APPLICATION FORM

CIMSA SUPPORTING DIVISION TEAM

2016 - 2017

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 225/e/SCORA/CIMSA-BEM KM FK UNAND/VII/2016
Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah
memberikan persetujuan kepada Saudari Della Reyhani Putri, anggota CIMSA
Lokal Universitas Andalas angkatan 2015 dengan nomor ID card CIMSA
031504004 untuk mengajukan diri sebagai kandidat Fundraising team periode
2016 - 2017.
Adapun pertimbangan dari kami untuk memberikan persetujuan kepada
yang bersangkutan ialah:
1. Memiliki kemampuan dan pengalaman dalam bidang dana, usaha, dan
sponsorship
2. Memiliki komitmen dan disiplin tinggi dalam melaksanakan
tanggungjawab
3. Mampu bekerjasama dalam team dengan baik
Demikian surat ini kami buat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang. 11 Juli 2016

Local Coordinator
CIMSA Lokal UNAND

Arif Bima Al Birru

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 224/e/SCORA/CIMSA-BEM KM FK UNAND/V/2016
Dengan ini kami menyatakan bahwa Saudara Della Reyhani Putri,
mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, adalah anggota CIMSA lokal
UNAND dan belum pernah mengkikuti pertemuan Sidang Umum CIMSA.
Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padang. 11 Juli 2016

Local Coordinator
CIMSA Lokal UNAND

Arif Bima Al Birru

SURAT KETERANGAN
Nomor: 315/e/SCORA/CIMSA-BEM KM FK UNAND/V/2016

Dengan ini kami menyatakan bahwa Saudara Della Reyhani Putri, anggota
CIMSA lokal Universitas Andalas, terhitung pada hari ini tanggal 11 Juli 2016
masih berstatus Mahasiswa atau belum lulus lebih dari 6 bulan yang
lalu di Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergukanan
sebagaimana mestinya.

Padang. 11 Juli 2016

Local Coordinator
CIMSA Lokal UNAND

Arif Bima Al Birru

CANDIDATURE FORM OF
CIMSA SUPPORTING DIVISION TEAM
2016-2017
DELLA REYHANI PUTRI
Name of candidate (first/middle/last)

Candidating for
Fundraising Team
Supporting Division Team within CIMSA

for the period 2016 - 2017

I have submitted the following documents together with my candidature:
a. A filled out candidature-form, signed and stamped by the National
Officer
b. A filled out Technical Data Card
c. A motivation letter
d. A curriculum vitae
e. A passport picture for publication purposes
f. A scan of resident ID Card
Note: If any of the above mentioned documents has not been submitted before
the application deadline this candidature will be considered invalid.
By signing this candidature the candidate fully accepts to abide the CIMSA
Constitution and Bylaws.

Serang, 11 Juli 2016

Ascertain,
Your sincerely,

Berli Arfani Rantam

National Officer on Sexual and
Reproductive Health Including HIV/AIDS

Della Reyhani Putri

CURRICULUM VITAE
PERSONAL IDENTIFICATION
1. Name (first/middle/last)
2. Nickname
3. Sex
4. Place, Date of Birth
5. Age
6. Blood
7. Mobile
8. Religion
9. Language
10.E-mail
11.Address

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Della Reyhani Putri

Della
Female
Jakarta, 19 Maret 1997
19 tahun
081293205565
islam
B. indonesia
dellareyhani97@yahoo.com
:...............................................Jl. Tb. Sueb No.19
Serang Banten

MEMBER IDENTIFICATION
1.
2.
3.
4.

ID card number
: 031504004
Member CIMSA since
: 2015
Member of SCO
: SCORA
National Meeting Attandance......................................................................:
-

EDUCATION
1.
Elementary School..................: SDN 13 Serang
Year : 2004
2.
Junior High School..................: SMPN 1 Serang
Year : 2008
3.
Senior High School.....................: SMAN 1 Serang
Year : 2011
4.
University
: Universitas Andalas Year : 2015
5. Organizational experience :..........................................................................

ACHIEVEMENT

..
..

Serang, 12 Juli 2016

Sincerely,

Della Reyhani Putri

TECHNICAL DATA CARD

1. Name (first/middle/last)

: Della Reyhani Putri

2. Current Position in SCo

: Treasure dan FnM Scora

3. Candidate for

: Fundraising Team

4. Address

: Jl. Tb. Sueb No.19 Serang - Banten

5. Phone

: 081293205565

6. Cell Phone

: 081293205565

7. Fax

:-

8. Email

: dellareyhani97@yahoo.com

9. Personal Homepage

:-

Serang, 11 Juli 2016

Sincerely,

Della Reyhani Putri

MOTIVATION LETTER
Hallo, Perkenalkan nama saya Della Reyhani Putri, saya lahir di Jakarta, 19
maret 1997, saya tinggal di sebuah kota di ujung barat pulau Jawa tepatnya di
Serang-Banten. Pada tahun 2015, saya merantau ke padang untuk kuliah di unand
dan mengikuti UKM yg bernama CIMSA, dan saya perwakilan dari CIMSA
Universitas Andalas. saya berniat untuk apply ke fundraising Team, karena saya
ingin berkontribusi ke CIMSA Nasional dan membangun relasi ke sesama cimsa
lokal yang beredar di seluruh Indonesia. Dan juga saya berminat dalam hal finance
yang berhubungan dengan pihak eksternal. Manfaat dari mengikuti CIMSA Nasional
ini salah satunya yg sesuai dengan visi misi CIMSA yaitu empowering medical
student, dengan menjadi bagian dari fundraising, saya berharap dapat menambah
wawasan dan juga skills saya . Alasan saya mengambil bagian fundraising team
karena saya memiliki beberapa pengalaman dalam bidang FnM di sebuah acara
kampus (MFAF) yang panitianya berasal dari angkatan saya dan mencari dana
untuk menjalankan sebuah acara kampus yg berlangsung kurang lebih 2 bulan,
alasan lainnya karena saya alhamdulillah diberi amanah untuk menjadi treasure di
scora unand angkatan 2016-2017. Oleh karena hal-hal tsb membuat saya
termotivasi untuk terjun dan mengenal lebih luas tentang finance di cimsa nasional.
Mungkin saya bukan yang terbaik, namun saya akan mencoba untuk memberikan
sesuatu yang berbeda dan memberikan semampu saya untuk CIMSA. Mungkin saya
bukan yg terpintar dan jg bukan yang terkuat, tetapi saya orang yang sangat
persistent . I will fight till the end. And never Give Up ;)
Terima kasih

Serang, 12 Juli 2016

Sincerely,

Della Reyhani Putri

Scan id card