PROPOSTA DE SEGUROS E AUTOMOVEL RCFV E APP TENA fa SEGURO ATO ee jalan wear Cap Pee cn 104 0 ae omer uve Peper Oto 70 0203, eee 410 NEL talib) cote: om 7 11h ed te hae 8 727 ones se eneoora aera TF Ga Proposia na CIA CMBTALTO8 481 2763 Tanita: Agosto/2016 Verso { Agosto/2016 ) "1203 - NAO DESEJO. INFORMAR INéo_desejo_informar RES’ (11) 99347-1272 oor a SRO PAULO [se | katie marquest01 @hotmal.com mae * cng "100,00 260396 - RJ. FONSECA CORR DE SEGUROS LTOA rez oe ans ee BePROPOSTA DE SEGUROS E AUTOMOVEL RCF-V E APP vena ‘AZUL SEGUROS AUTO ts 21 Homas bo pix Yooezm6 Assisténcia elou sinste: Captais © Grandes Centos 4004 3700 ae NPs 020448, 150000-11 Outras Regides 0800 703 0203 Sy oa see SSAC AZUL: 0800 703 1280 OuWlofa: 0800 727 1186 SAC AZUUOwoe Defense Audios: 0800 727 8736 Procseo Susep i4140010862004.86 Namero Césign: 05388 7G Proposta na CIA CMBTXIAOS 431 2783 Tara: Agosta/2018 Versio ( Agost2016 ) WEOULS Bie [Suse PEUaroT 206 WATCH pRESeNGE 14 av FLEX — ‘ooarz00e 5 [ep oxrsaco_[e" pata ssezAkewoasnszs2 —[ssosiezso |" Sim ‘Tr. METROPOLITANA DE SAG PAULO” loaczasaasce (Betts oe passe [On THT jie Particular (sem _sengso) a a Chose 0 oe — See reece mrrmennmmeresemmonm | (G0sz016 16022 | imme —— Ea amma — tere 8 ak Tam Farem lereoess 0 Segura dos opetes pore = convatglo do seq: Voor @ep—— Mercado Referenciado © Valor Determinade. A opcio escolhida fo\ indenizacdo por Valor de Mercado Referenciedo. Em caso de Indenizagio integral, a mesma, seré de acordo| com 0 fator de ajuste coniratado de 100,00% do velor referéncia da tabela FiPE [Saas FS_000 divulgada no site www.fipe.orbr, vigente na data da indenizacso © regito de contratacdo,| Pm Laws Tati RS 1.27667 luccoiaties Fomonene RS 478 Caso esta tabela seja extinta a indenizacdo ocorteré com base na tabela Molicar| Gia de Apion RS 0,00 Givulgada no site_www.molicar.com.br. OF. FE Ts6 pec 21652 Tors teres ecru co ome [ome Teen FY Soo | Rann Oe, Pame Toa! FS 1605.50 RS. 100,000.00 | "Rs “T00.000.00 |" AS 0.00 | ws RS O00] '3.076,00] PT oe al as oo Cobertra_do_velulo Franqule [Goriedo, IncBndio, Roubo ou Furo (Valor de |Franqua, 1 ~ Obrigatiie IMercado Referenciado) / Depreciagio Total o.00% 1 Var. Opeionais: 0.00% / CFV I APP SRDS PREMOS i) CONDNDES bE COMERCALAGION ‘SoeeAssiténca Gratuta ~ 400 kn GRATUTTA 00950017 0880001 [RTEGAS POR) ANOS) Bara proposta com forma de pagamento Débilo em Conta, © respective Banco somente validaré © débito cujo CPFICNPI Informado_seja_do proprio correntists Retiicacéo de propasta ne ROQTMRXYSCS, Coberture de dene moral e estétco nfo conkatada, For concedido 6% de desconto no Prémio Liguido do seguro devide @ Carte Nacional de Habiltagso (CNH) do. principal condutor ter pontuagde igual_a Zero, contibuindo assim para um Trénsto + Gent Se a tabela FIPE. diveigada na ste www.fineorg.r for exinta ov dobar de eer publcada a indonizaglo integral tora como 8e 0 valor_que_constar_na_tabela Molcar_(wirw.molicar.com.b. Be acordo com 02 dados Informados neste orgamento fol Wentiicada @ necessidade de agendi-la acassar a tela do Agendamento no COL. jzagdo de visovia prévia, para I a Tas Ha ol amine cnt cote oto Seo FOO SAE CORSE NE ERTASTOFI FERREDPROPOSTA DE SEGUROS E AUTOMOVEL RCFV E APP wav zt SCOURS ALTO oo as scala co eS ERR cece TON sna ae ad ‘how Paine Od 702s pene ee eee ee Sore aloes oases Ade Propo na CR CMBTTOS 437 76S Tena: Agosto72016_Verubo ( Agpeto2016 ) TRRORWAEES De COURIC TALE EAS RAIDS TALE BS PRES 52. |10x Todas Dabo C, Corrente 1.60550] ooo] 6055] 16055 | 216,52) 16,93 a = vee eee oe TE Tae 7 ‘ADC 5 16055341 2488 01936 7 154.306.118-06 2 ADC o 16055 341 2488 01998. 7 —134:306.118-06 3 ADC of 16055 381 248801938 7 134.306.118-06 4 aoc ot toss 381 2488 01938. 7 134.306.118.086 5 ADC of 16055381 2i88 01938. 7 —134.306.118.08, 6 Ac of 16055 381 24ss 019387 134.308.118.08 7 ADC ot 1605534 2ass 01838. 7 134.308.118.068 8 ADC o 16055381 243801938. 7 134.306.118.06 3 apc o 16055 at 248801038. 7—*134.306.118.06 10 ADC. o 16055 381 2a 01938 7 _—_134.306.118.08 Constituirso motives para cancelamento do seguro, e perda de cobertura: encerramento da conta corrente; encerramento da agéncis, ‘dotontora da conta corrent, sam tranaferéncia para outta ageica: a nfo efetivaggo de um dos debitce progremados por insufictencia de {lindas na canta corrente, para cobertura do valor a ser debitado, a falta de autorizacao previa para debito om conta corrante, quando ests forua dighnel do Banco no gual scons corrente manta. Autrizo 9 debite em minha conta corrent, mencionadascima, Pare Pagamento do seguro: len Raaude Pores On via an Ras ae ee _ RST OTT Tea Tipe aTPROPOSTA DE SEGUROS E AUTOMOVEL RCRV E APP watno ‘Azul ‘AZUL SEGUROS AUTO as 24 Horas ne Aesisténcla elou shisto: Capitals © Grandes Centos 4004 3700, Re the ‘en P0284, 160000711 Qurras Regises 0800 703 0203, raneeee] SSAC KUL: 0800 709 1280 Okada: 0800 727 1184 GAC AZUUOWMora Defidenee Austves: OBO 727 8736 Proctase Susep 1681400%0552008 86 Nimoro Gédige 08388 WF Ge Propecia na CIA CMBTAATOS 431 2763 “Tart: Agost/2016 VersBo ( Agostor2016 ) DECLARAGAO PROPONENTE IMPORTANTE Fica entendido © scondado que, © presente segura somente seri emiido nas conclgdes desta proposta. Caso sejam constatadas ho laudo de vistoria © existéncia de avarias no yelculo, até o limite aceito pela Azul, as mesmas seréo registradas no Relatio de Vistoria Prévia do Risco, como também a apdlice seré emitda com Cléusula 59 - Clausula Especial de Avarias Preexistentes, nas condigbes gersis do Azul Veiculs. [A acettagio do seguro astaré sujita @ andlise do isco. [A AZUL Seguros tem 18 (qunze) dias para considerar scsi os termos © condigdes da presente proposta, No caso de recusa da presente propasta pela AZUL Seguros e © segurado ou proponente tenha efetuado qualquer pagamento reconhecida © comporovado, o mesmo sed restiuido 30 segurado ou proponents (© egisto deste plano na SUSEP no implica, per parte da Autarqua, Incentvo ou recomendacso a sua comerciaizagao. Nao sero aceitos como PARTE INTEGRANTE DO VALOR DO VEICULO: acessérios (rddio, toca-tas, CD. etc) efou equipamenios e/ou cartocerias, devendo os mesmo serem indicados nos campos especifios para cobertura (© segurado poders consuitar @ situagio cadastial de seu conetor de Seguros, no site www.susep.goy-br, por melo do nimero de seu registo na SUSEP, nome completo, CNP ou CPF. ‘utorizo a realizagéo de consulta de pontua¢a0 na Carters Nacional de Habilia¢o do principal condutor indicado na proposta para fins exclusivo da camponna Trdnsito Male Gentil em vigor para proposias emiidas dentro das classes de localizacéo partcipantes da campanha, que poderd ou nfo, pos avsliagao, conceder desconto no prémio do. seguro. ‘As condigdes contretusisreguamento deste produto protocalizades pola sociedadefeniidade junto 8 Susep poderso ser consultadss no fenderego letinico wiw.susep.gov.br, de acordo com © nimero de processo constante da apic/proposta. Dede que: 1. Recebi as orlentagdes sobre esta proposta, hem coma © acesso As condigGes gerais do seguro e suas cldusulas por meio fe pégna do AZUL Seguros na intemet (wa.azulseguros.com.br), e tomel ciéncie desse material e no tenho divides sobre os referidas clfusulas, Estou clente que posso soliitar a qualquer momento as CondigGes Gerais impressas 20 meu Corretor de Seguros 2. Esta propasta foi preenchida com dads informados por mim, inclusive © Questondrio de Avalisgdo de Risco. 3. Estou ciente que a seguradora poderé uilizar meus dados cadastais © que restigdes fnanceiras, tais como agdes, cheques ‘em fundos, protestos, pendéncias financeiras e similares, sejam em nome do proponents, ou em nome do propietario legal do veicula, ou em nome do condutr Indicado nesta proposta, paderso implicar na recuse imediata do rsco 4, Solicito expressamente que a respective apdlice © 0 camé de pagamento, sejam encaminhados ciretamante 20 corto indicanda nesia proposta, que enviard acs meus culdacos, 5. Eslou ciente e expressamente autoriza @ Inclusto do todos 0s dedos informacdes relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistas e ocoréncias referenles 90 mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradore poders recorter para andlise de riscot aluais © fuluros ¢ na lquidacse de procescos do sinistros. 1. Conforme estabelece 0 artigo 7, H, 'e! da Circular Susep 445 de 02 de Julho de 2012, 0 proponents pessoa jurdica deve informar & seguradora os nomes dos controladores até 0 vel de pessoa fisica, dos principais administradores © procuradores. Essas informagdes devem ser prestedas em formuléio anexo. Na qualidade de representante legal da pessoa juries proponent aranto @ veracidade © completude dos dados fornecidos, nos termos do artigo 765 do Céxigo Chil No momento da contatagio do seguro foram oferecidas pela Cia oulras opoies de coberturas, porém © segurado optou pele informada na proposta, 005 Ceuwo, ralert2o% — Vaio 4. mozaun Ouvieg Tocal @ Oat ‘Assinalura do Proponente sansa do Coretor SAC AZUL, 0800 703 1280 (Informaglo, reclamagio © cancelamento) - 0800 727 8736 (atendimento exclusivo para pessoas com efclncia auativa) ~ Solictacso de servicosisnisto: (11) 3366 2985 (Mercosul) - 4004 3700 (Capitals © Grandes Centos) - ‘0800 703 9203 (Demis Localidad) - Ste: www.azulsagures.com or ‘Azul Companhia de Seguros cies - Matiz - Av. Rio Branco, 80 13%, 16 20 20% andar - Centro - RJ - Cep:20040-070,[QUESTONARIO DE AVALAGKO 00 RIECO PRINCIPAL CONDUTOR COM BADE WNIUA DE | fie mdi pan here BANOS - VERSAO 23 ‘pepo o MS7XJ.108 431 276.3 Pros Su 19 teteniss2086 enrs, swsrmomes | CMS7Xd.108 ‘or Mc Rlocce «Yr Onarento tngane en 1008206 185020 ee _ 0 ‘DAGOS 60 SESURAEO SS5NSISKATIA ARALIO MARQUES OE OLVEIRA ‘asm 1308073 iG: aesizaee_‘(Fow onh Foe ee (1) 9854-71272 DAGOS DO VEILS SEGIRADE Tiara Two « RO PEUGEOT B06 HATOH PRESENCE 1A 8 FLEX rans (ce Gamw oe beakers onl @ wa ied er ronan wa an EN toe oo oo ‘200ei2008 | BXFa290_|TLMETROPOLITANA DE SAO PAULO, IMPORTANTE 1 meine ee SORBZOE 185020 (Os dados absixo devem ser preenchidos com as informagées do Pincpsl Condulor que deve ser legaimente habiitace a conduzw © veleulo segurada. © Principe! Condutor @ pessoa que uta © velculo, no minim, 86% do tempo da semana © quo torha no minio 25 anos de ade, Caso hala outras pessoas, slém desta, que uilzam o valeulo mais que 15% do tempo da semana, ou soja, na Iipowee do no s6 consegule define 0 Principal Conder, deverse considerar 0s dados da pessoa mais Jovem, © que, apesor de poder fcasionar uma majoraglo do prémio 8 ser cobrado, goranira © reguardede de contatacio para fetes da coberura securia am caso se sine. Em caso de _duvidas_no_proenchimsito_das_quesibes_sbaixo, consute_o verso_deste_formusio FATORES DE_RISCO RELACIONADOS AO PRINGIPAL CONDUTOR EA VEIOULO Nowe & pimp cece (0 Worl nda 6 8 pesos qn wien © wuo pb merc SOK ope dh sone, co O50 eta Un pep co ‘oma © anda ale Jom) PAULO ROBERTO MARQUES DE OLIVEIRA DATA OE NASCIMENTO: 18/06/1962 TC INse iniomads. cr: 022.181.848-00 [x] Mase | eminno o 1 Relaglo do principe! condutor com 0 seguredo: = ae. os ~TINie informade 10 reo (rie) X)conuoe (lmoorsta Paricuar Dieter GorenteSco Patnige “ Funciondriofimpegade, | Outros Soteioia) | Casado(a) ou reside ba pelo menos 2 anos com companhei®) = lier) Separado(ayDivoriado(a) “INae Intormado '& Residem com o principal condutr, pessoes ne faba etre ene 18 8 24 anos? No informado X/Nto © estou plonamente ciente e de acordo que esta opgdo acareta redurio do. primio, bem como que no avers coberturs securttia caso 0 condutor que eslverutlizndo 0 velco no. momento do sirisro resida com 0 principal condulor e sie na foi stiria ene 18 © 28 anos. Sim © no utiiaom 0 vacuo. Estou plonamente lente ¢ ce scorde que esta opcdo acarela redurdo do prémio © que nko havera coberura securtria se 0 condutor que astvar utlzango © veiculo no momento do sinisko reside com © principal condutor 2 estja na taxa otira ene 18 € 24 anos, exceto om emergincia médica, ‘Sim e wilzam 0 velado até 15% do tempo da semana 4 0 principal condutor reso om: % caeaSoorado “| cass em condominio fechade (Clperamenorit ‘utes ~ ChicaraFazendaSito [iio Infrmago 5 Qual 2 dstinca do roiddecia do. pindpal condutor até 0 sou local do tabaho? ee ne 10 xm ‘xe 20 km ae 30 ken Cae 40 km Trcima oe 40 km XNSo wahsiha ou no utlza © veicvlo come melo de transporte ao tabaho Mio Iformado 5 Qual 2 stvidede profesional que execs 0 principal condktor(Assnale quantas respostas from necesséies) Denisa ecco) Iie do ExértMarinnaeronéutica Proessora) (ensino bce, ensino findamental, médio ou super) [rofessora) Educagio Fisica ou Personal Trainer Servidor PbfeofFunconiio Pico Engonnsio(avArquiatota) Funceondie 40. Grupo ta Esudante “Propet de EmpresesNegéces |_| VendaRepresertate Comercial ‘poser Nao abana K ouros CEP do local onde © velado pomota: 04557-051 NB ‘tornado |& © principal condor possui goragem ou estclonmento fechado © excise para o velcuo sepuredo? "No ntormado Sim, a residincia com porto manu Sim, ra residncia com porto autonéteo ou porto Nt, na reside Sim, no abatho No, 60 taalho X N50 wsbatna ou 0 valeule no ¢ utlzado come meio de tenspore 20 trabalho ‘Sim, no colkgotcudedente-gaduneso N50, no colgioacatsde/pe-graduagso X No esta ou © vekculo no 6 ullzdo coma melo de transporte ao coligiofaculdadeinde grecuacdo[QUESTIONAMO DE AVALAGKO GO RIECO PRINCIPAL CORDUTOR COM DADE MMA DE | Exe mul 6 pane ing 25 1808 - VeRSKO 23 ‘& prepota o (CMS7XJ.108 431 276.3 TFATORES. GE FISCO RELACIONADOS AO”PRINGRAL CONDUTOR_E AO _VEIGULO 10 Poseul diapostive entiutofent-oubo Inetalado no velculo soguado? = Xlowes Tacs Ait Mi o4 ow sta de oregS0 co chase om sess pes 9 veiue DAF (Rasweadr de Paro. Seno) io wran Tale ~Traeponder ds Pano Seguro NO inornago (|Demais Rastreadores aceitos pela Seguredora: Especificar 6 (BECLARAGKO_D0_PROPORENTE, ‘Geaizo, estou cere © Ge aco, sob pera de perda de dreto Ge eobente, confome previo no arigo 785 do Cédgo Owl, que: Este sstondiie & pare integrate 42 propoata de seguro © de futures renavegses: todes inloracses prestadas sto vordaceras © complets. 1 veiulo sequrada no sera conduzilo por pastoa inabitads, Responsablizo.me pola aulonticdade do velcso e de sua documentacao, Inclusive por fo, slo ou ckcunstinca[s) do(s) propieio(s) antro(es). Quando seleconada a opcio de resposia DAF V como dposive anito, © no for consatada & S40 instal, @ proposta no seré emtide, acaretando na recusa ds tansmissso. © covrelor mdcede re proposia & meu cepresentante legal nesie contrato © em fulurae renovacdes. Tomei coohecimento prévio das Condgdes Gerais do ‘segura, E10u clan que: © rico propos serd aceite somente se esther DENTRO DAS CONDIGOES DE ACEITAGKO DA SEGURADORA 42 coterie ‘niciese apie a andlise e acetagSo do risco, onde a propasta deverd ser polocoleds na Seguradora ou wansmitde ‘etonicarente, até 5 (cinco) das condos do realizagdo da vistia prévia ou aié © voncimonto do seguro anterior. A Sopuradora teri 0 frazo de 1S (quize) dias apis 0 protcolo da propia ou tarsmisso aleténica com a respecti@ antecipacio do prémo, que gaan ‘0 proponene as tas de cllcdo vigentes @ época do prolocolo para se manfestar sobee = concteizacio ou no do segura. No caso ‘de no scetagio da proposts o eventual prémio page pelo propanente, seré develo atuaizaco pelo IPCAIBGE proporional 20s das ‘leconides. A Saqueadora ublizard of dados cadasiais do propenente, do propretrio legal do voiculo e dos condutores deciarados ou rmencionades no momento de conteuiae do Segura e ainds podord coneukar infomagSes covtesponduntes # eventual oconéndia de sino com 0 veleda © que envoNam as pares anterormente elencadas. Restigdes fnnceas, tis como ages jufciais, cheques som fundos pendtncias fnanceias ete, podem Impicar na racuss imadiata da proposta. Tratando-te de veleulo edquiiéo com isencéo de impostos. fetes serdo daaizdos da indenizagbo caso 0 percentual Ieento G0 tenha siéu depreciado do valor do voiculo no ato 62 conratacio do seguro. Obigo-me 2 comunicr imedisomente = Seguradora, por escrito, quslquer altera¢so nas condetes estabelecides no conisto de seguro, bam come neste questions, S05 Cito, lor |20¢ — Laiue A. marque Onrveing Locale data ‘Assinatura do Proponenie ‘Assinatura € Carimbo do_coretor(wmie emacs) AUTORIZAGAO PARA DEBITO EM CONTA CORRENTE ATUALIZADA ‘oP sore somo Pela presente, autorizafamas), 8 AZUL SEGUROS, a efeluar 0 débiio automsico efn minha(nossa) conta corrente abaixo rmencionads, para pagamento das parcelas subsequentes deste seguro do ramo Astombvel. Proposta. Nimero id. do parosies cMs7x1.108 431 276-3 fit olor da primeira parcola Dia pare Débio 160.55, Todo dia; 04 [Nome de segurede (CPFICNPS KATIA ARAUJO MARQUES DE OLIVEIRA 134.306.118-06 IN" Banco Nome da Agta C6, egenclasito NY conta corenteidétito CPFICNP - correntista ut ‘CONDOMINIO 2488 orgs 7 194306118.06 Enderogo AV JOAG DIAS 2319, * Cidade uF SAO PAULO - SP SP Telefone para contato RES. (11) 983471272 Declaro também que tenholtemes) ciéncia. de que, caso 0s débites no sejam efetuados nas datas provsias, por quaisquer dos ‘motives. absixo mafcados. 0$ quals poderBa ocasionar 0 cancelamento aulomdtico de apdlice de seguro em questio, lou porda do dteto & indenizagéo securtiria, conforme a 763 do cédigo cil 80, Ser80 acrescidos 60 valor de parcsla, juros mais taxa de vistoia no valor de RS 60,00 (sessenta Nos pagamentos em at reais = noomamento 39_ cone Ineutotcla de saldo na cons | Naero.d conta ivaisa = Enceramento de agéncia detendora da conta CCPFICNPI no ser do tular do cont = Diveéncia de assinature Ccont-erdem 40 cores = Debito no efeaco por se watar de conta salto ou conta poupangs = A fake de swrizagso privia para déito em conta comente, quando esta fer ura exigincia do Banco no qual 9 conta comente & BCom, 12 /azl 2016 Keiuo. Onaujes Marauus Ob iva LOCAL E DATA ASSINATURA CORRENTISTASEGURADO “Este formulirio deve ser enviado & Sucursal, com a respectva proposta de seguro até a data de inicio d= vigéncia, (© dito reerente& primeira parcela ocoreré até 0 SP (unto) cia da data da emissto, © debit automation das demais parcelas seré feito na data escola pelo segurado lou coretor. Caso a data de débito da 2° parcela seja superior 3 30 clas da data do débito da 1° parcela, serd acrescido ao valor taxa de 0.16% pra cada cia excedio, Caso 0 n° de diat entre @ data de débito da 1° Parcela @ @ d-te escolhida para @ 2° Parcela seja superior 1a 20 dias, 08 dois bites. poderio ocorrer no mesmo més (consults) seu corey ATENGAO: A presente autorzagao de débito @ valida, para emissio de apslice bem come de sous aciantamentos (endossos) Ssubsequenies que venham 3 ser gerados 80 longo do Conireto de Seguro enn 200001758000854s00005810 00 e80onooressoroonmoNimaNIIStSeNaENOASFOSO 6 S2IT4SS7aF2/FIFZEANEEC 126 oH cH00120