EL VUELO 811 DE UNITED AIRLINES

ANALISIS
El 24 de febrero de 1989, United Airlines, el vuelo 811, un Boeing 747-122,
N4713U, estaba siendo operado como un horario regular vuelo de Los ngeles,
California a Sydney, Australia con paradas intermedias en Honolulu, Hawaii y
Auckland, Nueva Zelanda. Haba 3 tripulacin de vuelo, 15 auxiliares de vuelo y
337 pasajeros a bordo del avin.
La tripulacin inform de la operacin de la aeronave era normal durante el
despegue de Honolulu, y durante la inicial e intermedio segmentos de la
subida. La tripulacin observ en ambas tormentas elctricas ruta visual y de
radar meteorolgico del avin, por lo ellos solicitan y recibi espacio libre para
una desviacin a la izquierda, por supuesto, del Centro Combinado HNL
Control de aproximacin radar. El capitn elegido para dejar al pasajero signo
del cinturn de seguridad "on".
La tripulacin de vuelo indic que la primera indicacin de un problema ocurrido
mientras el avin suba entre 22.000 y 23.000 pies en una velocidad indicada
de 300 nudos. Escucharon un sonido, que se describe como una "Golpe", que
sacudi el avin. Se dice que este sonido fue seguido inmediatamente por una
"tremenda explosin." El avin haba experimentado una descompresin
explosiva. Ellos dijeron que se pusieron sus respectivos oxgeno mscaras,
pero no encontraron el oxgeno disponible. Motores N 3 y 4 fueron de apagado
debido a los daos causados por la ingestin de objetos extraos.
El avin hizo un aterrizaje de emergencia en un xito y la HNL ocupantes
evacuaron el avin. Examen del avin revel que la puerta de carga del lbulo
inferior delantero se haba separado en vuelo y haba causado grandes daos
a la estructura del fuselaje y la cabina adyacente a la puerta.

Nueve de los pasajeros haban sido expulsada del avin y perdido en el mar.
Los problemas de esta investigacin se centraron en el diseo y certificacin de
las puertas de carga B-747, y la operacin y mantenimiento de asegurar el
mantenimiento de la aeronavegabilidad de las puertas.
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte determina que la causa
probable de este accidente fue la apertura repentina de la forma incorrecta
enganchada puerta de carga del lbulo inferior delantera en vuelo y la posterior
explosiva descompresin. Contribuyendo a la causa del accidente fue una
deficiencia en el diseo de la puerta de carga mecanismos de bloqueo, lo que
hizo susceptibles
a daos en servicio, y que permiti que la puerta se desengancha, sin
embargo, para mostrar una posicin adecuadamente enganchada y bloqueada.
La Junta de Seguridad emiti tres recomendaciones de seguridad como
resultado de esta investigacin que abord las medidas para mejorar la
aeronavegabilidad de las puertas de carga B-747 y otras puertas no enchufe en
el

transporte

presurizado

aviones

de

categora.

Tambin

emiti

recomendaciones que afectan a la seguridad de la cabina.

AERONAVE
La aeronave era un Boeing 747-122 (nmero de registro N4713U), fue
entregado a United Airlines el 20 de octubre de 1970. En el momento del
incidente, el avin haba acumulado 58,815 total de horas de vuelo, y no
haban participado en ningn accidente anterior
El 24 de febrero de 1989, la aeronave fue programado por United Airlines para
operar como vuelo 811 desde el aeropuerto internacional de Los ngeles en
Los ngeles, California para el aeropuerto de Sydney en Mascot, Nueva Gales
del Sur, Australia, con paradas intermedias en el Aeropuerto Internacional de
Honolulu en Honolulu, Aeropuerto Hawai y Auckland en Auckland, Nueva
Zelanda

Vuelo 811 operado sin incidentes en la primera etapa de su vuelo programado,

de Los ngeles a Honolulu. Al llegar a Honolulu, se produjo un cambio de
tripulacin. La anterior tripulacin de vuelo reportado ningn problema con el
avin durante su vuelo a Honolulu
LA TRIPULACIN DE VUELO
A partir de Honolulu, el vuelo 811 fue dirigida por el capitn David Cronin, edad
59. En el momento del incidente, Cronin haba registrado alrededor de 28.00
horas de vuelo, incluyendo aproximadamente 16.00 a 17.00 horas en aviones
Boeing 747-101, vuelo 811 era de Cronin segundo a ltimo vuelo programado
antes de su retiro obligatorio.
La tripulacin de vuelo restante consista en primer oficial de Al Slader, de 48
aos de edad, y el ingeniero de vuelo Randal Thomas, de 46 aos de edad, y
un total de 15 asistentes de vuelo, La primera de oficial de mquinas y el vuelo
se haba registrado 14.50 horas de vuelo y 20.00 horas de vuelo
respectivamente.
INCIDENTE
El

vuelo

811 partieron

del Aeropuerto

Internacional

de

Honolulu

aproximadamente 01:52 horas con 03 tripulantes de vuelo, 15 auxiliares de

vuelo y 337 pasajeros a bordo.
Durante el ascenso, la tripulacin hizo los preparativos para desviarse para
evitar tormentas elctricas a lo largo de la pista de la aeronave; anticipando la
turbulencia, el capitn mantuvo el signo del cinturn de seguridad del pasajero
encendido. Despus de que el avin haba estado volando durante
aproximadamente 16 minutos, y fue pasando de 22.000 pies (6.700 m) a
23.000 pies (7.000 m), la tripulacin de vuelo odo un fuerte "golpe", que
sacudi la aeronave. segundos una hora y media ms tarde, la puerta de carga
de proa apag. La puerta se abri con tanta fuerza que se pas su parada

normal y choc contra el lado del fuselaje, estallando la intemperie fuselaje. Las
diferencias de presin y las fuerzas aerodinmicas causaron el piso de la
cabina a ceder, y diez asientos (G y H de filas 8 a 12) fueron expulsados de la
cabina los ocho pasajeros sentados en estos lugares fueron asesinados
(asientos 8G y 12G estaban vacas), al igual que Anthony Fallon en 9F asiento,
cuyo cinturn de seguridad fallado un enorme agujero se dej en el avin, a
travs del cual un auxiliar de vuelo en la cabina de clase ejecutiva era casi
soplado fuera de la aeronave. Los pasajeros y miembros de la tripulacin
vieron su apego a la pata de asiento y fueron capaces de tirar de ella hacia
atrs dentro de la cabina, a pesar de que estaba gravemente herido. Laura
Brentlinger, la azafata de alto nivel, se agarr a los pasos que conducen a la
cubierta superior, y estaba colgando de ellos cuando se produjo la
descompresin.
Los pilotos creyeron inicialmente una bomba estall en el interior del avin, ya
que este accidente ocurri tan slo ocho semanas despus del vuelo Pan Am
103 explot sobre Lockerbie, Escocia. Para llegar a una altitud donde el aire
era respirable, comenzaron un descenso de emergencia, aunque tambin
desempean un giro a la izquierda de 180 grados para volar de regreso a
Honolulu. La explosin da componentes del sistema de suministro de
oxgeno de emergencia de a bordo, ya que se encuentra principalmente en el
rea de la pared lateral de carga de proa, justo detrs
Los restos expulsados del avin durante la descompresin explosiva caus
graves daos en el nmero 3 y 4 motores, causando incendios visibles en
ambos. La tripulacin no recibi advertencias de fuego de cualquier tipo de
motor. Motor 3 estaba experimentando una fuerte vibracin, ninguna lectura
N1, y la mnima EGT y EPR, as que el equipo apagado del motor 3 a las
02:10, se declar una emergencia y la tripulacin comenz vaco combustible
para reducir la aeronave de aterrizaje de peso. Inicialmente, los pilotos
empujaron el motor nmero 4 un poco, pero una vez que se dieron cuenta de
que su lectura N1 fue casi cero, su lectura EGT era alta, y se emita llamas, lo
cierran tambin. [1]: 2 Algunos de los escombros de forma explosiva expulsado

daado borde de ataque del ala derecha, abollado el estabilizador horizontal en

ese lado, y da el estabilizador vertical.
Durante el descenso, el capitn orden Cronin ingeniero de vuelo Thomas para
decir a los asistentes de vuelo para prepararse para un aterrizaje de
emergencia, pero Thomas no pudo ponerse en contacto con ellos a travs del
intercomunicador. Le pregunt al capitn por el permiso para bajar a averiguar
lo que estaba ocurriendo; Cronin estuvo de acuerdo. Thomas vio graves daos
inmediatamente despus de salir de la cabina; la piel de la aeronave se
despeg en algunas reas en la cubierta superior, revelando los marcos y
largueros. Cuando fue derribado a la cubierta inferior, la magnitud de los daos
se hizo evidente al ver el gran agujero en el lado de la cabina. Thomas volvi a
la cabina de mando e inform de que una gran parte de popa del fuselaje de la
puerta de salida nmero 1 estaba abierta. Lleg a la conclusin de que
probablemente era una bomba y que, teniendo en cuenta el dao, no sera
prudente para exceder la velocidad de prdida del avin por ms de un
pequeo margen.
A medida que el avin se acercaba al aeropuerto, se ampli el tren de
aterrizaje. Las solapas slo podan ser desplegados en parte como resultado
de los daos sufridos a raz de la descompresin, Esto dio lugar a una alta
velocidad de aterrizaje de alrededor de 190-200 nudos (350-370 km / h). Cronin
fue capaz de llevar el avin a su fin sin invadiendo la pista. Catorce minutos
haban transcurrido desde que se declar la emergencia. La evacuacin se
llev a cabo y todos los dems pasajeros y auxiliares de vuelo sali del avin
en menos de 45 segundos. Cada azafata sufri algn dao durante la
evacuacin, que van desde rasguos
A pesar de las bsquedas exhaustivas de aire y mar, no hay restos fueron
encontrados en el mar de las nueve vctimas perdidas en vuelo. pequeos
fragmentos y piezas de ropa del cuerpo mltiples fueron encontrados en el
motor nmero 3, lo que indica al menos una de las vctimas fue expulsado del
fuselaje en la parte delantera del motor, pero no se saba si los fragmentos eran
de una o ms vctimas. Debido a Anthony Fallon estaba sentado ms lejos del

agujero en el avin, que era probable que la ltima vctima expulsado y con la
menor velocidad; tambin fue la nica vctima no expulsado con su asiento (un
asiento que entra al motor habra causado la destruccin inmediata del motor);
por lo tanto, es probable que los restos encontrados en el interior del motor
Nmero 3 eran suyos. Dada la altitud y la velocidad de la aeronave, la fuerza
de la expulsin y el hecho de que los desechos afectado gran parte de la
estructura externa de la aeronave, se consider altamente improbable que
todas las vctimas estaban vivos durante su descenso de cuatro minutos para
la superficie del ocano.
INVESTIGACION INICIAL
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte comenz inmediatamente una
investigacin sobre el accidente. Sin embargo, una bsqueda extensa de aire y
de la superficie del ocano no haba podido localizar puerta de carga de la
aeronave. La NTSB continuado la investigacin, y emiti su informe final el 16
de abril de 1990, sin que la puerta de carga.
Sin el beneficio de la puerta de carga a inspeccionar, la NTSB pareca pruebas
circunstanciales incluyendo incidentes previos que implicaban puertas de
carga. En 1987, el vuelo Pan Am 125 de salida del aeropuerto de Heathrow se
encontr con problemas de presurizacin en 20.000 pies (6.100 m), causando
la tripulacin a abortar el vuelo y regresar al aeropuerto. Despus del aterrizaje
seguro, se encontr que la puerta de carga de la aeronave para ser abierta en
alrededor de 1,5 pulgadas (3,8 cm) a lo largo de su borde ventral. Cuando la
aeronave se examin en un hangar de mantenimiento, todos los brazos de
bloqueo se comprobaron que estaban daados o fuera cortado por completo.
Boeing inicialmente atribuy al mal manejo por personal de tierra. Para probar
esta preocupacin, Boeing instruy a 747 operadores de cerrar y bloquear la
puerta de carga con el asa externa, y luego activar el interruptor de puerta
abierta con el mango todava en la posicin de bloqueo. Desde el interruptor S2 fue diseado para desactivar los motores de la puerta si el mango estaba
cerrado con llave, nada debera haber ocurrido. Algunas de las aerolneas
informaron los motores de la puerta, efectivamente, empiecen a publicarse, en

un intento de forzar la puerta abierta en contra de los sectores de bloqueo y

causando daos en el mecanismo.
Con base en la evidencia disponible, y la atribucin de un mal funcionamiento
de la puerta de carga antes de dao y mal manejo personal de tierra, la Junta
Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) operado desde una suposicin
de que un bien trabado y bloqueado 747 puerta de carga no se puede abrir en
vuelo
No hay medios razonables por el cual el bloqueo de las puertas y mecanismos
de enganche podra abrir mecnicamente en vuelo desde una posicin cerrada
y bloqueada correctamente. Si los sectores de bloqueo estaban en buen
estado, y fueron adecuadamente situados sobre las levas de cerradura
cerrada, los sectores de bloqueo tenan fuerza suficiente para evitar que las
cmaras de la vibracin a la posicin abierta durante la operacin de tierra y en
vuelo. Sin embargo, hay dos posibles medios por los cuales la puerta de carga
podra abrir durante el vuelo. O bien, los mecanismos de enganche se vieron
obligados abierta elctricamente a travs de los sectores de bloqueo despus
de que la puerta estaba asegurada, o la puerta no estaba debidamente
enganchados y bloqueados antes de la salida. Entonces se abri la puerta
cuando las cargas de presurizacin
La NTSB supo que en el caso del vuelo 811, el avin haba sufrido averas
intermitentes de su puerta de carga hacia adelante en los meses anteriores al
accidente, Con base en esto, la Junta Nacional de Seguridad del Transporte
(NTSB)

concluy en su informe de abril de 1990, que estas disfunciones

haban daado el mecanismo de bloqueo de la puerta de una manera que hizo

que la puerta para mostrar una indicacin enganchada y bloqueada, sin ser de
cierre total y bloqueado por lo tanto, la Junta Nacional de Seguridad del
Transporte (NTSB) atribuy el accidente a un error humano por el personal de
tierra. Sobre la base de esta hiptesis de daos durante el servicio, la Junta
Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) tambin culp a la aerolnea
para el mantenimiento e inspeccin inadecuada debido a su incapacidad para
identificar el mecanismo de bloqueo daado Centrndose en perjuicio de los

procedimientos de puertas y mantenimiento, la Junta Nacional de Seguridad

del Transporte (NTSB) en ltima instancia, lleg a la conclusin de que el
accidente fue un error humano puede prevenir, y no un problema inherente en
el diseo o la funcin de puerta de carga de la aeronave.
INVESTIGACIN PERSONAL Y LOS DESARROLLOS POSTERIORES
Campbell, un nativo de Nueva Zelanda de volver a casa, fue una de las
vctimas del Vuelo 811. Despus de su muerte, sus padres, Kevin y Susan
Campbell, investigaron la causa de la descompresin de forma independiente
de la NTSB. investigacin de los Campbell les llev a la conclusin de que la
causa del incidente no fue un error humano, sino que la combinacin de un
problema elctrico y un diseo inadecuado de la puerta de carga de la
aeronave

mecanismo

de

enganche.

Ms

tarde

se

presentaron

sus

conclusiones a la junta de seguridad.

A diferencia de una puerta que se abre hacia el interior enchufe y atascos en
contra de su marco como la presin cae fuera (lo que hace imposible
accidentalmente abierto a gran altura), el Boeing 747 fue diseado con una
puerta hacia el exterior de articulacin. Aunque esto aumenta la capacidad de
carga, se requiere un mecanismo de bloqueo fuerte para mantener la puerta
cerrada. Las deficiencias en el diseo de fuselaje ancho puertas de carga de
aviones ya eran conocidos desde principios de la dcada de 1970 a partir de
las fallas en la puerta de carga DC-10. A pesar de las advertencias y las
muertes por la CC-10 incidentes, ya principios de Boeing intentos de resolver
los problemas en la dcada de 1970, estos problemas no se haban tratado en
su totalidad por la industria aeronutica y la Junta Nacional de Seguridad del
Transporte (NTSB).
La puerta de carga de 747 utiliza una serie de levas de enganche accionados
elctricamente, que las puertas de punta de enganche-pins cerrada a. Las
levas entonces girar a una posicin cerrada, manteniendo la puerta cerrada.
Una serie de brazos en forma de L, llamado sectores, accionados por el
movimiento manual definitivo de una palanca para cerrar la puerta de bloqueo,

fueron diseados para reforzar las levas de enganche ahora sin motor y evitar
que gire en una posicin de desbloqueo. Los sectores de bloqueo fueron
hechas de aluminio y eran de muy delgada de un calibrador para ser capaz de
mantener las levas de cierre se mueva a la posicin de desbloqueo contra el
poder de los motores de la puerta. Si un interruptor elctrico diseado para
cortar la energa elctrica a la puerta de carga cuando la manilla exterior estaba
cerrada era defectuosa, los motores podran todava consumen energa y rotar
la leva del seguro hacia la posicin abierta. El mismo evento podra ocurrir si
los cables deshilachados fueron capaces de accionar la leva-motor, incluso si la
alimentacin del circuito fue cortada por el interruptor de seguridad.
Ya en 1975, Boeing se dio cuenta de que el aluminio sectores de bloqueo eran
de muy delgada de un indicador para ser eficaz y recomienda las aerolneas se
suman los dobladores a los sectores de bloqueo. Despus del incidente de
1987 Pan Am, Boeing public un boletn de servicio de notificacin a los
operadores para reemplazar el aluminio sectores con sectores de acero de
bloqueo de bloqueo, y llevar a cabo diversas inspecciones. En los Estados
Unidos, la FAA mandato de este servicio por medio de una directiva de
aeronavegabilidad (AD) y dio a las aerolneas estadounidenses de 18 a 24
meses para cumplir con la AD. 23 Despus del incidente del vuelo 811, la FAA
acorta el tiempo mitades de la puerta de carga del vuelo 811 fueron
recuperados del ocano Pacfico, el 26 de septiembre de 1990 y el 1 de
octubre de 1990, de 14.100 pies (4.300 m) por debajo de la superficie del
ocano. La puerta de carga se haba fracturado en sentido longitudinal a travs
del centro. equipos de recuperacin informaron que hay otros restos o
evidencia de restos humanos haban sido descubiertos. La Junta Nacional de
Seguridad del Transporte (NTSB) inspeccion la puerta de carga, y determin
que la condicin del mecanismo de bloqueo no apoy sus conclusiones
originales.
Adems, en 1991, se produjo un incidente en el aeropuerto internacional John
F. Kennedy de Nueva York que implica el mal funcionamiento de una puerta
747 de carga de United Airlines Boeing. En ese momento, el personal de
mantenimiento de United Airlines estaban investigando la causa de un disparo

del interruptor de circuito. En el proceso de diagnstico de la causa, una

operacin inadvertida del mecanismo de pestillo de la puerta elctrica caus la
puerta de carga para abrir de forma espontnea a pesar de estar cerrada. Una
inspeccin de cableado descubierto las violaciones de aislamiento elctrico de
la puerta, y el aislamiento de ciertos cables elctricos permiti que la puerta
funcione normalmente de nuevo. Los sectores de bloqueo, levas de pestillo y
pasadores de pestillo de la puerta fueron inspeccionados, y no lo hizo mostrar
signos de dao del tipo predicho por la hiptesis original de la
CONCLUSIONES
AISD sobre la evolucin despus de que se dio a conocer su informe original,
NTSB emiti un informe de accidente que reemplaza el 18 de marzo de 1992.
En su informe de superacin, la Junta Nacional de Seguridad del Transporte
(NTSB) determin que la causa probable del accidente fue la apertura
repentina de la puerta de carga, que se atribuy a un cableado incorrecto y las
deficiencias en el diseo de la puerta. Al parecer, en este caso, que un
cortocircuito en el plano de envejecimiento provoc un giro no controlado de las
levas de retencin, lo que oblig a los sectores de bloqueo dbiles para
distorsionar y permitir la rotacin, lo que permite que la diferencia de presin y
las fuerzas aerodinmicas para hacer estallar la puerta fuera del fuselaje,
arrancando la estructura de fijacin de la bisagra, el suelo de la cabina y el
fuselaje lado de la piel, haciendo que la descompresin explosiva masiva
RESULTADOS
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) emiti una
recomendacin para todos los 747-100s en servicio en el momento de sustituir
la puerta de carga con nuevos mecanismos, las cerraduras de enclavamiento
rediseados. Un sub-recomendacin sugiri sustituir todas exteriores puertas
de apertura con puertas de apertura hacia el interior, que no se puede abrir en
vuelo debido a la diferencia de presin. No hay accidentes similares de
mortalidad que causan han producido oficialmente en este tipo de aeronave.

En 1989, la tripulacin de vuelo recibi el Premio del Secretario de herosmo de

sus acciones. El avin fue reparado con xito, volver a registrarse como
N4724U en 1989, y de nuevo en servicio con United Airlines en 1990. En 1997,
el avin fue registrado en el Aire Dabia como C5-FBS y se abandon en 2001
durante el mantenimiento de reacondicionamiento en Plattsburgh en el
aeropuerto internacional. En 2004 el avin fue desechado para piezas de
repuesto.
El capitn David Cronin muri el 4 de octubre de 2010, envejecido 81.
Pasajero John F. Stephenson morira ms tarde en un accidente de avin su
avin se desplom la luz en una zona

CAUSA PROBABLE
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte determina que la causa
probable de este accidente fue la apertura repentina de la forma incorrecta
enganchada puerta de carga del lbulo inferior delantera en vuelo y la posterior
explosiva descompresin. Contribuyendo a la causa del accidente fue una
deficiencia en el diseo de la puerta de carga mecanismos de bloqueo, lo que
hizo susceptibles a daos en servicio, y que permiti que la puerta se
desengancha, sin embargo, para mostrar una posicin adecuadamente
enganchada y bloqueada. Tambin contribuyeron al accidente fue la falta de un
mantenimiento adecuado y la inspeccin de la puerta de carga por los Estados
Lneas areas, y la falta de acciones correctivas oportunas por Boeing y la FAA
1987 a raz de la apertura de la puerta de carga incidente en un Pan Am B-747.
RECOMENDACIN
Como resultado de esta investigacin, el 23 de agosto de 1989, la Junta de
Seguridad emitido las siguientes recomendaciones de seguridad para que la
FAA:

 Emitir una directiva de aeronavegabilidad (AD) para exigir que las

unidades de accionamiento manuales y actuadores elctricos para
Boeing 747 puertas de carga cuentan con dispositivos de limitacin de
par para garantizar que el sector de bloqueo, modificados por AD-88-1204, no se pueden sustituir durante el funcionamiento mecnico o
elctrico de las levas de cerrojo. (Clase II, Accin Prioritaria) (A-89-92)
Emitir una directiva de aeronavegabilidad (AD) para puertas de carga
que no son Plug En los aviones de categora de transporte que
requieren la instalacin indicadores de positivos a la tripulacin de vuelo
y personal de tierra confirmar la posicin real de ambas las levas de
retencin y cerraduras, de forma independiente. (Clase II, Accin
Prioritaria) (A-89-93) Exigir que las consideraciones de diseo a prueba
de fallos para que no sea plug puertas de carga en las presentes y
futuras aviones categora transporte cuenta de errores humanos
concebibles, adems de elctrica y averas mecnicas. (Clase II, Accin
Prioritaria)
La Administracin Federal de Aviacin (FAA) respondi a la seguridad
Recomendaciones A-89-92 a travs de -94, el 3 de noviembre de 1989.
Durante su Evaluacin de la Recomendacin sobre seguridad A-89-92,
la FAA determin que Boeing 747 puertas de carga con sectores de
bloqueo, modificados de acuerdo con la aeronavegabilidad Directiva
(AD) 88-12-04, no puede ser cambiada durante mecnico o elctrica
operacin de las levas de retencin debido a que los accionadores de
leva de pestillo incorporan en menos un dispositivo de limitacin de par.
La Junta de Seguridad ha revisado AD 88-12-04 y se ha confirmado la
presencia de la FAA. En base a esto, la Recomendacin sobre
seguridad A-89-92 ha sido clasificado como "Cerrado - reconsiderado."
La FAA respondi a las recomendaciones de seguridad A-89-93 y -94
que describe la accin de examinar todas las puertas que se abren hacia
afuera y todos aviones categora transporte para determinar lo que, en

su caso, las modificaciones son necesarios para garantizar que estas

puertas no se abren en vuelo. la FAA seal que el sistema de
indicacin de cierre de puerta es ser slo una parte de la revisar y que
los diseos de apertura de puertas sern evaluados en relacin con los
criterios especificados en el 14 CFR 25.783, modificada por la Enmienda
25-54, y el material de la poltica publicado en la Circular de
Asesoramiento 25.783.1, aprobada en 1980, y tendr en tener en cuenta
los factores humanos que intervienen en la operacin rutinaria de cierre
y puertas de bloqueo para asegurar que .los sistemas de cerrojo y
cerradura son a prueba de fallos.
La Junta de Seguridad considera necesario sealar que existe este
peligro para cualquier aparato presurizado mediante puertas y que la
FAA no debe ser limitante esta revisin slo a los transportes que son de
propulsin a chorro.
Tambin, como resultado de este accidente, el Transporte Nacional,
Junta de Seguridad recomienda que la Administracin Federal de
Aviacin: Modificar 14 CFR 1447 (c) (4) exigir que las mscaras sean
unido a los reguladores de oxgeno de emergencia porttil botellas.
(Clase II, Accin Prioritaria) (A-No. 90-54) Requerir, de acuerdo con los
requisitos de 14 CFR 25. 1447 (c) (4), que una botella de oxgeno porttil
se encuentra en las estaciones de auxiliar de vuelo en la puerta de
salida 5 correctas y en la salida puerta 5 queda en B-747 aviones.
(Clase II, Accin Prioritaria) (A-90-55) Requieren que hay artculos
colocados en los compartimentos de almacenamiento que estn
situados sobre las puertas de salida de emergencia. (Clase II, Accin
Prioritaria) (A-90-56) Modificar el 14 CFR 121.309 (f) obligue a un fcil
acceso megfono en cada fila de asientos a la que un asistente de vuelo
es estacionado. (Clase II, Accin Prioritaria) (A-90-57) Tomar medidas
correctivas para mejorar la visibilidad directa a pasajeros desde el nivel
superior jumpseat asistente de vuelo en los B-747 aviones que utilizan
datos de referencia contenidos en el ojo informe Administracin Federal

de Aviacin FAA-AM-75-2 "Antropometra de avin azafatas." (Clase II,

Prioridad Accin) (A-90-58)
Emitir una directiva de aeronavegabilidad para requerir que ms fuerte
pestillos ser instalados en compartimentos de almacenamiento de gran
tamao que antes tena las balsas salvavidas en todos los aviones B747 y tambin limitar la distancia que se pueden abrir estos
compartimentos. (Clase II, Accin Prioritaria) (A-90-59).
Demostrar para cada marca y modelo de salvavidas que puede
colocarse, ajustado, y apretado dentro del transcurrido tiempo requerido
por TSO-C13D. especial atencin directa a la la facilidad con la cual
pasan las correas a travs de herrajes de ajuste cuando las correas se
tiran en todos los ngulos posibles. (Clase II, Accin Prioritaria) (A-9060) Establecer una fecha lmite de [el plazo de 1 ao de esta carta de
recomendacin] despus de lo cual todos los chalecos salvavidas
fabricado para los aviones de transporte de pasajeros se necesitaran
para cumplir con las especificaciones de la TSO-C13e. (Clase II,
Prioridad Accin) (A-90-61)

Tambin como resultado de este accidente, el Junta Nacional de

Seguridad del Transporte (NTSB) reitera las siguientes recomendaciones
a la Federal Aviation Administracin:
A-85-35
Modificar 14 CFR 121 para requerir que todo el aire de transporte de
pasajeros aeronave de transporte que opera bajo esta Parte estar equipado
con salvavidas aprobados que satisfacen los requisitos de la mayora
revisin actual de la TSO-Cl3 dentro de un tiempo razonable despus de la
aprobacin de la revisin actual de la TSO; asegurarse de que 14 CFR 25
es coherente con las enmiendas a la parte 121. (Clase II, Accin Prioritaria)
A-85-36

Modificar 14 CFR 125 para requerir que todo el aire de transporte de

pasajeros aeronave de transporte que opera bajo esta Parte estar equipado
con salvavidas aprobados que satisfacen los requisitos de la mayora
revisin actual de la TSO-Cl3 dentro de un tiempo razonable despus de la
aprobacin de la revisin actual de la TSO; modificar la parte 125 de
requerir cojines de los asientos de tipo de flotacin aprobado (TSO-C72) en
todas las dicha aeronave; asegurar que 14 CFR 25 es coherente con la
enmiendas de la Parte 125. (Clase II, Accin Prioritaria)
A-85-37
Modificar 14 CFR 135 para requerir que todo el aire de transporte de
pasajeros aeronave de transporte que opera bajo esta Parte estar equipado
con salvavidas aprobados que satisfacen los requisitos de la mayora
revisin actual de la TSO-Cl3 dentro de un tiempo razonable despus de la
aprobacin de la revisin actual de la TSO; Modificar la parte 135 de
requerir cojines de los asientos de tipo de flotacin aprobado (TSO-C72) en
todas dichas aeronaves; asegurar que el 14 CFR SFAR No. 23 es
consistente con las modificaciones de la parte 135. (Clase II, Accin
Prioritaria)
En un 28 de noviembre de 1988, carta a la FAA la Junta de Seguridad
recomienda que una fecha de corte del 1 de enero 1989, se restablecer.
Residencia en este accidente, de la Junta de Seguridad insta de nuevo a la
FAA para establecer un punto de corte fecha en la que los salvavidas que
cumplan TSO-C13e se introducen en las flotas dentro de un tiempo razonable
(A-85-36). El Consejo de Seguridad reconoce que la FAA ha cumplido con
parte de esta recomendacin, perteneciente a los cojines de los asientos de
tipo de flotacin.
Recomendaciones de seguridad A-85-35 y -37 estn llevando a cabo en una
"Abrir - Accin Aceptable" estado de espera de la publicacin de la regla final.

Recomendacin de seguridad A-85-36 se lleva a cabo en un "Open - Accin

inaceptable" el estado porque la Parte 125 operaciones no fueron incluidas en
la reglamentacin de la FAA accin.
Como resultado de su investigacin, la Junta Nacional de Seguridad del
Transporte (NTSB)

tambin recomienda que el Estado de Hawai,

Departamento de Transporte, Divisin de Aeropuertos: Desarrollar, en

cooperacin

con

el

Departamento

de

Defensa,

procedimientos

de

comunicacin de radio directa entre aeronaves vehculos de salvamento y

extincin de incendios operados por el Estado de Hawai y la Base Area
Hickam que se utiliza cuando responder a las emergencias en aeropuertos
Internacional de Honolulu Aeropuerto. (Clase II, Accin Prioritaria) (A-90-62)
Adems, como resultado de su investigacin, Junta Nacional de Seguridad del
Transporte (NTSB) recomienda que el Departamento de Defensa: Desarrollar
en cooperacin con el Departamento de Estado de Hawai Transporte,
procedimientos de comunicacin de radio directa entre, de rescate y extincin
de incendios de vehculos operados por aviones Hickam Air Force Base y el
Estado de Hawai, que sera se utiliza la hora de responder a las emergencias
aeropuerto en Honolulu Aeropuerto Internacional. (Clase II, Accin Prioritaria)
(A-90-63) Cumplir con la regulacin federal 14 CFR 139.319 y la orientacin
contenida en Asesor Administracin Federal de Aviacin Circular 150/5220-14
mediante el uso de color de alta visibilidad para vehculos de rescate y
extincin de incendios de aeronaves que operan a El aeropuerto internacional
de Honolulu. (Clase II, Accin Prioritaria)

CONCLUSIONES
1.

No hubo factores de la tripulacin de vuelo o de la tripulacin de cabina

en la causa de la accidente o lesiones.

2.

No hubo factores de control o tiempo de trnsito areo en la causa del

accidente.

3.

El avin no haba sido mantenida de acuerdo con la dispuesto en el AD88-12-04, lo que requera una inspeccin de la puerta de carga
mecanismos de bloqueo despus de cada vez que se accione la puerta
manualmente y restaurado a la operacin elctrica.

4.

Todos menos uno de los componentes elctricos necesarios para tener

mal funcionamiento con el fin de provocar una apertura elctrica
accidental de la puerta de carga despus de la expedicin se encontr
que funcione correctamente. Uno se perdi con la puerta.

5.

Las mltiples averas intermitentes de la puerta de carga de proa para

N4713U durante los meses antes del accidente dio lugar a daos
sectores de bloqueo. programa de anlisis de tendencias de
mantenimiento UAL era inadecuado para detectar una tendencia
adversa que implica la puerta de carga en N4713U.

6.

FAA supervisin del programa de mantenimiento e inspeccin UAL no lo

hizo garantizar un adecuado anlisis de tendencias y la adhesin a las
disposiciones de directivas de aeronavegabilidad.

7.

Los patrones de desgaste lisas en los pasadores de retencin de la

carga hacia adelante puerta instalado en N4713U eran seales de que la
puerta no estaba adecuadamente alineados (de plataforma) durante un
perodo prolongado de tiempo, interferencia significativa durante el ciclo
de apertura / cierre normal.

8.

Causando Las speras zonas de desgaste teido con el calor sobre los
pasadores de retencin del avance puerta de carga instalado en
N4713U marcado las posiciones de las levas en el Cundo la puerta se
abri en vuelo.

9.

El diseo de los B-747 mecanismos de bloqueo de la puerta de carga no

lo hizo establecer que las disposiciones destinadas "a prueba de fallos"
del bloqueo y lo que indica sistemas para la puerta.

10.

Anlisis de la falta de Boeing, que fue la base sobre la cual la FAA

otorgado un mtodo alternativo de cumplimiento de las disposiciones de
14 CFR 25.783 (e), no era vlido como lo demuestran los resultados del
incidente de Pan Am en 1987

11.

Boeing y la FAA no tomaron medidas inmediatas para exigir el uso de los

puertos de vista de posicin de leva tras el incidente de Pan Am, y no
incluye este requisito en las disposiciones de la Alerta Boletines de
servicio o AD-88-12-04.

12.

Hubo varias oportunidades de los fabricantes, la lnea area, y la FAA,

que han tomado medidas durante la vida til del Boeing 747 que hubiera
evitado este accidente.

13.

14. El hecho de que los vehculos de rescate de bomberos accidenten

de responder a este accidente no hizo uso de una frecuencia de radio
comn dado lugar a problemas en la comunicacin entre los vehculos
que responderan.

14.

El esquema de pintura de camuflaje de las unidades de rescate de

bomberos militares llev a la reduccin de la visibilidad de estas
unidades y dio como resultado en al menos un amago de accidente.

15.

Megfonos fueron utilizados en vuelo para comunicarse con los

pasajeros debido al alto nivel de ruido ambiente. Sin embargo, ms
megfonos habra que ofrece una mejor comunicacin en todas las
partes de la cabina.

16.

Algunos asistentes de vuelo y los pasajeros tuvieron dificultades para

apretar correas de sus salvavidas alrededor de la cintura, debido al
tejido utilizado, el diseo de los herrajes de ajuste, y el ngulo las
correas se retiraron.