ACTA DE RECEPCION DE DENUNCIA VERBAL Nro.

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--- En la ciudad de Puno siendo las__________ horas, del da___/_____/____, se present ante el
suscrito, la persona de_________________________________________________de______aos
de edad, natural de_______________, estado civil__________________, identificado con
DNI_______________,
de
ocupacin________________________,con
domicilio
en
___________________________________________Nro______,de la localidad, Distrito, Provincia,
Departamento de_________________; denunciando que el da_______________del ao en
curso:____________________________________________________________________________
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Siendo
el
presunto
autor
de
estos
hechos,
la
persona
de________________________________________________________________________,quien
domicilia
en_____________________________nmero________,de
la
localidad
de_______________,Distrito
de____________,Provincia
de______________,Departamento
de________________Siendo
testigos
de
estos
hechos
la
persona
de______________________________________________________Quien
domicilia
en
______________________________________________Nro______de
la
localidad
de______________Distrito
de______________,Provincia
de______________Departamento
de_______________,
--- Lo que denuncia ante la polica para los fines consiguientes, firmando e imprimiendo su dedo
ndice derecho en seal de conformidad la presente Acta en presencia del Instructor que certifica.
EL INSTRUCTOR

EL DENUNCIANTE