Clinical Overview

Irradiacin intracanal
Jun 3, 2015 | Overview

El efecto antibacteriano del lser en

endodoncia
by Selma Camargo*

El tratamiento endodntico puede alcanzar tasas de xito de entre el 85 y el 97%1. Pero,

como explica la autora, para lograr dichas tasas es esencial seguir protocolos de
tratamiento especficos, tener los conocimientos adecuados y controlar la infeccin (Fig. 1)
2.
Es bien sabido que la periodontitis apical est causada por la comunicacin entre los
microorganismos y productos derivados del conducto radicular con las estructuras periodontales.

La exposicin directa de la pulpa dental con la cavidad oral o a travs de canales, tbulos
dentinarios abiertos o bolsas periodontales es la ruta ms probable de infeccin2,3.
Clnicamente, la periodontitis apical no es evidente, siempre y cuando el tejido necrtico no est
infectado por microorganismos4-6. Existen 40 especies de bacterias presentes en el conducto
radicular. La infeccin primaria est causada por bacterias, filamentos, espiroquetas, anaerobios
y bacterias facultativas. Tambin se han aislado hongos2,7. Los microbios en endodoncia se
encuentran suspendidos en el canal de la raz principal, unidos a las paredes del canal y a nivel
profundo en los tbulos dentinarios a una profundidad de hasta 300 m (Fig. 2). La ausencia de
cemento aumenta drsticamente la penetracin de bacterias en los tbulos dentinarios8.
Se ha demostrado que se encuentran bacterias tambin fuera del sistema del conducto radicular,
situadas en el cemento apical y en el biofilm externo del pice12-15. El tratamiento endodntico
convencional fracasa en del 15 al 20% de los dientes no vitales con periodontitis apical16-18. La
presencia de bacterias despus de la fase de descontaminacin o la incapacidad para sellar los
conductos radiculares despus del tratamiento son tambin factores de contaminacin2. El
proceso de la enfermedad infecciosa en el tejido periapical contina en los dientes tratados
endodnticamente.
El retratamiento es la primera opcin en caso de fracaso endodntico. La microbiota encontrada
en infecciones persistentes difiere de la que se halla en la infeccin primaria (Fig. 3). Es comn
encontrar anaerobios facultativos Gram-positivos (G+) y negativos (G-), microorganismos y
hongos19-21 . Especial atencin requiere el Enterococcus faecalis, una resistente bacteria
anaerbica facultativa G+, identificada en una incidencia mucho mayor de fracasos teraputicos
en canales radiculares25. La importancia del control de la infeccin juega un papel significativo en
el xito endodntico. Para ello, es necesario realizar una desinfeccin adecuada y eficaz del
sistema del conducto radicular.
Terapia de endodoncia
La flora bacteriana del conducto radicular debe eliminarse activamente mediante una
combinacin de desbridamiento y tratamiento qumico antimicrobiano. La instrumentacin
mecnica elimina ms del 90% de los microbios26. Un importante punto a destacar es la
conformacin adecuada del conducto radicular. Una evaluacin de la eficacia antibacteriana de la
preparacin mecnica realizada por Dalton et al27 concluye que la instrumentacin a un tamao
apical de #25 resulta en 20% de canales libres de bacterias cultivables. Cuando la forma es de un
tamao de 35#, un 60% mostr negativo resultados.
La irrigacin de una solucin se ha utilizado conjuntamente con la instrumentacin mecnica para
facilitar la eficiencia de corte de un instrumento, retirar residuos y barro dentinario, disolver
materia orgnica, limpiar zonas inaccesibles y actuar contra los microorganismos. El hipoclorito
de sodio es la solucin ms comn utilizada en endodoncia28. Tiene una excelente capacidad de
limpieza, disuelve el tejido necrtico, tiene un potencial efecto antibacteriano y, dependiendo de la
concentracin, es tolerado por los tejidos biolgicos. Cuando se acompaa con instrumentacin
mecnica, reduce el nmero de canales infectados de 40 a 50%. Tambin se utilizan otras
soluciones de irrigacin durante la preparacin endodntica. El EDTA es un agente quelante
utilizado principalmente para eliminar la capa de barro y facilitar la eliminacin de los residuos del
canal, que no tiene efecto antibacteriano29. El gluconato de clorhexidina tiene un fuerte efecto
antibacteriano en amplias especies bacterianas, incluso la resistente E. faecalis, pero no
descompone las protenas ni el tejido necrtico como el hipoclorito de sodio30.
Como la instrumentacin mecnica y las soluciones de irrigacin no son capaces de eliminar
totalmente las bacterias del sistema de canales lo cual es un requisito para la obturacin del
conducto radicular se han probado otras sustancias y medicamentos con el fin de abordar esta
brecha en los protocolos de la endodoncia estndar. El objetivo principal de tratar el conducto
radicular entre citas es asegurar una accin antibacteriana segura y de larga duracin31. Se han
utilizado un gran nmero de medicamentos, como formocresol, paramonoclorofenol alcanforado,
eugenol, yodo potsico, antibiticos, hidrxido de calcio y clorhexidina.

El hidrxido de calcio se utiliza desde 192031 en la terapia endodntica. Con su alta saturacin
de pH (pH mayor de 11), induce mineralizacin, reduce la concentracin de bacterias y disuelve
tejidos. Para obtener una prolongada eficacia antibacteriana, el pH debe mantenerse alto en el
canal y tambin en la dentina. Mantener el pH alto depende de su difusin por los tubulos32.
Aunque un pH de 9,5 destruye la mayora de los microorganismos, unos pocos pueden sobrevivir
a un pH de 11 o superior, tal como E. faecalis y Candida21. Debido a la resistencia de algunos
microorganismos a protocolos de tratamiento convencional y la relacin directa entre la presencia
de bacterias en el sistema de canales y el reducido xito del tratamiento, es necesario realizar un
esfuerzo adicional para controlar la infeccin en los sistema de canales radiculares.
El lser en endodoncia
Los lseres se introdujeron en la endodoncia como una terapia complementaria al tratamiento
antibacteriano convencional. La accin antibacterial de los lseres Nd:YAG, de diodos, Er:YAG y
de desinfeccin fotoactivada (PAD) han sido exploradas por un amplio nmero de investigadores.
En la siguiente seccin, se evala cada lser con el objetivo de seleccionar un protocolo
adecuado con una alta probabilidad del xito en dientes con periodontitis apical.
El lser Nd: YAG
El lser de Nd:YAG fue uno de los primeros lseres que se probaron en endodoncia. Se trata de
un lser slido. El medio activo es generalmente granate de aluminio de itrio (Y3A15O12), donde
algunos iones de Y3+ sustituyen a los iones de Nd3+. Se trata de un sistema de energa de
cuatro niveles que funcionar mediante ondas o pulsacin continua. Emite una longitud de onda
infrarroja de 1,064nm. Es decir, que este lser utiliza una luz como gua en su aplicacin clnica.
Estos lseres utilizan fibras flexibles con un dimetro de entre 200 y 400m. Pueden utilizarse en
superficies intracanales en el modo de contacto (Figs. 4a y 4b).
La morfologa tpica de las paredes del conducto radicular tratado con el lser Nd:YAG muestran
dentina fundida con apariencia globular y vidriosa, y algunas reas estn cubiertas por una capa
de barrillo (smear layer). Otras reas muestran tbulos dentinarios sellados por la fusin de la
dentina con los depsitos de componentes minerales31, 34. Esta modificacin morfolgica reduce
significativaemente la permeabilidad de la dentina35, 36. Sin embargo, como la emisin del haz de
luz de la fibra ptica del lser se dirige a lo largo del canal radicular, en vez de lateralmente, no
todas las paredes del conducto radicular son irradiadas, lo que ofrece una accin ms eficaz en
las zonas apicales de la raz37. Los cambios morfolgicos indeseables, tales como carbonizacin
y grietas, se ven slo cuando se usan altos parmetros de energa.
Uno de los principales problemas relacionados con la irradiacin intracanal con lser es el
aumento de la temperatura en la superficie externa de la raz. La luz del lser ejerce un efecto
trmico cuando entra en contacto con el tejido. El calor est directamente asociado con la energa
utilizada, el tiempo y el modo de irradiacin. Un aumento de los niveles de temperatura mayor de
10 C por minuto puede daar los tejidos periodontales y causar necrosis y anquilosis.
Lan38 evalu in vitro el aumento de la temperatura en la superficie externa de la raz despus de
la irradiacin con un lser de Nd:YAG bajo los siguientes parmetros de energa: 50, 80 y 100 mJ
a 10, 20 y 30 pulsaciones por segundo. El aumento de la temperatura fue de menos de 10 C.
Bachman et al.39, Kimura et al.40 y Gutknecht et al.41 obtuvieron los mismos resultados. En
contraste con la superficie externa, la temperatura intracanal aumenta dramticamente en el rea
apical, una accin que es efectiva contra la contaminacin bacteriana. En el lser Nd:YAG, 1.5W
y 15 Hz, son parmetros de energa para una temperatura y cambios morfolgicos seguros 33, 41.
El principal uso del lser Nd:YAG en endodoncia se centra en la eliminacin de microorganismos
del sistema del conducto radicular. Rooney et al42 evaluaron el efecto antibacteriano del Nd:YAG
in vitro. Se obtuvo una reduccin bacteriana teniendo en cuenta estos parmetros de energa. Los
investigadores desarrollaron diferente modelos in vitro simulando organismos en dientes no
vitales contaminados. El Nd:YAG fue eficaz para Bacillus stearothermophilus43,44, Streptococcus
faecalis, Escherichia coli, Streptococcus mutans45,46, Streptococcus sanguis, Prevotella
intermedia 47, y el microorganismo especfico resistente al tratamiento endodntico convencional,

E. faecalis 48-50. El Nd:YAG tiene un efecto antibacteriano en la dentina a una profundidad de

1,000m (Fig. 5)50.
Tambin se desarrollaron modelos histolgicos con el fin de evaluar la respuesta del tejido
periapical despus de irradiacin intracanal con el Nd:YAG. Suda et al51 demostraron en modelos
caninos que la irradiacin con Nd:YAG a 100 mJ/30 pulsaciones por segundo durante 30
segundos preservaba los tejidos circundantes de la raz. Maresca et al.52, utilizando dientes
humanos indicados para ciruga apical, corroboraron los resultados de Suda et al.51 y Ianamoto et
al.53 . Koba et al.54 analizaron la respuesta inflamatoria histopatolgica despus de usar Nd:YAG
en perros a 1 y 2W. Los resultados mostraron una significativa reduccin inflamatoria a las cuatro
y ocho semanas en comparacin con el grupo no irradiado.
Los informes clnicos publicados en la literatura confirman los beneficios de la irradiacin
intracanal con Nd:YAG. En 1993, Eduardo et al.55 publicaron un caso clnico de tratamiento
endodntico convencional exitoso combinado con irradiacin con lser Nd:YAG en un
retratamiento que presentaba periodontitis apical, absceso agudo y perforacin. El seguimiento
clnico y radiogrfico mostr curacin total a los seis meses. Camargo et al56 y Gutknecht et al.57
muestran resultados similares y reportaron una significativa mejora en la curacin de canales
infectados tratados con lser, en comparacin con casos no irradiados.
Camargo et al.58 compararon los efectos antibacterianos in vivo de un tratamiento de endodoncia
convencional y el protocolo asociado con el lser de Nd:YAG. Se seleccionaron dientes
asintomticos con radiolucidez apical y pulpas necrticas y fueron divididos en dos grupos:
tratamiento convencional e irradiacin con lser.
Se tomaron muestras microbiolgicas antes de la instrumentacin del canal, despus de la
preparacin del canal y/o irradiacin con lser, y una semana despus tratamiento.
Los resultados mostraron un significativo efecto antibacteriano en el grupo tratado con lser en
comparacin con el tratamiento convencional. Cuando no se utiliz ningn otro agente
bactericida, se supone que el lser Nd:YAG jug un papel especfico en la reduccin bacteriana
del tratamiento endodntico en los pacientes.
Diodos
El lser de diodo es un semiconductor slido que utiliza una combinacin de galio, arseniuro,
aluminio y/o indio como medio activo. La longitud de onda para uso dental oscila entre 800 y
1,064nm y emite en modo continuo de onda y modo cerrado de pulsacin, utilizando una fibra
ptica (Figs. 6a y 6b). Los lseres de diodo han ganado gran importancia en odontologa debido a
su diseo compacto y precio asequible. Las ventajas de este tipo de lser son una combinacin
de la eliminacin de la smear layer, reduccin bacteriana y disminucin de las fugas apicales, que
lo hacen adecuado para el tratamiento endodntico. La principal accin del lser es fototrmica.
El efecto trmico en el tejido depende del modo de irradiacin y de la configuracin. Wang et al.59
irradiaron canales radiculares in vitro y demostraron un aumento mximo de la temperatura de
8,1 C a 5W durante siete segundos. Da Costa Ribeiro60 y Gutknecht et al.61 obtuvieron
resultados similares al evaluar la irradiacin intracanal con un diodo de 1.5W y observ un
aumento de la temperatura de 7 C en la superficie externa de la raz usando un lser de diodo de
980 nm a una potencia de 2,5 W en modo continuo e intercalado, y se encontr que el aumento
de la temperatura nunca excedi de 47 C, lo cual se considera seguro para las estructuras
periodontales41.
Los cambios morfolgicos observados en la porcin apical de la raz despus de la irradiacin
intracanal con lser de diodo fueron superficies de dentina intracanal limpias con tbulos
dentinarios sellados, lo que indican fusin y recristalizacin62. En general, las longitudes de onda
cercanas a infrarrojo, tales como 1064 y 980nm, promueven la fusin y recristalizacin en la
superficie de la dentina, sellando los tbulos dentinarios.
El consenso aparente es que la irradiacin con el lser de diodo tiene un efecto antibacteriano
potencial. En la mayora de los casos, el efecto est directamente relacionado con la cantidad de

energa usada. En un estudio comparativo de Gutknecht et al.63, un diodo de 810 nm fue capaz
de reducir la contaminacin bacteriana en hasta 88,38% con una salida distal de 0.6W en el modo
de onda continua. Un lser de diodo de 980 nm tiene un efecto antibacteriano eficiente con un
promedio de entre el 77 al 97% en los canales radiculares contaminados con E. faecalis. Se han
probado volmenes de energa de 1,7, 2,3 y 2,8 W. La eficiencia se relaciona directamente con la
cantidad de energa y el espesor de la dentina64.
Lser Er:YAG
Los Er:YAG son lseres slidos con un medio de accin lser de itrio con erbio y granate de
aluminio (Er:Y3A15O1). Los lseres Er:YAG tpicamente emiten luz con una longitud de onda de
2,940nm, que es luz infrarroja. A diferencia del Nd:YAG, la energa de un lser Er:YAG es
fuertemente absorbida por el agua por sus resonancias atmicas. La longitud de onda de los
Er:YAG es absorbida bien por el tejido dental duro. Este tipo lser se aprob para procedimientos
dentales en 1997. Sus indicaciones para endodoncia son la eliminacin del smear layer, la
preparacin del canal y la apicectoma (Figs. 7a y 7b).
La morfologa de una superficie dentinal irradiada con un lser de Er:YAG se caracteriza por
reas limpias que muestran tbulos abiertos de dentina, libre de la capa de barrillo, en una
superficie globular. Moritz et al observ una reduccin bacteriana con el Er:YAG65.
Stabholz et al37 describen una nueva punta de endodoncia que se puede utilizar con un sistema
lser Er:YAG. Esta punta permite la emisin lateral de la radiacin en lugar de directa a travs de
una sola abertura en el otro extremo. As, emite mediante una punta con forma de espiral. Al
examinar la eficacia de la punta espiral para eliminar la capa de barrillo, Stabholz et al.66 hallaron
paredes dentinales intracanales limpias de capa de barrillo y de residuos en una evaluacin con
SEM.
Desinfeccin fotoactivada
Otro mtodo de desinfeccin en endodoncia es PAD, que se basa en el principio de que las
sustancias fotoactivadas por luz de una longitud de onda especfica se unen a clulas diana. As,
forman radicales libres, que producen un efecto txico para las bacterias. Ejemplos de sustancias
fotoactivas son el azul de toluidina y el azul de metileno. El azul de toluidina es capaz de destruir
a la mayora las bacterias orales. En estudios in vitro, PAD tiene una accin eficaz en bacterias
fotosensible como E. faecalis, Fusobacterium nucleatum, P. Intermedia, Peptostreptococcus
micros y Actinomycetemcomitans67,68 . Por otro lado, Souza et al.67 evaluaron los efectos
antibacterianos de PAD como complemento a la instrumentacin/irrigacin de canales infectados
con E. faecalis, pero no demostraron un efecto significativo en la desinfeccin intracanal. Puede
ser necesario ajustar los protocolos de PAD y los modelos de investigacin comparativa antes de
hacer recomendaciones respecto a su uso clnico.
Discusin y conclusin
Existen razones de peso para enfocar el tratamiento en la destruccin de las bacterias en dientes
no vitales contaminados en el canal radicular. La posibilidad de un resultado favorable es
significativamente mayor si el canal est libre de bacterias cuando es obturado. Si, de otro lado,
las bacterias persisten en el momento de rellenar la raz, existe un mayor riesgo de que fracase el
tratamiento. Por consiguiente, el objetivo principal del tratamiento es lograr la eliminacin total de
las bacterias en el sistema del conducto radicular31.
Hoy en da, el efecto antibacteriano de la irradiacin con lser asociado con la bioestimulacin y
su acelerado proceso de curacin es bien conocido. La investigacin apoya la mejora de su
protocolo en endodoncia. La terapia con lser en el tratamiento endodntico ofrece beneficios a
los tratamiento convencionales, tales como una filtracin apical mnima, medidas eficaces contra
los microorganismos resistentes y el biofilm apical externo, y una mejor reparacin del tejido
periapical. Por esta razn, los procedimientos con lser se han incorporado como conceptos en la
teraputica convencional para mejorar la terapia endodtica (Fig. 8).
Los estudios clnicos han demostrado los beneficios de un protocolo con lser en el tratamiento
endodntico de la periodontitis apical. Para el tratamiento endodntico, el protocolo implica

estrategias de tratamiento standard para la limpieza y la conformacin del canal radicular a un

mnimo de #35, soluciones de irrigacin con propiedades antibacterianas e irradiacin intracanal
con lser utilizando los parmetros de energa controlada. Para obtener un resultado ptimo, es
necesario un sellado ideal del conducto radicular y una adecuada restauracin coronaria.
En la prctica, el tratamiento con lser requiere poco tiempo adicional. La irradiacin es simple
cuando se utilizan fibras pticas flexibles de 200 micrmetros de dimetro. La fibra puede llegar
fcilmente al tercio apical del canal radicular, incluso en curvas molares (Fig. 9). La energa del
lser tiene un efecto en las capas de la dentina y ms all del pice en la regin periapical. El
efecto del lser se extiende a zonas de difcil acceso, tales como el biofilm externo en el pice de
la raz.
La tcnica de irradiacin debe seguir los siguientes principios bsicos. Se requiere un canal
radicular hmedo y movimientos giratorios desde la porcin coronal al vrtice, as como el
escaneo de las paredes del conducto radicular en el modo de contacto (Figs. 10a-10c). Los
ajustes de la potencia y modo de irradiacin dependen de la seleccin de una longitud de onda
especfica.
Los lser Nd:YAG, los de diodo de diferentes longitudes de onda, el Er:YAG y el lser de baja
potencia pueden utilizarse para diferentes procedimientos con resultados aceptables. La
tecnologa lser en odontologa es una realidad. El desarrollo de sistemas especficos y la
evolucin de lseres, combinado con una mejor comprensin de la interaccin lser-tejido,
aumentan la oportunidades y sus indicaciones en el campo de la endodoncia.
* La Dra. Camargo es profesora de endodoncia y terapia con lser en la Universidad de
So Paulo (Brasil). Contacto:
selmacris@me.com ____________________________________________________________________________
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