CONTRATO TERAPUTICO

ADULTOS

El da de hoy _____ de _____________(mes) del ao 20____. Yo, __________________________________________________________, de

_____ aos de edad; me identifico con el nmero de Documento Personal de Identidad, DPI: ____________________. Declaro que,

de forma voluntaria, he solicitado el servicio de: _____________________________________ (evaluacin, psicodiagnstico y/o

psicoterapia) y los servicios de la empresa Creare. Comprendo que el servicio ser dado por el/la profesional:

_____________________________________________________________________________________________________________________ y consta

de sesines dadas de forma __________________________ (semanal o quincenal) y el formato en el cual el servicio ser dado es:

_______________________________ (presencial o virtual).

Ante lo previamente expuesto, declaro estar informado/a sobre las responsabilidades personales, tipo de intervencin realizada,

compromisos de la institucin, del profesional y dems involucrados. Por lo que informo que me encuentro enterado/a y me han

sido explicados cada uno de los siguientes lineamientos:

a. El paciente debe presentarse de forma puntual a la sesin, el periodo mximo de atraso es de quince minutos. En

caso contrario, el terapeuta suspender la sesin y cobrar el cien por ciento de la misma.

b. Para cancelar y reprogramar la sesin el paciente deber comunicarse a la clnica con un periodo mnimo de

veinticuatro (24) horas previo al inicio de la misma, en caso contrario deber pagar el costo total de la misma. El pago

podr realizarlo mediante un depsito bancario, con tarjeta de crdito o en efectivo dentro de las instalaciones de

Crere. En caso lo realice con tarjeta de crdito o dbito aplicar un recargo del 8%.

c. En caso el paciente desee suspender el proceso teraputico, tiene toda la libertad de hacerlo. Sera oportuno que

realice un aviso anticipado de lo mismo.

d. Los informes, planes de trabajo y de terapia, as como la evaluacin y material adicional puede incurrir en gastos

adicionales a los costos por sesin teraputica. Esto ser informado previa a realizarlo y ser realizado mediante un

acuerdo verbal o escrito mutuo.

e. El terapeuta tiene prohibido realizar visitas domiciliares.

f. La informacin recabada durante el proceso ser estrictamente confidencial.

g. La participacin del paciente en el proceso teraputico, evaluativo o de rehabilitacin es voluntaria.

h. De forma ocasional podr realizarse una grabacin de la sesin teraputica. Esto con la finalidad de: a) realizar

supervisiones de caso con otros expertos; b) implementar distintas tcnicas teraputicas; c) utilizar la grabacin en

seisiones posteriores; c) brindarlo a una instancia legal que lo requiera y/o d) cualquier otro motivo que lo requiera.

Cabe destacar que la grabacin cumplir con las normas de confidencialidad previamente expuestas.

Pgina 1 de 2
Anotaciones, dudas y aclaraciones realizadas:

Tomando en consideracin todo lo previamente expuesto, informo que yo: ______________________________________________,

procedo a firmar de forma voluntaria el presente contrato teraputico. Entiendo que el mismo conlleva a responsabilidades

de ambas partes, las cuales me encuentro dispuesto/a a cumplir y exigir. En caso de incurrir en una falta eximo de cualquier

responsabilidad al profesional y a Creare. A continuacin, procedo a firmar de forma libre y voluntaria:

__________________________________________________

Cliente: ___________________________________________________________
Nmero de DPI: _________________________________________________
Nmero de contacto: ____________________________________________

Pgina 2 de 2