Jakarta, 16 Agustus 2016

Kepada Yth,
RSU CITRA BMC PADANG
Alang laweh,Padang sel
Padang 25133

UP : Ibu Esti (Administrasi Rawat Jalan)

Hal : Permohonan Informasi Medis

Dengan Hormat.

Dengan ini kami mohon bantuan Dokter sehubungan dengan Klaim / Permohonan Pembayaran Manfaat
Asuransi atas nama Nasabah kami:

Nama Pasien : YON HARMEN

Tanggal lahir : 19/07/1976
Alamat : JL. SAWAHAN DALAM III/3 RT. 02/06, SAWAHAN
PADANG TIMUR
PADANG
No. RM : 048902

Nasabah kami tersebut pernah berobat kepada Dokter beberapa waktu yang lalu. Mohon Dokter
melengkapi beberapa pertanyaan yang kami ajukan (terlampir). Informasi Medis tersebut akan kami
pergunakan untuk menyelesaikan proses Klaim / Permohonan Pembayaran Manfaat atas nama Nasabah
tersebut dan kami perlakukan sebagai rahasia medis.

Untuk memudahkan administrasi, bersama ini kami lampirkan juga Surat Persetujuan Pemberian Data
Medis dari pasien / keluarga pasien dan KTP.

Bila ada informasi yang kurang jelas, silahkan menghubungi kami di nomor telpon 021-29958888
Ext:21227 Up. Fahrul Marulloh dan nomor Fax 021-29958018 Email :
fahrul.marulloh@prudential.co.id

Atas bantuan dan perhatian dari Dokter, kami mengucapkan banyak terima kasih.

Hormat kami,

Soffiana Wardhani, dr
Medical Advisor

Note: Mohon jika surat sudah selesai diisi, dapat di fax ke. 021-29958018 Up. Fahrul Marulloh
KETERANGAN DOKTER TAMBAHAN
Nama Pasien : YON HARMEN
Tanggal lahir : 19/07/1976
Alamat : JL. SAWAHAN DALAM III/3 RT. 02/06, SAWAHAN
PADANG TIMUR
PADANG
No. RM : 048902
=========================================================================
Kami mohon bantuan dari Dokter untuk melengkapi beberapa pertanyaan dibawah ini yang
berhubungan dengan riwayat penyakit yang diderita oleh Nasabah kami :
1. Berdasarkan catatan medis pasien, kapan pertama kali pasien berobat di RS.
..? /./ (tgl/bln/thn)
Anamnesa (dirasakan sejak kapan): ....................................................................................................
Teraphy : ....
Diagnosa Utama dan Diagnosa Penyerta :
2. Sejak kapan pasien pertama kali menjadi pasien Dokter?........./.........../............. (tgl/bln/thn)
Anamnesa (dirasakan sejak kapan): ....................................................................................................
Teraphy : ....
Diagnosa Utama dan Diagnosa Penyerta :
Sejak kapan Diagnosa tersebut pertama kali ditegakkan?........./.........../............. (tgl/bln/thn)
3. Mohon sebutkan tanggal kunjungan pasien, sejak pemeriksaan pertama kali menjadi pasien di
Rumah Sakit sampai terakhir berikut keluhan-keluhannya ?
Tanggal Anamnesa Diagnosa Therapy

4. Mohon diberikan nama & alamat Dokter/Rumah sakit lain yang sepengetahuan Dokter pernah
merawat penderita.
Nama Alamat Telepon

5. Berdasarkan anamnesa/catatan medis, apakah ada diantara penyakit dibawah ini yg pernah di derita
oleh pasien, (mohon dicontreng jika ada dan diderita sejak kapan).
Jenis Penyakit Keterangan Pernah Didiagnosa Sejak
diderita (tgl/bln/thn)
Hipertensi ( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)
DM (diabetes melitus) ( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)
( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)
Stroke ( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)
Jantung ( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)
( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)
Ginjal
( ) Ya ( ) Tidak ( .........../............../..................)
Kanker / Tumor
Penyakit lainnya, mohon
jelaskan
.....................................

Saya dengan ini menyatakan bahwa jawaban-jawaban tersebut diatas adalah benar menurut pengetahuan
dan keyakinan saya.
..................................................... 2016
Nama :
Tanda Tangan :
Cap Stempel Rumah Sakit