Azotemia adalah peningkatan nitrogen urea darah (BUN) (referensi kisaran, 8-20 mg / dL) dan

serum kreatinin (nilai normal 0,7-1,4 mg / dL) tingkatan, seperti digambarkan dalam grafik
berikut.

Grafik menunjukkan hubungan antara tingkat filtrasi glomerulus (GFR) untuk kreatinin serum
kondisi mapan dan nitrogen urea darah (BUN) tingkat. Seperti ditunjukkan dalam gambar ini,
penyakit ginjal dini, penurunan substansial dalam GFR dapat menyebabkan hanya sedikit elevasi
kreatinin serum. Ketinggian di kreatinin serum hanya terlihat ketika GFR turun menjadi sekitar
70 mL / menit.
Setiap ginjal manusia mengandung sekitar 1 juta unit fungsional, yang disebut nefron, yang
terutama terlibat dalam pembentukan urin. Urine pembentukan memastikan bahwa tubuh
menghilangkan produk akhir kegiatan metabolisme dan kelebihan air dalam upaya untuk
memelihara lingkungan internal yang konstan (homeostasis).
Pembentukan Urine oleh setiap nefron melibatkan 3 proses utama, sebagai berikut: penyaringan
di tingkat glomerular, reabsorpsi selektif dari filtrat yang lewat di sepanjang tubulus ginjal, dan
sekresi oleh sel-sel tubulus ke dalam filtrat. Perturbasi dari setiap proses ini merusak fungsi
ekskresi ginjal ini, mengakibatkan azotemia.
Jumlah filtrat glomerular yang diproduksi setiap menit oleh semua nefron di kedua ginjal disebut
sebagai laju filtrasi glomerulus (GFR). GFR rata-rata adalah sekitar 125 mL / menit (10% lebih
untuk wanita) atau 180 L / d. Sekitar 99% (178 L / d) diserap, dan sisanya (2 L / d)
diekskresikan.
Mengukur fungsi ginjal
Radionuklida penilaian GFR adalah standar kriteria untuk mengukur fungsi ginjal. Namun,
karena mahal dan tidak tersedia secara luas, serum kreatinin dan klirens kreatinin (CrCl) lebih
sering digunakan untuk estimasi GFR.

Hubungan terbalik antara kreatinin serum dan GFR ada. Namun, kreatinin serum dan CrCl tidak
tindakan sensitif dari kerusakan ginjal untuk 2 alasan. Pertama, kerusakan ginjal substansial
dapat terjadi sebelum terjadi penurunan GFR. Kedua, penurunan substansial dalam GFR dapat
menyebabkan hanya sedikit elevasi kreatinin serum, seperti yang terlihat pada gambar di atas.
Ketinggian di kreatinin serum hanya terlihat ketika GFR turun menjadi sekitar 60-70 mL / menit.
Hal ini disebabkan hipertrofi kompensasi dan hiperfiltrasi dari nefron yang sehat yang tersisa.
Karena kreatinin normal disaring serta dilepaskan ke dalam tubulus ginjal, CrCl dapat
menyebabkan GFR secara substansial berlebihan, terutama karena gagal ginjal kemajuan
karena ekskresi tubular maksimal. penentuan yang lebih akurat dari GFR memerlukan
penggunaan bersihan inulin atau senyawa radiolabeled, seperti iothalamate. Dalam prakteknya,
pengetahuan tepat GFR tidak diperlukan, dan proses penyakit biasanya dapat dipantau oleh GFR
estimasi (eGFR) dengan menggunakan metode yang berbeda, seperti yang ditunjukkan di bawah
ini.
Yang CrCl terbaik dihitung dengan mendapatkan kumpulan 24-jam untuk kreatinin dan volume
dan kemudian menggunakan rumus berikut: CrCl (ml / menit) = U / PXV dimana U adalah
kreatinin 24-jam dalam mg / dL, P adalah serum V kreatinin dalam mg / dL, dan merupakan
volume/1440 24-jam (jumlah menit dalam 24 jam). Menggunakan kreatinin 24-jam dalam gram
dan kreatinin serum dalam miligram, CrCl (ml / menit) = kreatinin [g / d] / serum [mg / dL]
kreatinin) X 70. Koleksi 24-jam memadai biasanya mencerminkan generasi kreatinin 15-20 mg /
kg pada wanita dan 20-25 mg / kg pada pria. Ketika kreatinin 24-jam diukur, kecukupan koleksi
harus ditetapkan sebelum perhitungan pengeluaran kreatinin.
Alternativ lainnya, rumus Cockroft dan Gault dengan menggunakan kreatinin serum pasien, usia,
dan berat badan kurus (dalam kg) dapat digunakan untuk memperkirakan GFR, sebagai berikut:
CrCl (ml / menit) = (140 - umur) X berat badan (kg) / (72 X kreatinin serum) dalam mg / dL
(0,85 X untuk wanita).
Formula lain berasal dari data yang dikumpulkan dalam sebuah studi besar yang disebut
Modifikasi Diet dalam Penyakit Ginjal. Formula ini dikenal sebagai formula MDRD, atau rumus
Levey. Sekarang secara luas diterima lebih akurat daripada rumus Cockroft dan Gault dan
merupakan alternatif untuk radioisotop clearance. Karena tingkat kreatinin serum saja tidak dapat
mendeteksi tahap-tahap awal penyakit ginjal kronis (CKD), rumus MDRD juga
memperhitungkan usia pasien dan ras. Meskipun lebih akurat, jauh lebih sulit untuk menghitung
secara manual. Namun, perangkat lunak untuk estimasi GFR dengan rumus MDRD tersedia
untuk asisten saku paling digital (PDA) dan dapat ditemukan di Internet.

Delanaye et al berpendapat bahwa formula MDRD tidak berlaku untuk semua orang, seperti
individu sehat dan pasien yang anorectic atau obese. Oleh karena itu telah berpendapat bahwa
formula harus diterapkan dengan hati-hati
Patofisiologi
Ada 3 dari bagian dari azotemia, yaitu: azotemia prerenal, azotemia intrarenal, dan azotemia
postrenal.
Prerenal azotemia
azotemia prerenal mengacu pada elevasi di BUN dan kadar kreatinin karena masalah dalam
sirkulasi sistemik yang menurunkan aliran ke ginjal. Dalam azotemia prerenal, penurunan aliran
ginjal merangsang retensi garam dan air untuk mengembalikan volume dan tekanan. Ketika
volume atau tekanan menurun, refleks baroreceptor yang terletak di lengkungan aorta dan sinus
karotid diaktifkan. Hal ini menyebabkan aktivasi saraf simpatik, menghasilkan vasokonstriksi
arteriol aferen ginjal dan sekresi renin melalui b 1-reseptor. Penyempitan arteriol aferen
menyebabkan penurunan tekanan intraglomerular, mengurangi GFR proporsional. Renin
mengkonversi angiotensin I menjadi angiotensin II, yang pada gilirannya, merangsang pelepasan
aldosteron. Peningkatan hasil kadar aldosteron dalam penyerapan garam dan air di tubulus
distal pengumpulan.
Penurunan volume atau tekanan adalah stimulus non osmotic untuk produksi hormon antidiuretik
di hipotalamus, yang memberikan efek dalam saluran mengumpulkan meduler untuk reabsorpsi
air. Melalui mekanisme yang tidak diketahui, aktivasi sistem saraf simpatis menyebabkan
peningkatan reabsorpsi tubular proksimal garam dan air, serta asam urat BUN, kreatinin,
kalsium,dan bikarbonat. Hasil bersih dari 4 mekanisme retensi air garam dan menurun output
dan penurunan ekskresi natrium (<20 mEq / L).
Intrarenal azotemia
Azotemia intrarenal, juga dikenal sebagai gagal ginjal akut (ARF), azotemia ginjal-ginjal, dan
cedera ginjal akut (AKI), mengacu pada elevasi di BUN dan kadar kreatinin karena masalah di
ginjal itu sendiri. Ada beberapa definisi, termasuk pada tingkat kenaikan kreatinin serum sekitar
30% dari dasar atau penurunan mendadak dalam output di bawah 500 mL / d. Jika output yang
diawetkan, itu disebut ARF nonoliguric. Jika output turun di bawah 500 ml / ARF disebut
oliguri. Segala bentuk ARF mungkin begitu parah untuk hampir menghentikan pembentukan,
kondisi itu disebut anuria (<100 ml / d).

Penyebab paling utama dari ARF nonoliguric adalah nekrosis tubular akut (ATN),
nefrotoksisitas aminoglikosida, toksisitas lithium, atau nefrotoksisitas cisplatin. kerusakan
Tubular kurang parah daripada di ARF oliguri. output normal dalam ARF nonoliguric tidak
mencerminkan GFR normal. Pasien masih dapat membuat 1440 mL / d urine bahkan ketika
GFR turun menjadi sekitar 1 menit mL / karena reabsorpsi tubular menurun.
Beberapa studi menunjukkan bahwa bentuk-bentuk nonoliguric dari ARF berhubungan dengan
morbiditas dan mortalitas kurang dari ARF oliguri. studi yang tidak terkontrol juga menunjukkan
bahwa ekspansi volume, agen diuretik kuat, dan vasodilator ginjal dapat mengkonversi oliguri
untuk ARF nonoliguric jika diberikan lebih awal.
Patofisiologi ARF oliguri atau nonoliguric akut tergantung pada lokasi anatomi cedera. Dalam
ATN, kerusakan epitel menyebabkan penurunan kemampuan fungsional dalam tubulus untuk
menyerap kembali garam, air, dan elektrolit lain. Ekskresi asam dan kalium juga terganggu.
Dalam ATN lebih parah, lumen tubular diisi dengan epitel gips, menyebabkan obstruksi
intraluminal, mengakibatkan penurunan GFR.
Nefritis interstisial akut ditandai dengan peradangan dan edema, sehingga azotemia, hematuria,
pyuria steril, sel darah putih gips dengan eosinophiluria variabel, proteinuria, dan gips hialin.
Efek bersih adalah hilangnya kemampuan berkonsentrasi urin, dengan osmolalitas yang rendah
(biasanya <500 mOsm / L), berat jenis rendah (<1,015), natrium urin tinggi (> 40 mEq / L)
asidosis tubular, dan kadang-kadang, hiperkalemia dan ginjal . Namun, di hadapan sebuah
azotemia prerenal dilapisi, berat jenis, osmolalitas, dan natrium mungkin menyesatkan.
Glomerulonefritis atau vaskulitis disarankan oleh kehadiran hematuria, sel darah merah, sel
darah putih, granular dan selular gips, dan tingkat variabel proteinuria. sindrom nefrotik biasanya
tidak berhubungan dengan inflamasi aktif dan sering muncul sebagai proteinuria lebih dari 3,5
g/24 h.
penyakit glomerular dapat mengurangi GFR akibat perubahan permeabilitas membran basal dan
karena stimulasi dari sumbu renin-aldosteron. penyakit glomerular sering bermanifestasi sebagai
sindrom nefrotik atau nephric. Pada sindrom nefrotik, sedimen urin tidak aktif, dan ada gross
proteinuria (> 3,5 g / d), hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema. Azotemia dan hipertensi
jarang pada awalnya, tetapi kehadiran mereka dapat menunjukkan penyakit lanjut. Beberapa
pasien dengan sindrom nefrotik dapat hadir dengan ARF. Penurunan sirkulasi kapiler di ginjal
akibat edema (nephrosarca) dan obstruksi tubular dari protein gips telah diusulkan sebagai
mekanisme potensial untuk pengembangan ARF pada pasien dengan sindrom nefrotik.
Pada sindrom nephritic, endapan kencing aktif dengan sel darah putih atau merah gips, granular
gips, dan azotemia. Proteinuria kurang jelas, tetapi meningkatkan retensi garam dan air dalam

glomerulonefritis dapat menyebabkan hipertensi, pembentukan edema, penurunan output,

ekskresi natrium urin rendah, dan peningkatan berat jenis.
Penyakit akut termasuk sindrom vaskulitis pembuluh darah, hipertensi ganas, krisis skleroderma
ginjal, dan penyakit tromboemboli, semua yang menyebabkan hipoperfusi ginjal dan iskemia
menyebabkan azotemia. penyakit kronis pembuluh darah adalah karena nephrosclerosis jinak
hipertensi, yang belum meyakinkan berhubungan dengan stadium akhir penyakit ginjal dan
penyakit ginjal iskemik dari arteri ginjal bilateral stenosis.2
Pada stenosis arteri bilateral ginjal, pemeliharaan tekanan intraglomerular memadai untuk
penyaringan sangat tergantung pada vasokonstriksi arteriol eferen. Azotemia set di saat
angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor atau tipe blocker reseptor angiotensin 2
menyebabkan dilatasi arteriol eferen, sehingga mengurangi tekanan intraglomerular dan filtrasi.
Oleh karena itu, inhibitor enzim mengkonversi dan blocker reseptor adalah kontraindikasi pada
stenosis arteri bilateral ginjal
Selain akumulasi kreatinin urea dan produk-produk limbah lain, pengurangan substansial dalam
GFR dalam hasil CKD dalam penurunan produksi erythropoietin (menyebabkan anemia) dan
vitamin D-3 (menyebabkan hypocalcemia, hiperparatiroidisme sekunder, hyperphosphatemia,
dan osteodistrofi ginjal); pengurangan asam, kalium, garam, dan air ekskresi (menyebabkan
asidosis, hiperkalemia, hipertensi, dan edema), dan disfungsi trombosit, yang menyebabkan
peningkatan kecenderungan perdarahan.
Sindrom yang terkait dengan tanda-tanda dan gejala akumulasi dari produk-produk limbah
beracun (toksin uremik) disebut uremia dan sering terjadi pada GFR sekitar 10 mL / menit.
Beberapa racun uremik (yaitu, urea, kreatinin, fenol, guanidines) telah diidentifikasi, tetapi tidak
ada yang telah ditemukan bertanggung jawab atas semua manifestasi uremia.
Postrenal azotemia
Azotemia postrenal mengacu pada elevasi di BUN dan kadar kreatinin karena hambatan dalam
sistem pengumpulan. Obstruksi mengalir mengarah pada pembalikan Starling pasukan yang
bertanggung jawab untuk penyaringan glomerular. obstruksi bilateral Progresif menyebabkan
hidronefrosis dengan peningkatan tekanan hidrostatik kapsul Bowman dan penyumbatan tubular
mengakibatkan penurunan progresif dan penghentian paling dalam filtrasi glomerular, azotemia,
asidosis, overload cairan, dan hiperkalemia.
Obstruksi unilateral jarang menyebabkan azotemia. Dengan bantuan dari obstruksi saluran kemih
lengkap dalam waktu 48 jam onset, ada bukti bahwa pemulihan yang relatif lengkap GFR dapat
dicapai dalam waktu seminggu, sementara pemulihan lebih sedikit atau tidak terjadi setelah 12
minggu. obstruksi parsial Selesai atau berkepanjangan dapat menyebabkan atrofi tubulus dan

fibrosis ginjal ireversibel. Hidronefrosis mungkin tidak ada jika obstruksi ringan atau akut atau
jika sistem pengumpulan terbungkus oleh tumor retroperitoneal atau fibrosis
Frekuensi
Amerika Serikat
Variabilitas yang cukup ada dalam laporan tentang kejadian rumah sakit atau komunitasdiperoleh ARF. Dalam satu laporan, komunitas-diperoleh GGA terjadi pada sekitar 1% dari
seluruh penerimaan rumah sakit. Secara keseluruhan, ARF terjadi pada sekitar 5% dari seluruh
penerimaan rumah sakit. Namun, perbedaan yang ada di ARF terjadi di unit perawatan intensif
(sekitar 15%) dan di unit perawatan koroner (sekitar 4%). Dalam CKD, azotemia progresif
mengarah ke stadium akhir penyakit ginjal yang membutuhkan transplantasi ginjal atau dialisis
terjadi pada sejumlah penyakit kronis dengan frekuensi untuk diabetes (36%), hipertensi (24%),
glomerulonefritis (15%), penyakit ginjal kistik (4 %), pasti (5%), dan semua yang dikenal
lainnya aneka gangguan ginjal (15%)
Internasional
Sebuah laporan dari Madrid dievaluasi 748 kasus ARF di 13 pusat-pusat rumah sakit tersier.
Penyebab paling sering adalah ATN (45%); prerenal (21%); akut atau kronis gagal ginjal,
terutama karena ATN dan penyakit prerenal (13%); obstruksi saluran kemih (10%);
glomerulonefritis atau vaskulitis (4%) ; nefritis interstisial akut (2%), dan atheroemboli (1%).
Etiologies CKD berbeda di seluruh dunia. nefropati diabetes sebagai penyebab CKD meningkat
di negara-negara maju dan berkembang.
Mortalitas / Morbiditas
* Prognosis pada GGA umumnya sedikit dan tergantung pada beratnya penyakit yang
mendasari dan jumlah organ gagal. Sedangkan kematian pada GGA sederhana tanpa penyakit
lain yang mendasarinya adalah 7-23%, angka kematian pada pasien di unit perawatan intensif
pada ventilasi mekanik setinggi 80%.
* Prognosis pasien dengan CKD tergantung pada penyebab kegagalan. Pasien dengan penyakit
ginjal diabetes, nephrosclerosis hipertensi, dan nefropati iskemik (yaitu, kapal besar penyakit
oklusi arteri) cenderung memiliki azotemia progresif mengakibatkan stadium akhir penyakit
ginjal. Berbagai jenis glomerulonefritis memiliki perbedaan besar dalam prognosis, dengan
beberapa yang cukup jinak dan jarang maju ke tahap akhir penyakit ginjal, sedangkan yang lain
memiliki perkembangan yang cepat untuk mengakhiri stadium penyakit ginjal dalam beberapa
bulan. Sekitar 50% dari pasien dengan penyakit ginjal polikistik kemajuan untuk stadium akhir
penyakit ginjal oleh dekade kelima atau keenam kehidupan
Ras

Dalam laporan tahunan 2008 Amerika Serikat Renal Data System (USRDS), lebih dari 500.000
pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir menerima dialisis atau transplantasi ginjal di
Amerika Serikat. distribusi Ras dilaporkan sebagai Asia / Kepulauan Pasifik (4,7%), hitam
(32,0%), putih (61,0%), American Indian (1,3%), dan lainnya / tidak diketahui (0,6%).
Seks
Dari pasien yang dilaporkan dalam laporan tahunan 2008 USRDS, frekuensi laki-laki adalah
56,0% dan frekuensi perempuan adalah 44,0%.
Umur
Dari pasien yang dilaporkan dalam laporan tahunan 2008 USRDS, frekuensi untuk pasien
berusia 0-19 tahun adalah 1,5%; berusia 20-44 tahun, 19,1%, usia 45-64 tahun, 44,0%, usia 6574 tahun, 19,6 %, dan lebih tua dari 75 tahun, 15,7%.
Klinis
Sejarah
Hal ini diperlukan untuk dengan cepat menentukan apakah azotemia adalah akut atau kronis dan
apakah karena penyebab prerenal, intrarenal, atau postrenal. Hal ini penting dalam memulai
pengobatan dan mencegah kemajuan.
Evaluasi klinis memerlukan riwayat menyeluruh, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium
khusus. Tes meliputi serologies, urine, dan, jika diindikasikan studi radiologis, dan biopsi ginjal.
* Prerenal azotemia: riwayat diare, muntah, panas kelelahan mendalam, kehilangan keringat
yang berlebihan, penyakit konkuren yang merusak kemampuan pasien untuk makan dan minum
cukup, perdarahan, penyakit hati, gagal jantung kongestif, dan poliuria (misalnya, disebabkan
oleh keracunan lithium, diuretik , diabetes, diabetes insipidus)
* Intrarenal azotemia
- Riwayat nokturia, poliuria, proteinuria, shock, dan edema
- Pribadi atau riwayat keluarga penyakit bawaan atau sistemik, terutama diabetes,
hipertensi, lupus eritematosus sistemik, penyakit kolagen lainnya vaskuler, hepatitis B (VHB),
hepatitis C (HCV), sifilis, multiple myeloma, dan AIDS
- riwayat pengobatan (mencari obat nefrotoksik, terutama antibiotik, NSAID, ACE
inhibitor, diuretik, dan obat herbal), paparan bahan kimia, dan penyalahgunaan obat intravena
(pajanan terhadap HIV, VHB, dan infeksi HCV)
* Azotemia postrenal: hipertrofi kolik ginjal, disuria, frekuensi, keraguan, urgensi inkontinensia,
keganasan panggul atau iradiasi, dan jinak prostat

Fisik
Pemeriksaan fisik harus rinci, tetapi difokuskan pada tanda-tanda hasil diagnostik yang tinggi.
* Azotemia prerenal: Cari takikardi, hipotensi ortostatik (BP sistolik setetes> 20 mm Hg,
diastolik BP setetes> 10 mm Hg atau lebih dari telentang menjadi posisi berdiri), hipotensi,
tanda-tanda dehidrasi, termasuk selaput lendir kering, kehilangan dari turgor kulit, dan hilangnya
keringat ketiak, dan tanda-tanda gagal jantung kongestif atau insufisiensi hati.
* Intrarenal azotemia: Cari hipertensi dan efek akhir organ, seperti retinopati hipertensi dan
hipertropi ventrikel kiri (impuls apikal pengungsi lateral linea), ruam, bengkak atau nyeri sendi,
trek jarum, kelainan pendengaran, ginjal teraba, bruits perut, perikardial gosok, dan asterixis.
Yang 2 terakhir tanda-tanda yang mengarah pada uremia. Kehadiran perikarditis uremik
membutuhkan dialisis segera.
Azotemia postrenal: Sebuah kandung kemih teraba yang membosankan untuk perkusi dan massa
dubur atau panggul pada pemeriksaan digital adalah sugestif dari azotemia postrenal (obstruksi).
Penyebab
Penyebab secara luas diklasifikasikan sebagai prerenal, intrarenal, dan postrenal.
* Prerenal azotemia
azotemia prerenal o terjadi sebagai akibat gangguan aliran darah atau penurunan perfusi
ginjal akibat penurunan volume darah, penurunan curah jantung (gagal jantung kongestif),
penurunan resistensi pembuluh darah sistemik, penurunan volume arteri efektif dari sepsis atau
sindrom hepatorenal, dan kelainan arteri ginjal.
o Ini mungkin ditumpangkan pada latar belakang gagal ginjal kronis.
o penyebab iatrogenik azotemia prerenal, seperti diuresis berlebihan dan pengobatan
dengan inhibitor ACE, harus disingkirkan
Azotemia intrarenal
* Azotemia intrarenal terjadi sebagai akibat dari cedera pada glomeruli, tubulus, interstitium,
atau kapal kecil.
* Mungkin oliguri akut, nonoliguric akut, atau kronis.
* Adanya penyakit sistemik, nokturia, proteinuria, hilangnya kemampuan berkonsentrasi
kemih (urin gravitasi rendah tertentu), anemia, dan hypocalcemia yang sugestif dari azotemia
intrarenal kronis.
# Azotemia postrenal

* Azotemia postrenal terjadi ketika obstruksi urin mengalir

* Hal ini diamati pada obstruksi ureter bilateral dari tumor atau batu, fibrosis retroperitoneal,
kandung kemih neurogenik, dan obstruksi leher kandung kemih dari hipertrofi prostat atau
karsinoma dan katup uretra posterior.
* Ini mungkin ditumpangkan pada latar belakang gagal ginjal kronis.