo
actual, la posibilidad de curacin es sobre 70%
en los distintos subtipos de LNH. Cada tipo
requiere un tratamiento especfico por lo que
el ms significativo factor pronstico en la
actualidad parece ser la eleccin de la terapia
correcta, basado en un meticulosa definicin del
tipo de tumor. Otros factores importantes son:
8. TRATAMIENTO
Con los avances obtenidos en los ltimos aos
especialmente en lo relacionado a un mejor
conocimiento de la biologa de estos tumores
la sobrevida libre de enfermedad (SLE) de estos
pacientes ha alcanzado cifras, en los distintos
370
Etapas avanzadas:
371
372
GAMMAPATAS MONOCLONALES
Mauricio Ocqueteau T.
1. INTRODUCCIN
Las discrasias de clulas plasmticas (CPs)
constituyen un grupo heterogneo de
enfermedades que se caracterizan por una
expansin de CPs monoclonales, es decir, con
origen en un clon celular singular, en la mdula
sea, y por la produccin de una
inmunoglobulina monoclonal, tambin llamada
pr otena o componente M (CM). Las
inmunoglobulinas monoclonales producidas por
las CPs patolgicas suelen migrar en la fraccin
gamma () cuando son sometidas a una
electroforesis, razn por la cual estas discrasias
son tambin denominadas gammapatas
monoclonales. En tr minos generales, la
protena monoclonal al igual que ocurre con
las Igs normales- est constituida por dos
cadenas pesadas de igual clase y subclase
(cadenas H) y dos cadenas ligeras del mismo
tipo (cadenas kappa, lambda, ). Sin
embargo, en algunas discrasias es posible
detectar slo a un fragmento de la molcula de
Ig, como ocurre en la enfermedad por cadenas
pesadas o livianas, con expresin exclusiva de
las cadenas , en el primer caso y
en el segundo (tambin conocida como
enfermedad de Bence-Jones). As, salvo estas
ltimas excepciones, las Igs comprometidas en
estas entidades son estructuralmente similares
a su contrapartida normal, estando presentes
en cantidades elevadas simplemente por el gran
nmero de CPs clonales que las originan. Desde
el punto de vista funcional se ha logrado
demostrar, en ensayos in vitro, actividad de
anticuerpo contra distintos antgenos,
principalmente de origen bacteriano y, ms an,
contra pr otenas autlogas (factores de
coagulacin, antgenos eritroides, protenas del
SNC, etc). Sin embargo, en la inmensa mayora
de los pacientes no se logra demostrar una
actividad especfica de la inmunoglobulina
monoclonal.
Desde un punto de vista clnico, el hecho de
tener su origen en un clon celular nico monoclonal- no necesariamente significa que
se trate de una neoplasia, si bien el concepto
inverso es vlido para todos los cnceres (es
decir, todos ellos son de origen monoclonal),
dado que existen diversos ejemplos de
expansiones monoclonales que nunca llegan a
constituir una neoplasia, al menos clnicamente
Incidencia
Frecuencia
relativa
1 5%
3 5*
< 1*
< 1*
< 1*
< 1*
< 1*
65 70%
12 20%
1 4%
< 1%
< 1%
2%
< 1%
373
374
3. GAMMAPATA MONOCLONAL DE
SIGNIFICADO INCIERTO
3.1. Aspectos generales
La MGUS es la alteracin clonal ms frecuente
de las CPs, presente entre un 1% y un 5% de la
poblacin mayor de 50 aos y hasta en un 10%
de los mayores de 80 aos cuando se analiza la
presencia de una protena monoclonal con
tcnicas como la electroforesis de acetato. Sin
embargo, si se utilizan tcnicas de mayor
sensibilidad estas cifras se elevan an ms. As,
se han reportado incidencias de hasta un 5%
en individuos sanos entre 22 y 65 aos y de 78% sobre los 55 aos cuando se utiliza
electroforesis de acetato de alta resolucin. Esta
entidad se caracteriza por la proliferacin de un
clon singular -o en un 2 a 3% de los casos de
dos clones diferentes- de CPs, con la capacidad
de producir una protena monoclonal, pero en
ausencia de elementos sugerentes de MM,
macroglobulinemia, amiloidosis, etc. En
trminos generales, los pacientes con MGUS
presentan un componente-M < 3g/dL, menos
de un 10% de CPs en mdula sea, escasa o
nula cantidad de protena-M en la orina y
ausencia de compromiso sistmico como
lesiones seas, anemia, hipercalcemia o
compromiso de la funcin renal.
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
LECTURAS SUGERIDAS
Advances in Biology and Therapy of Multiple
Myeloma. Hematology (Am Soc Hematol Educ
Program) 248-278, 2003.
Davies, F.E., Dring, A.M., Cheng, L., et al.
Insights into the multistep transformation of
MGUS to myeloma using microarray expression
analysis Blood 102 (13): 4504-4511, 2003.
Fenton, R., Jacobson, J., Kuehl, W.M., et al. New
insights into role of microenvironment in
multiple myeloma. Lancet;355:248-50, 2000.
Hallek, M., Bergsagel, P., Anderson, K.C.
Multiple myeloma: increasing evidence for
multistep transformation process. Blood 91:321, 1998.
Kawano, M.M., Mihara, K., Huang, N. et al.
Differentiation of early plasma cells on bone
marrow stromal-cells requires interleukin-6 for
escaping from apoptosis. Blood;85:487-94,
1995
Klein, B., Zhang, X.J., Lu, Z.Y., Bataille, R.
Interleukin-6 in human multiple myeloma.
Blood; 85:863-72, 1995
Kyle, R.A., Therneau, T.M., Rajkumar, S.V. et al.
A long-term study of prognosis in monoclonal
gammopathy of undetermined significance. N
Engl J Med; 346:564-92, 2002.
Kyle, R.A. The gammmapathies. Seminars in
Hematology 32(1):4-79,1995
Kyle, R.A. Monoclonal gammapathies In
Clinical Immunology: Principles and Practice,
Rich, R.R., Fleischer, T., Schwartz, B.D., Shearer,
W.T., Strober, W., (eds.) Mosby-Year Book, Inc
USA. captulo 116 pp 1801-1811, 1996.
Lemoli, R.M., Martinelli, G., Zamagni, E. et al.
Engrafment, clinical and molecular follow -up
of patients with multiple myeloma who were
reinfused with highly purified CD34+ cells to
support
single or tandem high-dose
chemotherapy. Blood;95:2234-9, 2000.
Lichstentein, A., Tu, Y., Fady, C. et al.
Interleukin-6 inhibits apoptosis of malignant
plasma cells. Cell Immunol 162:248-55, 1995.
387
388
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
15
SNDROMES MIELODISPLSTICOS
Juan Tordecilla C. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin
2. Clasificacin de los SMD
3. Patognesis de los sndromes mielodisplsticos
4. Diagnstico
4.1. Alteraciones morfolgicas
4.1.1. Alteraciones citolgicas generales
4.1.2. Alteraciones morfolgicas en los diferentes tipos de SMD
4.2. Alteraciones citogenticas
4.3. Alteracin molecular
4.4. Alteraciones inmunolgicas
4.5. Alteraciones enzimticas
4.6. Cultivos de mdula sea
5. Sndromes mielodisplsticos en pediatra
6. Evaluacin diagnstica de mielodisplasia
7. Tratamiento de los SMD
7.1. Estrategias generales de tratamiento
7.2. Tratamiento de los SMD en pediatra
389
RESUMEN
Los Sndromes Mielodisplsticos (SMD) son un grupo heterogneo de hemopatas clonales. Su
patogenia es desconocida; se han descrito diversas anomalas, tanto de la biologa de la stem
cell, como de su control funcional por el microambiente medular, as como numerosas alteraciones
citogenticas y moleculares, ninguna de las cuales ha resultado especfica. La expresin clnica
est dominada por las consecuencias de una combinacin variable de citopenias perifricas, en el
contexto de una mdula sea hipercelular con signos de displasia.
Los SMD se han clasificado en 5 tipos: Anemia refractoria (AR) AR con sideroblastos en anillo, AR
con exceso de blastos, AR con exceso de blastos en transformacin y leucemia mielomonoctica.
Ms recientemente la OMS propuso algunas modificaciones.
La aplicacin sistemtica del estudio citogentico de los SMD es importante debido a que aporta
informacin complementaria a la citologa.
Este captulo trata sobre las caractersticas de laboratorio, tanto de sangre perifrica como de mdula
sea, de los diferentes tipos de SMD y algunos aspectos de su patogenia.
1. INTRODUCCIN
Los SMD, son probablemente el grupo de
enfermedades hematolgicas clonales de mayor
frecuencia. Este hecho y su tendencia a
evolucionar a Leucemia mieloide aguda (LMA),
ha convertido a este grupo heterogneo de
enfermedades en foco de numerosos estudios,
cuyos principales objetivos han sido clarificar su
etiopatogenia, desarrollar clasificaciones con
valor pronstico y biolgico, y adems evaluar
distintas modalidades de tratamiento.
Se estima que la incidencia de los SMD es de
4-12/100.000 habitantes por ao, pudiendo
llegar a 30/100.000 habitantes por ao en los
individuos mayores de 70 aos. La aparicin
en la edad peditrica y en el adulto joven es
rara y con poca frecuencia se han descrito
algunos casos de SMD familiar.
2. CLASIFICACIN DE LOS SMD
En 1975, el grupo Francs-Americano-Britnico
(FAB), realiz una clasificacin de las leucemias
agudas (LA), reconociendo que no todos los
pacientes con citopenias en sangre perifrica y
displasia en mdula sea progresaban a LA.
390
AR
ARS
AREB
AREB-t
LMMC
Blastos sangre
perifrica
%
<1
<1
<5
<5
< 5**
Blastos en
mdula sea
%
<5
<5
5-20
21-29*
0-20
Sideroblastos
mdula sea
%
< 15
> 15
Variable
Variable
Variable
Monocitos
L)
( /
Grado de
disheritropoyesis
<1x103
<1x103
<1x103
Variable
>1x103
+
+
++
+++
++
Blastos en
sangre perifrica
(%)
<1
Blastos
mdula sea
(%)
<5
Sideroblastos
mdula sea
(%)
< 15
<1
<1
<5
<5
> 15
Indiferente**
1-20
5-20
Indiferente
Solo eritroide
Al menos de 2 lneas
hematopoyticas***
Indiferente
Tipo 1
1-20
5-10
Tipo 2
11-20
11-20
Sndrome 5q-
<5
<5
Indiferente
Indiferente
SMD inclasificable
<1
<5
Indiferente
AR
ARS
Citopenia refractaria con
displasia multilineal*
AREB
Displasia
Solo eritroide
* Bicitopenia o pancitopenia
** si > 15% se denomina citopenia refractaria con displasia multilineal con sideroblastos en anillo
*** se considera displasia de una lnea si > 10% de clulas de esa lnea presentan displasia
AR, anemia refractaria; ARS, AR con sideroblastos en anillo; AREB, AR con exceso de blastos
391
392
4. DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas en los pacientes
afectados de SMD generalmente son
consecuencia del grado de citopenia existente.
Los sntomas ms frecuentes incluyen fiebre y
sangramiento. En un tercio de los casos puede
encontrarse esplenomegalia, casi siempre
relacionada con el diagnstico de LMMC.
4.1. Alteraciones morfolgicas
4.1.1. Alteraciones citolgicas generales
Un elemento fundamental en el diagnstico son
las alteraciones morfolgicas cualitativas en una
o ms series hematopoyticas que aparecen tanto
en sangre perifrica como en mdula sea (tabla
15-3) y deben estar presentes, como mnimo, en
el 10% de las clulas de cada una de las series.
a) Sangre perifrica
Aparecen una o ms citopenias, siendo la
anemia la ms frecuente, se observa en
alrededor del 85% de los casos, acompaada
de macrocitosis moderada, adems puede
encontrarse doble poblacin.
Es frecuente encontrar eliptocitos, esquistocitos,
punteado basfilo y eritroblastos. Estas
alteraciones reflejan la eritropoyesis anormal
que resulta de un desbalance entre la
proliferacin y diferenciacin eritroide, y la
apoptosis.
Las alteraciones granulomonocitarias en el
momento del diagnstico estn presente en
alrededor del 50% de los pacientes. Es frecuente
encontrar neutr openia acompaada de
hipolobulacin (Pseudo-Pelger) y de
hipogranulacin, con el consiguiente defecto
funcional de estas clulas. La leucocitosis con
incremento absoluto de monocitos (>1x109/L)
se relaciona con la existencia de LMMC.
La trombocitopenia est presente en el 30% de
los casos al momento del diagnstico. Las
plaquetas son gigantes, anor malmente
alargadas e hipogranulares. Raramente puede
observarse trombocitosis, la que se asocia con
delecin del brazo largo del cromosoma 5, lo
que confirma el sndrome 5q.
Mdula sea
Diseritropoyesis
Macrocitosis moderada
Normocroma
Poiquilocitosis
Punteado basfilo
Clulas rojas nucleadas
Aumento de eritroblastos
Cambios megaloblsticos
Multinuclearidad
Fragmentacin nuclear
Alteraciones citoplasmticas
Sideroblastos en anillo
Disgranulopoyesis
Anomalas
Neutropenia
Pseudo Pelger-Huet
Hipo o hipergranulacin
Distribucin irregular de la
cromatina nuclear
Hiperplasia
Hipogranulacin
Granulaciones mixtas
Aumento de la basofilia citoplasmtica
Anomalas nucleares
Presencia de blastos con o sin
alteraciones nucleares
Dismegacaripoyesis
Trombocitopenia
Micromegacariocitos
Megacariocitos con pequeos ncleos
mltiples redondeados
Ncleos bilobulados
Hipogranulacin
Reduccin del nmero de
megacariocitos
Plaquetas alargadas
Hipogranulacin
Hipergranulacin
b) Mdula sea
La mdula sea generalmente se presenta
hipercelular, pero hay un pequeo porcentaje
de pacientes que puede presentar mdula sea
hipocelular.
La serie eritroide generalmente se encuentra
hiperplsica, con alteraciones estructurales
citoplasmticas, entre las que destacan la
presencia de vacuolas y la basofilia intensa,
alteraciones nucleares e incremento del nmero
de eritroblastos hasta en un 50%. En esta
diseritropoyesis suele observarse glbulos rojos
macrocticos, que pueden ir acompaados de
glbulos rojos normo y microcticos.
393
394
Localizacin
Prdida de un cromosoma
Ganancia de un cromosoma
Trisoma 8, 11, 21
Translocaciones
Alteraciones complejas
Otras
iso (17q)
inv (3) (q21; q26)
395
Tipo de Alteracin
Mutacin puntual (codn 12-13-61)
Mutacin puntual (codn 969 301)
Mutacin (por delecin de un alelo)
Sobre-expresin de protenas
Frecuencia (%)
10 - 40
5 - 10
5
70
30
30
396
de Shwachman-Diamond, la neurofibromatosis
tipo 1, el sndrome de Down, las neutropenias
congnitas severas incluida la Enfermedad de
Kostmann y la trisoma 8. Adems deben
incluirse los pacientes con alteraciones
displsticas y antecedentes de terapia citotxica
as como la anemia aplstica que haya recibido
tratamiento inmunosupresor.
397
398
0.5
<5
bueno
0/1
5 10
intermedio
2/3
malo
1.5
11 20
21 30
399
IPSS
Sobrevida a 2 aos
Sobrevida a 5 aos
0
0.5 - 1
1.5 2
2.5 o +
76%
52%
40%
30%
55%
22%
10%
0%
Tratamiento de soporte
400
Agentes desmetilizantes
Actualmente se estudia la interleuquina 11 (IL11), ya que parece ser til para el mejoramiento
de la trombocipenia de algunos pacientes, pero
an no se ha entregado datos certeros sobre su
utilidad.
Terapia inmunosupresora
Se utilizan en pacientes jvenes con SMD, que
presentan una mdula sea hipoplsica (<15%
de celularidad), que suelen presentar cariotipo
normal y nmero de blastos normal en mdula.
El tratamiento con Globulina Antitimocito (ATG)
y Ciclosporina (Cy), ha demostrado una eficacia
en estudios que el 34 y 47%, respectivamente,
de los pacientes con SMD tratados, los cuales
no requirieron ms transfusiones, presentaron
un decrecimiento de la progresin de la
enfermedad y un aumento de la sobrevida.
Inhibidores de apoptosis
En los pacientes con SMD se ha descrito un
aumento de la apoptosis, lo que origina una
hematopoyesis ineficaz y citopenias perifricas.
El incremento del fenmeno de apoptosis se ha
relacionado con la activacin intrnseca de los
mecanismos de muerte celular o
preferentemente inducido por ciertas citoquinas
(como el Factor de Necrosis Tumoral (TNF- )).
Inductores de diferenciacin
En algunos casos, pueden inducir a la stem cell
a un funcionamiento ms eficiente, procediendo
mayor nmero de clulas sanguneas maduras.
Inhibidores de la angiognesis
401
402
403
404
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
16
1. Introduccin
2. Fundamento y objetivos del TPH
3. Tipos de TPH
3.1. TPH alognico
3.2. TPH autlogo
4. Fuente de precursores hematopoyticos
4.1. Progenitores obtenidos de la mdula sea
4.2. Progenitores obtenidos de la sangre perifrica
4.3. Progenitores obtenidos de la sangre de cordn
5. Etapas del TPH
5.1. Planificacin
5.2. Preparacin
5.3. Acondicionamiento
5.4. Trasplante
5.5. Implante
5.6. Recuperacin a corto plazo
5.7. Recuperacin a largo plazo
6. Indicaciones del TPH
405
RESUMEN
El aumento progresivo del trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH) como tratamiento
de enfermedades hematolgicas, oncolgicas y hereditarias es la culminacin de ms de
cuatro dcadas de investigacin. Estudios efectuados en modelos animales tuvieron gran
importancia para entender las bases biolgicas de la inmunologa de los trasplantes. As pudo
definirse la gentica del Sistema Principal de Histocompatibilidad (MHC, HLA). El concepto
de proteger con injertos compatibles de mdula sea (MO) despus del uso de
quimiorradioterapia fue luego aplicado al tratamiento de humanos con enfermedades malignas
del sistema hematopoytico. Las drogas inmunosupresoras se desarrollaron con el fin de
disminuir la severidad de la reaccin inmunolgica entre el injerto y el husped. En los ltimos
35 aos ha habido un crecimiento exponencial del TPH, realizndose inicialmente entre
hermanos HLA idnticos y desarrollndose posteriormente los de donante familiar no idntico
y donantes alternativos no emparentados. La morbilidad y la mortalidad asociada han
disminuido notablemente en las ltimas dcadas debido al uso de regmenes de
acondicionamiento menos txicos, cambio en las pautas de inmunosupresin y mejora en
los tratamientos de soporte.
El objetivo principal del TPH es curar enfermedades que seran fatales sin este tratamiento.
Despus de utilizar altas dosis de quimioterapia, radiacin o ambas, la mielopoyesis es
insuficiente y se restaura por medio del TPH (stem cells o clulas madre), que son capaces
de reproducir todas las lneas celulares hematopoyticas. Actualmente las fuentes de obtencin
de progenitores hematopoyticos son la MO, la sangre perifrica y el cordn umbilical.
Existen tres tipos de TPH: autlogo, alognico y singnico. En el trasplante autlogo, se utilizan
las propias clulas del paciente previamente extradas de la MO o recolectadas de su torrente
circulatorio mediante separacin celular por afresis. En el trasplante alognico las clulas
progenitoras se pueden obtener de MO, sangre perifrica o sangre de cordn umbilical del
donante. Se selecciona al donante que tenga la mayor histocompatibilidad con el receptor. Si
no existe donante familiar adecuado, se inicia una bsqueda a travs de registros internacionales
autorizados de MO y cordn umbilical.
1. INTRODUCCIN
La reconstitucin hematopoytica parcial o total
posterior a la aplicacin de clulas progenitoras
madre provenientes de la MO, movilizadas en
la sangre perifrica (SP) u obtenidas de la sangre
del cordn umbilical (SCU) es una modalidad
teraputica conocida en la actualidad como TPH.
El aumento pr ogr esivo del TPH como
tratamiento de enfermedades hematolgicas,
oncolgicas y hereditarias es la culminacin de
ms de cuatro dcadas de investigacin. Los
intentos iniciales en los aos 50 de trasplantar
clulas vivas de un individuo a otro fueron
observados con gran escepticismo,
considerndose que la barrera inmunolgica
frente a tejidos ajenos no podra ser
sobrepasada.
El primer TPH en un modelo animal se comunic
en 1939. Las explosiones atmicas de
Hiroshima y Nagasaki en 1945 mostraron por
primera vez el efecto letal de la radiacin.
406
de Hurler y la adrenoleucodistrofia).
Sustituir la MO que ha sido infiltrada por
clulas neoplsicas por una sana y funcional
(para las leucemias agudas y crnicas,
sndromes mielodisplsicos, etc.)
3. TIPOS DE TPH
En la actualidad, existen distintos tipos de TPH,
los que pueden ser realizados de diversas
for mas y el nombre que reciben est
determinado por lo general del origen de los
PH a transplantar. De esta forma el TPH puede
ser autlogo cuando los PH se obtienen del
mismo paciente, o de tipo alognico, cuando
los PH provienen de un donante, ya sea familiar
o no emparentado.
3.1.
TPH alognico
3.2.
TPH autlogo
407
4. FUENTE DE PRECURSORES
HEMATOPOYTICOS
Los PH pueden ser obtenidos de diferentes
fuentes: MO, SP y SCU. Inicialmente los TPH
fueron llamados trasplantes de mdula sea,
debido primordialmente a que la MO era la
fuente clsica donde se obtenan los PH. Con el
uso de otras fuentes de PH, actualmente el
trmino utilizado es el de TPH.
4.1. Progenitores obtenidos de la mdula
sea
Los progenitores de la MO se obtienen bajo
anestesia general por medio de aspiracin
directa del hueso por mltiples punciones en la
cresta iliaca y menos frecuentemente en
esternn y en tibias. Las punciones se realizan
con agujas tipo Janshidi, en pequeos
volmenes que no deben sobrepasar los 4 ml
para evitar la contaminacin con sangre
perifrica. La MO es recolectada en una bolsa
especial con anticoagulante para luego ser
filtrada. La cantidad de MO o de PH a recolectar
variar considerablemente con el peso de cada
paciente. En trminos generales se recomienda
por lo menos 3 a 5 x 108 clulas totales/kg de
peso del receptor para garantizar el implante
del injerto. Posteriormente, la MO puede ser
infundida al receptor, o bien ser llevada al
laboratorio para distintos procesamientos si es
necesario, a modo de ejemplo: purga de clulas
tumorales en caso de TPH autlogo,
leucorreduccin, criopreservacin, etc.
4.2. Progenitores obtenidos de la sangre
perifrica
Obtencin de PH por medio de una afresis,
previa movilizacin de los PH a la sangre
perifrica con factores estimulantes de las
colonias, quimioterapia, o ambos. Los PH
obtenidos por afresis de la sangre perifrica
han ido substituyendo a la MO paulatinamente
sobre todo para los trasplantes autlogos,
trasplantes alognicos en adultos y actualmente
en nmero creciente en trasplantes peditricos.
La movilizacin de progenitores depender,
primordialmente, del tipo de paciente y su
patologa. Existen varios protocolos para
movilizar, uno de los ms recomendados es el
factor estimulante de colonias granulocticas (GCSF) en 10 g/kg subcutneo cada 12 horas por
tres a cinco das consecutivos dependiendo de
la cifra de leucocitos en el hemograma. La
leucofresis puede hacerse en una a cinco
408
5.1. Planificacin
Perodo de gran actividad en el cual se organizan
todos los asuntos sociofamiliares para efectos
de la estada en la unidad de trasplante.
Generalmente hay enfermos que deben viajar
largas distancias hasta el lugar del centro de
trasplante. En este perodo se realiza el estudio
de HLA (tipaje HLA), se estudia los fenotipos
HLA del paciente y sus familiares mas cercanos
(padres y hermanos) para establecer quien es
el mejor donante posible (HLA matching de
donante y receptor).
Preparacin
409
410
Trasplante
411
412
Autlogo
Ninguna
Autlogo
Neoplsicas
Leucemias agudas
Leucemia mieloide crnica
Leucemia linftica crnica
Linfomas no-hodgkinianos 2
Enfermedad de Hodgkin 2
Mieloma mltiple
Histiocitosis 2
Amiloidosis 2
Sndromes mielodisplsicos
Leucemias agudas
Leucemia mieloide crnica 2
Leucemia linftica crnica 2
Linfomas no-hodgkinianos
Enfermedad de Hodgkin
Mieloma mltiple
Histiocitosis 2
Amiloidosis 2
Sndromes mielodisplsicos 2
Tumores slidos 1
No Neoplsicas
Aplasia medular severa
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
1
2
Enfermedades autoinmunes 2
413
414
415
416
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
17
1. Introduccin
2. Ventajas hipotticas del trasplante de sangre de cordn de donantes
no relacionados con el receptor
3. Mtodos
3.1. Recoleccin de sangre de cordn
3.2. Consentimiento informado de la madre
3.3. Identificacin de unidades y especmenes
3.4. Reduccin de volumen
3.5. Exmenes
3.6. Congelamiento y descongelamiento de la sangre de cordn
4. Estudios clnicos
4.1. Datos sobre los pacientes y seleccin de trasplantes
4.2. Anlisis estadsticos
4.3. Prendimiento de los trasplantes de sangre de cordn
4.4. Histocompatibilidad
4.5. Enfermedad Trasplante contra Husped
4.6. Eventos Relacionados al Trasplante
4.7. Recidiva leucmica
4.8. Sobrevida sin eventos negativos
4.9. Avances recientes para mejorar el pronstico, especialmente en
adultos
5. Conclusiones
417
RESUMEN
El descubrimiento de la presencia de clulas troncales hematopoyticas, en la sangre de cordn
umbilical, abri la posibilidad de obtener tejido para el reemplazo de la mdula, a partir de un
componente tradicionalmente desechado. La creacin de bancos que almacenan sangre de cordn
para su uso en enfermos no relacionados ha iniciado una revolucin en las posibilidades del
tratamiento de pacientes que, anteriormente, no tenan ninguna posibilidad de obtener un donante
histocompatible. Debido a sus propiedades biolgicas, las clulas inmunes de la sangre de neonatos
son menos capaces de inducir reacciones de injerto contra husped y esta fuente es, por tanto,
menos problemtica como trasplante alognico. En este captulo se revisan los aspectos ms salientes
de la donacin y adquisicin de sangre de cordn para trasplantes, las tcnicas para su procesamiento
y congelacin, las precauciones necesarias para su envo desde los Bancos hacia los Centros de
Trasplante y, finalmente, se analizan los datos clnicos ms recientes, usando la informacin del
National Cord Blood Program de Nueva York. Los resultados indican que esta fuente de clulas
troncales puede servir a pacientes de diversas edades, no slo nios pequeos, y que puede
alcanzar sobrevidas comparables a la mdula sea y a la de las clulas movilizadas con factores de
crecimiento.
1. INTRODUCCIN
La sangre fetal/neonatal atrapada en la
circulacin placentaria y en el segmento inicial
de la vena umbilical despus del ligamiento del
cordn (denominada Sangre de Cordn o SDC)
fue utilizada con xito como substituto de la
sangre donada por voluntarios para la
transfusin clnica desde antes de la Segunda
Guerra Mundial. La utilidad de la SDC se
extendi bastante: en los EEUU todava se
administraba como Placental/Umbilical Cord
Blood en las transfusiones de sangre en algunos
Hospitales en New York y en otras ciudades
durante la dcada de los sesenta y todava se
practica en otras partes del mundo (Halbrecht,
1939). La transfusin de un paciente de 16 aos
con leucemia aguda con sangre de cordn de
8 donantes no relacionados, en 1970, fue
seguida de prendimiento (engraftment)
temporal de clulas progenitoras de, por lo
menos, la serie eritroide (Ende, M. y Ende, N.,
1972). En esa publicacin, ellos atribuyeron el
prendimiento observado a la presencia de
clulas troncales hematopoyticas (CTH) en la
sangre de cordn utilizada en la transfusin. En
comparacin con el tejido hematopoytico de
donantes adultos, los autores expresaron que
se cree que el tejido hematopoytico fetal es
ms tolerante hacia el husped que los
trasplantes obtenidos de la medula sea de
adultos. A pesar de que este estudio fue
ignorado por muchos aos, la sangre de cordn
contiene efectivamente abundante cantidad de
418
419
3. MTODOS
420
3.5. Exmenes
En nuestro Banco, tratamos de minimizar la
cantidad de sangre usada en exmenes de
laboratorio. Como la sangre de cordn
normalmente posee un recuento de glbulos
blancos de 10-15 x 106 /ml, y la dosis de clulas
adecuada para el trasplante es de 2,5 x 107 por
Kg de peso del receptor eventual, cada ml de
sangre provee clulas suficientes para Kg y no
debe perderse innecesariamente por exceso
de volumen de muestra en estas pruebas. Es
necesario convencer a los laboratorios
encargados de requerir la menor cantidad de
sangre posible.
La masa eritrocitaria sedimentada puede ser
usada para investigar fenotipos de
hemoglobinas anormales y tambin para extraer
DNA genmico de los leucocitos
(principalmente granulocitos) y clulas eritroides
inmaduras, til en la tipificacin de HLA. El
plasma separado permite ahorrar sangre en los
estudios bacteriolgicos y de marcadores de
enfermedades infecciosas, incluyendo HIV,
HTLV, HBV, HCV, sfilis y recientemente, en los
EEUU, el West Nile virus. Recuentos celulares
en la sangre y en la suspensin celular final
deben hacerse para asegurar la calidad del
procesamiento as como la cantidad de clulas
presentes en el trasplante. Es interesante que
la presencia de eritrocitos nucleados en el
4. ESTUDIOS CLNICOS
En el curso de los 12 aos de este Programa,
ms de 1700 enfermos han recibido trasplantes
de sangre de cordn umbilical preparados por
el New York Blood Center. Los primeros 562
enfermos as transplantados fueron reportados
en 1998. A continuacin describiremos,
br evemente, los hallazgos clnicos ms
importantes, incluyendo los resultados de
trasplantes posteriores a 1998.
421
Nmero (%)
Sexo
Masculino
Femenino
741 (57%)
559 (43%)
Edad (aos)
0-1
286 (22%)
2-5
287 (22%)
6-11
303 (23%)
12-17
166 (13%)
> 18
258 (20%)
(mediana = 7.2 aos, promedio = 11.9 aos)
Grupo tnico (Desconocido = 15)
Asitico
49
(4%)
Africano
210 (16%)
Hispnico
261 (20%)
Aborigen americano
9
(1%)
Caucsico europeo
717 (56%)
Oriente Medio
37
(3%)
Otro
2 (0.2%)
Centro de Trasplante (nacionalidad)
EE.UU
1,005 (77%)
No-EE.UU.
295 (23%)
Diagnstico
Leucemia
829 (64%)
LLA
393 (30%)
LMA
291 (22%)
LMC
113
(9%)
Otra
32
(2%)
Mielodisplasia
59 (5%)
Linfoma
27 (2%)
Enfermedad gentica
329 (25%)
Anemia Aplstica Severa
39 (3%)
Otros
16 (1%)
Grado de Avance de la leucemia (LLA, LMA, LMC) (grado no diagnosticado = 16)
Temprano
198 (25%)
Intermedio
330 (42%)
Avanzado
253 (32%)
Para encontrar unidades de sangre de cordn,
los centros de trasplantes hematopoyticos
envan una solicitud (Search Request). Esta
solicitud incluye informacin sobre el enfermo,
su edad, peso, diagnstico y grado del
desarrollo de la enfermedad, y los grupos
sanguneos (ABO/Rh) y tisulares (HLA). En lo
posible, tambin incluyen los fenotipos HLA de
422
423
Nmero
1211
1.5 (1.4-1.6)
59
430
655
84
1.6 (1.2-2.2)
1.0 (0.9-1.2)
Referencia
0.8 (0.6-1.04)
272
0.7 (0.6-0.8)
< 0.001
791
182
255
Referencia
0.7 (0.6-0.9)
0.6 (0.5-0.7)
< 0.001
< 0.001
182
0.8 (0.6-0.9)
0.009
424
p
< 0.001
0.001
1.0
0.10
Figura 17-1. Prendimiento post-trasplante de la serie mieloide: influencia de HLA y de la dosis de clulas por kg.
4.4. Histocompatibilidad
425
426
Tabla 17-3. Variables que influencian la probabilidad de sufrir TRE (Regresin de Cox)
Variable
RR (95% IC)
1267
0.66 (0.59-0.75)
61
445
675
86
0.5 (0.3-0.8)
0.8 (0.6-0.9)
Referencia
0.9 (0.7-1.3)
0.002
0.005
280
1.4 (1.2-1.4)
< 0.001
251
1.3 (1.1-1.6)
0.007
Paciente no Caucsico
560
1.2 (1.0-1.4)
0.038
605
536
126
Referencia
1.4 (1.1-1.9)
1.3 (1.1-1.5)
0.005
0.008
< 0.001
0.7
427
Tabla 17-4. Recidiva en pacientes trasplantados por leucemia o linfoma, a los cinco aos
del trasplante (Regresin de Cox)
Variables:
RR (CI =95%)
802
1.2
(0.8-1.6)
0.4
Nmero de mismatches
0
1
2
3
31
315
412
44
0.5 (0.2-1.3)
1.1 (0.8-1.6)
Referencia
0.9 (0.4-1.9)
0.15
0.5
187
313
247
55
Referencia
1.5 (0.9-2.4)
2.8 (1.7-4.6)
3.7 (2.0-6.7)
0.14
< 0.001
< 0.001
258
1.3 (0.8-2.0)
0.3
4.8. Mortalidad
Los aspectos generales de la mortalidad de los
pacientes trasplantados con sangre de cordn
se resumen en la tabla 17-5 A, y los de la
mortalidad relacionada con el trasplante en
la B.
Se acostumbra a considerar ms especialmente
la sobrevida, es decir, la fraccin de los pacientes
trasplantados que per manecen vivos al
cumplirse un determinado perodo despus del
trasplante. Se usan como ndices, caractersticas
de la sobrevida (por ejemplo, la sobrevida
tres aos con un trasplante completamente
funcional y sin recidiva de la enfermedad se
llama sobrevida sin eventos negativos,
(Event-free survival o EFS). La EFS es ms alta
para los pacientes con enfermedades genticas
428
0.8
N
1205
RR (95%IC)
P
0.68 (0.61-0.75) < 0.001
54
497
594
61
263
247
542
0.5 (0.3-0.8)
0.9 (0.7-1.02)
Referencia
1.07 (0.8-1.5)
1.3 (1.1-1.6)
1.6 (1.3-1.8)
1.2 (0.99-1.3)
0.7
0.001
< 0.001
0.060
577
511
118
Referencia
1.2 (0.90-1.5)
1.3 (1.1-1.5)
0.2
0.004
0.002
0.096
0.007
0.073
0.6
< 0.001
0.017
0.032
0.013
0.008
429
430
431
432
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
18
ENFERMEDADES LISOSOMALES E
HISTIOCITOSIS
Erna Raimann B., J. Francisco Cabello A.,
Claudio Cruzat C., Carlos Rodrguez-Galindo e Ivn Palomo G.
ENFERMEDADES LISOSOMALES
1. Introduccin
2. Enfermedades lisosomales
2.1. Esfingolipidosis
2.1.1. Antecedentes generales
2.1.2. Enfermedad de Gaucher
2.1.3. Enfermedad de Niemann Pick
2.2. Otras Enfermedades lisosomales
HISTIOCITOSIS
1. Introduccin
2. Etiologa y epidemiologa de la histiocitosis
3. Ontogenia y fisiopatologa de las clulas histiocticas y dendrticas
4. Morfologa, localizacin e inmunofenotipo de clulas dendrticas e histiocticas
5. Clasificacin de la histiocitosis
6. Afecciones relacionadas con las clulas dendrticas
6.1. Histiocitosis de clulas de Langerhans
6.2. Proceso de clulas dendrticas secundario
6.3. Xantogranuloma juvenil y afecciones asociadas
6.4. Histiocitomas solitarios de clulas dendrticas con fenotipos variables, dendrocitomas.
7. Afecciones relacionadas con los macrfagos
7.1. Sndromes hemofagocticos
7.2. Reticulohistiocitoma y retculohistiocitosis multicntrica
7.3. Enfermedad de Rosai-Dorfman
433
RESUMEN
Las lipoidosis se refiere a un grupo heterogneo de alteraciones en el metabolismo de los lpidos.
En este captulo nos referiremos a ciertos errores innatos del metabolismo que, agrupados en el
contexto de las Enfermedades Lisosomales, comparten la caracterstica que pueden presentarse
con sntomas o signos clnicos o de laboratorio que pueden ser de importancia para el hematlogo.
La Enfermedad de Gaucher ocupa un lugar principal por ser la ms frecuente de las enfermedades
lisosomales y porque las manifestaciones clnicas comprenden el compromiso hematolgico,
visceral y seo. La presencia de las clulas de Gaucher en la mdula sea permite muchas veces
al hematlogo sospechar el diagnstico de esta enfermedad en un paciente que pudo haber sido
derivado para estudio por una pancitopenia, hepatoesplenomegalia o hiperesplenismo.
La Enfermedad de Niemann Pick es otra esfingolipidosis que puede presentar clulas anormales a
la visin experta del hematlogo. Las mucopolisacaridosis, las oligosacaridosis, las mucolipidosis
y la Enfermedad de Pompe suelen no tener manifestaciones de la esfera hematolgica, pero
pueden presentar alteraciones que catalogadas como hallazgos en el anlisis de sangre perifrica
o en la mdula sea, pueden orientar al clnico experimentado.
La Histiocitosis representa un grupo de enfermedades en que proliferan clulas dendrticas y/o
macrfagos, tanto neoplsicas como no-neoplsicas.
Las histiocitosis se clasifican segn la clula de origen; clulas dendrticas o macrfagos. En el
primer grupo se encuentra la Histiocitosis de clulas de Langerhaus.
Aqu se describirn las principales caractersticas de las Histiocitosis clnicamente ms importantes.
ENFERMEDADES LISOSOMALES
Erna Raimann B. y J. Francisco Cabello A.
1. INTRODUCCIN
El
tr mino
lipoidosis
se
refiere
convencionalmente a las alteraciones en el
metabolismo de los lpidos. Se suele entender
que secundaria a esta alteracin ocurre un
depsito de lpidos que puede identificarse por
mtodos diagnsticos convencionales. El
carcter inespecfico de esta definicin ha
obligado a reconocer diferentes entidades
dentr o de enfer medades antiguamente
agrupadas dentro del captulo de las lipoidosis
y que no necesariamente corresponden a
defectos primarios del metabolismo de un
lpido. Hoy en da, es posible encontrar algunas
de estas condiciones en los captulos referidos
a enfermedades de depsito, o bien, clasificadas
segn el organelo donde ocurre el defecto
enzimtico o el depsito del lpido. Otras
condiciones como las dislipidemias, los
desrdenes del metabolismo del colesterol o
de la sntesis de cidos biliares, si bien
corresponden a alteraciones del metabolismo
434
2.1.
Esfingolipidosis
435
Figura 18-EL-2. Paciente con enfermedad de Gaucher. Paciente de 28 aos, esplenectomizado, con severa enfermedad
sea, sin acceso a reemplazo enzimtico. Se observa: (A) la severa alteracin de la morfologa de la cabeza femoral producto
de una secuela de necrosis avascular, (B) la osteoporosis y deformacin en frasco de Erlenmeyer en la Rx de fmur distal y
(C) la infiltracin medular en la Resonancia Nuclear Magntica de fmur.
436
Tratamiento
Enfermedad Gaucher tipo III. La enfermedad
de Gaucher tipo III, o forma neuronoptica
crnica, se manifiesta con signos neurolgicos
progresivos que pueden iniciarse antes de los
dos aos de vida, pero que evolucionan sin un
patrn caracterstico, donde ocasionalmente la
alteracin de la oculomotricidad puede ser el
nico sntoma detectable, constituyendo un
sntoma importante a evaluar en pacientes
considerados con la forma I.
437
438
Diagnstico
Presentacin clnica
Ya desde la descripcin por parte de Ludwick
Pick en 1927, se reconoci que las clulas
depositadas en esta enfermedad eran diferentes
a las descritas en la Enfermedad de Gaucher,
por lo que se llam a esta entidad
esplenomegalia de clulas lipoides. Estas
clulas han sido descritas en pacientes con
Enfer medad de Wolman, enfermedad de
depsito de esteres de colesterol, deficiencia
de lipoprotein-lipasa y algunos pacientes con
gangliosidosis GM1. Esta clula es ms pequea
que la clula de Gaucher, mide
aproximadamente 25-75 m, usualmente tiene
un ncleo, y su citoplasma est lleno de
partculas o gotas de lpidos, que al ser de
tamaos unifor mes, dan a la clula esta
caracterstica espumosa (foamy cells), tambin
descrita como en panal de abeja. Bajo luz
polarizada, estas partculas son birrefringentes,
y bajo la luz UV, aparecen amarillo-verdosas o
con un tono caf. En secciones congeladas, estas
partculas tien positivas para la tincin Sudan
Black B. La reaccin de Schultz para colesterol
es positiva en la mayor parte de los casos,
siendo negativa para las clulas de Gaucher. Otra
diferencia es la pobre tincin con PAS. La
caracterstica del material intracelular azuloso en
la mdula sea le da el nombre del histiocito
azul mar (sea-blue histiocyte). Ultra
estructuralmente, la clula Niemann Pick
contiene numerosas inclusiones granulares en
el citoplasma. Estas inclusiones pueden aparecer
como lamelares, teniendo una periodicidad de
unos 50 A y son ms frecuentes a medida que
avanza la edad del paciente. En contraste con
las clulas de Gaucher, estos cuerpos de
inclusin reaccionan dbilmente a la fosfatasa
cida. Estas clulas se originan de clulas
progenitoras de la medula sea, por lo que es
raro no encontrar al menos algunas de estas
clulas en todos los tejidos.
439
440
Figura 18-EL-4. Paciente con mucopolisacaridosis VI (Enfermedad de Maroteaux Lamy). (A), Paciente
de 4 aos con historia de infecciones respiratorias frecuentes, aparicin progresiva de dismorfias faciales
observadas, opacidades corneales, hipoacusia, apnea obstructiva, limitacin progresiva de la marcha y
disostosis mltiple. (B), En la radiografia lateral de columna dorsal, se observa la alteracin en la morfologa
de los cuerpos vertebrales, con vrtebras en cabeza de pescado. (Fotografa autorizada por la madre del
paciente).
Enfermedad de Pompe
En la enfermedad de Pompe, es posible observar
vacuolas de glicgeno en fibroblastos, msculo
441
LECTURAS SUGERIDAS
Patterson, M., Niemann-Pick Disease, type C
en GeneReviews at GeneTests: Medical Genetics
Infor mation Resource (database online).
Copyright, University of Washington, Seattle.
1997-2003.
Disponible
en
http://
www.genetests.org.
442
infancia.
HISTIOCITOSIS
443
444
5. CLASIFICACIN DE LA HISTIOCITOSIS
Las histiocitosis fueron descritas por primera vez
en 1865, con la caracterizacin de los primeros
casos de histiocitosis de clulas de Langerhans.
Desde entonces, una mejor comprensin de la
patognesis y una mejor caracterizacin de los
diversos sndromes, ha dado lugar a la
identificacin de las histiocitosis como un grupo
de enfermedades con un amplio espectro de
presentacin clnica y severidad. La Sociedad
de Histiocitosis, en conjunto con el Comit de
Pr oliferaciones de Clulas Reticulares/
445
446
447
448
Marcador
HLA DR
CD1a
Grnulos de Birbeck
CD4
B7
Receptor IL-2
S100
Normal
Clulas de Langerhans
Activada
Clulas HCL
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tratamiento
449
450
451
452
453
Fenotipo
Desorden
Clula de Langerhans
Histiocitosis de clulas de
Langerhans.
Clulas indeterminadas
Clulas dendrticas
interdigitantes
Dendrocitos dermales e
intersticiales
Clulas dendrticas
foliculares
Histiocitoma de clulas
dendrticas/tipo clula dendrtica
folicular.
Macrfago
CD68, LN5
Desrdenes hemofagocticos
LECTURAS SUGERIDAS
Arceci, R.J. The histiocytoses: the fall of the
Tower of Babel. Eur J Cancer . 1999
May;35(5):747-67.
Coppes-Zantinga, A., Maarten, R. The
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Egeler, M. LCH: The symptoms, Diagnosis and
Treatment.
Disponible
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www.histio.org/society/LCH/egeler2.shtml.
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Egeler, R.M., DAngio, G.J. Langerhans Cell
Histiocytosis. Hematology-Oncology Clinics of
North America. April 1998.
454
455
456
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
SECCIN IV
HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
457
458
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
19
HEMOSTASIA PRIMARIA
Mara Teresa Santos D., Eduardo Aranda L., Juana Valls G. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin
459
Resumen
La hemostasia primaria, es parte de un proceso ms amplio como es la hemostasia que impide el
sangramiento anormal. La hemostasia primaria incluye la fase de vasoconstriccin y la fase endotelialtrombocitaria. En este captulo se abordar, principalmente, la segunda fase que tiene como
resultado la formacin de un tapn plaquetario.
En el captulo se aborda bsicamente los siguientes aspectos: la trombopoyesis (brevemente pues
es tratado en el captulo 1), la estructura plaquetaria, el envejecimiento y los mecanismos que
condicionan la remocin de las plaquetas desde la circulacin por parte del sistema fagoctico
mononuclear, los fenmenos de adhesin, extensin, secrecin y agregacin plaquetaria, y
finalmente se abordan las molculas y procesos bioqumicos que ocurren durante la activacin
plaquetaria.
1. INTRODUCCIN
La hemostasia es un proceso complejo que
permite prevenir, de forma continua, la prdida
espontnea de sangre y detener la hemorragia
causada por daos al sistema vascular; implica
la hemostasia primaria, la hemostasia
secundaria (coagulacin) y la fibrinolisis.
La hemostasia primaria incluye la fase de
vasoconstriccin y la fase endotelialtrombocitaria. La fase de vasoconstriccin
puede aclararse ms al indicar que cuando se
produce una herida o incisin en la piel, la
prdida de sangre es mnima al comienzo,
aumentado despus, progresivamente. Esto
obedece a que se produce una vasoconstriccin
local rpida, por estimulacin directa de los
nervios simpticos existentes en la pared de los
vasos. La fase endotelial-trombocitaria que
tiene como resultado la formacin de un tapn
inestable de plaquetas (3-5 minutos); en esta
etapa adems tiene lugar una vasoconstriccin
por estmulo qumico, provocada por sustancias
vasoconstrictoras liberadas desde los grnulos
plaquetarios, como la serotonina, o sintetizadas
por las plaquetas activadas como el
tromboxano A2.
Por su parte la coagulacin (ver captulo 20)
corresponde a una cascada de activacin
proteoltica de factores plasmticos que
conducen a la formacin de trombina la cual
actuando sobre el fibringeno permite la
formacin de fibrina; la estabilizacin y fijacin
del cogulo ocurre en 5-10 minutos.
460
2. ASPECTOS GENERALES DE LA
TROMBOPOYESIS
2.2. Regulacin
La regulacin del proceso megacarioctico se
realiza por un mecanismo humoral en el que se
responde al nmero de plaquetas en circulacin.
En este pr oceso participa una serie de
citoquinas, siendo la ms importante la
trombopoyetina (TPO).
La TPO es una glicoprotena de 15-48 kDa que
se produce en el hgado y riones, siendo el
primero el lugar de mayor produccin. La TPO
es sintetizada en forma constitutiva y liberada a
la circulacin segn la unin a su receptor (cMPL). La TPO (c-MPL ligand) presenta un 75%
de homologa en la secuencia aminoacdica, con
la eritropoyetina.
461
462
3.1.2. Glicoprotenas
Muchos de los procesos en que participan las
plaquetas son mediados por las glicoprotenas
(GP) de membrana. Las GP se identificaron,
inicialmente, por marcacin con radio-istopos
y migracin en geles de poliacrilamida-SDS, por
lo que su nomenclatura corresponde a las
bandas de migracin (I, II, III, etc.). En la tabla
19-1 se enumeran las glicoprotenas mayores
de la membrana plaquetaria y sus
correspondientes ligandos. Varias de ellas
pertenecen a la familia de molculas de
adhesin, denominadas integrinas. Las
integrinas son heterodmeros constituidos por
463
Designacin
CD
Integrina
Ligando
Funcin
GPIIb-IIIa
CD41-CD61
IIb3
Fibringeno,
FvW, fibronectina,
vitronectina
Agregacin
Receptor de
vitronectina
CD51-CD61
v3
Vitronectina, FvW
fibringeno,
trombospondina
Adhesin
GPIa-IIa
CD49b-CD29
21
Colgeno
Adhesin
GPIc-IIa
CD49e-CD29
51
Fibronectina
Adhesin
GPIb-IX-V
CD42b,cCD42a,
CD42d
FvW
Trombina
Adhesin
Agregacin
GPIV
CD36
Colgeno,
trombospondina
Adhesin
Agregacin
Colgeno
Adhesin
GPVI
GMP-140
(P-selectina)
CD62P
Interaccin
plaquetaleucocito
PECAM-1
CD31
Interaccin
endotelio
464
465
466
Antgeno
Fenotipo(%)
Glicoprotena
Polimorfismo
HPA-1
HPA-1a
HPA-1b
67.9
26.5
GPIIIa
Leu/Pro 33
HPA-2
HPA-2a
HPA-2b
99.3
14.5
GPI
Thr/Met145
HPA-3
HPA-3a
HPA-3b
87.7
64.1
GPIIb
Ile/Ser 843
HPA-4
HPA-4a
HPA-4b
>99.9
>0.2
GPIIIa
Arg/Gln 143
HPA-5
HPA-5a
HPA-5b
99.2
20.6
GPIa
Lys/Glu 505
HPA-6W
HPA-7W
HPA-8W
HPA-9W
HPA-10W
HPA-6bW
HPA-7bW
HPA-8bW
HPA-9bW
HPA-10bW
<1
<1
<1
GPIIIa
GPIIIa
GPIIIa
GPIIb
GPIIIa
Gln/Arg 489
Ala/Pro 407
Cys/Arg 636
Met/Val 837
Arg/Gln 62
467
Receptor de ADP
El ADP es el principal agonista fisiolgico que
induce la agregacin plaquetaria in vivo. La
existencia de un receptor de ADP fue definida
sobre la base de los datos farmacolgicos como
un receptor responsable de la agregacin
inducida por ADP, la movilizacin de calcio
intracelular, y la inhibicin de la adenilato ciclasa.
Este receptor fue llamado P2T (T por
trombocitos)
El primer receptor purinrgico P2Y1 que fue
clonado, tambin se encontr en plaquetas
humanas. Este receptor contiene 373
aminocidos, y tiene la clsica estructura del
receptor acoplado a protena G.
Se identific un segundo receptor para ADP en
plaquetas, el receptor P2Y12. La importancia de
este receptor se manifiesta, por los efectos de
clopidogrel, una droga antitrombtica, la cual
despus de ser metabolizada en el hgado, acta
como un antagonista irreversible para P2Y12.
Los mecanismos de sealizacin utilizados por
estos receptores para inducir la activacin
plaquetaria son:
468
Receptores adrenrgicos
La unin de epinefrina (adrenalina) induce
agregacin sin cambio de forma y potencia la
469
Contenido
Alfa
Densos
Lisosomas
PF4, Factor plaquetario 4; t-PA, Activador Tisular del Plasmingeno; Gas6, Growth arrest - specific gene 6; PDGF, Factor de
Crecimiento Derivado de Plaquetas; EGF, Factor de Crecimiento Epidrmico.
470
471
472
4.1.1. Densidad
Aunque la heterogeneidad de densidad de las
plaquetas est determinada en gran medida a
nivel de la mdula sea durante la
megacariopoyesis, al envejecer en la circulacin
stas cambian de densidad en un sentido que
depende de la especie en estudio. As, las
plaquetas humanas y de algunas especies de
primates, aumentan de densidad con la edad.
En caninos, conejos y monos rhesus la densidad
de las plaquetas disminuye con su edad. Dado
que el cambio de densidad de las plaquetas con
la edad es dependiente de la especie estudiada,
no se pueden extrapolar los resultados
obtenidos en otras especies para analizar la
relacin entre la heterogeneidad fsica de las
plaquetas humanas y su edad en la circulacin.
El conocer la relacin densidad/edad de las
plaquetas circulantes en distintas especies, es
de gran utilidad desde un punto de vista
experimental, ya que da la posibilidad de
estudiar plaquetas de diferente edad en estado
estacionario.
473
474
475
476
477
Agonista
Dbil
Intermedia
Tromboxano A2
Fuerte
478
479
480
481
482
Figura 19-7. Estructura (A) y esquema de activacin (B) de la protena kinasa src.
483
484
485
486
487
Aznar, J., Santos, M.T., Valles, J., MartinezSausor, V. Effect of oral contraceptives on
plasma and platelet lipid composition. Influence
of the lenghth duration time of ingestion. Acta
Obstet Gynecol Scand 1986;65:33-40.
LECTURAS SUGERIDAS
Trombopoyesis
Batar, P., Dale, G.L. Platelet Turnover and Aging
In Platelets. Michelson A.D. (ed.) 1st ed.
Amsterdam: Academic Press, 2002, pp. 53-84.
Bono, M.R. Citoquinas En Fundamentos de
Inmunologa, Palomo, I., Ferreira, A.,
Rosemblatt, M., Seplveda, C. y Vergara, U.
(eds.) Editorial Universidad de Talca. Captulo
10, 1998, pp. 219-249.
488
Envejecimiento plaquetario
Aranda, E., Pereira, J., Ajenjo, C., Prieto, C.,
Seplveda, S., Mezzano, D. Human
intraplatelet 5-hydroxytryptamine is correlated
with mean platelet survival time. Thromb Res
84:67-72, 1996.
489
490
c) Calcio
d) Fosfolipasa A2
Hefner, Y., Borsch-Haubold, A.G., Murakami, M,
Wilde, J.I., Pasquet, S., Schieltz, D., et al. Serine
727 phosphorylation and activation of cytosolic
phospholipase A2 by MNK1-related protein
kinases. J Biol Chem 2000;275:37542-51.
a) Protenas G
e) Fosforilacin de protenas
e1) PKC
e2) MAPK
Elion, E.A. Signal transduction - routing MAP
kinase cascades. Science 1998;281:1625-6.
491
e3) PI3K
492
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
SISTEMA DE LA COAGULACIN Y
SISTEMA FIBRINOLTICO
Ivn Palomo G., Patricia Fardella B. y Jaime Pereira G.
1. Introduccin
2. Sistema de la coagulacin
2.1.Nomenclatura
2.2. Secuencia clsica de las reacciones
2.2.1. Va intrnseca
2.2.2. Va extrnseca
2.3. Estructura, sntesis y funcin de los factores de la coagulacin
2.3.1. Estructura genrica de las enzimas de la coagulacin
2.3.2. Estructura y activacin de los factores del sistema de contacto
2.3.3. Factores vitamina K dependientes
2.3.4. Factor tisular
2.3.5. Cofactores V y VIII
2.3.6. Complejos macromoleculares
2.3.7. Fibringeno, trombina, factor XIII y formacin de fibrina
2.4. Vida media de los factores
2.5. Sistema de la coagulacin in vivo
2.6. Regulacin del sistema de la coagulacin
2.6.1. Sistema antitrombina III
2.6.2. Sistema de la protena C
2.6.3. Inhibidor de la va extrnseca
2.6.4. Inhibidor de proteasas dependiente de protena Z
2.6.5. Anexinas
3. Sistema fibrinoltico
3.1. Componentes del sistema fibrinoltico
3.1.1. Plasmingeno
3.1.2. Activadores del plasmingeno
3.1.3. Plasmina
3.2. Regulacin del sistema fibrinoltico
3.2.1. PAI-1 y PAI-2
3.2.2. Alfa 2 antiplasmina
3.2.3. Inhibidor fibrinoltico dependiente de trombina
493
20
Resumen
La hemostasia es el proceso por el cual se detiene el sangrado despus que se ha producido la
ruptura de un vaso. En este proceso intervienen los vasos sanguneos y fenmenos de
vasoconstriccin, las estructuras de soporte, las plaquetas y su interaccin con los vasos a travs
del Factor von Willebrand, la cascada de coagulacin con sus dos vas (extrnseca e intrnseca) que
trasformar el tapn plaquetario en un cogulo estable. Este proceso est finamente regulado por
sistemas anticoagulantes naturales que inactivan los factores activados; entre stos, encontramos
a la antitrombina III que es uno de los principales anticoagulantes, el sistema de la protena C y S
y el inhibidor del factor tisular. Otro proceso importante es el de fibrinolisis, es decir la ruptura de
los cogulos de fibrina para recanalizar el vaso y finalmente la reparacin de ste.
Hasta hace unos aos atrs se describa que la cascada de la coagulacin era iniciada por activacin
de la va intrnseca a travs de los factores de contacto; en la actualidad se sabe que la cascada es
iniciada a travs de la va extrnseca, con activacin del factor VII por el factor tisular y que
posteriormente se activan los factores de la va intrnseca de la coagulacin.
Cabe destacar el rol de la trombina como una de las principales protenas de la coagulacin, la
cual cumple mltiples funciones; agonista en la agregacin plaquetaria por accin sobre el receptor
de trombina de la plaqueta, activador de factores de coagulacin como factor VIII, V y XI, transformar
el fibringeno en fibrina y activar al factor XIII para que estabilice los monmeros de fibrina. Participa
en la activacin de la protena C como anticoagulante natural a travs de su unin con la
trombomodulina y, finalmente, activar el inhibidor de la fibrinolisis (TAFI).
Otra protena de la coagulacin que debe destacarse es la plasmina, la cual al actuar sobre el
fibringeno produce los productos de degradacin del fibringeno o FDP, los cuales tienen una
actividad que favorece los fenmenos hemorrgicos, ya que por una parte interfieren con la
polimerizacin de la fibrina y por otra producen disfuncin plaquetaria. Cuando acta sobre la
fibrina rompe las uniones covalentes de los dmeros de fibrina produciendo fragmentos conocidos
como dmero D. Adems la plasmina biodegrada algunos factores de coagulacin como el factor
V, VIII, IX y XI.
La prdida por cualquier razn del balance entre factores procoagulantes y anticoagulantes,
producir trastornos que se pueden traducir clnicamente en episodios de hemorragias o trombosis.
1. INTRODUCCIN
494
2. SISTEMA DE LA COAGULACIN
2.1. Nomenclatura
Los factores de la coagulacin son protenas,
Sinnimo
Funcin
Fibringeno
Protrombina
Factor tisular, tromboplastina tisular
Calcio
Factor lbil, proacelerina
No asignado
Proconvertina, Factor estable
Globulina o Factor antihemoflico A
Factor Christmas o antihemoflico B
Factor Stuart Prower
Factor antihemoflico C
Factor de Hageman
Precalicrena o Factor de Fletcher
Ciningeno de alto peso molecular
Factor estabilizador de la fibrina
Estructural
Serino Proteasa
Cofactor/iniciador
Cofactor
Serino proteasa
Cofactor
Serino proteasa
Serino proteasa
Serino proteasa
Serino proteasa
Serino proteasa
Cofactor
Transglutaminasa
495
2.2.1. Va intrnseca
La va intrnseca se inicia con la activacin del
factor XII sobre superficies con carga negativa
como protenas de la matriz, una de ellas es el
colgeno; en esta reaccin interviene la
calicrena y el ciningeno de alto peso molecular
(HMWK) constituyendo el sistema de contacto.
En condiciones in vitro , la super ficie de
activacin o contacto corresponde al vidrio del
tubo que contiene la sangre y se utilizan
activadores como el kaoln, slica y otros.
496
PM (kDa)
340
72
37
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
PK
HMWK
XIII
300
53
300
57
67
160
80
120
100
300
Sitio de sntesis
Hgado
Hgado
Monocitos,
Endotelio no vascular
Hgado 2
Hgado 2
Hgado
Hgado
Hgado
Hgado
Hgado
Hgado
Hgado
Hgado,
Megacariocitos
Nivel plasmtico
2.500
100
0
Nivel hemosttico1
>50 mg/dL
15 25%
-
10
0
0.1
5
10
5
30
50
50
10
10 15%
10 15%
10 20%
10 20%
>20%
10%
10 15%
3
3
2 3%
1
El porcentaje expresa la cantidad mnima del factor que permite una hemostasia adecuada en condiciones fisiolgicas.
Se considera que la actividad promedio normal para la poblacin es de 100%.
2
Los factores V y VII tambin se sintetizan en otros sitios.
3
Su disminucin no afecta la capacidad hemosttica del organismo. Su disminucin s afecta las pruebas de la
coagulacin in vitro.
Figura 20-3. Esquema de la estructura de los factores II, VII, IX, X, XI, XII y PK.
497
498
499
500
501
pesada.
Ambos factores activados se unen con gran
afinidad a fosfatidilserina, translocada al exterior
de la membrana de clulas activadas,
especialmente las plaquetas. La interaccin
ocurre a travs de la cadena liviana compuesta
por los dominios A3-C1-C2.
El factor VIIIa facilita la accin del factor IXa sobre
el factor X, en el complejo tenasa y el factor Va
favorece la accin del factor Xa sobre la
protrombina a travs de la formacin del
complejo protrombinasa. Ambas reacciones
ocurren en presencia de calcio y fosfolpidos.
Los factores V y VIII han sido denominados
factores lbiles, porque se inactivan y degradan
con gran rapidez, y por la facilidad con que se
pueden activar in vitro.
a) Factor V
El factor V es sintetizado en los hepatocitos, en
las clulas del sistema fagoctico mononuclear
y en los megacariocitos. Es una glicoprotena
de una sola cadena (300 kDa) activada por la
trombina o el factor Xa.
La proteolisis de 3 enlaces peptdicos da origen
al factor Va; la cadena pesada (110 kDa) y la
cadena liviana (78 kDa) se unen por enlaces no
covalentes (figura 20-10).
502
b) Complejo FIXa-FVIIIa
El complejo macromolecular formado por el
factor IXa con su cofactor VIII es ensamblado
sobre fosfolpidos de membrana en presencia
de calcio y su principal funcin es la activacin
del factor X, de all el nombre de complejo
tenasa.
a) Complejo FT-FVII
Cuando se expresa el factor tisular sobre clulas
activadas se unen trazas de FVIIa presentes en
la circulacin, al FT formando el complejo FTFVIIa, lo que constituye la primera etapa de la
denominada va extrnseca.
c) Complejo protrombinasa
El complejo protrombinasa est formado por
los factores Xa y Va (cofactor), y se forma sobre
la superficie fosfolipdica en presencia de calcio
(figura 20-13).
503
a) Fibringeno
Es una protena estructural que circula en el
plasma en una concentracin que vara entre
200-300 mg/dL; tambin se encuentra en los
grnulos de las plaquetas, donde ingresa por
endocitosis desde el plasma.
El fibringeno es una glicoprotena dimrica
(340 kDa) compuesta por dos mitades idnticas,
cada una compuesta por 3 cadenas peptdicas
idnticas A, B y (figura 20-14).
Los 16 aminocidos del extremo aminoter minal de las cadenas A for man el
fibrinopptido A (FpA) y los 14 aminocidos del
extremo N-terminal de la cadena B forman el
fibrinopptido B (FpB).
La sntesis de las cadenas est codificada por 3
genes diferentes; luego de su ensamblaje y
glicosilacin de las cadenas B y A, la molcula
madura es secretada por las clulas del
parnquima heptico a la circulacin.
Las dos mitades de la molcula, hacia el
extremo amino-terminal de sus 3 cadenas estn
unidas por puentes disulfuro, y los extremos
N-terminales de las 2 cadenas A y 2 cadenas
estn unidas entre s por los mismos enlaces.
Esta asociacin conforma un dominio central
llamado E.
504
b) Trombina
Factor XIII
505
Tabla 20-3. Muestra la vida media de cada factor de la coagulacin expresado en horas
Factor
I
(Fibringeno)
II
(Protrombina)
III
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
PK (Precalicrena)
HMWK (Ciningeno de alto peso molecular)
XIII
506
96 - 120
72 - 96
12
12
8 - 12
18 - 30
24 - 48
60
50 - 70
35
35
240
507
508
509
510
3. SISTEMA FIBRINOLTICO
511
3.1.3. Plasmina
La molcula de plasmina est compuesta por
una cadena pesada A que se origina del extremo
amino terminal y una cadena liviana B que forma
el extremo carboxilo terminal y contiene el sitio
cataltico de la molcula. El plasmingeno es
convertido en plasmina por ruptura de una unin
peptdica en la posicin Arg560-Val561.
La plasmina circulante provoca una proteolisis
parcial el grupo carboxiterminal del fibringeno
generando los productos de degradacin del
fibringeno o PDF (X, Y, D y E), los cuales
512
513
LECTURAS SUGERIDAS
514
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
21
TROMBOCITOPENIAS Y TROMBOCITOPATAS
Jaime Pereira G., Diego Mezzano A. y Vicente Vicente G.
1. Introduccin
2. Trombocitopenias
2.1. Trombocitopenias hereditarias
2.1.1. Generalidades
2.1.2. Trombocitopenias amegacariocticas
2.1.3. Trombocitopenia y radio ausente
2.1.4. Sndrome de Wiskott-Aldrich y Trombocitopenia ligada a X
2.1.5. Sndrome velocardiofacial
2.1.6. Enfermedades relacionadas a MYH9
2.2. Trombocitopenias adquiridas
2.2.1. Trombocitopenias por disminucin de la produccin
a) Hipoplasia megacarioctica inducida por drogas
b) Hipoplasia megacarioctica asociada a infeccin viral
2.2.2. Trombocitopenias por aumento de la destruccin
a) Trombocitopenias inmunes
a1) Trombocitopenias autoinmunes primarias
Prpura trombocitopnico inmunolgico agudo
Prpura trombocitopnico inmunolgico crnico
a2) Trombocitopenias autoinmunes secundarias
Trombocitopenias asociadas al uso de drogas
Trombocitopenia inducida por heparina
a3) Trombocitopenias aloinmunes
Prpura aloinmune neonatal
Prpura postransfusional
b) Trombocitopenias no inmunes
b1) Prpura trombtico trombocitopnico/sndrome
hemoltico urmico
b2) Trombocitopenia del embarazo
b3) Preeclampsia/eclampsia
b4) Trombocitopenia asociada a infeccin
b5) Trombocitopenia asociada a exposicin a superficies
no biolgicas
2.2.3. Trombocitopenia por secuestro esplnico
2.2.4. Trombocitopenia dilucional
3. Trombocitopatas
3.1. Trombocitopatas hereditarias
3.1.1. Defectos hereditarios de la adhesin plaquetaria
a) Patologa del complejo glicoproteico Ib-IX-V: Sndrome
de Bernard-Soulier y seudo-von Willebrand.
a1) Sndrome de Bernard-Soulier (SBS)
a2) Sndrome de seudo-von Willebrand
515
RESUMEN
Las trombocitopenias y las trombocitopatas constituyen entidades clnicas de ocurrencia frecuente
y que pueden obedecer a defectos de tipo hereditario o adquirido. Las trombocitopenias de
origen hereditario se presentan como trombocitopenias aisladas en el perodo de recin nacido,
habitualmente con alteraciones del tamao de las plaquetas (macro o micro-trombocitopenias).
Entre las trombocitopenias adquiridas se pueden distinguir aquellas por disminucin de la produccin
de plaquetas como resultado de la supresin de la megacariopoyesis por drogas o alcohol. Las
trombocitopenias producidas por un acortamiento de la supervivencia plaquetaria pueden ser el
resultado de la accin de autoanticuerpos (prpura trombocitopnico inmunolgico primario o
secundario) o aloanticuerpos (prpura aloinmune neonatal y prpura postransfusional). Existe un
nmero importante de trombocitopenias por aumento de la destruccin no inmune de plaquetas;
en estos casos, generalmente la trombocitopenia es una manifestacin ms de entidades clnicas
complejas y heterogneas (ej. Prpura trombtico trombocitopnico, eclampsia). Ms raramente
la disminucin del recuento de plaquetas se debe a aumento del secuestro esplnico o a prdida
aguda de sangre sin reemplazo de plaquetas.
Los defectos funcionales de las plaquetas tambin pueden ser hereditarios o adquiridos. Entre los
primeros, los ms prevalentes son los defectos de agregacin/secrecin, probablemente debidos
a fallas en la transduccin de seales. Las disfunciones ms graves, que tradicionalmente sirven de
modelos para la enseanza de la fisiologa y fisiopatologa plaquetarias, como el Sndrome de
Bernard-Soulier y la Enfermedad de Glanzmann son de ocurrencia excepcional. Los defectos
funcionales adquiridos de las plaquetas son extremadamente frecuentes, y entre ellos, los secundarios
a la ingestin de drogas como la aspirina y los antiinflamatorios no esteroidales llevan la delantera.
Adems, varias enfermedades sistmicas (ej., insuficiencias renal y heptica, leucemias, mielomas,
sndromes mieloproliferativos y otras) se acompaan de disfunciones plaquetarias que a menudo
plantean problemas clnicos serios.
1. INTRODUCCIN
Las disminucin del nmero de plaquetas
(trombocitopenias) y las alteraciones de su
funcin (trombocitopatas) son condiciones
clnicas frecuentes que se pueden originar por
defectos de tipo hereditario o presentarse en
forma adquirida. Especialmente entre las
condiciones adquiridas, el desorden puede
afectar aisladamente a las plaquetas o
acompaar las manifestaciones clnicas de otras
patologas. Este captulo contiene una
clasificacin general de las trombocitopenias y
de las anomalas funcionales hereditarias y
adquiridas de las plaquetas, con un anlisis de
la patogenia, fisiopatologa y clnica de los
defectos ms relevantes.
2. TROMBOCITOPENIAS
2.1. Trombocitopenias hereditarias
2.1.1. Generalidades
Las trombocitopenias hereditarias representan
516
517
518
La tr ombocitopenia es el r esultado de
519
520
a) Trombocitopenias inmunes
521
522
PTI aguda
2 9 aos
1:1
Presente
< 20.000/l
Abrupto
2 6 semanas
> 80% de los casos
PTI crnica
20 40 aos
3:1
Ausente
20.000 100.000/l
Gradual
Aos
Infrecuente
523
524
Reexposicin
Acetaminofeno
Acido valproico
Aspirina
Carbamazepina
Cefalotina
Clorotiazida
Clortalidona
Difenilhidantona
Digoxina
Furosemida
Heparina
Meticilina
Metildopa
Quinidina
Quinina
Ranitidina
Rifampicina
Sales de oro
Sulfonamidas
Vancomicina
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
525
526
HPA-1
Alelos
HPA-1a
HPA-1b
HPA-2
HPA-2a
HPA-2b
HPA-3
HPA-3a
HPA-3b
HPA-4
HPA-4a
HPA-4b
HPA-5
HPA-5a
HPA-5b
HPA-6w
HPA-6bw
HPA-7w
HPA-7bw
HPA-8w
HPA-8bw
HPA-9w
HPA-9bw
HPA-10w HPA-10bw
Sinnimos
Localizacin
Base molecular
Frecuencia
fenotpica(%)*
PlA1, Zwa
PlA2, Zwb
Kob, Sibb
Koa, Siba
Leka, Baka
Lekb, Bakb
Pena, Yukb
Penb, Yuka
Brb
Bra
Caa, Tua
Mo
Sra
Maxa
Laa
Groa
Iya
Sita
GPIIIa
Leu33Pro33
GPIb
Thre145Met145
GPIIb
Ile843Ser843
GPIIIa
Arg143Glu143
GPIa
Gln505Lys505
GPIIIa
GPIIIa
GPIIIa
GPIIb
GPIIIa
GPIIIa
GIb
GPIa
Arg489Glu489
Pro407Ala407
Arg636Glu636
Val837Met837
Arg62Glu62
Arg633His633
Gly15Gln15
Thre799Met799
97.9
28.8
99.3
14.6
80.9
69.8
>99.9
<0.1
99.0
19.7
2.4
0.2
<0.01
0.6
<1.6
<0.25
0.4
0.25
527
Prpura post-transfusional
El PPT se caracteriza por aparicin de
trombocitopenia aguda grave, aproximadamente
5-10 das despus de una transfusin sangunea.
En el 90% de los casos se trata de mujeres
multparas que reciben su primera transfusin.
Su incidencia se desconoce, aunque se han
descrito no ms de 200 casos. La transfusin
que desencadena esta condicin puede ser de
cualquier hemocomponente y habitualmente se
acompaa de una reaccin transfusional febril.
En el suero del paciente se encuentra siempre
un potente alaoanticuerpo antiplaquetario, en
el 90% de los casos con especificidad anti-HPA1a. La patogenia de esta condicin es
desconocida pero se ha propuesto tres teoras
para explicar la destruccin de las plaquetas:
(a) adsorcin de antgeno soluble presente
en el producto sanguneo a las plaquetas del
receptor; (b) unin de complejo inmune
compuesto por aloantgeno/aloanticuerpo, y (c)
produccin de autoanticuerpos producidos en
paralelo con la respuesta aloinmune. El
diagnstico se basa en la demostracin del
aloanticuerpo antiplaquetario en pacientes con
cuadro clnico compatible. La evolucin del PPT
528
b) Trombocitopenias no inmunes
529
530
3. TROMBOCITOPATAS
3.1. Trombocitopatas hereditarias
Las plaquetas desempean un papel principal
en la hemostasia, y tambin en la trombosis (ver
captulo 19). Se adhieren fcilmente al
subendotelio expuesto en las zonas de lesin,
se activan, inducindose los procesos de
agregacin y secrecin. Las plaquetas
adheridas/agregadas favorecen la activacin
local de la coagulacin, desencadenando la
formacin de un trombo de clulas sanguneas
y fibrina que sella el vaso de forma estable. En
condiciones patolgicas, un exceso de
adhesividad y reactividad plaquetaria puede
favorecer el desarrollo de trombosis.
531
y
Sndrome de Quebec
Alteraciones en la transmisin de seales de activacin
Deficiencias de receptores de agonistas
Defectos en protenas G
Defectos en enzimas efectoras (fosfolipasas, nucletido ciclasas)
Defectos de la movilizacin de segundos mensajeros (IP3, calcio, etc.)
Defectos especficos en la va metablica del cido araquidnico
Defectos de la actividad procoagulante de las plaquetas
Sndrome de Scott; Sndrome de Stormorken; SBS
Otros defectos
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Sndrome de Down, macrotrombocitopenias constitucionales
3.1.1. Defectos hereditarios de la adhesin
plaquetaria
En situaciones fisiolgicas las plaquetas circulan
libremente en la sangre sin adherirse a las clulas
endoteliales, pero en respuesta al dao vascular,
las plaquetas se adhieren a elementos de la
matriz subendotelial expuesta. Esta adhesin
plaquetaria, primer eslabn en la cadena de la
respuesta hemosttica, depende principalmente
de la interaccin del receptor plaquetario IbIX-V con el factor von Willebrand (FVW) del
subendotelio, y a ella contribuye tambin la
adhesin al colgeno mediada por el complejo
glicoproteico Ia-IIa y/o otros receptores del
colgeno. Defectos en alguno de estos
receptores, principalmente del complejo Ib-IXV, se traducen en alteracin de la adhesin
plaquetaria.
a) Patologa del complejo glicoproteico IbIX-V: Sndrome de Bernard-Soulier y seudovon Willebrand.
El receptor Ib-IX-V es un macrocomplejo
532
533
GPIb
GPIb
GPIX
Genotipo
Mutacin
Fenotipo
Alteracin proteica
Homocigosis
103Adel
Delecin
Heterocigosis
Transm. dominante
Doble heterocigosis
259CT
Mutacin puntual
T283C
Mutacin puntual
Homocigosis
T317del
Delecin
Homocigosis
Doble heterocigosis
Homocigosis
Doble heterocigosis
476TC
Mutacin puntual
C557T
Mutacin puntual
Doble heterocigosis
A595-A630del
Delecin mltiple
Homocigosis
C625-C627del
Delecin
Homocigosis
715TA
Mutacin puntual
Doble heterocigosis
805AG
Mutacin puntual
Homocigosis
Doble heterocigosis
Doble heterocigosis
Homocigosis
Homocigosis
Doble heterocigosis
Homocigosis
Doble heterocigosis
T972-G975del
G1119A
T1418ins
C1421A
A1438del
Delecin
Mutacin sin sentido
Insercin
Mutacin sin sentido
Delecin
Lys19Arg
codn 21 codn stop
Leu57Phe
GPIb muy sensible a proteasas
Cys65Arg
Protena que no liga FVW
Leu76Arg
Codn 125stop
Leu129Pro129
Unin deficiente de FVW
Ala156Val
Variante Bolzano, unin anormal
de FVW, normal de trombina
Glu181Lys
Protena no funcional
Leu179del
Variante Nancy I, prdida de funcin.
Cys209Ser209
GPIb no se une a GPIb
Met239Val
Mayor afinidad por FVW
Enfermedad seudo-von Willebrand
Thr294stop
Trp343stop
Cambio de fase, terminacin prematura
Ser444stop
Cambio de fase, Terminacin prematura
A1565-T1566del
Delecin
Homocigosis
G1584A
Doble heterocigosis
Homocigosis
Doble heterocigosis
C133G
G159A
C336del
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Delecin
Doble heterocigosis
A360G
Mutacin puntual
Doble heterocigosis
G419C
Mutacin puntual
Homocigosis
Doble heterocigosis
Homocigosis
Heterocigosis
Homocigosis
Homocigosis
Homocigosis
Homocigosis
T37G
A77G
A143G
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Cys8Arg
Asp21Gly
Asn45Ser
T179C
G233A
G305A
G393A
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin sin sentido
Phe55ser
Cys73Tyr
Cys97Tyr
Trp126stop
534
535
536
colgeno.
En la poblacin japonesa se ha identificado los
nicos casos de pacientes con trastornos
hemorrgicos moderados con afectacin del
receptor GPVI. Uno de ellos se describe como
un trastorno hemorrgico adquirido debido a
la presencia de autoanticuerpos contra esta
protena. En los otros tres casos, la deficiente
adhesin y agregacin plaquetaria a colgeno
parece causada por la ausencia congnita,
menos del 10%, de GPVI en las plaquetas. Hasta
la fecha no se han identificado las alteraciones
moleculares subyacentes en los casos descritos
de deficiencias de la GPVI.
537
538
Exon
30
Mutacin
3077GA
Homocigoto
Heterocigoto Doble
4
18
29
4
17
17
IVS3(-3)-418del
1787T C
IVS29(+2)T C
480C G
1750CT
1750C T
Homocigoto
Homocigoto
Heterocigoto Doble
4
16
14
29
12
8
17
527CT
IVS15(-1)del
1413CG
3015insG
1063GA
818GA
1750CT
Heterocigoto Doble
17
1750CT
Homocigoto
Homocigoto
Homocigoto
Homocigoto
Heterocigoto Doble
Heterocigoto Doble
5
15
20
25
4
28
11
Heterocigoto Doble
12
Heterocigoto Doble
23
Heterocigoto Doble
23
Homocigoto
Homocigoto
12
5
620CT
IVS15(+1)GA
IVS19(-2)AG
2473-2478del/ins
526CG
2929CT
959TC
Desconocido
1063GA
Desconocido
2333AC
Desconocido
2333AC
Desconocido
1073GA
575-580ins
Homocigoto
Homocigoto
Homocigoto
Heterocigoto Doble
1
13
6
13
IVS1-9del4.5kb
1346GA
641TC
1366-1371del
Heterocigoto Doble
29
30
17
IVS29(+2)TC
3094TGins
1750CT
18
23
23
4
12
28
IVS17(-1)GA
2333AC
2333AC
526CT
1073G A
2941CT
17
26
26
5
21
2
12
18
1750CT
IVS25(-3)CG
2609CA
IVS5(+2)CA
2113TC
288delC
1063GA
1787TC
Heterocigoto Doble
Heterocigoto Doble
Heterocigoto Doble
Heterocigoto Doble
Heterocigoto Doble
Heterocigoto Doble
Homocigoto
Homocigoto
Homocigoto
Heterocigoto Doble
Heterocigoto Doble
Homocigoto
Heterocigoto Doble
Homocigoto
Heterocigoto Doble
Fenotipo
Mutacin puntual
Alteracin proteica
Arg1026Gln(Arg995Gln)
Sin transcripcin
Ala(106)-Gln(111)del
Ile596Thr(I565Thr)
Val(951)-Lys(989)del
Ser(129)-Ser(161)del
Arg584X(Arg553X)
Arg584X(Arg553X)
Delecin en lectura
Mutacin puntual
Delecin en lectura
Delecin en lectura
Mutacin sin sentido
Mutacin sin sentido
Desconocido
Mutacin puntual
Pro176Leu(Pro145Leu)
Desconocido
Mutacin sin sentido
Tyr471X(Tyr440X)
Insercin fuera de lectura
Cambio de fase de lectura
Mutacin puntual
Glu355Lys(Glu324Lys)
Mutacin puntual
Gly273Asp(Gly242Asp)
Mutacin sin sentido
Arg584X(Arg553X)
Desconocido
Mutacin sin sentido
Arg584X(Arg553X)
Desconocido
Mutacin puntual
Thr207Ile(Thr176Ile)
Delecin fuera de lectura
Terminacin prematura
Delecin fuera de lectura
Terminacin prematura
Delecin/Insercin, en lectura
Leu(786)-(795)del ins
Mutacin puntual
Pro176Ala(Pro145Ala)
Mutacin sin sentido
Arg977X(Arg946X)
Mutacin puntual
Phe320Ser(Phe289S)
Sin transcripcin
Mutacin puntual
Glu355Lys(Glu324Lys)
Sin transcripcin
Mutacin puntual
Gln778Pro(Gln747Pro)
Sin transcripcin
Mutacin puntual
Gln778Pro(Gln747Pro)
Sin transcripcin
Mutacin puntual
Arg358His(Arg327His)
Insercin en lectura
Arg192Thr193
(Arg161Thr162)
Delecin fuera de lectura
Terminacin prematura
Mutacin puntual
Gly449Asp(Gly418Asp)
Mutacin puntual
Leu214Pro(Leu183Pro)
Delecin en lectura
Val(425)Asp(426)del
Desconocido
Delecin en lectura
Val(951)-Lys(989)del
Insercin fuera de lectura
Cambio de fase de lectura
Mutacin sin sentido
Arg584X(Arg553X)
Desconocido
Delecin en lectura
Asp(585)-Gln(626)del
Mutacin puntual
Gln778Pro(Gln 747Pro)
Mutacin puntual
Gln 778Pro(Gln 747Pro)
Mutacin puntual
Pro176Ala(Pro145Ala)
Mutacin puntual
ARG358H(ARG327H)
Mutacin sin sentido
Gln (950X) Pro(917-950)del
Desconocido
Mutacin sin sentido
Arg584X(Arg553X)
Delecin en lectura
Val868-Val909del
Mutacin sin sentido
Ser901X(S870X)
Insercin fuera de lectura
Terminacin prematura
Mutacin puntual
Cys705Arg(Cys674Arg)
Delecin fuera de lectura
Terminacin prematura
Mutacin puntual
Glu355Lys(Glu324Lys)
Mutacin puntual
Ile596Thr(Ile565Thr)
539
Exon
2
4
9
5
4
9
5
3
1
Fenotipo
Delecin fuera de lectura
Mutacin puntual
Insercin fuera de lectura
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin sin sentido
Inversin/Delecin
Alteracin proteica
Terminacin prematura
Ser188Leu(Ser162Leu)
Sin transcripcin
Arg240WTrp(Arg214Trp)
Asp145Tyr(Asp119Tyr)
Cys400Tyr(Cys374Tyr)
Arg240Gln(Arg214 Gln)
Arg88X(Arg62X)
Sin transcripcin
Terminacin prematura
11
15
9
917AC
1757GT
1053-1058del
1702TC
2031-2041del
IVS9Alu-2163 o 2166del11.2kb
847delGC
863TC
428TG
1758 TC
433GA
917AC
2332TC
Desconocido
1791delT
2248CT
1260G-A+1143C A
Delecin/Insercin fuera
de lectura
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Delecin/Insercin, en lectura
Mutacin puntual
Delecin fuera de lectura
Delecin fuera de lectura
Delecin fuera de lectura
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Desconocido
Delecin fuera de lectura
Mutacin sin sentido
Delecin/Insercin, en lectura
5
12
5
6
11
725GA
1924GT
718CT
917AC
1813GA
Mutacin puntual
Mutacin sin sentido
Mutacin puntual
Mutacin puntual
Mutacin puntual
5
Heterocigoto Doble
Homocigoto
Homocigoto
Homocigoto
Homocigoto
Heterocigoto Doble
Homocigoto
Homocigoto
Homocigoto
Homocigoto
Heterocigoto Doble
Heterocigoto Doble
Homocigoto
Homocigoto
Homocigoto
Homocigoto
Heterocigoto Doble
6
11
8
11
13
9
6
6
4
11
4
6
15
Mutacin
IVS2(+1)GT
563CT
IVS9ins3-4kb
718CT
433GT
1199GA
719GA
262CT
IVS1-5Aluinv15kb +
IVS1del11kb
IVS5(+1)GA
540
His306Pro(His280Pro)
Cys586Phe(Cys560Phe)
351-353del Met351ins
Cys568Arg(Cys542Arg)
Terminacin prematura
Terminacin prematura
Terminacin prematura
Leu288Pro(Leu262Pro)
Leu143Trp(Leu117Trp)
Cys586Arg (Cys560Arg)
Asp145Asn(Asp119Asn)
Hys306Pro(Hys280Pro)
Ser778Pro(Ser752Pro)
Sin transcripcin
Arg750X(Arg724X)
Lys(350)Ser(396)del/Val(350)Ser(351)ins
Arg242Gln(Arg216Gln)
Gln642X(Gln616X)
Arg240Trp(Arg214Trp)
Hys306Pro(Hys280Pro)
Gly605Ser(Gly579Ser)
541
542
543
544
545
546
547
548
query.fcgi?CMD=search&DB=omim; cdigo de
entrada 301000).
549
Patogenia
550
551
Tratamiento
552
Tratamiento
Para manejar el riesgo hemorrgico en pacientes
con cirrosis se ha empleado desmopresina, que
administrada en forma intravenosa o subcutnea
acorta el TS. No se ha demostrado que la
transfusin de concentrados plaquetarios sea de
utilidad para acortar el TS o mejorar la funcin
plaquetaria en esta enfermedad. Incluso, la
recuperacin post-transfusional de plaquetas en
pacientes con hiperesplenismo est disminuida
en proporcin inversa al tamao del bazo.
553
554
Patogenia
Variadas alteraciones morfolgicas y funcionales
de las plaquetas se han descrito en
enfermedades mieloproliferativas crnicas:
alteraciones de forma y tamao, alteraciones de
agregacin y secrecin en respuesta a agonistas
habituales (ADP, epinefrina, colgeno), defecto
de actividad procoagulante. Estas anomalas
pueden originarse a nivel de receptores para
algunos agonistas en la membrana plaquetaria,
en la liberacin y metabolizacin del cido
araquidnico, en la transduccin de estmulos
o en deficiencia de contenidos granulares.
Alrededor de 30% de los pacientes pueden
presentar hemorragias mucocutneas en algn
momento de su evolucin. Paradjicamente, en
este grupo de enfermedades, una proporcin
de enfermos puede tambin complicarse con
trombosis arterial o venosa. No existe factores
que anticipen el riesgo de hemorragia o
trombosis en estos pacientes y las pruebas de
laboratorio comnmente usadas (TS, conteo de
plaquetas, agregacin y secrecin plaquetaria
in vitro), no sirven para predecir el riesgo de
una u otra complicacin.
Tratamiento
La prevencin y manejo de hemorragias estn
orientados al control de la enfermedad basal.
Como las alteraciones son intrnsecas a las
plaquetas, la transfusin de plaquetas es la
terapia de eleccin, aunque de efecto transitorio.
3.2.2. Disfunciones plaquetarias inducidas
por drogas y alimentos
El uso de drogas es la causa ms frecuente de
disfuncin plaquetaria adquirida, y la lista de
drogas reportadas con efecto antiplaquetario
supera las 100. La importancia clnica de este
efecto es variada: slo para escasas drogas que
prolongan el TS existe evidencia inequvoca de
asociacin causal a hemorragias; otras se asocian
a pr olongacin del TS, per o no se ha
demostrado que su empleo cause sangrado
patolgico; en fin, otras pueden solamente
afectar la funcin de las plaquetas ex vivo o in
vitro. En relacin a drogas involucradas en
hemorragias, su efecto antiplaquetario no es
habitualmente suficiente por s para causar una
hemorragia en individuos sanos, pero su
combinacin con otras condiciones que afectan
la hemostasia (por ej., ciruga, infecciones,
enfermedad de von Willebrand subyacente,
tratamiento anticoagulante), exacerban el riesgo
de sangrado patolgico. Un listado con drogas
asociadas a disfuncin plaquetaria se presenta
en la tabla 21-14.
555
556
557
558
LECTURAS SUGERIDAS
Trombocitopenias
a) Hereditarias
Balduini, C.L., Iolascon, A., Savoia, A. Inherited
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b) Adquiridas
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560
561
562
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
22
1. Introduccin
2. Hemofilia
2.1. Hemofilia clsica o tipo A
2.2. Hemofilia tipo B
2.3. Diagnstico
2.4. Cuadro clnico y conducta
2.4.1. Conceptos generales
2.4.2. Sangrado en sitios especiales
2.4.3. Rehabilitacin
2.4.4. Procedimientos diagnsticos y teraputicos
2.4.5. Inhibidores
2.5. Terapia de reemplazo
2.5.1. Tipos de terapia de reemplazo
2.5.2. Clculo de dosis del factor a administrar
2.5.3. Forma de administrar el factor deficitario
2.6. Terapia gnica
2.7. Terapia asociada
563
RESUMEN
En este captulo se describen los aspectos ms relevantes de las enfermedades hemorragparas
hereditarias de la coagulacin.
Las hemofilias se clasifican en tipo A y B, segn se trate de una deficiencia del factor VIII IX,
respectivamente. Ambas alteraciones son hereditarias y estn ligadas al cromosoma X, por lo cual
la mayor frecuencia se presenta en en varones. Generalmente los nios heredan un gen mutado
(XH) de su madre portadora (XH/X), pero cerca del 30% de los casos sufren una mutacin espontnea,
sin historia familiar de hemofilia. El diagnstico se establece con pruebas de coagulacin para
determinar la concentracin plasmtica del factor VIII y IX. Las Hemofilias dependiendo de la
deficiencia del factor involucrado, se clasifican en leves, moderadas o graves.
La Enfermedad de von Willebrand (EvW) es considerada el trastorno ms frecuente de la hemostasia,
caracterizada por un defecto cuantitativo y/o funcional del factor von Willebrand (FVW). El FVW es
una glicoprotena adhesiva de alto peso molecular sintetizada por las clulas endoteliales y los
megacariocitos; juega un rol fundamental en la hemostasia primaria y tiene la capacidad de unirse
y transportar al FVIII coagulante (FVIII:C). Dependiendo de la deficiencia, la EvW se ha clasificado
en tres tipos principales. La EvW tipo 1 se caracteriza por alteraciones cuantitativas parciales del
FVW; la EvW tipo 2 corresponde a alteraciones cualitativas o disfuncionalidad del FVW y de acuerdo
al fenotipo de la enfermedad la EvW tipo 2 se divide en cuatro variantes 2A, 2B, 2M y 2N; la EvW
tipo 3 se refiere a la deficiencia total o presencia de trazas de FVW, siendo la forma grave de la
enfermedad. El diagnstico de la EvW depende de varias pruebas de laboratorio.
Aunque con menos frecuencia que el dficit del FVW y los factores VIII y IX, tambin se puede
presentar dficit o alteraciones funcionales de otros factores: fibringeno, factor XIII, protrombina,
factor V, factor VII, factor X, factor XI, factor XII, precalicrena y kiningeno de alto peso molecular.
1. INTRODUCCIN
Las enfermedades hemorragparas son una
importante causa de consulta mdica, y su
diagnstico, si bien puede ser sugerente desde
el punto de vista clnico, requiere de la
participacin del laboratorio.
Las hemofilias han sido consideradas graves
trastornos de la coagulacin sangunea. La
hemofilia A se caracteriza por una deficiencia
del factor VIII y la hemofilia B por la deficiencia
del factor IX, siendo ms frecuente la primera.
La EvW se caracteriza por disminucin de la
cantidad o alteracin de la funcin del FVW y
es mucho mas frecuente que la hemofilia A.
Otros factores de la coagulacin, aunque con
menos frecuencia que la EvW y las hemofilias,
tambin se pueden ver afectados, en cantidad
y/o funcin; a modo de ejemplo: fibringeno,
protrombina, factor VII, factor X y factor XI.
2. HEMOFILIA
La hemofilia es una patologa de la cual todos
han escuchado algo, con diversos enfoques y
564
Gen y FVIII
El gen del factor VIII est localizado en la regin
distal del brazo largo del cromosoma X a nivel
de la banda Xq28. Tiene una longitud de 186
kb y presenta 25 intrones y 26 exones. El gen
codifica un mRNA de 9 kb, que traduce una
protena de 2351 aminocidos (Aa), que
incluyen un pptido seal de 19 Aa y una
protena madura de 2332 Aa. La estructura
primaria del FVIII muestra 3 tipos distintos de
dominios incluyendo una regin triplicada de
aproximadamente 330 Aa (dominios A), una
regin nica de 980 Aa (dominio B) y una regin
carboxi-terminal duplicada de 150 Aa (dominios
C), las que estn en el siguientes orden:
NH2.A1-A2-B-A3-C1-C2.COOH (ver captulo
20).
Alteraciones genticas
Las alteraciones genticas descritas en hemofilia
A incluyen sustituciones nucleotdicas
puntuales,
deleciones,
inserciones,
duplicaciones e inversiones:
565
Alteraciones genticas
566
2.3. Diagnstico
El diagnstico de hemofilia debe estar basado
en una cuidadosa y exhaustiva anamnesis pasiva
y activa. El antecedente clnico prima sobre los
resultados de exmenes bsicos de laboratorio
de coagulacin. Slo la cuantificacin del factor
deficiente y los estudios complementarios,
como funcin plaquetaria y otros, permiten
establecer un adecuado diagnstico diferencial
con otros sndromes hemorragparos.
Los elementos anamnsticos a considerar son
los siguientes:
a) Todo sangrado desproporcionado a la causa
que lo origin, amerita investigacin acusiosa.
Debe tenerse presente que los sangrados
espontneos no existen; al trauma subliminal
no se le adjudica adecuadamente su real valor.
Por lo anterior, las actividades de la vida diaria
son un trauma permanente, incluido el estrs
patolgico en el mbito psquico o social, que
juega un importante rol predisponente o
agravante.
b) Hay que considerar cuidadosamente la
pr esencia de equmosis, hematomas,
hemartrosis, epistaxis, alveolorragias postextraccin dentaria, hematuria, sangrado
quirrgico inmediato o tardo de cualquier
magnitud, sin relacin a la complejidad del
cuadro clnico o la tcnica utilizada. El sangrado
exagerado en las mujeres de la familia,
objetivado su historia gineco-obsttrica, como
menstruaciones, abortos, partos, cesreas o la
magnitud del sangrado en las primeras
relaciones sexuales tienen gran valor predictivo.
Hemofilia moderada
Hemofilia leve
Generalmente entre
el 1-5%
Generalmente 5%
Causas de
sangrados
Frecuencia de
sangrados
Aproximadamente 1 vez al
mes
Desarrollo de
hemartrosis
Podra presentar
Raramente
567
568
569
=
=
=
=
=
50 kg
40%
50 x 40 = 2.000 unidades de factor
1.000 U.I. F VIII
2.000 U.I. F IX
570
571
Figura 22-1. Estructura del FVW. Se indican los dominios estructurales y los sitios de unin para diferentes molculas.
572
573
d) EvW tipo 2N
En la tabla 22-2 se muestra la clasificacin
revisada de la EvW.
574
Caractersticas
2A
2M
2B
2N
3.3. Clnica
Los sntomas ms comunes en la EvW son las
hemorragias mucocutneas, siendo ms
frecuentes la epistaxis y la menorragia,
reflejando el defecto caracterstico en la
adhesin plaquetaria. Otr os sntomas
hemorrgicos tambin frecuentes son
equimosis, hemorragia luego de pequeos
cortes o heridas leves y sangrado gingival. La
hemorragia posterior a extracciones dentales es
comn. La expresin clnica de la EvW es
usualmente leve en el tipo 1 y aumenta en los
tipos 2 y 3. Sin embargo, la severidad de las
manifestaciones hemorrgicas puede variar,
incluso dentro de la misma familia, y a travs
del tiempo en un mismo individuo. Esto puede
deberse a la variable penetrancia y expresividad
de la enfermedad.
575
576
3.5. Tratamiento
577
578
de enlaces consanguneos.
Se han descrito mutaciones y deleciones en los
genes que codifican para ambas subunidades,
aunque con mayor frecuencia en el gen que
codifica para la subunidad A.
579
580
LECTURAS SUGERIDAS
Hemofilias
581
582
583
584
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
ALTERACIONES HEMORRAGPARAS
ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIN
Patricia Fardella B. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin
2. Coagulacin intravascular diseminada
2.1. Tipos de CID
2.2. Etiologas
2.3. Elementos que gatillan la CID
2.4. Eventos fisiopatolgicos
2.5. Caractersticas clnicas
2.6. Laboratorio
2.7. Criterios diagnsticos
2.8. Tratamiento
3. Deficiencia de vitamina K
3.1. Causas de deficiencia de vitamina K
3.2. Diagnstico
3.3 Tratamiento
3. Alteraciones hemostticas en enfermedades hepticas
4.1. Enfermedades hepticas y fisiopatologa de la hemostasia
4.1.1. Hepatitis aguda
4.1.2. Enfermedad heptica crnica
4.1.3. Colestasia
4.1.4. Enfermedad heptica neoplsica
4.1.5. Cirugas
4.1.6. Trasplante heptico
4.2. Laboratorio
4.3. Tratamiento
5. Inhibidores adquiridos de la coagulacin
5.1. Inhibidores de factor VIII
5.1.1. Clasificacin
5.1.2. Caractersticas
5.1.3. Deteccin
5.1.4. Tratamiento
5.2. Inhibidores de factor IX
5.3. Inhibidores de factor XI
5.4. Inhibidores de factor V
585
23
Resumen
Los trastornos hemorragparos adquiridos de la coagulacin son varios y pueden estar asociados
a enfermedades sistmicas o a la presencia de anticuerpos que inhiben a los factores de coagulacin.
En este captulo se describirn los fundamentos fisiopatolgicos, caractersticas clnicas, hallazgos
de laboratorio y aspectos bsicos del tratamiento de los trastornos ms importantes de este tipo:
coagulacin intravascular diseminada (CID), deficiencia de vitamina K, alteraciones hemostticas
en enfermedades hepticas, e inhibidores adquiridos de la coagulacin.
Para entender este captulo se requiere conocimiento previo de los sistemas de la coagulacin y
sistemas fibrinoltico (captulo 20), algunos aspectos de hemostasia primaria (captulo 19) y pruebas
de laboratorio de hemostasia (captulo 31).
1. INTRODUCCIN
Los desrdenes adquiridos de la coagulacin
corresponden a diferentes tipos de trastornos
de la hemostasia, los cuales pueden estar
asociados a enfermedades sistmicas o la
presencia de anticuerpos que actan como
inhibidores de los factores de coagulacin. Sin
embargo, considerando su relevancia clnica y
la gravedad que, en general, ellos involucran,
los grandes sndromes adquiridos ms
importantes son la coagulacin intravascular
diseminada (CID) y los trastornos producidos
en la enfermedad heptica.
La CID es un trmino utilizado para describir un
sndr ome de activacin anor mal de la
coagulacin que resulta en generacin
exagerada de trombina, lo cual condiciona un
consumo de las protenas anticoagulantes
naturales, de los factores de coagulacin y
activacin de la fibrinolisis. Todo lo anterior tiene
como traduccin clnica un sndrome
hemorrgico y de tr ombosis de la
microcirculacin que va a perpetuar el dao
orgnico que pasa a ser mltiple y puede
ocasionar la muerte.
La enfermedad heptica tambin condiciona
alteraciones mltiples de la coagulacin,
considerando que el hgado es uno de los
principales rganos que intervienen en la
sntesis y degradacin de protenas. En
presencia de dao heptico se afectan tanto la
hemostasia
primaria,
secundaria,
anticoagulantes naturales y fibrinolisis, como
consecuencia de deficiencias de mltiples
factores de la coagulacin (Factores vitamina K
586
2.2. Etiologas
La CID se ha asociado a mltiples entidades
clnicas bien definidas, las que se mencionan a
continuacin:
587
588
589
Recuento de plaquetas
Fibringeno
PDF
Factor V
Factor VIII
Lisis de euglobulinas
Test sulfato de protamina
CID aguda
descompensada
CID crnica
Fibrinolisis
primaria
Negativo
Positivo
-N
-N-
-
--
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
590
2.8. Tratamiento
Los aspectos fundamentales del tratamiento de
la CID son los siguientes:
a) Control de la causa. Es uno de los elementos
ms importantes ya que la exposicin
prolongada a agentes desencadenantes puede
agravar la CID. La eliminacin de la causa de la
CID puede ser rpida en las pacientes
obsttricas, a travs de una cesrea o la
evacuacin uterina. En el paciente crtico
cursando una sepsis grave, debe realizarse un
rpido control de la infeccin y del compromiso
hemodinmico a la que ella conduce. Las
fracturas deben ser estabilizadas y los tejidos
necrticos retirados.
b) Minimizar la lesin endotelial. Se debe
detener el proceso inflamatorio local. El
tratamiento del shock en la restauracin de la
microcirculacin se refiere a corregir la actividad
proteoltica local y de la liberacin precoz de
mediador es inflamatorios por medios
farmacolgicos.
591
3.2. Diagnstico
3. DEFICIENCIA DE VITAMINA K
La vitamina K fue descubierta en 1929 y ella
juega un rol importante en la coagulacin ya
que interviene en la carboxilacin de las
protenas de la coagulacin como son los
factores II, VII, IX y X, y las protenas C y S que
son anticoagulantes naturales.
La vitamina K produce carboxilacin del
cido glutmico transfor mndolo en carboxiglutmico, a travs de una enzima
carboxilasa que es vitamina K dependiente (ver
captulo 20). La vitamina K se transforma en
epxido-vitamina K, la cual a travs de una
epxido reductasa vuelve a transformarse en
vitamina K, para continuar el ciclo. La accin de
la epxido reductasa es bloqueada por la
warfarina (anticoagulante oral) produciendo una
acumulacin de la forma epxica.
592
593
594
4.1.3. Colestasia
4.1.5. Cirugas
4.2. Laboratorio
En pacientes con dao heptico crnico la
evaluacin de la hemostasia debe ser completa,
no basta con realizar recuento de plaquetas, TP
y TTPA, ya que stos pueden cursar con CID
crnica, hiper fibrinolisis primaria y
disfibrinogenemia.
El recuento de plaquetas puede estar
disminuido. El TP y TTPA estn frecuentemente
prolongados por la disminucin de todos los
factores de la coagulacin (excepto FVIII). La
administracin de vitamina K muchas veces
logra algn grado de correccin del TP; si no
hay correccin la alteracin se debe atribuir al
dao heptico. Como los factores V y VII son
sintetizados por el hgado, pero slo el FVII es
vitamina K dependiente, una disminucin de
595
596
5.1.1. Clasificacin
Una forma de cuantificar los inhibidores es
determinando las unidades Bethesda (UB) o bien
las unidades Oxford (1 UB = 1.21 U Oxford). 1
UB de actividad de inhibidor es la que disminuye
el TTPA en un 50% del basal.
5.1.3. Deteccin
Se sospecha la presencia de inhibidores cuando
en un paciente hemoflico el cuadro clnico se
hace ms severo, no responde bien a la terapia
de reemplazo y requiere mayores dosis de
terapia para estabilizarse.
5.1.4 Tratamiento
Para el tratamiento de la presencia de
inhibidores de FVIII se utilizan dos estrategias:
(a) Prevenir la formacin de inhibidores por
induccin de tolerancia; la que se puede lograr
con exposiciones precoces y continuas a FVIII,
y (b) Bloquear las clulas T que intervienen en
la formacin de inhibidor.
5.1.2. Caractersticas
Los inhibidores son de origen oligoclonal. En
general son de clase IgG y menos
frecuentemente IgM.
El factor VIII es una protena que contiene una
cadena pesada y una liviana con diferentes
dominios (A1-A2- B- A3- C1- C2) (ver captulo
20). En general los anticuerpos estn dirigidos
contra los ubicados en las regiones A2 y C2.
597
598
Levi, M., De Jonge, E., Van der Poll, T., Ten Cate,
H. Advances in the understanding of the
pathogenetic pahways of disseminated
intravascular coagulation result in more insight
in the clinical picture and better management
strategies. Semin Thromb Hemost
2001;27:569-75.
599
600
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
TROMBOFILIAS
Jaime Pereira G., Guillermo Conte L. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin
2. Trombofilias hereditarias
2.1. Deficiencia de antitrombina III
2.2. Deficiencia de protena C
2.3. Deficiencia de protena S
2.4. Factor V Leiden y resistencia a la protena C activada
2.5. Mutacin G20210A del gen de la protrombina
2.6. Disfibrinogenemias hereditarias
2.7. Deficiencia hereditaria de factor XII
3. Trombofilias adquiridas
3.1. Sndrome antifosfolpidos (SAF)
3.1.1. Anticuerpos antifosfolpidos
3.1.2. Antgenos
3.1.3. Patognesis
3.1.4. Clnica
3.1.5. Diagnstico
3.1.6. Tratamiento
3.2. Cncer
3.2.1. Molculas procoagulantes
3.2.2. Sistema fibrinoltico
3.2.3. Citoquinas
3.2.4. Interacciones celulares
3.3. Sndromes mieloproliferativos
3.4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
3.5. Sndrome nefrtico
4. Trombofilias por mecanismo mixto
4.1. Hiperhomocisteinemia
4.1.1. Patogenia
4.1.2. Diagnstico
4.2. Aumento de los niveles de factores de la coagulacin
5. Estrategia diagnstica
601
24
RESUMEN
La trombofilia se ha definido como una condicin que predispone a la trombosis, como consecuencia
de factores genticos, adquiridos o ambos.
Entre los factores genticos que predisponen a la trombosis se encuentran las deficiencias de
protenas anticoagulantes naturales tales como antitrombina III, protena C y protena S, y el aumento
de funcin de algunos factores de la coagulacin (factor V Leiden y protrombina G20210A). Todos
estos defectos presentan una mayor tendencia a la trombosis venosa la cual es de grado variable
dependiendo del tipo de deficiencia.
La trombofilia adquirida comprende una serie heterognea de defectos que a pesar de su inequvoca
asociacin con un estado de hipercoagulabilidad, su patogenia es mayormente desconocida. Las
trombofilias adquiridas de mayor relevancia clnica, ya sea por su gravedad o frecuencia incluyen el
sndrome antifosfolpido, las enfermedades malignas, el sndrome nefrtico y enfermedades de la
clula troncal hematopoytica.
Existen algunas condiciones clnicas que predisponen a la trombosis cuyo origen es por un
mecanismo mixto no habindose aclarado el grado de contribucin de factores genticos o
adquiridos. Dos ejemplos de estas condiciones lo representan la hiperhomocisteinemia y el aumento
en la concentracin de algunos factores de la coagulacin.
La investigacin de laboratorio de las trombofilias debe estar enfocada hacia a aquellos pacientes
en los cuales la probabilidad de obtener un resultado positivo es mayor o los hallazgos signifiquen
un cambio en la conducta teraputica.
1. INTRODUCCIN
El trmino trombofilia fue utilizado por primera
vez por Egeberg en el ao 1965 en la descripcin
de una familia con tendencia a la trombosis, en
la que se demostr un dficit de antitrombina III.
Posteriormente esta definicin se ha ampliado,
incluyendo a cualquier paciente que presente una
tendencia anormal a desarrollar fenmenos
trombticos. El diagnstico inicial de trombofilia
se hace inicialmente sobre bases clnicas cuando
el paciente presenta una o ms de las
caractersticas que se muestran en la tabla 24-1.
Entre los pacientes que se presentan
602
Trombofilias adquiridas
Factor V Leiden
Mutacin G20210A del gen de protrombina
Deficiencia de antitrombina III
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Disfibrinogenemia
Deficiencia de factor XII
Sndrome antifosfolpido
Cncer
Sndromes mieloproliferativos
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Sndrome nefrtico
2. TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
La trombofilia hereditaria se podra definir como
una tendencia al tromboembolismo venoso,
determinada genticamente. Los defectos
dominantes o combinaciones de defectos leves,
se pueden presentar a edades tempranas, en
forma recurrente y con historia familiar. Rasgos
leves pueden descubrirse slo por estudio de
laboratorio. Los defectos genticos que
predisponen a la trombosis no inducen un riesgo
permanente o continuo, sino que bajan el
umbral frente a las interacciones con el medio
ambiente. El trmino trombofilia hereditaria
reconoce la existencia de un defecto gentico
que predispone a la trombosis; sin embargo,
debido a la naturaleza episdica de los eventos
trombticos, ste requiere interactuar con otro
factor (gentico o adquirido) para precipitar la
enfermedad clnica.
603
604
K para su sntesis.
Muy raramente, recin nacidos pueden
desarrollar un cuadro de prpura fulminans en
asociacin a niveles de PC menores de 1%,
como resultado de un defecto homocigoto o
doble heterocigoto en el gen de la PC.
La deficiencia de PC es un desorden
heterogneo y se presenta de dos formas desde
el punto de vista fenotpico. La deficiencia tipo
I en que la actividad y el nivel de antgeno de la
protena muestran un disminucin concordante.
El tipo II se caracteriza por una disminucin de
la actividad con antgeno normal, lo que traduce
una molcula de PC anormal.
El gen que codifica para la PC se ha localizado
en el cromosoma 2q13-q14, tiene un tamao
de alrededor de 11 kb y comprende 9 exones.
La base de datos actualizada del gen contiene
los registros de sobre 160 mutaciones diferentes
que r esultan en deficiencia tipo I o II.
Sorprendentemente cerca del 60% de las
mutaciones que causan un defecto tipo I son
missense y alrededor de un tercio ocurre en
dinucletidos CpG. En este caso probablemente
el cambio de aminocido lleva a alteracin en
la interaccin intramolecular con defectos de
plegamiento y degradacin intracelular
acelerada. Las mutaciones missense en los
defectos tipo II estn localizados
preferentemente en zonas relevantes para la
La prevalencia de la deficiencia de PS en la
poblacin general es desconocida aunque se
estima como muy baja. Un estudio mostr una
prevalencia de deficiencia de PS en la poblacin
escocesa entre 0.03% y 0.13%. En trombosis
venosa familiar, la prevalencia del defecto se
605
606
607
608
3. TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS
La trombofilia adquirida es un factor de riesgo
especfico de tromboembolismo venoso, el que
comparado con aquellos que no lo presentan es
bajo en relacin a otros factores adquiridos de
mayor frecuencia. Esto se resume en la tabla 24-3.
Riesgo relativo
5-200
50
Trombofilia adquirida
Anticuerpos antifosfolpidos
Anticuerpos anticardiolipinas elevados
Inhibidores no especficos (ej. anticoagulante lpico)
Cncer
Enfermedad mdica mayor con hospitalizacin
Edad
> 50 aos
> 70 aos
Embarazo
Terapia estrognica
Contraceptivos orales
Terapia reemplazo hormona
Moduladores de receptores de estrgeno selectivo
Tamoxifeno
Raloxifeno
Obesidad
Mixto (hereditario, adquirido)
Hiperhomocisteinemia
2
10
5
5
5
10
7
5
2
5
3
13
3
609
610
3.1.2. Antgenos
Los anticuerpos aFL deben su nombre al hecho
que hasta hace algunos aos se crea que
reconocan fosfolpidos aninicos. Actualmente
se sabe que en realidad tienen especificidad
contra algunas protenas con afinidad por dichos
fosfolpidos. Varias protenas han sido descritas
como blanco de anticuerpos aFL, entre ellas:
2GPI, protrombina, protena C, protena S,
anexina V, kiningeno de alto y bajo peso
molecular, trombomodulina, factor V y factor VII.
611
612
2GPI. Varias
Unin de los anticuerpos anti-
investigaciones han permitido establecer
que los anticuerpos aCL presentan
especificidad contra eptopos crpticos
ubicados en el primer y cuarto dominios de
la pr otena y que se expresan como
consecuencia de un cambio conformacional
de la 2GPI al unirse sta a fosfolpidos
aninicos, formando el complejo 2GPI-FL
aninico (figura 24-2).
3.1.3. Patognesis
Normalmente los fosfolpidos hexagonales de
las clulas endoteliales estn unidas a protenas
de unin a fosfolpidos, como 2 GPI y
protrombina. Cuando se desencadena un SAF,
estas protenas de unin a fosfolpidos aninicos
dejan de estar unidas a las clulas endoteliales,
ya que stos son ocupados por anticuerpos aFL,
o sus niveles plasmticos disminuyen.
Existen diversos mecanismos que influyen en
su patognesis del SAF, ya sea por interferencia
en los sistemas de anticoagulantes naturales,
en el endotelio vascular, en las plaquetas, en
2GPI
Figura 24-1. Unin de los anticuerpos anti-
o Deficiencia de PS.
Disminucin de la actividad de la
antitrombina III, ya sea porque algunos
613
3.1.4. Clnica
Los pacientes con SAF pueden presentar
tromboembolismo arterial o venoso espontneo que
puede comprometer cualquier localizacin u rgano.
Esta trombosis se observa en un 30% de los pacientes
con anticuerpos aFL. Se estima una incidencia de
2,5 eventos trombticos por 100 pacientes/ao, de
ellos 2/3 son venosas y 1/3 arteriales.
No existen diferencias clnicas en cuanto a que
el SAF sea primario o secundario. Su
sintomatologa se relaciona con la naturaleza y
tamao del vaso comprometido, y de su
agudeza o cronicidad, presentndose a veces
con escasos sntomas.
De acuerdo al tamao del vaso afectado,
determinar una insuficiencia de un rgano que
tendr dos orgenes: una microangiopata
tr ombtica o isquemia secundaria a
tromboembolismo.
La trombosis venosa es la manifestacin ms
frecuente del SAF, especialmente de extremidades
inferiores; en seguimiento de 6 aos flucta de
un 29-55% de los pacientes, de los cuales ms de
la mitad presentan embolia pulmonar. Las
trombosis aparecen en forma espontnea, o por
factores predisponentes: reposo, traumas, ciruga,
anticonceptivos orales, etc.
Las trombosis arteriales son menos frecuentes
y se manifiestan como isquemia o infarto. El
cerebro es el rgano ms comprometido (50%)
en la forma de accidente vascular o crisis
614
Manifestaciones endocrinas
Se ha descrito infarto de la glndula suprarrenal
o insuficiencia y necrosis de glndula pituitaria
o insuficiencia de ella.
Manifestaciones hematolgicas
Las manifestaciones hematolgicas del SAF
incluyen: anemia hemoltica, SHU, PTT y CID en
casos de SAF catastrfico. Las complicaciones
hemorrgicas son muy raras ya que, en general,
la trombocitopenia es moderada en un 20-40%
de los pacientes; se ha observado la presencia
de anticuerpos antiglicoprotenas plaquetarias
(GPIIb-IIIa o GPIb-X) o sensibilizacin de las
membranas plaquetarias activadas por
anticuerpos aFL y secuestro de las plaquetas de
la circulacin.
Manifestaciones renales
Depender del tipo de vaso afectado, si es de
grandes vasos puede desencadenar trombosis
de la vena o arteria renal, infarto renal,
hipertensin, insuficiencia renal aguda o crnica,
proteinuria, hematuria o sndrome nefrtico. Si
el evento trombtico se presenta a nivel de
capilares, arteriolas o vnulas se puede observar
insuficiencia renal aguda que a menudo requiere
dilisis o microangiopata tr ombtica
semejando SHU, PTT o hipertensin. Se ha
descrito infarto de prstata y testculo
secundario a SAF.
Manifestaciones cutneas
La lvido reticularis se observa en un 11-22%
de los pacientes y se debe a trombosis capilar
que determina una stasis vascular cutnea
caracterizada por un moteado ciantico de la
piel. Esta trombosis puede manifestarse adems
como hemorragia, prpura necrosante o
gangrena perifrica.
Manifestaciones miscelneas
Necrosis avascular sea o perforacin del
septum nasal.
Manifestaciones pulmonares
El SAF puede deter minar una trombosis
espontnea de los vasos pulmonares, o
manifestarse como una hipertensin pulmonar,
embolia pulmonar, hemorragia alveolar o
sndrome de distress respiratorio agudo.
SAF catastrfico
El SAF catastrfico se define como un cuadro
clnico que compromete al menos tres sistemas
del organismo en un perodo de das o semanas
con evidencias histopatolgicas de oclusiones
mltiples de vasos grandes o pequeos. En 2/
3 son mujeres jvenes cercanas a los 40 aos y
se caracteriza por una tormenta trombtica con
tromboembolismo venoso masivo, con
insuficiencia respiratoria, AVC, alteracin de
enzimas hepticas, dao renal, insuficiencia
suprarrenal y reas de infarto en piel. La mayor
parte de los casos son SAF primario y una minora
tienen LES u otras enfermedades autoinmunes
Manifestaciones oftalmolgicas
La expresin oftalmolgica del SAF puede
expresarse como trombosis de la vena central
de la retina (TVCR) y de la arteria retinal, y
amaurosis fugaz y retinitis.
Manifestaciones gastrointestinales
El tr omboembolismo de grandes vasos
615
616
b) Criterios de Laboratorio
Los dos criterios de laboratorio son la presencia
y persistencia de anticuerpos aCL o AL.
Los anticuerpos aCL deben ser de clase IgG
y/o IgM, y estar presentes en ttulos medios o
altos medidos por ELISA dependiente de 2GPI.
en dos o ms ocasiones en un periodo mnimo
de 6 semanas. No estn incluidos los
anticuerpos aCL IgA, anti-2GPI y anticuerpos
aFL contra fosfolpidos diferentes a CL como
fosfatidilserina o fosfatidiletanolamina o contra
otras protenas como protrombina, anexina V,
PC o PS. En el ELISA aCL de fase slida, la CL
se fija en pocillos de la microplaca donde
formar complejo con la 2GPI presente en el
suero fetal bovino utilizado en la prueba y en el
suero en estudio (donde tambin podra existir
anticuerpos aCL). Luego se agrega un segundo
anticuerpo (ej. anti-IgG) conjugado con una
enzima (generalmente fosfatasa alcalina) y
finalmente la reaccin se revela agregando el
sustrato adecuado.
La presencia de AL detectado en la sangre en
dos o ms ocasiones en un perodo de seis
semanas. EL AL, determinado con plasma
pobre en plaquetas, debe ser detectado en las
siguientes etapas: (a) Prolongacin de una
prueba de coagulacin dependiente de
fosfolpidos (tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPA), tiempo de coagulacin con
Kaolin (KCT), tiempo de veneno de vbora
Russel diluido (DRVVT), tiempo de protrombina
diluido (dTP) o tiempo de textarin; se
recomienda utilizar dos pruebas de distinta fase:
ej. va intrnseca: KCT y va extrnseca: dTP); (b)
Despus de repetir la prueba de coagulacin
usando una mezcla (1:1) de plasma en estudio
y plasma normal, se mantiene alterada; (c)
acortamiento o correccin de la prueba de
coagulacin prolongada al agregar un exceso
de fosfolpidos (lisado de plaquetas). Se deben
excluir otras alteraciones de la coagulacin
(inhibidor de Factor VIII o heparina).
3.1.6. Tratamiento
Las recomendaciones teraputicas actuales para
el SAF se basan en estudios observacionales de
la asociacin de anticuerpos aFL y trombosis,
especialmente trombosis recurrente.
Considerando que sus manifestaciones son
fundamentalmente de trombosis arteriales o
venosas el tratamiento est centrado en el uso
de anticoagulantes. En su fase aguda se indica
3.2. Cncer
En ocasiones el AL prolonga el TP y es difcil el
control de TACO, sin embargo el uso de una
tromboplastina insensible al AL puede ser de
utilidad.
617
618
3.2.3. Citoquinas
Las clulas tumorales tienen la capacidad de
producir una serie de mediadores inflamatorios
que pueden producir efectos procoagulantes
importantes sobre el endotelio vascular. Por
ejemplo, el factor de necrosis tumoral- (TNF)
y la interleuquina-1 (IL-1) inducen la
expresin de FT sobre las clulas endoteliales y
disminuyen la expresin de la protena
anticoagulante trombomodulina, fenmenos
que transfor man el endotelio nor mal
antitrombtico en uno protrombtico. La
secrecin por las clulas tumorales del factor
de crecimiento vascular y endotelial (VEGF)
induce aumento de la permeabilidad vascular y
juega un papel fundamental en la
neovascularizacin del tumor.
619
4.1. Hiperhomocisteinemia
La homocisteina es un aminocido intermedio
620
Figura 24-3. Metabolismo de la homocistena. PLP, Piridoxal-5-fosfato; FAD, Flavin Adenin Dinucletido.
4.1.1. Patogenia
Los mecanismos por los cuales la
hiperhomocisteinemia induce aterognesis y
trombognesis no se encuentran totalmente
dilucidados. Estudios in vivo en animales han
demostrado que la homocistena causa
descamacin endotelial, proliferacin de clulas
musculares lisas y engrosamiento de la ntima.
Estudios in vitro han encontrado que el dao
por homocistena requiere cobre y oxgeno y
es pr evenido por catalasa pero no por
superxido dismutasa, sugiriendo que el
perxido de hidrgeno sera responsable del
dao de la clula endotelial. Otros efectos de la
homocistena sobre los vasos sanguneos y
sistema hemosttico incluyen: dao directo de
la clula endotelial a travs de la oxidacin del
colesterol LDL. Inhibicin de la expresin de
trombomodulina y la activacin de PC y
supresin de la expresin de heparan sulfato,
y aumento de la unin a lipoprotena a fibrina.
De esta manera se altera el mecanismo de los
anticoagulantes naturales y se disminuye la
respuesta fibrinoltica. Es importante sealar que
la mayora de los estudios sobre los efectos in
vitro de la homocistena se han demostrado
usando concentraciones muy altas de sta, al
menos un orden de magnitud superior a la
concentracin plasmtica.
621
622
5. ESTRATEGIA DIAGNSTICA
LECTURAS SUGERIDAS
Trombofilias hereditarias
623
624
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
25
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
Jorge Aldunate O. y Mara Jess Vial C.
1. Introduccin
2. Frmacos antiplaquetarios
2.1. Mecanismo de accin de los antiplaquetarios
2.2. Uso de pruebas de laboratorio para el control del
tratamiento con antiplaquetarios
2.3. Bases farmacolgicas de los frmacos antiplaquetarios
2.3.1. cido acetilsaliclico
2.3.2. Clopidogrel
2.3.3. Dipiridamol
2.3.4. Eptifibatide
2.3.5. Ticlopidina
2.3.6. Tirofiban
3. Anticoagulantes
3.1. Anticoagulantes parenterales: heparinas
3.1.1. Historia de las heparinas
3.1.2. Composicin qumica de la heparina
3.1.3. Mecanismo de accin de la heparina: Efecto sobre
la AT-III
3.1.4. Uso de pruebas de laboratorio para el control del
tratamiento con heparina
3.1.5. Farmacocintica de las heparinas
3.1.6. Efectos secundarios y reacciones adversas del uso
de heparinas
3.1.7. Contraindicaciones
3.1.8. Indicaciones teraputicas
4. Frmacos fibrinolticos
4.1. Proceso fibrinoltico
4.2. Uso mdico del proceso fibrinoltico
4.3. Frmacos anticoagulantes fibrinolticos disponibles en
Chile.
5. El futuro en el tratamiento antitrombtico
625
RESUMEN
La trombosis puede producir la obstruccin de un vaso sanguneo y est implicada en varias
enfermedades de alta morbimortalidad (infarto de miocardio, infarto cerebral, tromboembolismo
pulmonar). La respuesta hemosttica, es la sumatoria de eventos celulares y plasmticos. Ambos
tipos de procesos pueden ser afectados por frmacos que cuando previenen la formacin y el
crecimiento de un trombo, o cuando lisan un trombo existente, se les conoce como agentes
antitrombticos. Actualmente, existen tres clases de frmacos disponibles para uso clnico: los
agentes antiplaquetarios, los medicamentos anticoagulantes y las drogas trombolticas.
Los frmacos antiplaquetarios son un grupo de medicamentos que acta sobre la agregacin
plaquetaria, siendo el ms clsico el cido acetilsaliclico. Su accin se produce al inhibir
irreversiblemente el metabolismo de produccin del cido araquidnico de las plaquetas, evitando
su agregacin y por ende el crecimiento del trombo.
Los frmacos anticoagulantes evitan el crecimiento del trombo, siendo la heparina el anticoagulante
de uso parenteral ms utilizado, acta potenciando el efecto de la Antitrombina III, anticoagulante
natural y que tiene la capacidad de neutralizar algunos de los factores activados de la coagulacin,
fundamentalmente la trombina o factor II, el factor X activado, el factor IX activado y el factor XI
activado.
Los anticoagulantes orales pertenecen a dos grandes familias de drogas, las cumarinas y las
inandionas, siendo los ms utilizados, el acenocumarol y la warfarina. Su mecanismo de accin es
interferir en la sntesis de vitamina K, y por ello, afectando la produccin de los factores de la
coagulacin IX, X, VII, II, y de las protenas C y S, todos los cuales son dependientes de la vitamina
K. El objetivo principal del tratamiento anticoagulante oral es mantener niveles ptimos de
anticoagulacin para evitar episodios trombticos o recurrencias.
Los frmacos fibrinolticos activan la plasmina, proteasa que acta sobre las molculas de fibrina
que forman parte del cogulo y por tanto provocando su lisis y permitiendo la recanalizacin de
los vasos sanguneos que se encuentran obstruidos. Este tipo de tratamiento antitrombtico es el
nico tratamiento verdaderamente curativo, aunque tiene importantes riesgos hemorrgicos.
1. INTRODUCCIN
Alrededor de 1850, Rudolf Virchow, patlogo
alemn, postul dos trminos asociados a la
inflamacin de las venas, la trombosis y la
embolia. En una vena, localmente se podan
asociar tres elementos: (a) cambios en la pared
de los vasos por dao del endotelio, (b)
disminucin del flujo sanguneo (stasis
sanguneo) y (c) cambios en la sangre
(hipercoagulabilidad). Esta trada de elementos,
hoy conocida como la trada de Virchow, daban
cuenta de la generacin de un trombo venoso,
el cual si se soltaba y circulaba por la sangre,
se transformaba en un mbolo.
Hoy en da, se sabe que si se produce una
seccin de un vaso, se activa un conjunto de
clulas y protenas que transporta la sangre,
interactuando con la pared lesionada. Tales
elementos activados provocan la conversin de
la sangre, desde su estado lquido a una
sustancia slida (cogulo) que se deposita
626
627
Frmacos antitrombticos
La trombosis puede producir la obstruccin de
un vaso sanguneo y est implicada en varias
enfermedades de alta morbimortalidad (infarto
del miocardio, infarto cerebral, tromboembolismo
pulmonar). Actualmente, tres clases de
frmacos estn disponibles para ello: agentes
antiplaquetarios, frmacos anticoagulantes y
medicamentos trombolticos. Los primeros dos
grupos previenen la formacin y crecimiento
del trombo, mientras que el tercer grupo lisa el
trombo previamente existente. En este captulo
se describirn los aspectos ms relevantes sobre
estos tres tipos de frmacos.
2. FRMACOS ANTIPLAQUETARIOS
Las plaquetas participan en la hemostasis, pero
tambin en condiciones patolgicas de
tromboembolismo intravascular (ver captulo
19). La base de estos trastor nos, es la
agregacin plaquetaria, por eso esta etapa es
blanco de los frmacos que buscan evitar o
controlar la activacin plaquetaria en sitios sin
ruptura del endotelio.
628
629
2.3.2. Clopidogrel
2.3.4. Eptifibatide
2.3.3. Dipiridamol
630
2.3.5. Ticlopidina
La ticlopidina, luego de una administracin oral
de 250 mg, se absorbe rpidamente y alcanza
su peak plasmtico a las 2 horas; se absorbe
ms de un 80%. Presenta alta afinidad por las
protenas plasmticas y su metabolizacin
heptica es casi en un 100%. Se indica
principalmente, como alternativa a otros
agentes antiplaquetarios, en dosis de 250 500
mg da.
Las reacciones adversas ms observadas son:
Principio activo
Presentacin
Laboratorio
Agrastat
Tirofiban
Artevil
Clopidogrel
Comprimidos recubiertos de 75 mg
Drugtech
Ateroclar
Grageas de 250 mg
Drugtech
Cardioaspirina
Clorhidrato de
ticlopidina
cido acetilsaliclico
Bayer
Dipiridamol
Dipiridamol
Comprimidos microencapsulados
de 100 mg
Comprimidos de 75 mg
Ecotrin
cido acetilsaliclico
Integrilin
Eptifibatide
Persantin
Dipiridamol
Plaquetil
Grageas de 75 mg
Rider
Plavix
Clorhidrato de
ticlopidina
Clopidogrel
Comprimidos recubiertos de 75 mg
Sanofi-Synthelabo
Thrombo AS
cido acetilsaliclico
Merck
Ticinil
Dipiridamol
Ticlid
Clorhidrato de
ticlopidina
Sanofi-Synthelabo
631
Laboratorio Chile
GlaxoSmithKline
Schering Plough Essex
Boehringer Ingelheim
Labomed
3. FRMACOS ANTICOAGULANTES
Los frmacos anticoagulantes se agrupan en dos
tipos, parenterales y orales.
3.1. Anticoagulantes parenterales: heparinas
3.1.1. Historia de las heparinas
La heparina fue descubierta en 1916 por
McLean, aislndola del hgado (de ah su
nombre). Desde el principio se observ una
accin anticoagulante, permitiendo conservar
sangre sin que sta se coagulara. Se utiliz como
tratamiento anticoagulante por primera vez en
1938, en un tromboembolismo pulmonar y
desde entonces se crey que los efectos
anticoagulante-antitrombina y antitrombtico
iban ntimamente unidos, utilizndose las
pruebas de coagulacin (tiempo de coagulacin
en tubo y posteriormente TTPA y/o tiempo de
trombina) para controlar la dosis a administrar.
En un principio slo exista una sal sdica, lo
que obligaba a su administracin por va
endovenosa. La obtencin de una sal clcica a
inicios de los aos 1970 permite su uso
subcutneo y de esta forma su aplicacin como
profilaxis.
En 1980 se fracciona buscando evitar efectos
secundarios (trombocitopenia) y casualmente se
halla una fraccin que posee actividad
antitrombtica pero carece de la actividad
antitrombina.
3.1.2. Composicin qumica de la heparina
Se deben distinguir entre la heparina no
fraccionada o tradicional y la heparina
fraccionada o de bajo peso molecular.
Heparina no fraccionada
Es una sustancia natural, presente en todos los
vertebrados. Hallndose particularmente en el
hgado, pulmn e intestino de los mamferos.
En condiciones normales no existe heparina en
circulacin y su equivalente sera el sulfato de
heparn (un heparinoide), que se encuentra en
el endotelio, en contacto con la sangre y
contribuira a la no trombogenidad del endotelio
vascular.
La heparina no posee un peso molecular fijo ya
que est formado por mltiples cadenas de
pesos moleculares variables lo que le otorga
una gran heterogeneidad. Todas las cadenas
632
Heparina no fraccionada
Las heparinas no fraccionadas, actan
potenciando el efecto de la AT-III,
anticoagulante natural que tiene la capacidad
de neutralizar algunos de los factores activados
de la coagulacin, fundamentalmente la
trombina (factor IIa), el F-Xa, F-IXa y F-XIa.
633
634
3.1.7. Contraindicaciones
Se considera contraindicacin absoluta al
tratamiento heparnico: (a) cuadro
hemorragparo grave activo o la posible
aparicin de un cuadro hemorragparo, ya sea
gastrointestinal, intervencin neuroquirrgica,
accidente vascular reciente o la existencia de
una tr ombocitopenia severa y (b)
hipersensibilidad a las heparinas o presencias
de trombocitopenia secundaria a la heparina.
635
Heparina no fraccionada
Ciruga general y
Ciruga ortopdica
Tromboembolismo
venoso
Enfermedad coronaria
Angina inestable
Infarto agudo
miocardio
Trombolisis coronaria
Clexane
Fraxiparina
60 mg cada da
90 UI cada 12 horas
60 mg cada da
90 UI cada 12 horas
80 mg cada 12
horas
90 UI cada 12 horas
60 mg cada 12
horas
90 UI cada 12 horas
60 mg cada 12
horas
90 UI cada 12 horas
60 mg cada 12
horas
90 UI cada 12 horas
90 UI cada 12 horas
ev, endovenoso;
636
Factor II
Factor VII
Factor IX
Factor X
Protena C
Protena S
60
4-6
20-24
48-72
6
42
Acenocumarol
Warfarina
Nombres comerciales y
Laboratorio
que distribuye
Neo-sintrom (Novartis)
Presentacin
Comprimidos de 4 mg
Coarol (Andrmaco)
Isquelium (Rider)
637
Administracin
Absorcin
Concentracin plasmtica mxima
Fijacin protenas plasmticas
Duracin de efecto anticoagulante
Vida media
Biotransformacin
Eliminacin
Barrera hematoenceflica
Atraviesa barrera placentaria
Leche materna
Acenocumarol
Warfarina
Oral
Rpida, gastrointestinal
1 a 3 hrs.
98.7%
2 das
8 a 11 hrs.
Hgado y riones
Orina y heces
S
S
Indetectable
Oral *
Rpida, gastrointestinal
1 a 9 hrs.
97%
2 a 5 das
36 a 42 hrs.
Hgado y riones
Orina y heces
S
S
Indetectable
638
Alimento
T verde (infusin)
Perejil
Hoja de espinaca
Cscara de pepino
Cilantro
Bruselas
T negro (infusin)
Nabos
Berros
Brcoli
Lechuga
Salsa de soya
Cebollines
Mayonesa
Cscara de manzana verde
Coliflor
Palta
Poroto soya
Kiwis
La respuesta a los anticoagulantes orales est
influenciada por factores farmacocinticos y
metablicos, dentro de los cuales est su
mecanismo de accin y el metabolismo de la
vitamina K. La mayora de los pacientes que
estn en terapia anticoagulante oral estn
polimedicados y/o sufren otras enfermedades,
por ende pueden existir interacciones
farmacolgicas importantes. Estas interacciones
pueden producir aumento o disminucin de la
accin esperada del anticoagulante oral. Si la
interaccin aumenta el efecto del
anticoagulante, puede llevar a producir
sangramientos y si la disminuye puede
mantener el riesgo trombtico.
1428
540
400
360
310
308
262
251
250
238
210
193
190
81
60
57
40
47
25
639
Estreptoquinasa
Eutirox
Fenilbutazona
Fenoprofeno clcico
Fluoroquinolonas
Gemfibrozilo
Glucagn
Hidrato de cloral
Ibuprofeno
Indometacina
Isoniacida
Itraconazol
Ketoprofeno
Lovastatina
Meclofenamato
Metronidazol
Miconazol
Metil-tiouracilo
Neomicina
Omeprazol
Propafenona
Propil-tiouracilo
Pentoxifilina
Piroxicam
Propanolol
Propoxifeno
Quinina
Quinidina
Quinolonas
Salicilatos
Sulfinpirazona
Sulfonamidas
Sulindac
Tamoxifeno
Tetraciclinas
Tiazidas
Uroquinasa
Vacuna antigripal
Vitamina E
Corticosteroides
Colestiramina
Dicloxacilina
Griseofulvina
Mercaptopurina
Nafcilina
Rifampicina
Espironolactona
Trazodona
Sucralfato
Vitamina K
Disminuyen la respuesta
Alcohol (alcoholismo crnico)
Anticonceptivos orales
Azatioprina
Barbituratos
Carbamazepina
Ciclosporina
al
uso
de
No hemorrgicos
Necrosis drmica. Su ocurrencia es excepcional.
Aparece bruscamente entre el tercer y quinto
da de tratamiento y es causado por una extensiva
trombosis de vnulas y capilares del tejido
640
Efectos hemorrgicos
El efecto ms caracterstico y potencialmente
grave de los anticoagulantes orales es la
hemorragia. Segn su severidad pueden ser:
641
642
Rango
INR ptimo
2-3
2-3
2-3
2-3
Duracin
6-12 semanas
6 meses
Indefinido
3 - 6 meses
2-3
2-3
2-3
Indefinido
Indefinido
3 meses
2-3
2-3
3 meses
Indefinido
2-3
2-3
Indefinido
3 sem. preCV y
6 sem. postCV
Indefinido
Indefinido
Indefinido
Indefinido
Indefinido
Indefinido
Indefinido
3 meses
Indefinido
Indefinido
Indefinido
Indefinido
Indefinido
Indefinido
TVP, Trombosis venosa profunda; TEP, Tromboembolismo pulmonar; preCU, precardioversin; postCU, postcardioversin;
TIA, Accidentes isqumicos transitorios; AVE, Accidente vascular enceflico; FA, fibrilacin auricular; EEII, extremidades
inferiores.
643
644
645
646
LECTURAS SUGERIDAS
American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee on Management of
Patient with Valvular Disease). Guidelines for the
Management of Patients with Valvular Heart
Disease. ACC/AHA Practice Guidelines 19731984, 1998.
Ansell, J., Hirsh J., Dalen J., Bussey H., Anderson
D.R., Poller L., Jacobson A., Deykin D., Matchar
D. Managing Oral Anticoagulant Therapy.
Chest, 119: 22S-38S, 2001.
647
648
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
SECCIN V
LABORATORIO
649
650
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
26
1. Introduccin
2. Anticoagulantes
2.1. cido etilendiaminotetractico
2.2. Citrato de sodio
2.3. Heparina
3. Recoleccin de sangre perifrica
3.1. Sistemas de recoleccin de muestras
3.2. Tipos de puncin
3.2.1. Puncin venosa
3.2.2. Puncin capilar
3.3. Almacenaje y transporte
3.4. Frotis sanguneo
4. Obtencin de mdula sea
4.1. Aspirado de mdula sea
4.2. Biopsia de mdula sea
5. Tincin de May-Grnwald Giemsa
6. Unidades hematolgicas internacionales
7. Valores de referencia normal
651
RESUMEN
El estudio de la sangre perifrica (aspectos citolgicos y cuantitativos) es fundamental en la etapa
de diagnstico y control de la evolucin en las enfermedades hematolgicas. En algunas patologas
con compromiso de la mdula sea es necesario su estudio. Este captulo se refiere, en trminos
generales, a los procedimientos de coleccin de sangre (puncin venosa y puncin capilar) y
mdula sea (mielograma y biopsia de mdula sea), y a la tincin de hematologa clsica (tincin
de May Grnwald-Giemsa).
1. INTRODUCCIN
El estudio de la sangre perifrica y mdula sea
son procedimientos fundamentales en el
diagnstico y de control de la evolucin de las
enfer medades
hematolgicas.
Estos
procedimientos son dependientes de la calidad
de las muestras la cual debe ser recolectada,
identificada, transportada y almacenada
adecuadamente para no provocar hemlisis,
todo lo cual contribuir a un buen anlisis de la
muestra.
Este captulo revisa los aspectos ms
importantes sobre recoleccin de muestras de
sangre perifrica y de mdula sea, y la tincin
de hematologa clsica (tincin de May
Grnwald-Giemsa). Adicionalmente se incluyen
tablas con valores de referencia normal.
2. ANTICOAGULANTES
2.2. Citrato de sodio
Cuando la sangre se recibe en frascos sin
anticoagulantes sta se coagula dentro de los 5
a 10 minutos de recolectada la muestra. Luego
se produce la retraccin del cogulo liberndose
el suero (carece de plaquetas y factores de la
coagulacin) el que se emplea en estudio
bioqumicos.
Cuando se requiere obtener plasma (contiene
los factores de la coagulacin), estudiar algunas
propiedades de la sangre total o analizar
algunos de sus componentes celulares es
necesario agregar un anticoagulante. Es
importante el tipo de anticoagulante, la
concentracin del mismo y la relacin
sangre:anticoagulante; cuando sta es
incorrecta pueden ocurrir importantes errores.
652
653
654
655
Longitud
Masa
Tiempo
Corriente elctrica
Temperatura termodinmica
Intensidad lumnica
Cantidad de substancia
Metro
Kilogramo
Segundo
Amperio
Kelvin
Candela
Mol
656
m
Kg
s
A
K
cd
Mol
Tabla 26-2. Prefijos recomendados para los mltiplos y submltiplos de las unidades bsicas.
Factor
Prefijo
Smbolo
1012
109
106
103
102
101
10-1
10-2
10-3
10-6
10-9
10-12
10-15
10-18
Tera
Giga
Mega
Kilo
Hecto
Deca
Deci
Centi
Mili
Micro
Nano
Pico
Femto
Atto
T
G
M
K
H
D
d
c
m
n
p
f
A
Sistema clsico
Sistema SI
15 g/dL
45%
5 millones/mm3
86 3
30 g()
5.000/mm3
240.000/mm3
60.000/mm3
5 mm/hr
150 g/L
0.45*
5 x 1012/L (5T/L)
86 fL
30 pg
5 x109/L (5G/L)
240x109/L (240G/L)
60x109 (60G/L)
5 mm/h
* En el sistema SI, el hematocrito carece de unidad ya que sta corresponde al cociente L/L.
(T/L) = Tera-Hemates/L
(G/L) = Giga-leucocitos/L; Giga-plaquetas/L; Giga-reticulocitos/L
mm3 o L
657
Tabla 26-4. Tabla de conversin de las unidades clsicas al sistema SI de los principales
parmetros usados en hematologa
Parmetro
Concentracin de hemoglobina
Hematocrito
Recuento de hemates
VCM
HCM
Recuentos de leucocitos
Recuento de plaquetas
Reticulocitos
Bilirrubina srica
Sideremia
Fibringeno
cido flico
Transferrina
Vitamina B12
Unidades
clsicas
Factor de
conversin
Sistema SI
g/dL
%
Millones/mm3
3
g ()
x mm3
x mm3
x mm3
mg/dL
g/dL
mg/dl
mg/dl
mg/dl
pg/dL
10
0.01
1012
1
1
106
106
106
17.1
0.1791
0.02941
2.265
0.1136
0.7378
g/L
1012/L (T/L)
FL
Pg
109/L (G/L)
109/L (G/L)
109/L (G/L)
mol/L
mol/L
mol/L
mol/L
mol/L
mol/L
(T/L) = Tera-hemates/L
(G/L) = Giga-leucocitos/L; Giga-plaquetas/L; Giga-reticulocitos/L
Recuentos celulares
Clsicamente, el recuento de hemates, de
leucocitos y de plaquetas se ha expresado en
nmero de clulas por mm3 de sangre: hemates
(4.5-5.5 millones/mm3), leucocitos (5.00010.000/mm3) y plaquetas (150.00-350.000/
mm3). La primera modificacin para adaptar estas
expresiones al sistema SI fue emplear mltiplos
de 10 para expresar el nmero de clulas y
Hematocrito
La forma clsica de expresar el hematocrito
(Hto) en porcentaje (%) ha sido substituida por
las unidades correspondientes de acuerdo con
el sistema SI. Debido a que el Hto corresponde
a la relacin existente entre el volumen de
hemates y el de sangre total, su unidad resulta
de un cociente entre dos unidades de volumen
658
ndice eritrocitario
La adopcin del sistema SI ha supuesto tambin
un importante cambio en la expresin de los
resultados correspondientes al volumen
corpuscular medio (VCM), hemoglobina
corpuscular media (HCM) y concentracin de
hemoglobina corpuscular media (CHCM), si bien
Unidades
Hombres
Mujeres
g/L
140 - 175
0.38 - 0.52
4,5 - 5,9
123 - 153
0.35 - 0.47
4,1 - 5,1
Hemoglobina
Hematocrito
Hemates
VCM
HCM
CHCM
Reticulocitos
VHS
Plaquetas
Leucocitos
1012/L
fL
pg
g/L
mm/h
109/L
109/L
80 - 96
28 - 33
320 - 360
5 - 20
4-7
5 - 12
150 - 400
4.5 - 11.0
Leucocito
Edad
Totales
Lactantes-nios
Adultos
Basfilos
Lactantes adultos
<50
Eosinfilos
Lactantes adultos
<500
Baciliformes
Lactantes adultos
<500
Segmentados
Lactantes adultos
2.000 - 8.000
Linfocitos
3.000 - 10.000
7-14 aos
Adultos
2.000 - 8.000
1.500 - 6.000
Monocitos
Lactantes adultos
659
5.000 - 15.000
4.500 - 11.000
<1000
Tabla 26-7. Valores normales de parmetros de hierro, cido flico y vitamina B12
Parmetro
Unidades
Hombres
Mujeres
Hierro srico
g/dL
80 - 180
50 - 150
TIBC
Porcentaje de Saturacin
g/dL
%
Ferritina srica
ng/mL
cido flico
Vitamina B12
ng/mL
pg/mL
200 - 400
15 - 45
29 - 455
7 - 140
3.6 - 17.8
200 - 950
Mieloblastos
Promielocitos
Neutrfilos totales
Mielocitos
Juveniles
Baciliformes
Segmentados
Eosinfilos totales
Mielocitos
Juveniles
Baciliformes
Segmentados
Basfilos y mastocitos
Serie eritrocitaria total
Proeritroblastos
Eritroblasto basfilo
Eritroblasto policromtico
Eritroblasto ortocromtico
Linfocitos
Clulas plasmticas
Monocitos
Megacariocitos
Clulas reticulares
0.2 1.5
2.1 4.1
49.2 65
8.2 15.7
9.6 24.6
9.5 15.3
6.0 12
1.2 5.3
0.2 - 1.3
0.4 2.2
0.2 2.4
0 1.3
0 0.2
18.4 33.8
0.2 1.3
0.5 2.4
17.9 29.2
0.4 4.6
11.1 26.2
0.4 3.9
0 0.8
0 0.4
0 0.9
Razn mieloide:eritroide
1.5 - 3.3
Prueba
Tiempo de sangra
Tiempo de protrombina (TP)
Tiempo de trombina (TT)
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
Tiempo de coagulacin
Productos de degradacin del fibringeno (PDF)
660
Unidades
min
seg
seg
seg
min
g/ml
Valor normal
3 9,5
12 14
10 15
20 40
5 15
< 10
LECTURAS SUGERIDAS
Bandi, Z.L. Estimation, prevention and quality
control of carbon dioxide loosduring aerobic
sample processing. Clin Chem 27:1676, 1981.
Cabrera, M.E., Undurraga, M., Bertn, P.,
Quir oz, A.M., Surez, M., Romer o, M.,
Consultl, I., Labra, S., Palma, T., Maffioletti,
M., Merino, R., Daz, J., Pape, I., Liendo, F.,
Retamales, E. Recomendaciones para la
interpretacin del hemograma en morfologa
hematolgica. Subprograma de morfologa
hematolgica, Programa de evaluacin externa
de la calidad (PEEC). Instituto de Salud Pblica
de Chile, 2003.
661
662
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
27
1. Introduccin
2. Hemograma
2.1. Glbulos rojos
2.1.1. Anlisis cuantitativo
a) Hematocrito
b) Hemoglobina
c) Recuento de glbulos rojos
d) Constantes hematolgicas
e) Recuentos de reticulocitos
f) ndice ictrico
g) Velocidad de eritrosedimentacin
2.1.2.Anlisis citolgico
a) Alteraciones del tamao
b) Alteraciones del color
c) Alteraciones en la forma
d) Inclusiones intraeritrocitarias
2.2. Glbulos blancos
2.2.1. Anlisis cuantitativos
a) Recuento de leucocitos
b) Frmula leucocitaria
2.2.2. Anlisis cualitativo
a) Neutrfilos
b) Linfocitos
2.3. Plaquetas
2.3.1. Anlisis cuantitativo
a) Recuento de plaquetas
2.3.2. Anlisis citolgico
663
RESUMEN
El diagnstico de enfermedades hematolgicas requiere el estudio cuantitativo y cualitativo de las
clulas de sangre perifrica.
Entre los aspectos cuantitativos del hemograma se incluye, entre otras, las siguientes
determinaciones: recuento de glbulos rojos, recuentos de leucocitos totales y de subpoblaciones,
recuento de plaquetas.
Actualmente los recuentos pueden ser realizados con contadores celulares.
Los aspectos cualitativos se refieren a las caractersticas citolgicas de las tres lneas celulares.
El estudio de la mdula sea a travs de mielograma y/o biopsia es requerido para el diagnstico
de ciertas enfermedades hematolgicas, como por ejemplo las de tipo hipoplsticas y las infiltrativas.
1. INTRODUCCIN
2. HEMOGRAMA
(%)
SI
50-65
32-42
42-52
38-45
0.50-0.65
0.32-0.42
0.42-0.52
0.38-0.45
664
g/dL
g/L
Recin nacido
Lactante-nio
Hombre adulto
Mujer adulta
15-20
11-15
14-17,5
12,5-15, 0
150-200
110-150
140-175
125-150
d) Constantes hematolgicas
La relacin entre hematocrito y hemoglobina o
recuento de glbulos rojos permite obtener
ndices que ayudan a clasificar las anemias segn
el tamao y cromia de los glbulos rojos:
normocticas-normocromas, macrocticas y
microcticas-hipocromas. Las constantes ms
usadas son Volumen Corpuscular Medio (VCM)
y Concentracin de Hemoglobina Corpuscular
Media (CHCM). A continuacin se indican las
frmulas y valores normales de ambos ndices:
VCM:
665
e) Recuento de reticulocitos
Los reticulocitos son eritrocitos jvenes que
contienen remanentes de cido ribonucleico
(RNA), mitocondrias y ribosomas. Son teidos
con azul cresil brillante, el cual hace precipitar
los elementos antes mencionados. Se debe
evitar confundir los reticulocitos con cuerpos de
Heinz o cuerpos de Howell Jolly. Para hacer el
recuento de reticulocitos se hacen 2 frotis de
una mezcla de sangre con azul cresil brillante al
1% y se cuentan 1000 glbulos rojos en la zona
donde no se superponen, anotndose los
reticulocitos encontrados. Los glbulos rojos a
los que con el microscopio ptico se les
reconoce dos o ms partculas de color azul son
considerados reticulocitos. El porcentaje de
reticulocitos, por mtodo microscpico se
obtiene con la siguiente frmula:
Porcentaje de reticulocitos:
% reticulocitos corregido_______
Tiempo de maduracin de reticulocitos
desplazados, basado en el Hto, 2
666
g) Velocidad de eritrosedimentacin
La velocidad hemtica de sedimentacin (VHS)
es usada como apoyo al diagnstico y control
de la evolucin de las enfer medades
inflamatorias (Ejs: lupus eritematoso sistmico,
artritis reumatoidea) o infecciones (Ejs:
neumona, pielonefritis). El mtodo ms
aceptado por la ICSH es el del Westergren; ste
mide la tasa de sedimentacin de los glbulos
rojos en el plasma; es obtenida por medicin
de la distancia entre el menisco del plasma hasta
el lmite superior de la columna de los glbulos
rojos y se expresa en mm/hora. La VHS
depende de la cantidad de eritrocitos, contenido
plasmtico, y factores mecnicos y tcnicos.
Ciertas enfer medades pueden causar la
formacin de roleaux (pilas de monedas),
producto de alteraciones en las globulinas
sricas y el fibringeno plasmtico, situacin en
la que los eritrocitos tienden a aglutinarse
aumentando la VHS. En esta tcnica se usa
sangre anticoagulada con EDTA, la cual se diluye
con citrato de sodio 3.2% en una relacin 1:4.
Se debe asegurar que no existan cogulos en la
muestra, adems, el mesn en que se realiza el
examen no debe presentar vibracin, ni existir
altas temperaturas cerca del ensayo; si la
concentracin del anticoagulante es superior a
la recomendada disminuye la VHS. El uso de
heparina como anticoagulante aumenta la VHS.
La presencia de sickle cells y esferocitos
impiden la formacin de pilas de monedas,
disminuyendo la VHS. Los valores normales son
los siguientes: nios <10 mm/Hr, hombres <50
aos 4-7 mm/Hr, >50 aos <20 mm/Hr;
667
c) Alteraciones en la forma
Las alteraciones de la forma de los glbulos rojos
(poiquilocitosis) obedecen a diversas causas,
entre otras: diseritropoyesis, causas hereditarias
Figura 27-1. Alteraciones morfolgicas de los glbulos rojos. Fila superior de izquierda a derecha (Esferocito,
Dianocito y Esquistocito) y fila inferior en el mismo sentido (Dacriocito, Estomatocito y Crenocito).
668
669
b) Frmula leucocitaria
El extendido o frotis sanguneo, es un elemento
muy importante en la realizacin del hemograma.
Es posible obtener informacin con respecto a la
morfologa de las tres series sanguneas glbulos
rojos, leucocitos, y plaquetas. Adicionalmente,
el citohematlogo experimentado puede tener
una apreciacin sobre aspectos cuantitativos:
ndices hematolgicos, recuento de leucocitos y
recuento de plaquetas. Los frotis sanguneos y
su estudio deben cumplir ciertas condiciones para
que sean de utilidad: grosor, calidad de la tincin
y lugar del frotis donde se realiza la observacin.
En cuanto a su tincin se usa la de May Grnwald
- Giemsa (ver captulo 23, punto 5).
Basfilos
Eosinfilos
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
L)
Nmero absoluto (x103/
01
04
46 73
18 44
39
0 0.1
0 0.3
1.3 6.7
0.9 3.2
0.12 0.6
670
671
672
673
La
pr ogresiva
incorporacin
de
autoanalizadores al laboratorio hematolgico ha
logrado un mejoramiento, no slo en la rapidez
y precisin, sino tambin en la confiabilidad de
los resultados, orientado a la tipificacin de las
anemias, por cuanto junto a la concentracin
de hemoglobina, proporcionan en for ma
sistemtica otros parmetros eritrocitarios de
gran valor clnico, tales como el recuento de
hemates, el hematocrito y los valores
hematimtricos: VCM, HCM, CHCM, dispersin
de la hemoglobina (HDW) y rea de distribucin
del glbulo rojo (RDW). Si bien el empleo de
autoanalizadores hematolgicos ha mejorado
el diagnstico de las anemias, el anlisis de la
morfologa eritrocitaria mediante observacin
microscpica de un frotis de sangre perifrica
bien realizado y teido constituye todava un
procedimiento diagnstico fundamental, ms
an en algunas patologas eritrocitarias, como
por ejemplo en la esferocitosis hereditaria o en
la eliptocitosis congnita donde la observacin
morfolgica de los hemates constituye el
principal criterio diagnstico, de la misma
manera ocurre con la leucemia de clulas
vellosas. La presencia de nuevos parmetros
puede indicarnos la heterogeneidad de la
poblacin eritrocitaria, como lo es el RDW, o
los histogramas de distribucin que son
sumamente tiles para confirmar el grado de
anisocitosis en una primera parte, como
diagnstico diferencial de anemias en la
segunda (figura 27-3).
674
675
676
Tabla 27-4. Caractersticas citolgicas de consenso para serie linfoide para ser utilizadas en
informes de hemograma
Consenso
Nomenclatura
Equivalente
Cuadros hematolgicos
Tipo de cromatina
Cromatina madura
Condensada
Grumosa
Condensada en grumos.
Homogneo
No recomendados
Tipo de ncleo
Formas regulares
Reticular, semilaxa,
finamente dispersa, fina,
inmadura, granular
Picntico, dispersa, algodonosa, punteada,
hipercromtica, cuarteada, trazos lineales.
Redondo
677
No recomendados
Tipo de Nuclolo
Cantidad
Tamao
Visualizacin
No recomendados
Relacin ncleo/
citoplasma
Relacin
Tipo de citoplasma
Cantidad
Inclusiones
Forma
Hendido
Leucemia prolinfoctica.
LLA-L3, linfoma de clulas grande.
LLA-L1.
LMA, SMD.
LLC
LLA-L2
Linfoma de manto con caractersticas blsticas,
sndrome de Richter, leucemia prolinfoctica B,
linfoma difuso de clulas grandes B, LLA-L3
Nuclolo visible
Evidente, notorio.
LLA-L2
No visible
Ausente, indistinguible, poco LLA, LLC, linfoma de manto, linfoma esplnico
evidente (FAB),
de clulas vellosas, linfocito normal, linfocito
Escasamente visible.
normal, inmunocito, linfocito reactivo.
Muy pequeo, perifrico, no aparente, esbozo,
bien delineado, distintivo, poco notorio, uno o ms notorios.
LLA-L1, inmunocito
LLA-L2, infecciones virales
Escaso
Muy escaso
Regular cantidad
Abundante
Granulacin txica
Vacuolado
Agranular
Hipogranular
Cuerpos de dhle
Grnulos azurfilos
bastones de auer
Regular
Prolongaciones
citoplasmticas
Moderada cantidad
Borde irregular
Granulacin patolgica
Degranulado
Grnulos, granulaciones
678
Ubicacin
Normal, LLA
LLG, leucemia de clulas plasmticas,
Linfocito reactivo.
Centrocitoide
en mitosis
LLA
Basofilia leve
LLA-L1
Basofilia moderada Linfocitos reactivos
Basofilia intensa
Leucemia prolinfoctica T
Reborde hiperbasfilo Perifrica, borde citoplasmtico, Linfocitos reactivos.
contorno citoplasmtico.
Basfilo, marcadamente basfilo, discreta, profunda.
Borde hiperbasfilo, citoplasma hiperbasfilo
No recomendados
No consensuados
Elementos celulares
Indiferenciado
Restos de gmprecht
Blastos pequeos
Blastos medianos
Blastos grandes
Linfoide
Serie normal
LLA, LMA
Linfocito pequeo
6 10 m
11 15 m
16 25 m
Linfocito mediano
Linfocito grande
Linfoblasto
Prolinfocito
Linfocito reactivo
Activado, virocito, atpico.
Linfocitos tipo downey
Mieloide
Inmunoblasto
Inmunocito
Plasmoblasto
Plasmocito
Serie normal
Mieloblasto
Promielocito
Mielocito
Juvenil
Baciliforme
Neutrfilo
Eosinfilo
Basfilo
Monoblasto
Promonocito
12-15
Serie mieloide
normal
15-20 m
16-25 m
12 a 18 m
10 - 15 m
12-14 m
12-14 m
12-14 m
10-13 m
679
Caractersticas normales
Linfocitosis reactiva
Linfocitosis reactiva
LLA
LLC
Virosis
Mononucleosis infecciosa, hepatitis, herpes,
toxoplasma, citomegalovirus.
Hanta
Hanta
MM, leucemia linfoplasmoctica
MM
Monocito
Serie normal
Trombocitoide
Proeritroblasto
Eritroblasto basfilo
Eritroblasto
Policromtico
Eritroblasto
Ortocromtico
Serie normal
Megacarioblasto
Promegacariocito
megacariocito
15 a 30
glbulos rojos normales,
7 a 9 .
20-25 m
15-18 m
8 - 12 m
9-10 m
plaquetas normales,
2 a 3 m
20-45 m
20-80 m
80 m o ms
680
49.2 65
0.2 1.5
2.1 4.1
8.2 15.7
9.6 27.6
9.5 15.3
6.0 12
1.2 5.3
0.2 1.3
0.4 2.2
0.2 2.4
0 1.3
0 0.2
18.4 33.8
0.2 1.3
0.5 2.4
17.9 29.2
0.4 4.6
11.1 23.2
0.4 3.9
0 0.8
0 0.4
0 0.9
1.5 - 3.3
681
Para precisar y/o definir diagnstico, cuando existe sospecha clnica de las siguientes
condiciones:
Procesos mieloproliferativos
Procesos linfoproliferativos
Mieloma de clulas plasmticas
Anemia aplstica
Metstasis
Amiloidosis
Enfermedades granulomatosas crnicas
Enfermedades metablicas del hueso
Enfermedades de depsito
Alteraciones de los depsitos de hierro
682
683
684
Serie megacarioctica
Los megacariocitos (grupos II y III) se derivan
de un proceso madurativo de endomitosis
continua
de
los
megacarioblastos
(megacariocitos grupo I). Los megacariocitos
son las clulas ms grandes de la mdula sea
normal, tienen citoplasma abundante y ncleo
lobulado. Se encuentran en los cortes
histolgicos asociados con los sinusoides y
distantes de las trabculas seas, a veces
muestran figuras mitticas y, en ocasiones,
pierden su citoplasma (ncleo desnudo). Es
importante recordar que los megacariocitos
individuales son muy grandes (30-160
micrones), por lo cual un slo plano de corte
no permite una adecuada valoracin del tamao
celular y del grado de lobulacin nuclear.
Morfolgicamente, los megacariocitos tambin
pueden evidenciar imgenes de emperipolesis
(seudofagocitosis
de
otras
clulas
hematopoyticas). Cuando la hematopoyesis es
normal, los megacariocitos no forman grupos
de ms de 2 3 clulas; as, grandes agregados
de megacariocitos slo se observan bajo
condiciones anormales (mdula regenerativa,
post-quimioterapia, trasplante de mdula sea).
Junto a esto, la disposicin paratrabecular de
estas clulas slo se identifica en hematopoyesis
anormal. La cuantificacin de megacariocitos
puede realizarse mediante conteo por unidad
de rea o subjetivamente (nor males,
disminuidos o aumentados en nmero).
Linfopoyesis
685
Clulas plasmticas
Los plasmocitos representan el producto
madurativo terminal de la lnea linfoide B. Estas
clulas se caracterizan por un ncleo excntrico de
cromatina granular (en rueda de carreta) y
abundante citoplasma basoflico con una
prominente zona Golgi paranuclear. La mdula sea
normal contiene clulas plasmticas intersticiales
dispersas, preferentemente localizadas pericapilares
y, a veces, asociadas con macrfagos.
c) Composicin celular de la mdula sea y
relacin mieloide/eritroide
El trmino mieloide puede ser usado con dos
significados diferentes. Primero, para referirse
a todas las clulas derivadas de la Stem-cell
mieloide (incluyendo las series eritroide,
granuloctica, monoctica y megacarioctica); o
bien, para indicar solamente la lnea
granuloctica/monoctica (como en la expresin
mieloide-eritroide).
Histolgicamente, la mdula sea normal
contiene, en pr omedio 60% de clulas
granulocticas, 20% de clulas eritroides, 10%
de linfocitos, 1-4% de clulas plasmticas y
pequeos por centajes de otras clulas
hematopoyticas, siendo el conteo de
megacariocitos de 7-15 clulas por mm2.
La relacin mieloide/eritroide (M/E) normal es
de 1,5/1 a 3/1. Cuando la biopsia es celular y la
relacin M/E es menor de 1,5/1 se habla de
hiperplasia eritroide. Las causas ms frecuentes
son: anemia hemoltica, anemia megaloblstica,
hemorragia crnica, policitemia, eritroleucemia,etc.
La hipoplasia eritroide se encuentra en casos
de toxicidad por drogas, infecciones virales,
irradiacin, hipoplasia idioptica y otras.
3.2.3. Alteraciones estructurales y
anormalidades morfolgicas en la biopsia de
mdula sea.
a) Alteraciones generales
Desviaciones patolgicas de la celularidad
a) Mdula sea hipocelular. Exceptuando edad
avanzada, se considera hipocelular cuando la
686
Granulomas
Depsitos de hierro
Amiloidosis
El amiloide es un depsito hialino amorfo
extracelular que puede encontrarse en casos de:
amiloidosis primaria, enfermedad inflamatoria
crnica y gammapatas monoclonales. La tincin
de Rojo Congo es muy til para su identificacin
histolgica.
Metstasis
Transformacin gelatinosa
Consiste en la acumulacin medular de cido
hialurnico
(material
gelatinoso),
frecuentemente asociado con involucin grasa
e hipoplasia de mdula sea. Este fenmeno
puede ser confundido con necrosis, amiloidosis
o edema. El material gelatinoso reacciona
positivamente con las tinciones de PAS y Alcian
Blue.
687
688
689
690
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
28
1. Introduccin
2. Mtodos de laboratorio para estudio de las anemias hipocromas
2.1. Etapas de la deficiencia de hierro
2.2. Diagnstico de laboratorio de la deficiencia de hierro
2.3. Diagnstico diferencial
3. Estudio de laboratorio de las anemias megaloblsticas
3.1. Estudio de anemia megaloblstica
3.1.1. Hemograma
3.1.2. Mielograma
3.1.3. Bioqumica srica
3.1.4. Vitamina B12 y cido flico
3.1.5. Prueba teraputica
3.2. Pruebas para diagnstico de anemia perniciosa
3.2.1. Endoscopa con biopsia duodenal
3.2.2. Anticuerpos anti-factor intrnseco
3.2.3. Pruebas de Shilling
3.3. Otras pruebas
691
RESUMEN
Las anemias nutricionales (dficit de hierro; dficit de vitamina B12 o cido flico) requieren del
laboratorio para su diagnstico y control de tratamiento.
En este captulo se describen las pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnstico de la anemia
ferropriva (ej. Hierro srico y ferritina srica) y anemia megaloblstica (ej. mielograma, nivel srico
de las vitaminas involucradas).
1. INTRODUCCIN
Las caractersticas de las anemias ferropriva y
megaloblstica fueron descritas en los captulos
6 y 7, respectivamente.
692
La medicin de la concentracin de
hemoglobina es un examen que se puede
realizar en una muestra sangunea capilar o
venosa. Este parmetro mide la ltima etapa
de la carencia de hierro y su especificidad va a
depender de la prevalencia del dficit de este
mineral en la poblacin o grupo a estudiar. La
superposicin que existe entre los valores
693
694
Tabla 28-2. Lmites inferiores normales para hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto)
y volumen corpuscular medio (VCM)
Edad Hb
Nacimiento
1 mes
2 meses
3 meses
0,5-1,9 aos
2-4 aos
5-7 aos
8-11 aos
12-14 aos
Mujer
Hombre
15-17 aos
Mujer
Hombre
18-49 aos
Mujer
Hombre
Embarazada
1er trim.
2 trim.
3er trim.
Hto
(g/dL)
VCM
(%)
(fL)
13,5
10,7
9,4
9,5
11,0
11,0
11,5
12,0
33
34
35
36
70
73
75
76
12,0
12,5
36
37
78
77
12,0
13,0
36
38
79
78
12,0
14,0*
37
40
80
80
11,0**
10,5**
11,0**
695
Tabla 28-3. Lmite inferior normal para ferritina srica (FS) y saturacin de la transferrina
(Sat Tf), y lmite superior normal para protoporfirina eritrocitaria libre (PLE).
Edad
6 - 12 meses
13 - 24 meses
2 - 6 aos
7 - 12 aos
Adultos
FS
(
g/L)
Sat Tf
(%)
10
10
10
10
12
9
9
9
11
16
PLE
(
g/dL GR)
120
100
80
70
70
696
Ferropriva
Talasemia
Enfermedades
crnicas
Intoxicacin
plmbica
Anemias
sideroblsticas
crnicas
Ferritina srica
Receptor
transferrina
No
Saturacin
transferrina
Protoporfirina libre
eritrocitaria
3.1.2. Mielograma
La muestra de aspirado de mdula sea (ver
captulo 26), permite observar las caractersticas
citolgicas de la mdula sea (mielograma). En
los pacientes con anemia megaloblstica la
mdula sea se caracteriza por presentar
aumento de la densidad celular e hiperplasia
eritroblstica con alteraciones de maduracin
ncleo-citoplasmticas. Adems la serie
granuloctica y megacarioctica, generalmente
presenta normalidad cuantitativa pero con
alteraciones citolgicas.
697
698
LECTURAS SUGERIDAS
Anemias hipocromas
Center for Disease Control. CDC criteria for
anemia in children and childbearing-age
women. M.M.W.R. 38:400-404, 1989.
Dallman, P.R. Laboratory diagnosis of iron
deficiency in infants and children. Annales
Nestl. 53:8-14, 1995.
cido metilmalnico
Ferguson, B.J., Skikne, B.S., Simpson, K.M.,
Baynes, R.D., Cook, J.D. Serum transferrin
receptor distinguishes the anemia of chronic
disease from iron deficiency anemia. J. Lab.
Clin. Med. 19:385-90, 1992.
699
700
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
1. Introduccin
2. Anemias hemolticas intracorpusculares
2.1. Membranopatas
2.1.1. Esferocitosis Hereditaria
2.1.2. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
2.2. Enzimopatas
2.2.1. Dficit de Glucosa fosfato deshidrogenasa (G6PD)
2.2.2. Dficit de Piruvato kinasa (PK)
2.3. Globinopatas
3. Anemias hemolticas extracorpusculares
3.1. Anemias hemolticas inmunes
3.1.1. Anemias hemolticas aloinmunes
3.1.2. Anemias hemolticas autoinmunes
3.2. Anemias hemolticas no inmunes
701
29
RESUMEN
Las anemias hemolticas representan un grupo diverso de anemias regenerativas. En general son
normocticas-normocromas y desde el punto de vista fisiopatolgico se les clasifica en intra y
extracorpusculares.
En este captulo se describen los aspectos fundamentales de las pruebas de laboratorio utilizadas
en el diagnstico de las anemias hemolticas ms frecuentes de cada grupo. A modo de ejemplo,
entre las anemias hemolticas intracorpusculares se mencionan las pruebas que permiten realizar
diagnstico de Esferocitosis hereditaria y entre las anemias hemolticas extracorpusculares se
describen las pruebas para establecer el diagnstico de anemias hemolticas inmunes.
1. INTRODUCCIN
Las anemias hemolticas son un grupo
heterogneo de anemias, que se caracterizan
por ser regenerativas. Desde el punto de vista
fisiopatolgico se les agrupa en anemias
hemolticas
intracorposculares
y
extracorpusculares (ver captulo 8).
Las anemias regenerativas, se caracterizan por
presentar un ndice reticulocitario aumentado
(>3) (ver captulo 27). Si bien pueden incluirse
las anemias hemolticas y secundarias a
hemorragias no crnicas, este captulo solo se
referir a las primeras.
El volumen corpuscular medio (VCM) es
generalmente normal, pero si la reticulocitosis
es muy marcada puede haber leve macrocitosis.
Igualmente si la hiperactividad medular
consume y agota las reservas de cido flico se
producir macrocitosis. En casos de talasemia
y anemia con presencia de esferocitos puede
haber microcitosis.
Ante una anemia cuyo mecanismo
presuntamente es de un tipo hemoltico, se
deben contestar dos preguntas: (a) Existe
hemlisis? y (b) Cul es la causa de la
hemlisis?.
Respecto a lo primero, los siguientes son signos
de hemlisis: Reticulocitosis, disminucin de la
haptoglobina libre en sangre, aumento de la
702
a) Pruebas serolgicas
El diagnstico de la HPN se basa en pruebas
ser olgicas especiales que detectan la
sensibilidad de los glbulos rojos a la lisis
mediada por el sistema del complemento,
activado por la va alterna.
Test de Ham: El fundamento de esta prueba lo
constituye la susceptibilidad de los eritrocitos
HPN a la lisis por complemento en suero
humano acidificado. Su eficacia es limitada,
porque puede dar resultados falsos negativos
por el efecto de transfusiones previas, y falsos
positivos en la anemia diseritropoytica
congnita tipo II o HEMPAS.
2.2. Enzimopatas
2.2.1. Dficit de Glucosa
deshidrogenasa (G6PD)
fosfato
703
lactato y de piruvato.
c) Cuantificacin de la actividad enzimtica.
Para el diagnstico definitivo existen tcnicas
como: ensayo enzimtico cuantitativo que es
la medida de la actividad enzimtica en el
hemolizado en UI por gramo de hemoglobina
(rango normal: 11.1-18.9 UI/gHb) test de
fluorescencia y autohemlisis.
d) Biologa molecular. La determinacin de las
distintas mutaciones de PK se realiza a travs
de tcnicas moleculares.
2.3. Globinopatas
704
705
Retardada
Instauracin
Inmediata
(0 120 min)
Lenta
(1 7 das)
Lugar de
hemlisis
Intravascular;
raro extravascular (por Rh)
Extravascular;
raro intravascular (por Kidd)
Mecanismo
Sistema
sanguneo ms
frecuente
ABO
Kell
Rh (raro)
Rh
Kidd
Duffy
Clnica
Hallazgos de
laboratorio
Hemoglobinemia, elevada
Hemoglobinuria, disminucin de la
haptoglobina libre, PAD positivo
Disminucin de la hemoglobina,
Disminucin del hematocrito,
hiperbilirrubinemia, PAD positivo,
PAI positivo, aumento de reticulocitos,
esferocitos en frotis sanguneo, urobilinuria
Complicaciones
CID
IRA
FcR, Receptor de Fc de IgG; CID, Coagulacin intravascular diseminada; IRA, Insuficiencia renal aguda; PAD, Prueba
antiglobulina directa; PAI, Prueba antiglobulina indirecta.
706
707
708
709
Tabla 29 -2: Secuencia de los oligonucletidos seleccionados para PCR del sistema Rh
Nombre del partidor
Reconoce
EX4F
EX4R
EX4P
EX5F
EX5R
EX5P
EX6F
EX6R
EX6P
710
711
712
Figura 29-6: Autoabsorcin en fro para estudio de AHAI por anticuerpos fros.
713
In vitro
In vivo
714
LECTURAS SUGERIDAS
Sinsek, S., Faas, B., Bleeker, P., Overbeeke,
M., Cuijpers, H., Van der Schoot, C., Von dem
Bor ne, A. Rapid Rh D genotyping by
polymerase chain reaction-based amplificaction
of DNA. Blood;10:2975-2980, 1995.
715
716
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
30
ESTUDIO DE LABORATORIO DE
ENFERMEDADES ONCOHEMATOLGICAS
Mara Eugenia Legues S., Concepcin Risueo A., Juan Luis Castillo N.,
Elba Leiva M. e Ivn Palomo G.
1. Introduccin
2. Citoqumica
2.1. Antecedentes generales
2.2. Seleccin de mtodos citoqumicos
2.2.1. Peroxidasas
2.2.2. Estearasas
2.2.3. Fosfatasas cidas
2.2.4. Fosfatasas alcalinas de los neutrfilos
2.2.5. Tincin de Perls para hierro
2.3. Aspectos especiales
4.1.1. PCR
4.1.2. RT-PCR
4.1.3. Q-PCR
4.2. Aplicaciones de las PCR en oncohematologa
4.2.1. Leucemias Agudas
4.2.2. Leucemia mieloide crnica
4.2.3. Linfomas no Hodgkin
4.3. Consideraciones
5. Citometra de flujo
5.1. Generalidades
5.2. Aplicaciones en el estudio de Leucemias, linfomas y
gammapatas monoclonales
5.2.1. Indicaciones mdicas
5.2.2. Toma de muestras para estudios
inmunofenotpicos
5.2.3. Almacenamiento y transporte de muestras para
estudios inmunofenotpicos
5.2.4. Preparacin de la muestra para un estudio
inmunofenotpico
5.2.5. Anlisis segn cuadro clnico
5.2.6. Informe de resultados
3. Estudio citogentico
3.1. Citogentica clsica
3.1.1. Antecedentes generales
3.1.2. Anlisis citogentico
a) Fotografa y cariotipo
b) Leucemia aguda
c) Sndromes mielodisplsicos
d) Anemia aplstica
e) Leucemia mieloide crnica y otros sndromes
mieloproliferativos
f) Sndromes linfoproliferativos
3.1.3. Aspectos prcticos
3.2. Hibridacin in situ con fluorescencia
3.2.1. Antecedentes generales
3.2.2. Aspectos metodolgicos
3.2.3. FISH interfsico
3.2.4. FISH en el seguimiento de una enfermedad
3.2.5. Avances relacionados con FISH
4. Biologa molecular
4.1. PCR y modificaciones
717
RESUMEN
En este captulo se describe los fundamentos de varias metodologas que son utilizadas en el
diagnstico y control de evolucin de enfermedades oncohematolgicas: histoqumica, estudio
citogentico, biologa molecular, citometra de flujo, e inmunoqumica aplicada a gammapatas
monoclonales.
En cuanto a histoqumica se describen varios mtodos citoqumicos: peroxidasas, estearasas,
fosfatasas cidas, fosfatasas alcalinas de los neutrfilos y tincin de Perls para hierro.
Respecto al estudio citogentico, se menciona los aspectos metodolgicos fundamentales y las
aplicaciones de la citogentica clsica y de la hibridacin in situ con fluorescencia (FISH).
Sobre la biologa molecular se describe el fundamento y las aplicaciones en leucemias agudas,
leucemia mieloide crnica y linfomas no Hodgkin de la reaccin de polimerasa en cadena (PCR) y
sus modificaciones (RT-PCR y Q-PCR)
De citometra de flujo se indica sus fundamentos metodolgicos y sus aplicaciones en el estudio
de leucemias, linfomas y gammapatas monoclonales
En cuanto a inmunoqumica, solo se describe la que se aplica en el estudio de gammapatas
monoclonales, destacando los mtodos de pesquisa y estudio de la protenas monoclonales.
1. INTRODUCCIN
Tradicionalmente, adems de los aspectos clnicos
(signos y sntomas), el diagnstico de patologas
oncohematolgicas como las leucemias, los
linfomas y las gammapatas malignas (ej. mieloma
mltiple), radicaba fundamentalmente en el
estudio citolgico de sangre perifrica y de
mdula sea (hemograma y mielograma,
respectivamente) y/o biopsia de mdula sea y/
o ganglios linfticos, segn la enfermedad.
Actualmente, debido al avance en el conocimiento
fisiopatolgico de estas patologas, como tambin
por los nuevos esquemas teraputicos, se
requiere, sin dejar de lado la citologa y el estudio
anatomopatolgico, de varias otras metodologas
como son: histoqumica, el estudio citogentico,
la biologa molecular, la citometra de flujo, y el el
estudio inmunoqumico aplicado a las
gammapatas monoclonales. Este captulo trata
sobre los fundamentos y aplicaciones de dichas
metodologas, en
el contexto de las
enfermedades oncohematolgicas.
2. CITOQUMICA
718
2.2.2. Estearasas
Las tinciones de estearasas son tiles para
719
720
a) Fotografa y cariotipo
El cariotipo define las caractersticas de los
cromosomas de una clula observados al
microscopio, fotografiados y ordenados segn
el ideograma estndar establecido en el
International System for Human Cytogenetic
Nomenclature (ISCN ). Una muestra puede
tener un cariotipo similar en todas sus clulas
b) Leucemia aguda
El estudio citogentico realizado en la mdula
sea de un paciente con leucemia aguda en el
721
722
c) Sndromes mielodisplsticos
Cuando se sospecha SMD la demostracin de
una anormalidad citogentica clonal confirma
el diagnstico, aunque se debe tener en mente
que un resultado normal no lo excluye. Si la
anormalidad encontrada es una de las que se
considera de mal pronstico en LMA, es
predictivo de transformacin rpida a leucemia
o muerte por complicaciones debidas a las
citopenias.
d) Anemia aplstica
En la anemia aplstica no est indicado el
estudio citogentico si el paciente no dispone
de muchos recursos econmicos, porque
generalmente no se obtienen clulas en divisin
y es raro que se detecte una alteracin
cromosmica. Sin embargo, el hallazgo de una
alteracin indica la existencia de un clon
neoplsico, importante para el diagnstico y
eleccin del tratamiento. La aparicin de
caracteres displsticos en una anemia aplstica
es sugerente de un clon neoplsico y por lo
tanto es indicacin de anlisis citogentico.
e) Leucemia mieloide crnica y otros
sndromes mieloproliferativos
En LMC es importante identificar el cromosoma
Ph incluyendo sus variantes. Aunque hay poca
evidencia de que difieran en cuanto al
pronstico de la clsica t(9;22)(q34;q11.2), su
deteccin provee una base importante para
seguir el curso de la enfer medad con
tratamientos como interfern, imatinib o
trasplante de mdula sea. Los mtodos
moleculares para detectar el gen quimrico
BCR/ABL son ms sensibles y sirven adems
en las LMC Ph negativas con cariotipo normal,
complementando a la citogentica.
El hallazgo de anormalidades cromosmicas
adicionales al Ph en el momento del diagnstico
o su desarrollo en el curso de la enfermedad
son indicadores de evolucin clonal y pueden
ser precursores de una fase acelerada o
transformacin blstica.
En sndromes mieloproliferativos con caracteres
atpicos como basofilia marcada o blastos en
sangre perifrica, y en trombocitemia esencial,
es importante detectar si son Ph positivos o si
presentan otra alteracin.
Genes de fusin
t(8;21)(q22;q22)
AML1/ETO
inv(16)(p13q22)
t(16;16)(p13;q22)
t(15;17)(q21;q11)
Variantes:
t(11;17)(q23;q11)
t(5;17)(q32;q11)
t(11;17)(q13;q11)
CBFb/MYH11
PML/RARa
Citogentica favorable
LMA
PLZF-RARa
NPM-RARa
NuMA-RARa
SMD
Normal
del(5q) slo
del(20q) slo
Citogentica intermedia
LMA
+8
Cariotipo normal
Otras: -Y,+6
Otros cariotipos no considerados
favorables o desfavorables
SMD
+8
Citogentica desfavorable
LMA
Anormalidades de 11q23
Variantes comunes:
t(4;11)(q21;q23) (Peditricos)
t(9;11)(p22;q23)
t(11;19)(q23;p13.1)
t(11;19)(q23;p13.3
t(6;9)(p23;q34)
t(3;3)(q21;q26)
-5/del(5q)
-7/del(7q)
MLL
MLL/AF4
MLL/AF9
MLL/ELL
MLL/ENL
DEK/CAN
Riboforina/EVI1
DEK/CAN
723
inv(3)(q21q26)
FLT3 ITD (17%)
Resistencia a drogas
Resistencia a drogas
FLT3 ITD (7%)
Gen de fusin
Citogentica favorable
Hiperdiploida >50 cromosomas
t(12;21)(p13;q22)a
TEL/AML1
Citogentica desfavorable
LLA
t(9;22)(q34;q11.2)
t(4;11)(q21;q23)
Hipodiploida
a
BCR/ABL
MLL/AF4
f) Sndromes linfoproliferativos
En los SLP el estudio citogentico puede
confir mar un diagnstico provisorio: por
ejemplo, el hallazgo de t(14;18)(q32;q11)
confirma la sospecha de linfoma folicular,
t(11;14)(q13;q32) lo hace respecto del linfoma
del manto y una t(2;5)(p23;q35) la sospecha
de linfoma de clulas grandes anaplstico de
lnea T. Sin embargo, muchas translocaciones
no son totalmente especficas de una categora
histolgica, de modo que el cariotipo debe
interpretarse en el contexto de los hallazgos
citolgicos y clnicos. Por ejemplo, la
t(11;14)(q13;q32) no slo se detecta en el
linfoma del manto, sino tambin en una
proporcin significativa de pacientes con
linfoma esplnico con linfocitos vellosos, en
algunos pacientes con leucemia prolinfoctica
B y en mieloma mltiple.
En los SLP las alteraciones citogenticas tienen
importancia pr onstica slo cuando se
consideran en conjunto el diagnstico preciso
y el cariotipo.
724
725
726
4.1.2. RT-PCR
El anlisis de la fusin de genes por PCR se basa
en el diseo de partidores oligonucletidos para
los lados opuestos de la regin de los puntos
de ruptura fusionados, de tal forma que el
producto de PCR contenga las secuencias
especficas de la fusin presentes en el tumor.
En la mayora de las aberraciones cromosmicas
con fusin de genes los puntos de ruptura en
diferentes pacientes estn repartidos en una
zona de 10 kb o ms, distancias difciles de cubrir
por PCR de DNA en forma rutinaria. Esto
implicara que la recombinacin precisa de los
puntos de fusin a nivel de DNA, para los
diferentes genes de fusin, tendran que ser
determinadas para cada paciente en forma
individual para poder realizar los anlisis por PCR
sensibles. Sin embargo, en muchas leucemias
agudas la fusin de genes es transcrita en RNA
mensajero (mRNA) de fusin, que pueden servir
como blancos de PCR despus de hacer una
transcripcin reversa (RT) que los convierte en
DNA complementario (cDNA). La RT-PCR puede
detectar transcritos de fusin gnica con gran
sensibilidad. Este mtodo es til para detectar
ERM despus de la quimioterapia o trasplante
de mdula sea.
4.1.3. Q-PCR
Para hacer anlisis cuantitativos se dispone de
la tcnica de PCR cuantitativo (Q-PCR). En el PCR
clsico pequeas variaciones en la eficiencia de
la reaccin pueden producir grandes cambios
despus de 30-35 ciclos de amplificacin. La
Q-PCR en cambio permite cuantificar durante
la fase exponencial de la amplificacin por PCR.
En los anlisis por PCR cuantitativo se genera
un grfico de amplificacin y el ciclo en el cual
727
Sensibilidad
Promedio
Riesgo estndar
Lnea B
Lnea T
Riesgo alto
Ph/BCR-ABL
RC hematolgicab
< 10-2
RC molecularc
<10-4
RC moleculard
<10-4 y negativo
78%
82%
41%
63%
18%
4%
82%
88%
87%
83%
77%
728
RT-PCR
Transcritos de genes
de fusin
Sensibilidad
10-3-10-4
10-4-10-6
10-4-10-5
Aplicabilidad
LLA prec B
LLA-T
60-98%
90-95%
40-45%*
15-35%**
90-95%
90-95%
Ventajas
. Mayora de pacientes
. Costo mediano
. Rpido:1-2 das
Desventajas
. Sensibilidad limitada
. Preferible 2 fenotipos
aberrantes por paciente
. Lento al diagnstico
. Identificacin de regiones
de unin y test de
sensibilidad
. Costoso
. Preferible 2 blancos de
PCR por paciente por
posibilidad de evolucin
clonal
729
Frecuencia % b
Nios
Adultos
Precursor LLA-B
t(9;22)(q34;q11)
t(1;19)(q23;p13)
t(4;11)(q21;q23)
11 q23 aberraciones
t(12;21)(p13;q22)
BCR-ABL (ARMm)
E2A-PBX1 (mRNA)
MLL-AF4 (mRNA)
MLL aberante (mRNA)
TEL-AML1 (mRNA)
5-8
5-8
3-5c
5-6c
30
30-35
3-4
3-4
<5
1-3
40-45
40-45
10-25
5-10
5-10
5-10
5-10
5-10
5-10
5-10
5-10
5-10
5-10
5-10
25-30
10-15
TOTAL
LLA-T
tAL1 delecin
t(8;14)(q24;q11)
t(11;14)(p15;q11)
t(11;14)(p13;q11)
t(11;14)(p34;q11)
t(10;14)(q24;q11)
SIL-TAL1 (DNA/mRNA)
c-MYC-TCRA/D (DNA)
LMO1-TCRD (DNA)
LMO2-TCRD (DNA)
TAL1-TCRD (AND)
HOX11-TCRD (AND)
TOTAL
730
Genes
involucrados
Genes Ig
Anlisis
diagnstico
pronstico
Linfoma
linfoplasmactico
t(9;14)(p13;q32)
50
PAX5/IgH
R, M
FISH
Linfoma folicular
t(14;18)(q32;q21)
90
BCL2/IgH
R, M, O
FISH, PCR
t(11;14)(q13;q32)
70
Cyclina D1/IgH R, U
Linfoma MALT
t(11;18)(q21;q21)
t(11;14)(p22;q32)
50 AP12/MLT1
raro BCL10/IgH
R, M, O
R, M, O
FISH, PCR
FISH, PCR
Linfoma difuso de
clulas grandes
der(3)(q27)
35
BCL6
R, M
FISH
Linfoma de Burkitt
t(8;14)(q24;q32)
t(2;8)(P11;Q24)
t(8;22)(q24;q11)
80
15
5
c-MYC/IgH
c-MYC/IgK
c-MYC/IgL
R, M
R, M
R, M
FISH de c-MYC
FISH de c-MYC
FISH de c-MYC
60
NPM/ALK
FISH, PCR
FISH, PCR
731
732
Cncer
Leucemias y linfomas
Deteccin de enfermedad mnima residual
Subpoblaciones linfoides CD3, CD4, CD8, CD19 y NK
(inmunodeficiencias primarias y secundarias)
Razn linfocitos T CD4/CD8 (infeccin VIH-SIDA)
Poblaciones linfoides T y B (clonalidad en mucosas y
ganglios, linfomas)
Macrfagos (enfermedad inflamatoria)
Contenido de DNA (Ploida de DNA)
Fases del ciclo celular
Protenas del ciclo celular (ciclinas, kinasas, etc.)
Oncogenes (p53, PCNA, ki-67, etc.)
Trasplantes
Estudios funcionales
Plaquetas
Cuantificacin de molculas
Citocinas intracelulares
Fagocitosis
Estallido respiratorio
pH intracelular
Calcio intracelular
Potencial de membrana
5.1. Generalidades
733
Figura 30-3. Distintas formas de presentar los datos en citometra de flujo: SSC (granularidad) y CD45 (antgeno
leucocitario comn). (A) grfico de puntos; (B) grfico de densidad; (C) grfico tridimensional; (D) grfico de contorno y (E)
histograma (representa slo SSC).
734
735
LLA-B
LLA-T
LMA
Definir linaje
CD19
CD20
CD79
CD22
CD3c
CD3m
CD7
CD5
CD2
CD13
CD33
MPOc
Definir grado
de madurez
CD34
CD117
TdT
CD10 (CALLA)
Ig cit.
Ig sup.
CD34
CD117
TdT
CD10 (CALLA)
CD1a
CD34
HLA-DR
CD15
LLA-B, leucemia linfoblstica aguda de clulas B; LLA-T, leucemia linfoblstica aguda de clulas T; LMA, leucemia mieloide
aguda; CD3c, CD3 citoplasmtico; CD3m, CD3 membrana; MPOc, mieloperoxidasa citoplasmtica; TdT, deoxinucleotidil
transferasa terninal; Ig cit, inmunoglobulina citoplasmtica; Ig sup, inmunoglobulina de superficie.
SLP-B
SLP-T
SLP-NK
Definir linaje
CD19
CD20
kappa
lambda
CD3
CD3
CD16
CD56
Clasificacin
CD5
CD22
CD23
CD11c
CD19
CD25
CD103
FMC7
CD4
CD8
Razn CD4/CD8
TCR
TCR
CD2
CD5
CD8
SLP-B, sindrome linfoproliferativo de clulas B; SLP-T, sindrome linfoproliferativo de clulas T; SLP-NK, sindrome
linfoproliferativo de clulas NK.
736
Figura 30-4. Concepto de gate o ventana de anlisis en una muestra patolgica de mdula sea. En (A) se identifican
dos poblaciones celulares, correspondiendo la regin 1 (R1) a blastos. R1 se representa en grficos (C), (D) y (E). En grfico
(C), en cuadrante superior derecho, se puede observar la coexpresin de CD19 (linfocitos B) con CD10 (linfoide inmaduro).
En (D) se destaca la expresin de CD34 (clulas progenitoras). En (E) destaca la expresin de TdT (linfoide inmaduro) con
ausencia de mieloperoxidasa. Diagnstico: Leucemia linfoblstica aguda de lnea B.
6. INMUNOQUMICA APLICADA A
GAMMAPATAS MONOCLONALES
737
% total
52
21
2
< 0.01
75 %
<1%
<1%
<1%
2%
738
12 %
necesarias para combinarse con las cadenas
pesadas para formar una molcula entera
de inmunoglobulina. Este exceso de
cadenas livianas constituye la llamada
Protena de Bence- Jones. Esta protena tiene
un peso molecular de 22. KDa, lo que le
permite atravesar la barrera glomerular y
aparecer en la orina, resultando en la
acumulacin de protena de 24 horas en la
forma de un peak monoclonal de BenceJones. La protena libre de Bence-Jones
puede tambin adherirse unas a otras y/o
con otros tejidos, de igual forma como lo
puede hacer la inmunoglobulina entera, lo
que puede llevar a Amiloidosis y
Enfermedad de cadenas livianas.
739
740
741
742
Citometra de flujo
Fonseca, R., Bailey, R.J., Ahmann, G.J., Rajkumar,
S.V., Hoyer, J.D., Lust, J.A., Kyle, R.A., Gertz,
M.A, Greipp, P.R., Dewald, G.W. Genomic
abnormalities in monoclonal gammopathy of
undeter mined
significance.
Blood .
100(4):1417-24, 2002.
743
744
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
31
1. Introduccin
745
RESUMEN
El diagnstico definitivo de las enfermedades hemorragparas requiere de pruebas de laboratorio.
En este captulo se describen los aspectos fundamentales de las pruebas que se utilizan para estudiar
las alteraciones de la coagulacin, tanto a nivel global (pruebas de screening) como de aquellas
utilizadas para la cuantificacin de defectos especficos. En este contexto se describen las
caractersticas de los coagulmetros y aspectos generales del control de calidad interno en
coagulacin.
Tambin se aborda el diagnstico de laboratorio de la enfermedad de von Willebrand (EvW) y de
las trombocitopenias inmunes (pesquisa de anticuerpos antiplaquetarios y pruebas de biologa
molecular).
Finalmente, se describen las pruebas que permiten estudiar la funcin plaquetaria (agregacin y
secrecin plaquetaria) y estudio de glicoprotenas plaquetarias.
1. INTRODUCCIN
La sangre cir cula a travs de los vasos
sanguneos sin que se produzca activacin
plaquetaria o de la coagulacin, ni hemorragia
apreciable.
El sistema hemosttico puede presentar dos
tipos de alteraciones: hemorragia y trombosis;
en ambos casos se pueden alterar los elementos
plasmticos y celulares.
La ruptura de un vaso sanguneo desencadena
el proceso hemosttico, comenzando por la
adhesin de las plaquetas al endotelio daado
o a estructuras subendoteliales expuestas (ver
captulo 19). Simultneamente, factores de la
coagulacin (plasma) son activados por distintos
mecanismos y se produce la coagulacin (ver
captulo 20), cuyo fin es detener la extravasacin
de la sangre.
2. ESTUDIO DE ALTERACIONES DE LA
COAGULACIN
Las pruebas generales (screening) de
hemostasia incluyen: recuento de plaquetas,
tiempo de sangra, tiempo de protrombina (TP),
tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA), y en algunos casos tiempo de trombina
(TT).
746
747
d) Estudio de mezclas
748
2.2. Coagulmetros
2.2.1. Tecnologas de los coagulmetros
Cada vez ms el mtodo manual del tubo
inclinado en bao termorregulado ha dado paso
a los coagulmetros. stos son instrumentos
que miden la formacin de fibrina a travs de
diferentes metodologas. Las diferentes
metodologas ofrecidas por el mer cado
presentan distinta tecnologa para la deteccin
del cogulo de punto final. A continuacin se
indican, brevemente, sus caractersticas
fundamentales:
749
750
(100 x hematocrito)
Volumen anticoagulante = x Volumen de sangre a anticoagular
(595 x hematocrito)
751
752
TS
(seg)
FVIII:C
(UI/dL)
FVW:Ag
(UI/dL)
FVW:Co
R
(UI/dL)
RIPA
(mg/mL)
Multmeros
de alto peso
molecular
N/P
N/D
N/D
N/D
2A
N/D
N/D
2B
N/D
N/D
2M
N / D*
2N
D/A
D/A
D/A
753
31-7. Flujograma para el diagnstico de la EvW. Si en el laboratorio se encuentran niveles de FVW:Ag extremadamente
bajos o indetectables, orienta al diagnstico de Tipo 3. Cuando la razn FVW:Ag est presente, se debe diferenciar entre
tipo 1 y tipo 2 con el FVW:CoR y la razn FVW:CoR/Ag. Si la razn es >0.7, se orienta al tipo 1 que se confirma con niveles
de FVIII:C iguales o superiores al FVW:Ag o tambin con el contenido de FVW plaquetario. Si es <0.7 orienta al tipo 2. La
caracterizacin del subtipo 2, se realiza con los valores de la RIPA. Si est aumentado, orienta al subtipo 2B. Si est disminuido,
puede tratarse del tipo 2A o 2M, donde la ausencia o presencia de los multmeros de alto peso molecular darn el diagnstico.
El tipo 2N se caracteriza cuando los niveles de FVIII:C son menores que los del FVW:Ag y se confirma con el estudio de la
afinidad FVW por el FVIII. (Adaptado de Federici et al, 2002)
754
c) FVW plaquetario
El FVW plaquetario juega un importante rol en
la hemostasia primaria, ya que al ser liberado
desde los grnulos alfa acta directamente en
el sitio de la injuria vascular. Los mtodos han
sido ideados para estudiar la relacin del FVW
plaquetario desde el punto de vista cuantitativo
755
Microscopa de Inmunofluorescencia. El
uso de anticuerpos anti-IgG conjugado con
isotiocianato de fluorescena (FITC) es otra
for ma de evidenciar la presencia de
anticuerpos antiplaquetarios, sean estos
unidos directamente a la membrana
plaquetaria (inmunofluorescencia directa,
para pesquisa de PAIgG) o se encuentren
en circulacin. En este ltimo caso se hace
necesaria la incubacion previa del plasma o
suero con plaquetas normales sobre la cual
se fije la IgG (inmunofluorescencia indirecta).
La principal desventaja de este mtodo es
lo subjetivo de su interpretacin.
756
757
758
Pruebas funcionales
Los ensayos de este tipo ms usados, son los
que estudian la capacidad de los AcIH IgG para
activar plaquetas. Tanto en la prueba de
Liberacin de 14C-serotonina (figura 31-12)
como en el ensayo de Agregacin plaquetaria,
plaquetas nor males de un donante son
incubadas con plasma en estudio (y plasma
normal como control). En el primer caso, una
prueba altamente sensible (<90%), 14 Cserotonina que se incorpora a los grnulos
densos de las plaquetas desde donde es
liberada cuando stas son activadas. Ambos
ensayos se pueden optimizar usando plaquetas
lavadas y una adecuada concentracin de
heparina (0.1-1 UI/ml); esto considerando que
en ausencia de heparina y en presencia de alta
concentracin de sta (100 UI/mL) no se
presenta reactividad. Se debe incubar un suero
control positivo y controles negativos (suero
normal y reacciones sin heparina y con alta
concentracin de la misma 100 UI/mL). En estas
condiciones la especificidad es superior al 90%.
Otras pruebas funcionales son la activacin
plaquetaria inducida por heparina, ensayos
luminiscentes que evalan la activacin
plaquetaria por liberacin de ADP o ATP, y
generacin de micropartculas utilizando
citometra de flujo.
Pruebas inmunolgicas
La identificacin de PF4 como el principal
antgeno para los AcIH, en presencia de
heparina, ha permitido el desarrollo de ELISA
anti-PF4-H. Esta prueba requiere un equipo de
uso ms frecuente en los laboratorios, respecto
a lo requerido para las pruebas funcionales. ste
es un ELISA de fase slida en que PF4 (10 g/
ml) junto con heparina convencional (0.5 UI/
ml) se unen a pocillos de placa de
microtitulacin. Posteriormente se agrega el
suero en estudio que podra presentar AcIH;
luego se adiciona un segundo anticuerpo antiIgG conjugado con enzima (generalmente
fosfatasa alcalina) y finalmente se revela con el
sustrato apropiado. Como en todo ELISA debe
incluirse blancos, contr oles negativos y
positivos. Presenta una sensibilidad de 80-90%.
IgG es el isotipo ms frecuente encontrado en
pacientes con TIH (80%).
759
760
Tiempo de sangra
El tiempo de sangra mide la integridad vascular,
nmero de plaquetas y su funcin (hemostasia
primaria). Adquiere real importancia diagnstica
cuando se ha descartado trombocitopenia.
PFA-100
Una medicin alternativa al tiempo de sangra
761
762
en la activacin plaquetaria.
La inhibicin de la ciclooxigenasa provoca una
incapacidad de la plaqueta de secretar su
contenido granular y por lo tanto, inhibe el
reclutamiento de nuevas plaquetas al agregado
plaquetario.
LECTURAS SUGERIDAS
Estudio de alteraciones de la coagulacin
Bakhshi, S., Arya, L.S. Diagnosis and treatment
of disseminated intravascular coagulation.
Indian Pediatr.; 40(8):721-30, 2003.
763
764
W a r k e n t i n , T. E . H e p a r i n - i n d u c e d
thrombocytopenia: a ten-year retrospective.
Annu Rev Med; 50: 129-147, 1999.
Ziporen, L., Li, Z.Q., Park, K.S., Sabnekar, P., Liu,
W.Y., Arepally, G., Shoenfeld, Y., Kieber-Emmons,
T., Cines, D.B., Poncz, M. Defining an antigenic
epitope on platelet factor 4 associated with
heparin-induced thrombocytopenia. Blood;
92:3250-3259, 1998.
765
766
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.
Editorial Universidad de Talca, 2005
Captulo
32
1. Introduccin
2. Trombofilias hereditarias
2.1. Principios de la metodologa aplicada al estudio
de trombofilias
2.1.1. Ensayos funcionales
2.1.2. Ensayos inmunolgicos
2.1.3. Ensayos genticos por PCR
2.2. Trombofilias hereditarias
2.2.1. Antitrombina III
2.2.2. Protena C
2.2.3. Protena S
2.2.4. Resistencia a la PC activada
2.2.5. Factor V Leiden
2.2.6. Polimorfismo G20210A del gen de la
protrombina
2.2.7. Homocistena plasmtica
3. Anticuerpos antifosfolpidos
3.1. Anticuerpos anticardiolipina
3.2. Anticoagulante lpico
3.3. Otras pruebas de laboratorio
767
RESUMEN
Las trombosis, incluidas las enfermedades cardiovasculares (ECV), son una de las primeras causas
de morbilidad y mortalidad. Varios factores de riesgo de trombosis venosas (TV), o arteriales (TA)
son conocidos; algunos son modificables, entre ellos los factores de riesgo clsicos asociados a TA
como hipertensin arterial, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, tabaquismo y sedentarismo.
Tambin entre los factores de riesgo clsicos se encuentran los preferentemente asociados a TV
(anticonceptivos orales, inmovilizacin y cncer), y la edad que se asocia a ambos tipos de trombosis.
Otro grupo de factores de riesgo de ECV son las tromboflias, tanto hereditarias (Ej. Deficiencia
del Sistema de la Protena C, Deficiencia de Antitrombina III, Factor V Leiden y Mutacin de la
Protrombina G20210A) como adquiridas (Ej. Anticuerpos antifosfolpidos).
Este captulo revisa los principios fundamentales de los mtodos de laboratorio, que permiten
estudiar las trombofilias ms importantes, tanto hereditarias como adquiridas.
1. INTRODUCCIN
2. TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
768
769
770
2.2.3. Protena S
Mtodos funcionales. El ensayo coagulante se
basa en la determinacin de la actividad de la
protena (PS), actuando como cofactor de la PC
activada, en la inhibicin del factor Va. En un
medio en exceso de PC activada y factor Va, la
inhibicin de ste y por lo tanto la prolongacin
del TTPA, depender de la cantidad de PS libre,
presente en el plasma en estudio. Este ensayo
es insensible a niveles de heparina en sangre
inferiores a 1 U/ml, pero concentraciones
mayores pueden producir sobreestimacin de
la tasa de PS.
771
772
3. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS
2.2.7. Homocistena plasmtica
Los anticuerpos antifosfolpidos (aFLs) son un
grupo heterogneo de anticuerpos que se
presentan en el Sndrome Antifosfolpido (SAF)
primario y secundario; en este ltimo caso
principalmente asociados a enfermedades del
tejido conectivo, como Lupus eritematoso
sistmico. Tambin se han descrito en
infecciones y asociados al uso de ciertos
frmacos (ver captulo 24).
773
774
b) Anticuerpos anti-Protrombina
Otra de las protenas blanco descritas para los
aFLs es la protrombina. Su importancia clnica
no est tan estudiada como ocurre con los
ELISA aCL y anti- 2 GPI. Esto se debe,
fundamentalmente, al hecho que el mtodo
no esta suficientemente estandarizado.
Bsicamente, el ELISA tiene la estructura del
mtodo descrito para anti-2GPI, pero utilizando
protrombina como protena que se une a la
microplaca en lugar de 2GPI (figura 32-3).
775
Anticuerpos antifosfolpidos
Arvieux, J., Darnige, L., Reber, G., Bensa, J.,
Colomb, M. Development of an ELISA for
autoantibodies to prothrombin showing their
prevalence in patients with lupus anticoagulants.
Thromb Haemost; 74: 1120-1125, 1995.
LECTURAS SUGERIDAS
Trombofilias hereditarias
Amiral, J., Grosley, M., Boyer-Neumann, C.,
Marfaing-Koka, A., Peynaud-Debayle, E., Wolf,
M., Meyer, D. New direct assay of free protein
S antigen using distinct monoclonal antibodies
specific for the free for m. Blood Coag
Fibrinolysis; 5: 179-186, 1994.
Bertina, R.M., Koeleman, B.P.C., Koster, T.,
Rosendaal, F.R., Dirven, R.J., de Ronde, H., van
der Velden, P.A., Reitsma, P.H. Mutation in
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De Stefano, V., Rossi, E., Paciaroni, K., Leone,
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Haematologica; 87: 1095-1108, 2002.
Iglesias Varela, M.L., Adamczuk, Y.P., Forastiero,
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clinical applications. Clin Chem; 39: 17641779, 1993.
776
777
778
Acenocumarol 637
cido
flico 170
gammacarboxiglutmico 498
tranexmico 571
Aclorhidria 167
Actividad cofactor ristocetina (FvW CoRis) 754
Adenopata 336, 339
Aglutinacin de las plaquetas inducidas por
ristocetina (APIR) 755
Agregacin plaquetaria 761
Alfa talasemias 201
Alotrasplante 407
Alteraciones
citogenticas 720
de la quimiotaxis 289
Amiloidosis 382
Anemia
aplstica (AA) 115
de Blackfan Diamond 129
de enfermedad crnica 151
de Fanconi 126
ferropriva 141
hemoltica 175
extra corpuscular 213
autoinmune 221
por aglutininas fras 223
intra corpuscular 181
- Enzimopatas 188
- Globinopatas 194
- Membranopatas 181
megaloblstica 161
Clasificacin 111
- hipocromas 111
- normocticas 111
- macrocticas 111
Anillos de Cabot 163
Anticoagulante lpico 774
Anticoagulantes orales 635
Antifibrinolticos 571
Aplasia medular 115
Aspirina 628
Antitrombina-III 507
Autotrasplante 407
Betatalasemia 197
Binet e International 336
Biopsia de mdula sea 655
C
Clulas
de Langerhans 445
de Reed Sternberg 340
troncales 9, 406, 418
Citometra de flujo 732
Citoqumica 718
Coagulacin intravascular diseminada 586
Crioprecipitado 569, 577
Crisis blstica 324
Cuerpos
de Heinz 193
de Howell-Jolly 163
D
Deficiencia
de ATIII 603
de G6PD 191
de protena C 604
de vitamina B12 165
de piruvatoquinasa 189
de factor VIII 565
Dmero D 591
Disgranulopoyesis 393
Dismegacariocitopoyesis 393
Displasia eritroctica 393
E
Enfermedad
de Hodgkin 340
de injerto contra husped (EICH) 410
de von Willebrand 571
de Waldenstrm 382
granulomatosa crnica 290
residual mnima 726
Eritropoyetina 60
779
Hemorragia 238
Hemostasia 460
Heparina 632
Hiperhomocistinemia 620, 773
Histiocitosis 443
Factor
estimulador de colonias de granulocitos
(G-CSF) 54
estimulador de colonias de granulocitos
(GM-CSF) 54
intrnseco (FI) 163
tisular (FT) 501
von Willebrand (FVW) 502, 753
VIII coagulante 565, 754
IX 565
Fagocitosis 260
Ferremia 143
Ferritina srica 143, 696
Fibringeno 504
Fibrinopptidos A y B 504
Folato srico 698
Fosfatasas alcalinas de los granulocitos (FAG) 326
J
K
Kalicrena 498
Kiningeno de Alto Peso Molecular 498
L
Leucemia
aguda (LA) 299
linftica o linfoblstica (LLA) 300
Mieloblstica (LMA) 310
linftica crnica (LLC) 334
mieloide crnica (LMC) 323
Leucocitos
defectos cuantitativos 276
deficiencias cualitativas 288
Linfocitosis reactiva 285
Linfoma
de Hodgkin 340
no Hodgkin 348, 366
G
Gammapata monoclonal 372
Gen PML promielocytic leukemia 312
Glicoprotena
IIb-IIIa 463
Ib-IX 465
Glbulo rojo 82
Granulocitos 258
basfilos 258
eosinfilos 264
neutrfilos 258
Granulopoyesis 58
Grnulos primarios 259
Grnulos secundarios
M
Macrocitosis 163, 667
Macroglobulinemia de Waldenstrm 382
Mdula sea 6, 689
Megaloblastosis 163
Mielograma 655, 680
Mieloma mltiple 376
Mieloperoxidasas 719
Mononucleosis infecciosa 287
H
Haptoglobina 178
Hemartrosis 568
Hematomas 566
Hemofilia
A 565
B 565
Hemoglobina 88
Hemoglobinopatas 194
Hemoglobinuria paroxstica nocturna 186
Hemograma 664
Hemlisis
extravascular 177
intravascular 178
N
NADPH oxidasa 264
Neutrfilos hiper o polisegmentados 697
780
Neutropenia
aloinmune 280
autoinmune 280
cclica 281
O
P
PAIgG 756
PCR (reaccin de polimerasa en cadena) 727
Plaquetas 462
Plasma fresco congelado 569
Plasmafresis 382
Plasmina 512
Policitemia vera 325
Productos de degradacin de fibringeno y
fibrina (PDF) 512, 590
Protenas de Bence Jones 382
Protoporfirina libre eritrocitaria 143, 693
Prueba
de antiglobulina humana directa 218, 710
de Schilling 698
Prpura trombocitopnico
autoinmune 521, 522
trombtico (PTT) 528
U
Unidades formadoras de colonias (CFUs) 54
V
Valores normales 659
Vasopresina (DDAVP) 571
Vitamina
B12 (VB12) 163
K 499
Volumen corpuscular medio 665
Waldenstrm 382
Warfarina 637, 638
Z, protena 510
T
Tiempo
de tromboplastina parcial activa (TTPA) 748
781
782